SIVI 1~UTULUMU SENDROMU

Transkript

1 J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996; 6 (3) : SIVI 1~UTULUMU SENDROMU FLUID RETENTION SYNDROME Gülriz ÖZBEK SUMMARY fluid retention syndrome m idiopathic oedema is a dinical entity almost exdusively seen in women, which :remains poorly understood, It can produce a variety of symptoms nanging from headaches and b lurring of vision ~o abdominal pains and dia:rhoea, Mon:: comnwnly, it presents with symptoms of bloating, fatigue and weakness, In this review, the artides about the general features, factors that are thought to be effedive on physiopatlhology, differential diagnosis and management of the syndrome have been reviewed, In these repods, the syndrome was held responsible as the etiologic factor in a major group of pahe:nts with nonspe~ dfic symptoms. Fluid retention syndrome should be bome in mi:rıd in case of patients with the aforementioned symtomatology. (Key Words: Cydkal Oedema, Edema, Idiopathic Oederna, Periodic Oedema) ÖZET Sıvı tutulumu sendromu veya idyopatik ödem hemen tümüyle kadınlarda görülen, etyolojisi yeterince anla~ılınamı~ bir klinik antitedir. Ba~ağrısmdan görme bulanıklığma, karın ağrısından ishale dek deği~en bir grup semptoma sebep olabilir. Sıklıkla ~i~kinlik, halsizlik ve güçsüzlük semptomlarla ortaya çıkar. Bu derlemede sıvı tutulumu sendromunun genel özellikleri, fizyopatolojisinde etkisi olduğu dü~ünülen etkenler, ayrıca tanı ve tedavisine ili~kin çah~malar incelenmi~tir. Sözkonusu çalışmalarda, özgül olmayan yakınmalar taşıyan bu hastaların önemli bir bölümünde, sorumlu nedenin bu sendrom olabileceği belirtilmektedir. Tanımlanan yakınmalarla başvuran hastaların ayncı tanısında bu klinik tablo da akılda tutulmalıdır, (Anahtar Sözcükler: İdyopatik Ödem, Sildik Ödem, Periyodik Ödem) Fizik Tedavi ve Rehabililasyon Merkezi (Uz.Dr.G Özbek) Devlet Hastanesi Urla- izmir Vıı:ı:ışma: Uz. Dr. G Özbek 52/72 Sk. Aydınlar Sit. A Blok No:35/i3 Hatay izmir

2 SSK TEPECIK HAST DERG 1996 VoL 6 1\lo. 3 i65 Romatoloji polikliniklerine başvuran bazı hastalar ağrı ile birlikte vücutta r,ıi~me veya ~işkinlik hissinden yakınırlar. Eklem şişliği ya da objektif ödem bulgusu olmadığı durumlarda bu yakınmalar fonksiyonel veya subjektif olarak kabul edilir. Ancak bu ki ~ilerde altta yatan neden, çok sık tanınmayan bir klinik antite olan, sıvı tutulumu sendromu ("Fluid retention syndrome") olabilir. Sıvı tutulumu sendromu siklik ödem, periyodik ödem veya daha sık olarak idyopatik ödem gibi eşanlamlılarla adlandırılan, kardiyovasküler, renal, hipoprotejnemik veya obstrüktif nedenlere bağlı olmaksızm, yüzde, ekstremhelerde ve gövdede şişme, sıvı tuh:ılumu ile günlük ağırlık değişikliği gözlenen bir sendrorndur (1,2). Genellikle çukur bırakan bir ödem yoktur. Sıvı tutulumu sendromu hemen daima yetişkin kadmlarda görülmekle birlikte, çoculdarda ve erkeklerde de bildirilmiştir (3,4). Hastalarda şi~me ile ilgili septomlara fonksiyonel otonomik semptomlar e~lik edebilir (iritabl kolon sendromu, ani sıkı~ma ve idrar kaçırma, solukluk, halsizlik ve bayılına şeklinde vazarnotor semptomlar) (3,5,6). Bu sendromun metabolik (şişmanhk, kilo alımı, ~ekerli diyabet ve ailede diyabet öyküsü), afektif (anksiyete ve depresyon, stres öyküsü), ve yatrojenik (östrojenler, nonsteroid antienflamatuarilaçlar, psikotrop ve antineoplastik ilaçlar, diüretikler) risk faktörleri ile ilişkili olduğu dür:ıünülmektedir (3,7-13). Bu nedenle sıvı tutulumu sendromu tanımı olaym çoğul kaynaklı yönünü aniatmada daha uygun bir adlandırımı_dır. Sıvı tutulumu sendromlu hastalarda tam tanımlanamayan bir kapiler duvar defektinin dik pozisyondayken geçirgenliği artırdığı öne sürülm.üştür (6). Sıvınm interstisyel dokulara doğru hareketinde artma ve plazma hacmindeki azalma sonucu renin-anjiotensin-aldosteron m.ekanizması uyanlarak sodyum ve su tutulrnası gerçekler:ıir (5). Hastalarda, gün sonunda belirgin ~işlik yaratacak denli sıvı tutulması ile kilo artı~ı gözlenir. Gece yatar durumda dinlenmeyle kapiler fonksiyon yeniden düzenlenir ve fazla sıvı diürez ile atılır (6). Sendromun tan.ısı içjn iki esas kriter gereklidir. Öncelikle sıvı tutulumu ve ~ifjliğin renal, kardiyak, hepatik, hipoproteinemik veya lenfatik/venöz obstrüktif nedenlere bağlı olmadığının ortaya konması, daha sonra ise gün içinde sabah-akejam ağırlıklan arasında en az 1,4 kg'hk objektif ağırlık artışmm varlığı gerekir (2). Bu ölçüm sabah mesaneyi boejalhktan sonra ve gece yatmadan önce bir ay süreyle çıplak vücut ağırlığı kaydedilerek yapılır (5). Bazıları 1,4 kg ağırlık arhejmın tanıda hataya yol açabileceğini ve en az 2 kg'lık farkın gerekli olduğunu savunmaktadır (1). Denning ve ark. sernptomlu ve asemptomatik kadmlar arasında farklı şiddette bir sıvı tutulumu arasında tam bir ayının sı.mrı olmadığmı belirtmişlerdir (14). Tanıyı koymadan önce hipotiroidizm, Ejekerli diyabet ve ilaçlara bağlı geli.ejen ödemin de ayırt edilmesi gereklidir (5,15). Hastalar en çok gövdede, sonra el, yüz ve ayaldarda ~i!'jmeden yakmırlar. Geceleri yüzüklerini çıkarmada zodamrlar, günlük giysilerini çıkartıp daha rahat giysilerle deği~tirmek zorunluluğu duyarlar. Bildirilen diğer semptomlar; bafjağnsı, görmede bulanıklık, susama, poliüri, idrar kaçırma, karm ağrısı, ishal, kabızhk ve bayılınadır (3,6). Ayrıca fibromiyalji tipinde hassas tetik noktalar, ağnh sabah tutukluğu, paresteziler ve güçsüzlük yakmntaları tarif edilmi~tir (5). Ffbromiyalji ve sıvı tutulumu sendromu arasmda bir çok nokta vardır. Doğurganlık ya~ındaki kadınlarda daha sık rastlanması, halsizlik, gerilim ba~ağnsı, karın ağnsı1 bar~ sak problemleri ile el va ayaklarda ~ir:ıme her ikisjnde de görülür. Sıvı tutulumu sendromunda t:ıifjme ölçülebilir düzeydedir. Her iki durumda da psikolojik bozukluklar sıktır. Fibromiyalji uzun yıllarca psikojenik romatizma olarak adlandınjınıştır. Bugün fibromiyaljide bu semptomların ve bozuklukların gerçek olduğu, hasta tarafından yaratıl-

3 J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No madığı, patolojik anormallikten çok fonksiyonel anormalliği yansıttığı anlayı~ı yaygındır. Postviral myaljik ansefalit ve kronik yorgunluk sendromu da fibromiyalji ile ortak bulguları gösterir. Sıvı tutulumu sendromu da, sık görülen psikosomatik semptomları nedeni ile aynı gruptaki hastalıklar arasında sayılabilir (5). Kalori ve tuz alımında ani deği~iklikler, diyetle zayıflama veya fazla yeme ~eklinde düzensiz gıda alımı, sıvı tutulumunda geçici olarak artı~a sebep olabilir (14). Ani kilo artı~ı, sıcak hava ve uzun süreli oturma ile de etkilenebilir (15). Ancak günlük kilo alımı menstruel siklus ile deği~iklik göstermez. Bu nedenle sıvı tutulumu sendromu premenstruel gerginlik sendromunun bir alt tipi değildir. Yine de iki olay birlikte görülebilir (16). Şi~manlık gibi bir diğer önemli faktör psikiyatrik anormalliklerdir. Sağlıklı ki~ilere oranla sıvı tutulumu sendromlu kadınlarda depresyon, anksiyete, histerik nevroz ve ki~ilik bozuklukları gibi çe~itli afektif bozuklukların sıklığında artı~ tanımlanmı~tır (10,11). Sendroma ait semptomların ya~amda stres yaratan olaylarla ortaya çıktığı veya ~iddetlendiği dü~ünülmektedir (5). Sıvı tutulumu sendromlu hastalarda yapılan bir ara~tırmada çoğu mikst afektif tipte (anksiyete ve depresyon) %52-76 gibi yüksek oranlarda psikiyatrik bozukluk saptanmı~tır (ll). Bu oran, bu sendromun semptomatik benzerlik gösterdiği kronik yorgunluk sendromunda da benzer sıklıkta bildirilmi~, bir diğer psikosomatik fenomen olan iritabi kolon sendromunda da benzer tipte psikiyatrik bozukluk dikkati çekmi~tir (5). Sıvı tutulumu sendromlu hastaların bir çoğunun kiloları ve vücut imajları hakkında sıkıntısı olduğu ve %60'ının diyet uyguladığı, diüretik ve laksatifleri a~ırı kullandıkları, hatta birinin bulimiası {çok yeme) olduğu vurgulanmı~tır (11). Hastalarda izlenen emosyonel dengesizlik, hafif veya ~iddetli depresif bozukluklara sıkça rastlanması olayda hipotalamik-hipofizer aksda bir düzensizliği dü~ündürmü~tür (3). Young ve arknın yaptığı bir ara~tırmada sıvı tutulumu sendromlu hastaların tirotropin serbestle~tirici hormona verdikleri hormonal yanıtlar izlenerek normal kontrollam göre prolaktin yanıtında anlamlı artı~ saptamı~lardır (17). Prolaktinin suyun hücre içinden dı~ına doğru izotonik hareketine yolaçtığı bilinmektedir (17). Sıvı tutulumu sendromlu bazı hastalarda prolaktin salgısını önleyen bromokriptin ile tedavide ba~arılı olunciuğu bildirilmi~tir (5). Tirotropin serbestle~tirici hormon ve luteinize edici hormon serbestle~tirici hormona kar~ıl uteinize edici ve folikül stimüle edici hormon yanıtlarında da normalden farklı sonuçlar görülmesinin hipotalamik aksta bir bozukluğa i~aret edebileceği ileri sürülmü~tür. Ağır depresif bozukluklarda da benzer yanıtlar olması hipotalamusta bir nörotransmiter fonksiyon bozukluğuna i~aret edebilir (17). Kronik ağrı, uykusuzluk, depresyon, ciddi kimyasal madde alerjisi ve sıvı tutulumu sendromu olan bir hastada EEG'de mezotalamik anormal de~arjlar saptanmı~, bu alana uygulanan elektrotalamik uyarılar sonucu semptomlarcia tam bir gerileme izlenmi~tir (18). Etyolojide bugün hipotalamuslimbik sistem kaynaklı bir periferik nörotransmiter bozukluğun, organizmada, nöroendokrin ve metabolik uyanlara kar~ı anormal otonom yanıtıara sebep olduğu dü~ünülmektedir. Bu hipotez, sorunun kapiler geçirgenlik bozukluğu, gastrointestinal ve mesane düz kaslarındaki kontraktilite ve tonus bozukluğu ile açıklanmasından daha olası bulunmaktadır (3,5). Sıvı tutulumu sendromunun fizyopatolojisinde fizyolojik faktörlerin hipotetik rolü ~ekil1 de gösterilmi~tir (5). Sıvı tutulumu sendromu tanısı için diğer ödem yapıcı sebeplerin dı~lanmasında üre, glukoz elektrolitler, karaciğer ve tiroid fonksiyon testleri ve glukoz tolerans testi uygulanmalıdır. Bu hastalarda sodyumun tubuler rejeksiyon fraksiyonunun dü~ük olduğu gösterilmi~tir. Sabah 4 saatlik sürede ayakta durmasonrasında toplanan idrarda sodyum klirensine bakılmalıdır (5).

4 SSK TEPECiK HAST DERG i 996 Vol. 6 No ŞEKiL1: Sıvı Tutulumu Sendromunun Fizyopatolojisinde Sorumlu Faktörler (5). ---;;; bozuklu~~r, stres, yüksek ısı, ateş, L' Nörojenik vaz~dilatasyon iie tirotoksikoz, bazı ilaçlar ---~---- arteriyel tonusda azalma -~"-~~ -. ~--~--d ~~~~-~, ~-. - J insülin resi~tansı, diabe.t melit: şişmanlık, ~-~-ı ~un~ ve su-;n k~piler g-~eç-_ i-si_n_d~e--, 1 ~ ani kilo artışı, hipotiroidi ~~~-~L-~~ artma.. --~---~--'"' -~. 1 a durma, t~sae lar, östrojen, clanazol, kortikosteroidier -~----~--~ ~ r;:ihip;;;;ı;;mi, ;;~;;::anjiotensin-aldosteron salgısı, su-sodyum tutulumu ~~-~------J Not: SHB, Seks hormonu bağlayarı Şeki! 2: Şişmanlığın Sıvı Tutulumu Sendromu Oluşumundaki Rolü (5). -- ı Beslenme zengin -~-- Posadarı fal'i~ 1 --~-~-~~:J Ş işmanlık G -- 1' Bela ıdorfirıler ~~.-~--- Böbreklerden sod~y~un~ı-/s-l~ı-lu-tu~i~u--m""'u-~-~j -~~-~--~-- [ SIVI TL_l-TULUMU ı_ ~-:ENDROMU~~-~~,-[_, ~,::::~,]

5 J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 168 Diyet, seks steroidlerinin metabolizmasında önemli bir rol oynar. Lipid ve proteinden zengin, fakat lif ve kompleks karbonhidratlardan fakir gıdayla beslenen kadınlarda, bitkisel ağırlıklı beslenenlere göre daha yüksek östrojen düzeyleri saptanmıejtır (5). ŞiEjman ki~ilerde yüksek düzeyde aktif östrojenlere maruz kalmıej dokularda östrojen bağlanması ve metabolizması değişmektedir. Seks hormonu bağlayan globulin düzeyleri vücut ağırlığı ile ters orantılıdır (5). Östradiol, seks hormonu bağlayan globuline bağlı olarak periferik kanda dolaşan ve sadece serbest olan küçük bir bölümünün biyolojik aktivitesinden sorumlu olduğu en önemli dişi östrojendir. Seks hormonu bağlayan globulin oranında bir azalmayla serbest östradiol miktarındaki yükselme hedef doku düzeyinde potansiyel aktivite artıejma sebep olur Hormon replasman tedavisinde kullamlan östrojenler ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar da vasodilatasyona, ve su tutulumu sonucu ödeme sebep olur. Şişmanlık insanda ve hayvarıda ve doku ~ endorfin konsantrasyonlanyla göstermel<tedir, ama mekanizma bilinmemektedir (5). Şişmanların pankreatik ~ hücreleri normal ağırhktaki kontrollere göre endojen ~ endorfinlerle uyarıya daha hassastır. Bu ldşilerde insülin salgısı artmıejhr. Opyoid sistemin karbonhidratlada düzenlediği nülmektedir. p Endorfinler doparninin hipotalamik döngüsünü azaltır. Bu da aldosteron ve renin salgısını bağımsız olarak azaltır. Bir tür natriüretik faktör rolü O)mar. Sıvı tutulumu sendromlu hastalarda dopamin saigısı azalmaktadır Natriürezisin azalmasında doparninin de rolü olabilir. olarak şekil 2 deki gibi bir fizyopakonabilir (5). Burada oynarken, diyet, stres, bozukluğu gibi faktörlerin de etkisi düşünülmektedir. Bu nedenle tedavide ana nokta şişmanlığın (3,5), Sıvı tutulumu sendromunda tedavi stra- tejisi fibromiyalijide olduğu gibi ayrıntılı araejtırma, hastayı semptomlar hakkında bilgilendirme, bulgularının ve bozuklukların gerçek olduğunu kabul ederek hastaya ilgi ve anlayış göstermektir. Yoksa psikiyatrik semptomların doktorun ilgisizliği sonucu ağırlaşabildiği düşünülmektedir (3,5). Hastalar semptomları arttırabilecek örneğin uzun süreli ayakta kalma, sıcak faktörler hakkında ~~~,.,u~"''-hljau'"' çevre gibi Diüretiklerin sıklıkla tedavide ilk basamak şeklinde kullamlmışlarsa da, sıvı tutulumu sendromunu daha kötüieştirdikleri bilinmektedir Ödem için verilen diüretikler damar içi sıvıyı azaltır. Bu durumda damar çaplarında genel daralma ve aldosteron düzeylerinde damar sıvıyı azaltır. Bu durumda damar çaplarmda genel daralma ve ajdosteron düzeylerinde artış olur. Aldosteronun artması böbrekten sodyum ile su tutulmasını daha da arttınr Diüretik tedavisi kesilirken hastaya semptomların kısa bir süre şiddetiense de uzun dönemde düzeleceği anlahlmahdır Esas tedavi düşük kalorili, düşük karbonhidrath ve diyet tuz içeren alımıdır (5). Tip n diyabet melitusta gibi kalori kısıtlaması insülin cevabını düzerilegörece artan insülinemiyi azaltır. sodyum ve su tutulumu azalmasıyla etkili kilo kaybı e>aı"'ıc,uu azalması şi~manhğm yarattığı varsayılan fiz- etkileri düzeltmede yardımcı Her diyet tedavisinde olduğu gibi hastaların kısa ve düzenli aralıklarla izlem, diyete uyumu ve cesaretlendirmeyi. kontrol et- mede (5). Sıvı tutulum sendromunda tedavisi Diüretikler, ağır afektif bozukluk öyküsü olmayan, şişman olmayan, ama sıvı tutulumu olanlar dışındaki olgularda semptomları artırabilir Bu ağır olgularda diüretikler aralıklı olarak, sıvı tutulumu~ nun alevlendiği dönemlerde, semptomları kontrol amacıyla kullanabilir, Tiyazid veya potasyum tutucu diüretikler Henle halkasına etki eden diüretildere göre daha az

6 SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 No hasar yaratır. Yine de tiyazid diüretikleri elektrolit dengesizliği, sekonder aldosteronizın ve glukoz entoleransına yol açabilirler (20). Hormon replasman tedavisinde kullanılan östrojenler ve nonsteroid antienflamatuar (NSAE) semptomlar üzerindeki etkilerini görmek için bir süre kesilebilir (1). Sıvı tutulumu. sendromunda bromokriptin ve levodopa bazı hastalarda görülen dü~ük dopaminerjik durumu düzeltmek, natriü.rezi arttırmak amacıyla kuilamlmı~tır, Kaptopril, propranolol ve klorpropamid de kullanılıruşsa da kontrollü klinik çalışmalarm çah~malarm olmaması nedeniyle önerilmemektedir (3,5). Sıvı tutulumu sendrom1mda semptomlar değişkendir ve sıklıkla yanlış tamya sebep olur. Ağır klinik bulguların az sayıda oluşu ve laboratuar bulgularının normal olması hastaların semptomlarının genellikle ihmal edilmesine yol aç<ı.r. Diüretikler ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile semptomatik tedavi yakınmalan daha arttırır. Bu sendromun varlığından haberdar olunması ise hastayı ve doktoru gereksiz araştırmalardan, ilaçların yan etkilerinden, zaman ve maddi kayıptan korur. KAYNAKLAR 1. Duıınigan MG. Mmıageme11f off/uid retention syndrome in womw. Hospitcıl Update 1990; 16 : T7wrrı GW. Approac/ı to the patient with "idiopat/ıic oedema" or "periodic swelling".jama 1968; 206: Dumıigmı MG, Pelasi Af. Fmnilial idiopatllic oedema hı prepuberfal children: Anew syndrome. Qııart J Med 1993 ; 86: Elisaf M, Vulgarelis M, Siamopoulous KC Idiopatlıic oedema in a male. Eıır J Med 1992; 1 : Dead/mr AA, Fisher RA, Blacker CVR, Woolf AD. Fluid retention syndrome and fibromyaigia. Br f Rheumatol 1994; 33 : ; 6. Edumrds OM, Bayliss RIS. Idiopatlıic oedema ofwom.. en. Quart J Med 1976; 177: Dwwigmı MG, Demzing DW, Henry JA, ele Wolff FA. Idiopatlıic oedemaıınd diııretics. Postgracl Med J 1987; 63: MecGregor GA, Markmıdu ND- Roulston JE, Jones ]C DeWardener HE. Is "idiopathic" oedema idiopathic? Laııcet 1979; 1 : Pe/os i AI, Czapla K, Dımcan A, Hellderson JB, Dımnigmı MG. Psychological Disturbmıces in icliopathic oedema. Quad J Med 1995; 88 : Pelasi Af, Sykes RA, Lough ]RM, Muir W, Dwwigmı MG. Psyc/wlogical disturbances in idiopatlıic oedema (Letter). Lancet 1987; 1 : Pelasi AJ, Sykes RA, Louglı JRM, Muir W, Drmnigmz MG. A psylıiatric study of idiopatlıic oedema. ıancet 1986; 2: Ravdin PM, Valero V. Review of docetaxel, a highly active new agent for the treatment of metastaf:ic breast carı., cer. Semin Oncol1.995; 22 (2 Suppl4): Witz L, Slıapiro Ms, Slıenkmmı. L. Clılorpromazine inducecl fluid retention masquerading as idiopatlıic oedema. Br Med J1987; 294: Demıing DW, Dumıigmı MG, Tiııman j, Forrest C. Tlıe re/ationslıip betıveen the 'normal' fluid reteııtion in women and idiopatlıic oedema. Postgrcıil Med J 1990 ; 66 : lsdele AH. Fluid retention sy11drome (Letter). Br J Rlıeımuıtol1994; 33 : Yuk Vf, Jugdutt AV, Cumming DC. Tmoards a defi!luion of premenstrııal syndrome: A factor mıalytic evaluatioll of premenstrual change in noncomplaining women. J Psychosoııı Res 1990; 34 : Young ]B, Browlljolm Chrıpmmı C, Lee MR.. Evidence for ıı hypothalamic clisturbrmce in a cyclical oedema. Br Med J 1983; 286: Andy OJ, Nicholas W, Deannan C, Mesotlıalamic disclıarge in a clıronic pain, allergı; and fluid retention syndrome (Case report). Integı Physiot Behav Sci 1995; 287 : Pelasi AJ, Log/ı JRM. Cyclical oedema (Letter). Br Med J 1983; 287 : Jeffcoate WJ, Davis ]RE. Cyclicııl oedema (Letter). Br Med J 1.983; 287: