Çok Geç Başlangıçlı Şizofreni Benzeri Psikoz Olgusu

Transkript

1 Olgu Sunumları / Case Reports DOI: /bcp Çok Geç Başlangıçlı Şizofreni Benzeri Psikoz Olgusu Hülya Akar Özmen 1, Leman İnanç 2, Merih Altıntaş 2, Serhat Çıtak 3 ÖZET: Çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz olgusu ABSTRACT: A case report of very late onset schizophrenia like psychosis Geç başlangıçlı şizofreni, hem klinik hem de nörobiyolojik değişikliklerin olduğu, 45 yaş ve üzerinde başlayan bir bozukluktur. 65 yaş üzerinde başladığında ise çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz adı verilir. Toplumda %0,2 gibi nadir bir oranda görülmektedir. Paranoid özellikler ve işitsel varsanılar ön plandadır. Şizofrenik olgular arasındaki oranı % 15 kadardır. Geç ve çok geç başlangıç kadınlarda daha sık görülmektedir. ICD-10 ve DSM-IV de, şizofreni için geç başlangıç kategorisi bulunmamaktadır. Şizofreninin temel semptomatolojisinden farklılık göstermemekle birlikte, demansiyel sürece benzeyen kliniği nedeni ile tanı karmaşalarına yol açmaktadır. Bu yazıda, şizofreniye benzer belirtileri ilk kez 78 yaşında ortaya çıkan, klinik tabloda şüphecilik ve işitsel halüsinasyonlar ön planda olan ve atipik antipsikotik tedaviye oldukça iyi yanıt alınan bir olgu sunulmuştur. Bu olgu, toplumda yaşlı nüfusun giderek arttığı günümüzde çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz tanısının gözardı edilmemesi gerektiğini vurgulamak amacıyla sunulmuştur. Anahtar sözcükler: Çok geç başlangıç, şizofreni, demans Kli nik Psikofarmakoloji Bülteni 2012;22(2):190-3 Late onset schizophrenia presents with both clinical and neurobiological symptoms in patients over 45 years of age. When diagnosed in patients over 65 it is called very late onset schizophrenia like psychosis. The incidence of very late onset schizophrenia-like psychosis is 0.2% in the general population and 15% among schizophrenics. Paranoia and auditory hallucinations are more pronounced in very late onset schizophrenia. The ICD-10 and DSM-IV do not have a category for very late onset schizophrenia-like psychosis. Despite the similar symptomatology it is difficult to diagnose, as it progresses with a clinical course similar to dementia. In our case we have had a patient whose first symptoms appeared at the age of 78, presenting with suspiciousness and auditory hallucinations with good response to atypical antipsychotics. We are arguing that given an aging population, late onset schizophrenia should be considered more often by clinicians as a viable diagnosis. Key words: Very late onset, schizophrenia, dementia Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2012;22(2): Uzman Dr., 2 Asistan Dr., 3 Doç. Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları E.A.H. Psikiyatri Kliniği Kazasker, İstanbul - Türkiye Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Hülya Akar Özmen, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları E.A.H Kazasker, İstanbul - Türkiye Telefon / Phone: Elektronik posta adresi / address: drhulyakar@hotmail.com Gönderme tarihi / Date of submission: 3 Haziran 2011 / June 3, 2011 Kabul tarihi / Date of acceptance: 19 Nisan 2012 / April 19, 2012 Bağıntı beyanı: S.K., M.K., S.S., M.A.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: S.K., M.K., S.S., M.A.: The authors reported no conflict of interest related to this article. GİRİŞ Kırk yaşın üzerinde başlayan şizofreni geç başlangıçlı şizofreni olarak tanımlanmıştır. Altmış yaş üzerinde başlayan şizofrenik bozukluğa ise çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz adı verilmiştir (1-4). Geç başlangıçlı şizofreni, erken başlangıçlı olanlara göre daha düşük oranda izlenmektedir. Hastaların %13 ünde 40 yaşından sonra, %7 sinde 50 yaşından sonra, %3 ünde 60 yaşından sonra başlayan tablolardan bahsedilmektedir (5). Altmışbeş yaş üzerinde ise görülme oranı %0,2 olarak bulunmuştur (2). Şizofrenik olgular arasındaki oranı %15 kadardır. Şizofreni erkeklerde genellikle erken yaşlarda başlarken,, geç ve çok geç başlangıç kadınlarda baskınlık kazanmaktadır (2,3). 190 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 2, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 2,

2 H. A. Özmen, L. İnanç, M. Altıntaş, S. Çıtak OLGU 80 yaşında, evli, bir çocuk sahibi, kadın hasta. 2 yıl önce 78 yaşında iken, yakınları tarafından hastanemiz polikliniğine getirildiğinde, bir kaç haftadır kendisine küfür eden ve tehdit eden sesler duyma, zarar görme düşünceleri, şüphecilik, takip edildiğini düşünme, yalnız kalamama, uykusuzluk ve huzursuzluk yakınmaları tarifliyordu. Daha öncesinde hiç bir psikotik bulgusu veya psikiyatrik başvurusu olmayan hasta, bir komşusunun, kendisinin 50 yıl önce yaşadığı bir gönül ilişkisinden haberdar olduğunu, bu olayı açığa çıkaracağını, kendisine tecavüz edeceğini, fotomontaj yoluyla cinsel içerikli bazı görüntülerini basına vereceğinden şüphelendiğini, bunları komşusunun sesini duyarak öğrendiğini ifade ediyordu. Başvurudan yaklaşık bir hafta önce bu yakınmaları nedeniyle ailesi tarafından nöroloji polikliniğine götürülen hastanın çekilen elektroensefalografi sinin (EEG) normal olduğu, yapılan kranial manyetik rezonans görüntülemede (MR) ise milimetrik gliotik odaklar dışında bir patoloji saptanmadığı, aynı tarihte yapılan nöropsikiyatrik inceleme sonucunda da herhangi bir anormallik bulunmadığı ailesinden öğrenildi. Başvuru sırasında hasta bir hafta önce nöroloji polikliniği tarafından başlanan olanzapin 2.5 mg/g tedavisini almakta idi. Aileden alınan anamneze göre, hastanın daha öncesinde alkol/madde kullanım öyküsü olmadığı gibi mevcut tabloyu açıklayabilecek genel tıbbi bir sorunu da yoktu. Kendisini rahatsız eden sesler nedeni ile zaman zaman intihar düşüncelerinin olduğunu ifade etmesi üzerine yatış önerisinde bulunuldu fakat hasta ve yakınları kabul etmedi. Bunun üzerine hasta çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz ön tanısıyla poliklinik takibine alındı. Psikiyatrik muayenesinde; yaşında gösteren hastanın özbakımı iyi, kooperasyonu yeterli, yönelimi tamdı. Görüşmeye istekliydi ve göz teması kuruyordu. Duygudurumu ötimik, duygulanımı kısıtlı, konuşması doğal, çağrışımları düzgündü. Kendisine küfreden işitsel varsanıları, kötülük görme ve referans hezeyanları vardı. Nörokognitif batarya sonuçları ve klinik değerlendirmeye göre kognitif işlevleri olağan sınırlar içindeydi, yargılaması bozuktu, içgörüsü yoktu. Fizik muayene bulguları olağan sınırlar içindeydi. Biyokimyasal tetkiklerinde hafif hiperkolesterolemi dışında patoloji saptanmadı. Nöroloji konsültasyonu yapıldı ve sonucunda nörolojik bir patoloji düşünülmedi. İlk görüşmede BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale: Kısa psikiyatrik değerlendirme ölçeği) skoru 33 olarak saptandı. Mini mental test skoru 27 olan hastanın yapılan nörokognitif batarya (Wechsler sözel bellek süreçleri testi, görsel bellek testi, dikkat, aritmetik beceriler, muhakeme, benzerlikler, yürütücü işlevler testi) değerlendirmesine göre, kişisel ve aktüel bilgilerinin, yer ve zaman oryantasyonunun tam, basit dikkatinin normal olduğu, dikkati sürdürebilme becerisinin göreceli olarak korunmakta olduğu, soyutlamanın korunduğu, sözel akıcılığın hafif azalmış olduğu, diğer yürütücü işlevlerin normal sınırlarda olduğu, görsel, sözel bellek ve mantıksal hafızanın normal sınırlar içinde olduğu, vizyospasyal algının ise korunduğu dikkat çekiyordu. Resim 1: Hastanın kraniyal MR ı Resim 2: Hastanın kraniyal MR ı Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 2, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 2,

3 Çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz olgusu Çekilen EEG si normal olarak değerlendirildi. Yapılan kranial MR incelemesinde beyaz cevherde birkaç adet milimetrik iskemik odak, yaşıyla uyumlu serebral ve serebellar atrofi ve atrofiye sekonder ventriküler dilatasyon mevcuttu. Hastanın izleminde, önceden başlanmış olan olanzapin tedavisi kademeli olarak 20 mg/g dozuna arttırıldı. Hastanın şikayetleri giderek kontrol altına alındı. Hasta yakınlarının ısrarı ile ilaç tedavisi 6 ay sonunda kesildi. Üç ay süreyle ilaçsız takip edilen hastada benzer şikayetlerin tekrar başlaması üzerine, olanzapin tedavisine yeniden başlandı. Beş ay süreyle 20 mg/gün olanzapin kullanan hastanın işitsel varsanıları tamamen ortadan kalktı, kötülük görme ve referans hezeyanları azaldı. Yaklaşık bir yıl sonra, hastanın olanzapin dozu 15 mg/güne indirildi. BPRS puanı 4 olarak saptandı. Bir süre sonra yakınmalarının artması üzerine olanzapin tekrar 20 mg/gün doza çıkıldı ve tedaviyle semptomları kontrol altına alındı. TARTIŞMA ICD-10 ve DSM-IV de, şizofreni için geç başlangıç kategorisi bulunmamaktadır (2,7). Bleuler in geç başlangıçlı şizofreni tanımına göre ise; psikoz, 40 yaşın üzerinde başlamalı, şizofreninin temel semptomatolojisinden farklılık göstermemeli ve amnestik sendrom gibi fizik bulguları ya da bir merkezi sinir sistemi hastalığına bağlı bulguları olmamalıdır (2,8). Gidiş ve sonlanımı daha iyi ve öngörülebilirdir. Olguların yarısında depresyon ve anksiyete gibi duygudurum semptomları ön plandadır (2). Geç başlangıçlı şizofrenide, erken başlangıçlı olanlara göre belirtiler daha hafif ve hastalık daha iyi seyirlidir. Klinik alt tip daha çok paranoid tipte olup, şüphecilik ve işitsel halüsinasyonlar ön plandadır. Schneiderian birinci sıra belirtiler ve duygu durumdaki dalgalanmalar erken başlangıçlı şizofreniden daha az olmakla beraber afektif belirtiler de izlenmektedir. Semantik bellek hemen hemen normal olup bilişsel işlevler yönünden de erken başlangıçlı şizofreniden farkı yoktur (2,4). Görsel varsanılar 60 yaş altı erkek olgularda, 60 yaş üstündeki kadın olgulardan daha sık izlenmektedir. İşitsel varsanılar kadın olgularda ve yaşlarında artış göstermektedir. Negatif bulgular kadınlarda daha seyrek izlenmektedir (5). Bizim hastamızda da belirtiler, literatürde sözü edilen olgular gibi çok geç bir yaşta başlamıştır. Klinik belirtiler paranoid özelliklerin ve işitsel varsanıların ön planda olduğu bilgisi ile uyumludur. Yine literatürle uyumlu bir şekilde negatif belirtiler gözlenmemiştir (3). Bir dönem depresif belirtiler ortaya çıkmışsa da bunların psikotik belirtilerin içeriğine sekonder olduğu düşünülmektedir. Psikotik belirtiler düzeldikçe depresif yakınmalar da ortadan kalkmıştır. Geç başlangıçlı şizofreni tanısı alan kişilerin çoğunun daha önce evlendiği, iyi bir çalışma hayatının olduğu veya iyi birer ev hanımı olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir (6). Bizim olgumuz da bu özelliklerle uyumludur. Yine literatüre göre, kranial tomografide serebral atrofi ve ventriküler genişleme gibi nonspesifik yapısal değişiklikler ve kraniyal MR da nonspesifik beyin yapısal hasarı, infarktüs ve derin beyaz cevher değişiklikleri hastamızda gözlenenler ile benzerlik göstermektedir. Bazı kaynaklarda, normal yaşlanmada, entelektüel kapasitenin korunduğu ve mini mental test skorunun 25 puanın üzerinde olduğu belirtilmiştir. Bizim olgumuzda da skor 27 dir (9). Yaşlılarda daha yüksek oranda tardif diskinezi oluşabileceği göz önüne alındığında atipik antipsikotiklerin kullanımı daha uygun olacaktır (5,6). Hastamızın rutin tetkiklerinde belirgin patoloji saptanmaması, tardif diskinezi olasılığı, ayrıca iştahsızlığı olması sebebiyle atipik antipsikotiklerden olanzapin tercih edilmiştir. Hastamız bu tedaviye başlangıçta iyi yanıt vermiş olmasına rağmen ilacın kesilmesi sonrasında semptomlar yinelemiştir. Ciddi bir gerekçe olmaksızın ilaç kesilmemesi gerekliliği hatırlanmalıdır. Bu hastaların geç başlangıçlı şizofreni yerine demans tanısı alıp almadıkları sorulabilir. Bazı yazarlar yaş üzerinde başlayan hastalığa çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz demişler, bazı yazarlar ise bunun demansiyel bir sürecin parçası olduğu konusunda ısrar etmişlerdir (5). Demans; bilişsel ve entellektüel işlevlerde azalma sonucu bellek, konuşma, algılama, yargılama, hesaplama gibi bilişsel yetilerde bozukluk olmasıdır. Demans, yaşlanmanın doğal bir sonucu olmasa da yaşla birlikte bu risk artmaktadır (10). Bu bağlamda geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz tablolarının diğer demans tablolarından ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. Lewy cisimcikli demans (LCD) için esas özellik progresif bilişsel bozukluğun sosyal ve işlevsel bozukluğa yol açacak düzeye varmış olmasıdır. LCD klinik tanı ölçütlerine göre progresif demansın yanı sıra, hafif tipte spontan motor parkinsonizm, görsel varsanılar, uyanıklık ve dikkatte değişiklikler şeklindeki bilişsel dalgalanmalar içerir. LCD de dil bozukluğu kelime bulma güçlüğü ve ilerleyen dönemlerde afazi ile sonlanır. Bunlardan başka düşmeler, senkop ve geçici bilinç kayıplarının bu demans tablosuna eşlik etmesi beklenir. 192 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 2, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 2,

4 H. A. Özmen, L. İnanç, M. Altıntaş, S. Çıtak Hareket eden, ses çıkaran canlı insan ve hayvan figürleri gibi tekrarlayıcı, ayrıntılı görsel varsanılar Alzheimer ve vasküler demanstan ayıran tek psikiyatrik semptomdur. Hastamızda sayılan semptomların olmaması sebebiyle LCD tanısı dışlanabilir (11). Frontotemporal demanslarda görülen emosyonel labilite, davranışsal disinhibisyon, impulsif özellikler, garip giyinme, hiperoralite gibi semptomların hastamızda olmaması bizi bu hastalık tanısından uzaklaştırmıştır (12). Bununla birlikte, geç başlangıçlı şizofreni olgularının 10 yıl süreyle ya da ölümlerine dek izlendiği bir çalışmada olguların %35 inin üç yıl sonunda demans tanısı aldıkları bildirilmiştir (2). Hastamız iki yıldır polikliniğimizde takip edilmekte olup demansiyel sürece ilişkin bir bulguya henüz rastlanmamıştır. SONUÇ Şizofreniye ait belirtileri ilk kez 78 yaşında ortaya çıkan bu olguyla, 60 yaş üzerinde başlayan, şizofreni kriterlerini karşılayan, aynı zamanda demansiyel bir sürecin olasılığını da düşündüren benzer tabloların varlığında, klinisyenlerin çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz tanısı konusunda daha dikkatli olmalarını ve ayırıcı tanıya yönelik daha detaylı araştırmaların yapılmasının gerekliliği konusuna dikkat çekmeyi amaçladık. Günümüzde yaşlı nüfusunun giderek artması, çok geç başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz olguları ile daha sık karşılaşılabileceğini düşündürtmektedir (13). Ruhsal bozuklukların ileride yapılacak olan sınıflandırmalarının, farklı yaş kriterlerini de içeriyor olması gerekli görünmektedir (14). Kaynaklar: 1. Cervantes AN, Rabins PV, Slavney PR. Onset of Schizophrenia at Age 100. Psychosomatics 2006; 47: Kesebir S, Veznedaroğlu B. Geç başlangıçlı şizofreni: Bir gözden geçirme. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004; 14(4): Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV. Late-Onset Schizophrenia and Very Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis: An Internatinal Consensus. Am J Psychiatry 2000; 157(2): Boyce N, Walker Z. Late onset schizophrenia and very late onset schizophrenia-like psychosis. Psychiatry 2008; 7(11): Işık E. Güncel Şizofreni. 1. Basım, Ankara: G.M. Matbaacılık,;006: Hocaoğlu Ç. İleri yaşlarda görülen psikotik bozukluklar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001; 2(2): Jeste VD, Harless KA, Palmer WB. Chronic Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis That Remitted: Revisiting Newton s Psychosis? Am J Psychiatry 2000; 157(3): Reeves SJ, Sauer J, Stewart R, Granger A, Howard RJ. Increased first-contact rates for very-late-onset schizophrenia-like psychosis in African- and Caribbean-born elders. The British Journal of Psychiatry 2001; 179: Aydemir Ç, Kısa C. Konsultasyon liyezon psikiyatrisinde demans. Klinik Psikiyatri, 2001; 4: Kesebir S, Gülpek D, Atalay ND, Bayraktar E. Lewy cisimcikli demans: Olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2002; 12: Erkol G, Karaali Savrun F. Frontotemporal demanslar. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2002; 33: Rajji TK, Mulsant BH. Nature and course of cognitive function in late life schizophrenia: A systematic review. Schizophrenia Research 2008; 102: Lioret M, Harto M, Tatay A, Almonacid C, Castillo A, Clabuig R. Late onset schizophrenia: A case report. European Psychiatry 2011; 26 (Suppl.1): Deniz H, İlnem C, Yener F. Geç başlangıçlı şizofreni: Bir gözden geçirme. Düşünen Adam,1996; 9(2): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 2, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 2,