Orta büyüklükteki moleküllerin uzaklaştırılmasının ve diyalizat kalitesinin klinik önemi

Transkript

1 Orta büyüklükteki moleküllerin uzaklaştırılmasının ve diyalizat kalitesinin klinik önemi Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 HEMO Çalışması (2002) 2x2 faktöriyel: Yüksek doz (spktv 1.65) & standart doz (spktv 1.25) HF & LF diyalizerin sağkalım üzerine etkilerini karşılaştırdı ANA SONUÇ: HF ile mortalite riskinde yalnızca %8 azalma ve bu istatistik olarak anlamsız (RR: 0.92, %95 GA , p=0.23 HF ve LF arasında anlamlı fark yok Eknoyan G, N Engl J Med

3 Dünyada high flux kullanımı ne yönde değişti?

4 2010 yılında high flux kullanımı

5 Avustralya ve Yeni Zelanda high flux kullanımı ( )

6 Neden?

7 Kanıtlanmış klinik üstünlükler Daha iyi düşük molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha iyi ORTA molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha düşük beta-2 mikroglobulin düzeyi Daha iyi anemi tedavisi Daha iyi lipid profili Daha iyi sağkalım bildiren pek çok gözlemsel ve retrospektif çalışma Bloembergen WE, Am J Kidney Dis 1999 Hornberger JC, J Am Soc Nephrol 1992 Koda Y, Kidney Int 1997 Port FK, Am J Kidney Dis 2001 Krane V, Am J Kidney Dis 2007

8 HEMO Çalışması ile ilgili eleştiriler Reuse AV fistülü olan hasta sadece %34 Hipertansiyon %94 KV hastalık öyküsü %80 Konjestif kalp yetmezliği %29 %63 Afrika-Amerika lı Kısa diyaliz seansı

9 Diyaliz hastalarında yüksek kardiyovasküler mortalite ERA-EDTA verileri, n= Diyaliz hastası Diyaliz hastaları Risk > 10 kat Genel popülasyon de Jager et al. JAMA. 2009; 302(16): Genel popülasyonda 49 yaşındaki kişinin yaşam beklentisi 33 yıl Diyalize başlayan 49 yaşındaki hastada yaşam beklentisi 7 yıl ABD, USRDS

10 Diyaliz hastalarında kardiyovasküler risk faktörleri Geleneksel risk faktörleri Değiştirilemeyenler Yaş Erkek cinsiyet Ailede KV hastalık öyküsü Değiştirilebilenler Hipertansiyon Yüksek LDL kolesterol Diyabet Sigara kullanımı Diyalizde ek risk faktörleri Hiperfosfatemi Beta-2 mikroglobulin Enflamasyon Anemi Hipervolemi

11 Üremik toksinler Düşük molekül ağırlıklı toksinler (MW <500 D) Orta molekül ağırlıklı toksinler (500 to 15,000 D) Büyük molekül ağırlıklı toksinler (>15,000 D)

12 Orta moleküllü toksinler / proteine bağlanan toksinler ve klinik birliktelikleri Beta-2 mikroglobulin: Diyaliz amiloidozu; mortalite AGEs: Enflamasyon p-krezol: Mortalite, hastaneye yatış sıklığı Homosistein: Atheroskleroz Leptin: Malnütrisyon Eritropoez inhibitorleri: Anemi

13 Clearance (L/week) Renal replasman tedavilerinin üremik toksin klirensi açısından karşılaştırılması Kidney Tx 10 2 HDF HD high flux HD low flux Urea Createnine Vitamin B 12 β 2 -microglobulin Albumin Molecular Weight (Dalton)

14 HEMO Çalışması (2002) HF ile daha iyi beta-2 MG klirensi (HF kolunda 33.8 ml/dk, LF kolunda 3.4 ml/dk) Alt grup analizlerinde HD süresi >3.7 yılın üstünde olan hastalarda HF diyaliz ile mortalite riskinde %32 azalma (p<0.001) Eknoyan G, N Engl J Med

15 MPO çalışması (2008) 647 diyalize yeni başlayan hasta (Avrupa) Başlangıçta serum alb <4 g/dl içleme kriteri, sonradan alb >4 g/dl olanlar ilave (%24) Minumum izlem süresi 3 yıl, yıllarında HF ve LF gruplarına randomizasyon Primer sonlanım: Tüm nedenli ölümler ANA SONUÇ: HF kullanımı ile mortalite riskinde %24 azalma (RR: 0.76, %95 GA , p=0.09) HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG: HF kolunda 4.4 mg/l, LF kolunda 8.0 mg/l) 15

16 MPO çalışması (2008) Alt grup analizlerinde; Serum albumin < 4g/dl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde %39 azalma (RR=0.63, %95 GA , p=0.01) Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde %38 azalma (RR=0.62, %95 GA , p=0.056) Locatelli F, J Am Soc Nephrol

17 HF ve hasta sağkalımı Hemen tümü pozitif gözlemsel, retrospektif çalışmalar HEMO Çalışması nda minimal ve istatistiksel olarak anlamsız sağkalım avantajı MPO Çalışması nda daha belirgin, istatistiksel anlamlılık sınırında sağkalım avantajı HEMO da diyaliz süresi >3.7 yıl olanlarda bariz avantaj MPO da albümin <4 g/dl olanlarda ve ayrıca diyabetiklerde bariz avantaj

18 ULTRAPÜR DİYALİZAT Standart Diyalizat Ultrapür diyalizat Steril diyalizat Bakteri limiti (CFU/ml) < <0.1 <10-6 Endotoksin limiti *(EU/ml) <0.25 <0.03 <0.03 * LAL yöntemi

19 Ultrapür diyalizat & faydalı etkiler Standart diyalizata kıyasla ultrapür diyalizat ile daha düşük IL-6 ve CRP düzeyi rezidüel renal fonksiyonları koruma kuru ağırlık, serum albumin, IGF-1ve npcr da artış Schiffl H. NDT 2001 Ultrapür diyalizat ile, CRP ve beta-2 mikroglobulin düzeyinde azalma Hb düzeyinde artma Arizono K. Blood Purif 2004 Ultrapür diyalizat ile daha iyi lipid profili Trigliserid düşüşü, HDL artışı Schiffl H. Ther Apher Dial 2010

20 Whole Blood IL-1ß pg/ml Ultrapür diyalizat kullanımının sitokin üretimi üzerine etkisi (IL-1ß) Diyalizatta bakteriyel üreme (CFU/ml) 2 (0-25) 385 ( ) 0 (0-1) p<0.05 o p< o o o o o o Diyaliz kalitesi: Ultra-pür Standart Ultra-pür o o Ultrapür diyalizat kullanımı ile IL-1 üretimi azalıyor (low-flux diyalizer) o o o o Re: G Lonnemann et al., Blood Purif; Suppl. 2: 6-10 (1997)

21 IL- 6 pg/ml ß2-m mg/l ß2-m mg/l Ultrapür diyalizat kullanımının sitokin (IL-6) ve ß2-mikroglubulin sentezi üzerine etkisi Standart diyalizat 36 Standart diyalizat Ultrapür diyalizat 24 Ultrapür diyalizat Diyaliz saatler Diyaliz saatler 20

22 Karpal tünel sendromu oluşumu (%) Ultrapür diyalizat kullanımının karpal tünel sendromu gelişimi üzerine etkisi Standart diyalizat n = Ultrapür diyalizat n = J. Berland et al., NDT, 10 (Suppl.10): (1995)

23 Hemodiyaliz hastalarında membran geçirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovasküler sağkalım üzerine etkisi EGE Çalışması ClinicalTrials ID, NCT Asci G, J Am Soc Nephrol (basım) 23

24 EGE Çalışması Prospektif, randomize ve kontrollü çalışma High-flux & low- flux membran kullanımı Ultrapür diyalizat & standard diyalizat 2x2 faktöriyel 704 prevalan HD hastası, 4 yıl izlem Primer sonlanım: Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi Asci G, JASN

25 Diyaliz tedavisi HF LF UD SD n=352 n=352 n=352 n=352 Seans süresi (dk) 236 ± ± ± ± 5 Kan akım hızı (ml/dk) 360 ± ± ± ± 31 Diyalizer Diyalizat akım hızı Diyalizat kompozisyon Helixone high-flux (Fx60 and Fx80) ve sentetik lowflux (F7 HPS and F8 HPS) (FMC, Germany) Reuse yok 500 ml/dk Na 138 mmol/l, K 2.0 mmol/l, Ca 1.5 mmol/l Ultrapür diyalizat: polysulfone yapısında filtre (Diasafe, FMC Germany); her 3 ayda değişim; düzenli olarak bakteri ve endotoksin ölçümü (LAL assay; Coatest Endotoxin Chromogenix, Mölndal, Sweden) 25

26 Flux gruplarında sağkalım oranları Fatal ve non-fatal KV-olaysız sağkalım HF LF p HF kullanımı RR= 0.73 (%95 GA ), p=0.12 HF LF p KV sağkalım (%) Tüm sağkalım (%) HF kullanımı ile daha iyi KV olaysız, KV ve tüm sağkalım eğilimi 26

27 Diyalizat gruplarında sağkalım oranları Fatal and non-fatal KV-olaysız sağkalım (%) UD SD p UD için RR=0.90 (95%Cl ), p=0.60 Benzer sağkalım oranları UD SD p KV sağkalım (%) Tüm sağkalım (%)

28 Diyalizer gruplarında laboratuar değerleri HF (n=352) LF (n=352) p Trigliserid (mg/dl) 165 ± ± Hemoglobin (g/dl) 11.2 ± ± Ferritin (ng/ml) 600 ± ± Kt/V, URR, PO4, albumin, CRP, kolesterol ve epo dozu benzer HF grubunda daha iyi lipid profili ve anemi yönetimi 28

29 β2 microglobulin (mg/l) Diyalizer gruplarında β 2 mikroglobulin Baseline HF Final * * LF Flux gruplarında *:p<0.001 and HF ile β-2 mikroglobulin düzeylerinde azalma, LF grubunda artma 29

30 Diyalizat gruplarında laboratuar değerleri spkt/v, URR, PO4, albumin, Hb, lipidler, CRP, β-2 mikroglobulin ve ferritin düzeyleri benzer UD kolunda diyalizat endotoksin düzeyinde azalma (0.16±0.26 EU/ml den 0.01±0.01 EU/ml e düşüş (p<0.001); SD kolunda benzer düzeyler (0.19 ± 0.34 EU/ml ve 0.17 ± 0.35 EU/ml, p=0.78) UD (n=352) SD (n=352) p Eritropoietin dozu (IU/hft) 2213 ± ± UP diyalizat kolunda Epo ihtiyacında azalma 30

31 ALT GRUP ANALİZLERİ 31

32 Diyabetik hastalar (n=160) HF LF p KV-olaysız sağkalım (%) Tüm sağkalım (%) KV sağkalım (%) HF kullanımı ile birleşik KV olay riskinde %51 azalma (p=0.03) (Yaş, cinsiyet, KVH öyküsü ve HD süresi ile düzeltilmiş Coxregresyon analizi) Diyabetik hastalarda HF kullanımı ile daha iyi sağkalım 32

33 HD süresi >3 yıl olan hastalar (n=399) Ultrapür diyalizat & standard diyalizat RR %95 GA p Birleşik KV olay UD SD p hs-crp (mg/dl) 1.34 ± ± HD süresi 3 yıldan fazla olan hasta grubunda, ultrapür diyalizat grubunda daha düşük CRP düzeyleri ve daha iyi sağkalım 33

34 AVF olan hasta grubu (n=576) HF LF p Birleşik KV-olaysız sağkalım (%) Tüm sağkalım (%) KV sağkalım (%) HF kullanımı ile birleşik KV olay riskinde %39 azalma (p=0.03). (yaş, cinsiyet, diyabet, KVH öyküsü ve HD süresi ile düzeltilmiş Coxregresyon analizi) AVF olan hastalarda HF HD ile daha iyi sağkalım 34

35 HEMO MPO EGE Mortalite azalması (%) p AV fistül (%) EGE Çalışması ndaki AV fistüllü hastalar ayrı olarak değerlendirildiğinde (ki bu, tüm grubun büyük çoğunluğunu oluşturuyor), HF ile Fatal/non-fatal KV olay sıklığında %39 azalma (p=0.02) KV mortalitede azalma (LF %18.8, HF % 12.5; p=0.03) Total mortalitede azalma (LF %28.4, HF % 21.8; p=0.04)

36 AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı ile sağkalım en iyi Asci G, JASN

37 Çalışma öncesi HF ve LF kullanımı ile ilişki Çalışma öncesinde de LF kullanıp, çalışma süresince de LF kullananlarda en düşük sağkalım

38 SONUÇ High flux & low flux membran HF kullanımı ile daha iyi anemi yönetimi, lipid profili ve beta-2 MG klirensi AVF olan grupta HF kullanımı ile daha iyi hasta sağkalımı HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım 38

39 Ultrapür & standard diyalizat Ultrapür diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma HD süresi 3 yıldan fazla olan hastalarda daha düşük CRP ve daha iyi hasta sağkalımı 39

40 AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir. 40

41 Hemodiyafiltrasyon Hemodiyaliz + Hemofiltrasyon Diffüzyon + Konveksiyon

42 Pre- ve post-dilüsyon online hemodiyafiltrasyon Yüksek UF kapasitesi Düşük pıhtılaşma riski Görece düşük küçük molekül klirensi Kan Pre-dilüsyon HDF Diyalizer Görece düşük UF (kan akım hızının %25-30 u) Pıhtılaşma riski Daha iyi küçük molekül klirensi (%15) Replasman sıvısı Filtrat (on-line üretim) (15-25 L) Kan Post-dilüsyon HDF Diyalizer Filtrate (15-25 L) Replasman sıvısı (on-line üretim)

43 Hemodiyafiltrasyon ile sağlanan avantajlar Daha iyi küçük, orta ve büyük moleküllü üremik toksin klirensi Daha az intradiyalitik hipotansiyon Enflamasyonda azalma Daha iyi fosfat klirensi Epo yanıtta artış Karpal tünel sendromu riskinde azalma

44 Hemodiyafiltrasyon ile hasta sağkalımı Gözlemsel çalışmalarda ol-hdf ile daha iyi sağkalım Canaud et al. Kidney Int 2006;69: Vilar et al. Clin JASN 2009;4:

45 Türk Hemodiyafiltrasyon Çalışması 782 prevalan hemodiyaliz hastası Post-dilüsyon online hemodiyafiltrasyon ve hemodiyalize randomizasyon, iki yıl izlem Replasman sıvısı hedefi >15 L Gerçekleşen median replasman sıvısı 17.4 L Hemodiyaliz grubunda 100-hasta yılında mortalite 8.80, hemodiyafiltrayon grubunda 6.98 (p=0.19) Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192

46 Türk Hemodiyafiltrasyon Çalışması Replasman sıvısı >17.4 L olan grupta bariz daha iyi hasta sağkalımı Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192

47 İspanyol Hemodiyafiltrasyon Çalışması 906 hasta, 3 yıl izlem Erişilen median replasman sıvısı 20.8 L Yüksek hacimli hemodiyafiltrasyon ile %30 daha az mortalite Maduell F et al. JASN 2013;24:

48 High flux diyalizer & ultrapür diyalizat Sağkalım avantajı kanıtlanmış hasta grupları AV fistüllü hastalar Diyabetikler Albümin <4.0 gr/dl olan hastalar Diyaliz süresi >3 yıl olan hastalar Amerika, Japonya, Batı Avrupa da standart tedavi

49 Hemodiyafiltrasyon Yüksek hacimli post-dilüsyon hemodiyafiltrasyon ile kanıtlanmış sağkalım avantajı Avrupa da kullanımı %30 lara erişmiş durumda, diğer bölgelerde henüz yaygın değil

50 Teşekkürler 50