GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE PEDİATRİK RADYOTERAPİ. Dr. Serra KAMER

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE PEDİATRİK RADYOTERAPİ. Dr. Serra KAMER"

Aysel Akpınar
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE PEDİATRİK RADYOTERAPİ Dr. Serra KAMER

2 Çocuklarda Ölüm nedenleri

3 ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ YILLIK İNSİDANS IARC 2005

4 EN SIK TÜMÖR TİPLERİ IARC 2005

5 PEDİATRİK RADYOTERAPİ NEDİR?

6 CEVAP 1.PROTOKOL 2.PEDİATRİK ONKOLOG

7 1986 da ilk basım

8 Türkiye de Pediatrik Radyoterapi

9 Pediatrik Radyoterapi Tumor Incidence/10 6 Peak Age (years) Radiotherapy Central Nervous Yes Retinoblastoma Yes Leukemias Limited Lymphomas Limited Wilms Yes Neuroblastoma Yes Soft tissue sarcoma Yes Bone sarcoma No Carcinoma (H/N) Yes Salminen et al. Radiotherapy and Oncology, 93:368, 2009

10 Lösemiler Kranial Proflaksi

11 ALL sağkalım

12 ALL sağkalım

13 Lösemiler en sık görülen çocukluk çağı tümörüdür. Tüm çocukluk çağı tümörlerinin %30 u Lösemilerin %30 u AML

14 ALL risk stratifikasyonu 1995 de NIH konsensusu Low risk High risk BFM SJCRH minimal farklar CCG POS

15 SJCRH risk startifikasyonu

16 CNS EVRELEMESİ 1990 da CNS1 BLAST YOK CNS2 blast 5 <ml CNS3 blast 5 >ml

17 CNS Proflaktik Tedavilerin Evrimi

19 CNS proflaktik tedavilerin evrimi İlk data 1960 da fare L1210 lösemi modeli: leukemia control was possible only whencns irradiation was added to intraperitoneal chemotherapy İlk çalışmalar 5-12 Gy kraniospinal RT 1970 SJCRH ve Cancer and Leukemia Group B. CSI veya kranial irradiation(cri) 24 Gy (intrathecalmethotrexate [IT-MTX]) ile kombinasyon

20 SJCRH SERİLERİ I-IV RT yeri yok V-VI ( ) 12 vs 24 Gy (CSI) CNS relaps %67 6 VII ( ) mtx kranial RT vs CSI Fark yok VII ( ) tüm olgulara CP

21 DERS: RT ile MTX toksisiteyi arttırır

22 CCSG -101 IT MET dışında tüm grup sonuçları aynı IT MET yetersiz

23 1980 Yan etki yayınları 2 SORU: 1. Doz azaltılabilir mi? 2. RT den kurtulabilir mi?

24 CCSG 1981 SONUÇ: FARK YOK, yan etki?

25 BFM -83 (Lancet-2000) 12 vs 18 Gy Daha yoğun KT Sonuç: fark yok RT SORU: uygulanmayacak grup var mı?

26 CCG 105 IT MTx+ std KT KRT+std KT IT MTx+ yoğun KT KRT+ yoğun KT

27 CCG Yüksek risk grubunda yüksek doz MET vs KRT

28 ALL kranial proflaksi çalışmalar

29 ALL TEDAVİSİNİN EVRİMİ

30 ALL kranial proflaksi çalışmalar

31 GÜNÜMÜZDE STANDART Düşük ve orta risk grubunda Yoğun KT ve İT met ile KRT ertelenebilir Yüksek risk grubunda 12 Gy Uzun dönem sonuçlar bekleniyor

32 DEVAM EDEN ÇALIŞMALAR

33 Rabdomyosarkom NELER ÖĞRENDİK?

34 BİR BAŞARI HİKAYESİ IRS

36 Rhabdomyosarkom IRS den öğrendiklerimiz

37 Rhabdomyosarkoma IRS den dersler

38 Rhabdomyosarkoma Prognostik Faktörler- yaşın önemi Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010

39 Rhabdomyosarkoma Prognostik Faktörler- yaşın önemi Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010

40 IRS-I

41 IRS -IV

42 IRS -IV JCO 2001

43 IRS DE RT EVRİMİ

45 IRS de RT evrimi İlk IRS çalışmasında radyoterapinin yeri tüm risk grubu olgularda sorgulanmıştır. Bu ilk çalışmada grup I olgular dışında tüm olgularda radyoterapinin kemoterapiye eklenmesi sağkalımı etkilediği sonucuna varılmıştır.

46 IRS de RT evrimi İlk IRS çalışmasından sonra ikinci IRS çalışmasında radyoterapi grup I alveleoar tip. dışında tüm olgularda uygulanmış, radyoterapi volümü tüm kas kompartmanından sınırlı alan radyoterapiye küçültülmüştür. Radyoterapi dozu risk gruplarına göre sınıflandırılmıştır.

47 IRS de RT evrimi Üçüncü IRS çalışmasında klinik grup, histolojik tip ve primer bölgeye göre tedavi randomizasyonu yapılmıştır. Paramengial olgularda BOS tutulumu yoksa tüm kranium radyoterapi yerine lokal alan radyoterapiye geçildi Paramnenegial olgular dışında radyoterapi zamanı kemoterapi sonrasına ertelendi.

48 IRS de RT evrimi Dördüncü IRS çalışmasında ikinci çalışmadan farklı olarak grup III olgularda hiperfraksiyone radyoterapinin etkinliği sorgulanmıştır. Bu olgularda 59.4 Gy hiperfraksiyone radyoterapi konvansiyonel 50 Gy radyoterapi ile karşılaştırıldı. Sonuç olarak hiperfraksiyone radyoterapinin üstünlüğü saptanmadı. Beşinci çalışmada grup I alveolar tip de radyoterapi dozunun azaltılması ve radyoterapi zamanı sorgulanmıştır

49 IRS de RT evrimi

50 Rhabdomyosarkoma tedavisinde RT nin önemi Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010

51 IRS vs MMT RT NİN ÖNEMi

52 MEDULLOBLASTOM

53 Medulloblastom Çocukluk çağı tümörlerinin %20 si Arka çukur tümörlerinin %40 ı 1970 li yıllara kadar standart tedavi cerrahi ve kraniospinal radyoterapi 5 yıllık sağkalım %50 Evans AE. J Neurosurgry 1989,72:

54 Medulloblastom 1970 sonrası kemoterapinin tedaviye eklenmesi araştıran ilk çok merkezli çalışma Yüksek riskli hastalıkta KT ile sağkalım avantajı gösteren ilk çalışma SIOP I 15 merkez Genel sağkalım 5 yılda %53 Sonuç: Tedavide risk sınıflamasının Chang evrelendimesinin önemi Evans AE. J Neurosurgry 1989,72: Tait DM. Eur J Cancer 1990, 26:

55 Medulloblastom Günümüz çalışmalarındaki risk grupları 1-Standart risk; M0 hastalık, operasyon sonrası görüntülemede < 1.5sm3 rezidüel tümör, hastanın 3 yaştan büyük olması 2- Yüksek risk; Metastatik hastalık, > 1.5 sm3 rezidüel tümör,< 3 yaş (koşullardan herhangibirisinin olması)

56 Medulloblastom 1980 İlaç direncini aşmak (8 in one) Kan beyin bariyeri bozulmadan RT öncesi KT uygulamaları Sonuç: sağkalım %50-60 avantaj yok RT geçikmesi %20-30 hastalık progresyonu- ilaç yetersizliği?

57 Medulloblastom Aynı yıllarda benzer amaçlarla Fransada (French M-7) ve Almanyada (HIT 88/89, HIT 91) yapılan çalışmalar da parlak sonuç vermedi

58 Medulloblastom RT ÇALIŞMALARI

59 Medullablastom

60 Medullablastom da RT nin evrimi Doz azaltmaya yönelik hedefler Post fossa boost yaklaşımları Kraniospinal RT tekniğinde gelişmeler

61 Willm s TM

62 Willm s Tümör Çocukluk çağı tümörlerinin % 6-7 sini, pediatrik yaş grubu böbrek tümörlerinin ise % 95 ini oluşturmaktadır. Olguların % 75 i 5 yaş altındadır ve 2-3 yaş aralığında görülme oranı en yüksektir. Olguların çoğu soliter lezyon olmakla birlikte, % 12 olguda tek böbrekte multifokalite saptanmakta, % 7 olguda ise Wilms tümörü bilateral görülmektedir. Sporadik veya herediter olabilir, bazı genetik anomalilerle birlikte olabilir

Willm s Tümör Çalışma Süre Olgu Sayısı NWTS-1 Ekim 1969 - Şubat 1975 741 NWTS-2 Ocak 1975 - Nisan 1979 950

63 Willm s Tümör Çalışma Süre Olgu Sayısı NWTS-1 Ekim Şubat NWTS-2 Ocak Nisan NWTS-3 Mayıs Eylül NWTS-4 Ağustos Ağustos NWTS-5 Ağustos Mayıs

64 NWTS-1 Böbreğe sınırlı ve tam rezeke edilmiş 2 yaş altı çocuklarda abdominal radyoterapiye gerek yok Böbrek dışına taşmış olgularda Vincristine ve dactinomycinin kombine kullanımının, tek başlarına kullanımlarına göre daha etkili olduğu saptanmıştır. FH ve UH tanımlanmıştır.

65 NWTS-2 Böbreğe sınırlı ve tam rezeke edilmiş çocuklarda 6 aylık Vincristine ve dactinomycin tedavisinin yeterli olduğu, bu kombinasyona adriamycin eklenmesinin relapssız sağkalımı arttırdığı saptanmıştır.

66 NWTS-3 Evre II FH tümörlerde RT ve doxorubicine gerek olmadığı(!!!!) Evre I FH ve fokal anaplazide RT ye gerek olmadığı (!!!!) Evre III FH tümörlerde ise doxorubicin alan yada 20 Gy radyoterapi alan hastalarda daha düşük relaps oranları izlenmiştir

67 NWTS-4 Pulse-intensive kemoterapinin effektif, daha az toksik ve daha ucuz olduğu bildirilmiştir

68 NWTS-5 Kromozom 1p ve 16q daki heterozygosite kaybının (LOH) Evre I ve II FH hastalıkta kötü prognostik faktör olduğu saptanmıştır. Cerrahinin tek başına yeterli olduğu grup, 2 yaş altı, 550 gramdan düşük ağırlıklı tümörü olan, Evre I FH olarak saptanmıştır.

69 Long-Term Results Of National Wilms' Tumor Studies 3 and 4 Category No. of Patients 10-Year Relapse Free Survival Rate (%) 10-Year Survival Rate (%) Stage I FH 1, Stage II FH 1, Stage III FH 1, Stage IV FH Stage V FH All FH 4, Clear cell sarcoma Stage II III anaplasia Stage IV anaplasia Rhabdoid tumor FH, favorable histology.

70 Wilms tümörlü olgularda Children s Oncology Group protokolleri Wilms tumor AREN 03B2 Classification study (central review) Favorable Histology Anaplastic Bilateral AREN0532 AREN0533 AREN03B2 AREN0321 AREN Very low risk 1.High risk 1.Low risk (Stage I II 1.High risk 2.Standard risk 2.Standard risk FH, Without LOH, treated with EE 4A

71 International Society of Pediatric Oncology ( SIOP ) Wilms tümörlü hastalarda cerrahi öncesi neoadjuvan tedavinin rolünü araştırmaktadır. Neoadjuvan tedavinin tümör volümünü küçülterek rüptür riskini azalttığı ve tümörde downstaging sağladığı gösterilmiştir. Mikrometastazların erken tedavisini sağladığı ve patolojik tümör cevabına bakarak postoperatif dönem için hasta stratifikasyonuna katkı sağladığı bildirilmiştir.

72 HODGKİN LENFOMA

73 HL TEDAVİSİNDE RT

74 1960 MOPP Yüksek doz geniş alan RT Kombine tedavi?

75 1970 MOPP ABVD KT ile birlikte RT dozu azalıyor

76 1990 Prognostik grupların tanımlanması Kombine tedaviler RT KT Risk adaptif tedavilerin geliştirilmesi

77 HODGKİN TEDAVİSİNİN EVRİMİ

78 Kombine tedavi çalışmaları

79 Erken evre favorabl

80 İleri evre UF

81 GÜNCEL PROTOKOLLER

82 NHL TEDAVİSİNİN EVRİMİ

83 YILLAR İÇİNDE DEĞİŞEN RT SAHALARI

84 GENİŞ ALAN RADTERAPİ

85 TUTULU ALAN RADYOTERAPİ

86 TUTULU ALAN RADYOTERAPİ LA

87 Nöroblastoma Tüm pediatrik kanserlerin ~%10 <1y en sık tümör Tarama programlarında insidans artıyor ancak ileri evre yüksek riskli hasta sayısı azalmıyor.

88 COG sınıflaması DÜŞÜK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK EI, <1y EII >1y EII, nmyc(-) EII, nmyc(+), FH EIVS, nmyc(-), FH, DI>1 EIII <1y >1y, FH, nmyc(-) EIV, <1y,nmyc(- ) EIVS, nmyc(-), UFH veya DI=1 EII III, nmyc(+) EIII, UFH, >1y EIV,>1y EIV,<1y,nmyc(+) EIVS,nmyc(+) Sağkalım>%90 %80 %30 40

89 Düşük Risk NB Sadece Cerrahi EFS: %89, OS: %94-97 POG 1988, Matthay 1989 EIVS: Destek ted, kısa KT RT yeri yok!!!

90 Orta Risk NB: RT gerekli mi? <2000: RT gerekli >2000: RT?????? RT gerek yok Modak 2009, Boher 2008, Park 2008

91 Nöroblastoma-RT ne zaman? Düşük Risk: acil palyasyon gereksinimi Orta risk: cerrahi sonrası canlı tm(+) Yüksek risk: Lokal RT rutin Protokole göre TBI KT sonrası MIBG(+) met

92 GÜNÜMÜZDE PEDİATRİK RADYOTERAPİ Tüm tümör tiplerinde; Riske dayalı kemoterapi Kemoterapi yanıtına dayalı RADYOTERAPİ

93 Çocuklara RT siz 23 Nisan lar dileğiyle

Benzer belgeler

Geçmişten günümüze pediatrik tümörler ve Radyoterapi Dr. Ferah Yıldız Hacettepe Üni. Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi A.D.

Geçmişten günümüze pediatrik tümörler ve Radyoterapi Dr. Ferah Yıldız Hacettepe Üni. Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi A.D. Pediatrik Tümörler kursu, UKK 2013 Cocukluk çağında ölüm nedenleri ABD, SEER: 2001-2003