Geçmişten günümüze pediatrik tümörler ve Radyoterapi Dr. Ferah Yıldız Hacettepe Üni. Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi A.D.

Transkript

1 Geçmişten günümüze pediatrik tümörler ve Radyoterapi Dr. Ferah Yıldız Hacettepe Üni. Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi A.D. Pediatrik Tümörler kursu, UKK 2013

2 Cocukluk çağında ölüm nedenleri

3 ABD, SEER: Pediatrik tümörler Thompson TD ve ark, Cancer İncidence among children and adolescents in the US. Pediatrics, 2008

4 Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) / Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Pediatrik Tümör Kayıtları, Tumor Tipi n % I Lösemi ,9 II Lenfoma ve Retiküloendotelyal tm ,8 III SSS tümörleri ,4 IV Sempatik Sinir Sistemi 853 7,4 V Retinoblastom 370 3,2 VI Böbrek tümörleri 622 5,4 VII Tümörler 163 1,4 VIII Malign Kemik tümörleri 691 6,0 IX Yumuşak doku sarkomları 740 6,4 X Germ hücreli, Trophoblastick& diğer Gonadal tm 527 4,6 XI Karsinomlar ve diğer malign epitelyal tm 317 2,8 XII Diğer tümörler 69 0,6 Total ,0 T.Kutluk & A. Yesilipek, TPOG/TPHD adına

5 Geçmişten günümüze pediatrik tümörlerde ne değişti? Kür oranlarında ciddi artış 1950 % : % : % : >%80 Jemal A. Cancer Statistics, 2004

6 Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) / Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Pediatrik Tümör Kayıtları, YAŞAM % 65,1 T.Kutluk & A. Yesilipek, TPOG/TPHD adına

7 Nasıl oldu? Tümör biyolojisi konusunda çalışmalar..yeni ajanlar Görüntüleme yöntemlerinde gelişme daha iyi evreleme, risk gruplarını belirleme RT alanında gelişmeler daha etkin ve az toksik tedavi Destekleyici tedavilerde gelişme hastalığa ve tedaviye bağlı komplikasyonlarla başedebilme

8 Pediatrik tümörler İnsidans: 1/7000 Uzun sağkalım: >% lu yıllarda her 450 erişkinden biri çocukluk çağında kanser tedavisi olmuş hastalardan oluşuyor. Pediatric Radiation Oncology, Halperin EC, 2011

9

10 Geçmişten günümüze tedavide ne değişti? Sakatlayıcı cerrahi-----organ koruyucu tedaviler Geç yan etkiler:minimal effektif tedavi yaklaşımları Riske dayalı tedavi

11 Geçmişten günümüze RT Endikasyonlar kısıtlandı Alanlar küçüldü Doz azaltıldı Riske bağlı tedavi- yanıta bağlı RT yaklaşımı

12 Geç yan etkiler Neden? Fonksiyonel yan etkiler Nörokognitif fonk bzk Organ fonk bzk Büyüme- gelişme geriliği Karsinogenez

13 Fonksiyonel hasar AKC fibrozu KC sirozu Böbrek ateronefroskleroz Perikardit, pankardit Myelopati Mesane kapasinde Kardiyomyopati Ototoksisite Fibroz: GIS (striktür) Ovarian yetm, sterilite >15-20 Gy >30 Gy >20 Gy >40 Gy >45 Gy >30 Gy >35 Gy >35 Gy >40 Gy >3-4 Gy

14 Nörokognitif bzk >18 Gy Çalışma izlem (y) Etki Paris: <3 yaş 6-14 %85 neurokog. bzk %55 özel eğitim POG: <3 yaş %45 IQ < 85 %29 IQ < 70 Suc, E et al Acta Neurochir. (Wien) 106, 1990 Duffner, P et al Neuro Oncol 1, 1999

15 Büyüme geriliği Omurga Oturma boyunda kısalma Skolyoz, kifoz, lordoz H-P aks GH eksikliği P.Recox Kas hipoplazi ACTH & TSH eksikliği Tiroid Hipotiroidi >10-20 Gy >18 Gy >20 Gy >20 Gy >40 Gy >20 Gy Schwartz C L, Survivors of Childhood Cancer, 1994

16 ABD ve Kanada: 26 enstitü Retrospektif data 20 yılda sekonder kanser : %3.2 SIR: Araştırılan gruptaki gözlenen olguların genel toplumdaki beklenenen olgulara oranı SIR: 6.3 MVA: kadın cinsiyet, Hodgkin-YDS, genç yaş, ek alkilleyici kullanımı

17 CCSS, 2009

18 CCSG 2009 Sekonder tiroid kanseri RT sonrası Risk : 2.6 KT: NSD

19 CCSG- sekonder meme kanseri

20 COG

21

22 Pediatrik kanserler: Günümüzde RT Çok sınırlı koşullarda RT ALL, NHL Belli risk gruplarında RT Nöroblastoma, Wilms tm, RMS Lokal tedavi olarak yerini koruyor Hodgkin lenfoma, SSS tümörleri, Ewing Sarkomu

23 ALL RT- Ne zaman? Yüksek riskli grupta SSS proflaksisi SSS relapsı, testis tutulumu

24 Proflaktik Kranial RT Grup Endikasyon Kranial RT Italya POG Tcell ALL+BK> BFM T cell, >1y SJCRH COG Prednizona kötü yanıt, t(9;22), t(4;11), Induksiyon sonrası<cr, SSS-3 B cell, yüksek risk SSS-3 PCI yok T cell, yüksek risk Induk sonrası<cr SSS-3 SSS-3: blast(+), >5/ L BK 1-2y: 12 Gy >2y: 18 Gy 12 Gy-18 Gy Gy

25 Kranial RT Proflaksi: Konsolidasyon sonrası (~12.ay) yaşa göre Gy KRT 6 Gy Spinal RT SSS relapsı: Yeniden remisyon indük. sonrası KSI: nüks> 18 ay 18 Gy KRT nüks<18 ay 24 Gy KRT +15 Gy spinal RT

26 ALL Testis relapsı Geçmişte rutin RT Günümüzde daha çok Reindüksiyon sonrası testiküler tutulum devam ediyorsa Her 2 testis-%90 izodoz testis arka yüzünde Gy Retinal tutulum: 12 Gy RT

27 NHL >%95 yüksek grad Prekürsör B, T lenfoblastik Burkitt, atipik Burkitt Diffüz large B cell Anaplastik large cell

28 Pediatrik NHL Komşuluk yolu ile yayılım yok Lösemik transformasyon sık SSS tutulumu sık RT YERİ YOK

29 NHL- Ne zaman RT? Palyasyon gereksinimi: VCSS, spinal kompresyon, ağrı.. İndüksiyon KT sonrası CR yoksa Dirençli veya rekürren hastalık: yüksek doz KT+KIT de hazırlama rejimi olarak TBI İleri evre Lenfoblastik Lenfomada SSS proflaksisi

31 Nöroblastoma Tüm pediatrik kanserlerin ~%10 %85 NB, %10 GanglioNB, %5 ganglionöroma <1y en sık tümör Tarama programlarında insidans artıyor ancak ileri evre yüksek riskli hasta sayısı azalmıyor.

32 Prognoz Evre Yaş Histopatoloji Biyolojik faktörler N-myc DNA indeksi (DI) Ferritin, NSE, LDH VIP, Somatostatin Gangliozid GD2, Kromogranin A

33 COG sınıflaması DÜŞÜK RİSK EI, EII nmyc(-) EIVS, nmyc(-), DI>1 ORTA RİSK EIII <18ay >18ay, FH, nmyc(-) EIV, <18ay,nmyc(-) EIVS, nmyc(-), UFH veya DI=1 YÜKSEK RİSK EII, >18ay, UFH, nmyc(+) EIII, nmyc(+) >18ay,UFH EIV,nmyc(+) EIVS,nmyc(+) Sağkalım>%90 %80 %30-40

34 TPOG 2009

35 Düşük Risk NB Sadece Cerrahi HS: %89, GS: %94-97 POG 1988, Matthay 1989 EIVS: Destek ted, kısa KT»RT yeri yok!!!

36 Düşük Risk NB RT NE ZAMAN? Palyasyonu gereksinimi EIVS, masif HMG: 2-6 Gy Lokal nüks, progresyon varlığında

37 ORTA RİSK NB: RT gerekli mi? 2 faz III çalışma: POG, Castleburry ve ark 1991 de Bernardi ve ark, 1987 POG: EIIB-III NB : KT vs KT Gy geniş RT 35ay EFS: %31 vs %58 CRR: %45 vs %67 de Bernardi ve ark: RT katkısı yok

38 Orta Risk NB Induksiyon KT-maksimal güvenli rezeksiyon RT ne zaman? KT ve 2. cerrahi sonrası rezidü tümör PS de canlı tümör varlığında COG A3961, POG 8742, 9244 TPOG 2003, 2009

39 Tüm hastaların %50 Yüksek Risk NB Ted: Induksiyon KT gecikmiş cerrahi + lokal RT Yüksek doz myeloablatif KT TBI +kök hücre nakli Minimal rezidüel hst tedavisi(il-2, IL-12, Retinoidler..) 2-5 y EFS: %30-40, GS: %30-50 Matthay KK ve ark, 1999, SIOPEN 2009, Japan Study Group 1995, CCG 1996

40 TPOG- yüksek risk NB TPOG 2003: Primer tm yatağına RT standart TPOG 2009 Sadece rezidü tm varlığında Postop PS de canlı tm MIBG (+) Octreotid sint (+)

41 COG çalışması

42 Wilms Tümörü Çocukluk çağının en sık böbrek tm 3-4 yaşta sık Histoloji: Olumlu (FH) Olumsuz (UFH): Anaplazi: fokal, diffüz Clear cell sarkom (CCS), Rhabdoid Tm (RTK)

43 Wilms tümörü NWTSG: Önce Cerrahi-RT-KT SIOP Preop tedavi- Cerrahi- adjuvan tedavi

44 NWTS çalışmalarından ne NWTSI-IV öğrendik? EI-II FH de RT gerek yok Gy arasında doz yanıt ilişkisi yok EIII de ADR varlığında 10.8 Gy yeterli Lokal rüptürde tüm abd RT gerek yok EI FH, <2y, <550g tm sadece nefrektomi ile DFS de düşme

45 COG:Risk grupları-ted Çok düşük risk, FH EI, T<550g,<2y Düşük risk, FH EI,T 550g, 2y EII, 1p-16q LOH (-) Standart Risk, FH EI-II, LOH(+) EIII, LOH (-) EIV, 6 hf AKC met (-) Nefrektomi Nefrektomi RT (-), EE4A Nefrektomi, RT(-), DD4A Nefrektomi, RT, DD4A Nefrektomi, RT, DD4A, AC RT (-)

46 WT: Risk grupları Yüksek Risk, FH EIII, LOH(+) Nefrektomi,RT,M EIV, AC met, geç yanıt Nefrektomi, RT, M, AC dışı met AC ve met bölgelerine RT Yüksek Risk, UFH EI-IV fokal anaplazi EI diffüz anaplazi EI-III CCSK EI-IV diffüz anaplazi EIV CCSK EI-IV RTK Nefrektomi, RT, DD4A Nefrektomi, RT, I Nefrektomi, RT, UH1, met bölgelerine RT

47 SIOP çalışmaları: Preoperatif tedavi-patolojik yanıta göre adjuvan tedavi Amaç: Rüptür riskini azaltmak SIOP 9: %6 hastada yanlış tanı riski Histopatolojik prognostik belirteçlerin kaybolma riski..

48 SIOP 1,5,6,9 Preop tedavi ile rüptür riski:%4 vs %32 Preop 4 hf AV vs 20 Gy RT: fark yok 4 hf AV vs 8 hf AV: fark yok Postop EII,N0: adj RT gerek yok EII N1, EIII: Gy RT

49 SIOP 93-01: Risk grupları: düşük, orta, yüksek RT: EII N1-EIII, yüksek risk 4y EFS: Düşük risk:%100 Orta risk: %89 Yüksek Risk: %65

50 RABDOMYOSARKOMA En sık yum doku tm Çocukluk çağı tmlerinin %3-4 ü 2-5 yaşta sık Tutulan bölge Favorabl: baş-boyun, ÜGS, biliyer Unfavorabl: parameningeal, prostat, mesane, ekstremite, gövde

51 Histopatoloji İyi prognoz: Botyroid, Spindle cell Orta : Embryonel Kötü prognoz: Alveolar, Undiff, anaplastik Bilinmeyen: Rhabdoid Qualman SJ ve ark, IRS study: update for the pathologist, 1998

52 RMS: Evreleme TNM (preop evreleme) Tutulan bölge Tm büyüklüğü Tm invazyonu LN met Uzak met IRS (postop evreleme) Gr I: lokalize,total rez. Gr II: gross total rez A: mik. Rezidü B: LN met Gr III: inkomplet rez. Gr IV: uzak met

53 LN met Ektremite: %10-16 Paratestiküler, mesane,prostat: %20-40 Baş-boyun: <%10 Gövde: %20-25

54 COG risk grupları Düşük Risk Emb.RMS, Fav bölge, Lokalize tm Emb RMS,UF bölge, GrI-II tm Orta Risk Emb RMS,UF bölge, GrIII Nonmetastatik Alveolar RMS Yüksek Risk Metastatik RMS

55 IRS I-IV: Bize neler öğretti? Gr I FH de RT gerek yok, GrI UFH de RT gerekli RT endikasyonu varsa doz>40 Gy olmalı Proflaktik lenfatik RT gerek yok Tüm kas kompartmanının RT gerek yok Parameningeal RMS da tüm beyin RT gerek yok 59.4Gy HFRT nin 50.4 Gy konv RT üstünlüğü yok

56 Intergroup RMS D Grup A Orbital RMS EmbRMS, EI-GrI/IIA EII, GrI VCR+ACT-D Grup B EmbRMS, EI-GrIIB EI-GrIII, orbita dışı EII-GrII EIII-GrI/II VCR+ACT-D +CYCLO

57 Intergroup RMS D RT: EI-GrIIA: 36 Gy Gr IIB: Gy Gr III orbita: 45 Gy

58 D hasta, 172 RT(+) İzlem: 5.1 yıl 5y EFS: Grup A: %89 Grup B: %85 Rekürrens: Gr II, Cyclo (-): %15 Cyclo (+): %0 Orbital RMS: %14 Gr IIA, vajinal RMS, RT yok: 3/5 Raney RB ve ark, JCO 2011 Breneman ve ark, Red J, 2012

60 Ewing Sarkomu Tüm çocukluk çağı tm lerinin %3 ü Prognoz: BK LDH Gövdesel yerleşim Büyük tm (>8 cm, >200ml) Yum doku infilt. Uzak met İleri yaş KT sonrası gross hst(+)

61 Ewing Sarkomu Tedavide sistemik KT esas CCG 7781/POG 8851: VACA vs VACA-ıfosfamid Etopozid Lokal hst da VACA-IE ile LCR, DFS, OS 48hf VACA-IE vs doz dens KT: NSD