Ne zaman MS? Ne zaman MS değil?

Transkript

1 KLİNİK İZOLE SENDROM Ne zaman MS? Ne zaman MS değil? Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman

2 Klinik İzole Sendrom (KİS) CHAMPS BENEFIT OWIMS PRECISE Optik nörit / Transvers Miyelit / Beyin sapı sendromu Serebellar / Hemisferik

3 Klinik izole sendrom (KİS) Santral sinir sisteminin bir veya birden fazla bölgesinde inflamasyon / demyelinizasyon sonucu ortaya çıkan ve en az 24 saat süren ilk nörolojik epizod National MS Society 2008

4 SSS nin Demyelinizan Hastalıkları Fulminant; Marburg varyantı, ADEM,Balo nun konsantrik sklerozu Monosemptomatik; Optik nörit, Transvers myelit Prototipik MS; RR SP Benign MS Sınırlı dağılım; Devic hastalığı, tekrarlayan myelit Progresif; Kronik myelopati, serebellar sendrom Klinik izole sendrom Wheinsheiker, Neurology Clinics 1995

5 MS SPEKTRUMU MSS nin nöro-inflamatuar & nöro-dejeneratif hastalıkları ZAMAN ÖZELLİĞİ SSS DE YAYILIM ÖZELLİĞİ NONFAZİK (Asemptomatik) FOKAL MONOSEMPTOMATİK MULTİFOKAL / DİFFÜZ POLİSEMPTOMATİK MONOFAZİK ON BS Sendromu Miyelit ON BS Sendromu Miyelit ADEM MULTİFAZİK Rekürren ON Rek. Myelit Rekürren ON Rek. Myelit RR MS Devic Sendromu/ Optikospinal MS PROGRESİF Prog. ON Prog. Myelit Prog. Sereb.S. Prog. ON Prog. Myelit Fulminant MS (Marburg) Progresif MS A. Siva Clin Neurol Neurosurg 2006

6 Akut hasar Sınırlı Multifokal Diffüz ±İnflamasyon Belirgin inflamasyon ±Nekroz Akut monofazik inflamatuvar demyelinizan epizod Monofazik NMO (Devic Hastalığı) Akut fulminanat IID (Marburg, Balo, ADEM) Relapsing Marburg Relapsing ADEM ÖLÜM EDSS 6 Relapsing NMO (Devic Hastalığı EDSS 3 Prototipik relapsing remitting MS Benign MS Relapsing ON Relapsing ATM Prototipik sekonder progresif MS Düzelme Primer progresif MS Remyelinizasyon>Demyelinizasyon Demyellinizasyon+erken akson kaybı Belirgin akson kaybı Özürlülük artışı Kantarcı O, Weinshenker BG Neurol Clinics 2005

7 Kantarcı O, Weinshenker BG Neurol Clinics 2005 SSS nin İdiopatik İnflamatuvar Demyelinizan Hastalıkları (İİDH) Sendrom SSS inde sınırlı dağılım Multifokal-yaygın dağılım Monofazik Relapsing (±remitting) Klinik izole sendrom (Optik nörit, Beyin sapı-serebellar sendrom, Transvers miyelit) Nöromyelitis optika, Balo nun konsantrik sklerozu Nöromyelitis optika ADEM Marburg s Send. RR MS Kronik progresif (±relapsing) PP MS (özellikle kronik Progresif myelopati) SP MS Relapsing progresif MS

8 Klinik izole sendrom MS in ilk atağı mı? Thrower BW Neurology 2007 Miller DH Multiple Sclerosis 2008 Coyle P et al Multiple Sclerosis 2009

9

10 İdiopatik İnflamatuvar Demyelinizan Hastalıkların Sınıflandırılması İlk klinik olay Klinik izole sendrom ( MS ilk atak?) ADEM Monofazik NMO Sınıflandırılamayan (Marburg, Balo nun konsantrik sklerozu, tümefaktif lezyon) Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

11 Klinik İzole Sendrom Miller et al, Multiple Sclerosis 2008 Tip 1: Klinik monofokal, en az 1 asemptomatik MRG lezyonu (MS riski ) Tip 2: Klinik multifokal, en az 1 asemptomatik MRG lezyonu (MS riski ) Tip 3: Klinik monofokal, MRG normal olabilir Tip 4: Klinik multifokal, MRG normal olabilir Tip 5: Demyelinizan hastalık düşündürecek klinik yok, MRG düşündürebilir Radyolojik İzole Sendrom? / RAPIDD? / Asemptomatik MS

12 MS Gelişiminde Subklinik Aktiviteler Klinik izole sendrom RRMS SPMS Radyolojik İzole Sendrom Atrofi Benign MS Toplam lezyon yükü MRG aktivitesi Lezyon sayısı Benign MS

13 Radyolojik İzole Sendrom Rastlantısal olarak saptanan aşağıdaki özelliklerde SSS beyaz cevher lezyonları 1- Korpus kallozumu tutan ya da tutmayan ovoid, iyi sınırlı, homojen görünümlü odak 2- SSS de yayılım açısından Barkhoff kriterlerini karşılayan ve >3 mm T2 hiperintens lezyon 3- SSS beyaz cevherde vasküler patolojiye uymayan lezyonlar Öyküde nörolojik bozuklukla ilişkili düzelen klinik semptom olmaması MRG bulgularının klinik, sosyal ya da işlevsel olarak bozukluğa neden olmaması MRG bulgularının toksik maddeya maruz kalma, madde bağımlılığı ya da ilaç kullanımı ile ilişkili olmaması Korpus kallozum turulumu göstermeyen lökoareozis ya da diğer yaygın beyaz cevher patolojilerinin dışlanması MRG bulgularını açıklayabilecek başka patolojilerin bulunmaması Okuda DT et al Neurology 2009;72:

14 Radyolojik İzole Sendrom Çalışması 41 kadın, 3 erkek (Nörolojik bakı normal, 27 olguya LP yapılmış, % 67 si MS ile uyumlu) % 59 hastada radyolojik progresyon 10 hastada KİS ya da KK MS gelişimi Ort. 5.4 yıl Okuda DT et al Neurology 2009;72:

15 İlk klinik atak Takipte ilk yeni T2 lezyon

16 RAPIDD Multiple Sclerosis 2009;

17 McDonald MS Tanı Kriterleri Amsterdam Revizyonu-2005 Klinik (Atak) Bulgu Gereken ek bulgu Revizyon 2 2 Gerekmiyor Gerekmiyor 2 1 MRG ile alansal yayılım veya; 2 MRG lezyonu ve BOS + Spinal kord lezyonlarının kullanımı netleşti 1 2 Zamansal yayılım 3 ay sonra yeni T2 MRG lezyonu 1 (Klinik izole sendrom) 1 MRG ile alansal yayılım Veya 2 MRG lezyonu ve BOS + ve zamansal yayılım Spinal kord lezyonlarının kullanımı netleşti 0 (Progresif seyir) 1 Zamansal yayılım (MRG/ 1 yıllık progresyon ve BOS + ve alansal dağılım (beyin/ spinal kord MRG,VEP) 1 yıllık progresyon Ve en az 2 si; 9 T2 beyin lezyonu veya 4 T2 lezyonu ve anormal VEP 2 T2 kord lezyonu BOS +

18

19 Yeni Öneri Alanda Yayılım Aşağıdakilerden 3 9T2 lezyon veya 1 Gd tutan lezyon 3 periventriküler 1 jukstakortikal 1 posterior fossa (1 spinal kord lezyonu 1 beyin lezyonu yerine sayılabilir) Aşağıdakilerden 3 9T2 lezyon veya 1 Gd tutan lezyon 3 periventriküler 1 jukstakortikal 1 posterior fossa veya spinal kord lezyonu (1 spinal kord lezyonu infratentöryel lezyon Yerine sayılabilir, spinal kord lezyonu sayısı toplam lezyon sayısı içinde yer almalıdır) 2 karakteristik bölgede (periventriküler jukstakortikal, posterior fossa, spinal kord) en az birer lezyon Beyin sapı ve spinal kord sendromlarındaki semptomatik bölge lezyonları dışlanır. Zamanda yayılım İlk klinik olaydan 3 ay sonraki MRG de Gd tutan lezyon veya yeni T2 lezyonu İlk klinik olaydan 3 ay sonraki MRG de Gd tutan lezyon veya İlk klinik olaydan 30 gün sonraki MRG de referans MRG ye göre yeni T2 lezyonu İlk görüntülemenin zamanına bakılmaksızın takip MRG de yeni T2 lezyonu

20 Klinik izole sendrom 5 yıl % yıl % yıl % 68 Klinik kesin MS MS olgularının % 85 i KİS ile başvurur. Miller et al Lancet Neurol 2005 MS ilk atak olgularının % inin kranial MR ı patolojiktir. Frohman EM,et al Neurology 2003

21 MAGNISM

22 Alanda Yayılım Zamanda yayılım 2 karakteristik bölgede (periventriküler jukstakortikal, posterior fossa, spinal kord) en az bir ya da daha fazla lezyon İlk görüntülemenin zamanına bakılmaksızın takip MRG de yeni T2 lezyonu Beyin sapı ve spinal kord sendromlarındaki semptomatik bölge lezyonları dışlanır. Magnims Grup; Swanton et al 2007, Rovira et al 2009 KİS KK MS

23

24 BENEFIT çalışmasına ait 468 olgu Monofokal / multifokal başlangıç İlk MRG değerlendirmesi KK MS dönüşme riski

25 KK MS e geçiş süresi monofokal ve multifokal başlangıçta benzer Monofokal olgularda MRG de 9 dan çok sayıda lezyon ya da kontrast tutan lezyon olduğunda KK MS e dönüşme riski belirgin yüksek Multifokal başlangıçlı olgularda MRG özellikleri KK MS e dönüşme riskini belirlemeye katkısı yok

26 Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008 Klinik İzole Sendrom Tip 1: Klinik monofokal, en az 1 asemptomatik MRG lezyonu Tip 2: Klinik multifokal, en az 1 asemptomatik MRG lezyonu Tip 3: Klinik monofokal, MRG normal olabilir Tip 4: Klinik multifokal, MRG normal olabilir Tip 5: Demyelinizan hastalık düşündürecek klinik yok, MRG düşündürebilir MS olabilir mi?

27 MS de sık görülen KİS MS de ender görülen KİS MS için atipik KİS Optik sinir Unilateral optik nörit Bilateral optik nörit Progresif optik nöropati Ağrılı göz hareketleri Ağrı yok Devamlı şiddetli ağrı Parsiyal, santral vizyon Tam vizyon kaybı Tam ve kalıcı kayıp Disk ödemi yok ya da az Kanamasız disk ödemi Nöroretinit Hafif posterior üveit Şiddetli anterior üveit Beyin sapı/serebellum Bilateral İNO Ünilateral İNO, fasiyal palsi, Tam eksternal oftal. fasiyal miyokimi Vertikal bakış kısıt. Ataksi, her yöne nistagmus Sağırlık Vasküler sendromlar 6.KS tutuluşu 1.5 sendromu 3. KS tutuluşu Fasiyal uyuşma Trigeminal nevralj, Prog. Trigeminal nöro. Paroksismal tonik spazmlar Fokal distoni Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

28 MS de sık görülen KİS MS de ender görülen KİS MS için atipik KİS Spinal Kord Parsiyel myelopati Tam transvers myelit Ant spinal arter sendromu Lhermitte bulgusu Radikülopati, arefleksi Cauda equina sendromu Hissizlik Parsiyel Brown-Sequard Tam Brown Sequard Urgency inkontinans Fecal inkontinans Akut üriner retansiyon Progresif spastik paraparezi Progresif spastik paraparezi Progresif duysal ataksi (Asimetrik) (Simetrik) Serebral Hemisferler Hafif subkortikal kognitif bzk. Epilepsi Ensefalopati Hemiparezi Hemianopi Kortikal körlük Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

29 Optik Nörit MS için tipik; Unilateral vizüel kayıp, ağrı Aferent pupil defekti Retrobulber veya hafif disk ödemi Vizyon kaybı 2 haftadan uzun Progresyon göstermez MS için atipik Ağrı yok Retinal hemoraji, eksuda Şiddetli disk ödemi Bilateral başlangıç Bir ay içinde düzelme olmaması Normal MS riski düşük (% 20) Kraniyal MRG Patolojik MS riski yüksek (% 60-90) Diğer olası tanıları düşün İskemik ON Herediter ON İnfiltratif ON Enfeksiyöz ON Toksik ON Diğer Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

30 İzole Spinal Kord Sendromu MS için tipik; Saatler, günler içinde gelişme Parsiyel miyelit Yalnızca duysal tutulum Lhermitte belirtisi Parsiyel Brown Sequard Üst ekstremitede duyu bozukluğu Spontan remisyon Kraniyal ve spinal MRG Normal MS riski düşük (% 20) Patolojik MS riski yüksek (% 60-90) MS için atipik Hiperakut ya da sinsi yavaş başlangıç Tam transvers miyelit Kesin duysal seviye Radiküler ağrı Arefleksi Bir ay içinde düzelme olmaması Diğer olası tanıları düşün Kord kompresyonu İskemi/ hemoraji Enfeksiyon İnfiltratrasyon Toksik, nütrisyonel, metabolik AVM Nöromusküler (GBS, MG) Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

31 İzole Beyin Sapı Sendromu MS için tipik; İnternükleer oftalmopleji 6. KS tutuluşu Multifokal tutulum; Trigeminal duysal kayıp, vertigo, İşitme kaybı Normal MS riski düşük (% 20) Kraniyal MRG Patolojik MS riski yüksek (% 60-90) MS için atipik Hiperakut başlangıç, 50 y Arter alanına uyan tutulum; Lateral medullar sendrom İzole trigeminal nevralji Oküler/bulber güçsüzlük Bulguların düzelmemesi, ya da dalgalı seyretmesi Diğer olası tanıları düşün İskemik / hemorajik SVO İnfiltratif Enfeksiyöz Toksik, Nütrisyonel, Nöromusküler, Diğer Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

32 y, kadın Başağrısı, depresif yakınmalar Ağrısında antidepresan tedavi ile Nörolojik Bakı: Normal Öz Geçmiş: Özellik yok

33

34 2003 Sağ optik nörit, Oligoklonal bant (+) MS tanısı ile immunomodülatör tedavi

35 Klinik hastalıktan ne kadar önce MR aktivitesi başlıyor? 34 y Subklinik MRG aktivitesi ASEMPTOMATİK MS veya Tip 5 KİS y MRG aktivitesinde artış 37 y Klinik atak KİS VEYA MS İLK ATAK

36 EA, 21 y, erkek Ocak 2009 Sol yan güçsüzlüğü Öz Geçmiş: Özellik Yok Tip 1 KİS : Klinik monofokal, en az 1 asemptomatik MRG lezyonu (MS riski ) KLİNİK İZOLE SENDROM MU? MS İLK ATAK MI?

37 NK, 31 y bayan 2009 Sol optik nörit 2006 Sağ optik nörit 2007 Sol optik nörit Pulse kortikoterapi ile tam remisyon MRG: Patoloji yok MRG: Patoloji yok ANA : 1/640 granüler Tip 3 KİS: Klinik monofokal MRG normal

38

39 OD, 47 y, erkek Haziran 2004 Sağ gözde vizyon kaybı Ocak 2005 Ilımlı denge bozukluğu Ekim 2008 Sağ gözde vizyon kaybı Sağ kolda uyuşma Pulse kortikoterapi ile tam remisyon Spontan düzelme Pulse kortikoterapi ile tam remisyon Tip 3 KİS: Klinik monofokal MRG normal

40

41 İD, 1971 doğumlu, bayan 1999 Çift görme 2000 Baş dönmesi Baş dönmesi INO Dengesizlik Yüzün sol yarısında hipoestezi Pulse kortikoterapi VEP, SEP ; Normal BOS; OKB (-) Ig G İndeksi 0,5 Vaskülit belirteçleri (-) Pulse kortikoterapi ile tam düzelme Tip 3 KİS: Klinik monofokal MRG 1 semptomatik lezyon

42 İD, devam RR MS Pulse kortikoterapi IMD Paroksismal vertigo Kontrol MRG Lhermitte + El parmaklarında uyuşma 2009 Son atak 2007 Stabil seyir EDSS 2.0

43

44 BK; 52 y erkek 10 gün önce sağ elde uyuşukluk, dengesizlik, peltek konuşma Öz geçmiş; 2,5 yıldır HT, 40 yıldır 1 paket sigara /gün MRG; Multipl laküner infarkt? Dopler US; Aterosklerotik değişiklikler Tedavi: Antipertansif, antiagregan

45 5 Şubat 2009

46 Olası Tanı? Küçük damar hastalığı? Klinik izole sendrom? MS ilk atak? RR MS? Özgeçmiş ayrıntılı anamnez; 2 yıl önce sol bacakta güçsüzlük, bir haftada spontan düzelme 6 aydır urgency, frequency, urge inkontinans

47 VEP; Bilateral ileti yavaşlaması SEP; Fasikulus grasilisde bilateral ileti yavaşlaması BOS; Oligoklonal bant +, Ig G indeksi 1,89 Vakülit belirteçleri 10 gün Pulse kortikoterapi ile nörolojik bulgularda belirgin düzelme ANAMNEZ ÇOK ÖNEMLİ

48 Sonuç Klinik izole sendromun MS in ilk atağı olup olmadığını belirlemek kolay değildir Ayrıntılı anamnez ve nörolojik bakı önemlidir! MRG; lezyonların yerleşim yeri, sayısı ve kontrast tutulumu MS gelişimini öngörmek açısından önemlidir. Asemptomatik klinik bulgu, asemptomatik plak Yüksek MS riski

49 Teşekkürler