Periferik Arter Anevrizmaları

Transkript

1 DERLEME Periferik Arter Anevrizmaları Dr. Mustafa ŞIRLAK, a Dr. Evren ÖZÇINAR, a Dr. Bülent KAYA a a Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Mustafa ŞIRLAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi AD, ANKARA drsirlak@hotmail.com ÖZET Fe mo ral ar te rin ger çek anev riz ma la rı sık de ğil dir. Ge nel lik le yaş lı er ke ler de be lir le nir ve di - ğer lo ka li zas yon da ki anev riz ma la ra eş lik eder ler.semp to ma tik ya da 2.5 cm den bü yük fe mo ral ar - ter anev riz ma la rı rup tür,trom boz ya da em bo li gi bi eks tre mi te yi teh dit eden komp li kas yon la rı ön le mek için ona rıl ma lı dır.açık cer ra hi ona rım stan dart te da vi yön te mi dir. Fe mo ral ar ter psö do a - nev riz ma la rı sık lık la da ha ön ce ki fe mo ral ar ter ka te te ri zas yo nu ze mi nin de gö rü lür. Semp to ma tik psö do a nev riz ma lar, 3 cm den bü yük psö do a nev riz ma lar ve an ti ko a gü las yon uy gu la nan has ta lar da - ki psö do a nev riz ma lar te da vi edil me li dir. Ul tra son eş li ğin de trom bin en jek si yo nu ve ul tra son eş li - ğin de kom pres yon al ter na tif me tod lar dır. Pop li te al ar ter anev riz ma la rı en sık göz le nen pe ri fe rik ar ter anev riz ma la rı dır. Eş lik eden kon tra la te ral pop li te al ar ter anev riz ma la rı ve ab do mi nal aort anev - riz ma la rı ile bir lik te bu lu nur lar. Pre o pe ra tif li tik te da vi ve bypass akut trom boz kay nak lı so nuç lar - da ge liş me sağ lar. Kol da ki ar ter le rin kü çük çap la rı ne de niy le bu böl ge anev riz ma la rın da açık cer ra hi gi ri şim ha la ana te da vi yön te mi dir. Di ğer ta raf tan, cer ra hi ol ma yan yak la şım lar ar ter ve ven gi ri şi - mi ne eş lik eden pe ri fe rik psö do a nev riz ma ve anev riz ma te da vi sin de önem li rol oy nar. Ka ro tis ar ter anev riz ma la rı na dir dir,ama önem li prob lem oluş tur mak ta dır lar. Ve ri le re gö re te da vi edil me yen va - ka lar da em bo li kay na kı nö ro lo jik komp li kas yon lar gö rül mek te dir. Bu ma ka le de pe ri fe rik ar ter anev - riz ma la rı nın et yo lo ji si, ye ni ta nı sal yön tem le ri ve te da vi si göz den ge çi ri le cek tir. Anah tar Ke li me ler: Periferik arter, anevrizma, açık cerrahi, endovasküler girişim ABS TRACT True aneurysms of the femoral artery are uncommon. They are most often identified in elderly males and are frequently associated with aneurysms at other locations. Femoral artery aneurysms that are symptomatic or larger than 2.5 cm should be repaired in order to prevent limbthreatening complications, such as rupture, thrombosis, or embolization. Open repair is the standard method of treatment. Femoral artery pseudoaneurysms are most often seen in the setting of previous femoral artery catheterization. Symptomatic pseudoaneurysms, pseudoaneurysms with a diameter greater than 3 cm, and those found in patients who are anticoagulated should usually be treated. Ultrasound-guided thrombin injection and Ultrasound-guided compression are alternative methods. Popliteal artery aneurysms are the most common peripheral aneurysm. They are associated with concomitant contralateral popliteal aneurysms and abdominal aortic aneurysms. Use of preoperative lytic and bypass has significantly improved the outcome from acute thrombosis. Because of the small diameter of the arteries in the arm, open surgery remains the mainstay of therapy of the aneurysms of this region. On the other hand, nonsurgical approaches are playing an important role in the treatment of peripheral pseudoaneurysms and aneurysmal changes associated with arterial and venous access. Carotid artery aneurysms are an uncommon but important problem. The available data suggests that, untreated, these aneurysms lead to neurologic symptoms from embolization. This article outlines the etiology, new diagnostic modalities, and treatment of aneurysms of peripheral arteries. Key Words: Peripheral artery, aneurysm, open surgery, endovascular intervention Cop yright 2008 by Tür ki ye Kli nik le ri Tur ki ye Kli nik le ri J Gen Surg-Special Topics 2008;1(3):

2 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI Mustafa ŞIRLAK ve ark. FE MO RAL AR TE RİN GER ÇEK VE YA LAN CI ANEV RİZ MA LA RI e mo ral ar te rin ger çek anev riz ma la rı sık değil dir ve sık lık la di ğer aor tik ya da pe ri fe ral anev riz ma la ra eş lik eder. 1 Fe mo ral ar te rin ya lan cı anev riz ma la rı ise sık lık la et yo lo jik ola rak iyat ro je nik tir ve ta nı sal ve te da vi ye yö ne lik vas kü - ler gi ri şim le rin ço ğa lan sa yı da uy gu lan ma sı ile ar - tan sık lık ta göz len mek te dir ler. 2-4 Fe mo ral ar te rin hem ger çek hem de ya lan cı anev riz ma la rı na eş lik eden komp li kas yon la rı trom bo zis, rüp tür ve em boli zas yo nu içer mek te dir. GER ÇEK ANEV RİZ MA LAR Ger çek anev riz ma lar nor mal ar te ri yel du va rın her üç ta ba ka sı nı içe rir ve bi ti şik nor mal ar te rin ça pı - nın en az 1.5 ka tı fo kal di la tas yo nu ola rak ta nım la - nır. 5 Fe mo ral anev riz ma lar ge nel lik le yü ze yel fe mo ral ar ter(yfa) ya da de rin fe mo ral ar te ri (DFA) tut sun ya da tut ma sın ana fe mo ral ar te ri (AFA) kap sar. Tip 1 fe mo ral anev riz ma lar sa de ce AFA i içe rir ve fe mo ral bi für kas yo nun prok si ma - lin de son bu lur (Şekil 1); tip 2 fe mo ral ar ter anevriz ma la rı ise DFA ori ji ni ni içe rir. 6 YFA ya da DFA anev riz ma la rı ana fe mo ral ar te ri (AFA) içi ne al ma - dan da gö rü le bi lir ler. Fe mo ral ar ter anev riz ma la rı, sık lık la 70 ya şın üze rin de ki has ta lar da gö rü lür ve 15-20:1 ora nın da er kek ler de da ha sık tır. 7,8 Di ğer risk fak tör le ri si ga - ra içi mi ve hi per tan si yon dur. Ço ğu fe mo ral ar ter anev riz ma sı ate rosk le roz eş li ğin de gö rül me si ne kar şın, Mar fan sen drom lu, vas kü lo-beh çet has ta - lık lı ve ak ro me ga li has ta lık la rın da da gö rül dü ğü bil di ril miş tir İlk gö rül dü ğü an da fe mo ral ar ter anev riz ma la rı nın %30-40 ı asemp to ma tik tir Has ta la rın yak la şık 1/3 ü ağ rı, ka sık ta kit le ya da fo - kal ka sık du yar lı lı ğı gi bi lo kal semp tom lar la baş vu - rur lar. Fe mo ral anev riz ma ile baş vu ran has ta la rın %10-65 in de ilk gö rül dük le ri an da kla u di kas yon lu akut trom boz, eks tre mi te is ke mi si nin eş lik et ti ği akut trom boz ve rüp tür gi bi komp li kas yon lar mevcut tur. 6,7,12,13 Da ha az sık lık la dis tal em bo li zas yon da gö rü le bi lir. Tüm semp to ma tik fe mo ral anev riz - ma lar ona rıl ma lı dır ve bo yut ile komp li kas yon ris - ki ara sın da ki güç lü iliş ki gös te ri le me miş ol sa bi le, ço ğu ya zar 2.5 cm ça pın üze rin de ki tüm asemp to - ŞEKİL 1: (A) Aksiyal bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyogramında bilateral femoral arter anevrizması gözlenmektedir. Sol ana femoral arter anevrizması 2.6 cm çapında ölçülmüştür. (B) BT anjiyogramının oblik görüntüsünde bilateral tip 2 femoral arter anevrizması görülmektedir. ma tik fe mo ral anev riz ma la rın elek tif ona rı mı nı öner mek te dir ler. 12,13 Fe mo ral anev riz ma lı has ta la rın ço ğun lu ğu nun %51-92 in si dan sın da aor to i li yak anev riz mal has ta - lı ğın eş lik et ti ği (Tab lo 1) çok lu anev riz ma la rı var - dır. 1,6,12,14 Bu yüz den fe mo ral ar ter anev riz ma la rı nın ta nı sı, te da vi ye yö ne lik gi ri şim sel plan la ma ön ce si giz li aor to i li yak, pop li te al ve kar şı ta raf fe mo ral ar - ter has ta lık la rı nı ekar te et mek için gö rün tü de ğer - 49

3 Mustafa ŞIRLAK ve ark. PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI Bilateral Femoral Anevrizma Eşlik Eden AAA Eşlik Eden Popliteal Anevrizma Yazar Yılı N N % N % N % Dent NA Cutler Graham Sapienza NA AAA: Abdominal aort anevrizması. TABLO 1: Femoral arter anevrizmalı hastaların eşlik eden anevrizmaları. len dir me si ni zo run lu kı lar. Ter si ne, ab do mi nal aort anev riz ma lı (AA A) has ta la rın %12 sin de eş za man lı fe mo ral ya da pop li te al anev riz ma var dır, 15 bu du - rum ba zı cer rah la rı elek tif ona rım lar dan ön ce er - kek has ta lar da ru tin pre o pe ra tif alt eks tre mi te dopp ler ul tra so nog ra fi ile de ğer len dir me ye it mek - te dir. Fe mo ral anev riz ma ona rı mı plan la ma sın da aşağı da ki fak tör le rin de ğer len di ril me si önem li dir: YFA açık lı ğı, eş lik eden aor to i li yak ya da di ğer pe ri fe rik anev riz ma la rın var lı ğı ve anev riz ma ke se si ne gö re DFA ori ji ni dir. 6 Fe mo ral ar ter anev riz ma lı has ta la - rın %60 ın da eş lik eden YFA ya da pop li te al tı ka yı - cı has ta lık var dır, bu yüz den AFA den dis tal pop li te al ya da ti bi al da mar la ra bypass ge re ke bi lir. Çok lu anev riz ma var lı ğın da, semp to ma tik anev riz - ma ön ce lik le ona rıl ma lı dır. AA A sı nın eş lik et ti ği asemp to ma tik has ta lar için, aort ona rı mı baş lan gıç iş le min bir par ça sı ola rak de ğer len di ril me li dir. Asemp to ma tik fe mo ral ve/ya da pop li te al anev riz - ma la rın ona rı mı (rüp tür den da ha çok trom boz ile or ta ya çı kar) eş za man lı ola rak ya da ikin ci aşa ma ola rak uy gu la na bi lir. Aor tik ona rım için aor to fe - mo ral bypass ih ti ya cı olan has ta lar da, anas to mo tik psö do a nev riz ma olu şu mu nu ön le mek için tüm femo ral anev riz mal has ta lık lı bö lüm le rin ta ma men dış lan ma sı na dik kat edil me li dir. 12 AÇIK ONA RIM Tip 1 fe mo ral anev riz ma lar için, dis tal eks ter nal ili i- yak ar ter ya da prok si mal AFA dan bi fur kas yo nu - nun üze rin den greft in ter po zis yo nu ile bir lik te anev riz ma nın re zek si yo nu en ba sit ve en ba şa rı lı ona rım yön te mi dir. Dac ron ya da ge niş le ye bi len po li te te raf lo ro e ti len (PTFE), 8-10 mm ça pın da, tercih edi len kon dü it ler dir. 8 Oto jen ven greft le ri yal - nız ca en fek si yon var lı ğın da avan taj su nar. Eks ter - nal ili yak ar te rin ba lon ile ok lüz yo nu ona rım da yar - dım cı ola bi lir. Tip 2 fe mo ral anev riz ma la rın ba şa rı lı ona rı mı için, DFA akış açık lı ğı nın sağ lan ma sı nın öne mi gözar dı edi le mez. 6,7 DFA akış açık lı ğı nın ko run ma sı, baş lan gıç ta ana fe mo ral den YFA in ter po zis yon uygu lan ma sı ile ve ar dın dan DFA yan dal bypass greft ya ra tı la rak ko ru na bi lir. Al ter na tif ola rak, AFA in YFA e ya da DFA e ucu ca anas to mo zu in ter po zis - yon gref ti ne ka lan da lın di rekt re imp lan tas yo nu nun ar dın dan uy gu la na bi lir.yfa ok lüz yo nu var lı ğın da YFA li gas yo nu ile, AFA in DFA e uçu ca anas to mo - zu uy gu la na bi lir. 6 YFA ya da DFA anev riz ma la rı - nın açık ona rı mı, AFA ile gö rü len ler den da ha yük sek komp li kas yon oran la rı na sa hip tir. 6 Ana to mik lo ka li zas yon la rı na gö re, be lir gin boyut la ra ula şa na ka dar pal pe et mek zor dur ve bu yüz den, da ha sık lık la rüp tür ile ken di ni gös te rir. 16,17 Eks tre mi te kay bı nın dü şük oran da ol du ğu pa tent fe mo ral ve pop li te al run-off var lı ğın da li gas yon uygu la na bil me si ne kar şın, DFA anev riz ma la rı tek nik ola rak uy gun ol du ğun da re kons trük te edil me li dir. 17 Fe mo ral ar ter anev riz ma la rı nın açık ona rı mı nın 5 yıl lık açık ka lım oran la rı yak la şık %85 tir. 6,8 Fe mo - ral anev riz ma ona rım la rı ar dın dan mor ta li te oranla rı yak la şık %2-5 tir ve eş za man lı ab do mi nal aort anev riz ma ona rı mı ile mor ta li te nin art tı ğı dik ka te alın ma lı dır EN DO VAS KÜ LER ONA RIM En do vas kü ler tek no lo ji de ki de vam eden ge liş me ler, pe ri fe ral anev riz ma la rı stent greft ile te da vi et me ye olan il gi yi art tır mak ta dır. Fe mo ral ar ter, kal ça fleksi yo nu sı ra sın da in gu i nal li ga men te ya kın lı ğı na 50

4 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI bağlı ola rak en do vas kü ler te da vi yö ne ti mi için benzer siz so run la ra kay nak lık et mek de, 18 do la şım sı ra - sın da tek rar la yan stent kom pres yon la rıy la kar şı la şıl mak ta dır. 18 YFA tı ka yı cı lez yon la rı nın endo lü mi nal te da vi si ni bil di ren ka bul edi le bi lir so nuçlar ol sa da, anev riz mal has ta lık lar için fe mo ral stent greft te da vi si ile il gi li ya yın lar kü çük se ri ler ya da ol gu su num la rı ile sı nır lı dır. Tek nik ola rak uy gun ol sa da, er ken ve geç stent greft trom bo zu yük sek oran da göz len mek te dir Stent mig ras yo nu ve/ya da kı rıl ma sı stent greft ona rı mı na öz gü di ğer kompli kas yon lar dır ve fe mo ral yer le şim de özel lik le sorun la ra yol aça bi lir. Dış sal ba sı la ra ve trom bo za di renç li fe mo ral yer le şim için uy gun stent greft ler ge liş ti ri le ne ka dar, fe mo ral anev riz ma la rın en do lu - mi nal te da vi sin den ka çı nıl ma lı ya da cid di yük sek risk li has ta lar,araş tır ma amaç lı kul la nım lar için saklan ma lı dır ve açık cer ra hi ona rım se çi le cek te da vi ol ma lı dır. YA LAN CI (PSE U DO)ANEV RİZ MA LAR Fe mo ral ar te rin ya lan cı anev riz ma la rı ar te ri yel duva rın ger çek ta ba ka la rın dan öte in ce fib röz kap sül ile sa rı lı dır ve ar te ri yel de fek ten ge li şen ka çak, çev - re yu mu şak do ku lar ve/ya da kom şu he ma to mu içer di ği za man olu şur. Ar te ri yel ka te te ri zas yon dan kay nak la nan en sık komp li kas yon psö do a nev riz ma olu şu mu dur ve hem ta nı sal hem de gi ri şim sel iş - lem ler için gi riş böl ge si ol du ğu için sık lık la fe mo - ral yer le şim de gö rü lür. Anas to mo tik ka çak, en fek si yon ve iyat ro je nik ol ma yan trav ma di ğer sebep ler dir. 22 Psö do a nev riz ma olu şu mu fe mo ral ar te ri yel kate te ri zas yon komp li kas yon la rı nın %0.6-6 sı nı oluş - tu rur. 2-4 Ka te te ri zas yon kay nak lı psö do a nev rizma nın risk fak tör le ri ara sın da an ti ko a gü las yon, ge - niş öl çü de ki kı lıf (she ath), hi per tan si yon, obe zi te, yan lış gi ri şim tek ni ği, ka ta ter çe ki min den son ra yeter siz ma nü el kom pres yon, ar te ri yel kal si fi kas yon, eş za man lı ar te ri yel ve ve nöz ka nü las yon, ka dın cinsi ye ti ve he mo di ya liz yer alır. 4,23,24 Psö do a nev riz - ma lar sık lık la gi ri şim sel iş lem ler ya da ge niş öl çü lü kı lıf ve iş lem sı ra sın da sık an ti ko a gü las yon uy gu - lan ma sı na bağ lı aor tik ba lon gi ri şim le ri son ra sın da gö rü le bi lir ler; ta nı sal an ji yog ra fi son ra sı da ha az sık - lık la iz le nir ler. 4,25 Mustafa ŞIRLAK ve ark. Fe mo ral psö do a nev riz ma la rın kli nik bul gu la rı, pul sa til kit le, fe mo ral üfü rüm, pal pe edi le bi len tril, ağ rı, eks tre mi te öde mi ve/ya da kom pre sif nö ro pa - ti yi içe re bi lir. İler le yi ci ge niş le me, de ri is ke mi si ve/ya da nek roz, kom şu da mar la rın kom pres yo nu, dis tal em bo li zas yon ve rüp tür ile so nuç la na bi lir. Fe mo ral psö do a nev riz ma la rın ta nı sın da DUS (dopp ler ul tra so nog ra fi) nin %94 du yar lı ve %97 öz - gül ol du ğu gös te ril miş tir. 26 B-mod gö rün tü le me kulla nı la rak, psö do a nev riz ma lar sık lık la ar te ri yel gi ri şim böl ge si ne ya kı nın da eko je ni te si za yıf yu muşak do ku yo ğun lu ğu ola rak iz le nir ler; bu mod psödo a nev riz ma bo yu tu nu ölç mek ve bi ti şik ya pı la rın kom pres yo nun da ya rar lı dır. 23 Anev riz ma bo yu tu ve an ti ko a gü las yon du ru - mu han gi fe mo ral psö do a nev riz ma da te da vi ye yöne lik gi ri şim uy gu la na ca ğı nı be lir ler. Kü çük (< 3 cm) psö do a nev riz ma la rın ço ğun lu ğu spon tan olarak trom bo za uğ rar ve se ri DUS in ce le mey le iz le - ne bi lir ler Kro nik an ti ko a gü las yon te da vi si, özel lik le se ri in ce le me ler de psö do a nev riz ma ge niş - le me si göz le ni yor sa, spon tan trom boz ge li şi mi ni azal tır. Da ha ge niş psö do a nev riz ma lar da ha az sık - lık la spon tan trom bo za uğ rar ve gi ri şim sel iş lem ler dü şü nül me li dir. Ona rım için en di kas yon lar, hız lı ge niş le me, en fek si yon, de ri ya da do ku nek ro zu, nö ro pa ti, distal is ke mi, ağ rı ya da rüp tür dür. Fe mo ral psö do a - nev riz ma için te da vi se çe nek le ri: açık cer ra hi ona rım, ul tra son eş li ğin de kom pres yon, ul tra son eş - li ğin de trom bin en jek si yo nu, ko il em bo li zas yo nu ve stent greft kul la na rak en do vas kü ler ona rım dır. AÇIK ONA RIM Geç miş te, fe mo ral psö do a nev riz ma lar açık ona rım ile ge le nek sel ola rak te da vi edi lir ken, da ha az gi ri - şim sel ve da ha ucuz olan acil te da vi se çe nek le ri ile cer ra hi gi ri şim sık lı ğı azal mış tır. Fe mo ral psö do a - nev riz ma nın açık cer ra hi ona rı mı, en fek si yon, de ri ya da yu mu şak do ku is ke mi si, eş lik eden ar ter yo ve - nöz fis tül var lı ğı, baş ka bir cer ra hi iş lem için ge nel anes te zi (ko ro ner ar ter bypass greft le me iş le mi v.b) uy gu la na cak has ta lar ya da in gu i nal li ga ment ha sa - rı olan has ta lar da dü şü nül me li dir. Açık ona rım ka - sık in siz yo nu ile ya pı lır ve ge nel ya da lo kal 51

5 Mustafa ŞIRLAK ve ark. anes te zi uy gu la na bi lir. 30 Ge le nek sel ona rım prok simal ve dis tal fe mo ral ar te ri kon trol al tı na al dık tan son ra psö do a nev riz ma ke se si ni aç ma yı, gi ri şim nok ta sı nı be lir le me yi ve trans vers düz lem de tek tek di kiş ler le onar ma yı içe rir. Al ter na tif ola rak trans vers ab do mi nal in siz yon ile eks ter nal ili yak ar te rin prok si mal kıs mı nın kon tro lü ve psö do a - nev riz ma ke se si nin üze rin den da ha kü çük bir longü ti di nal in siz yon la ona rı mı sağ la na bi lir. Bu yak la şım dis tal eks ter nal ili yak ar ter ya da prok si - mal ana fe mo ral ar ter ha sa rın da avan taj sağ la ya bi - lir. Ka na ma kon tro lün de ba lon ok lüz yo nu ya da par mak la ba sı ya pı la bi lir. Kar şı ta raf ka sık böl ge si, aşı rı ar te ri yel ya ra lan ma ya bağ lı deb rid man ve ven ya ma an ji yop las ti ge rek si ni mi için ven ha zır lan - ma sı na yö ne lik ha zır lan ma lı dır En fek te psö do a nev riz ma var lı ğın da, Sta fi lo kok ve Sal mo nel la tür le ri ni kap sa ya cak pe ri o pe ra tif anti bi yo tik se çil me li ve pos to pe ra tif 6 haf ta de vam edil me li dir. 23 Ab se nin dre na jı ve nek ro tik do ku ve anev riz ma ke se si nin deb rid ma nı ilk ba sa ma ğı oluş tu rur. Ar ter, et ki len me miş do ku ya ka dar deb rid - man ve ven ya ma sıy la ona rım için de ğer len di ri lir. Ona rım böl ge si, prok si mal de an te ri yor su pe ri yor ili yak spi na dan ve dis tal den dis se ke edi len sar to ri - us ka sı ile çev ri lir. En fek si yon yay gın sa ve fe mo ral ar ter bü tün lü ğü şüp he li ise; ar te ri yel deb rid man, dre naj ve ya ra ka pat ma sı iş lem le ri uy gu la nır. Has ta kon for suz lu ğu ve has ta ne de kal ma gerek si ni mi açık ona rı mın de za van taj la rı dır. Açık ona rım uy gu la nan has ta lar, or ta la ma 5-6 gün hasta ne de kal ma ge rek si ni mi du yar lar. 34 Fe mo ral ka tete ri zas yon uy gu la na cak has ta la ra sık lık la kon jes tif kalp yet mez li ği, ko ro ner ar ter has ta lı ğı gi bi ko morbid ko şul lar eş lik eder. Açık ona rım son ra sı en sık gö rü len komp li kas yon lar ya ra en fek si yon la rı ve sero ma olu şu mu dur ve her iki si de ek iş lem ler ge rekti rir. UL TRA SO NOG RA Fİ EŞ Lİ ĞİN DE KOM PRES YON Ul tra son eş li ğin de kom pres yon (UEK) açık ona rı ma ilk al ter na tif ola rak ge niş çap lı ka bul gör müş ve 1991 yı lın da ki ilk kul la nı mın dan iti ba ren fe mo ral psö do a nev riz ma lar için po pü ler te da vi yön te mi hali ni al mış tır. 35 Pre o pe ra tif ank le-bra ki yal in deks ölçü mü nü iz le ye rek, psö do a nev riz ma boy nu DUS PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI yön te miy le be lir len dik ten son ra, ul tra son trans dü - se ri ile hat bo yun ca ba sınç uy gu la na rak te da vi i psödo a nev riz ma akı mı kay bo la na ka dar sür dü rü lür. Kom pres yon da ki ka sü ren dö nem ler le sür dü - rü lür. Her kom pres yon dö ne min den son ra Dopp ler mod gö rün tü le me ile akım de ğer len di ri lir. Tam anla mıy la trom boz ge li şe ne ka dar Dopp ler mo de görün tü le me ve kom pres yo na de vam edi lir. Psö do a nev riz ma akı mı nı ok lü de ede cek mi ni mum mik tar da ba sınç uy gu lan ma lı dır ve akut eks tre mi te is ke mi si ne ne den olan trom boz y0a da em bo li zas - yo na yol aça rak fe mo ral ar ter akı mı ok lüz yo nu nu ne den ola cak ha re ket ler den ka çı nıl ma lı dır. 36 Ya zarla rın bir ço ğu ba şa rı lı bir ka pat ma iş le min den son - ra bir kaç sa at lik dö nem de ya tak ta din le nim ge rek ti ği ni sa vun mak ta dır. DUS yön te miy le ye ni - den de ğer len dir me sa at için de an kıl bra ki yal in deks öl çü mü ve psö do a nev riz ma akı mı nı ye ni den de ğer len dir me ama cıy la uy gu lan ma lı dır. UEK, or tala ma da ki ka lık kom pres yon sü re si için de trom boz el de edi len ve %66-86 ora nın da ba şa rı sağ la yan bir yön tem dir Yi ne le yen psö do a nev riz - ma ilk ba şa rı lı kom pres yon sağ la nan has ta la rın %4 ün de göz le nir ve ona rı mı iz le yen sa at için de DUS de ğer len dir me si ge rek ti re bi lir. 36 An ti - ko a gü las yon, UEK ba şa rı oran la rı nın %40 dan da ha dü şük dü zey le re in me si ne ne den olur ve kom pres - yon dan ön ce an ti ko a gü las yon ke si le me ye cek hasta lar da di ğer te da vi yön tem le ri ter cih edil me li dir UEK uy gu la ma sı nın kon tra en di kas - yon la rı: eks tre mi te ya da cilt is ke mi si, ge niş he ma - tom, en fek si yon, be lir gin ağ rı ve boy nun in gu i nal li ga ment üze rin de var lı ğı dır (kom pres yon sı ra sın da rüp tür ge li şir se po ten si al ölüm cül he mo ra ji ris ki ta - şı dı ğı için). Mor bid obe zi te, ba şa rı lı gö rün tü le me ve bo yun ok lüz yon zor lu ğu na bağ lı tek nik fak tör ler ne de niy le re la tif kon tra en di ke dir. UEK iş le mi ne bağ lı komp li kas yon lar, rüp tür, akut eks tre mi te iske mi si, fe mo ral ven trom bo zu ve va zo va gal olay lar ve/ya da se das yo na bağ lı hi po tan si yo nu içer mek üze re %2-4 ara sın da dır UEK iş le mi ne bağ lı komp li kas yon lar la kar şı la şan has ta lar da açık cer ra - hi ona rım uy gu lan ma lı dır.kro nik psö do a nev riz ma ve lo kü le mor fo lo ji ler de trom boz sağ la mak için da - ha uzun sü re li kom pres yon pe ri yot la rı na ih ti yaç var dır. 35,36 Ge niş sık lık ta uy gu lan ma sa da, ba zı mer- 52

6 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI kez ler C-kol lu klemp ya da Fe mos top (Ra di Me di - cal Systems, Inc., Wil min ton, MA) araç la rı nı kompres yon uy gu la mak üze re ul tra son pro bu ye ri ne kul lan mak ta dır lar UL TRA SO NOG RA Fİ EŞ Lİ ĞİN DE TROM BİN EN JEK Sİ YO NU Trom bin (Fak tör 2a), pla te let ve en do tel yü zey le - rin de ki prot rom bi naz komp leks (Fak tör 10a, 5a, fos fo li pid ler ve kal si yum) ak ti vas yo nu ile prot rom - bin den tü re ti lir. Trom bin, fak tör 5 ve 8 i ak ti ve ede rek trom bus olu şu mun dan doğ ru dan et ki li olan fib ri no je nin fib ri ne dö nü şü mü nü ger çek leş ti rir Trom bin sı ğır ya da in san dan el de edil miş toz form la rın da yay gın ola rak bu lu nur. B-mod gö rün - tü le me kul la nı la rak psö do a nev riz ma lü me ni ne 19- ya da 22-ga u ge iğ ney le uy gu la nır Trom bin kan - la kar şı laş tı ğın da sık lık la iğ ne ucun da kü çük eko je - nik trom bus olu şa rak, iğ ne po zis yo nu nun ayar lan ma sı sı ra sın da gö rün tü le me ye yar dım cı olur. 51,52 İğ ne po zis yo nu en iyi B-mod gö rün tü le me ile gö rü lür. Son ra sın da, ul tra so nog ra fik gö rün tü al - tın da trom bin ( U/mL) psö do a nev riz ma akı mı ta ma men kay bo la na ka dar ya vaş ça en jek te edi lir. Tek bir en jek si yon la trom boz olu şu mu sa ni ye lik bir pe ri yot ta ger çek le şir, az da ol sa ikin ci bir en jek si yo na ge rek si nim du yu lur. En jek - si yo nun, akım ke sil di ğin de he men son lan dı rıl ma sı trom bi nin do ğal do la şı ma ka tıl ma ris ki ni azalt mak açı sın dan önem li dir. Psö do a nev riz ma trom bo zu olu şup, re zi dü el bo yun akı mı göz le nir se, ek trombin en jek si yo nu uy gu la ma dan ön ce DUS in ce le - me nin 24 sa at için de yi ne len me si ge re kir, çün kü bu akım göz len dik ten kı sa bir sü re son ra ken di li - ğin den kay bo lur. 53 Ba zı kli nis yen ler UEK u trombin en jek si yo nu sı ra sın da kul lan ma yı ter cih et se ler de, bu tek nik ile ba şa rı ora nın da ar tış iz len me miş - tir ve has ta kon fo ru nu kö tü yön de et ki le me si ve iğ - ne ucu nu yer leş ti rir ken psö do a nev riz ma ana to mi si ni boz ma sı gi bi de za van taj la ra sa hip tir. Ba lon la ko ru ma psö do a nev riz ma nın, kü çük çap lı ve kı sa ve dar bo yun lu en der tip le rin de sis te mik trom bin et ki le ri ni ön le mek için en di ke ola bi lir, fa - kat bu ko şul lar da ki ya ra rı ke sin ola rak ta nım lan - ma mış tır. UE KE uy gu la nan ço ğu se ri de % ba şa rı oran la rı bil di ril mek te dir. 48,49,52,54-63 Psö do a nev riz ma Mustafa ŞIRLAK ve ark. ona rı mı için an ti ko a gü las yon ke sil me si nin komp li - kas yon ris ki oluş tur du ğu has ta lar da ter cih edi le cek te da vi yön te mi dir. 64 Ço ğu di rekt kar şı laş tır ma lar da, UE KE uy gu la ma sı UEK iş le mi ne gö re ba şa rı, has ta mem nu ni ye ti ve za man gi bi ko şul lar da da ha üs tün bu lun muş tur. 38,39,53,65-67 Has ta la rın %0-4 ün de, anaflak si, trom bi nin ar te ri yel do la şı ma ka tıl ma sı na bağ lı dis tal em bo li zas yon, ür ti ker, ab se, se lü lit, fe mo ral ven trom bo zu ve rüp tür gi bi komp li kas yon lar ge li şe bi - lir. 48,50,57,60,61,68,,69 Anaf lak si, da ha ön ce bo vin trom bi ni ile kar şı laş ma öy kü sü olan has ta lar da bil di ril miş tir. 70 Dis tal em bo li zas yo na iş lem le rin %2 sin de rast la nır. Son li te ra tür der le me le rin de, psö do a nev riz ma ona - rı mı için ge re ken or ta la ma kü mü la tif trom bin do zu yak la şık 1,100 U dir. 71 Ba zı ya zar lar, trom bi nin aşı rı do zu nun dis tal em bo li zas yon ge li şi mi ne kat kı da bulun du ğu nu be lirt se ler de, top lam trom bin do zu ile em bo lik komp li kas yon lar ara sın da be lir gin bir iliş ki gös te ri le me miş tir. 61,69,71 UE TE, al ta ya tan is ke mi ya da de ri en fek si yo nu, ar te ri yo ve nöz fis tül, ha mi le lik, eks tre mi te yi içe ren is ke mi ya da trom bin ürün le ri ne aler ji öy kü sü olan du rum lar da kon tren di ke dir. En do vas kü ler Ona rım Tek nik ola rak fe mo ral psö do a nev riz ma nın en do vas - kü ler ona rı mı nın uy gun ol du ğu gös te ril se de, bu teknik le il gi li ya yın lar sı nır lı dır ve uzun dö nem so nuç la rı ile il gi li çok az şey bi lin mek te dir. En do - vas kü ler ona rı mın, sık lık la kon ven si yo nel te da vi nin ka bul edi le mez risk ler ta şı dı ğı ya da tek nik ola rak uy gu lan ma ya ca ğı sı nır lı ko şul lar da uy gu la na bi le ce - ği akıl da tu tul ma lı dır. Ko il em bo li zas yo nu ya da stent greft uy gu la ma sı en do vas kü ler ona rım tek nik - le ri ara sın da en çok ta nım lan mış olan lar dır ve tek tek ya da kom bi nas yon şek lin de kul la nı la bi lir. 72,73 UE TE iş le min de ta nım lan dı ğı gi bi di rekt perkü ta nöz yol la uy gu la na bil me si ne kar şın, ko il ler genel lik le kon tra la te ral ana fe mo ral ar ter den flo ros ko pi al tın da ka te ter yer leş ti ril me si yo luy la uy gu la nır. 74,75 Ko il em bo li zas yon son ra sı yi ne le nen em bo li zas yo na ya da bir lik te UEK ge rek si ni mi duyu lan yi ne le yi ci psö do a nev riz ma olu şu mu sık tır. Ge nel dü şün ce, ko il le rin de vam eden kit le et ki si ve nor mal do ku ye ni den mo del le me si ile ça kı şa rak rüp tür ris ki ni art tır dı ğı dır, 23 ama bu tek nik le olan de ne yim ler sı nır lı ol du ğu için bu böl ge sel et ki le rin 53

7 Mustafa ŞIRLAK ve ark. ger çek le şip ger çek leş me di ği ya da kli nik öne mi gös te ri le me miş tir. Fe mo ral psö do a nev riz ma la ra stent yer leş ti ril - me si tek nik ola rak uy gun ol sa da, %43-87 ara lı ğın - da ki açık ka lım oran la rı ha yal kı rık lı ğı oluş tur mak ta dır lar ,76,77 Anas to mo tik psö do a - nev riz ma lar 19,78 için stent greft yer leş ti ril me si ile olan de ne yim ler ol gu su num la rı ile sı nır lı dır ve yal nız ca açık ona rı mın ola nak sız ol du ğu ko şul lar da ya da araş tır ma ama cıy la kul la nıl ma lı dır lar. Yer leş tir me sı ra sın da DFA in do la şım dı şın da tu tul ma sın dan ka çı nıl ma lı dır ve fe mo ral bi fur kas - yo nun üze rin de ki ya da ya kı nın da ki yer le şim den kay nak lı boy nu olan psö do a nev riz ma lar stent greft le ona rıl ma ma lı dır. Stent yer leş ti ril me si nin di - ğer kon tra en di kas yon la rı en fek si yon, eks tre mi te iske mi si, de ri nek ro zu ve cid di ili yak ar ter elon gas yo nu ya da tor tü yo zi si te si dir. Ha len açık cer ra hi ona rım, di ğer da ha az in va - zif yön tem ler sık gö rül me yen, komp li ke ol gu lar da kul la nıl mak üze re akıl da tu tu la rak, fe mo ral ar te rin ger çek anev riz ma te da vi sin de stan dart yön tem dir. En do vas kü ler te da vi de ki ge le cek iler le me ler şimdi ki dü şün ce le ri mi zi per kü tan stra te ji ler yö nü ne kay dı ra bi lir. Ter si ne, fe mo ral psö do a nev riz ma la rın te da vi sin de ilk uy gu la na cak me tod da ha az in va ziv yön tem ler dir. UE TE yön te mi komp li ke ol ma yan fe mo ral psö do a nev riz ma lar da ilk te da vi se çe ne ği ha li ne ge lir ken, cer ra hi gi ri şim ler komp li ke ya da en fek te va ka lar da kul la nıl ma lı dır. POP Lİ TE AL AR TER ANEV RİZ MA LA RI Pop li te al ar ter anev riz ma la rı(pa A) %0.1 den da ha az olan in si dans la rı ile ge nel po pü las yon da sık görül me yen anev riz ma lar dır. Ço ğu PA A sı asemp to - ma tik ol sa da ger çek in si dan sı be lir le mek güç tür. PA A, tüm pe ri fe rik anev riz ma la rın yak la şık %70 ini oluş tu ran, en sık gö rü len pe ri fe rik ar ter anev riz ma - sı dır. 79 PA A ile eş lik eden pri mer komp li kas yon, kro nik dis tal ate ro em bo li zas yon ya da akut ar te ri yel ok lüz yo na ikin cil eks tre mi te kay bı dır. PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI HAS TA ÖZEL LİK LE Rİ Ti pik PA A has ta sı; er kek,>50 yaş ve aşa ğı da ki risk fak tör le rin den bir ya da da ha faz la sı na sa hip tir: koro ner ar ter has ta sı, hi per tan si yon, se reb ro vas kü ler has ta lık, be lir gin tü tün tü ke ti mi öy kü sü. PA A lı has ta lar hem pe ri fe rik hem de aor tik, eş za man lı arte ri yel anev riz ma la ra art mış ris ke sa hip tir ler. En sık gö rü len yer, %64 e ula şan bi la te ral PA A in si - dan sı ile bir lik te, kon tra la te ral pop li te al ar ter dir 79. Di ğer en sık gö rü len eş za man lı anev riz ma, %62 insi dan sa ula şan ab do mi nal aort anev riz ma sı dır. Di - ğer bir sık anev riz ma olu şu mu %40 in si dans la fe mo ral ar ter dir. Eş za man lı AA A ve PA A var lı ğın da, ön ce lik li gi ri şi mi uy gu la ma dan ön ce de ğer len di ril me si ge re - ken bir çok ko nu var dır. AA A la rı po tan si yel ola rak ya şa mı teh dit edi ci dir, PA A ise eks tre mi te yi teh dit edi ci dir. Ge niş (> 5.5 cm) ya da hız lı bü yü yen AA - A la rı asemp to ma tik PA A ona rı mın dan ön ce ona - rıl ma lı dır. PA A kay nak lı bir akut is ke mik ayak, asemp to ma tik AA A dan ön ce te da vi edil me li dir. İntra ab do mi nal anev riz ma nın fi zik ba kıy la ta nı sı zor ola bi lir, PA A tes pit edil di ğin de aor ta ve ili yak arter ler Dopp ler Ul tra so nog ra fi gi bi gö rün tü le me yön tem le ri ile de ğer len di ril me li dir. Ak si ne, fi zik ba kı da PA A dan şüp he le nil di ğin de DUS tet ki ki ile bu ta nı doğ ru lan ma lı dır, çün kü PA A ol ma yan AA - A has ta la rın da pop li te al na bız lar be lir gin ola bi lir. PA TO GE NEZ Gü nü mü ze ka dar PA A pa to ge ne zi ate rosk le roz ile iliş ki li de je ne ras yon la ra bağ lan mış tır. PA A his to - lo ji sin de AA A pa to lo ji sin de ol du ğu gi bi ate rosk le - ro tik de ği şik lik ler be lir len miş tir. Son on yıl da, PA A pri mer ne de ni nin ate rosk le roz dan çok yan gı sal bir sü reç ol du ğu nu dü şün me eği li mi var dır. Ja cob ve ark. PA A do ku la rı nı de ğer len dir miş ler ve his to lo - jik ana liz ler de ak tif pro te o liz le hi ne ka nıt lar bulmuş lar dır. 80 Bax,CPP-32 ve Fas, PA A ör nek le rin de, özel lik le vas kü ler düz kas hüc re le rin de, be lir gin ola rak art mış tır. 80,81 Di ğer bir ça lış ma da T hüc re popü las yo nun da ki CPP-32 mo le kü lü nün eks pres yo - nu PA A has ta la rın da art mış bu lun muş tur. Bu du rum,ar te ri yel du var mat rik si nin yı kı mı na yol açan t hüc re ara cı lı apop to zis ile iliş ki len di ri le bi - lir. 81 Ar te ri yel dal lan ma nok ta la rı ile iliş ki li tür bü - lan kan akı mı ve tek rar la yan diz flek si yo nu na ikin cil du var yor gun lu ğu PA A olu şu mu na kat kı sağ la yan ya pı sal fak tör ler dir

8 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI KLİ NİK BE LİR Tİ LER PA A has ta la rı nın yak la şık 1/3-1/2 si asemp to ma tik has ta lar ken, has ta la rın ya rı sı eks tre mi te is ke mi si - nin de ği şik form la rıy la be lir ti ve rir. 82 Has ta lar lo kal kom pres yo na ikin cil kro nik semp tom lar la be lir ti ve re bi lir ler.kla u di kas yon, din le nim ağ rı sı ve ayak ül se ras yo nu nu içe ren ar te ri yel is ke mik semp tom lar bu lu na bi lir ve çe şit li ret ros pek tif ça lış ma lar da hasta la rın %20-40 ın da ilk be lir ti ve bul gu ola rak karşı la şıl dı ğı bil di ril miş tir. 83 Eks tre mi te is ke mi si nin bul gu la rı mavi par mak sen dro mu fe no me ni ni içe rir, bu fe no men PA A dan kay nak la nan trom bü - sün tek rar la yan ara lık lar la dis tal ar ter em bo li zas - yo nun dan kay nak la nır PA A ile baş vu ran has ta la rın %4-12 sin de ma vi par mak sen dro mu geli şe bi lir.kom pre sif semp tom lar, ti bi al si ni ri et ki le - ye rek nö ro pa ti ye yol aça bi lir ya da pop li te al ve ni et ki le ye rek ağ rı, eks tre mi te öde mi ya da sık lık la de - rin ven trom bo zu na (DVT) yol aça bi lir.bu semptom lar ge nel lik le ani baş lan gıç lı ve iler le yi ci dir ve sık lık la bi li nen pe ri fe rik da mar tka yı cı has ta lı ğı olma yan in san lar da gö rü lür. PA A komp li kas yon oran la rı %18-77 ara lı ğın - da dır, am pu tas yon oran la rı %20 dü ze yin de dir, son ça lış ma lar eks tre mi te ka yıp oran la rı nın dü zel me gös ter di ği ni gös ter mek te dir. 80,84-88 Cer ra hi dı şı teda vi ile iz le nen PA A has ta la rın da sık lık la ta nı dan son ra ki 2 yıl için de komp li kas yon lar ge li şir ve ço - ğu has ta ope ra tif gi ri şi me ge rek si nim du yar. 79,87,88 PA A trom bo zu na ikin cil akut eks tre mi te is ke mi si (AE İ) oran la rı %18-30 ara lı ğın da dır. 89 AE İ li has talar ge nel lik le ev re 2B is ke mi ile be lir ti ve rir ler(so - ğuk, ağ rı lı ve na bız sız bir eks tre mi te). 90 Bu du rum, pop li te al ar ter seg men ti nin akut trom bo zu nun bir so nu cu ola rak ya da akut trom boz ve kro nik runoff ar ter em bo li zas yo nu kom bi nas yo nun dan kaynak la na bi lir AE İ du rum la rın da, eks tre mi te kay bı nı ön le mek için hız lı kli nik de ğer len dir me ge rek li dir.na di ren, has ta lar rüp tü re PA A ile baş - vu ra bi lir ve acil li gas yon ve re vas kü la ri zas yon gere kir. Te da vi yön te mi ni be lir le mek için han gi PA A - nın semp to ma tik du ru ma ge le ce ği ni tah min et mek kli nik açı dan önem li dir. Ge nel ola rak ka bul edi len gö rüş, elek tif ope ra tif ona rım uy gu la nan asemp to - ma tik PA A has ta la rın da greft açık lı ğı ve eks tre mi - te iyi leş me oran la rı, trom bo ze PA A ya bağ lı acil revas kü la ri zas yon uy gu la nan has ta la ra oran la da ha iyi dir. 92,93 Ba zı ya zar lar, sa de ce bü yük (>3.0 cm) PA A la rın semp to ma tik ol ma ya eğim li ol duk la rı nı bi li dir mek te dir ler. 86 Asc her ve ark., kü çük PA A - la rın bi le trom büs içe ri yor sa dis tal in fra pop li te al ar ter ler de em bo li ye yol aça bi le cek le ri ni be lirt - mek te dir. 86 Ça lış ma la rın da, kü çük PA A la rın %64 ü yer yer trom bo ze dir, ben zer bir şekil de da - ha bü yük PA A la rın %70 i trom bo ze dir.tam trombo ze PA A ile anev riz ma bo yu tu ara sın da iliş ki bu lu na ma mış tır. Lo well ve ark., PA A komp li kas yon la rı nı öngö ren 3 kri ter ta nım la mış tır: 2 cm den ge niş çap, in tra lu mi nal trom bus var lı ğı ve kli nik de ğer len dir - me de dis tal na bız yok lu ğu ya da an ji yog ra fi ile tek da ma rın gö rün tü len me si ni kap sa yan za yıf dis tal arte ri yel akım(ru noff). 93 Ben zer şekil de, Batt ve ark. PA A ona rım komp li kas yon la rı na kat kı da bu lu na - cak 6 fak tör ta nım la mış tır: akut is ke mi semp tom - la rı, anev riz ma nın ti bi al ar ter le re doğ ru ge niş le me si, alt eks tre mi te akı mı nın bo zul ma sı, pre o pe ra tif din le nim ağ rı sı var lı ğı, uy gun ven bulun ma ma sı ve eş lik eden ko ro ner has ta lık. 94 PA A lı 50 has ta yı içe ren bir ça lış ma da, has ta - la rın 34 ünün eks tra pop li te al ar ter anev riz ma sı ya da kon tra la te ral bir anev riz ma sı mev cut tur. 80 Hasta la rın sağ ka lım oran la rı çok lu anev riz ma var lı ğın - dan be lir gin ola rak et ki len mek te dir, çok lu anev riz ma lı has ta la rın 10 yıl lık sağ ka lım oran la rı %16 iken, ilk ba kı da yal nız ca PA A sap ta nan has ta - lar da %66 dır. 80 Bu göz lem ler dif füz anev riz mal has ta lık ile ko ro ner ar ter le ri içe ren da ha yay gın bir ate rosk le ro tik has ta lık ara sın da iliş ki ol du ğu nu belirt mek te dir. TA NI Mustafa ŞIRLAK ve ark. Fi zik ba kı da, uy gun kli nik öy kü sü olan has ta da (50 ya şın dan bü yük ya da ko ro ner ar ter has ta lı ğı için risk fak tör le ri ile bir lik te) be lir gin pop li te al na bız ya da pul sa til kit le bu lun ma sı. Pop li te al fos sa nın pal pas yon ile fi zik in ce le me si diz flek si yon po zis - yo nun day ken ya pı lır. Anev riz ma nın trom bo ze olup ol ma ma sı na bağ lı ola rak pul sa til ya da pul sa - til ol ma yan bir kit le bu lu na bi lir. Ger çek PA A nın 55

9 Mustafa ŞIRLAK ve ark. stan dart ta nım la ma sı,ar te rin nor mal da mar ça pı bo yu tu nun 1.5 ya da 2 ka tı na eşit ya da da ha bü - yük oran da fo kal di la tas yo nu dur.anev riz ma nın yer le şi mi ti pik ola rak diz ek le mi ile iliş ki si ne (üstün de, ar ka sın da ya da al tın da) gö re ta nım la nır. Pop li te al ar ter lü me ni için de ki trom büs PA A şüphe si ni art tı rır Pop li te al fos sa da ki kit le nin ayı rı cı ta nı sı sık - lık la Ba ker kis ti, da ha az sık lık la, de rin ven trom bo - zu, he ma tom ya da ne op las tik ya pı lar bu lun du ra cak şekil de ge niş tir. Ayı rı cı ta nı da kul la nı la bi le cek görün tü le me yön tem le ri: DUS, kon trast lı Bil gi sa yar lı To mog ra fi ve Man ye tik Re zo nans Gö rün tü le me dir. Gö rün tü le me yön te mi ola rak An ji yog ra fi in va ziv ve trom bus var lı ğın da anev riz ma bo yu tu nu be lir - le me de ye ter siz ol du ğu için uy gun de ğil dir. Ço ğu kli nis yen, DUS in ce le mey le PA A la rı nın gö rün tü - le me si ni ve ta nı sal de ğer len dir me si ni ya par lar (Şekil 2). DUS in ce le me, PA A de ğer len di ril me sin - de 1978 den be ri kul la nıl mak ta dır ve anev riz ma bo yu tu ve in tra lu mi nal trom büs var lı ğı nı be lir le - me de ya rar lı dır. Alt eks tre mi te An ji yog ra fi si PA A ona rı mı ön ce si uy gu lan ma lı dır (Şekil 3). An ji yog - ra fi, ar te ri yel inf low, pop li te al ar ter açık lı ğı ve distal outf low ile il gi li de ğer len dir me le re izin ve rir. PA A has ta la rın da akı mı doğ ru bir şekil de de ğer - len dir mek önem li dir, çün kü uy gun bypass ti bi al arte re uy gu la na bi lir. PA A KAY NAK LI AKUT EKS TRE Mİ TE İSKE Mİ SİN DE TROM BO Lİ TİK TE DA Vİ Tı ka lı PA A ya ikin cil AEİ ge li şen has ta lar da acil giri şim le kan akı mı nın sağ lan ma sı ge rek li dir. Sempto ma tik PA A la rın da uzun dö nem am pu tas yon ŞEKİL 2: 50 yaşında, erkek bir hastanın 5cm lik popliteal anevrizmasının longitudinal görüntüsü. Hasta anevrizma çıkarılması ve reverse ven bypass ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI ŞEKİL 3: Konstrastlı Dijital Arteriyografi bilateral geniş popliteal anevrizmaları göstermektedir. Tipik bir bulgu olan popliteal arterlerin tortüyoz olarak izlemesine dikkat edilmelidir. oran la rı ha len %9-36 ara lı ğın da yük sek tir. 80,95 AE - İ has ta la rın da ope ra tif bul gu lar, dis tal em bo li zas yon ka nıt la rı ile bir lik te olan ya da ol ma yan trom bo ze anev riz ma yı kap sar. Trom bo liz ya da açık cer ra hi teda vi ler uy gu lan sın ya da uy gu lan ma sın, AEİ has ta - la rın da sis te mik he pa ri ni zas yon uy gu lan ma lı dır. Ka te ter yol lu in tra ar te ri yel trom bo liz te da vi si pri mer te da vi ola rak cer ra hi te da vi nin ye ri ni al mış - tır. Pe ro ne al ve ti bi al ar ter ler de ki trom bü se bağ lı ola rak bypass açık lı ğı nın sı nır lan dı ğı gös te ril miş - tir.ope ra tif ona rım ön ce si trom bo liz di zal tı ar ter le - rin ve aya ğın dis tal akım açık lı ğı nı art tı ra rak ope ra tif ba şa rı sı yı art tı rır. 96,97 Bir ça lış ma da, kom bi - ne pre o pe ra tif trom bo li tik te da vi ve cer ra hi te da vi - nin %100 eks tre mi te kur tar ma ora nı na kar şı lık, yal nız ca cer ra hi uy gu la nan has ta lar da %57 eks tre - mi te kur tar ma ora nı bil di ril miş tir. 80 Marty ve ark., in trar te ri yel trom bo liz ile 13 has ta nın 10 un da en az bir da mar da akış sağ lan dı ğı nı bil dir mek te dir. 97 Trom bo li tik ajan kul la nı mı ile iliş ki li en bü - yük risk ; ge nel lik le in me ye yol açan in trak ra ni yel he mo ra ji nin yer al dı ğı lo kal ya da uzak böl ge de kana ma dır. Ay nı za man da, li zis sı ra sın da %13 ora nın - da bil di ri len dis tal trom bo em bo li zas yon ris ki var dır. 98 Dis tal em bo li zas yon semp tom la rı ara sın - da ar tan ağ rı ve/ya da kom part man sen dro mu yer alır. Re per füz yon ön ce si is ke mi nin cid di ye ti ve süre si ne bağ lı ola rak fa si yo to mi ge rek si ni mi ola bi lir. Trom bo li tik ajan la rın da ha es ki trom bo zu (>14 gün) or ta dan kal dır ma da da ha az et ki li ol du ğu bildi ril miş tir. 99 Trom bo liz has ta la rın %23 ün de et ki siz 56

10 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI ola bi lir. 99 Bu du ru mun di zal tı da mar lar da kro nik mik ro em bo li zas yo na bağ lı akım az lı ğın dan kaynak lan dı ğı dü şü nül mek te dir. Bu du rum lar da bypass greft le me ve em bo lek to mi ba şa rı sız olur. Trom bo li tik te da vi de ar tan de ne yim ler han gi durum lar da ilk te da vi se çe ne ği ola rak eks tre mi te ampu tas yo nu nun bypass ye ri ne ilk te da vi se çe ne ği ola rak uy gu la na ca ğı nı gös te re cek tir. Trom bo li tik te da vi için se çim kri ter le ri spe si fik tir. İler le miş ekstre mi te is ke mi si, kas güç süz lü ğü gi bi nö ro lo jik bozuk luk lar (ev re 2B, 3) trom bo li tik te da vi için kon tra en di kas yon lar dır.bu gi bi du rum lar da, uy gun te da vi; acil bypass greft le me ve fa si yo to mi li ya da fa si yo to mi siz in tra o pe ra tif trom bo liz dir. 97 CER RA Hİ TE DA Vİ Açık cer ra hi gi ri şim, dü şük risk li has ta lar da PA A için pri mer te da vi özel li ği ni ko ru mak ta dır ve proksi mal ve dis tal ar ter le rin li gas yo nu ile anev riz ma - nın çı ka rıl ma sı nı, re vas kü la ri zas yon ile re ver se ven bypass greft le me ile kom bi ne edil me si ni kap sar. PA A çı ka rıl ma sı ile il gi li üç tek nik ta nım lan mış tır. Bi rin ci yön tem: kı sa seg ment re vas kü la ri zas yon lu PA A dis tal ve prok si mal li gas yo nu nu içe rir. Bu teknik ti pik ola rak fo kal PA A var lı ğın da uy gu la nır, YFA gö re ce li ola rak has ta lık sız dır, bu yüz den inf - low kay na ğı ola rak kul la nı lır. İkin ci tek nik de anev riz ma nın uzun seg ment çı ka rı mı ile bir lik te prok si mal ve dis tal li gas yo nu nu içe rir (örn: AFA - den di zal tı pop li te al ar te re bypass ve YFA in yu ka - rı sı na prok si mal li gas yon).bu iş lem ge niş le miş fu zi form anev riz ma var lı ğın da ya da be lir gin fe moral-pop li te al ar ter tı ka yı cı has ta lı ğın da uy gu la nır. Üçün cü yön tem anev riz ma nın tek li gas yo nu ve revas kü la ri zas yo nu nu içe rir. 86,100 Meh ta ve ark. uzun dö nem ba şa rı için prok si mal ve dis tal li gas yon yoluy la PA A nın tam çı ka rıl ma sı nın kri tik öne mi ni vur gu la mış tır. 86 PA A ona rı mı için 2 ana to mik yakla şım kul la nı la bi lir. Ço ğu ona rım me di yal ba cak yak la şı mı ile ger çek leş ti ri lir. Ço ğu cer rah bu tekni ği bi li nir li ği ve su pin po zis yon da ki has ta için çok sa yı da uy gun se çe ne ğe sa hip ol du ğu için ter cih eder. Ti bi yal da mar la ra ol du ğu gi bi bü yük sa fen ve - ne de ko lay lık la yak la şı la bi lir. Da ha dis tal de bir arte ri yel bypass ge rek si ni mi ol du ğun da pos te ri or ti bi al ve pe ro ne al da mar la ra ula şa bil mek önem li - Mustafa ŞIRLAK ve ark. dir. Ek ola rak, pre o pe ra tif in ce le me ler le ön gö rül - dü ğün den da ha has ta lık lı diz üs tü pop li te al ar ter ile kar şı la şı lır sa, yü ze yel ya da ana fe mo ral ar ter inf - low ola rak kul la nı la bi lir. PA A ona rı mı için pos te - ri or yak la şım ti pik ola rak anev riz ma pop li te al fos sa için de yer alı yor sa kul la nı lır. Bypass için kon dü it se çi min de oto log ven, özel lik le de bü yük sa fen ven ter cih edi lir. Oto log ven ler (se fa lik ve kü çük sa fen da hil) iyi uzun dö - nem greft açık lı ğı ve eks tre mi te kur tar ma oran la rı - na sa hip tir. Pros te tik greft ler ise semp to ma tik PA A has ta la rın da açık lık oran la rı da ha dü şük ol du ğu için son ter cih ola rak kul la nı la bi lir 83,86,89. Elek tif PA A ona rı mı uy gu la nan has ta la rın so nuç la rı, özellik le ko run muş dis tal da mar akı mı olan asemp to - ma tik has ta lar da yüz gül dü rü cü dür. Çe şit li ça lış ma lar da, 5 ve 10 yıl lık greft açık lık oran la rı ; sı ra sıy la %64-75 ve %90-95 ola rak bil di ril miş - tir. 79,82,85 Asemp to ma tik anev riz ma ona rı mı has ta - la rın da ki bu so nuç la rın ter si ne, PA A kay nak lı AE İ li has ta lar da am pu tas yon oran la rı yük sek tir. PA A ona rı mı son ra sı greft trom bo zu dı şın da - ki pos to pe ra tif komp li kas yon lar da na dir de ğil dir. Er ken dö nem mor di te se bep le ri nin ço ğun lu ğu ya - ra prob lem le ri le il gi li dir. Geç dö nem komp li kas - yon lar ge nel lik le lo kal kom pres yo na bağ lı dış la nan anev riz ma nın ge niş le me si ile iliş ki li dir(sık lık la >5 cm). Bu ge niş le me ile iliş ki li bir çok fak tör gös te - ril miş tir: fu zi form mor fo lo ji den çok sak kü ler morfo lo ji, PA A çı kar ma yön te mi,gö rü nür,açık lı ğı de vam eden ar te ri yel dal la rın var lı ğı. EN DO VAS KÜ LER TE DA Vİ Elek tif ve acil du rum lar da AA A nın en do vas kü ler ona rı mı nın ba şa rı sı cer rah la rı PA A en do vas kü ler ona rı mı ko nu sun da da ce sa ret len dir miş tir. Gü nü - müz de bir çok araş tır ma cı ter mal ha fı za lı po li tet - raf lo ro e ti len kap lı ni ti nol kay nak lı stent greft ya pı mı üze rin de ça lış mak ta dır lar (Go re, Tem pe, AZ). 101,102 PA A en do vas kü ler ona rı mı nın po tan si - yel avan taj la rı yük sek risk li has ta lar da açık cer ra hi ge rek si ni mi ni ve ya ra komp li kas yon la rı nın mor bi - di te si ni or ta dan kal dır mak tır. PA A için stent greftin prok si mal ana to mik otur ma böl ge si AA A ona rı mı na gö re da ha az kri tik ola bi lir. 103 Semp to - ma tik PA A lı ve uy gun oto log kon dü i ti ol ma yan 57

11 Mustafa ŞIRLAK ve ark. has ta lar da, bu se çe ne ğin uzun dö nem açık lık açı - sın dan pros te tik diz al tı bypas sa gö re da ha uy gun ol du ğu ka nıt lan mış tır. Son 5 yıl da ya pı lan ça lış ma - lar da en do vas kü ler ona rım ile bil di ri len ba şa rı oran la rı %47-75 ara sın da dır. PA A en do vas kü ler ona rı mı nın kı sa ve uzun dö nem so nuç la rı nın da ha ge niş kli nik ça lış ma lar la ka nıt lan ma sı ge rek mek te - dir. Gü nü müz de greft açık lı ğı stan dart re vas kü la - ri zas yo na gö re da ha dü şük tür. Gü nü mü ze ka dar ki en ge niş se ri de greft tı kan ma ora nı nın %21 ol du ğu bil di ril miş tir. 101 CER RA Hİ DI ŞI TE DA Vİ PA A ta nı sı alan tüm has ta lar cer ra hi ya da en do - vas kü ler gi ri şim ada yı de ğil dir. Ope ra tif ol ma yan te da vi için has ta se çi min de bir çok kri ter kul la nı la - bi lir. Has ta nın ge nel sağ lı ğı ve gi ri şi me uy gun lu ğu de ğer len di ril me li dir. Trom boz suz kü çük (< 2cm) asemp to ma tik anev riz ma lı ve sta bil kla u di kas yon - lu trom bo ze PA A has ta la rı ope ra tif ol ma yan te da - vi için ak la yat kın aday lar dır. 80 Ku ma din ile an ti ko a gü las yon te da vi si ge rek ti ği ni des tek le ye cek bir ve ri ol ma ma sı na kar şın, ya zar la rın şu an ki klinik uy gu la ma la rın da ki ter ci hi an ti ko a gü las yo nun se lek tif ola rak kul la nıl ma sı yö nün de dir. BRA Kİ YAL,RA Dİ AL VE UL NAR AR TER LE RİN ANEV RİZ MA LA RI Bra ki yal ar ter anev riz ma la rı nın ço ğun lu ğu trav ma ori jin li dir. Bra ki yal ar ter de ki ilk trav ma tik anevriz ma Ma tas ta ra fın dan bil di ril miş tir. 104 Künt darbe ler ya lan cı anev riz ma la ra yol aça bi lir, ben zer şekil de, kıs mi la se ras yon la ra yol açan ateş li si lah PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI ya ra lan ma la rı, ya lan cı anev riz ma olu şum la rı na ne - den ola bi lir ler. İlaç ba ğım lı lı ğı in si dan sı nın art ma - sıy la, an te kü bi tal fos sa da ki en fek te ya lan cı anev riz ma lar ana so run ha li ne gel mek te dir. 105,106 Ay nı şekil de, sık ar te ri yel ka te te ri zas yon kul la nı - mı da ya lan cı anev riz ma olu şu mu in si dan sı nı art - tır mak ta dır. Trav ma öy kü sü bu lun ma yan, genç in san lar da, bra ki yal ar ter anev riz ma la rı, tip 4 Ehler s Dan los sen dro mu nun eş lik ede bil di ği, kon je - ni tal kon nek tif do ku anor mal lik le ri ne bağ lı dır. 107,108 Di ğer bir sık gö rül me yen bra ki yal ar ter anev riz - ma sı (BA A) ne de ni di sek si yon lar dır. Bra ki yal ar te rin me di an si ni re ya kın lı ğı ne de - niy le si nir ba sı sı semp tom la rı ile be lir ti ve rir. Di - ğer semp tom lar anev riz ma nın trom bo zu ve dis tal em bo li zas yo na bağ lı is ke mi ye bağ lı dır. Fi zik de ğerlen dir mey le BA A ta nı sı ko na bi lir ve has ta ta ra fın - dan da fark edi le bi lir. Ar te ri yog ra fi so ru nun ya yı lı mı nı be lir le me de ve re kons trük si yo nu et ki - le ye cek ana to mik var yant la rı ta nım la ma da ya rar - lı dır. Cer ra hi ona rım; ya ma,re zek si yon ve ven greft in ter po zis yo nu ile ya da re zek si yon ve pri mer ona - rım ile ya pı la bi lir. BA A nın en do vas kü ler stent greft ile ona rı mı nı bil di ren sa de ce bir ya yın bu lun - mak ta dır (Şekil 4). 109 RA Dİ AL VE UL NAR AR TER LER Mes lek kay nak lı el is ke mi si ta nım lan mış bir kli nik tab lo dur. Ra di al, ul nar ve pal mar ar ter le rin ya ra - lan ma sı li man iş çi le rin de sık gö rü lür, elin ul nar yü - zü sık kul la nıl dı ğı için ul nar ar ter ha sa rı na sık rast lan mak ta dır. Ber gan ve ark. Bu du ru mu hipo - ŞEKİL 4: Sol kolundan ateşli silah ile yaralanan hastanın, yara debridmanı ve deri grefti ile tedavi edilen açık kompleks humerus fraktürü ve brakiyal pleksus yaralanması saptandı. 2 ay sonra hasta sol kolunda pulsatil kitle betimledi. Sol resim: arteriyogram BAA varlığını göstermektedir.orta resim:stent yerleştirilme işlemi uygulanmış konum. Sağ resim: Arteriyogram psödoanevrizmanın oblitere edilmesi ile brakiyal arter açıklığının sağlandığını göstermektedir. 58

12 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI te nar çe kiç sen dro mu ola rak ta nım la mış lar - dır. 110 İske mik semp tom lar ul nar ar te rin is ke mi si ne bağ lı ola rak ge li şe bi lir se de, renk de ği şik li ği, ağ rı ve 4.,5.par mak la rın ül se ras yo nu di ji tal ar ter le rin em bo li zas yo nu na bağ lı ge li şir. Em bo li zas yon iler leyi ci ol du ğu için er ken ta nı ve te da vi di ji tal gan gren ve cid di fonk si yon kay bı nın ön len me si açı sın dan önem li dir. Gu at ta ni pal mar ar kın ger çek anev riz - ma sı nı ilk ta nım la yan ki şi ola rak bi li nir. 109 Gü nü - müz de el için 100 den faz la ger çek anev riz ma bil di ril miş tir Bu anev riz ma la rın ço ğu ger çek anev riz ma lar dır, bu lez yon la rın pa to ge ne zi yi ne le - yi ci trav ma so nu cun da ar te ri yel du va rın de je ne - ras yo nu dur.trav may la kar şı la şıl ma sü re si ile sen dro mun ge li şi mi ara sın da po zi tif bir iliş ki var - dır Elin pe net re trav ma la ra yat kın lı ğı na bağ lı ola rak, ra di al, ul nar ve in te ros se o us ar ter le rin yalan cı anev riz ma la rı olu şa bi lir. Kan ga zı öl çüm le ri için ra di al ar ter gi ri işm le ri nin ar tan sık lık ta kul la - nıl ma sı ra di al ar ter de iyat ro je nik ya ra lan ma ya yol aç mak ta dır. 109,110 Mes lek trav ma sın dan kay nak lı anev riz ma la rın ter si ne bu trav ma tik lez yon lar yalan cı anev riz ma lar dır. 110 Elin ar te ri osk le ro tik anevriz ma la rı çok en der dir ve yal nız ca 4 ol gu bil di ril miş tir. Bu anev riz ma la rın an ji yog ra fik değer len dir me le rin de kol la te ral do la şım yok lu ğu gözle nir. El anev riz ma la rı nın ta nı sı dik kat li anam nez ve fi zik ba kıy la ko nur. Doğ ru ta nı ya ulaş ma da meslek öy kü sü ne özel lik le dik kat edil me li dir. Palmar,ul nar ve ra di al ar ter anev riz ma la rı nın var lı ğın da iliş ki li yer le şim de pul sa til kit le be lir gin - dir. Ele olan kol la te ral akım la rın ye ter li li ği en iyi Al len tes ti ile de ğer len di ri lir. Ar te ri yel DUS in ce - le me de hız lı ve yük sek doğ ru luk ta ta nı ola na ğı sağ lar. El anev riz ma sı ol du ğun dan şüp he le ni len has ta lar da ta nı yı doğ ru la mak ve kol la te ral da mar - la rı be lir le mek için ar te ri yog ra fi ya rar lı dır. Ar ter - yog ra fi di ji tal ar ter tı ka nık lı ğı nı da doğ ru bir şekil de sap tar. Ra di al ar te rin ya lan cı anev riz ma - sın dan şüp he le nil di ğin de he ma tom dan ayır te dil - me si zor ola bi lir, bu du rum lar da DUS in ce le me ya rar lı ola bi lir. DUS ay nı za man da anev riz ma da ki trom bu su ta nım la ma da da ya rar lı dır. Mustafa ŞIRLAK ve ark. Cer ra hi ona rım ti pik tir. Anev riz ma nın re zek - si yo nu ve uçu ca anas to moz ola sı dır. Ya lan cı anevriz ma lar da ven ya ma ter cih edi lir. Re kons trük si yo nun uy gu la na ma dı ğı el de ki zen gin kol la te ral dola şım ne de niy le li gas yon to le re edi le bi lir. Pal mar ar kın da ha alt se vi ye le rin de de vam lı lı ğın uçu ca anas to moz ile sağ lan ma sı ter cih edi lir. İnter po zis - yon gref ti ge rek li ol du ğun da, ön kol dan kü çük kalib re li ven ler kul la nı la bi lir. BRA Kİ YAL, RA Dİ AL VE UL NAR AR TER PSÖ DO A NEV RİZ MA LA RI NIN Mİ Nİ MAL İNVA ZİV TE DA Vİ Sİ Bra ki yal, ra di al ve ul nar ar ter le rin kü çük bo yut la rı ne de niy le en do vas kü ler tek nik le rin kul la nıl ma sı sı - nır lı ol du ğu için, psö do a nev riz ma nın cer ra hi dı şı teda vi si yüz gül dü rü cü er ken ve or ta dö nem so nuç la rı ile bir lik te uy gu lan mak ta dır. Fe mo ral ar ter psö do a - nev riz ma la rın da ki trom bin in jek si yo nu nun ter si ne, bra ki yal, ra di al ve ul nar ar ter psö do a nev riz ma la rı nın in jek si yo nun da risk-ya rar ora nı göz önü ne alı na rak ka rar ve ril me li dir. Üst eks tre mi te psö do a nev riz ma - la rı nın en sık ne den le ri pe net ran ve künt trav ma la - rın ya nın da ve nöz ve ar te ri yel gi ri şim le re bağ lı iyat ro je nik trav ma lar dır. B ra ki yal, ra di al ve ul nar psö do a nev riz ma la rın te da vi si, ti pik ola rak fe mo ral ar ter de kul la nı lan dan da ha kü çük öl çek li iğ ne ve da - ha az mik tar da trom bin den oluş mak ta dır. İNNO Mİ NA TE VE SUBK LAV YEN AR TER ANEV RİZ MA LA RI I Subk lav yen ve in no mi na te ar ter anev riz ma la rı, di - ğer pe ri fe rik ar ter anev riz ma la rı ile kar şı laş tı rıl - dık la rın da gö re ce li ola rak da ha az sık lık la gö rül mek te dir ler. Ate rosk le roz, trav ma, to ra sik out let sen dro mu, en fek si yon (örn: Si fi liz), ar te rit (örn: Ta ka ya su) ile bir lik te gö rü le bi lir.bu anev riz - ma la rın te da vi si anev riz ma rüp tü rü, trom bo em bo - li ye ikin cil is ke mi, ge çi ci is ke mik atak ve çev re do ku la rın kom pres yo nu nu içe ren semp tom la rın ön len me si için ge rek li dir. Kom pre sif semp tom lar re kü ren la rin ge al si nir kom pres yo nu na bağ lı ses kı - sık lı ğı, tra ke al kom pres yo na bağ lı disp ne, subk lav - yen ar ter anev riz ma la rı na bağ lı dis fa ji ile so nuç la na bi lir. Subk lav yen ve in no mi na te ar ter anev riz ma la - rı çok en der dir ve tüm pe ri fe rik ar ter anev riz ma la - 59

13 Mustafa ŞIRLAK ve ark. rı nın %1 ini oluş tu rur lar. Ti pik ola rak yaş lı in san - lar da gö rü len ate rosk le roz ger çek subk lav yen anevriz ma la rı nın en sık et yo lo jik ne de ni dir Pa i ro le ro ve ark. 31 subk lav yen ar ter anev riz ma lı has ta nın 20 yıl lık iz lem ve te da vi si ni bil dir miş - tir. 114, has ta nın et yo lo ji sin de ate rosk le roz, 10 has ta da trav ma tik psö do a nev riz ma, 6 has ta da to ra - sik out let obs trük si yon et yo lo ji de rol al mış tır. 114 Tora sik out let sen dro mu nun (TOS) ar te ri yel komp li kas yon la rı na dir dir ve anor mal kos ta lı ak tif genç has ta lar da gö rü lür.1916 yı lın da Hals ted ta ra - fın dan de ney sel ola rak ilk de fa gös te ri len yi ne le yen kom pres yo na bağ lı post ste no tik di la tas yo na ikin cil ola rak ge li şir. Psö do a nev riz ma olu şum la rı, ve nöz ka nü las yon de ne me le ri sı ra sın da ki iyat ro je nik ar te - ri yel ya ra lan ma ya bağ lı ge li şe bil di ği gi bi künt ve penet ran trav ma la ra bağ lı ola rak da ge li şe bi lir Subk lav yen ve in no mi na te ar ter anev riz ma la rı nın %50 sin den faz la sın da ate rosk le ro tik has ta lık gö rü - le bi lir. Has ta lar ti pik ola rak yaş lı dır ve di ğer amaçlar la ya pı lan gö rün tü le me in ce le me le ri sı ra sın da anev riz ma lar sap ta nır. Semp tom lar ge liş ti ğin de pulsa til kit le var lı ğı, din le nim ya da efor la ge li şen üst eks tre mi te ağ rı sı, dis tal is ke mi, ge çi ci is ke mik ataklar ya da in me be ra be rin de gö rü le bi lir. Aor tik anevriz ma la rın ter si ne, ate rosk le ro tik pe ri fe rik anev riz ma lı has ta lar sık lık la em bo liy le bir lik te görü lür ler. 114 Subk lav yen ar ter anev riz ma la rı se reb ral olay la ra ne den ola bi lir. Öne sü rü len me ka niz ma ver teb ral ya da ka ro tis ar ter le re ret rog rad em bo li - zas yon dur. PRE O PE RA TİF DE ĞER LEN DİR ME Pre o pe ra tif de ğer len dir me de tay lı ola rak tüm ar kus da mar la rı nın ana to mik de ğer len di ril me si ni içer me - li dir. Gö rün tü le me se çe nek le ri Bil gi sa yar lı to mog - ra fik an ji yog ra fi (BTA), man ye tik re zo nans an ji yog ra fi (MRA) ve an ji yog ra fi dir. Kon van si yo nel an ji yog ra fi da ha ön ce den al tın stan dart ken; ka te ter ma ni pü las yo nu ve kon trast en jek si yo nu kay nak lı se reb ral vas kü ler olay ris ki ta şı mak ta dır. İnno mi - na te ve prok si mal subk lav yen ar ter anev riz ma la rı için eks trak ra ni yel se reb ral da mar lan ma nın du ru - mu nun ve ba zı ol gu lar da da in trak ra ni yel se reb ral da mar lan ma nın du ru mu nun bi lin me si önem li - dir. PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI ANA TO MİK SI NIF LAN DIR MA İnno mi na te ar ter anev riz ma sı için Ki ef fer ve ark. ta ra fın dan bir ana to mik sı nıf la ma öne ril miş tir: Tip A in no mi nat ar te rin dis ta lin den kay nak la nır; tip B, en sık gö rü len tip tir, in no mi nat ar te rin ken di sin - den kay nak la nır; tip C in no mi na te ar ter ve asendan aor ta dan kay nak la nır. 114 Bu anev riz ma lar ge nel lik le ate rosk le ro za ikin cil dir ya da en der olarak si fi liz ya da Ta ka ya su ar te ri ti ne bağ lı ola rak geli şir. Subk lav yen ar ter anev riz ma la rı ti pik ola rak ate rosk le ro za ikin cil ge li şen prok si mal ya da sık lık - la to ra sik out let ba sı sı na bağ lı ola rak ge li şen dis tal anev riz ma lar ola rak iki ye ay rı lır. TE DA Vİ SE ÇE NEK LE Rİ Çağ daş te da vi se çe nek le ri ara sın da en do vas kü ler te da vi le rin ya nın da açık cer ra hi ona rım yer alır. Açık Anev riz ma Ona rı mı İnno mi na te ve prok si mal subk lav yen ar te re me di - an ster no to mi ya pı la rak ula şı lır.inno mi na te ar te rin prok si mal kon tro lü ar kus tan sağ la nır. Dis tal kon t- rol sağ subk lav yen ve sağ ana ka ro tis ar ter ler den sağ la nır. Anev riz ma re ze ke edi lir ve pros te tik rekon trük si yon uy gu la nır.greft nor mal dis tal in no - mi na te ar te re uza tı lır. İnno mi na te ar ter ori ji ni ya ma ile di ki le rek ka pa tı lır (Şekil 5). Subk lav yen ya da sağ ka ro tis ar te re uza nan lez yon lar için, bi furkas yon greft le ri ya da subk lav yen ar ter den ana karo tis ar te re uza nan dal lı greft ler kul la nı lır. Tip C in no mi na te ar ter anev riz ma sı te da vi si,kar di yo pul - mo ner bypass ve hi po ter mik do la şım ar res ti ge rek - si ni mi ola bi len, aor tik ar kus ve in no mi na te ar ter pros te tik greft rep las ma nı nı içe rir. Subk lav yen arter de gi ri şim anev riz ma yer le şi mi ne bağ lı ola rak de ği şe bi lir. Ge nel lik le prok si mal subk lav yen ar ter anev riz ma la rı için en iyi yak la şım sağ ta raf ta ki lezyon lar da me di an ster no to mi ile ve sol ta raf ta ki lezyon lar da to ra ko to mi ile yak la şım dır. Dis tal subk lav yen ar ter anev riz ma la rı için sup rak la vi ku - lar yak la şım uy gun prok si mal kon trol ve yak la şı ma ola nak sağ lar. Bu in siz yon ska len kas ve to ra sik outlet kom pres yo nu için iyi gö rüş sağ lar. Bu anev riz - ma lar ti pik ola rak kla vi ku la al tı na uza na bil di ği için in frak la vi ku lar in siz yon ile dis tal kon trol sağ la nır. Açık cer ra hi ona rım uzun dö nem çok iyi sonuç lar sun mak ta dır. İnno mi na te ar ter anev riz ma 60

14 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI Mustafa ŞIRLAK ve ark. ŞEKİL 5:.(A) Aterosklerotik,yoğun kalsifiye tip A innominate arter anevrizmalı(ok) hastanın göğüs filmi.hasta asendan aortadan distal innominate artere Dacron greft interpoziyonu ve anevrizmanın dışarıda bırakılması ile tedavi edilmiştir.(b).kısaltmalar:ao,aort;g:greft;i:innominate arter. ona rı mı nı bil di ren son bir ça lış ma da, uza mış venti las yon ge rek si ni mi du yu lan pe ri o pe ra tif ölüm ora nı %11-18 ola rak ger çek leş miş tir. 113 Bu nun nede ni ger çek anev riz ma lı has ta la rın ço ğu nun yaş lı, çok lu ko mor bi di te ye sa hip ol ma sı ve rup tür ya da dis sek si yon ile baş vu ra bi me si dir. Açık ona rı mın di - ğer re la tif kon tra en di kas yon la rı ara sın da cid di bas - kı lan mış pul mo ner fonk si yon lu has ta lar, da ha ön ce ki ster no to mi ya da sol to ra ko to mi iş le mi ve çok lu trav ma has ta la rı sa yı la bi lir. En do vas kü ler Ona rım İnno mi na te ve subk lav yen anev riz ma nın dış lan - ma sı ama cıy la stent greft ler, bir çok ne den ya nın da en çok açık cer ra hi nin eş lik et ti ği mor bi di te yi önle mek için kul la nı lır. En do vas kü ler ona rım çe ki ci bir se çe nek ol sa da, çok sa yı da ana to mik kı sıt la ma or ta ya çık mak ta dır. Subk lav yen ya da in no mi na te ar ter le rin ger çek anev riz ma la rın da uy gun prok si - mal ve dis tal yer leş tir me alan la rı bul mak zor dur. Subk lav yen ya da in no mi na te ar ter ler de ba lon ile kul la nı la bi len ve ken di li ğin den ge niş le ye bi len versi yon la rı olan,uy gun öl çek li stent greft le rin uy gu - lan ma sı ola sı dır. PSÖ DO A NE VİZ MA LAR VE Dİ ĞER AR TE Rİ YEL TRAV MA YA BAĞ LI OLU ŞUM LAR İnno mi na te ve subk lav yen ar ter le rin psö do a nev riz - ma la rı künt ve pe net ran trav ma lar dan ve ve nöz kanü las yon gi ri şim le ri nin iyat ro je nik komp li kas yonla rın dan kay nak la na bi lir.san tral ve nöz ka nü las yon uy gu la nan 1100 has ta nın yer al dı ğı bir ça lış ma da arte ri yel gi ri şim ora nı %9.3 tür. 120 En sık baş vu ru şek - li pul sa til kit le ya da bra ki yal plek sus ala nın da ge niş le me ye ikin cil ağ rı ile ola bi lir. 114 En do vas kü ler te da vi açık cer ra hi iş le me eş lik eden mor bi di te ve mor ta li te yi azal tır ve ate rosk le roz ol ma yan ar ter ler - de sten tin yer leş ti ril me si ba sit le şir. 121 Şekil 6 da ki gö rün tü ler sağ subk lav yen ve nöz ka nü las yon da çok lu de ne me ler son ra sı sağ sup rakla vi kü ler böl ge de pul sa til kit le baş vu ran has ta nın ana to mi si ni gös ter mek te dir. Ver teb ral ar te re 1 cm uzak lık ta yer leş miş ge niş psö do a nev riz ma lı has ta - nın 3 bo yut lu kon trast lı bil gi sa yar lı to mog ra fi si gö rül mek te dir (Şekil 6). Psö do a nev riz ma bra ki yal ar ter yak la şı mı ile 10-mmX5 cm lik Go re Vi a bahn stent greft kul la nı la rak te da vi edil miş tir. Psö do a - nev riz ma nın en dog reft le mey le te da vi si nin te mel sı nır la ma la rı sol in ter nal mam ma ri yan ar ter ve ver teb ral ar ter gi bi,yan dal la rın ka pan ma sıy la ilgi li dir. Şekil 6 da gös te ri len ol gu da stent greft le - me sı ra sın da ver teb ral ar te rin tı kan ma sın dan ka çın ma ya bü yük özen gös te ril miş tir. Ek ola rak, to ra sik out let has ta la rın da sten tin da ya nık lı lı ğı aza la bi lir. Psö do a nev riz ma ya en do lü mi nal te da vi uy gu la nan has ta la rın uzun dö nem iz lem le ri sı nır - lı ol du ğu için, açık cer ra hi gi ri şim az risk li has ta - 61

15 Mustafa ŞIRLAK ve ark. PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI ŞEKİL 6: Bilgisayarlı tomografi (A) ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonu (B). Vertebral arterden 1 cm uzaklıkta ekstravazasyon gösteren geniş bir psödoanevrizma(psa)(ok). Kısaltmalar:ca,karotis arter; V:vertebral arter. lar da pri mer te da vi yön te mi ola rak ka bul edil mekte dir. KA RO TİS AR TER ANEV RİZ MA LA RI Sir Ast ley Co o per ilk ba şa rı lı eks trak ra ni yel ka ro tis ar ter anev riz ma sı ona rı mı nı 1808 yı lın da bil dir - miş tir. 122 Gü nü müz de ka ro tis ar ter anev riz ma la rı çok lu et yo lo ji, te da vi se çe nek le ri ve sık kar şı la şıl - ma ma la rı ne de niy le il gi çek me ye de vam et mek te - dir. Eks trak ra ni yel ka ro tis ar te rin anev riz ma la rı iki ye ay rı lır: Ger çek anev riz ma lar ve ya lan cı (psödo a nev riz ma lar). Bu sı nıf la ma en iyi te da vi yi be lirle me de en önem li fak tör dür. ET YO LO Jİ Ger çek Anev riz ma lar Eks trak ra ni yel ka ro tis ar ter anev riz ma la rı nın en sık ne de ni se ri ler de %34-70 ara lı ğın da ol du ğu be lir ti len ate rosk le roz dur. Bu anev riz ma lar sık lık la ka ro tis bifür kas yo nun da ya da ya kı nın da or ta ya çı kar lar ve ti pik ola rak fu zi form ya pı da dır lar. 123 Bu anev riz ma - lar ana ya da in ter nal ka ro tis ar ter bo yun ca bu lu - nur lar (Şekil 7). Has ta lar da cid di hi per tan si yon var dır. 124 Er kek/ka dın ora nı 1.9:1 dir. Alt ta ya tan ne de nin ate rosk le roz ol ma dı ğı ol gu lar da, has ta lar ge nel lik le genç tir ve tü ber kü loz, HIV ya da ar te rit (Ta ka ya su) has ta la rı dır. 125 Mi ko tik anev riz ma lar ŞEKİL 7: Ekstrakraniyel karotis arter anevrizmalarının çoklu anatomik varyasyonlarını ve boyutlarını gösteren şekil. sık lık la Sal mo nel la ya da si fi lis kay nak lı dır. 126,127 Karo tis ar ter anev riz ma sı nın di ğer na dir se bep le ri ara - sın da fib ro mus kü ler disp la zi, kol la jen-vas kü ler has ta lık lar ve rad yas yon yer alır (Tab lo 2). 124,127,128 Ya lan cı anev riz ma lar Ka ro tis ar ter ya lan cı anev riz ma la rı ar te ri yel du var de vam lı lı ğın da bo zul ma ya bağ lı ge li şir.ka ro tis ar terin psö do a nev riz ma sı nın bir çok ne de ni var dır (Tab lo 2). Te xas He art Ens ti tü sün den El-Sab ro ut ve Co o ley tek bir mer kez kay nak lı eks trak ra ni yel karo tis ar ter anev riz ma ile il gi li en ge niş se ri ler den bi ri ni ya yın la mış lar dır.tüm li te ra tür ta ran dı ğın da tüm eks trak ra ni yel anev riz ma la rın %14 ü psö do a - 62

16 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI TABLO 2: Karotis arter anevrizması etyolojisi. Gerçek Anevrizmalar Ateroskleroz Arterit Enfeksiyon Fİbromusküler displazi Tüberküloz Human immun yetmezlik virüsü Kollajen-vasküler hastalık Radyasyon Behçet hastalığı Kistik medial nekroz Yalancı Anevrizmalar (psödoanevrizma) Yama enfeksiyonu Sutür dejenerasyonu Künt travma Penetran travma Disseksiyon nev riz ma lar dır. 124,128 Künt ve pe net ran trav ma lar da psö do a nev riz ma ne den le ri ara sın da sa yıl mak ta - dır. 129,130 Psö do a nev riz ma olu şu mu ar te ri yog ra fi sı ra sın - da di rekt ka ro tis ar ter gi ri şim le ri ni ya da ju gu ler ven gi ri şim le ri sı ra sın da yan lış lık la ya pı lan ka ro tis ar ter gi ri şim le ri ni iz le ye rek or ta ya çı ka bi lir.dü şük ener ji li,dü şük hız lı mer mi ler ya da pe net ran travma lar ar ter du va rı nor mal ya pı sı nı bo za bi lir ler ve psö do a nev riz ma ya yol açar lar. İNSİ DANS Ka ro tis ar ter anev riz ma sı sık lı ğı na dir dir; bü yük mer kez ler de ya pı lan tüm ka ro tis iş lem le ri nin % si dir. AYI RI CI TA NI Ka ro tis anev riz ma la rı ile en çok ka rı şan olu şum lar kat lan mış ya da kink yap mış ka ro tis ar ter dir (Tab lo 3). Bu olu şum bo yun da ge niş, pul sa til bir kit le et ki - si ya pa rak yan lış lık la anev riz ma ola rak de ğer len di - ri le bi lir. Tor tu yo zi te nin fi zik mu a ye ne de de ğer len di ri le rek ayı rı mı nın ya pıl ma sı öne ril mek - te dir. Kat lan mış ka ro tis ar te rin pul sas yo nu la te ra le ya yı lan anev riz ma nın ter si ne da ma rın uzun ek se ni - ne pa ra lel ya yı lır. 131 Ka ro tis cis mi tü mör le ri de pulsa til, ağ rı sız kit le ola rak or ta ya çı ka bi lir ler. Ka ro tis ar ter anev riz ma sı nın ayı rı cı ta nı sın da ge niş le miş Mustafa ŞIRLAK ve ark. lenf no du, kis tik hig ro ma,boy nun ne op las tik lez yonla rı, pe ri ton sil lar ab se ler ve bran ki yal kist ler yer alır. Bo yun da ki pul sa til kit le nin baş lan gıç de ğer - len di ril me sin de DUS ya rar lı dır. BT ve MRA gö rüntü le me yön tem le ri trom büs olu şu mu, anev riz mal di la tas yo nu nun ge niş le me si ni ve çev re olu şum lar - la iliş ki si ni doğ ru ola rak de ğer len dir me ye ola nak sağ lar. Ço ğu kli nis yen ar ter yog ra fi nin al tın standart ol du ğu nu dü şün se de, ço ğu mer kez de BT anji yog ra fi ve MR an ji yog ra fi kon van si yo nel an ji yog ra fi nin ye ri ni al mış tır. KLİ NİK DE ĞER LEN DİR ME Ka ro tis ar ter anev riz ma la rı semp tom lar ge li şe ne ka - dar göz den ka çar. En sık baş vu ru ne de ni san tral nöro lo jik dis fonk si yon dur(ge çi ci is ke mik atak ya da in me). Bu olay lar ti pik ola rak anev riz ma kay nak lı trom bu sun em bo li zas yo nun dan kay nak lan mak ta - dır. Fi zik mu a ye ne de has ta la rın %90 ın da pul sa til kit le sap ta nır Kla sik ola rak kit le man di bu la açı sı nın in fe ri yo run da yer alır. Glos so fa rin ge al ba sı dis fa ji ye ya da ok si pi tal alan dan ya yı lan au ri ku lar ağ rı ya ne den ola bi lir. Glos so fa rin ge al dis fonk si yo - nun dı şın da, di ğer bir çok si nir de ka ro tis anev riz - ma sın dan et ki le ne bi lir. Ser vi kal sem pa tik si nir ağı et ki le nir se Hor ner sen dro mu or ta ya çı ka bi lir. Va - gal kom pres yon ses kı sık lı ğı na yol aça bi lir. Ka ro tis anev riz ma sın dan kay nak la nan spon tan rup tür ve he mo ra ji en der dir. Pe ri ton sil ler en fek si - yon ve or ta ku lak en fek si yon la rı na ikin cil mi ko tik anev riz ma lar sık gö rü lür. TE DA Vİ Bu lez yon la rın te da vi si anev riz ma nın lo ka li zas yo - nu nun ya nı sı ra et yo lo ji ye de bağ lı dır. Anev riz ma - TABLO 3: Pulsatil boyun kitlesi ayırıcı tanısı. Kitle Karotis arter anevrizması veya psödoanevrizması Katlanmış karotis arter Karotis cismi tümörü Genişlemiş lenf nodu Kistik higroma Neoplazm Peritonsiller abse Brankiyal kist 63

17 Mustafa ŞIRLAK ve ark. nın bo yu tu na ba kıl mak sı zın ter cih edi len te da vi yön te mi cer ra hi dir. Es ki den di rekt prok si mal ve distal li gas yo u ile bir lik te ana ka ro tis ar te rin ye rin den çı ka rıl ma sı ter cih edi len yön tem di. Gü nü müz de arter yal de vam lı lı ğın ye ni den sağ lan ma sı ter cih edilmek te dir.ka ro tis do la şı mı nın re kons trük si yo nu bir çok yol dan sağ la na bi lir. 121,123,132,133,135,136 En sık kulla nı lan yön tem,prok si mal bü yük sa fen ve nin ter cih edil di ği, ve nöz kon dü it kul lanl ma sı dır. Anev riz ma ana ka ro tis ar te rin için de ya da in ter nal ka ro tis arte rin 1/3 prok si ma lin de ise po li tet raf lo ro e ti len uy - gun ve nöz kon dü it bu lu na ma dı ğın da kul la nı la bi lir. PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI Al ter na tif yön tem ler de ta nım la nış tır. El-Sab ro ut ve Co o ley par si yel anev riz mek to mi ve ya ma ile an ji - yop las ti yi sa vun muş tur. 128 Mik sic ve ark. anev riz - ma nın in ter nal pli kas yo nu ile bir lik te en dar te rek to mi yi tar tış mış tır. 124 Eks trak ra ni yel (EK)- in trak ra ni yel bypass (İK) te da vi se çe ne ği olarak tar tı şıl mak ta dır. 134 Gü nü müz de ka ro tis ar ter anev riz ma sı nın endo vas kü ler yak la şım la te da vi si ni sa vu nan bir çok ol - gu bil di ril miş tir (Şekil 8, 9). 133,134,136 Ye ni ni ti nol kap lı stent greft le ri ve se reb ral ko ru ma araç la rı nın ŞEKİL 8: (A) Trombus içeren geniş bir psödoanevrizmayı gösteren serebral anjiyogram.(b) İki adet Wallgreft stent ile psödoanevrizmanın dışlanmasını gösteren serebral anjiyogram. ŞEKİL 9: (A) İnternal karotis artere yayılan karotis bulbasındaki(ok)gerçek karotis arter anevrizmasının BT görüntüsü.(b) Stent greft yerleştirilmesi sonrası sağ karotis arter anjiyografisi. 64

18 PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI bir lik te kul la nı mı te o rik ola rak in tra o pe ra tif ate ro - em bo li ris ki ni azalt mak ta dır. Ka ro tis anev riz ma la rı için kap lı stent kul lan - ma nın po tan si yel avan taj la rı kra ni yel si nir ha sa rı nı ön le me si,açık cer ra hi iş lem sı ra sın da kon tro lün zor ol du ğu lez yon la ra gi ri şim ya pa bil me ola na ğı ver me - si ve ge nel anes te zi ge rek si ni mi ol ma ma sı dır. En dovas kü ler te da vi nin bu for mu kon van si yo nel ka ro tis ar ter an ji yop las ti ve stent le me den fark lı ola rak kap - lı stent le rin ge niş pro fil ya pı sı ne de niy le da ha ge niş kı lı fa ih ti yaç du yul ma sı ile fark lı la şır. Anev riz ma - da ki trom bus hat tı ne de niy le se reb ral ko ru ma ara - cı nı kul la nır ken em bo li zas yo nu ön le mek için dik kat li ol mak ge re kir (Şekil 10). Kap lı stent le rin pro fil le ri kü çül dük çe pe ri fe ral ar ter anev riz ma la rı için da ha il gi çe ki ci ha le ge le cek ler dir. Mustafa ŞIRLAK ve ark. TO RA SİK OUT LET SEN DRO MU (TOS) TOS en der bir du rum dur ve tüm TOS lar için de arter yal TOS lar yal nız ca %1 ini oluş tu rur.ar te ri yel Tos has ta la rı ti pik ola rak genç tir, anor mal kos ta ya da li ga men töz band ar ter üze ri ne ba sı yap mak ta dır ve tek rar la yı cı kol ha re ket le ri ge rek ti ren spor tif akti vi te de bu lun mak ta dır lar. Bu tek rar la yı cı kom presif trav ma post ste no tik anev riz mal di la tas yo na ne - den ol mak ta dır. Has ta la rın ya kın ma la rı özel lik le kol yu ka rı kal dı rıl mış po zis yon da üst eks tre mi te yor gun lu ğun dan, trom bo em bo lik olay lar dan kaynak la nan ül se ras yon ve gan gre ne yol açan akut iske mi ye de ği şen ara lık ta dır. 133 Ar ter yal TOS lu has ta lar da ki kla sik te da vi ke mik anor mal lik le rin or ta dan kal dı rıl dı ğı cer ra hi de kom pres yo nu ge rek - ti rir (ser vi kal kos ta,ilk kos ta, an te ri yor ve or ta skalen kas la rın re zek si yo nu). İlk kos ta nın ek siz yo nu ye ter li de kom pres yon için önem li dir. Ar te ri yel TOS a ikin cil subk lav yen ar ter anev riz ma lı has ta - lar da in ter po zis yon greft için alan ya rat mak için anev riz mal seg ment ek siz yo nu uy gu lan ma lı dır. Oto jen kon dü it, ti pik ola rak ven, ter cih edi lir bo yut lu re kons trük te BT gö rün tü le me de ar te ri yel TOS lu has ta nın dis tal subk lav yen ar ter anev riz - ma sı gö rül mek te dir (Şekil 11). Bu has ta açık to ra sik out let de kom pres yon ile te da vi edil miş tir.ar te ri yel TOS ol gu la rın da en kri tik te da vi gi ri şi mi to ra sik out le tin de kom pres yo nu dur, bu has ta lık ta en do - vas kü ler te da vi nin ro lü sı nır lı dır. ŞEKİL 10: (A) 20-mm eninde boynu ve 5 cm segmentte düzensiz luminal daralma gösteren sol karotis arterdeki psödoanevrizmanın anteroposterior(ap) görünümü.(b) 2 adet Wallstent stentle psödoanevrizmanın başarılı bir şekilde oklüde edildiği, karotis lümeninin normalleştiği AP görüntü. 65

19 Mustafa ŞIRLAK ve ark. ŞEKİL 11: Distal iskemi bulgusu ile başvuran arteriyal TOS lu genç hastanın distal subklavyen arter anevrizmasının preoperatif 3 boyutlu rekonstrüksiyon görüntüsü. Bu hasta açık torasik dekompresyon, anevrizma rezeksiyonu ve interpozisyon greftleme yöntemiyle tedavi edilmiştir. ANOR MAL ANA TO Mİ Bir anev riz ma olan Kom me rell di ver ti kü lü anor mal sağ subk lav yen ar te re eş lik eder.bu du rum po pü las - yon da %0.5-1 ora nın da gö rü len aor tik ar ku sun en sık ano ma li si dir. Bu ano ma li de sağ subk lav yen ar ter sol subk lav yen ar te rin dis ta lin den kay nak la nır. Bu anev riz ma lar şans ese ri sap ta nır lar,ama da - ha sık gö rü lür ler. Has ta lar çev re me di as ti nal ya pı - PERİFERİK ARTER ANEVRİZMALARI la ra ba sı ya bağ lı bul gu ve semp tom lar gös te rir ler. Has ta lar dis fa ji (dyspha gi a lu so ri a), disp ne ya da stri dor ya kın ma la rıy la baş vu ra bi lir ler. Bu anev riz - ma la rın açık cer ra hi ona rım la rı için çok sa yı da cerra hi ona rım tek ni ği ta nım lan mış tır. En iyi yön tem ana to mi ye gö re de ği şir. Elek tif ko şul lar da açık cerra hi te da vi eks tra a na to mik bypass iş le mi ni iz le ye - rek Kom me rell di ver ti kü lün prok si mal ucu nun üze ri ne di kil me si dir. Pro se dür dü şü nül dü ğün de ate rosk le ro tik prok si mal sol subk lav yen ar ter anevriz ma sı nın açık cer ra hi ona rı mı ile ben zer dir. Şekil 12 de ki has ta sol subk lav yen ar ter ste no - zu na ikin cil subk lav yen ste al sen dro mu ile baş vur - muş tur.baş lan gıç te da vi si ka ro ti ko-subk lav yen bypas sı içe rir. Pos to pe ra tif sü reç te Kom me rell diver ti kü lün de bo yut ola rak ge niş le me sap tan mış tır. Bu olu şum en do lu mi nal yak la şım la anev riz ma nın aor tik ori fi si 26-mmX10-cm ilk en dop ro tez kul la - nı la rak elek tif ola rak ona rıl mış tır. ŞEKİL 12: Sağ taraflı aortik arkus ve Kommerell divertikülü olan hastanın tedavisi. (A) Açık karotiko-subklavyen baypas(ok) uygulanır,(b) Stent öncesi anjiyografi ve(c) anjiyografinin divertikül dışarıda bırakılarak tamamlanması.kısaltmalar:lca:sol karotis;ls:sol subklavyen;rca:sağ karotis;rs:sağ subklavyen;v:vertebral arter. KAYNAKLAR 1. Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, et al. Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg 1972;105: Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angiography. Radiology 1981;138: Kresowik TF, Khoury MD, Miller BV, et al. A prospective study of the incidence and natural history of femoral vascular complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Vasc Surg 1991;13: ; discussion Lumsden AB, Miller JM, Kosinski AS, et al. A prospective evaluation of surgically treated groin complications following percutaneous cardiac procedures. Am Surg 1994;60: Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1991;13: Cutler BS, Darling RC: Surgical management of arteriosclerotic femoral aneurysms. Surgery 1973;74: Adiseshiah M, Bailey DA: Aneurysms of the femoral artery. Br J Surg 1977;64: Sapienza P, Mingoli A, Feldhaus RJ, et al. Femoral artery aneurysms: Long-term follow-up and results of surgical treatment. Cardiovasc Surg 1996;4: Hatrick AG, Malcolm PN, Burnand KG, et al. A superficial femoralartery aneurysm in a patient with Marfan s syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15: Sasaki S, Yasuda K, Takigami K, et al. Surgical experiences with peripheral arterial aneurysms due to vasculo- Behcet s disease. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39: Yamamoto T, Kurosaka M, Sugimoto T: A true aneurysm of the femoral artery in acromegaly. Clin Imaging 2001;25: Graham LM, Zelenock GB, Whitehouse WM Jr, et al. Clinical significance of arteriosclerotic femoral artery aneurysms. Arch Surg 1980;115: