KUTANÖZ T HÜCRELİ LENFOMA HASTALARINDA PERİFERAL KAN CD4+ T LENFOSİTLERDE CD26 EKSPRESYONUNUN AKIM SİTOMETRİK YÖNTEMLE ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KUTANÖZ T HÜCRELİ LENFOMA HASTALARINDA PERİFERAL KAN CD4+ T LENFOSİTLERDE CD26 EKSPRESYONUNUN AKIM SİTOMETRİK YÖNTEMLE ARAŞTIRILMASI Dr. Ahu ARSLAN UĞURLU DERİ ve ZÜHREVİ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI DANIŞMAN Prof. Dr. Hatice ERDİ ŞANLI ANKARA 2010

2 ÖNSÖZ Kutanöz T hücreli lenfoma yaklaşık 30 yıldır kullanılan bir terminoloji olup, deride yerleşen T hücrelerin klonal proliferasyonu ile karekterize heterojen bir grup hastalığı kapsamaktadır. Kutanöz T hücreli lenfomalar (KTHL) primer deri lenfomalarının %75-80 ini oluşturmaktadır. Bu tablolar arasında en sık görülen form mikozis fungoides (MF) ve Sezary sendromudur (SS). KTHL hastalarında periferik kandaki tutulum prognozu kötü yönde etkilerken tedavi ve takip protokolleri de bu grup hastalarda daha farklıdır. Bu nedenle periferik kan bulguları oldukça önem kazanmaktadır. Akım sitometrik inceleme, KTHL hastalarında periferik kan bulgularının değerlendirilmesini sağlar. Akım sitometrik incelemede lenfositlerde farklı yüzey antijenlerinin ekspresyon artışı veya kaybı değerlendirilir. CD26 ekspresyon kaybı bakılan parametrelerden biridir. KTHL hastalarında CD26 ekspresyon kaybı ile ilgili literatürde az sayıda çalışma bulunmaktadır. Çalışmamızda KTHL hastalarında CD26 ekspresyon kaybının hastalığın evresi, periferik yaymadaki atipik hücre oranı ve lenf nodu tutulumu, deri lezyonlarının evresi (T) ile ilişkisi değerlendirilmiştir. Uzmanlık eğitimim boyunca katkıları nedeniyle başta Prof.Dr. Aynur Akyol olmak üzere Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı nın tüm öğretim üyelerine, tez çalışmamın her aşamasında ilgi, destek ve yardımlarını esirgemeyen sorumlu tez hocam Prof.Dr. Hatice Şanlı ya, akım sitometrik değerlendirmede ve akım sitometri ile ilgili görsel materyallerin temininde katkılarından ve yardımlarından dolayı Dr. Klara Dalva ya ve hematoloji laboratuvarının çalışanlarına, asistanlık hayatım boyunca çok şey öğrendiğim Uzm.Dr. Nisa Akay a, asistanlık hayatıma renk katan sevgili asistan arkadaşlarıma, 4 yıl boyunca sıcak ve huzurlu bir ortamda güzel günler geçirdiğim hemşire ve personel arkadaşlarıma, bana bu zor günlerde destek olan başta annem, babam, eşim olmak üzere tüm aileme en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr.Ahu Arslan Uğurlu

3 İÇİNDEKİLER Önsöz ii İçindekiler.iii Simgeler ve Kısaltmalar Dizini..vi Şekiller ve Grafikler Dizini.....viii Tablolar Dizini..ix 1. GiRiŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Kutanöz T hücreli lenfoma tanımı ve sınıflandırılması Mikozis fungoides Tanım ve epidemiyoloji Etyoloji ve patogenez Klinik bulgular Dermatopatolojik bulgular İmmunohistokimyasal inceleme Evreleme Prognoz Tedavi Deriyi hedef alan tedaviler Sistemik tedaviler Sezary Sendromu Flow sitometri=akım sitometrisi Akım sitometri cihazının bileşenleri Akım sitometri çalışma prensibi Akım sitometrinin kullanım alanları İmmunfenotiplendirme Sezary sendromu tanısında akım sitometrinin kullanımı..27

4 3. GEREÇ ve YÖNTEM Örneklem Araştırmaya Dâhil olma ve Olmama Ölçütleri Araştırmaya Dâhil Olma Ölçütleri Araştırmaya Dâhil Olmama Ölçütleri Deri biyopsisi Klinik değerlendirme Lenf nodu tutulumu Periferik yayma bulguları Organ tutulumu Laboratuar bulgular Akım sitometrik inceleme İstatistiksel inceleme BULGULAR Yaş Cinsiyet Hastalık süresi Aile öyküsü Lezyonların klinik görünümü ve yaygınlığı Deri biyopsisi Lenf nodu ultrasonografisi Lenf nodu biyopsisi Lenf nodu evrelemesi Periferik yayma bulguları Torakoabdominopelvik tomografi Hastalık evresi LDH ve β2 mikroglobulin yüksekliği Hastalık evresi ile LDH ve β2 mikroglobulin düzeylerinin karşılaştırılması..39

5 4.15. Akım sitometrik inceleme Erken ve ileri evre hastalarda akım sitometrik bulguların karşılaştırılması Evreye göre CD4+CD26- hücre oranının karşılaştırılması CD4+CD26- hücre oranının evre 4A ve SS vakalardaki oranı CD4+CD26- hücre oranı ile T(deri) evresinin karşılaştırılması CD4+CD26- hücre oranı ile lenf nodu biyopsisinin karşılaştırılması CD4+CD26- hücre oranı ile N (lenf nodu) evresinin karşılaştırılması CD4+CD26- hücre oranı ile periferik yayma bulgularının karşılaştırılması CD4+CD26- hücre oranı ile LDH, β2 mikroglobulin düzeylerinin karşılaştırılması CD4+CD26- ve CD4/CD8 oranları ile tedavinin ilişkisi Evreye göre CD71+ hücre oranının karşılaştırılması Evreye göre TCRγδ oranının karşılaştırılması CD4+CD26- hücre oranı ile akım sitometrik diğer parametrelerin karşılaştırılması TARTIŞMA SONUÇLAR 56 ÖZET 58 SUMMARY..60 KAYNAKLAR..62

6 SİMGELER ve KISALTMALAR BT: Bilgisayarlı tomografi c DNA: Complementary DNA (Komplemanter DNA) CCL: Chemokine ligand (Kemokin ligandı) CCR: Chemokine receptor (Kemokin reseptörü) CHOP : Siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizolondan oluşan kemoterapi rejimi CLA: Cutaneous lymphocyte antigen (Kutanöz lenfosit antijeni) CMV: Sitomegalovirüs CXCR: Chemokine receptor (Kemokin reseptörü) EBV: Ebstein-Barr virüs EKF: Ekstrakorporeal fotoferez EORTC: European Organization of Research and Treatment of Cancer FDA: Food and Drug Association FSC: Forward scatter chanel ( İleri saçılım kanal detektörü) HLA: Human Leukocyte Antigens (İnsan lökosit antijeni) HTLV-1: Human T-lymphotropic virus Type I (İnsan T hücreli lösemi virüsü tip 1) IFN: Interferon ISCL: International Society for Cutaneous Lymphomas KTHL: Kutanöz T hücreli lenfoma LDH: Laktat dehidrogenaz MF: Mikozis fungoides NK: Natural killer (Doğal öldürücü hücre) PBS: Phosphate buffered saline (Fosfat buffer solüsyonu) PCR: Polymerase chain reaction (Polimeraz zincir reaksiyonu) PET: Pozitron emisyon tomografisi PUVA: Psoralen+ ultraviyole A tedavisi RBC: Red Blood Cell (Kırmızı kan hücresi) RT: Radyoterapi

7 RXR: Retinoid X reseptörü SPSS: Statistical Package for Social Sciences SS: Sezary sendromu SSC: Side Scatter Channel (Yana saçılım kanal detektörü) TCR: T cell receptor (T hücre reseptörü) Th: T helper (Yardımcı T lenfosit) TIA-1: T Cell intracellular antigen-1 (T hücre intrastoplazmik antijen-1) TLR: Toll like reseptör TNF: Tümör nekrozis faktör TNMB: Tümör, Lenf nodu, Metastaz, Kan bulguları (Blood) USG: Ultrasonografi UVA: Ultraviyole A tedavisi UVB: Ultraviyole B tedavisi WHO: World Health Organization α: Alfa β: Beta γ: Gama δ: Delta

8 ŞEKİL ve GRAFİKLER DİZİNİ Şekil 2.1. Akım sitometri cihazının bileşenleri..24 Şekil 2.2. CD26 ekspresyon kaybının nokta-alan grafiği ile gösterilmesi.28 Grafik 4.1. Erken ve ileri evrede CD4+CD26- hücre oranının dağılımı.41 Grafik 4.2. SS, evre 4A MF hastalarındaki CD4+CD26- hücre oranının diğer hastalarla karşılaştırılması 41 Grafik 4.3. Lenf nodu biyopsisine göre CD4+CD26- hücre oranının karşılaştırılması.42 Grafik 4.4. Erken/ileri evrede CD71+ hücre oranının dağılımı 44 Grafik 4.5. Erken/ileri evrede TCRγδ oranı

9 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2.1. WHO/ EORTC tarafından hazırlanan KTHL sınıflandırması...3 Tablo 2.2. Erken dönem MF için ISCL nin önerdiği algoritm..7 Tablo 2.3. MF ve SS de TNMB evreleme 16 Tablo 2.4. KTHL klinik evreleme..16 Tablo 2.5. MF ve SS evrelemesinde ISCL/EORTC nin önerdiği revizyon kriterleri Tablo 2.6.ISCL/EORTC önerileri doğrultusunda revize edilen MF/SS TNMB evrelemesi...17 Tablo 3.1. Beckman Coulter FC500 cihazı Sezary Paneli...33 Tablo 3.2. Becton Dickinson FACS CALIBUR cihazı Sezary paneli..33 Tablo 4.1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı.34 Tablo 4.2. Hastaların deri (T) evresine göre dağılımı 35 Tablo 4.3. Hastaların deri biyopsisi sonucuna göre dağılımı..35 Tablo 4.4. Hastaların lenf nodu ultrasonografi sonucuna göre dağılımı...36 Tablo 4.5. Hastaların lenf nodu biyopsisi sonucuna göre dağılımı...36 Tablo 4.6. Hastaların lenf nodu evrelemesine göre dağılımı...37 Tablo 4.7. Hastaların periferik yayma bulgularına göre dağılımı.37 Tablo 4.8. Hastaların torakoabdominopelvik tomografi bulgularına göre dağılımı. 37 Tablo 4.9. Hastaların evrelere göre dağılımı..38 Tablo Hastaların gruplanan evrelere göre dağılımı.38 Tablo Hastaların LDH değerine göre dağılımı..38 Tablo Hastaların β2 mikroglobulin değerine göre dağılımı 39 Tablo LDH değeri ile hastalık evresinin karşılaştırılması 39 Tablo Hastaların evrelerine göre akım sitometrik bulguların dağılımı Tablo Hastaların T evresi ile CD4+CD26- hücre oranı arasındaki ilişki...42 Tablo Hastaların lenf nodu evresi (N) ile CD4+CD26- hücre oranı arasındaki ilişki.43 Tablo Periferik yayma bulguları ile CD4+CD26- hücre oranı ilişkisi 43 Tablo Tedavi ile CD4/CD8 ve CD4+CD26- oranlarının ilişkisi..44

10 1.GĠRĠġ Primer deri lenfomaları, gastrointestinal sistem lenfomalarından sonra 2.sıklıkta izlenen ekstranodal non-hodgkin lenfomalardır. Temel olarak köken aldıkları hücrelere göre B ve T hücreli lenfomalar olarak ayrılırlar. Primer kutanöz T hücreli lenfomalar (KTHL) primer deri lenfomalarının %75-80 ini oluşturmaktadır. Primer KTHL, WHO-EORTC tarafından hazırlanan sınıflamaya göre yavaş klinik seyir gösterenler ve agresif seyirliler olmak üzere 2 gruba ayrılır (1). Yavaş klinik seyirliler arasında en sık mikozis fungoides (MF); agresif seyirliler arasında en sık Sezary sendromu (SS) görülür. MF, KTHL ların %72 sini oluştururken; SS de bu oran % 2.5 tur (2). MF, deriye ait CD4+T hücrelerden köken alır. İnsidansı 1/ civarındadır. Genel olarak kronik, yavaş ilerleyen bir hastalıktır (3). MF hastalarının bir kısmı hastalığın seyri sırasında SS e dönüşebilir veya SS şeklinde başlayabilir. SS kronik ve kepekli eritrodermi tablosu, kaşıntı, jeneralize lenfadenopati, deri, lenf nodu ve periferik kanda neoplastik T hücre varlığı ile karakterizedir. KTHL hastalarında periferik kandaki tutulum prognozu kötü yönde etkilemektedir (4). Tedavi ve takip protokolü periferik kanda tutulum izlenen hastalarda daha farklıdır. Bu nedenle periferik kan bulguları oldukça önem kazanır. En sık kullanılan yöntemlerden biri olan periferik yayma, tutulumun saptanmasına yardımcı olmakla birlikte; Sezary hücrelerinin morfolojik olarak çok farklı görünümlere sahip olabilmeleri (küçük düzensiz sınırlı lenfositler, kıvrımlı nükleusu olan klasik Sezary hücreleri, büyük çekirdekli lenfositler vb.) nedeniyle normal-neoplastik hücre ayırımı kolay olmayabilir. Ayrıca bazı reaktif dermatozlarda hatta normal bireylerde de periferik yaymada serebriform nükleuslu, irregüler hücreler görülebildiğinden periferik yayma bulguları yeteri kadar spesifik değildir (5-7). Elektron mikroskopik inceleme ve moleküler inceleme yöntemleri ayırımda yardımcı olabilmekle birlikte, rutinde kullanımları oldukça zordur. Bu nedenle periferik kan dolaşımındaki MF hücrelerinin tespiti için birçok merkezde rutin olarak akım sitometrik inceleme uygulanmaktadır. Akım sitometride pek çok yüzey antijen ekspresyonunun azalması veya artışı neoplastik T hücrelerinin saptanmasında yardımcıdır. CD4+ T hücre sayısı, CD60, CD15s, CLA (Kutanöz lenfosit antijen), CXCR3 (Kemokin reseptör 3) artışı, CD4/CD8 oranının artışı, CD2,3,7 ekspresyon kaybı neoplastik T hücrelerini saptamaya yarayan tanısal kriterlerdir (8,9). Tüm bu antijen ekspresyon değişiklikleri tek başına neoplastik Sezary hücrelerini tespit için yeteri kadar sensitif ve spesifik değillerdir (9). Yüzey antijen ekspresyonundaki bu farklılıklar 1

11 neoplastik olmayan, normal T hücre (inflamatuar dermatozlar dâhil) populasyonunda da saptanabilir (8). Ayrıca beklenen ekspresyon değişiklikleri neoplastik hücrelerin tümünde izlenmeyebilir. Örneğin SS li hastalarda T hücre gen rearranjmanı ile klonal çoğalma saptanan neoplastik T hücrelerinin bazılarının CD7 ekspresyon kaybı göstermediği saptanmıştır (10). Son dönemlerde dolaşımdaki Sezary hücrelerinin tespitinde diğer antijen ekspresyon değişikliklerine göre daha sensitif ve spesifik olduğu düşünülen CD26 ekspresyon kaybı öne çıkmaktadır. CD26 kaybı hem akım sitometrik hem de moleküler biyolojik inceleme ile gösterilebilir (8,11). CD 26 ( Dipeptidil peptidaz 4) endotel hücreleri, epitel hücreleri, kandaki lenfositlerin % 50 sinden fazlasında (Ağırlıklı olarak CD4+ T lenfositlerde), NK hücrelerde bulunan bir yüzey antijenidir (12). CD26 nın hücre aktivasyon göstergesi olduğu düşünülmektedir. Mitojenik sinyallerle sentezi artar, insülin benzeri büyüme faktörü 2 reseptörü ile etkileşince sentezi azalır (13). Yapılan çalışmalarda CD 26 ekpresyonunun Th1 tipi sitokin üretimi, hücresel immun cevap, makrofaj bağımlı immun yanıtla ilişkili olduğu düşünülmektedir (14). Bu hipotez CD26 ekspresyonun belirgin ölçüde azaldığı SS deki artmış Th2 sitokin profili ile de örtüşmektedir (15-16). Normal lenfositlerde CD4+CD26- hücre oranı <%10 (%3-14) civarındadır (17). CD26 ekspresyon kaybının SS erken tanısında ve tedavi takibinde uygun bir belirteç olduğunu bildiren yayınlar vardır (18). MF li hastalarda da hem periferik kanda (8,11) hem de deri biyopsisinde (19) CD26 ekspresyon kaybının neoplastik T hücreleri saptamada etkin olduğu bildirilmektedir. CD4+CD26- hücre oranının %30 dan fazla olmasının; SS ve MF hastalarında %97 sensitivite, % 100 spesifite ile periferal kan tutulumunu gösterdiği düşünülmektedir (11, 17). Ayrıca CD4+CD26- hücre sayısı >2000/mm 3 olan MF/SS li hastaların daha kötü prognoz gösterdiği de düşünülmektedir (17). Literatürde KTHL hastalarında CD26 ekspresyon kaybı ile ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda daha çok SS ile CD26 ekspresyon kaybı ilişkisi üzerinde durulmuştur. MF li hastalarda periferik yaymadaki atipik hücre oranı ile CD26 ilişkisi üzerine yapılmış çalışmalar bulunmakla birlikte; lenf nodu tutulumu, deri lezyonlarının yaygınlığı ve hastalığın evresi ile CD26- liği arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamız ile MF ve SS li hastalarda evre, periferik yaymadaki atipik hücre oranı, lenf nodu tutulumu, deri lezyonların evresi (T) ile CD 26 ekspresyon kaybı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2

12 2.GENEL BĠLGĠLER 2.1. KUTANÖZ T HÜCRELİ LENFOMA TANIMI ve SINIFLANDIRILMASI Lenfomalar, lenfoid dokunun neoplastik hastalıklarıdır. İmmunolojik ve histopatolojik farklılıkları nedeniyle Hodgkin ve non-hodgkin lenfomalar şeklinde ikiye ayrılırlar. Primer kutanöz lenfomalar, gastrointestinal sistem lenfomalarından sonra 2.sıklıkta izlenen ekstranodal non-hodgkin lenfomalardır. Primer kutanöz lenfomalar B ve T lenfositlerinden kaynak almalarına göre iki grup altında incelenirler. Bu iki grup klinik, prognostik, histopatolojik, immunofenotipik açılardan belirgin farklılıklar gösterir. Primer deri lenfomalarının büyük çoğunluğunu KTHL oluşturmaktadır. KTHL, 1979 yılından beri kullanılan bir terminoloji olup, deride yerleşen T hücrelerin klonal proliferasyonu ile karekterize heterojen bir grup hastalığı kapsamaktadır. KTHL lerın klinik ve patolojik özelliklerinin birlikte değerlendirilerek oluşturulduğu sınıflandırmalar kullanılmaktadır. En güncel KTHL sınıflandırması, WHO ve EORTC tarafından 2005 yılında yapılmıştır (1) (Tablo 2.1). Daha önceki sınıflandırmalarda SS, MF varyantı olarak kabul edilirken, bu sınıflandırmada farklı antiteler olarak ele alınmıştır. Tablo 2.1 WHO-EORTC tarafından hazırlanan KTHL sınıflandırması YavaĢ klinik seyir gösterenler 1-Mikozis Fungoides 2-Mikozis Fungoides varyantları ve subtipleri A-Folikülotropik mikozis fungoides B-Pajetoid retikülozis C-Granülomatöz gevşek deri 3-Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma (CD30+) 4-Lenfomatoid papüllozis (CD30+) 5-Subkutan pannikülit benzeri T hücreli lenfoma 6-Primer kutanöz CD4+ küçük /orta pleomorfik T hücreli lenfoma Agresif seyir gösterenler 1-Sezary Sendromu 2-Primer kutanöz NK hücreli / T hücreli lenfoma, nazal tip 3-Primer kutanöz agresif CD8+ T hücreli lenfoma 4-Primer kutanöz gamma/delta (γ/δ) T hücreli lenfoma 5-Primer kutanöz periferal T-hücreli lenfoma, spesifiye edilememiş Kutanöz T hücreli lenfomalar arasında en sık görülen 2 form MF ve SS dir (20). Çalışmamıza dâhil edilen tüm KTHL lı olgular MF ve SS hastalarından oluşmaktadır. 3

13 2.2. MİKOZİS FUNGOİDES TANIM ve EPİDEMİYOLOJİ MF, en sık görülen kutanöz lenfomadır. Yaklaşık 200 yıl önce Alibert tarafından tanımlanmıştır. Tümöral dönemde (1) görülen mantar benzeri lezyonlardan esinlenerek isimlendirilmiştir. Tüm primer kutanöz lenfomaların yaklaşık yarısını oluşturur. MF, KTHL ların yaklaşık %72 sini oluştururken, SS de bu oran % 2.5 tur (2). İnsidansı 0.3-1/ dir. Erişkinlerde daha sıktır ve ortalama 40 yaş civarında başlar. Çocukluk çağı veya adölesan dönemde de nadiren başlayabilir. Erkeklerde daha sık görülür. Erkek/kadın görülme oranı yaklaşık /1 dir. Zencilerde beyaz ırka göre daha sık görülür. Genellikle kronik, yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Klasik olarak yama, plak, tümör ve eritrodermi evreleri olmak üzere 4 evrede izlenen klasik Alibert-Bazin tipi veya atipik deri bulguları ile seyreden farklı klinik formlarda görülebilmektedir (21-23) ETYOLOJİ ve PATOGENEZ Uzun yıllardır KTHL etyolojisinde, kronik antijen uyarısı sonucu yaygın inflamatuvar yanıta ikincil epidermisde T-hücrelerinin artışıyla oluşan malign klonal proliferasyon suçlanmakla birlikte halen etyolojisi tam olarak bilinmemektedir (21). Bakteriyel ajanlardan S.aureus ve Klamidya spp nin deriye ait T hücrelerde antijenik uyarıma yol açıp, hastalığı başlatıcı etkisi olduğunu savunan yayınlar mevcuttur (24-26). MF ve SS li hastalarda normal popülasyona göre spesifik HLA sınıf 2 allelerinin saptanması antijenik stimulasyon hipotezini desteklemekle birlikte etyolojideki rolü henüz kesin değildir. Bazı yayınlar virüslerin rolü olduğunu belirtmektedir, viral ajanlardan HTLV-1 sekanslarının deri biyopsilerinde saptanması HTLV nin etyolojide yer alabileceğini düşündürmektedir (27). Buna karşılık HTLV-1 in erişkin T hücreli lösemi/lenfomaya neden olduğu bilinmekle birlikte, MF/SS lu hastalarda yapılan pek çok çalışmada bu ilişki gösterilememiştir (28,29). Bazı araştırmacılar MF/SS ile EBV (30-31) ve CMV nin (32) ilişkili olabileceğini düşünmekle birlikte etyolojideki rolleri kesinleşmemiştir. Çevresel ve endüstriyel faktörlerin sorumlu olabileceğini belirten yayınlar bulunmakla birlikte geniş olgu serileriyle yapılan çalışmalarda çevresel faktörlerle KTHL gelişimi arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (22). Ailesel olgular az sayıda bildirilmekle birlikte, KTHL olguların sporadik olduğu, gerçek herediter geçiş özellikleri göstermediği kabul edilmektedir (33). KTHL de radyasyon ve immünosüpresyonun risk faktörlerinden olabileceğine ilişkin 4

14 çalışmalar olmakla birlikte (34,35) epidemiyolojik çalışmalar bu görüşü desteklememektedir (36). MF ve SS de genetik mekanizmalar incelendiğinde tümör supresyonu ve apopitozla ilişkili çok sayıda gende değişiklik saptanmıştır, fakat bunlardan hangisinin esas olarak T hücre davranışını etkilediği bilinmemektedir. Tetkik edilen hastaların %50-85 inde saptanan en sık mutasyon NAV 3 mutasyonudur. NAV 3 ün T hücrelerde tümör supresyonu yaptığı düşünülmektedir. Bunun dışında özellikle ileri evre hastalarda P 53, P15, P16, JunB ve PTEN mutasyonları saptanmıştır (37). Bu mutasyonların hastalığı başlatıcı etkisi olmadığını ve hastalığa sekonder geliştiğini savunan yayınlar da mevcuttur (38-42). Normal apopitotik T hücre yolaklarında (Fas ekspresyon kaybını da içerecek şekilde) anormalliklerin varlığını gösteren yayınlar da mevcuttur (43,44). Komplemanter DNA (cdna) mikrodizi analizleri ile moleküler değişikliklerin saptanması MF ve SS in patobiyolojisini anlamada, yeni tedavi ajanlarının geliştirilmesinde ve kötü prognozlu seyredebilecek hastaların belirlenmesinde umut taşımaktadır. MF ve SS, kendine özgü kemokin reseptörleri ve adhezyon molekülleri (ör: CLA) eksprese eden CD45RO+ yardımcı T hücrelerden kaynaklanır. Derideki T hücrelerinin büyük çoğunluğu Th1 fenotipindedir ve CCR4, CCR6 gibi kemokin reseptörlerini eksprese eder. Th2 ve T regülatör hücreler de deride bulunur (45). Yama ve plak dönemde derideki T hücrelerin az bir kısmı malign T hücrelerden oluşmaktadır. Malign olmayan CD8+ hücreler de erken evre hastalarda sıklıkla bulunur ve iyi prognozla ilişkilidir (46). Malign T hücrelerde Fas ligand ekspresyonundaki artış, Fas eksprese eden CD8+ T lenfositlerde azalmaya sebep olur. Böylelikle MF lezyonlarındaki CD8+ hücre sayısı azalır. Yine Fas ligand ekspresyon artışı ile tümör progresyonunun arttığı ve ileri evre hastalık ortaya çıktığı da düşünülmektedir (47). Bu tür bulgular tümör hücrelerine karşı sitotoksik T hücre cevabının, hastalık progresyonunu azalttığını destekler niteliktedir. CD8+ T hücreler antitümör etkilerini hem direkt sitotoksik yolla hem de IFN gama (γ) gibi sitokinlerin üretimi ile gösterirler. Erken evre hastalarda Th 1tipi lenfositler hakimken, ileri evre ve agresif seyirli hastalarda Th2 tipi lenfositler hakimdir. Th1 lenfositler poliklonal proliferasyon gösteren non-malign T lenfositler olup, Th 2 lenfositler ise monoklonal proliferasyon gösteren malign T lenfositlerdir. Th1 den Th2 ye dönüşümün moleküler ya da genetik mekanizmaları net olarak bilinmemektedir (48,49). Kronik antijen uyarısı, gen mutasyonu sonucu moleküler değişiklikler ortaya çıkar ve buna ikincil bağışıklık sistemi cevabı bozulur (50,51). Th1 kaynaklı sitokinler immun yanıtı güçlendirerek antitümör etki gösterirken, Th2 kaynaklı 5

15 sitokinler ise immun yanıtı azaltarak tümöral oluşumu hızlandırırlar. Th1 kaynaklılar interlökin 2, IFN-γ, ve TNF dir. Th2 kaynaklılar ise interlökin 4, 5, 6, 10 ve 13 dür. KTHL patogenezindeki temel kusurlardan biri, Th2 kaynaklı sitokin üretimindedir. İnterlökin 7 ve 18 de MF/SS li hastaların derisinde ve plazmasında sağlıklı bireylere göre yüksek oranda bulunmuştur (52,53). İnterlökin 15 in ekspresyonu, MF/SS li bireylerde artmıştır (54). İnterlökin 15, T hücre apopitozunu engelleyerek tümör gelişimini hızlandırır. Bunun yanında antijen sunan dendritik hücreler MF/SS patogenezinde önemli rol üstlenirler, malign T hücrelerin hayatta kalmasını ve proliferasyonunu sağlarlar (55). MF/SS de malign T hücrelerinin deriye gösterdikleri tropizm eksprese ettikleri spesifik kemokin (Kemotaktik sitokin) reseptörleri ile açıklanabilir. CCR4 ve CCR10 derideki normal CLA+ fenotipli T hücrelerde eksprese olurken, MF/SS li hastalarda da sıklıkla saptanmaktadır (56,57). CCR4 (majör ligandı CCL17), CCR10 (majör ligandı CCL27) ve bunların ligandlarının malign T hücrelerin deriye yerleşmesinde önemli role sahip olduğu düşünülmektedir. CCL17, CCL27 MF/SS li hastaların serumunda yüksek oranda bulunur ve hastalık aktivitesini gösterdiği ileri sürülmüştür (58,59) KLİNİK BULGULAR: KLASİK ALBERT BAZİN TİPİ MİKOZİS FUNGOİDES: Klasik MF yama evresinden başlayıp sırasıyla plak ve ardından tümöral evreye uzanan kronik ve yavaş bir seyir gösterir. Erken evre lezyonları birçok dermatozla karışabilir (60). Erken evre lezyonlarının numuler dermatit, psoriazis, tinea corporis, atopik dermatit ve kronik ekzematöz dermatitle karıştığını belirten yayınlar mevcuttur (61). Bu dönemde tanı koymak oldukça güçtür. Tanıda zorlanılan vakalarda sık tekrarlanan biyopsiler gerekebilir (62). Bu dönemde deri lezyonlarının başlangıcından tanıya kadar geçen süre ortalama 4-6 yıldır (63). ISCL tarafından, erken dönem MF tanısının konulmasında kolaylık sağlayacak, yeni uygulamaya girmiş farklı bir algoritma önerilmektedir (Tablo 2.2). 6

16 Tablo 2.2. Erken dönem MF tanısı için ISCL nin önerdiği algoritm Klinik kriterler Histopatolojik kriterler Moleküler biyolojik kriterler İmmunpatolojik Kriterler Temel kriter: -Persistan/progresif yama veya ince plaklar Ek kriter: -Güneş görmeyen alanlarda oluşu -Farklı boyut ve şekillerde oluşu -Poikiloderma Temel kriter: Yüzeyel lenfositik infiltrasyon Ek kriter: -Epidermotropizm (Spongiozis yok) -Lenfoid atipi Klonal T hücre gen rearranjman varlığı - <%50 CD2+, CD3+ ve/veya CD5+ T hücre varlığı - <%10 CD7+ T hücre varlığı - Epidermal/ dermal CD2,3,5,7 hücre oranı uygunsuzluğu Skorlama: Temel kriter+2 ek kriter =2 puan Temel kriter+1 ek kriter =1 puan Skorlama: Temel kriter+2 ek kriter =2 puan Temel kriter+1 ek kriter =1 puan Skorlama: Klonalite varsa 1 puan 1 veya daha çok kriter varlığı 1 puan Yukarıda yer alan kriterlere göre toplam puanı 4 ve üzerinde olan hastalar ISCL ye göre erken dönem MF olarak tanımlanmıştır. A-YAMA EVRESİ: Tek veya çok sayıda eritemli ince skuamlı, merkezleri atrofik olabilen maküller izlenir. Boyutları ve rengi (turuncudan morumsu-kırmızıya kadar değişebilir) oldukça farklı izlenebilir. Poikiloderma izlenebilir. Çoğunlukla vücudun kapalı bölgelerinde yerleşir. Kaşıntının varlığı ve şiddeti değişkendir. Lezyonlar spontan olarak gerileyip, sonrasında tekrar belirebilir. Folliküler tutulum varsa yüz, saçlı deride de tutulum olabilir. Nadiren el içiayak tabanı etkilenir. Bu dönemde biyopsi ile doğru tanı koymak için 2-4 hafta öncesinden topikal kortikosteroidler, sistemik immunsupresif tedaviler kesilmelidir. B-PLAK EVRESİ: Yama döneminden aylar-yıllar sonra başlayabileceği gibi, doğrudan plak tarzı lezyonlar şeklinde de hastalık başlayabilir. Plaklar keskin sınırlı, deriden hafif kabarık, kırmızıdan mor, kahverengiye değişen renklerde izlenir (62). Sınırları belirgin olan bu lezyonlar sıklıkla annuler, at nalı şeklinde veya polisikliktir (23). Plakların yüzeyi skuamlı, krutlu veya sağlam olabilir. Plaklar yama lezyonlara göre oldukça dirençlidir, buna rağmen bazen spontan regresyon da görülebilir. Plakların ortasında yer yer keskin sınırlı deri 7

17 adacıkları izlenebilir. Plaklar zaman içinde birbirleri ile birleşebilirler. Dağılım yama evresinde olduğu gibidir. Yaygın plaklı hastalarda baş, boyun, ekstremite gibi nadir lokalizasyonlarda da lezyonlar izlenebilir. Saçlı deri tutulumu sonucunda alopesi görülebilir. Hastalık göz kapaklarına ve dış kulak yoluna yayılım gösterebilir. Avuç içi ve ayak tabanlarında hiperkeratoz ve fissürler gözlenebilir. Tırnaklarda distrofi oluşabilir (63). Nadiren bakteriyel enfeksiyonun eşlik etmesi ile plaklar erode veya ülsere olabilir ve bu durumda ağrı eşlik edebilir. Kaşıntı ise sıklıkla göze çarpan, değişken bir bulgudur. Dermatopatoloji bu dönemde oldukça tanısaldır, MF tanısı koymak bu dönemde daha kolaydır (1, 21-23, 64-65). Bu evrede lenfadenopati görülebilir, ancak sıklıkla dermatopatiktir. C-TÜMÖR EVRESİ: Tümör evresi, infiltre plaklar üzerinde ve normal görünümlü deri üzerinde yerleşmiş, farklı büyüklük ve şekillerdeki iri nodüllerle karekterizedir. Diğer evrelere göre daha nadir görülür. Tümörler sıklıkla birkaç cm çapında, kırmızı kahverengi ya da morumsu kırmızı renkte, düzgün yüzeyli lezyonlardır. Yüzeylerinde nekroz ve ülserasyon gösterebilirler, sekonder enfekte olabilirler. Kaşıntı tümör lezyonlarında daha hafiftir. Lezyonlar ağrılı olabilir. Tümöral evre lezyonları herhangi bir vücut bölgesinde bulunabilmekle birlikte; en sık yüz, saçlı deri ve kıvrım yerlerinde görülür. Ağız içi ve üst solunum yolu mukozasında da izlenebilirler (3). Saçlı deri tutulumu sonucu alopesi, yüz tutulumu olan hastalarda jeneralize dermal kalınlaşma sonucu aslan yüzü izlenebilir (33). Tümöral evre hastalarının çoğunda sistemik tutulum bulguları izlenir (66). Doğrudan başlayan tipinde erken evre belirtileri olmaksızın hızla büyüyen tümöral oluşumlar vardır ve tumor d emblee olarak isimlendirilir. Ancak son yıllarda bu tip vakaların primer kutanöz lenfomaların diğer varyantları (pleomorfik, orta veya büyük hücreli, CD30+/- T hücreli lenfoma) olduğu kabul edilmektedir (23,64). D-ERİTRODERMİ EVRESİ: Doğrudan başlayabildiği gibi MF hastalarının takibinde de gelişebilir. MF tanısı olan ve takipte eritrodermi gelişen hastalar eritrodermik MF olarak tanımlanır. Eritrodermik KTHL ise eritrodermi tablosu ile seyreden tüm primer T hücreli deri lenfomaları ve SS i kapsamaktadır (67). Eritrodermik MF de vücudun %80 inden fazlası parlak kırmızı eritem ve skuamla kaplıdır, karakteristik olarak simetrik sağlam deri adacıkları bulunur. Yüz tutulumu aslan yüzü görünümüne neden olabilir. Ateş, titreme, iştahsızlık, kilo kaybı ve çok şiddetli kaşıntı izlenebilir. Avuç içi ve ayak tabanında eritem, skuam, hiperkeratoz, fissürler görülebilir. Alopesi, ektropion, tırnak distrofisi bulunabilir. Lenfadenopati genellikle mevcuttur (68). Dermatopatolojisi oldukça değişkendir, eritrodermiye neden olan diğer dermatozlar ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır (69). 8

18 Eritrodermik MF ve SS i sadece klinik bulgularına göre ayırt etmek her zaman mümkün değildir. MF hikayesinin varlığı, periferik kanda belirgin tutulum olmayışı eritrodermik MF lehine iken; SS li hastalarda periferal kanda belirgin tümöral T-hücre yükü mevcuttur (67, 69). MF in ayrıca klasik tipinden farklı klinikopatolojik özellikler gösteren subtipleri ve atipik formları mevcuttur: 1-Folliküler MF: Literatürde folliküler MF için folikülotropik MF, pilotropik MF, folikülosentrik MF, MF ilişkili foliküler müsinozis terimleri de kullanılmaktadır (64, 70-72). Folliküler MF de erkek/kadın oranı 4-5/1 dir. Klinik olarak etkilenen bölgede eritemli yama ve plaklar, akneiform lezyonlar, komedon benzeri tıkaçlar, foliküler keratoz, foliküler papüller, epidermal kistler görülebilir. Lezyonlu bölgede kıl kaybı sıklıkla bulunur. Anhidrozis ise vakaların 1/3 ünde vardır. Ülserasyon çok nadirdir. Bazı hastalarda müsinore (folikül ağzından müsinöz akıntı) izlenebilmektedir. Yerleşim yerleri yüz, boyun ve gövde üst kısmıdır (73,74). Tümöral lezyon oluşumu ve eritrodermi gelişimi klasik MF e göre daha sıktır. Dermatopatolojide küçük-orta boy, düzensiz nükleuslu lenfositler kıl folikül ve etrafında yoğun olarak saptanırken, folliküler arasında kalan deri alanının korunduğu izlenir. İnfiltrasyon epidermisi fokal olarak invaze edebilir ancak epidermotropizm belirgin değildir. Nadiren folikül epitelinde Pautrier mikroabseleri izlenebilir. Ekrin bezlerde de lenfositik infiltrat bulunabilir (75). Son yıllarda yapılan bir çalışmada, foliküler MF in klasik MF den daha agresif seyir ve daha kötü prognoz gösterdiği tespit edilmiştir. Folliküler MF de derin intrafolliküler ve perifolliküler neoplastik infiltrat görülür. Bu nedenle klasik MF de kullanılan standart rejimlere daha az yanıt alınmaktadır. Klinik olarak yama görünümünde olmasına rağmen tümöral lezyon olarak kabul edilip, tedavi yaklaşımının buna göre düzenlenmesi önerilir (76). 2-Granülomatoz GevĢek Deri ve Granülomatoz MF: Granülomatöz MF dermatopatolojik olarak granülomatöz infiltrasyonla seyreden atipik MF formudur. Papüler veya nodüler lezyonlar şeklinde prezente olabilir. Granülomatöz reaksiyon sarkoidal patern, granüloma annulare benzeri patern ve multinükleer dev hücrelerle seyreden farklı formlarda olabilir (77,78). Granülomatöz MF in nadir görülmesi nedeniyle prognozu net olarak bilinmemekle birlikte son yıllarda yapılan çalışmalarda agresif seyirli olduğu düşünülmektedir (79). Granülomatöz gevşek deri ise granülomatöz MF ile yakından ilişkili, fakat farklı klinikopatolojik özellikleri olan bir antitedir. Gevşek deri lezyonlarının izlenmesi, dermatopatolojisinde dev hücreler, elastolizis ve elastofagositoz görülmesi ile granülomatöz MF den ayrılır (80). Lezyonlar en sık aksilla ve inguinal bölgeye yerleşir. Hastaların 1/3 ünde 9

19 Hodgkin Lenfoma ile birliktelik görülür. Dermatopatolojide serebriform nükleuslu atipik T hücreleri, yoğun granülomatöz infiltrasyonla birlikte elastik doku destrüksiyonu görülür. Cerrahi sonrası nüks sık olduğundan tercih edilmez, radyoterapi (RT) etkili olan tedavi alternatiflerindendir. 3-Pajetoid Retikülozis (Woringer-Kolopp Hastalığı) : MF in nadir görülen bir formudur. Klinik görünümü ekstremitelere yerleşik soliter, lokalize psöriaziform /hiperkeratotik plak veya tümörlerdir. Sıklıkla akral bölgede yerleşir. Yavaş progresyon gösterir. Yavaş progresyon göstermesi ve nadir görülmesi nedeniyle doğru tanıyı alması çoğunlukla gecikir. Pajetoid retikülozis sıklıkla fungal/bakteriyel enfeksiyon, lokalize psöriazis, el-ayak ekzematöz dermatit, kontakt dermatit ile karışmaktadır. Dermatopatolojide epidermotropizm gösteren atipik lenfosit infiltrasyonu (pajetoid yayılım), hiperkeratoz, akantoz, spongioz izlenir. Neoplastik hücreler sıklıkla CD30(+) dir. CD4(+) ve CD8(+) olabileceği gibi her ikisi de negatif olabilir. Ketron-Goodman hastalığı ise dermatopatolojik olarak Woringer-Kolopp hastalığına benzemekle birlikte; sık jeneralize kutanöz ve ekstrakutanöz yayılım göstermesi ile ayrılır. CD8+ neoplastik hücreler baskındır. Tedavisinde topikal steroid, nitrojen mustard, PUVA, dar band UVB, küçük lezyonlar için cerrahi eksizyon, lokalize RT uygulanabilir. Cerrahi sonrası nüks sıktır. Lokalize RT ise dirençli, yaygın lezyonlu vakalarda tercih edilen, en etkili tedavi alternatifidir (81, 82). 4-Siringotropik MF: MF in nadir görülen atipik formlarından biridir. En tipik özelliği periekrin bölgedeki atipik lenfositlerin ekrin kanalın duktal ve sekretuar kısmına invazyon göstermesidir. Siringotropik MF de epidermotropizm ve Pautrier mikroabseleri çoğunlukla saptanmaz. Kırmızı-kahverengi hafif skuamlı yama ve plaklar, deri renginde milimetrik papüller izlenebilir. Alopesi sıklıkla lezyon bölgesinde izlenirken, anhidroz vakaların 1/3 ünde saptanır. Ülserasyon ise oldukça nadirdir (83,84). 5-Büllöz / Veziküler MF: Büllöz/veziküler/vezikülobüllöz MF olarak isimlendirilmektedir. Genellikle yaşlı olgularda (ortalama yaş 66) ve her iki cinsiyette eşit sıklıkta görülmektedir (85). Büller çoğunlukla klasik MF in plakları veya tümöral lezyonları üzerinden gelişmektedir, ancak normal deride de görülebilmektedir. Lezyonlar tipik MF lezyonlarına eşlik ediyorsa veya öncesinde MF öyküsü mevcutsa tanı kolaydır, aksi halde tanıyı koymak oldukça güçleşir. Lezyonlar gövde ve ekstremitelerde yerleşir. Büller gevşek veya gergin olabilir. Gevşek büllerde Nikolsky bulgusu (+) olabilir. Tabloya nekrotik ülserler eşlik edebilmektedir (64, 85-87). Dermatopatolojide klasik MF bulgularının yanı sıra subkorneal, intraepidermal 10

20 ve subepidermal büller tespit edilebilmektedir. Bül oluşumu ile farklı görüşler belirtilse de oluşum mekanizması net olarak bilinmemektedir (86). Büllöz MF oldukça kötü prognozludur. Olguların yaklaşık %50 si büllerin görülmesinden sonra 1 yıl içinde kaybedilir (88). 6-Hipopigmente MF: Genellikle Afro-Amerikan, Hint kökenli koyu deri rengine sahip gençlerde görülmekle birlikte, nadir de olsa açık deri rengindeki olgular da bildirilmiştir (89-92). Hastalar genellikle asemptomatik veya hafif kaşıntılı, düzensiz sınırlı skuamsız hipopigmente yamalar ile başvurur. Bu tarz lezyonlara MF in klasik eritemli yama ve plakları da sıklıkla eşlik edebilmektedir (93,94). Klasik MF lezyonlarının izlenmediği vakalarda tanı koymak oldukça güçleşir. Lezyonlar sıklıkla pelvik bölge ve gövdede yerleşir. Hipopigmentasyonun nedeni net olarak bilinmemekle birlikte melanosit-keratinosit melanozom transferinde azalma ve melanositlerdeki dejeneratif değişikliklerin neden olabileceği düşünülmektedir (95,96). Hipopigmente yamaların dermatopatolojisinde üst dermiste atipik lenfositler, epidermotropizm, epidermiste Pautrier mikroabseleri izlenmektedir. Neoplastik hücreler sıklıkla CD8 eksprese ederler, CD4 ekspresyonu da bildirilmiştir. Tedavisinde PUVA, dar bant UVB, UVA1 başarılı bulunmuştur (90,91). Hipopigmente MF in klinik seyri ve prognozu klasik yama dönem MF e benzerlik göstermektedir. Hipopigmente MF tinea versikolor, pitriazis alba, vitiligo, lepra, sarkoidoz, postinflamatuar hipopigmentasyon, PUVA sonrası görülen vitiligo benzeri lökoderma ile karışabilmektedir (93,97). 7-Hiperpigmente MF: Hiperpigmente yama ve plaklarla seyreden nadir görülen atipik MF formlarından biridir. Literatürde az sayıda olgu bildirilmesi nedeniyle prognozu tam olarak bilinmemektedir. Klasik MF ile benzer prognoz gösterdiği düşünülmektedir. Pigmente purpura benzeri MF, poikilodermik MF, PUVA ve siklofosfamid, busulfan, doksorubisin gibi sitotoksik tedavi sonrası gelişen hiperpigmentasyonun ayırıcı tanıda akılda tutulması gereklidir. 8-Poikilodermik MF: Hipo-hiperpigmentasyon, kuruluk, atrofi, telenjiektazi ile giden poikilodermik lezyonlar, genellikle daha önceki yama alanlarında veya giysilerin kronik sürtünme bölgelerinde ortaya çıkar. Vücudun başka alanlarında tipik MF yama ve plakları bulunabilir. Lezyonlar sıklıkla gövdede bulunurken, göğüsler ve pelvik bölge de sık tutulur (64,98). Dermatopatolojisinde yama ve plak dönem MF bulgularının yanı sıra, epidermiste atrofi, retelerde düzleşme veya kaybolma, bazal tabakada vakuoler değişiklikler, papiller ve retiküler dermiste melanofajların sayısında artış, yüzeyel vasküler dilatasyon izlenir (99). 11

21 Prognozu yama dönem MF ile benzerdir (100). Ayırıcı tanısında lupus eritematozus, dermatomiyozit, Civatte poikiloderması ve radyasyon dermatiti yer almaktadır (101). 9-Palmoplantar MF: Palmoplantar bölgede annuler, hiperpigmente yama ve plaklar, hiperkeratotik lezyonlar, veziküller, püstüller, psöriaziform plaklar, ülserasyon izlenebilmektedir. Lezyonlara tırnak distrofisi de eşlik edebilir. Tipik MF dermatopatolojik bulgularına ek olarak hiperkeratoz ve parakeratoz görülebilir. Klinik seyir oldukça iyidir, çoğu vakada başlangıç alanına sınırlı kalır. Nadiren ekstremiteler ve gövdeye yayılabilir. Ekstrakutanöz tutulum bildirilmemiştir. Ayırıcı tanıda palmoplantar psoriazis, kontakt dermatit, mantar enfeksiyonları, dishidrotik ekzema yer alır (64,102). 10-Hiperkeratotik / Verrüköz MF: Hiperkeratotik ve verrüköz plaklar yüz, gövde veya bacaklarda görülebilir. Klasik MF lezyonları veya palmoplantar tutulum eşlik edebilir (103, 104). 11-Pigmente Purpura Benzeri MF: Farklı lezyonlarla kendini gösteren bir hastalık olan MF, pigmente purpurik erüpsiyonlara çok benzeyen purpurik elemanlarla başlayabilir veya bu bulgular hastalık seyri sırasında ortaya çıkabilir. Döküntünün hem klinik hem de dermatopatolojik özellikleri pigmente purpurik dermatoza çok benzer olabileceğinden MF tanısı koymak için tekrarlayan biyopsiler gerekebilir (105). Eğer lezyonlar gövde veya karın gibi atipik lokalizasyonlarda ise ve dirençli ise mutlaka tekrarlayan biyopsilerin alınması önerilir. Band tarzı lenfositik infiltrat, epidermal hiperplazi, epidermisin lenfositlerle infiltrasyonu, minimal spongiozis ve kalınlaşmış papiller dermis hem MF hem de pigmente purpurik dermatozda görülebilirken; eozinofilleri varlığı, dermoepidermal bileşkede yoğun lenfosit infiltrasyonu, Pautrier mikroabseleri dışında atipik lenfositlerin varlığı pigmente purpura benzeri MF i, pigmente purpurik dermatozdan ayıran karakteristik bulgulardır (106). MF/SS dışındaki nadir görülen diğer KTHL tipleri başlıca şunlardır: A-Primer Kutanöz Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma: CD30+ büyük T-hücreli lenfoma olarak da isimlendirilir. Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma yavaş seyirlidir ve tedaviye yanıtı oldukça iyidir. 5 yıllık sağ kalım %90 civarındadır (107). Erişkinlerde daha sıktır, her iki cinsiyette eşit oranda görülür. Deri lezyonları kırmızı-kahverengi tümörler şeklinde izlenir, ülserasyon görülebilmektedir. Tümöral lezyonlar lokalize, multifokal, jeneralize formlarda olabilir. Multifokal hastalıkta ekstrakutanöz yayılım ve tedavi sonrası 12

22 nüks sıktır (108). Lokalize lezyonlarda cerrahi veya RT tercih edilirken; multifokal hastalık ve ekstrakutanöz yayılımda kemoterapi tercih edilir. B-Subkutan Pannikülit Benzeri T Hücreli Lenfoma: Subkutan T hücreli lenfoma olarak da isimlendirilmektedir. Sitotoksik alfa beta (αβ) T hücrelerden köken alan, subkutan dokuyu tutarak pannikülit benzeri tabloya sebep olan, nadir görülen KTHL formudur. Neoplastik hücreler CD3+CD4-CD8+ fenotipindedir. Erişkinlerde daha sıktır, her iki cinsiyette eşit oranda görülür (109). Alt ekstremitelerde yerleşen, sıklıkla ülsere olan nodüler lezyonlarla karekterizedir. Özellikle ileri evre hastalarda hemafagositik sendrom (ateş, kilo kaybı, yorgunluk) eşlik edebilir. Önceleri kötü prognozlu kutanöz lenfoma grubunda incelenen bu formun son dönemde yapılan çalışmalarda yavaş seyir gösterdiği tespit edilmiştir. 5 yıllık sağ kalım %80 civarındadır (110). Damar invazyonunun izlendiği hastalar ve hemafagostik sendrom gelişenler kötü prognoz gösterir. C-Primer Kutanöz CD4+ Küçük/orta Pleomorfik T Hücreli Lenfoma: Erişkinlerde veya ileri yaşta ortaya çıkar. Yüz, boyun, üst ekstremite yerleşimli genellikle soliter, kırmızı-mor tümöral lezyonla karekterizedir. Ülserasyon oldukça nadirdir. Neoplastik hücreler epidermotropizm göstermezler, αβ fenotipindedirler ve CD30- olarak izlenirler. Prognozu iyidir, 5 yıllık sağ kalım %80 civarındadır (111). Soliter lezyonlarda cerrahi eksizyon, RT ya da her ikisinin kombinasyonu uygulanabilir. D-Ekstranodal NK/T Hücreli Lenfoma (Nazal Tip): Üst solunum yoluna (sıklıkla nazal kaviteye) yerleşen sitotoksik lenfomadır. Primer deri yerleşimi de izlenebilmektedir. EBV ile ilişkili olduğu düşünülen bu lenfoma formu erişkinlerde görülür, erkeklerde daha sıktır. Neoplastik hücrelerde CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, TCR α ve δ gibi T hücre markerları gözlenmezken; CD2 ve CD56 pozitif olarak izlenir. Deri lezyonları kırmızı-mor plak ve tümörler şeklinde izlenir, nadiren ülserasyon görülebilmektedir. Nazal yerleşim sonucu burun tıkanıklığı, epistaksis izlenebilmektedir. Hemafogasitik sendrom bu formda da görülebilir. Oldukça kötü prognozludur, hastalar tanı sonrası birkaç ay içinde kaybedilirler (112). Tedavide sistemik kemoterapi tercih edilmelidir. E-Primer Kutanöz γ/δ T Hücreli Lenfoma: Erişkinlerde görülür, her iki cinsiyette eşit sıklıktadır. Sıklıkla ülsere olan, hızlı büyüyen jeneralize yama, plak ve tümörlerle karekterizedir. Mukozal tutulum izlenebilir. Hemafagositik sendrom sık görülen komplikasyonlardandır. Neoplastik hücreler CD4-, CD3 ve CD5+, CD8+/- fenotipindedir. Oldukça kötü prognozludur (113). Tedavide ilk tercih sistemik kemoterapidir. 13

23 F-Primer Kutanöz Agresif CD8+ T Hücreli Lenfoma: Erişkinlerde sıktır, erkeklerde daha sık görülür. Ülsere görünümde yaygın yama, plak ve tümörlerle karakterizedir. Neoplastik hücreler CD3+, CD7+, CD4-, CD8+, TIA-1+, CD45 RO- fenotipindedir. Kötü prognozludur, 5 yıllık sağ kalım %0 dır. Akciğer, santral sinir sistemi, testis gibi organlara metastaz yapabilir. Tedavide ilk tercih sistemik kemoterapidir (114) DERMATOPATOLOJİK BULGULAR: MF, papiller dermiste lenfositlerin değişik yoğunlukta infiltrasyonu ve bu hücrelerin epidermise ilerlemesi (epidermotropizm) ile karakterizedir. Farklı klinik evrelerde dermatopatolojik bulgular değişiklik gösterebilir (23). Klasik MF lezyonunda beklenen dermatopatolojik bulgular; lenfositlerin süperfisiyel dermiste band şeklinde infiltrasyonu, küçük-orta çaplı, çentikli (serebriform) atipik lenfositlerin epidermise ilerlemesi, atipik hücrelerin intraepidermal kümelenmesidir (Pautrier mikroabsesi) (1). Dermatopatolojik bulgular, erken dönemde tipik olmayabilir. Topikal kortikosteroid veya ultraviyole tedavileri de morfolojiyi değiştiren faktörlerdir (115). Yama evresinde papiller dermiste seyrek lenfosit infiltrasyonu, epidermiste bazal tabakada sınırlı sayıda lenfositler izlenir. Bu lenfositler boncuk dizisi veya hücre grupları halinde bulunurlar ve sıklıkla çevrelerinde şeffaf halo bulunur. Bu evrede Pautrier mikroabsesi (epidermiste keskin sınırlı, birbirine yakın yerleşmiş lenfosit grupları) beklenmez. Papiller dermiste fibrozis vardır, epidermiste hafif akantoz vardır. Yama evresinde lenfositlerde nükleer atipi konvansiyonel kesitlerde oldukça zor fark edilir. Epidermiste yerleşen lenfositler, papiller dermistekilere kıyasla daha büyük ve daha koyu boyanan çekirdeklere sahiptirler (115, 116). Plak evresinde lenfosit infiltrasyonu daha yoğun ve atipik lenfositler daha fazla sayıdadır. Lenfositlerin çekirdekleri genelde çentikli, serebriform veya kırışmış görünümdedir. Bu dönemde epidermotropizm daha belirgindir. Pautrier mikroabseleri biyopsilerin yarısından çoğunda izlenir. Atipik lenfositler periadneksiyel ve perivasküler alanlarda bulunabilir. Sıklıkla az sayıda eozinofil ve bazen plazma hücreleri infiltrasyonu görülebilir. Epidermiste parakeratozis, hafif-orta derecede psöriaziform hiperplazi ve epidermal müsinozis olabilir. Hafif spongioz MF de izlenebilen bulgulardandır (115, ). 14

24 Tümör evresinde neoplastik hücreler retiküler dermiste yoğunlaşır, tüm dermis tutulmuştur hatta infiltraston derialtı yağ dokuya da ilerleyebilir. Epidermotropizmin derecesi ve Pautrier mikroabseleri bu dönemde azalmıştır (118). Tümör hücreleri sayıca oldukça artmıştır, mitoz kolayca görülür. Dağınık eozinofiller, plazma hücreleri ve makrofajlar bulunabilir İMMUNOHİSTOKİMYASAL İNCELEME MF te α/β T helper hafıza hücrelerden oluşan bir infiltrat vardır. Bu infiltrat βf 1, CD3, CD4, CD5, CD45 RO ile boyanırken, CD8 ile boyanma gözlenmez. Çok nadiren klasik immunohistokimyasal profilden farklı bulgular da izlenebilir, örneğin bazı MF li hastalarda CD4- CD8+ matür T hücre fenotipi görülebilir (119). Sitotoksik hücrelerle ilişkili belirteçlerden TIA-1 ve Granzim B ile boyanma görülmez, çok nadiren ileri evre hastalarda bu belirteçlerle pozitif boyanma saptanabilmektedir (120). Bir veya daha çok T hücre ilişkili antijen ekspresyon kaybı tümöral dönem MF de izlenebilirken; erken evre lezyonlarda kayıp beklenmemektedir EVRELEME Mikozis Fungoides ve primer KTHL ların evrelemesinde en sık TNMB sistemi kullanılmaktadır, fakat bu sistemin MF dışı diğer T hücreli lenfomaların sınıflamasında kullanımı uygun değildir. MF ve SS de kullanılan TNMB evreleme sistemi Tablo 2.3 ve 2.4 de gösterilmektedir. Tanı sırasında yapılacak evreleme tedavi seçimi (121) ve prognozun belirlenmesi açısından önem taşımaktadır (122,123). MFve SS de deri lezyonlarına göre tümör (T) grubu 4 e ayrılır: T1 vücudun <%10 tutan yama ve plak varlığını, T2 vücudun >%10 tutan yama ve plak varlığını, T3 tümöral lezyon varlığını (kubbe şeklinde çapı 1 cm den büyük kabarık lezyonlar) ve T4 eritrodermiyi ifade eder (124). Bu evreleme ilk defa Lamberg ve Bunn tarafından; tümör (T1-4), lenf nodu (N0-3), visseral metastaz (M0-1) ve periferik kan bulguları (B0-1) temel alınarak oluşturulan TNMB sistemi ile tanımlanmıştır (125). Sonrasında ISCL tarafından, periferik kan bulgularına lösemik tutulum gösteren moleküler bulguların B2 olarak kabul edilmesini önerilmiştir (67, 123). Takipte farklı bulgular eklense de hastalar tanı aldıkları dönem evresi ile kayıt edilirler. Periferal kan bulguları klinik evreyi değiştirmez. 15

25 Tablo 2.3. MF ve SS de TNMB evreleme Tümör: T1: Vücut yüzeyinin < %10 yama ve plaklar T2: Vücut yüzeyinin >%10 yama ve plaklar T3: Tümörler ( Çapı >1 cm, yuvarlak-kubbe şekilli lezyonlar ) T4: Eritrodermi ( Vücut yüzeyinin >%80 etkilenmesi ) Lenf nodu tutulumu: N0: Klinik anormal lenf nodu yok, patolojik inceleme KTHL ile uyumlu değil N1: Klinik anormal (palpabl) lenf nodu var, patolojik inceleme KTHL ile uyumlu değil N2: Klinik anormal lenf nodu yok, patolojik inceleme KTHL ile uyumlu N3: Klinik anormal (palpabl) lenf nodu var, patolojik inceleme KTHL ile uyumlu Periferal kan bulguları: B0: Dolaşımdaki atipik hücreler < %5 B1: Dolaşımdaki atipik hücreler > %5 B2: Sezary hücre sayısı >1000/ μl, akım sitometride CD4/CD8>10, T hücrelerde normalden farklı yüzey antijen ekspresyonları (CD4+CD7- >%40 veya CD4+ CD26- >%30 oluşu), T hücrelerde klonalite saptanması ve kromozomal anormallikler Organ tutulumu: M0: Organ tutulumu yok M1: Patolojik inceleme ile desteklenmiş organ tutulumu var Tablo 2.4. KTHL Klinik Evreleme KLİNİK EVRE T N M 1A B A 1, B 3 0, ,1 0 4A 1-4 2,3 0 4B ISCL ve EORTC, MF/SS evrelemesinde bazı kriteler eklenmesini önermiştir (126) (Tablo 2.5.). ISCL/EORTC önerileri doğrultusunda revize edilen MF/SS TNMB evrelemesi Tablo 2.6 da gösterilmiştir. 16

26 Tablo 2.5. MF ve SS evrelemesinde ISCL/EORTC nin önerdiği revizyon kriterleri Tümör T1: Vücudun <%10 yama, papül, plaklar Sonrasında T1a: Sadece yamalar T1b: Yama-plaklar T2. Vücudun >%10 yama, papül, plaklar Sonrasında T2a: Sadece yamalar T2b: Yama-plaklar T3. 1cm büyük 1+ tümöral lezyon T4. Eritrodermi (Vücudun > %80 eritemli oluşu) Lenf nodu tutulumu N0: Klinik olarak anormal lenf nodu yok, biyopsi gerekli değil N1: Klinik olarak anormal lenf nodu var, histopatoloji Dutch grade 1 veya NCI LN0-2 N1a:Klonal inceleme(-) N1b:Klonal inceleme (+) N2: Klinik olarak anormal lenf nodu var, histopatoloji Dutch Grade 2 veya NCI LN3 N2a: Klonal inceleme (-) N2b: Klonal inceleme(+) N3: Klinik anormal lenf nodu var, histopatoloji Dutch Grade 3-4 veya NCI LN4+ (klonal inceleme -/+) N4: Klinik olarak anormal lenf nodu var, histolojik inceleme yapılmamış Organ tutulumu M0: Organ tutulumu yok M1: Histolojik inceleme ile kanıtlanmış organ tutulumu var Kan bulguları B0: Belirgin tutulum düşündüren bulgu yok < %5 atipik lenfosit mevcut B0a: Klonal inceleme (-) B0b: Klonal inceleme(+) B1: Düşük oranda tümör yükü mevcut >%5 atipik lenfosit mevcut fakat B2 kriterlerini tamamlamıyor B1a: Klonal inceleme(-) B1b: Klonal inceleme(+) B2: Yüksek oranda tümör yükü mevcut >1000/μL sezary hücresi mevcut, klonal inceleme(+) Tablo 2.6. ISCL/EORTC önerileri doğrultusunda revize edilen MF/SS TNMB evrelemesi T N M B 1A ,1 1B ,2 1,2 0 0,1 2B , ,1 3A B A A B

27 2.2.7 PROGNOZ: MF kronik seyirli bir hastalıktır. Hastaların çoğu yavaş seyirli hastalığa sahiptir. Sağ kalım süreleri oldukça uzundur. Hastalık takibinde, prognoz belirlenmesinde, tedavi seçiminde en önemli kriter evredir. Yapılan araştırmalara göre hastaların %65-85 inin evre 1A ve 1B olduğu düşünülmektedir (127, 128). T1 hastaların prognozu çok iyidir, yaşam beklentisi kendi yaş grubundaki bireylerle aynıdır (127, ). T2 hastalarda ortalama sağ kalım süresi yıldır, bu grup hastaların ¼ ünde ileri evre hastalığa dönüşüm riski mevcuttur (127). Genel olarak ise evre 1A, 1B, 2A hastaların ileri evreye dönüşmedikleri kabul edilmektedir. T3 hastalar daha yüksek riskli kategoride yer almakla birlikte, prognoz tümör sayısı ve dermatopatolojik bulgulara göre değişiklik gösterir. Tümöral lezyonlar, eritrodermi, lenf nodu ve periferal kan tutulumu mevcut olan fakat organ tutulumu izlenmeyen ileri evre hastalarda (Evre 2B, 3, 4A) sağ kalım süresinin tanıdan itibaren ortalama 5 yıl olduğu kabul edilmektedir (122). Lenf nodlarında büyüme sık görülen bir bulgu olup her zaman patolojik tutuluma işaret etmez. Prognoz üzerindeki etkisi deri bulgularının şiddetine göre daha zayıftır. Erken evre hastalarda lenfadenopati olmadan organ tutulumu oldukça nadirdir. PET tomografi, tutulum olan lenf nodlarının saptanması açısından oldukça sensitiftir, ayrıca ileri evre hastalarda tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir (131). Organ tutulumu ise MF hastalarında yüksek risk oluşturur, organ tutulumu olan bireylerde ortalama sağ kalım süresi 2.5 yıldan daha azdır (33, ). Eritrodermik KTHL li hastalar yama veya plak lezyonu olan hastalara göre daha kötü prognozludur. Bu hastalarda yaşın >65 oluşu, geçmişte çok sayıda tedavi almış olmak, periferal lenf nodlarında büyüme, periferal kanda artmış lösemik yük prognozu kötü yönde daha fazla etkiler (123,132). Bilgisayarlı tomografi (BT) T3 ve T4 hastalarda visseral veya nodal tutulumu göstermesi açısından oldukça değerli iken; T1 ve T2 hastalarda daha az anlamlıdır. Deri lezyonlarındaki CD8+ T lenfositlerin sayısının fazla oluşu iyi prognozu gösterir, bunun nedeni CD4+ T lenfositlere karşı artmış konak yanıtını ifade etmesidir (46). Farklı histolojik özelliklerin klinik evresi erken evre olan fakat progresyon gösterebilecek hastaların saptanmasında yardımcı olabileceğini gösteren yayınlar vardır (133). Örneğin evre 1B veya 2A olan, fakat kalın plakları izlenen follikülotropik MF li hastaların erken evre kabul edilip sadece deriye yönelik tedavi ile takibi doğru bir yaklaşım değildir (76, 134). Bu hastalarda klinik evrenin dışında histolojik tipin de prognoz açısından değerlendirilmesi gereklidir. 18

28 2.2.8 TEDAVİ MF te başlangıç tedavisinin seçimi hastalığın evresine, hastanın genel durumu ve yaşına bağlı olarak değişmektedir. Uygulanan tedaviler hastalık kontrolünde etkili iken; sağ kalım süresi üzerindeki etkinlikleri bilinmemektedir (22). MF li hastaların çoğunluğu erken evre hastalardır, erken evre hasta grubunda etkin olan fakat yan etkileri az olan non-agresif tedaviler tercih edilir. MF te tedavi deriyi hedef alan tedaviler, sistemik tedaviler, bunların kombinasyonları olmak üzere 3 gruba ayrılır: DERĠYĠ HEDEF ALAN TEDAVĠLER: A- TOPĠKAL STEROĠDLER: Erken evre lezyonlarda etkili bir tedavi seçeneğidir. Hastaların %60 yakın oranında tam remisyon sağladığı düşünülür fakat topikal steroidlerle elde edilen yanıt kısa sürelidir (22,135). Tedavide potent topikal steroidler (Betametazon dipropiyonat %0.05, mometazon furoat %0.1, vb) tercih edilmelidir. T1 hastalarda topikal steroidlerle %60 tam yanıt, %30 kısmi yanıt izlenirken; T2 hastalarda %25 tam yanıt, %57 kısmi yanıt izlenmektedir. Topikal steroid tedavi ile tam yanıt oranı diğer deriye yönelik tedavilerle benzerdir (136). Tümöral lezyonlarda ve kalın plaklarda intralezyonel kortikosteroid tedavisi etkili olabilmektedir. B- TOPĠKAL KEMOTERAPĠ: Erken evre hastalarda (1A-1B) nitrojen mustard ve karmustin kullanımının etkin olduğu düşünülmektedir. Bu tedavilerin hipersensitivite oluşturabilmeleri, nonmelanom deri kanseri insidansını arttırmaları kullanımını sınırlamaktadır. Karmustin ile myelosupresyon gelişebildiğinden bu tedaviyi kullanan hastalarda düzenli tam kan sayımı yapılmalı ve tedavi süresi 2-4 hafta ile sınırlandırılmalıdır (22,23). C-FOTOTERAPĠ: Mikozis fungoides tedavisindeki etkinliği uzun yıllardır bilinmektedir. PUVA, dar-geniş band UVB, UVA1 tedavide kullanılabilmektedir. Bunların arasında en sık uygulananı PUVA dır. Evre 1A-2A hastalarda tam remisyon %80-90 civarındadır. Haftada 2-4 seans remisyon sağlanana kadar veya kabul edilebilir cevap alınana kadar devam edilir. Uygun tedavi ile ortalama 43 ay remisyon sağlanır (137). Haftalık veya 2 haftada bir uygulanan PUVA remisyonun korunmasında etkili olabilir. PUVA ile bazı yan etkiler izlenmekle birlikte genellikle iyi tolere edilir. Akut görülen yan etkiler psoralene bağlı bulantı, fotosensitivitedir. Kronik yan etkiler ise kronik aktinik hasar oluşumu ve deri kanseri riskinde artıştır ( ). 19

29 UVB tedavisi de özellikle yama veya ince plak tarzı lezyonlarda etkili tedavilerdendir. Önceleri geniş band UVB ( nm) kullanılırken, son zamanlarda dar band UVB (311 nm) nin tedavide daha etkili olduğu saptanmıştır. Dar band UVB nin remisyon süresinin geniş band UVB tedavisine göre daha kısa olması dezavantajlarındandır. UVB tedavisinin PUVA ya olan üstünlüğü psoralen kullanımına bağlı oluşabilecek yan etkilerin görülmemesi, uzun süre koruyucu gözlük kullanma gereksiniminin olmaması, uygulanmasının kolay oluşudur. UVB tedavisinin dezavantajı ise düşük yanıt oranı, remisyon süresinin kısa oluşu ve kalın lezyonlarda etkisiz oluşudur (141,142). D-RADYOTERAPĠ (RT): Kutanöz lenfoma yüksek radyosensitif olup MF hastalarında akılda tutulması gereken tedavi alternatiflerindendir (143). Tek başına RT ile hastalığın tam remisyonu çok zor olmakla birlikte, semptomların azalması ve kozmetik iyiliğin sağlanmasında etkilidir. Kaşıntı, kepeklenme, ülserasyon gibi hastanın yaşam kalitesini azaltan semptomların giderilmesini sağlar. Hastaların evresi arttıkça yanıt oranı azalır. T1 hastalarda tam yanıt oranı %80 üzerinde iken; T4 hastalarda %20-30 civarındadır. 5 yıllık hastalıksız sağ kalım süresi ise sadece RT ile T1 hastalarda %40-60 iken; T4 hastalarda %10 un altındadır (144). Tek lezyonu olan hastalarda Gy lokal RT, jeneralize lezyonu olan hastalarda 8-10 hafta süreyle Gy tüm vücut elektron beam tedavisi uygulanır Gy arası dozda tam yanıt %55 iken; 30 Gy ve üzerinde %94 tam yanıt elde edilir. 36 Gy üzerinde belirgin akut toksisite izlendiğinden bu dozun üzerine çıkılmaz. Yan etkileri uygulanan bölgede kızarıklık, kepeklenme, saç-tırnak kayıpları, geçici ter bezi fonksiyon bozukluklarıdır (22). E.TOPĠKAL RETĠNOĠDLER: Beksaroten retinoid reseptörlerinden RXR ye selektif olarak bağlanan sentetik retinoid türevidir. Topikal formu az sayıda makul ve plak lezyonu olan hastalarda kullanılabilir. Sistemik dolaşıma geçmemesi önemli avantajlarındandır. İlk hafta günaşırı 1 kez, sonraki hafta her gün 1 kez, sonraki hafta günde 2 kez ve takipte toleransa göre günde 4 kez uygulama önerilir. Etkisi en erken 4 haftada ortaya çıkar, yanıt alınan hastalarda uzun süre kullanılabilir. Uygulanan bölgede kızarıklık, kaşıntı, kepeklenme görülebilir. Yan etkileri arttırması nedeniyle oklüzyon önerilmez. F-DĠĞER: TLR reseptör agonisti (İmiquimod), fotodinamik tedavi, monokromatik excimer lazer deriyi hedefleyen diğer tedavi yöntemleridir. 20

30 SĠSTEMĠK TEDAVĠLER: A- ĠNTERFERON: MF tedavisinde sık kullanılan biyolojik yanıt düzenleyicilerdir. Evre 1A-B MF de ikinci basamak; evre 2B, 3, SS de ilk basamak tedavidir milyon ünite (mü) günlük veya haftada 3 kez uygulanır ( ). Sıklıkla IFN α kullanılmakla birlikte IFN γ da KTHL da etkilidir, ayrıca IFN α ya göre kognitif yan etkileri daha azdır. IFN γ ile yapılmış çalışmalarda uzun remisyon süreleri izlenmiştir (148). Tek ajan olarak kullanıldığında %50 civarında yanıt alınır, tam remisyon %15-20 hastada izlenir. PUVA ile kombine edildiğinde tek başına PUVA tedavisinden daha etkilidir. Etkisi haftalar içinde ortaya çıkar. PUVA, kemoterapi, beksaroten, ekstrakorporeal fotoferez tedavileri ile kombine edilebilir. Yan etkileri hafif ve geri dönüşümlüdür. Grip benzeri semptomlar, mide bulantısı, baş ağrısı, saç dökülmesi ve kemik iliği supresyonu tedavi sırasında görülebilen yan etkilerdendir. B-RETĠNOĠDLER: Tek başına veya PUVA, IFN gibi tedavilerle kombine olarak kullanılabilir. İsotretinoin, etretinat, asitretin, beksaroten tedavide kullanılan moleküllerdir. Beksaroten FDA tarafından 1999 yılında KTHL tedavisinde onaylanmış retinoid X reseptör (RXR) spesifik bileşiğidir. Kombinasyon tedavilerinde kullanıldığında güçlü immunmodülatör etki gösterir. 300 mg/m2/gün dozunda kullanılır. Hiperlipidemi, lökopeni, hipotalamik hipotiroidizm açısından hastalar takip edilmelidir. C-SĠSTEMĠK KEMOTERAPĠ: MF kemoterapiye oldukça dirençlidir ve alınan cevaplar çok kısa sürelidir. Tekli ajan kemoterapi ile yapılan çalışmalarda kür sadece %33 hastada izlenmiştir (149). Sistemik çoklu ajan kemoterapisi lenf nodu, iç organ tutulumu olan veya lokal tedavilerle durdurulamayan progresif hastalığı olanlarda tercih edilmelidir. En sık uygulanan 6 kür CHOP (Siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizolon) rejimidir. Bu rejim ile %80 tam veya kısmi remisyon elde edilmekle birlikte remisyon süreleri çok kısadır. D-DÜġÜK DOZ METOTREKSAT: MF te metotreksat kullanımı ile ilgili az sayıda yayın bulunmaktadır (150,151). Yama/plak lezyonları olan 60 T2 evre hastaya yaklaşık 15 ay ortalama 25 mg/hf dozunda metotreksat tedavisi uygulanmış, hastaların %12 sinde tam yanıt, %22 sinde kısmi yanıt elde edilmiş. Düşük doz metotreksat ile IFNα kombinasyonu da KTHL da uygulanan tedavi alternatiflerindendir (152). E-HĠSTON DEASETĠLAZ ĠNHĠBĠTÖRLERĠ: Çok sayıda hematolojik malignanside (myeloid malignansiler, Hodgkin lenfoma, periferal T hücreli lenfoma) ve KTHL da etkilidir. Vorinostat klas 1 ve 2 histon deasetilazı inhibe eden, oral formu olan ajanlardandır. FDA tarafından 21

31 dirençli KTHL da kullanımı onaylanmıştır (153). Yapılmış 2 çalışmada tedaviye yanıt oranları %24 ve %30 olarak saptanmıştır (154,155). Tat alma bozukluğu, gastrointestinal semptomlar ve hematolojik anormallikler tedavi sırasında görülebilen yan etkilerdir. Diğer histon deasetilaz inhibitörleri olan romidepsin, panobinostat, belinostat da MF/SS lu hastalarda kullanılabilmektedir. F-DENĠLÖKĠN DĠFTĠTĠOKS: Rekombinan füzyon proteinidir. İnsan IL2+ difteri toksini membran translokasyon ve katalitik parçasını içerir (156). IL2 reseptör subünitesini (CD25) taşıyan hücreleri hedefler, apopitoza yol açar KTHL da FDA onayı almıştır. Grip benzeri yan etkiler, akut infüzyon reaksiyonu, hipoalbuminemi, vasküler kaçış sendromu, karaciğer fonksiyon testi yüksekliği, deri döküntüleri, tiroid fonksiyon testi bozukluğu, görme ile ilgili yan etkiler görülebilir. Beksaroten ile kombinasyonu sinerjistik etki gösterir (157). Diğer KTHL tiplerinde de etkilidir G-EKSTRAKORPOREAL FOTOFEREZ (EKF) : 8 metoksipsoralen ve UV radyasyon kullanılarak yapılan vücut dışı fototerapi yöntemidir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. UVA ya maruz kalındığında 8 metoksipsoralen, DNA ile kovalan çapraz olarak bağlanır ve tedavi edilen hücrelerde proliferasyonu durdurur. EKF DNA hasarı oluşturarak hücre ölümüne yol açar. EKF nin primer uygulanma amacı mümkün olduğunca fazla miktardaki lenfositin vücut dışında apopitozla ortadan kaldırılmasıdır (158,159). Birden çok etki mekanizması vardır, sadece en temeli apopitozla ilişkili olanıdır. İleri evre hastalıkta ayda bir kez ardışık iki gün uygulanır. Tedavi yanıtını değerlendirmek için ortalama altı aylık bir süre gereklidir (160,161). PUVA, IFN, beksaroten, düşük doz metotreksat gibi tedavilerle kombine edilebilir. Tedaviyi takip eden ilk 24 saat içinde başağrısı, ateş, eritem gibi hafif yan etkiler izlenenbilir. Pahalı oluşu ve her merkezde bulunmaması dezavantajlarındandır.. H-DĠĞER: Foredesin (purin nükleozid analoğu), sitokinler (İnterlökin 2,12,15), monoklonal antikorlar (ör: Zanolimumab, Alemtuzumab) son zamanlarda denenen diğer sistemik tedavi alternatifleridir (162). 2.3 SEZARY SENDROMU Deri lenfomalarının lösemik formunu 1938 yılında Sezary ve Bouvrain tanımlamıştır. Oldukça nadir görülür ( kişide <0.6) (23). Yeni tanı konulmuş KTHL hastalarının %3-5 ini oluşturur, hastalar genelde ileri yaş erkeklerdir (1,163). SS son yıllarda ISCL tarafından lösemik tutulumu olan özgün bir eritrodermik KTHL formu olarak tanımlanmaktadır (67). SS, WHO-EORTC sınıflamasında agresif deri lenfoması grubunda yer alır. Hastalık evre 3 veya 22

32 evre 4 olarak kabul edilebilir. Sendromun klinik olarak tanımlanması bir triaddan oluşur: Eritrodermi, periferik lenfadenopatiler, dolaşımda bulunan atipik mononükleer hücreler (Sezary hücreleri) (23,163). Sezary hücreleri preparattaki sürüntüde >%5 olduğunda anlamlıdır. Lenfadenopati çoğu hastada bulunmakla birlikte, tanı için mutlak olması gereken kriterlerden değildir. Hastalık klasik MF lezyonlarını takip ederek gelişebileceği gibi doğrudan da başlayabilir. Hastalar genellikle yaygın eksfoliatif dermatit tablosu ile başvururlar, eritemli skuamlı yamaların arasında sağlam deri alanları bulunur. Şiddetli kaşıntı sıklıkla eşlik eder. Deride ödem belirgindir, hastaların bazılarında aslan yüzü görünümü izlenir. Ektropion-blefarit gibi göz bulguları, palmoplantar hiperkeratoz, subungual hiperkeratoz, alopesi (saçlı deri, kaş, kirpik, aksilla, kasık yerleşimli) dermatolojik muayenede görülebilen diğer bulgulardır (163,164). Sistemik olarak ateş, yüksek debili kalp yetmezliği, protein kaybettiren enteropati, tekrarlayan enfeksiyonlar izlenir. MF ten farklı olarak ciddi immunsupresyon vardır, bu da enfeksiyona yatkınlık oluşturur. Çoğu hastada vücudun birçok bölgesinde yerleşmiş şiş, kitle oluşturan lenfadenopatiler izlenir (1,23,67). Tedavisinde EORTC sıralamasına göre 1.basamak tedaviler Interferon alfa, EKF, denilökin diftioks, klorombusil ve prednizon iken ikinci basamak tedaviler beksaroten, metotreksat, alemtuzumab ve sistemik kemoterapilerdir (165). ISCL, SS de lösemik tutulum tanısı koyduran bazı hematolojik kriterler tanımlamıştır (1). Bunlar; sezary hücre sayısının en az 1.0 K/μL veya üzerinde oluşu (5), CD3+ veya CD4+ T hücrelerinin sayısının artışı (CD4/CD8 oranının 10 un üzerinde olmasına yol açacak şekilde) (6), anormal immunfenotipe sahip T hücre sayısının artışı (7), PCR ile T hücre klonalitesi saptanan lenfositoz varlığı ve periferik kanda kromozomal anormallik içeren T hücre klonu saptanmasıdır (67) FLOW SİTOMETRİ=AKIM SİTOMETRİSİ Sitometri, hücrelerin veya biyolojik partiküllerin fiziksel ya da kimyasal karakterlerinin ölçülmesidir. Akım sitometri ise, akan bir sıvının içerisindeki hücrelerin özelliklerinin incelenmesi olarak tanımlanabilir (166,167). Günümüzde flow" sitometri ya da akım sitometrisi terimleri kullanılmaktadır. Akım sitometri hücreleri tek tek değerlendirerek çok sayıda hücrenin biyofiziksel ve biyokimyasal yönleri ile hızlı ve çok parametreli şekilde incelenmesine olanak sağlayan tekniktir. Işık mikroskobu ile kıyaslanınca kısa sürede çok sayıda hücrenin değerlendirilmesini sağlaması nedeniyle avantajlıdır. 23

33 Akım Sitometrisi ile bir süspansiyon halindeki hücre ya da partiküller lazer ışığı ile aydınlatılan bir bölmeden geçirilir; hücrelerin ışığın önünden geçerken verdikleri sinyaller toplanarak analiz edilir. Oluşan sinyallerin kaynağı, hücrenin büyüklük, granülarite gibi fiziksel özellikleri olabildiği gibi; hücreye bağlanan çeşitli florokromlar da olabilir. Böylece hücre ya da partikülün immunfenotipi, DNA içeriği, enzim aktiviteleri, hücre membran potansiyeli, canlılığı gibi çeşitli özellikleri hakkında bilgi toplanabilir (168) AKIM SİTOMETRİ CİHAZININ BİLEŞENLERİ Örnek toplayıcı ve transporter, akış sistemi (sheath fluid), ışık kaynağı (lazer ışınları), sferik ve çapraz silindirik filtreler, odaklama aynaları, sinyal dedektörleri (optik sinyal, elektrik sinyali), bilgisayar ayırma mekanizması (cell sorting) akım sitometrinin bileşenleridir (Şekil 2.1). ġekil 2.1. Akım sitometri cihazının bileşenleri AKIM SİTOMETRİNİN ÇALIŞMA PRENSİBİ: Her bir hücre veya partikül lazer demetinin içinden geçerken saptırılan lazer ışığı ve hücreler tarafından yayınlanan floresan ışığı bir araya getirilip, optik filtreler ve aynalar tarafından farklı dalga boylarına göre ayrılarak, analog sinyallere dönüştürülürler. Bu sinyaller 24

34 dijitalleştirilerek, histogramlar olarak ekrana aktarılır. Histogram, ölçülen parametrelerin frekans dağılımlarının görsel sunumudur (168). Ölçüm sırasında hücreler canlı veya sabit olmalı, ayrıca sıvı içinde hücreler tek tek askıda olmalıdır. Kan, kemik iliği, beyin omurilik sıvısı, bronkoalveoler lavaj sıvısı, eklem sıvısı, plevral sıvı, assit sıvısı, doku biyopsi materyali, parafin bloktaki dokular ve hücre kültür örnekleri kullanılabilir. Tam kan örneğinden manuel ya da otomatik işlem cihazları ile ön işlemler yapılarak arzu edilen (eritrosit, lökosit ve trombosit) hücre süspansiyonu hazırlanabilir ( ). Hücreleri içeren süspansiyon sürekli bir akışla lazer ışını içinden geçmelidir. Her bir hücre lazer ışığının bir kısmını saptırır ve lazer tarafından uyarıldığı için ekstra enerji yüklenir, floresan ışığı yayar (173). Oluşan floresan ışığı her yere yayılır. Bu ışık mümkün olduğunca büyük oranda toplanır, saçılan lazer ışınları filtre edilir. Hızlı dedektörler ve sinyal oluşturan ekipmanların akım sitometride kullanılması kritik önem tasır. İyi tasarlanmış ekipmanlarla dakikada 100 bin hücre analiz edilebilir (174). Hücrelerden gelen ışık saçılımı ve floresans emisyonu filtre ve detektörlerde dijital sinyallere dönüşür. Akım sitometride her bir detektör ve filtre farklı veriler sağlar. Ġleri saçılım kanal detektörü (FSC): Hücrenin boyutu hakkında bilgi edinmemizi sağlar. Yana saçılım kanal detektörü (SSC): Partiküllerin granüler içerikleri, içyapısı hakkında bilgi edinmemizi sağlar. Floresan Filtreler ve detektörler: Antikorlar aracılığı ile antijeni göstermek amacıyla kullanılan renk maddelerine florokrom maddeler (floresan antikor) denir. Akım sitometride florokrom maddeler kullanılarak direkt olarak hedef tespit edilir, hedefin biyolojik ve biyokimyasal özellikleri kolayca saptanır. Değişik dalga boylarındaki floresan ölçümler florokromla işaretlenmiş hücre yüzey reseptörleri, sitokinler ve DNA gibi hücre içi moleküller hakkında bilgi verir (166,167). Her bir hücre ile ilgili depolanan tüm bilgiler, çok sayıda parametreyi değerlendirecek şekilde analiz edilir, elde edilen veriler nokta alan grafiği, kontur alan grafiği, tek parametreli histogram, 3 boyutlu grafik, bölgeler ve kapılar gibi farklı grafik yöntemleri kullanılarak gösterilebilir. Bu grafiklerin başlıcaları: 25

35 1-Nokta-alan grafiği: Çok sayıda hücre içeren örneklerin ileri /yana ışık saçılım detektörlerinden alınan sinyaller ile oluşan grafiğidir. Farklı fiziksel özelliklerine hücreler noktalama tekniğiyle dağılır. Noktalardan oluşan alanların renkli gösterimi grafiğe 3 boyutlu görünüm kazandırır. 2-Kontur diyagramı: Benzer sayıdaki hücreleri gösteren noktaların çizgisel olarak birleştirilmesiyle oluşur. 3-Tek parametreli histogram: Y-ekseni hücre sayısını, x-ekseni ise analizi yapılan tek parametrenin floresans şiddetini gösterir. 4-Bölgeler: Histogram ve nokta alanlar içinde, popülasyonun alt gruplarının istatistiğini yapmak için oluşturulurlar. 5-Kapılar: Bir veya daha çok bölge içerebilir. Başlıca analiz edilen alandaki dışlanmak istenen olguların uzaklaştırılması veya azaltılmasında kullanılır AKIM SİTOMETRİNİN KULLANIM ALANLARI: A-İmmunfenotiplendirme B-Fagositoz C-İntrasellüler oksidatif ürünlerin üretimi D-Hücre siklusu, apopitoz, hücre proliferasyonu E-Hücrenin RNA, protein içeriği F-İntrasellüler enzimlerin kinetik analizi G-Membran permeabilitesi, membran potansiyel ölçümü H-İlaç uptake ölçümleri I-İntrasellüler Ca ve PH, glutatyon ölçümü İ-Kromozom analizi K-Mikroorganizma tayini, viral ürün ve intrasellüler virüs tayini İMMUNFENOTİPLENDİRME: Akım sitometrisinin en önemli kullanım alanlarından biridir. Süspansiyon halindeki hücrelerin yüzeyel veya intraselüler yerleşimli çok sayıdaki antijenik yapısının özgünlüğü ve reaktivitesi bilinen florokrom işaretli monoklonal antikorlar kullanılarak tanımlanması ve ölçülmesi yöntemidir. Analizin türüne ve seçilen işaretli antikor sayısına bağlı olarak çok sayıda antijen ekspresyonu ve hücre popülasyonunun fenotipi gösterilebilir. 26

36 2.4.4 SEZARY SENDROMU TANISINDA AKIM SİTOMETRİNİN KULLANIMI: SS de periferal kanda bulunan ve serebriform nükleusa sahip neoplastik T hücreler Sezary hücresi olarak isimlendirilmektedir. MF/SS hastalarında periferik kanda morfolojik olarak farklı hücre grupları (küçük irregüler hücreler, klasik Sezary hücreleri, büyük çekirdekli hücreler vb.) izlenebilir (175). Deneyimli gözlemciler tarafından değerlendirilse bile morfolojik çeşitlilik nedeniyle periferik yaymada neoplastik hücre ayırımı oldukça zordur. Serebriform nükleuslu, irregüler hücreler bazı reaktif dermatozlarda ve normal bireylere ait periferik yayma incelemelerinde görülebildiğinden bulgular yeteri kadar özgül değildir (6,7). Elektron mikroskopik inceleme ayırımda yardımcı olabilmekle birlikte rutinde kullanımı oldukça zordur. Bu nedenle periferik kan dolaşımındaki MF hücrelerinin tespiti için birçok merkezde rutin olarak akım sitometrik inceleme uygulanmaktadır. Akım sitometrik immunfenotiplendirme dolaşımdaki Sezary hücrelerinin tesbiti için uygun bir araçtır. Akım sitometrik incelemede Sezary hücre tespitini sağlayan yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip tek bir marker bulunmamaktadır. Birden çok T hücre yüzey antijeninin ekspresyon artışı, kaybının beraber değerlendirilmesi gereklidir. Sezary hücreleri CD4+ T lenfositlerdir; CLA, hafıza hücre belirteci olan CD45RO, kemokin reseptörleri olan CXCR4 ve CXCR10 u güçlü eksprese ederler (176,177). CD4/CD8 oranı SS de yükselmekle birlikte sadece SS için spesifik değildir. Benign eritrodermik dermatozlarda da bu oran yükselmiş olarak izlenebilir. Daha yüksek CD4/CD8 oranlarında SS için sensitivite azalırken, spesifite artmaktadır; CD4/CD8 oranının 10 un üzerinde olması SS hastaların %60-80 inde saptanmaktadır (7,164,178). En çok yayınlayan fenotipik anormallik CD7 ekspresyon kaybıdır, bunun yanında CD2, CD3, CD5 ekspresyon kaybı /azalması daha nadir görülen bulgulardandır ( ). CD7 bir çeşit transmembran glikoproteinidir, T hücre gelişiminde erken dönemde belirir ve periferdeki T hücrelerin büyük bir kısmında eksprese olur. CD4+ T lenfositlerdeki CD7 ekspresyon kaybı SS tanısında sık kullanılan önemli bir bulgudur. CD4+CD7- T hücre oranının ileri evre hastalarda düşük evre hastalara göre daha yüksek olduğunu gösteren yayınlar vardır (182). Son zamanlarda CD7 ekspresyon kaybına göre daha sensitif ve spesifik olduğu bilinen CD26 ekspresyon kaybı dolaşımdaki Sezary hücrelerinin tespitinde daha sık kullanılmaktadır. CD26 (Dipeptidil peptidaz 4) multifonksiyonel tip 2 hücre yüzey glikoproteinidir. Endotel hücreleri, pek çok dokuya ait epitel hücreleri, T ve B lenfositlerde, NK hücrelerde eksprese olur. Ağırlıklı olarak CD4+ T lenfositlerde bulunur. Glikolize membran proteazı olan CD26 polipeptidlerin N terminal ucundan dipeptidleri ayırır. Hücre aktivasyon göstergesi olduğu 27

37 düşünülen CD26 nın mitojenik sinyallerle sentezi artar, insülin benzeri büyüme faktörü 2 reseptörü ile etkileşince sentezi azalır (183). SS li hastalarda hücre yüzeyindeki CD 26 nın kaybının nedeni halen bilinmemektedir. CD4+ T lenfositlerde CD26 ekspresyon kaybı periferik kandaki Sezary hücrelerinin belirlenmesinde oldukça sensitif ve spesifik bir markerdır. SS de erken tanı ve tedavi takibinde kullanılmaktadır (18). CD4+CD7- oranının lenfosit popülasyonunun %40 ın üzerinde oluşu ve CD4+CD26- oranının %30 un üzerinde oluşunun SS tanısı için spesifik tanısal kriter olduğu düşünülmektedir (11,123). Ayrıca eritrodermik KTHL hastalarında CD4+CD26- sayısı 2.0 K/μL olanların düşük olanlara göre daha kötü prognoz gösterdiği saptanmıştır (17). CD26 ekspresyon kaybı Şekil 2.2 de noktaalan grafiği ile gösterilmektedir ġekil.2.2. CD26 ekspresyon kaybının nokta-alan grafiği ile gösterilmesi T hücre reseptörleri hücre yüzeyinde CD3 ile ilişkili olarak bulunan αβ ve γδ heterodimerleri içerirler (184). Olgun T hücrelerin çoğu αβ TCR eksprese ederken, az bir kısmı ise (%5) γδ TCR eksprese eder (185). γδ T hücrelerin kesin fonksiyonları bilinmemekle birlikte sitotoksik özelliklerinin olduğu, hücre proliferasyonunda ve lenfokin üretiminde de görev aldıkları bilinmektedir. γδ T hücrelerin çoğu CD4- ve CD8- olarak bilinmekle birlikte periferal kanda nadiren CD8+ γδ T hücreler de izlenemektedir. γδ T hücrelerden köken alan lenfomalar ise MF/SS göre daha nadir görülmektedir. γδ T hücreli lenfomalar MF aksine hızlı progresyon, ülsere olmuş yaygın lezyonlar ve kötü prognozla karekterizedir. MF aksine mukozal tutulum yaparlar, hemafagositik sendroma yol açarlar Çoğunlukta olan αβ TCR taşıyan T hücreleri CD4 (yardımcı T hücreler) veya CD8 (süpressör veya sitotoksik T hücreleri) eksprese eden hücrelere bölünebilirler. MF ve SS de αβ TCR T hücrelerinde klonal çoğalma mevcuttur. Nadiren erken evre MF hastalarında γδ fenotipinde klonal çoğalma da izlenebilir. 28