TSAD Zehirlenmesi. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 TSAD Zehirlenmesi Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

2 Olgu 18 yaşında erkek Depresyon nedeniyle Laroxyl kullanıyor Huzursuzluk ve tutarsız davranışlar nedeniyle acil servise getiriliyor

3 Olgu Fizik Muayene Genel durum: Ajite Vital Bulgular KB:138/78, Nb:122, Ateş: 38.5 Pupilleri dilate Deri: Kırmızı, Sıcak ve Kuru

4 Soru 1:Bu toksidromun tanısı? Antikolinerjik Toksisite

5 Soru 2: Antikolinerjik Toksisitenin klinik özellikleri nelerdir? Palyaço gibi çılgın Kemik gibi kuru Yarasa gibi kör Pancar gibi kırmızı Tavşan gibi sıcak

6 Soru 3: Antikolinerjik toksisiteye neden olan sebepler nelerdir? Jimsonweed (Datura stromonium) Atropin Antihistaminiker Fenotiyazinler Amantadin Trisiklik Antidepressan ilaçlar

7 Antidepressan İlaçlar 1. jenerasyon antidepresanlar (TSAD, MAO inhibitörleri) Düşük tedavi indeksi ve tehlikeli yan etkiler Aşırı alımlarda ciddi toksisite 2. jenerasyon antidepresanlar (atipik antidepresanlar, SSRI, SNRI) Daha spesifik etki mekanizması Yüksek tedavi indeksi ve daha az yan etki Aşırı alımlarda daha güvenilirlik

8 Epidemiyoloji 102,000 aşırı alım; 11,000 TSAD alımı İlaç ilişkili ölümlerde antidepresanlar 3. sırada Vakaların yarısında başka ilaç alımı da var; toksisite sıklığı ve riski artıyor En sık ajanlar; amitriptilin (%55), nortriptilin (%9), doksapin (%8), imipramin (%5), desipramin (%5)

9 Olgu Hasta hikayesi derinleştirildiğinde Alt solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle 3 gün önce klaritromisin kullanmaya başladığı Yaygın vücut ağrılı nedeniyle diklofenak ve parasetomol başlandığı Mide şikayetlerini önlemek için lansaprazol verildiği öğreniliyor

10 Soru 4: Tedavi dozlarında toksisite bulguları ortaya çıkabilir mi? 1.Yüksek dozda ilaç başlamak 2.Benzer farmakolojik etkiye sahip ilaçların birlikte kullanılması 3.Genetik düşük ilaç metabolizması 4. Aditiftoksiste 5. Toksisiteye eğilim yaratan KVS ya da SSS hastalıkları 6. SSRI larla kombinasyon sonrası gelişen SS 7. Hepatik metabolizmayı inhibe eden ilaç kullanımı (Sit P 450

11 Patofizyoloji Farmakolojik etki Klinik Tedavi Postsinaptik histamin reseptör antagonizması Postsinaptik muskarinik reseptör antagonizması Postsinaptik adrenerjik reseptör antagonizması Sedasyon Sedasyon, koma, ajitasyon, konfüzyon, halüsinasyon, ataksi, nöbet, midriazis, müköz memnran kuruluğu, kuru deri, deride kızarıklık, taşikardi, hafif HT, hipertermi, ileus, idrar retansiyonu, tremor Sedasyon, miozis, ortostotik hipotansiyon, refleks taşikardi Destek tedavi Destek tedavi (fizostigmine kontraindike) IV sıvı Norepinefrine Norepinefrin geri alım inhibisyonu Serotonin geri alım inhibisyonu Ajitasyon, midriazis, diaforez, taşikardi, erken hipertansiyon Sedasyon, midriazis, myoklonus, hiperefleksi, Destek tedavi Destek tedavi Serotonin sendromu için siproheptadin Voltaj bağımlı Na kanal inhibisyonu Voltaj bağımlı rectifier potasyum kanal inhibisyonu İleti bozukluğu, geniş QRS kompleksi, diğer ileti bozukluğu, bozukluk kardiyak kontraktilite, geniş komplex taşikardi, Brugada paterni, ventrikül ektopi, hipotansiyon QT uzaması, ventriküler ektopi, torsades de pointes Na bikarbonat, hiperventilasyon, hipertonik saline, IV sıvı, norepinefrine, hipertonik saline Mg sulfate Kardiyak overdrive pacing

12 Antimuskarinik Etkiler Santral ve periferik muskarinik reseptörlerde ACH inhibisyonundan Gerçek bir antikolinerjik etkinlik değildir Nikotinik reseptörlerde ACH antagonizması yapmazlar

13 Antimuskarinik Etkiler Santral etkiler Ajitasyon, deliryum, konfüzyon, amnezi, halüsinasyon, konuşma bozukluğu, ataksi, sedasyon ve koma Periferik etkiler Midriyazis, görme bozukluğu, taşikardi, hipertermi, hipertansiyon, oral ve bronşial sekresyonlarda azalma, kuru deri, artmış kas tonusu, tremor

14 Adrenerjik Reseptör İnhibisyonu Daha çok alfa-1 reseptörleri etkilerler Sedasyon, ortostatik hipotansiyon, refleks taşikardi, Pupiller konstrüksiyon Antimuskarinik etkiyi maskeleyebilir Pupiller normoizokorik, konstrükte ya da dilate olabilir

15 Amine Geri Alım İnhibisyonu NE ve potent SSRI yaparlar. NE geri alımı inhibisyon Kardiyak disritmilere neden olur SSRI Myoklonus ve hiperrefleksiye neden olurlar SS: Serotonerjik etkinliği yüksek olanlarda daha sık görülür (amitriptiline, klomipramine)

16 Sodyum Kanal Blokajı Tek başına mortaliteden sorumlu en önemli toksik mekanizma Aksiyon potansiyelinin faz 0 daki Na girişini bloke eder Bu durum yüksek kalp hızında, hiponatremide ve asidozda daha belirginleşir Na girişinin bozulması intraselüler Ca girişini de bozduğundan kontraktilite de azalır

17 Potasyum Kanal Blokajı Repolarizasyon esnasında K kanal blokajı yaparak K hücre dışına çıkışını bozarlar QT intervalinde uzama görülür. Düşük kalp hızlarında bu etki daha belirgindir QT deki uzama torsades de pointes gelişmesine neden olabilir TCA toksikasyonunda sık görülmez Taşikardi hastayı torsades de pointesden korur

18 Soru 5: TSAD zehirlenmesi tanısı nasıl konur? İdrar toksikolojik paneli Tanıda 3 kriter kullanılır Klinik semptomatoloji Pozitif idrar TCA sonucu Karakteristik EKG bulguları

19 Soru 6: TSAD Zehirlenmelerindeki tipik EKG bulguları nelerdir? Sinüs taşikardisi Sağ aks deviasyonu Terminal R dalgası > 3mm (AVR) R/S>0.7 D1 Derin S İnterventriküler ileti gecikmesi QRS>100 ms PR mesafesini uzaması QT intervalinin uzaması

20 Olgu

21 Olgu Hastanın Laboratuvar Değerleri TKS: normal BK: Glukoz:125 BUN:35, Cr: 1.1 Na: 146, K:3.1, Cl:102 PT, PTT, INR: Normal sınırlarda KCFT: Normal sınırlarda

22 Olgu Başvurudan 2 saat sonra

23 Soru 7: Bu genel tedavi yönetimi nasıl olmalıdır? Hasta güvenlik çemberine alınmalı Bilinç ve hemodinamik durum izlemi yapılmalı Kardiyak monitörizasyon, seri EKG takibi yapılmalı TKS, elektrolitler, glikoz düzeyleri, AKG Eş zamanlı ilaç alımı açısından serum asetaminofen düzeyi Nazogastrik ve idrar sondaları takılmalı Asemptomatik olanlar bile ilk 6 saat boyunca yakın takip edilmeli

24 Soru 8: Bu hastada GIS dekontaminasyonu yapalım mı? GI dekontaminasyon 1 gr/kg tek doz aktif kömür verilmeli İpeka şurubu kontrendike

25 Soru 9: Bu hastaya NaHCO tedavisi 3 verelim mi? NaHCO3 endikasyonları Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon Kardiyak ileti bozuklukları (QRS uzaması, Sağ aks sapması, brugada paterni) Ventriküler disritmiler

26 NaHCO 3 tedavisi 1-2 meq/kg boluslar verilmeli Hasta düzelene ya da ph:7,5-7,55 oluncaya kadar Hastaya infüzyon başlanabilir % 5 dextroz içine 150 meq NaHCO 3, 2-3 ml/kg/saat Serum ph sı, Na düzeyi ve klinik duruma göre infüzyon ayarlanmalı Hipopotasemi beklenen bulgu; replasman gerekebilir

27 Mental durum değişikliği TSAD alımı sonrası hızlıca koma gelişir ve kardiyak toksisite ile nöbetin habercisidir TSAD ile beraber benzodiazepin alan hastalarda flumazenil kontrendike, Jeneralize nöbetleri tetikleyebilir Aspirasyon riski artmıştır Koma öncesi ajitasyon sık gözlenir Hastaya telkin yapılmalı, çevresel uyaranlar azaltılmalıdır, benzodiazepinler kullanılabilir Bu hastalara fizostigmin verilmemelidir

28 Nöbet Çoğunlukla ilk 3 saate görülen, jeneralize, kısa süreli nöbetler Fokal nöbet atipik olup nörolojik olarak araştırmalıdır Benzodiazepinler kullanılmalıdır Benzodiazepinlere refrakter olgularda fenobarbital kullanılabilir

29 Hipotansiyon IV sıvı 10 ml/kg boluslar uygulanabilir Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon durumunda NaHCO 3 tedavisi başlanmalıdır Hala tansiyonlar düzülmezse vazopressör tedavi başlanabilir Norepinefrin tercih edilmelidir 1-30 mikrogram/dk tansiyona göre titre edilebilir

30 Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler NaHCO 3 a refrakter toksisite durumunda hipertonik salin ile birlikte uygulanabilir Ventriküler disritmilerde NaHCO 3 a refrakter durumlarda lidokain verilmeli Fazla verilmesi durumunda nöbet gelişebilir Dirençli VT de fenitoin denenebilir DİĞER ANTİARİTMİKLER KONTRENDİKE

31 Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler Unstabil SVT lerde kardiyoversiyon Torsades de pointes 2 gr IV Mg sülfat Altta yatan elektrolit bozukluğu gibi düzeltilebilecek nedenlere bakılmalı

32 IV lipid emülsiyonu: lipid sink Sadece hayvan çalışmaları ve bir gayri resmi insan vakası bildirilmiş Hayati tehdit eden, tüm tedavilere refrakter kardiyotoksisite durumlarında kullanılması düşünülebilir 100 cc % 20 lipit emülsiyonu 1dakika süresince IV bolus sonrası 400 ml IV 20 dakikada infüzyon

33 Hemoperfüzyon Hemodiyalizin yararı gösterilmemiş Ilacın yüksek volüm dağılımı nedeniyle Hemofperfüzyon ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiş olgu sunumları mevcut Insan çalışması yok Özellikle hipotansif ve tedaviye yanıt vermyen kardiyak disritmili olgularda

34 Soru 10: TSAD zehirlenmelerindeki yatış ve taburculuk endikasyonları nelerdir? Acil serviste 6 saatlik gözlem boyunca asemptomatik seyreden hastalar TSAD toksisitesi açısından taburcu edilebilirler Tüm semptomatik hastalar hastaneye yatırılıp monitörize olarak izlenmelidir Orta-ciddi düzeyde toksisite saptananlar yoğun bakıma yatırılmalıdır Yatış sonrası 24 saat boyunca asemptomatik seyreden hastalar taburcu edilebilir

35 Olgu Hasta yoğun bakıma yatırılıyor Bilinç bozukluğu ve dirençli nöbetleri olduğu için entübe ediliyor Sürekli paralizan ajan infüzyonu uygulanıyor Sıvı tedavisi NaHCO 3 başlanıyor Tedavinin 6. günü Ekstübe ediliyor 2 gün sonrada şifa aile taburcu ediliyor

36

37 Kaynaklar 1. Mills KC. Chapter 171. Cyclic Antidepressants. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; Liebelt EL. Chapter 73. Cyclic Antidepressants. In: Hoffman RS, Nelson LS, Goldfrank LR, Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, eds. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.