TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni"

Transkript

1 TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni Cilt/Vol:3 Sayı/Issue:5 Mayıs/May NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ SEMPOZYUMU Özel Sayısı

2 5. NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ SEMPOZYUMU TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu ve İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi işbirliği ile gerçekleştirilen 5. Nörolojik Fizyoterapi Sempozyumu; 159 Fizyoterapist, 287 Fizyoterapi öğrencisi olmak üzere 446 kişinin katilimi ile Nisan 2017 tarihinde, İstanbul Üniversitesi Kongre ve Kültür Merkezi nde gerçekleştirildi. Sempozyum boyunca 4 oturumda 20 konuşmacı Parkinson Hastalığının kliniği, kognitif problemler, ICF temelli değerlendirmesi, cerrahisi, fizyoterapisi ve diğer rehabilitasyon yaklaşımları ile ilgili bilgi ve tecrübelerini paylaştılar. Sempozyumda 7 sözel, 14 poster olmak üzere 21 bildiriye yer verildi. İki gün süren bilimsel programın, ilk akşamında adalar ve Marmara Denizi manzarasında keyifli bir gala yemeği düzenlendi. Sempozyum açılışında, TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Başkanı Doç. Dr. Arzu GÜÇLÜ GÜNDÜZ 2016 Nisan Nisan dönemi faaliyetlerini ve yılı faaliyet planlarını sundu (faaliyet raporuna ilerleyen günlerde sitemizden ulaşabilirsiniz) yılında gerçekleştirilecek olan 6. Nörolojik Fizyoterapi Sempozyumu'nun Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü İşbirliği ile İzmir de yapılmasına karar verildi. Bültenimizin bu sayısında sempozyumdaki konuşma özetlerini tamamlayan konuşmacıların özetlerine yer verilmiştir. TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu

3 5. Nörolojik Fizyoterapi Sempozyumu Konuşma Özetleri Özel Sayısı Nisan 2017 İstanbul 5. NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ SEMPOZYUMU KONUŞMA ÖZETLERİ İÇ İ N D E K İ L E R Parkinson Hastalığının Patofizyolojisi ve Epidemiyolojisi... 1 İdyopatik Parkinson Hastalığı Motor Semptomlarının Tedavisi... 3 İdyopatik Parkinson Hastalığı Klinik Bulguları... 8 Parkinson Hastalığında Kognitif Etkilenme ve Değerlendirme Parkinson Hastalığında Kognitif Kontrole Dayalı Egzersizler (Çift Görev Aktiviteleri) Parkinson Hastalığında ICF Temelli Değerlendirme (Aktivite ve Katılımın Değerlendirilmesi) Parkinson Hastalığında Aerobik Egzersiz ve Nöroprotektif Etkisi Parkinson Hastalarinda Derin Beyin Stimülasyon Cerrahisi Sonrasi Fizyoterapi Parkinson Hastalığında Tamamlaycı Tedaviler (Tai Chi, Yoga, Beden Farkındalığı) Parkinson Hastalığında Akuaterapi Uygulamaları... 44

4 PARKİNSON HASTALIĞININ PATOFİZYOLOJİSİ VE EPİDEMİYOLOJİSİ Prof. Dr. Haşmet A. Hanağası İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Davranış Nörolojisi ve Hareket Bozuklukları Birimi Parkinson Hastalığı (PH) en sık görülen nörodejeneratif hastalıklardan birisidir. James Parkinson un PH nı tanımlamasından neredeyse iki asır geçmesine rağmen hala hastalığın etyolojisi sırrını korumaktadır. Son yıllarda hastalığın etyolojisini anlamaya yönelik yapılan genetik ve moleküler biyoloji araştırmalanında büyük ilerlemeler yaşanmıştır. Parkinson hastalarının çoğundaki etyolojik faktörün multifaktöriyel gen-çevre etkileşimi olduğu düşünülmektedir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda PH insidans oranları kişide 4,5-26 arasında değişmektedir. İnsidans oranlarının bu kadar fazla değişken olmasının nedenleri arasında populasyonlar arasında yaş dağılımının farklı olması, vaka değerlendirme metotları ve çalışmalar arasındaki tanı kriterlerinin değişkenliği sayılabilir. Çalışmaların tümünü göz önüne aldığımızda insidans oranlarını kişide arasında değerlendirmek doğru olur. Hastalığın insidansı 6. ve 8. dekatlar arasında giderek artar. Hastalığın prevalansı ile ilgili çalışmalardaki oranlar 14,6/ ile 780/ arasında değişmektedir. Altmışbeş yaşından sonraki PH prevalans oranlarının % 1,5-2 arasında olduğu söylenebilir. Bu oran 85 ve daha fazla yaşta %3-5 oranlarına çıkar. Birçok vaka kontrol çalışması PH nda ailevi yüklülüğün fazla olduğunu göstermiştir. Parkinson hastalarının %10-15 inde aile öyküsü vardır. Ailelerinde Parkinson hastası bulunanlar normal kontrollere göre 3-4 kat daha fazla hastalık geliştirme riskine sahiptirler. Ancak aile öyküsünü alırken ailelerin genellikle aynı davranış özelliğini gösterdikleri ve aynı çevrede yaşadıklarını göz önünde tutmak gerekir. Dolayısıyla ailevi yüklülük bazen nongenetik özelliklerden de kaynaklanabilir. Şimdiye kadar PH için tanımlanan genetik lokuslar Parkinson hastalarında yoğun olarak incelendiğinde %5-6 oranında patolojik mutasyon saptamak mümkündür. Ancak saptanan mutasyon oranları bazı toplumlarda (örn. Aşkenazi yahudileri) çok yüksek olabilir. Çevresel risk faktörlerine yıllarca, hatta dekatlar boyunca maruz kalmanın PH etyolojsinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Parkinson hastalığındaki risk faktörleri Tablo 1 de gösterilmektedir. 1

5 Tablo 1: Parkinson Hastalığı riskini arttıran faktörler ve koruyucu faktörler. Üzerinde yıldız bulunanlar çalışmaların çoğunda tutarlı olarak gösterilmiştir. Parkinson hastalığındaki risk faktörleri Artmış yaş* Parkinson Hastalığı için aile öyküsü* Kuyu suyu içimi* Kırsal kesimde yaşama* Tarım ilaçları* Çiftçilik* Erkek cinsiyet* Kafa travması Beyaz ırk Diyet: Hayvansal yağlar, süt, demir Obesite Histerektomi ve/veya östrojen verilmesi Fiziksel ve emosyonel stres Meslek: Öğretmen, sağlık personeli, inşaat işçiliği Metallere maruziyet Parkinson hastalığındaki koruyucu faktörler Sigara içme/tütün* Kafein* Non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanımı Antihipertansif ilaç kullanımı Alkol Fazla fiziksel aktivite 2

6 İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI MOTOR SEMPTOMLARININ TEDAVİSİ Doç. Dr. Gülsen Babacan Yıldız, Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı İdyopatik Parkinson Hastalığı (İPH), Alzheimer hastalığından sonra ikinci en sık görülen nörodejeneratif hastalık olup prevalansı yaşla birlikte artmaktadır (1). İPH ının patolojik temelini, substansia nigranın pars kompaktadaki (SNc) dopaminerjik nöronların progresif azalması ve sağ kalan nöronlarda intranükleer alfasinüklein inkluzyonlarının (Lewy cisimcikleri) birikimi oluşturur (2). İPH da aynı zamanda kolinerjik, noradrenerjik ve serotonerjik innervasyonlarda da etkilenme nedeniyle İPH kliniğinin klasik triadı olan bradikinezi, istirahat tremoru ve rijidite yanında non-motor semptomlar da meydana gelir (3). Günümüzde İPH tedavisi için nöroprotektif ya da hastalık modifiye edici tedavi bulunmamaktatır (4). Var olan hemen hemen tüm tedavi seçenekleri motor semptomlara yoğunlaşmış ve dopamin düzeyi arttırılması amaçlanmıştır. Bunun için de ya dopamin yıkımını azaltılarak, ya dopamin reseptörlerini uyararak veya dopamin prekürsörü olarak etki eden ajanlar kullanılmaktadır. Diğer tedavi seçenekleri ise dopaminerjik sistem üzerinden etki etmeyen ilaçlar ve cerrahi girişim seçenekleridir (Tablo). Tedavi seçiminde hastanın yaşı, baskın olan klinik bulguları, fonksiyonel durumu ve birlikte olan ko-morbiditeler önemlidir. Ayrıca nöropsikiyatrik semptomlar, bilişsel işlevlerde bozulma ve uyku bozukluğu gibi nonmotor semptomların da değerlendirilip bunlar da tedavi protokolü içine alınmalıdır (5). Bu derlemede İPH motor semptomlarına yönelik günümüzde kullanılmakta olan tedavi seçeneklerine değinilecektir. Dopaminerjik Tedaviler Monoamin Oksidaz Tip B (MAO-B) İnhibitörleri Selejilin ve Rasajilin, Monoamin Oksidaz Tip B (MAO-B) izoenzimini inhibe ederek dopamin yıkılımını azaltmaktadır (6). Rasajilinin hastalık modifiye edici etkisini gösteren çalışmalar olmakla birlikte, bu etki daha sonraki çalışmalarda desteklenmemiştir (7, 8). Rasajilin, hafif motor semptomları olan erken dönem hastalarda daha potent olan dopa agonist- leri yada levodopa gibi tedavilere geçmeden önce faydalı bu- lunmuştur (9). Rasajilin ayrıca ileri evre hastalarda levodopa ve/veya dopamin agonistlerine ek tedavide kullanılabilir. Levodopa alan hastalarda rasajilin ekleme tedavisinin kapalı zamanı azalttığı bildirilmiştir (10). MAO-B inhibitörleri genellikle iyi tolere edilir. Rasajilinin, selejilinden farklı olarak amfetamin ve metamfetami- ne metabolize olmaması yan etki açısından rasajilini daha güvenli yapmaktadır. Rasajilinin metabolizması farklı olsa da her iki MAO-B inhibitörünün de özellikle SSRI gibi antidepresanlar ile birlikte kullanıldığında serotonin sendromu benzeri klinik tabloya neden olabileceği söylenmektedir (11). Ancak son yapılan çok merkezli retrospektif bir çalışmada antidepresanlarla birlikte kullanımın güvenilir olduğu bildirilmiştir 3

7 (12). Yine de hastaların bu konuda uyarılması ve antidepresanların mümkün olduğunca düşük dozda tutulması iyi bir klinik yaklaşımdır. Katekol-O-Metiltransferaz (COMT) İnhibitörleri Tolkapon ve entekapon, periferde levodopanın yıkımına neden olan enzimi inhibe ederek santral sinir sistemine levodopa geçişini arttırmaktadır. Bu etki mekanizması ne- deniyle COMT inhibitörlerinin levodopa tedavisi almakta olan hastalarda kullanılması gerekmektedir. Tek preparat şeklinde bulunan tolkapon karaciğer üzerinde ciddi toksisi- tesi nedeniyle nadiren kullanılmaktadır. Entekapon ise hem tek preparat hem de levodopa ve kardidopa ile kombinas- yon şeklinde bulunmaktadır. Entekaponun kapalı zamanları azaltmada rasajiline benzer etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (13). Entekapon içeren üçlü kombinasyon tedavisinin standart levodopa preparatları ile karşılaştırıldığı çalışmada, beklenenin aksine kombinasyon tedavisinin daha erken sü- rede ve daha fazla diskineziye neden olduğu görülmüştür (14). Bu sonuç klinik pratikte özellikle erken evre hastalarda üçlü kombinasyon tedavisinin standart levodopa preparatlarına tercih edilmesini kısıtlamıştır. İleri evre hastalarda ise daha stabil levodopa konsantrasyonunun elde edilmesi ve kapalı zamanların azaltılması için tercih edilebilir. COMT inhibitörleri, levodopa biyoyararlanımını arttırmaları nedeniyle dopaminerjik yan etkilere neden olabilir. Bulantı, kardiyovasküler ve nöropsikiyatrik yan etkiler dopaminerjik yan etkilerden olup diyare ve idrar renginde değişme ise en sık görülen nondopaminerjik yan etkilerdir (15). Dopamin Reseptör Agonistleri (Dopa Agonistleri) Dopa Agonistleri (DA), postsinaptik dopamin reseptörlerini direkt olarak uyararak etki ederler. DA lar ergo ve non-ergo olarak ikiye ayrılır. Ergo türevi agonistler (kabergolin, lisurid, pergolid, bromokriptin) kalp kapak hastalığı ve pulmoner fibrozis riskleri nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir. Non-ergo türevi olan DA larından apomorfin subkutan yolla, pribedil, pramipeksol ve ropinirol ise oral olarak kullanılmak- tadır. Transdermal kullanılan ilk DA olan rotigotin ise ruh- satlandırma aşamasındadır. DA ların İPH ın motor belirtile- rine etkisi MAO-B inhibitörlerinden fazla, levodopadan ise düşüktür (3). Levodopa ile görülen özellikle diskinezi olmak üzere motor komplikasyonlar DA larda seyrek görülmektedir (16, 17). Bu nedenle İPH tedavisinde DA ları özellikle genç hastalarda levodopa geciktirme prensibiyle ilk tercih olarak önerilmektedir. Ancak zaman içinde hastalığın progresyon göstermesi ve motor semptomların artması ile dopa agonistlerinin tek başına yeterliliği azalmaktadır (16, 18, 19). Dopa agonistlerinin erken evrede faydalarına ek olarak, levodopa tedavisi alan ileri evre İPH hastalarında da pramipeksol, ropinirol ve sürekli subkutan apomorfin infüzyonunun kapalı dönemleri azalttığını gösteren çalışmalar vardır (20). Ancak bu ekleme tedavisi diskineziye neden olabilmekte ya da var olan diskinezileri arttırabilmektedir. Klinik pratikte, diskine- zisi olan hastada DA eklendiğinde levodopa dozunun azaltılması doğru bir yaklaşımdır (21). Pramipeksol ve ropinirolün uzun etkili formlarının da bu endikasyon ile benzer etkinlik ve güvenilirliğe sahip olduğu bildirilmiştir (22, 23). Bu pre- paratların günde tek doz kullanılmaları tedaviye bağımlılık açısından da önemli bir avantajdır (24). 4

8 Subkutan olarak kullanılan apomorfin, çok hızlı etki gösteren en güçlü DA dır. İntermitan subkutan apomorfin injeksiyonu, kapalı dönemlerin akut tedavisinde faydalı olup, bu tedavinin uzun süreli kullanımı da güvenli bulunmuştur (25, 26). Apomorfinin diğer bir kullanım formu olan sürekli subkutan infüzyon ise, motor dalgalanmaları fazla ve kapalı dönemleri tahmin edilemeyen ileri evre İPH hastalarında yararlıdır (27). Bulantı ve hipotansiyon gibi periferik yan etkileri apomor- finin kullanımını kısıtlamakla birlikte son yıllarda uygulama sistemlerinin gelişimi ve yan etkilere yönelik ilaçların verilmesi ile apomorfin daha sık kullanılır hale gelmiştir (28). Oral yolla kullanılan tüm DA ların motor semptomlara etkisi benzer olmakla birlikte pramipeksol tedavisinin özellikle tre- mor üzerine yararlı etkisi bildirilmiştir (29). Pramipeksolün ayrıca İPH ile ilişkili depresyon üzerine olumlu sonuçlarını bildiren birçok çalışma bulunmaktadır (30). Bunun yanında, major depresyonu olmayan Parkinson hastalarında ruhsal du- rum ve motivasyonel semptomlara da pozitif etkileri gösteril- miştir (31). Dopa Agonist lerin akut yan etkileri bulantı, kusma ve ortostatik hipotansiyondur. Bu yan etkiler tedavinin başlanmasıyla birlikte görülmekte ve genellikle tolerans geliştikçe azalmaktadır. Levodo- paya göre daha az motor komplikasyona neden olmaktaysa da DA, bazı dopaminerjik yan etkilere levodopa tedavisine göre daha sık neden olmaktadırlar (32). Bu yan etkiler halusinasyonlar, gün içi aşırı uykululuk, ani uyku atakları ve impuls kontrol bozukluklarıdır. Bu kognitif ve psikiyatrik yan etkiler nedeniyle, özellikle öncesinde kognitif bozukluğu bulunan yaşlı hastalarda DA ların kullanımından kaçınılmalıdır. DA ların nedeni bilinmeyen bir diğer komplikasyonu ise ayak bileği veya bacak ödemidir. Levodopa Yaklaşık 50 yıldır İPH tedavisinde en etkili tedavi olan levodopa semptomatik etkisi en güçlü antiparkinsonien ilaçtır (3, 15). Levodopa bir dopamin prekürsörüdür ve hem santral sinir sisteminde hem de periferik sinir sisteminde dopaminerjik uçlar tarafından alınarak dopamine dönüştürülür. Dopamin direk verildiğinde kan beyin bariyerini geçemediği için ön maddesi olan levodopa (L-3,4- dihidroksi-fenilalanin) olarak verilir. Ama levodopa tek başına oral olarak alındığında kan-beyin bariyerini geçemeden dopa dekarbaksilaz enzimi ile dekarboksilasyona uğrayıp dopamine dönüşür. Bu nedenle levodopanın periferde dopamine çevrilmesini önlemek amacıyla dopa dekarboksilaz inhibitörleri (DDİ) olan benserazid ya da karbidopa ile kombine olarak kullanılması gerekir (33). Ülkemizde levodopa; levodopa+benserazid, kontrollü salınımlı levodopa+benserazid, levodopa+kardidopa, ve levodopa+kardidopa+entekapon oral tablet formları ve levodopa intestinal jel formunda bulunmaktadır. Yemeklerle birlikte alındığında barsak emiliminin ciddi düzeyde azalması nede- niyle oral levodopa prepratlarının her zaman aç kullanılma- ları gereklidir. Klinik pratikte oral levodopa tedavisi günde 3 kez 50 mg başlangıç dozuyla başlanarak yavaş doz arttırımı ile günde 3 kez 100 mg hedef dozuna ulaşılacak şekilde kullanılır. Levodopanın dekarboksilaz inhibitörleriyle kullanıldı- ğında bile 90 dakikalık kısa bir 5

9 yarı ömrünün olması günde 4 kez verilmesini gerektirse de bu iki doz aralığının uzun dönem yararlarını karşılaştıran çalışma yoktur (3). Ayrıca günde 4 kez kullanım hastanın tedaviye uyumunu zorlaştırdığından klinik pratikte daha az tercih edilmektedir. Levodopanın kontrollü salınımlı formu tek dozun etkisini uzatarak doz sıklığını azaltmayı amaçlamakta olup motor komplikasyon riski açısından standart levodopaya üstünlüğü bulunmamaktadır (15). Genellikle bu preparatlar, gece ve sabah saatlerinde donmaları olan hastalarda gece boyu etkinliğin devam etmesi için yat- madan önce verilir. Bir diğer levodopa formu olan entekapon içeren preparatın ise diskinezi gelişme süresini standard levo- dopa preparatlarına göre kısalttığı görülmüştür (14). İleri evre hastalarda gastrik boşalımın gecikmesi ve/veya değişken- lik göstermesi ile reseptör düzeyinde zamanla oluşan değişikliklere bağlı olarak oral tedavilerin anormal pulsatil dopaminerjik stimu- lasyona neden olması motor komplikasyonlardan sorumlu tutulmaktadır. Bu durum, sürekli dopaminerjik stimulasyon ile striatal dopaminerjik nöronların devamlılık gösterecek şekilde uyarılması gerekliliğini doğurmaktadır (34, 35). İleri evre hastalarda kulla- nılmak üzere ruhsat almış ve ülkemizde de kullanıma girmiş olan levodopa+kardidoba duodenal jel, gastrointestinal sistemi atlayarak daha sabit levodopa plazma konsantrasyonunu amaçlamakta olup kapalı zamanları azaltan ve diskinezileri arttırmayan etkin bir tedavi yöntemidir (36). Perkutan endoskopik tüp yoluyla yerleşti- rilen duodenal tüpe, genellikle omuza asılarak taşınan pompa eşlik etmektedir. Levodopa kullanımı ile görülen bulantı, kusma, ortostatik hipotansiyon, konfüzyon, uyku bozuklukları gibi dopaminerjik yan etkilere dopa agonistlerine göre daha az rastlansa da bazı hastalarda tedaviyi aksatabilmektedir. Uzun süreli ve yüksek doz levodopa kullanan hastalarda tedavinin ani kesilmesi Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) benzeri klinik tabloya neden olabilmektedir. Bilinç bulanıklığı, kas- larda rijidite, ateş yüksekliği, kas enzimlerinde artış tablosuyla sey- reden ve yüksek mortalite oranlarına sahip NMS erken tanınarak tedavi edilmesi gereken acil bir klinik durumdur (33). Levodopa, Parkinson hastalarında en etkin tedavi olsa da kullanımını kısıtlayan en önemli faktör uzun süreli tedaviyle oluşan motor dalgalanmalar ve diskinezi gibi motor komplikasyonlardır. Bu komplikasyonlar, levodopa tedavisini 5-10 yıl boyunca kullanan hastaların yaklaşık %75-80 inde ve özellikle erken başlangıçlı va- kalarda görülmektedir. Zaman içerisinde bu hastalar gün içerisinde birçok kez levodopadan fayda gördükleri açık zamanlarla birlikte- lik gösteren ciddi diskinezi dönemleri ile levodopadan fayda görmedikleri şiddetli motor disfonksiyonun olduğu kapalı dönemleri arasında gidip gelirler. Hastalık ilerledikçe, motor semptomları kontrol ederken diskinezileri önleyebilecek levodopa doz ayarlan- ması iyice zorlaşmaktadır (37). Hastaların bu aşamaya gelmelerini önlemek amacıyla özellikle erken yaşta, hafif motor semptomları olanlarda olmak üzere levodopa geciktirme tedavilerinin öncelikle düşünülmesi gerekir. Ancak motor semptomların belirgin dizabi- liteye neden olduğu ya da diğer tedavi seçeneklerinin yan etki ne- deniyle kullanılamadığı kimi olgularda erken yaşlarda da levodopa kaçınılmaz olabilmektedir. 6

10 Diğer Tedavi Seçenekleri Amantadin Amantadin ilk olarak antiviral olarak geliştirilmişken, yıllar içinde levodopaya bağlı diskinezlierin tedavisinde yerini almıştır (38). An- tiglutaminerjik, antikolinerjik ve dopaminerjik etki mekanizmaları net olarak anlaşılamamakla birlikte striatal nöronlara glutaminerjik kortikal inputu azaltarak diskinezileri azalttığı düşünülmektedir (39). Sık görülen yan etkileri ağız kuruluğu, sersemlik, bulanık görme ve uykusuzluktur. Ayrıca bazı olgularda ayak bileği ya da bacak ödemi ile livedo retikularis görülebilmektedir. Konfüzyon, halüsinasyon gibi nöropsikiyatrik bozukluklara özellikle yüksek dozlarda ve öncesinde kognitif bozukluğu olan hastalarda neden olabilmektedir (33). Antikolinerjikler Antikolinerjik ilaçlar (biperiden, benztropin, bornaprin, orfenad- rin, prosiklidin, triheksifenidil) muscorinik reseptörler üzerinde etki göstererek striatal asetilkolin aktivitesi arttırırlar ve santral dopaminerjik nöronlarda dopamin alımını zayıf oranda inhibe ederler. En sık görülen yan etkileri ağız kuruluğu, bulantı, bulanık görme ve konstipasyon olmakla birlikte özellikle yaşlılarda kulla- nımını kısıtlayan en önemli yan etkileri ise mental fonksiyonlarda bozulmadır (40). Cerrahi Tedavi Parkinson semptomlarına yönelik cerrahi tedavide, talamotomi veya pallidotomi şeklinde lezyon temelli radyofrekans uygulama- ları ve derin beyin stimulasyonu (DBS) olarak bilinen nörosti- mulasyon uygulamaları olmak üzere iki tür stereotaktik yöntem kullanılmaktadır. Cerrahi tedavi seçenekleri yaşlı hastalarda ve demansı olanlarda uygulanmamaktadır. Sıklıkla tek tara ı uygu- lanan lezyon temelli uygulamalardan talamotomi medikal tedavi- lere dirençli tremoru olanlarda; pallidotomi ise diskinezilerin ön planda olduğu hastalarda kullanılmaktadır. Ancak son yıllarda, nörostimulasyon yöntemi olarak subtalamik nükleuslara (STN) yönelik DBS hem geri dönüşümlü olması hem de motor fonksiyonlara etkinliği ile lezyon temelli uygulamaları geri planda bı- rakarak en sık kullanılan yöntem haline gelmiştir (21). STN- DBS yöntemi uygulanan hastaların 10 yıllık takiplerinde, ilerleyen yıllarda etki azalsa da hem tremor ve bradikinezi gibi motor fonskiyonlarda hem de diskinezi, motor dalgalanmalar gibi motor komplikasyonlar da belirgin iyileşme sağladığı gö- rülmüştür (41). 7

11 İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI KLİNİK BULGULARI Dr. Zeynep TÜFEKÇİOĞLU İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, Davranış Nörolojisi ve Hareket Bozuklukları Birimi Parkinson hastalığı (PH) ilk defa James Parkinson un The Shaking Palsy adlı monogramında 1817 de tanımlanmış olup bugün hastalık kendi adıyla anılmaktadır. Parkinson sendromunun en sık görülen formudur. Parkinson sendromu hareket yavaşlığı ile giden hipokinetik hareket bozukluklarının prototipidir ve ortaya çıkan klinik tabloya parkinsonizm adı verilir. Bradikinezi, rijidite, postural refleks bozukluğu ve istirahat tremoru dört kardinal bulgusudur. Tremorun görülmesi şart değildir ve Parkinson hastalığında postural refleks bozukluğu sıklıkla ileri dönemde ortaya çıkmaktadır. Parkinson sendromuna dejeneratif ve semptomatik olmak üzere çok çeşitli nedenler yol açabilir. Dejeneratif nedenler arasında en sık görülen İdyopatik Parkinson hastalığıdır (1). Parkinson hastalığında bulgular genellikle sinsi olarak başlar ve zaman içerisinde yavaş seyirli olarak ilerleme gösterir. Genellikle belli belirsiz bulguların olduğu prodromal evrede çabuk yorulma, güçsüzlük hissi, yazı yazmada güçlük, omuz ağrısı görülebilmektedir. Hastayı en sık doktora yönlendiren bulgu istirahat halinde ortaya çıkan titremedir (istirahat tremoru). Hareket yavaşlığı (bradikinezi) ve katılık (rijidite) sıklıkla daha sonra fark edilir olmaktadır. Bulgular genellikle tek bir ekstremitede ortaya çıkmakta ve hastalığın ilerleyen döneminde diğer tarafa yayılsa da başlangıç tarafında bulgular daha baskın olarak devam etmektedir. Geleneksel olarak Parkinson hastalığı her ne kadar motor sistem hastalığı olarak ele alınmaktaysa da, bugün artık motor (bradikinezi, rijidite, istirahat tremoru, postural instabilite, donma) ve non-motor (otonomik, davranışsal, bilişsel, uyku bozuklukları) tutulum ile çok daha kompleks bir sendrom olarak değerlendirilmektedir. Hastalığın motor bulgularından biri olan akinezi/bradikinezi/hipokinezi terimleri genel olarak aynı anlamlarda kullanılsa da akinezi, hem bradikineziyi (hareket hızında yavaşlama ve amplitüdünde azalma) hem de hipokineziyi (hareketlerde fakirleşme) kapsayan ana terim olarak da kullanılır. Gövde kinezisi oturup kalkma hızı, yüz mimiklerinin kullanılması, omuz hareketleri ile değerlendirilebilir. Ekstremite kinezisi yazı yazma, parmak vurma, el çevirme, ayak vurma gibi tekrarlayıcı hareketler ile muayene edilir. Yürüme esnasındaki kol sallama, göz kırpma gibi otomatik hareketler de önemli bilgi verir. Depresyonda da bradimimi olabileceği, ortopedik veya romatolojik nedenlerle bazı hareketlerde kısıtlılık olabileceği gözden kaçmamalıdır. Ancak ardı sıra hareketlerde yorulma ve amplitüdün giderek azalması bradikineziyi tanımak açısından yardımcı olur. Rijidite, herhangi bir eklemde pasif harekete karşı ortaya çıkan artmış kas tonusudur. Spastisiteden farkı hem agonist hem de antagonist kas gruplarında ortaya çıkmasıdır. Her yöne doğru harekette eşit derecede saptanır. Parkinson hastalığı için tanı değerinde olan dişli çark bulgusu rijiditenin ritmik kesintilerle bölünmesidir. 8

12 İstirahat tremoru, etkilenen vücut bölümü yerçekimine karşı tamamen desteklendiğinde ve aktif olarak kasılmaz iken ortaya çıkan tremordur ve istemli kas kasılması ile azalır ya da ortadan kalkar. Para sayma tremoru veya hap yuvarlama tremoru olarak da adlandırılır. Klasik olarak 4-6 Hz frekansındadır ve olguların bazılarında hızlı frekanslı postural ve kinetik tremor eşlik edebilmektedir. Hastalığın en spesifik bulgusudur. Olguların yaklaşık %50 sinde görülmektedir. Ancak %15 hastada hastalık seyri boyunca hiç ortaya çıkmamaktadır. Postural instabilite, PH nin en az spesifik olan ancak en çok özürlülük yaratan bulgusudur. Postural reflekslerin kaybına bağlı olarak retropulsiyon ya da propulsiyon ile bağlantılı denge kaybıdır. Sıklıkla hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkmaktadır. Donmalar akinezinin bir formudur. Tipik olarak yürümenin durmasına yol açacak şekilde alt ekstremitelerde görülse de üst ekstremitelerde veya konuşmada da olabilir. Tipik olarak yürüyüş başlangıcında, dönüş sırasında, dar yerlerden geçerken tetiklenebilir. Parkinsonizmin en özürleyici belirtilerinden biridir. Non-motor bulgular arasında yer alan otonom bulgulardan en sık görülenler arasında konstipasyon, sık idrara çıkma, yetiştirememe tarzında idrar kaçırma, empotans ve ortostatik hipotansiyon yer almaktadır. Kognitif ve davranışsal değişiklikler de oldukça sık görülmektedir. Demans, hastaların yaklaşık %30 unda görülmekte ve bu sıklık ileri evrelerde artmaktadır. Uyku bozukluğu olarak insomni, aşırı gündüz uykululuğu, huzursuz bacak sendromu, ani uyku atakları, uykunun periyodik bacak hareketleri ve REM uykusu davranış bozukluğu görülebilmektedir. Parkinson hastalığında özürlülük yaratan motor bulgular bradikinezi ve postural instabilitedir. Hastalık ilerledikçe yürüme ve denge belirgin şekilde etkilenir. Zaman içerisinde demans gibi non-motor bulguların eklenmesi ile de prognoz kötüleşir. Mevcut klinik bulgular göz önünde bulundurularak çeşitli PH tanı kriterleri oluşturulmuştur. Çok yakın zamanda Hareket Bozuklukları Cemiyeti tarafından Tablo 1 de yer alan yeni tanı kriterleri önerilmiştir (2). 9

13 Tablo 1. Hareket Bozuklukları Cemiyeti (MDS) Parkinson Hastalığı klinik tanı kriterleri Uygulayıcı Özeti/Doldurulacak Form (2). İlk önemli kriter parkinsonizmdir. Bradikineziye rijidite ya da tremordan en az birinin eşlik etmesi olarak tanımlanır. Tüm kardinal bulgular MDS-Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme Ölçeği III motor (MDS-UPDRS) bölümünde (3) yapılmış olan tanımlamalara uymalıdır. Parkinsonizm saptandığında: Klinik Kesin Parkinson Hastalığı tanısı için: 1.Kesin dışlama kriterlerinin olmaması 2.En az iki destekleyici kriterin olması 3.Kırmızı bayrakların olmaması Klinik Olası Parkinson Hastalığı tanısı için: 1.Kesin dışlama kriterlerinin olmaması 2.Destekleyici bulgularla dengelenen kırmızı bayrakların olması Eğer 1 kırmızı bayrak varsa, mutlaka en az 1 destekleyici bulgu olması gerekmektedir Eğer 2 kırmızı bayrak varsa, en az 2 destekleyici bulgu olması gerekmektedir İkiden fazla kırmızı bayrak varsa bu kategoriye uygun kabul edilmemektedir Destekleyici kriterler (kriteri dolduruyorsa kutuya işaret konulmalı) 1.Dopaminerjik tedaviye dramatik cevap olması. Tedaviye başlangıç döneminde hastanın fonksiyonel olarak normale ya da normale yakın düzeye dönmesi. Eğer başlangıç tedavisine cevap hakkında yeterli bilgi yoksa dramatik cevap aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: a) Doz artışları ile belirgin düzelme ya da doz azaltımı ile belirgin kötüleşme. Hafif değişiklikler değerlendirilmemektedir. Bu objektif (tedavi ile MDS-UPDRS III te >%30 değişim) ya da subjektif (güvenilir hasta ya da hasta yakınından belirgin değişiklik olduğuna dair dökümente bilgi olması) olarak belirtilmelidir. b) Tahmin edilebilir doz sonu kötüleşmeleri gibi net ya da belirgin açık/kapalı dönem dalgalanmaları olması. 10

14 2.Levodopa ilişkili diskinezinin olması 3.Klinik muayenede ekstremitede istirahat tremoru olması (geçmişte ya da o anki muayenede) 4.Koku duyusunun kaybı ya da MIBG sintigrafide kardiyak sempatik denervasyonun gösterilmesi Kesin Dışlama Kriterleri: Herhangi birinin varlığı Parkinson hastalığı tanısını dışlamaktadır: 1.Serebellar yürüyüş, ekstremite ataksisi veya serebellar okülomotor bozukluklar (devamlı bakışla tetiklenen nistagmus, hipermetrik sakkadlar, makro kare dalga jerkleri gibi) gibi net serebellar bulguların olması 2.Aşağı bakışta vertikal supranükleer bakış paralizisi veya seçici olarak aşağı bakış vertikal sakkadlarda yavaşlama 3.Hastalığın ilk beş senesi içinde konsensüs tanı kriterlerini (4) dolduran olası davranışsal varyant frontotemporal demans ya da primer progresif afazi tanısının olması 4.Alt ekstremitelere sınırlı parkinsoniyen bulguların 3 seneden uzun sürmesi 5.İlaçla ilişkili parkinsonizmle uyumlu zaman süreci içerisinde dopamin reseptör blokörü ya da dopamin tüketen ajan kullanılmış olunması 6.Ilımlı hastalığa rağmen yüksek doz levodopaya gözle görülür bir cevap olmaması 7.Belirgin kortikal duyu kusuru (grafestezi, sağlam primer duyu modalitelerinde stereognozi olması), belirgin ekstremitede ideomotor apraksi veya progresif afazi olması 8.Presinaptik dopaminerjik sistemin normal fonksiyonel nörogörüntülemesi 9.Dökümante edilmiş, hastanın bulguları ile uyumlu, parkinsonizm yapan başka alternatif durum olması veya uzman doktor tarafından yapılan muayenede Parkinson hastalığından daha başka bir hastalık olduğunu düşünme Kırmızı Bayraklar 1.Başlangıçtan sonraki ilk 5 sene içerisinde tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyacak kadar yürüme bozukluğunun olması 2.Tedavi altında stabil seyretmenin haricinde hastalığın motor bulgularının 5 yıl ya 11

15 da daha fazla süre boyunca progresyon göstermemesi 3.Erken bulber disfonksiyon: hastalığın ilk 5 yılı içerisinde ileri disfoni ya da dizartri (zamanın çoğunda konuşmanın anlaşılamaması) ya da ileri disfaji (yumuşak gıda gereksinimi, nazogastrik tüp ya da gastrostomiden beslenme) olması 4.İnspiratuar solunum disfonksiyonu: Diurnal ya da nokturnal inspiratuar stridor ya da sık inspiratuar iç çekme olması 5.Hastalığın ilk 5 yılında ileri otonomik bozukluk olması. a) Ortostatik hipotansiyon (5) dehidratasyon, medikasyon veya otonomik bozukluğa sebep olacak başka bir hastalık olmaksızın üç dakika ayakta durduktan sonra ölçülen sistolik kan basıncında 30mmHg ve diastolik kan basıncında 15mmHg ortostatik düşme olması, veya b) Hastalığın ilk 5 yılında ileri üriner retansiyon ya da üriner inkontinans olması (kadınlardaki uzun süreli ya da hafif stres inkontinansı dışında). Erkeklerde üriner retansiyon prostat hastalığı ile ilişkili olmamalı, erektil disfonksiyonla ilişkili olmalıdır. 6.Hastalık başlangıcının ilk 3 yılında denge bozukluğu nedeniyle senede birden fazla tekrarlayan düşmelerin olması 7.Hastalık başlangıcının ilk 10 yılında orantısız anterokollis (distonik) ya da ellerdeayaklarda kontraktür olması 8.Beş yıllık hastalık sürecine rağmen sık görülen non-motor bulguların olmaması. Bunlar uyku bozukluğu (uykuyu sürdürememe, artmış gündüz uykululuğu, REM uykusu davranış bozukluğu), otonom bozukluk (konstipasyon, gün içi üriner sıkıştırma, semptomatik ortostaz), hiposmi veya psikiyatrik bozuklukları (depresyon, anksiyete veya halüsinasyonlar) içermektedir. 9.Açıklanamayan piramidal güçsüzlük veya patolojik refleks artışı (hafif refleks asimetrisi ve izole ekstansör plantar cevap haricinde) gibi piramidal bulguların olması 10.Bilateral simetrik parkinsonizm. Hasta ya da hasta yakınının taraf baskınlığı olmadan bilateral başlangıç fark etmesi ve objektif muayenede taraf baskınlığının saptanmaması Kriter Uygulaması: 1. Hastada MDS kriterleri tarafından tanımlanmış parkinsonizm bulguları var mıdır? Hayır ise, olası ya da klinik kesin Parkinson Hastalığı tanısı alamaz. Evet ise: 12

16 2. Herhangi bir kesin dışlama kriteri bulunmakta mıdır? Evet ise, olası ya da klinik kesin Parkinson Hastalığı tanısı alamaz. Hayır ise: 3. Bulunan kırmızı bayrakların sayısı: 4. Bulunan destekleyici kriterlerin sayısı: 5. En az 2 destekleyici kriter var ve hiç kırmızı bayrak yok mu? Evet ise, hasta klinik kesin Parkinson Hastalığı kriterini doldurur. Hayır ise: 6. İki kırmızı bayraktan daha fazla var mı? Evet ise, olası Parkinson Hastalığı tanısı alamaz. Hayır ise: 7. Kırmızı bayrakların sayısı destekleyici kriterlerin sayısına eşit ya da daha az mı? Evet ise, hasta olası Parkinson Hastalığı kriterini doldurur. MDS: Movement Disorders Society Parkinson hastalığı ve atipik parkinsonizm nedenlerinin (progresif supranükleer palsi (PSP), kortikobazal dejenerasyon (KBD), multisistem atrofi (MSA)) ayrı ayrı tanı kriterleri olsa da yine de hastalıkların erken evrelerinde klinik benzerlikler nedeniyle karışabilmektedirler. Tablo 2 de tipik ve atipik parkinsonizm nedenlerinin klinik bulguları karşılaştırmalı olarak ele alınmıştır. 13

17 Tablo 2. Tipik parkinsonizm ile atipik parkinsonizm nedenlerinin klinik bulgularının karşılaştırılması (6). Aile öyküsü Parkinson Hastalığı (PH) Olabilir, Multisistem Atrofi (MSA) Nadir, Progresif Supranükleer Palsi (PSP) Nadir, Kortikobazal Dejenerasyon (KBD) Nadir, Özellikle 40 yaşından önce başlıyorsa çok sık Diğer genetik MSA taklitçileri düşünülmeli Diğer genetik PSP taklitçileri düşünülmeli Diğer genetik KBD taklitçileri düşünülmeli Parkinsonizm Asimetrik Simetrik veya asimetrik Simetrik Aksiyal Asimetrik Aksiyal Göz hareket bozuklukları Genellikle erken dönemde normal Kare dalga jerkler Jerk takipler Nistagmus Kare jerkler dalga Yavaşlamış vertikal sakkadlar Sakkad başlatma sorunu Supranüklee r bakış parezisi Demans Geç dönemde Nadir, genellikle dönemde geç Sık, frontalsubkortikal tipte Sık, frontalsubkortikal tipte Tremor Sıklıkla Nadiren para sayar tarzda, diğer tremor tipleri görülebilir Nadir görülür, Parkinsoniz m alt tipinde olabilir Sıçrayıcı, düzensiz Düşme Bulgulardan birkaç yıl sonra Erken dönemde sıklıkla Erken dönemde çok sık, genellikle arkaya doğru Erken dönemde sıklıkla Donma Olabilir Olabilir Olabilir Olabilir Levodopa cevabı İyi ve uzun süreli yanıt, ileri dönemde Uzun süreli yanıt olmaz, nadiren fasiyal Nadiren cevap olur, sıklıkla kısa Çok ender, çok kısa süreli 14

18 diskineziye yol açabilir diskineziye yol açabilir sürelidir Kardiyovaskü ler - otonom tutulum Olabilir, sıklıkla ileri dönemde Genellikle erken dönemde belirgin Çok ender Çok ender Üriner yakınmalar Sıkıştırma, sık idrara çıkma, idrar kaçırma Sıkıştırma, sık idrara çıkma, idrar kaçırma, idrarı tam boşaltamama Sıkıştırma, sık idrara çıkma, idrar kaçırma, idrarı tam boşaltamama Sıkıştırma, sık idrara çıkma, idrar kaçırma Diğer bulgular REM uykusu davranış bozukluğu REM uykusu davranış bozukluğu, stridor, serebellar bulgular (serebellar alt tipinde), nadiren piramidal bulgular Levator inhibisyonu Apraksi, kortikal duyu kusuru, miyoklonus, yabancı el fenomeni Parkinson hastalığında motor bulguların baskın olan türüne göre hastalar tremor dominant form, rijidite ve bradikinezinin baskın olduğu akinetik rijit form ve tüm bulguların eşit ağırlıkta olduğu mikst form olarak üç alt tip tanımlanmaktadır. Klinik tutulumlarına göre bu farklı alt form tanımlamalarının nedeni hastalığın prognozu hakkında öngörüde bulunabilmektir. Genellikle tremor dominant form PH için daha iyi prognozu öngördürürken, akinetik rijit form demansın daha sıklıkla görüldüğü daha kötü prognozu ve hızlı seyri öngördürmektedir (7). Parkinson hastalığında klinik bulguların değerlendirilmesi hastalığın ayırıcı tanısının yapılabilmesi, tedavinin düzenlenmesi ve prognozun belirlenmesi için yol gösterici olması açısından önemlidir. 15

19 PARKİNSON HASTALIĞINDA KOGNİTİF ETKİLENME VE DEĞERLENDİRME Doç. Dr. Başar Bilgiç İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Parkinson hastalığı (PH) ön planda motor bulguların klinik tabloya hakim olduğu, buna karşın motor dışı bulguların da sıklıkla tabloya eşlik ettiği bir nörodejeneratif hastalıktır. Kognitif bulgular hastalığın başlangıcından itibaren kendini belli eder ve süreç içinde demansa kadar ilerleyebilir. Parkinson hastalığında demans şiddetinde olmayan kognitif yıkım durumuna Parkinson hastalığı-hafif Kognitif Bozukluk (PH-MCI) adı verilir. Bu durum hastalıkta başlı başına bir sorun olduğu gibi demans açısından da büyük bir risk yaratır. Günümüzde gerek PH-MCI gerekse de Parkinson Hastalığı Demansı (PHD) için tanı kriterleri geliştirilmiştir. Parkinson hastalarında kognitif tutulumu değerlendirmeye yönelik özel nöropsikolojik enstrumanlar da geliştirilmiştir. Gerek amnestik (PH-aMCI), gerekse amnestik olmayan PH-MCI da (PH-naMCI) kognitif disfonksiyonun şiddeti ve yol açtığı klinik defisitler geniş bir spektrumu kapsar. Tipik kognitif yakınmalar bilgi işleme hızında yavaşlama, çoklu görevlerde ve planlamada güçlük, dikkat ve konsantrasyon güçlüğü ile kelime bulma güçlükleri şeklindedir. Yürütücü işlevler, psikomotor hız, vizuospasyal işlevler, dil ve bellek gibi bir çok kognitif alan etkilenebilir. Parkinson hastalığı demansı ise kognitif sorunların günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek düzeyde olmasıdır. Bu durum için bilinen risk faktörleri uzun hastalık süresi, yaş, motor bulguların ağırlığı, simetrik motor bulguların olması, aksiyel bulguların baskın olması, erken dönemde otonomik bulgular, konfüzyon ve halüsinasyonların gelişmesidir. Tipik klinik özellikler, ön planda bir yürütücü işlev bozukluğuyla birlikte dikkatte ve vizyospasyal işlevlerde erken dönemlerden itibaren bozulma, genelde tanımanın korunduğu daha hafif bir epizodik bellek bozukluğu, kelime akıcılığı ve kelime bulma zorluğu dışında, görece korunmuş temel dil işlevlerini içerir. Kognitif bulgular ve motor bulgular arasında da ilişki bulunmaktadır. Kognitif bulguların baskın olduğu hastalarda motor bulgular tremor baskın olmayan ve posturel instabilite ve yürüme bozukluğu ile giden tipte olmaktadır. Bu grupta düşmelere de daha sık rastlanmaktadır. Parkinson Hastalığında Tamamlaycı Tedaviler (Tai Chi, Yoga, Beden Farkındalığı) Hamiyet Yüce* İstanbul Aydın Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Parkinson Hastalığı (PH) kronik progresif seyirli motor (tremor, rijidite, bradikinezi ve postural instabilite) ve motor olmayan (apati, kognitif bozukluk, uyku bozuklukları, otonomik disfonksiyon ve depresyon) semptomlarla karakterize santral sinir sisteminin nönodejeneratif 16

20 bir hastalığıdır. Parkinson hastalarında motor semptomlar kadar non-motor semptomlar da bireyin bağımsız olarak yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemekte ve bağımsızlık kaybına neden olabilmektedir. Bu nedenle son dönemde pek çok kronik hastalıkta olduğu gibi Parkinson hastalığında da kronik doğası ve yaşam kalitesi üzerine etkileri nedeni ile klasik tedavi yöntemlerinin yanı sıra tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır. Konvansiyonel tıp semptomlara neden olan sorunları anlama ve düzeltmeye odaklanırken, tamamlayıcı terapiler, semptomlardan ziyade zihin, beden ve ruh dahil insanı bir bütün olarak tedavi etmeyi amaçlamaktadır. Sadece fiziksel yapıya değil duygusal, ruhsal, psikolojik yapıya da odaklanması, diğer tedavilerin yan etkilerini azaltmada etkileri olması, genel iyilik hali sağlaması, iç denge ve huzur bulmayı sağlaması, kişinin rahatlığını düşünmesi kişilerin bu tedavileri tercih etme nedeni olarak gösterilmiştir. Tamamlayıcı tedaviler, ağrı, azalmış mobilite, düşme riskine neden olan denge ve yürüme zorlukları gibi Parkinson semptomlarının tedavisi için ana tedavilere ek olarak sıklıkla kullanılır. Farmakolojik olmayan PH tedavisinin son zamanlardaki sistematik bir derlemesi, hareket temelli zihin-beden müdahalelerinin PH popülasyonu tarafından tamamlayıcı ve alternatif bir tedavi olarak yaygın şekilde benimsenmiş olduğunu ortaya koymuştur. Tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarından Tai Chi ve yoga son yıllarda batı dünyasında giderek daha fazla popüler hale gelen ve şimdiki anda bedenin artmış farkındalığı ile fiziksel hareketleri birleştiren zihin-beden uygulamalarıdır. 17. yy dan beri sağlıklı yaşam için uygulanan Tai Chi, çeşitli duruşları devam ettiren yavaş hareketlerle derin nefes alma ve gevşemeyi birleştiren geleneksel bir Çin dövüş sanatıdır. Tai Chi, üç ana özelliği nedeniyle sağlık alanında giderek büyüyen yer kaplamaktadır: adaptif egzersiz, zihin- beden etkileşimi (farkındalık), meditasyon (gevşeme). Tai Chi egzersizleri, kas-iskelet sistemi hareketliliğini ve esnekliğini devam ettirmek için hafif ve akıcı bir dizi hareketleri içerir. Son on yılda yapılan çalışmalarda Tai Chi'nin hafif ve orta dereceli Parkinson hastalarında stres azalttığı, denge ve postural kontrolü geliştirdiği, düşmeleri azalttığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir. Tai Chi ile ilgili kapsamlı bir sistematik derlemede, Tai Chi nin psikolojik sağlığa pozitif etkileri ile ilgili güçlü kanıtlar sunulmaktadır Yoga farklı duruş pozisyonları, nefes teknikleri ve zihinsel odaklanma olan meditasyon kombinasyonundan oluşur. Bu üçlü uygulama gevşeme sağlar ve zihin-beden sağlığını onarır. Esneklik, güç, postural dizilim ve gevşeme gibi farklı amaçlar için kişiye göre adapte edilebilir. Yapılan bu egzersizler, bazı temel prensiplere dayalı olarak uygulanır. Bunlar; zihinsel ve bedensel gevşeme, ağırlık aktarma, kontrollü nefes ve mental konsantrasyon olarak özetlenebilir. Yapılan çalışmalar Parkinson hastalarında yoganın fiziksel fonksiyonu, dinamik dengeyi arttırarak düşme korkusunu azalttığı, ayrıca depresyon, uyku bozukluğu ve yaşam kalitesinde iyileşmeler olduğunu belirtmektedir. Kantitatif ve nitel sonuçlar, Parkinson hastalarına uyarlanmış terapötik yoga müdahalesinin başarısını desteklemektedir. PH'da yoganın kullanımı için güçlü bilimsel kanıt sağlamak için yeterli araştırma bulunmamakla birlikte, bunun zararlı olabileceğine dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Beden Farkındalık Tedavi (BFT) metodu 30 yıl önce kuzey Avrupa ülkelerinde psikiyatrik fizyoterapide kullanılmaya başlandı. Artan popülerliği nedeniyle bugün tüm fizyoterapi 17

21 alanlarında kullanılmaktadır. Beden Farkındalık Tedavisi yönteminin esin kaynağı batılı hareket uygulamaları (Feldenkrais, Alexander tekniği), bedene yönelik psikoterapiler (Jung, Reich ve Lowen) ve doğudan Zen meditasyon ve Tai-Chi Chuan (Tai Chi) uygulamalarıdır. BFT günlük yaşamdan basit hareket egzersizlerinden oluşur. İnsana, fiziksel, fizyolojik, psiko-sosyal-ilişkisel ve varoluşsal yönlerden oluşan bir bütün olarak bakılır. Klinik yaklaşım insan olmanın dört boyutunu içerir; fiziksel boyut (hareketin yönü ve şekli), fizyolojik boyut (ritm, nefes ve akışkanlık), psikolojik boyut (hareket hattında merkezi bulma, uyanıklık, niyet), varoluşsal boyutu (kendinin farkındalığı, açık ifade). Beden Farkındalık Tedavisi yönteminde; yüzey ile ilişki (grounding), merkez hattında vertikal denge, hareketlerde merkezileşme ve gövdede solar pleksus sahasından koordinasyon, doğal nefes, akıcılık ve farkındalık beden egosu nun önemli yönleri olarak görülür. Beden Farkındalık Tedavi yönteminin kullanıldığı nörolojik hastalıklar (hemipleji, ataksi, parkinson) üzerine yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Zihin beden egzersizleri hafif ve orta derecede Parkinson hastalarında kısa bir eğitim sürecinden sonra kendi kendilerine uygulayabilecekleri ve güvenli yöntemlerdir, ancak etkinlikleri ile ilgili sunulan kanıtlar yetersizdir. Tai Chi, Yoga ve Beden Farkındalık Tedavisi nin Parkinson hastaları üzerinde etkinliğine dair bilimsel çalışmalar olmasına karşın iyi tasarlanmış araştırmaların sunduğu kanıtlara gereksinim duyulmaktadır. 18

22 PARKİNSON HASTALIĞINDA KOGNİTİF KONTROLE DAYALI EGZERSİZLER (ÇİFT GÖREV AKTİVİTELERİ) Burcu Ersöz Hüseyinsinoğlu İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Nörolojik Fizyoterapi ve Rehabilitasyon ABD Parkinson hastalarında (PH) yürüme bozuklukları hastalığın erken evresinde baskın değilken, tanı alınmasından sonraki 3 yıl içerisinde hastaların %85 inde belirgin hale gelmektedir. Parkinson hastalarında ortaya çıkan yürüme bozuklukları; yürüme hızında azalma, adım uzunluğunda azalma, çift destek fazı süresinin artması adım özelliklerinde değişkenlik olarak sıralanabilir. Hastalık ilerledikçe yürüme bozukluklarına festinasyon, donma ve diskinetik/distonik özellikler eklenebilir. Genel olarak yürüme, subkortikal kontrol mekanizması ile denetlenen otomatik bir görev gibi görünmektedir. Ancak normal yürümenin etkinliği için sadece sensorimotor istem yeterli değildir. Bilişsel ve afektif (mizaç, temkinlilik ve risk alma) katkı zorunludur. Bilişsel işlevler; bellek, dikkat, görsel-mekansal işlevler, tanıma, problem çözme, yargılama, yürütücü işlevler, beceri ve lisandır. Yürüme üzerine etkisi en iyi araştırılmış işlevler; yürütücü işlevler (eylem kararı ve integrasyonu), dikkat, vizüelspasyal algı ve emosyonel durumdur. İstek, farkındalık, planlama ve dikkat yürütücü işlevlerin önemli kompanentleridir. Farklı hedefleri olan ve birbirinden bağımsız yapılabilecek iki aktivitenin eş zamanlı (aynı zaman diliminde) yapılması olarak tanımlanan Çift Görev"in yerine getirilebilmesi için dikkat kaynaklarının düzgün şekilde kullanılması gerekmektedir. Çift görev aktiviteleri a) yürürken aritmatik işlem yapma, bir sayı serisini tekrarlama, aynı harfle başlayan kelime sayma gibi motor-kognitif aktivite b) yürürken tepsi taşıma, top atıp tutma gibi motor-motor aktivite birlikteliği ile oluşturulabilir. PH'larında yürüme bozuklukları çift görev aktiviteleri sırasında daha da şiddetlenerek; yürüme hızı ve adım uzunluğunda daha fazla azalma, sağ ve sol adımlar arasındaki simetri ve koordinasyonun daha fazla azalması, adım-adım çeşitliliğinin artması gibi bozukluklar görülür. 19

23 PH'larında Çift-Görev Aktivitesini Etkileyen Faktörler şöyle sıralanabilir: 1. Kişisel Faktörler: Hastalığın şiddeti, on/off durumu, donma fenomeni varlığı, düşme hikayesi 2.Aktivite Faktörleri: Aktivite çeşitleri (yürüme, geri yürüme, dönme, transfer), Çift görev aktivitesinin tipi (motor yada kognitif)- içeriği ve zorluğu. (kognitif: mental iz sürme (dikkat, aritmatik hesaplama, sözel akıcılık, konuşma aktivitesi, hafıza; obje taşıma yadamanulpe etmek; daha az çalışılmış) 3. Çevresel Faktörler: Klinik ortamı- Ev ortamı Çift-Görev Altında Yürüme Defisitlerinin Altında Yatan Potansiyel Mekanizmalar A. Non-Spesific Mekanizmalar: Çift görev aktivitesini bozan 2 genel teorik yapıdan bahsedilmektedir. 1. Kapasite Teorisi: Çift görev performansı için gerekli bilgi işlemi esnek ve sınırlı bir kaynak olarak kavramsallaştırır. Yürüme gibi bir aktivite bu kapasitenin belli bir oranını kullanır. 2 aktivite eşzamanlı olarak yapıldığında sınırlı kaynaklar için yarışma çift görev aktivitesi engeli olarak sonlanır ve bir yada iki aktivitede de bozulma meydana gelir. 2. Darboğaz Teorisi: Bu teoriye göre, ikili görev performansı, iki eşzamanlı görevin seri veya sıralı işlenmesini gerektirir. İki görev aynı işlem kaynakları için yarıştığında bir görevi tamamlamak için ikinci görev geçici olarak ertelenerek ikinci görevin performansında azalma oluşur. B. PH'larına Özgü Mekanizmalar: 1. Kapasite teorisini ile uyumlu olarak PH larına özgü mekanizmalardan ilki "azalmış hareket otomatizmi"dir. Otomatiklik hareket ile ilgili bilinç yada yürütücü kontrol yada dikkat olmaksızın beceri gerektiren bir hareketin yapılabilme yeteneğidir. Ayakta durma yaa yürüme kontrolünün geçmişte otomatik olarak sağlandığı düşünülse de son zamanlarda yapılan çalışmalaer kognitif ve yürütücü fonksiyonların postural kontrol üzerindeki önemini göstermektedir. Bazal ganglion hareketin otomatik kontrolünde önemli rol oynamaktadır. PD hastalardaki bazal ganglion disfonksiyonu hareketin otomatikliğini azaltarak hareket kontrolü için kognitif kaynaklara daha fazla güveniyor olabilir. Aslında PH'larının tek görev durumunda bile örneğin yürürken daha fazla kognitif kontrole başvurduğu bilinmektedir. Eğer azalmış hareket otomatikliği yürüme sırasında çift görev aktivitesi aktivitelerine eşlik ediyorsa yürümenin otomatik kontrolünü arttıracak rehabilitasyon girişimleri de çift görev altındaki yürümeyi de geliştirebilir. 2. PH larında çift görev aktivitesi defisitine eşlik eden bir diğer faktör bazal gangliondaki dopamin-mediated disfonksiyondur. Bazal ganglionlardan geçen pek çok paralel yol motor, kognitif yada limbik fonksiyonlar gibi pek çok fonksiyonu ilgilendirir. PD hastalarında görülen dopaminerjik nöron dejenerasyonunun bazal ganglionlardaki hem motor hem de kognitif devreleri etkilemektedir. Dorsolateral prefrontal kortekse projekte olan bazal 20

24 ganglion devrelerindeki patoloji PH'larında baskın olarak görülen yürütücü fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunuyor olabilir. 3. mekanizma: PH larında çift görev aktivitesinde bozulmaya neden olan bir diğer sebep hem yürüme hem de kognisyonu etkileyebilecek non-dopaminerjik patolojinin varlığıdır. PH yalnız dopamin değil seratonin, noradrenalin ve asetilkolin gibi nörotransmiterlerdeki azalma yürüme ve kognitif fonk. bozukluğuna neden olabilir. Non-dopaminerjik yollar da yürümede çift görev defisitlerine neden olabilir. PH'larında Çift-Görev Aktivitelerinin etkileri yürüme hızında artma, adım uzunluğunda artma ve çift görev altında yapılan yürüme hızında ve adım uzunluğunda artma olarak sıralanabilir. Ancak bu konuda yapılan çalışmaların yetersizliği nedeniyle PH'ları rehabilitasyonunda kullanılabilecek yapılandırılmış bir çift görev aktiviteleri bulunmamaktadır. Ancak bu konudaki klinik öneriler şunlardır: i) çift görev aktivitesi çalışması planlarken hastanın motor ve kognitif uygunluğu göz önünde bulundurmak, ii) Çiftgörev aktiviteleri sırasında (motor-motor yada kognitif-motor) motor kontol kaybı ve dengesizlik oluşma riski yüksektir- dikkatli olmak iii) Çift görev aktiviteleri özellikle düşme riskini ortaya çıkarmak için değerlendirmenin bir parçası olmalıdır. 21

25 PARKİNSON HASTALIĞINDA ICF TEMELLİ DEĞERLENDİRME Aktivite ve Katılımın Değerlendirilmesi Yrd.Doç.Dr. Elif Elçin Dereli İstanbul Bilgi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Parkinson hastalığı, çeşitli farmakolojik ve cerrahi tedavi seçeneklerine rağmen, özellikle ileri aşamalarda ciddi sakatlık ile sonuçlanan kronik nörodejeneratif bir hastalıktır. Parkinson hastalığının karmaşık özelliği çok çeşitli sorunlar yaratabilmektedir. Karşılaşılan bu sorunlar, hastalığın doğrudan bir sonucu olabildiği gibi, aynı zamanda kullanılan ilaç tedavileri ya da Parkinson lu bireyin hareketsizliği kaynaklı da olabilmektedir. Hastalığa ait bir çok motor ve motor olmayan belirti ve bulguya (tremor, yürüyüş bozuklukları, rijidite, hipofonik ses, ağrılı distoni, akinezi ve bradikinezi, postur anormallikleri, uyku bozuklukları, depresyon ve ilaca bağlı komplikasyonlar) tek başına ilaç tedavisinin yeterli olacağı düşünülemez. Araştırmalar, Parkinson lu bireylerin ilaç kullanımına ilave edilen egzersiz programlarından hareketlilik ve günlük yaşam faaliyetlerini yerine getirme bakımından fayda gördüğü sonuçlarını sunmaktadır. Toplumsal faaliyetlere katılım, iyilik halinin artması ile ve artmış fiziksel aktivite seviyeleri de mortalitenin azalması ile ilişkilendirilmiştir. Hastalığın her aşamasında mümkün olan her durumda sağlığın ve bağımsızlığın korunması için aktifliğin sürdürülmesi zorunludur. Parkinson lu bireyin yaşam ve zihinsel sağlığı konusundaki subjektif deneyimini anlamak, günlük yaşamdaki işlevselliğini, sosyal aktivitelere katılımını ve genel iyilik halini bilmek, sonuç değerlendirmesinde önemli bir konudur. Aktivite katılımı, yaşam kalitesi ve iyilik hali arasındaki ilişki nedeniyle, Parkinson lu bireylerde etkinliklere katılımın nasıl etkileneceğini veya etkilenmeyeceğini anlamak gereklidir. Yaşam kalitesine olan etki aynı zamanda bakım sağlayıcıları ve diğer aile bireylerini de kapsayan geniş bir konudur. Parkinson hastalığında, yeti yitimi ve yaşam kalitesini değerlendiren çalışmaların çoğunluğunda, sosyal işlevsellik, duygusal işlevsellik, ağrı ve hareket ile ilişkili işlevler gibi genel alanları araştırmak için ortak kullanım olanağı sağlayan, hastalığa özgü ölçekler ve genel sağlık profili ölçeklerinin kombinasyonları kullanılmaktadır. Parkinson lu bireyde yeti yitimine dayalı bir araştırma yaklaşımı, yeti yitimini, semptomlarla, vücut seviyesi, kişinin düzeyi ve özürlülüğün ölçüleceği toplumsal düzey gibi bağlamsal faktörler arasındaki karmaşık etkileşimi dikkate alarak gerçekleştirmelidir. Böyle bir yaklaşım, işlevselliğe dair durum bilgisini ve yeti yitimini bireysel ve toplumsal düzeyde tanımlamak için ortak bir çerçeve sağlayan «WHO»nun İşlevsellik, Yeti Yitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflaması (ICF) tarafından sunulmaktadır. Bilindiği kadarıyla, Parkinson hastalığı ile ilişkili engelliliği ölçmek için ICF tabanlı yeterli sayıda çalışma yoktur. Parkinson hastalığı ile ilişkili fonksiyonel sorunları tanımlamak için, vücut bozukluğu seviyesinde olduğu kadar Etkinlikler ve Katılım seviyesindeki kısıtlılık 22

26 ve sınırlılığın da tanımlanmasında ICF in kullanımının yararı belirtilmiştir. Parkinson lu bireyin işlevselliğini ve yeti yitimini tanımlamak için ICF kullanmanın getirdiği ek fayda, bilinen ve hastalığa ilişkin sınırlı sayıda soruna dayanmak yerine, böyle bir sınıflama sisteminin her bir birey için gerçekçi ve spesifik bir işleyiş profili elde etme imkanı sağlıyor olmasıdır. İşlevsellik, Yeti Yitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflaması (ICF) İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması (ICF), biyolojik, bireysel ve sosyal perspektif dahil olmak üzere sağlıktaki farklı bileşenlerin kavramsallaştırılması ve sınıflandırılmasını sağlar. ICF, sağlık koşullarının sonuçları için bilimsel bir temel oluşturmayı, iletişimi geliştirmek için ortak bir dil oluşturmayı,verilerin karşılaştırılmasına olanak vermeyi (ülkeler, sağlıkla ilgili disiplinler, hizmetler ve zaman açısından), sağlık bilgi sistemleri için sistematik bir kodlama şemasını sağlamayı hedefler. ICF İşleyiş Şeması Bölüm 1. İşlevsellik ve Yetiyitimini, Bölüm 2. Bağlamsal Faktörleri kapsar. 1- İşlevsellik ve Yetiyitimi: 2- Bağlamsal Faktörler: Vücut İşlevleri ve Vücut Yapıları Çevresel Faktörler Etkinlikler ve Katılım Kişisel Faktörler. Bu dört bileşen, b-vücut İslevleri, s-vücut Yapıları, d-etkinlikler ve Katılım, e-çevresel Etmenler şeklinde alfabetik olarak kodlanmaktadır. Etkinlik kişi tarafından bir eylem ya da bir görevin yerine getirilmesidir. Katılım yaşamın içinde olmaktır. Etkinlik sınırlılıkları etkinlikleri yerine getirirken kişinin karşılaşabileceği zorluklardır. Katılım kısıtlılıkları yaşam durumlarının içinde kişinin karşılaşabileceği problemlerdir. İşlevsellik ve yetiyitimi, bireyin sağlık durumu ve çevreye dair etmenlerin bir etkileşimi olarak görülür "kişinin kendi dünyasındaki resmidir". Sınıflandırma bu boyutlara, etkileşimsel ve dinamik olarak bakar, böylece, bir ölçüm aracı olmasa da, yetiyitiminin derecesini değerlendirmeyi sağlar. Sağlık durumları ne olursa olsun tüm insanlara 23

27 uygulanabilir. ICF dili etyoloji açısından nötrdür ve sağlık durumuna veya hastalığa değil işlevselliğe odaklanır. Farklı kültürel bağlamlarda, farklı yaş ve cinsiyet gruplarında uygulanabilecek şekilde tasarlanmıştır ve heterojen toplumlar için son derece uygundur. Bununla birlikte, etmenler arası ilişkiler doğrusal değildir, fakat büyük ölçüde kişisel ve çevresel faktörlere bağlıdır. Bu faktörler, işleyişi olumlu veya olumsuz etkileyebilir.örneğin, Parkinson lu birey, klinik bir durumda sınırlamalar olmaksızın yürümek için yeterli özellik, fiziki kapasite ve motor planlama becerisine sahip olabilir. Fakat yine de, egzersiz yapmak için evinin etrafında yürüyeceği zaman sıkıntı yaşayabilir. Dış mekanda yer alan mobilyalar ve bitkiler tarafından oluşturulan dar geçit alanları onları donmaya itebilir. Bu, sözde çevre faktörüdür. Ayrıca 'egzersiz yapmaktan hoşlanmam, sandalyemde oturmayı tercih ederim' gibi olumsuz düşünceler de egzersizlerini engelleyebilir. Bu ise sözde kişisel faktördür. İlave olarak, aynı şiddette Parkinson hastalığına sahip iki birey, standart bir çevrede bir eylemi gerçekleştirmek için aynı kapasiteye sahip olabilir, ancak performansları kişisel faktörleri ve çevrenin özellikleri nedeniyle doğal çevrelerinde belirgin bir şekilde farklılık gösterebilir. Parkinson Hastalığında Etkinlik Sınırlılıkları ve Katılım Kısıtlılıkları Ortaya çıkan motor bozukluklar günlük yaşam aktivitelerinde veya diğer aktivitelerde sınırlılıklara ve katılım kısıtlılıklarına neden olabilir. Parkinson lu bireye en çok rahatsızlık veren işlevlerdeki bozukluklar, yavaşça hareket etme ve konuşma, tremor, rijidite, ağrı, psişik bozukluklar, yutkunma ve salya sorunları ve ilaca verilen tepkileri içerir. Çoğunlukla bireyin günlük yaşamını etkileyen etkinlik sınırlamaları, transferlerin, beceri, iletişim, yemek yeme, yürüyüş ve yürüyüşle ilgili faaliyetlerin performansını içerir. Buna ek olarak, bireyin de aktif olmadığı düşünülmektedir. Bu, fiziksel kapasitelerini tehdit eder, böylece faaliyetlerini daha da sınırlar ve eşlik eden hastalık riskini artırır. Parkinson hastalığı için Avrupa Fizyoterapi Kılavuzu, Parkinson lu bireylerin aktivite ve katılımdaki sınırlılık ve kısıtlılık alanlarını aşağıdaki gibi tanımlamıştır. d1: Öğrenme ve bilgiyi uygulama, beceri kazanma (d155), yazma (d170), problem çözme (d175) ve karar verme (d177) d2: Genel görevler ve talepler, birden fazla görevi üstlenme (d220), günlük rutinleri yerine getirme (230), stres ve diğer psikolojik taleplerle başetme (d240) d3: İletişim, konuşma (d330), sözel olmayan mesaj üretme (d335), mesaj yazma (d345) d4: Yer değiştirme, vücut pozisyonunu değiştirme ve koruma (d410-d415), kendi kendini bir yerden bir yere taşıma (d420),nesneleri taşıma, hareket ettirme ve yönlendirme(d430- d449),yürüme ve hareket etme (d450-d469),taşıt aracı kullanarak dolaşma (d470-d489) 24

28 d5: Kendine bakım, yıkanma (d510), tuvalet yapma (d530), giyinme (d540), yeme (d550), içme (d560), sağlığına dikkat etme (d570) d6: Ev yaşamı, hizmet ve mal edinme (d620),yemek hazırlama (d630), ev işi yapma (d640) d7: Kişilerarası etkileşim ve ilişkiler, kişilerarası temel etkileşimler (d710), kişilerarası özel ilişkiler (yabancılar, resmi kişiler, aile ve karı veya koca ile olan kişilerarası özel ilişkiler) (d730-d779) d8: Temel yaşam alanları, eğitim (d ), iş ve çalışma (d840-d859), ekonomik hayat (d860-d879) d9: Toplum hayatı, sosyal hayat ve yurttaşlık, toplum hayatı (d910), eğlence ve boş zaman (d920), din ve maneviyat (d930), politik yaşam ve vatandaşlık (d950) Değerlendirme Şekli Etkinlikler ve Katılım Niteleyicileri Etkinlikler ve Katılım bileşenleri için yaşamın tüm alanlarını (temel öğrenme veya seyretmeden, kişilerarası etkileşimler veya bir işte çalışmak gibi daha karmaşık alanlara kadar) kapsayan tek bir liste verilmiştir. Bileşen, etkinligi (a) veya katılımı (p) ya da her ikisini de belirtmek için kullanılabilir. Etkinlikler ve Katılım bileşeni için, performans niteleyicisi ve kapasite niteleyicisi olmak üzere iki niteleyici vardır. Performans niteleyicisi, mevcut ortamında görevleri yerine getiren bir kişinin neler yaptığını tanımlar. Mevcut ortam toplumsal bağlamı içerdiği için, performans yaşanılan güncel çevrede yaşamın içinde yer alma veya yaşanmış deneyimler olarak da anlaşılabilir. Kapasite niteleyicisi, kişinin bir görevi yerine getirme ya da bir eylemde bulunma yetisini tanımlar. Bu niteleyici, herhangi bir zamanda, herhangi bir alanda (ev, toplum, tedavi ünitesi), kişinin ulasabileceği en yüksek olası işlevsellik düzeyini belirtir. Kapasite tek biçimli veya standart çevre içinde ölçülür, bu nedenle, kapasite kişinin çevresel olarak uyum sağlamış yetisini yansıtır. Kapasite ve performans niteleyicileri yardımcı araç veya kişisel yardımın olup olmadığını belirtecek şekilde, iki türlü de belirtilebilir. Aşağıdaki ölçekle bağlantılı olarak kullanılır: xxx.0 problem YOK (hiç yok, yok, ihmal edilebilir,...) %

29 xxx.1 HAF-F düzeyde problem (az, düsük,...) %5-24 xxx.2 ORTA düzeyde problem (orta, az çok,...) %25-49 xxx.3 CİDDİ- düzeyde problem (yüksek, asırı,...) %50-95 xxx.4 TAM problem (tamamen,...) % xxx.8 belirtilmemis xxx.9 uygulanamaz Bu derecelendirmenin standart biçimde kullanılabilmesi için, araştırmalarla geliştirilecek değerlendirme yöntemlerine gerek vardır. Etkinlikler ve Katılım için performans niteleyicisi, noktadan sonraki ilk hanede yer alır, ve kapasite niteleyicisi, noktadan sonraki ikinci hanede yer alır. Eger tek bir niteleyici kullanılırsa, kullanılmayan bosluk.8 veya.9 ile doldurulmamalı, ancak boş olarak bırakılmalıdır. Her ikisi de ( 8 ve 9) gerçek degerlendirme değerleridir ve niteleyicinin kullanılmış olduğunu belirtir. Literatürde ICF ile Parkinson hastalığını ilişkilendiren çalışmaların kısıtlı sayıda olduğu bildirilmiştir. Bunun nedenleri ise ICF için gereken uzun uygulama süresi ve ICF'in tüm sağlık çalışanlarının bilgisi dahilinde olmaması şeklinde belirtilmiştir. Sağlık profesyonelleri sıklıkla hastanın sahip olduğu kısıtlılıkları veya motor yeteneği doğrulamak için genelde yeterince hassas olmayan hızlı değerlendirme araçlarını kullanmayı tercih etmektedirler. ICF, ise kişiyi kendisini çevreleyen tüm alanlarda sınıflandırmaya, müdahale sonuçlarını karşılaştırmaya ve bireyin ihtiyaçlarına göre uyumlandırmaya yeterli bir yöntem sunmaktadır. Gelecekteki çalışmalar, inme, lumbago, depresyon, osteoartrit ve diğer akut ya da kronik durumlar için olduğu gibi, Parkinson hastalığı için de ICF çekirdek seti geliştirmeye odaklanmalıdır. Parkinson hastalığında fizyoterapinin etkilerini belirlemek üzere yapılan klinik araştırmalar, klinik olarak anlamlı değişiklikleri ICF e göre belirleyecek ölçüm araçlarının eksikliğine işaret etmektedir. ICF, ayrıca Parkinson hastalığı için tedavi sağlayıcı bir araç olarak da kullanılabilir. Örneğin, yürüme bozukluğu ele alındığında, fizyoterapist, bu hastaların yürümeye dair işlevsel yeteneklerini ve kapasitelerini değerlendirmek için ICF e dayanan, en iyi enstrümanı seçmelidir ki, tedavi programı için en etkili egzersizleri ve fonksiyonel uyaranları da belirleyebilsin. Biyopsikososyal sağlık sınıflandırmasının çok boyutlu bir modeli olması nedeniyle ICF, kullanımı da multi-profesyonel olmalıdır ve böylece Parkinson lu bir hastanın sağlık durumunu geniş bir bakış açısıyla sınıflandırmayı başarabilir ve her bir hasta için etkin müdahale programlarının geliştirilmesine yardımcı olur. Uygun olan ICF maddelerinin seçimi ile Parkinson hastalığında işlevsellik ve yetersizlik alanlarının tam bir tanımının sağlanabileceği sonucuna varılmıştır. 26

30 Bununla birlikte, ICF'i Parkinson hastalığı ile ilişkilendiren araştırmalar, hem bu hastaların sınıflandırılabilmesi için, hem de her bir olguya müdahale programlarının geliştirilmesine yardımcı bir form oluşturabilmek bakımından yetersizdir. Parkinson hastalığı için Avrupa Fizyoterapi Kılavuzu, Fizyoterapistin tüm iletişim ve hasta kayıtlarında ICF ifadesini kullanmasını tavsiye etmektedir. Parkinson hastalığı için Avrupa Fizyoterapi Kılavuzu nun önerdiği değerlendirme ölçekleri, ICF düzeyleri ve kodları Denge Ölçümü Modifiye Parkinson Aktivite Ölçeği: Sandalye ve Yürüme Bölümü: Hareketlilik kapasitesi ölçümü (d4) Zamanlı Kalk ve Yürü (Timed Up and Go): Hareketlilik kapasitesi ölçümü(d4) Dinamik Yürüme Endeksi: Vücut pozisyonunun değiştirilmesi ve sürdürülmesinin kapasitesi ölçümü (d410 - d429) Fonksiyonel Yürüme Değerlendirmesi: Vücut pozisyonunun değiştirilmesi ve sürdürülmesi kapasite ölçümü (d410-d429) Mini-BESTest: Vücut pozisyonunu değiştirme ve sürdürme kapasitesi ölçümü (d410 - d429) Berg Denge Ölçeği: Vücut pozisyonunu değiştirme ve sürdürme kapasitesi ölçümü (d410- d429) Beş Kez Otur ve Kalk Testi: Kas gücü ve dayanıklılığı ölçümü (b730 ve 740) ve vücut pozisyonunu değiştirme ve sürdürme kapasitesi ölçümü (d410-d429) İt vebırak Testi: İstemsiz hareket reaksiyon işlevlerinin ölçümü (b755) Yürüme Ölçümü Yürüyüş değerlendirilirken seçilmesi önerilen araçlar: ICF düzeyi (ICF kodu) Modifiye Parkinson Aktivite Ölçeği, Sandalye kapasitesi ölçümü (d4) ve Yürüme Bölümü: Hareketlilik Zamanlı Kalk ve Yürü Testi: Hareketlilik kapasitesi ölçümü (d4) Altı Dakika Yürüme: Yürüme kapasitesi ölçümü (d450) 27

31 10 Metre Yürüme: Yürüme kapasitesi ölçümü (d450) ve yürüme modeli fonksiyonlarının ölçümü (b770) Ani Dönüşler Testi (Rapid Turns test ): Yürüme paterni fonksiyonlarının ölçümü (b770) Transferlerin Ölçümü Transferi değerlendirirken seçilmesi önerilen araçlar: ICF düzeyi (ICF kodu) Modifiye Parkinson Aktivite Ölçeği, Sandalye ve Yatak Bölümü: Hareketlilik Kapasitesi (d4) Zamanlı Kalk ve Yürü: Hareketlilik Kapasitesi ölçümü (d4) Beş Kez Otur ve Kalk Testi: Kas gücü ve dayanıklılığı ölçümü (b730 ve 740) ve vücut pozisyonunu değiştirme ve sürdürme kapasitesi ölçümü (d410-d429) Beceri Ölçümü Beceri değerlendirilirken seçilecek araçlar: ICF düzeyi (ICF kodu) Parkinson popülasyonu için geçerli olan, nesnelerin taşınması, hareket ettirilmesi ve yönlendirilmesi için spesifik bir araç önerilememektedir. Değerlendirilen geçerlik, güvenirlik ve cevap verebilme becerisine sahip tek beceriklilik aracı Dokuz Delikli Peg Testidir. Kılavuz, bu testin, performans kalitesine veya tedavide neyi hedefleyeceğimize dair hiçbir fikir vermediği bu nedenle, yalnızca klinikte hazır bulunuyorsa önerileceğini belirtmiştir (genellikle hastanelerde ergoterapi bölümü mevcudiyetinde). Fiziksel Kapasite Ölçümü Fiziksel Kapasiteyi değerlendirirken seçilmesi önerilen araçlar: ICF düzeyi (ICF kodu) Borg Ölçeği ile Altı Dakika Yürüme 6-20: Egzersiz tolerans fonksiyonlarının ölçümü (b455) Beş Kez Otur ve Kalk Testi: Kas gücü ve dayanıklılığın ölçümü (b730 ve 740) ve vücut pozisyonunu değiştirme ve sürdürme kapasitesi ölçümü (d410-d429) Günümüzde, literatürde ICF ile ilişkilendirilmiş Parkinson lu bireylerde yapılmış çok az sayıda çalışmaya rastlanmaktadır. Wynia ve ark., 9 hasta ve 22 sağlık profesyoneli ile 28

32 gerçekleştirdikleri çalışmalarında seçilen ICF maddelerin mevcut araçlarla karşılaştırıldığında, sağlık sorunlarını, "katılım" için daha kapsamlı bir şekilde ele aldığını belirtmişlerdir. 68 ICF madddesi Parkinson hastalığı için «oldukça ilişkili»olarak belirtilmiştir.bu içerikten 21 madde aktivite, 17 madde katılım için tanımlanmıştır. Leonardi ve ark., çalışmalarında (96 Parkinsonlu, 300 katılımcı ile) ICF baz alarak fonksiyonel karakteristikleri belirlemeyi hedeflemişlerdir. Yazarlar, ICF maddelerinin seçimi ile Parkinson hastalığındaki işlevsellik ve yetersizlik alanlarının tam bir tanımının sağlandığını belirtmişlerdir. Raggi ve ark. tarafından ICF'e göre Parkinsonlu bireylerin (96 katılımcı) işlevselliği ve yetersizliğini tanımlamak amaçlanmış ve 128 ICF kategorisi ile inceleme yapılmıştır. Yazarlara göre, en ciddi limitasyon hareketlilik ve sosyal aktivitelere katılım alanlarında gözlenmiştir. Raggi ve ark., diğer bir çalışmalarında ICF aracılığıyla Parkinson lu bireylerin (96 katılımcı) fonksiyonel profilini tanımlamak ve vücut fonksiyonları, aktivitelerdeki kısıtlılıklar ve çevresel faktörler arasındaki ilişkiyi belirlemek amaçlamışlardır. Yazarlar, çevresel faktörlerin gerçek profili ya da yetersizlikleri ortaya çıkarmada temel teşkil ettiği sonucuna varmışlardır. Literatüre bakıldığında, hastaların aktivite ve aatılımının değerlendirilmesi için önerilebilecek ICF temelli ölçeklerden bir tanesi de Oxford Particıpation and Activities Questionnaire Oxford Katılım ve Aktiviteler Anketi (Ox-PAQ) olarak belirtilebilir. Anket dört alt gruptan oluşmaktadır. Rutin Etkinlikler (14 madde), bireylerin günlük yaşamın temelini oluşturan düzenli etkinliklere katılma kapasitelerini değerlendirir. Duygusal İyilik (5 madde), mevcut mental sağlık durumunun bir göstergesidir.sosyal Katılım (4 madde), bireylerin hem bireysel, hem de daha geniş bir toplumsal perspektiften ilişkilerini ne kadar iyi sürdürdüklerini yansıtır. Parkinson hastalığını da içeren güvenirlik ve geçerlik çalışmaları yapılmış olan anketin ICF temelli olarak aktivite ve katılım değerlendirmesinde kullanılabileceği bildirilmiştir. Nörolojik rahatsızlığı olan yaşlı erişkinlerde aktivitelere katılımı ölçmek için değerli bir araç olarak oluşturulmuştur. Activity Card Sort Etkinlik Kartı Sıralama, (ACS) de ICF 'Etkinlik ve Katılım' kategorisinin tüm alanlarından öğeler içermektedir.test materyalleri arasında 89 fotoğraf ve yanıt formları bulunmaktadır. Ölçeğin içeriğinde 20 araçsal aktivite, 35 düşük fiziksel-talepli boş zaman etkinliği, 17 yüksek fiziksel-talepli boş zaman etkinliği ve 17 sosyal etkinlik yer almaktadır. Yapılan bir çalışmada, ölçüm sonuçlarında, Parkinson lu bireylerin ACS'nin tüm kategorilerinde azalma gösterdiği kaydedilmiştir. Klinik, eğitimsel ve araştırma amaçlı kullanımına ek olarak, ICF, farklı sağlık sonuç ölçümlerinin içeriğini anlamak için de kullanılabilir.bu tür ölçeklerin ICF e bağlanması, klinik çalışmaların ICF ile ilişkilendirilmesine ve ölçek içeriğinin kavramsal bir anlayışa kavuşmasına neden olacak şekilde değerli olabilir ve böylece ölçümsel içeriğin daha da geliştirilmesi ve iyileştirilmesi için bir temel oluşturur.sağlık durumu ölçeklerini ICF e bağlama kuralları sunulmuş ve çeşitli genel ve hastalığa özgü ölçeklerin içeriğinde yer alan maddeleri ICF e bağlamak üzere kullanılmıştır. Bu tür çalışmaların bulguları, araştırmacılar ve klinisyenler için özel amaçlara yönelik ölçümlerin seçiminde kılavuz oluşturabilir. Örneğin Sekiz alt ölçekte gruplandırılan ve 39 29

33 maddeden oluşan Parkinson Hastalığı Anketi (PDQ-39) hasta tarafından bildirilen bir derecelendirme ölçeğidir. Katılımcılardan, Parkinson larından dolayı geçen ay boyunca her maddenin tanımladığı problemi yaşama sıklıklarını dikkate alarak (asla ve her zaman olmak üzere) beş sıralı yanıt kategorisinden birini onaylamaları istenir. Daha yüksek puanlar sorunun daha sıklıkla yaşandığını göstererek daha kötü yaşam kalitesine işaret etmektedir.son çalışmalar ölçeğin ölçüm özellikleriyle ilgili sorunları tespit etmiştir. Son dönemde yapılan bir araştırmada 39 madde farklı disiplinlerden (hemşirelik, fizyoterapi ve ergoterapi) ve ICF konusunda deneyimli temsilci üç sağlık bilimleri araştırmacısı tarafından ICF ile incelenmiştir. İlk olarak, 39 madde en uygun ICF bileşenlerine (Vücut İşlevleri ve Yapılar, Aktivite ve Katılım, Çevre) her bir araştırmacı tarafından ayrı ayrı ilişkilendirilmiştir. Her bir öğe birden fazla bileşene ve kategoriye bağlanabileceği belirtilerek sonunda 39 maddeden 30'u yalnızca bir ICF bileşeni (Vücut Fonksiyonları, 13 madde, Etkinlikler ve Katılım, 16 madde; Çevresel Etmenler, 1 madde) ile ilişkilendirilmiş, kalan sekiz madde iki ICF bileşeni ile ilişkilendirilmiş ve kalan bir maddenin de tanımlanamayacağına karar verilmiştir. Sonunda araştırmacılar hastalığa özel bir yaşam kalitesi anketi olan PDQ-39, ICF'in ana bileşenlerinden psikometrik ve klinik olarak kabul edilebilir göstergeler elde etmek için kullanılabilirdir sonucuna varmışlardır. Bu durum, araştırmacılara PDQ-39 verilerini bir de ICF perspektifinden yeniden analiz etme imkanı sağladığı gibi, ayrıca, Parkinson lu bireyler için yaygın olarak kullanılabilecek bir sağlık durumu sorgulama anketi aracılığı ile ICF in sağlık bileşenlerinin incelemesi imkanını da sağlayacaktır. Özetle, Parkinson lu bireylerin etkinliklere ve yaşama katılımı yeterli düzeyde değildir. ICF bakış açısıyla hastalığa bağlı olarak bireyin daha az performans gösterdiği ya da vazgeçtiği belirli roller ve faaliyetler hakkında bilgi alarak daha etkin ve hasta için de daha anlamlı ve gerçek anlamda birey odaklı bir rehabilitasyon yaklaşımını sağlayabiliriz. Hareketliliğin iyileştirilmesine yönelik müdahalelerin, Parkinson da etkinliklere katılım düzeylerini artırıp arttırmadığını belirlemek için ileri çalışmalar gereklidir.bunu anlamanın en iyi yolu da hasta değerlendirmelerinde ICF bakış açısını kullanmak, tedavi programını belirlerken ve tedavi programı etkilerini incelerken de aynı bakış açısına sahip olmaktır. Kılavuzların da önerdiği üzere fizyoterapist ICF kavramlarına değerlendirme ve tedavi süreçlerinde yer vermelidir. 30

34 PARKİNSON HASTALIĞINDA AEROBİK EGZERSİZ VE NÖROPROTEKTİF ETKİSİ Yrd.Doç Dr Semra Oğuz Marmara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Beyin ciddi nöronal hasarlanmalardan sonra işlevsel olarak geri dönüşümü neredeyse olanaksız olan bir organdır. Hasarlanmaya maruz kalan nöronlar canlının kendi gelişimsel yaşına, hücrenin anatomik lokalizasyonuna, hasarın tipi, şiddeti ve süresine bağlı olmak üzere ya yavaş olarak belli bir sürede düzelir ya da ölürler. Nörobilim alanındaki yoğun araştırmalar sonucu son zamanlarda literatürde nöroprotektif yani nöron koruyucu etkisi olduğu öne sürülen bileşikler ve bunların farklı serebral hasarlanmalardaki koruyucu etkileri ile egzersizin nöroprotektif etkisine dair yoğun araştırmalar yer almaktadır. Nöroproteksiyon, kavram olarak, oluşmuş nöronal hasarı geri döndürecek veya sonraki nöronal hasarlanmayı önleyecek bir tedavinin uygulanmasıdır. Substansiya Nigrada dopamine nöronlarının (DA) progresif kaybı ile karakterize Parkinson Hastalığında (PH) beyindeki nörodejeneratif süreci tersine çevirecek veya durduracak effektif bir tedavi bulunmamaktadır. Mevcut farmakolojik tedaviler esas olarak semptomatik kontrol için kullanılmakta ve sadece kısa süreli faydalar sunmaktadır. Hastalığın progresyonunu yavaşlatmamakta veya tanı konuncaya kadar ortaya çıkan hasarı geri döndürememektedir. Bu nedenle de nöroproteksiyon sağlayacak yeni tedavi stratejilerini araştırmak ve altında yatan nöprotektif mekanizmaları anlamak gerek. Nöroprotektif veya nörorestoratif gibi tedavilerin ortaya çıkmasında ise bir çok engel bulunmaktadır. Bunlardan biri de, hastalıkta düzelme yapabilecek tedavilerin gelişimine olanak sağlayacak, hastalığın sebeplerinin belirlenmesidir. Bu bağlamda nöroprotektif ve nörorestoratif tedavi planlarının hastalığın tüm patogenetik bileşenlerini hesaba katarak yapılması yani PH nın nedenlerini, hücre hasarına ve hücre ölümüne yol açan mekanizmaları iyi anlamak gerekmektedir. Dopaminerjik nöronların nihai ölüm şekli ve aşamaları çok açık olmamakla beraber, bu süreçleri tetikleyen ve belirleyen moleküler mekanizmaları gösteren biyokimyasal deliller öteden beri bilinmektedir. İdiyopatik PH ile ilgili olarak gerek postmortem dokularda gerekse MPTP modeli gibi deneysel modellerdeki verilere dayanan biyokimyasal mekanizmalar; mitokondriyal disfonksiyon, oksidatif stress, eksitoksisite, Nitrik oksit (NO)/peroksinitrit toksisitesi, nörotrofik faktör (NF) deprivasyonu ve glial kökenli inflamasyon ana başlıkları altında ele alınmaktadır. Uzun yıllar boyunca, PH lı hastalar için rehabilitasyon stratejileri önerilmemekteydi. Egzersizin PH üzerine ölçülebilir bir etkisi olmadığına veya altta yatan patolojiyi kötüleştirdiğine inanılıyordu. Bu nedenle de egzersizden kaçılıyordu. Yarım asrı aşkın bir süredir ise fiziksel egzersizin PH gelişimini önlemeye ve ilerlemesini yavaşlatmasına 31

35 yardımcı olabileceğine olan inanç birçok klinisyenin hastalarına egzersiz önermesine neden olmuştur. Egzersizn PH gelişimini önleyebileceğini gösteren çok sayıda epidemiyolojik veri bulunmaktadır. Literatür bu hastalığın gelişme riskinin, yaşam boyu uygulanan fiiziksel aktivite miktarı ile ters orantılı olduğunu ortaya çıkarmıştır. Nitekim Xu ve ark, hayatlarının erken döneminde (35-39) orta-şiddetli egzersiz yapan insanların aynı dönemlerde aktif olmayan insanlara göre %40 daha düşük PH riski taşıdıklarını bulmuşlardır. Thacker ve ark ise, denek içeren 1 yıllık bir süre boyunca yapılan uzunlamasına bir çalışmada; bisiklet sürme, aerobik veya tenis gibi yüksek yoğunlukta bir fiziksel aktiviteyi uygulayanların yürüme veya dans gibi düşük yoğunluklu bir fiziksel aktivite uygulayanlardan % 40 daha düşük riske sahip olduğunu ortaya koymuşturlar. Prospektif çalışmaların yakın zamanda yapılan bir meta-analizi, azalmış PH riski ile önceki yıllarda yapılan orta ve şiddetli aktiviteler arasındaki ilişkiyi doğrulamıştır. Peki egzersiz PH progresyonunu yavaşlatabilir mi? Orta yaş grubunda yapılan şiddetli egzersiz, azalmış PH riskinden doğrudan sorumluysa, PH ilerlemesi üzerine de etkileri olabilir. Patojenik mekanizmanın devam ettiği varsayıldığında, egzersizin hastalık azaltıcı etkisi devam edebilir. Başka bir deyişle, eğer egzersiz PH riskini düşürürse, PH'nin ilerlemesini de yavaşlatabilir denilmektedir. PH hastalarının, sağlıklı bireylerden % 29 daha az enerji harcadıkları, bunun da hastalığın olumsuz gelişmesine, motor defisitlerin artmasına ve günlük aktivitelerin azalmasına neden olduğu bilinmektedir. Son yıllarda aerobik egzersizler, PH'nin farmakolojik tedavisine yardımcı olmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Egzersiz, enflamasyonu azaltarak, oksidatif stresi bastırarak ve kalsiyum homeostazı stabilize ederek beyin sağlığını geliştirebilmektedir. Düzenli aerobik egzersizin, sinaptogenezis, artmış glikoz kullanımı, anjiogenezis ve nörogenezis gibi merkezi sinir sisteminde plastisiteye bağlı değişiklikleri tetiklediği hayvan modellerinde gösterilmiştir. Treadmill eğitimi, dans vb. gibi aerobik egzersizlerin, PH'li bireylerde denge, yürüme, fiziksel fonksiyon ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde yararlı olabildikleri bilinmektedir. Herman ve ark.nın mini bir derlemesi; treadmill eğitiminin yürüyüşün spatiotemporal parametrelerini iyileştirdiğini ve bu yararın 2 ay sürebileceğini göstermektedir. Bir Cochrane incelemesinde ise, yürüme programının haftanın beş günü en az 6 hafta boyunca 30 dakikalık bir yürüyüşle en büyük ilerlemeyi sağladığı bulunmuştur. Egzersiz terapilerinin desteklendiği bazı sistematik derlemeler ve meta-analizler PH'lı hastaların hem motor hem de non-motor bozukluklarının iyileştirilmesinde egzersizin etkilerini göstermişlerdir, ancak PH için aerobik egzersizin spesifik etkililiğini ele alan hiçbir inceleme yapılmamıştır. Aerobik egzersizin PH lı hastalar için efektif olup olmadığının araştırıldığı sistematik bir review ve meta analizde; 18 RKÇ incelenmiş ve motor hareketin, dengenin ve yürüyüşün iyileştirilmesinde yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, follow-up etki verilmediği için, uzun süren takip ile büyük ölçekli RKÇ mevcut bulguları doğrulamak için gereklidir denilmiştir. 32

36 Egzersizin PH na karşı protektif etkisiyle ilgili çalışmaların sonuçları ise, son yıllarda PH lı hastalarda yapılmaya başlansa da, daha çok hayvan modellerinden elde edilen verilere dayanmaktadır. Bu nedenle egzersizin, nöroprotektif etki mekanizması ve nörodejeneratif patolojilerin başlangıcı ve ilerlemesine karşı koyma mekanizmaları hala araştırılmaya devam etmektedir. Hayvan verilerinden elde edilen sonuçlar, egzersizin ve çevresel zenginleşmenin, öğrenme ve hafızayı arttırdığını, nöronal sağkalımı artırdığını, beyindeki hasara karşı direnci artırdığını, sinaptojenezi tetiklediğini, beyin anjiyogenezisini ve nörojenezi teşvik ettiğini göstermektedir. PH nın yaygın tedavisinde amaç dopaminin sabit tutulması ve yerine konmasıdır. Beyin kan bariyerini geçerek DA ne dönüşen L-DOPA ise en yaygın kullanılan ilaçtır. Fiziksel aktivite gibi nöroprotektif stratejilerde de, dopaminerjik nöron kaybının yavaşlatılması ve geri kalan nöronların daha iyi fonksiyon görmesinin sağlanması amaçlanmaktadır. Çalışmalar, kemirgenlerde PH yı stimüle eden nörotoksinlerin uygulamasının ardından egzersiz yapmanın SNpc'deki DA'nın kaybını azalttığını göstermiştir. Bu amaçla en sık kullanılan nörotoksinler; 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin (MPTP), 6-hidroksidopamin (6-OHDA) ve lipopolisakkarid (LPS) tir. Bu raporlar, egzersizin, nöroproteksiyonu uyaran beyin türevi nörotrofik faktör (BDNF), glial hücre kaynaklı nörotrofik faktör (GDNF) ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi faktörler üreterek hareket ettiğini göstermektedir. Korteksteki dendritik arborizasyon (dallanma) ve sinaps sayısındaki artışın motor eğitim ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, Tillerson ve ark, zorlu treadmill kullanarak yaptıkları çalışmalarında eğitimin, DA nöron kaybını ve motor defisiti azaltacağını düşündüler. 6-OHDA verilmiş sıçanlar ve MPTP verilmiş fareler 12 ya da 30 güne kadar çalıştırmaya zorlandılar. Orta şiddette treadmilde koşmanın; sıçanlarda 6-OHDA nın yol açtığı hareket bozukluklarını 1 gün sonra (450 m/gün treadmil koşusuyla) tersine çevirdiği; MPTP de ise üç gün sonra (50 m/gün ile) tersine çevirdiğini buldular. Her iki modelde de striatal DA kaybı, DA terminal marker kaybı (DAT, VMAT, tyrosine hydroxylase (TH)) azalmıştı. Sonuçta, PH'nin kemirgen modellerind,e nigrostriatal hasarın ardından treadmill eğitiminin, ilgili motor semptomları ve nörokimyasal defisitleri iyileştirdiğini gösterdiler. Çeşitli nörotrofik faktörlerin ekspresyonu ve anjiogenezin stimulasyonuyla, fiziksel egzersizin PH hayvan modellerinde dopaminerjik fonksiyonu koruduğu ve nörotransmitter reseptör duyarlılığını arttırdığı başka çalışmalarda da gösterilmiştir. Egzersiz dopaminerjik nöronları; nöroinflamatuvar mekanizmalara, oksidatif strese, mitokondriyal disfonksiyona ve diğer apoptotik süreçlere karşı nasıl korur? Bununla ilgili bir hipotez nörotrofik faktörlerin, PH ortaya çıkarılan ve fiziksel egzersize maruz bırakılan hayvanlarda upregüle edildiğidir. NF'ler, nöronal popülasyonların korunması, sağ kalımı, spesifikasyonu ve olgunlaşması için gerekli olan büyüme faktörleri olarak işlev gören bir protein ailesidir. GDNF ve BDNF gibi nörotrofinlerin serum seviyeleri, dopaminerjik nöronların sağ kalımı ve aktivitesini 33

37 düzenlemektedir. Bunlar "apoptoz aracılı nöronal ölümün ve dopaminerjik nöronların nörotoksin kaynaklı dejenerasyonunun güçlü inhibitörleri" olup, PH daki nöroprotektif fiziksel egzersiz müdahalelerinde potansiyel kullanımları önerilmektedir. PH lı hastalarda yapılan çalışmalarda nörotrofik seviyelerin düştüğü ve BDNF serum düzeyleri ile hastalık süresi arasındaki ilişki gösterilmiştir. Son 10 yılda yapılan hayvan modelli çalışmalarda en sık kullanılan egzersiz yöntemleri arasında, koşu çemberi, treadmill ve zorunlu kullanım modelleri bulunmaktadır. Eğitim şiddetleri ise volanterden şiddetli egzersize olacak şekilde değişmekle beraber çoğunlukla treadmil eğitimi (zorlu eğitim) benimsenmiştir; genel olarak 4 hafta, haftada 5 gün, her bir seans dakika, şiddeti 17m / dakikadan 20m / dakikaya. Çalışmaların sonunda egzersizin, motor gelişim ve NF ekspresyonunu upregüle ettiği, DA nöron kaybı ve DA geri alımını azalttığı gösterilmiştir.bununla beraber egzersizin SN da striatal DA ve/veya TH+ hücrelerinin kaybında bir azalma oluşturmadığına dair raporlar da bulunmaktadır. Parkinsonizm hayvan modellerinden elde edilen egzersiz sonuçlarındaki bu farklılıkların, hayvan modelinin yaşı ve türü, indüklenen nigrostriatal lezyonun süresi, şiddeti ve uygulanan egzersiz rejiminin türü ve şiddeti gibi deneysel değişkenliklerden kaynaklanabileceği ileri sürülmüştür. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, PH 'daki patogenezin beynin inflamatuar yanıtları ve oksidatif stresle de ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu hastaların striatal beyin bölgelerinde, tümör nekroz faktörü -α (TNF-α), IL-6, IFN-γ ve IL-1β gibi pro-inflamatuvar sitokinlerin protein seviyelerinde ve mikroglial aktivitelerinde artma bulunmuştur. Kronik nörodejenerasyon sürecinde aktif duruma geçen mikroglial hücreler salgılattıkları nörotoksik faktörler aracılığıyla nöronal hasara yol açmaktadır. Pro-inflamatuar sitokinlerin serbest bırakılması ve doğrudan veya dolaylı olarak reaktif oksijen türlerinin (ROS) salınması yoluyla aktive edilmiş mikroglial hücrelerin, substantia nigra üzerinde olumsuz etkisi vardır. Dahası, PH hastalarının substantia nigrasında, kontrollere kıyasla, daha yüksek reaktif oksijen türü oksidatif stres biyolojik markerları ve düşük glutatyon seviyeleri bulunmuştur. Düşük glutatyon ise DA nöronlarını mikroglial aktivasyona ve oksidatif strese daha duyarlı yapmaktadır. Beyin, düşük antioksidan enzim düzeyine ve oksidanlara oldukça duyarlı yüksek oksijen tüketen yüksek miktarlarda fosfolipidler ve çoklu doymamış serbest yağ asitlerine sahip olduğu için oksidatif strese karşı oldukça duyarlı olduğu düşünülür. Striatum gibi bazı bölgelerde de ROS üretimini kolaylaştıran yüksek seviyede demir içerir. Ayrıca, artmış oksidatif stres ve inflamasyonun BDNF seviyesini azaltabileceği de bildirilmiştir. Dahası, çeşitli deneysel modellerde inflamasyon ile BDNF seviyesi arasında bir ilişki bildirilmiştir. Dolayısıyla, oksidatif stres ve inflamasyon seviyesini değiştirmek için etkili fiziksel aktivitenin serum BDNF seviyesini ve Parkinson hastalığının klinik tablosunu etkileyebileceği düşünülmektedir. Nitekim Lau ve ark, MPTP fare modelini kullandıkları çalışmalarında treadmill eğitiminin, hayvanları, nörotoksitenin neden olduğu motor defisit ve mitokondriyal disfonksiyondan koruduğu bulunmuştur. Wu ve ark da inflamasyonla oluşturulan (LPS verilerek) SNpc DA nöron kaybı üzerine koşu egzersizinin etkisini araştırdıkları çalışmalarında 4 haftalık eğitimin DA nöronlarını inflamasyonun neden olduğu yaralanmaya karşı koruyabileceğini göstermişlerdir. Zoladz ve ark ise 12 PH ile yaptıkları çalışmalarında 8 hafta boyunca haftada 3 gün 1 saat yüksek pedal hızında bisiklet sürmenin BDNF seviyesinde artmaya ve inflamasyonda azalmaya neden olduğunu göstermişlerdir. 34

38 PH'da egzersizin nöroprotektif etkileri özellikle son on yılda araştırılmıştır. 6-OHDA sıçan ve MPTP fare Parkinson hastalığı modelleri, volanter hızda koşu çemberi, zorunlu ekstremite kullanımı ve zorlu koşu bandı çalıştırıldıktan sonra hayvanların striatumunda davranışsal ve biyokimyasal koruma sağlandığını göstermektedir. Bununla birlikte en yararlı zaman (lezyon önce veya sonrası), nöroproteksiyon için egzersiz miktarı ve egzersiz metodu (volantere karşı zorla çalıştırma) halen araştırılmaktadır. İnsan ve hayvan modellerinden elde edilen kanıtlar nigrostriatal dejenerasyonun azaltılmasında egzersizin nöroprotektif etkisinin; antienflamatuar, anti-oksidatif ve nörotropik sistemlerin aktivasyonunu içeren faktörlerden kaynaklandığını göstermektedir. 35

39 PARKİNSON HASTALARINDA DERİN BEYİN STİMÜLASYON CERRAHİSİ SONRASI FİZYOTERAPİ Doç. Dr. Filiz Altuğ Paü. Fizik Tedavi Ve Reh. Yo. Nörolojik Reh. Abd. Parkinson hastalarında hastalığın erken evrelerinden itibaren ortaya çıkan motor bulgular, optimal medikal yaklaşımlara rağmen denge ve mobiliteyi etkiler. Fiziksel kapasitede azalmalar ve ilaçların yan etkileri, zaman içerisinde bozuklukları özür oluşturma seviyesine getirebilir. Ayrıca hastalığın ileri döneminde postüral reflekslerin kaybı nedeniyle düşmeler ve düşmeye bağlı kırıklar; immobilizasyona sekonder gelişen pnömoni gibi ciddi komplikasyonlar karşımıza çıkmaktadır. Klinik tablo ve semptomların yarattığı fonksiyonel bozukluklar hastalığın şiddetine bağlı olarak günlük yaşam aktivitelerinde ve yaşam kalitesinde bozulmalara yol açar. Parkinson hastalığının farklı evrelerinde hastanın ihtiyaçları doğrultusunda uygulanacak fizyoterapi programı da değişiklik göstermektedir. Farklı aşamalardaki hastaların tedavi süreçleriyle ilgili bilgiler Şekil 1 de özetlenmiştir. HastalığınTeşhisi te Diagnosis Medikal Ted. Başlaması Cerrahi tedavi (tomy veya stimülasyon) Nörolojik Tedavi Erken semptomlar aktivitelerde limitasyonun Zaman (erken faz) başlaması (orta faz) Fizyoterapi Erken Faz Hoehn&Yahr 1-2,5 Fizyoterapinin Amacı; İnaktivitenin önlenmesi Hareket etme korkusunun önlenmesi Düşme korkusunun önlenmesi Fiziksel kapasitenin artırılması Orta Faz Hoehn&Yahr 2-4 Fizyoterapinin Amacı; GYA geliştirilmesi -transfer -vücut postürü -uzanma/kavrama -denge -yürüme İleri Faz Hoehn&Yahr 5 Fizyoterapinin Amacı; Orta faz aktivitelerine devam Vital funksiyonların devam ettirilmesi Basınç yaralarının önlenmesi Eklem kontraktürlerinin önlenmesi Şekil 1. Tedavi prosesi Parkinson hastalığının tedavisinde egzersiz programlarını içeren fizyoterapi yaklaşımları önemli bir yer tutmaktadır. Egzersiz programlarının, fonksiyonel yetersizlikleri azaltmak için oldukça etkili olduğu yönünde veriler giderek artmaktadır. Rehabilitasyon programının en önemli hedefi hastanın hareket ve fonksiyonel kapasitesini artırmak, bağımsızlık düzeyini 36

40 artırarak, yaşam kalitesini arttırmak ve toplumsal hayata yeniden dönmesini sağlamaktır. Fizyoterapi rehabilitasyon programları sadece bozulan fonksiyonları tedavi etmeye yönelik değil, aynı zamanda ortaya çıkacak sorunları önlemeye yönelik olmalıdır. Hastalığın erken dönemlerinden itibaren ilaç tedavisiyle eş zamanlı olarak fizyoterapi programına başlanması GYA bağımlılık, inaktivite, sosyal izolasyon ve yaşam kalitesinde azalmaya yol açan bu tür problemlerin önüne geçilmesine yardımcı olabilir. Cerrahi öncesinde değerlendirmenin ilk basamağını cerrahi sonrasında hastanın karşılaşabileceği durumlar, cerrahinin olası komplikasyonları konusunda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi oluşturur. Hastaya uygun rehabilitasyon proğramını belirlemeden önce yapılacak değerlendirme prosedürü; solunum, postüral deformiteler, eklem hareket açıklığı, eklem kontraktürü, denge, mobilite, tremor, rijidite, koordinasyon, konuşma, el fonksiyonlarının değerlendirilmesi, günlük yaşam aktiviteleri, çevresel değerlendirme, yardımcı cihaz seçimini kapsamaktadır. Değerlendirmeler ve fizyoterapi uygulamalarında hastanın on ve off dönemi için ayrı ayrı yapılmalıdır. Cerrahiden önce yapılacak değerlendirme ve uygulanacak fizyoterapi proğamı Şekil 2 de verilmiştir. Cerrahi öncesi fizyoterapi değerlendirmesi Cerrahi öncesi fizyoterapi proğramı Solunum fonksiyonlarının değ. Postüral deformitelerin değ. Mobilitenin değ (12 m. yürüme testi) Denge değ (TUG test, Otur kalk testi), Berg denge testi) Rijiditenin değ. Koordinasyon değ. GYA değ. (Schwab and England) Solunum egzersizleri Postüral extensiyon egzersizleri Esneklik egzersizleri Denge ve yürüme eğt. ROM egzersizleri Gevşeme egzersizleri Koordinasyon egzersizleri Gövde rot. egzersizleri Şekil 2. Cerrahi öncesi fizyoterapi değerlendirme ve tedavi proğramı Cerrahi sonrasında hastalar bataryanın açılmasından sonra ilk 24 saat içinde yeniden değerlendirilir. DBS cerrahisi sonrasında pil için en uygun frekans ayarlaması ve uygun medikal tedavi dozu aşağı yukarı bir hafta içerisinde tamamlanmaktadır. Hastalar cerrahi sonrasında tekrar değerlendirildiğinde klinik evre olarak 1veya 2 evre daha iyi klinik evrede olabilir. Cerrahi sonrasında yapılan Hoehn&Yahr klinik evreleme sistemine göre hastaların 37

41 sahip olduğu yeni klinik evreleme göz önüne alınarak şekil 1 de anlatıldığı gibi fizyoterapi proğramı planlanmalıdır. Parkinson hastalarında fleksiyon postürü, kifoz ve rijidite nedeniyle solunum yetmezliği görülmektedir. Cerrahi sonrasında fizyoterapi programına solunum egzersizleriyle başlanır. Solunum egzersizleri, postüral düzgünlük egzersizleri ve gövde ekstansiyon egzersizleri solunum kapasitesini arttırmak için etkili olmaktadır. Postür bozukluğu ve denge sorunlarını azaltmaya yönelik olarak; hastaya doğru postür öğretilmelidir. Postüral egzersizler, boyun ve gövde rotasyon hareketleri uygulanmalıdır. Düşmelerin engellenmesinde; yürürken ayağın doğru pozisyonlanması, görsel ve sözel uyarıları arttırarak hastaya geniş bir ark etrafında dönme eğitimi verilmelidir. Donmayı önlemek için; ritm tutarak yürüme ve kol salınımları ile düzgün yürüyüş öğretilmelidir. Parkinsonlu hastalarda başlangıçta solunum frekansının kontrol edilememesinden, ilerleyen dönemlerde ise yüz kaslarının etkilenmesi sonucunda konuşma problemleri görülmektedir. Konuşma terapisi ile aspirasyonun önlenmesi, konuşma düzgünlüğünün sağlanması amacıyla solunum egzersizleri, fasiyal, oral ve lingual kas egzersizleri yapılmalıdır. Cerrahi sonrasında oluşturacak tüm değerlendirmeler ve fizyoterapi uygulamalarında hastanın on ve off dönemi için ayrı ayrı yapılmalıdır. Cerrahi sonrasında oluşturacak rehabilitasyon programının basamakları, amaçları detaylı olarak Şekil 3 te verilmiştir. 38

42 Geliştirilmesi Gereken Aktiviteler Amaç Transferler Transfer aktivitelerini bağımsız olarak yapabilmek Strateji Tranferlerin eğitiminde hareketi başlatmak ve sürdürmek için kognitif hareket stratejileri ve uyarılar kullanılır Vücut postürü Uzanma ve kavrama akt. Bilinçli olarak vücut duruşunun düzeltilmesi Nesnelere ulaşmayı ve yakalamayı ve nesneleri manipüle etmeyi ve hareket ettirmeyi geliştirmek Koordine ve uygun egzersiz için geri bildirim ve öneri verilmelidir. Uzanma ve kavrama ve objelerin maniplasyon ve hareketinin sağlanması Denge Aktiviteler esnasında dengeyi geliştirme Yürüme Bağımsız yürümenin geliştirilmesi Denge kuvvet eğitimi kullanılır Yürüyüş egzersizleri ipucu, kognitif hareket stratejileri kullanarak gövde kaslarının kuvvet ve mobilitesinin artırılması Önlenmesi Gereken Durumlar Amaç İnaktivite Fiziksel durumun korunması veya iyileştirilmesi Strateji Sportif aktivitelere katılım, aerobik kapasite eğitimi, gövde ve bacak kaslarının kuvvetlendirilmesi ve ROM korunması önemlidir. Basınç yarası Basınç önlenmesi yaralarının Yatakta ve tekerlekli sandalyede postürün düzeltilmesine yönelik, kardio-vasküler fonksiyonları arttırıcı ve kontraktürleri önleyici egzersizler verilmelidir. Düşmeler Düşmenin önlenmesi veya azaltılması Düşmeye yol açan faktörler belirlenmelidir, düşme günlüğü tutulmalıdır. Şekil 3. Tedavi staratejileri Hastaya verilen egzersizler sırasında sık sık dinlenme araları olmalı, aşırı yorgunluk önlenmelidir. Hastanın aktif katılımını gerektiren egzersizler on dönemi içinde yapılmalı ve 39

43 pasif egzersizlerde off döneminde yapılmalıdır. Genel olarak DBS cerrahisinden sonra birkaç ay içinde günlük yaşama geri dönülebilir. Cerrahi sonrasında hastaların yapmaması gereken aktiviteler Boyun manipülasyonu, masaj veya boyun ile ilgili aşırı egzersizlerden kaçınılmalıdır. Baş seviyesinin üstündeki üst ekstremite aktiviteleri yapılmamalıdır. İlk 1ay içinde 3-4 kg fazla ağırlık kaldırmayın MRG gibi tıbbi bazı cihazlar kullanılmamalı Elektro Manyetik kapılardan geçmeyin Wireless bağlantıları batarya için tehlikeli olur Yüksek güçlü endüstriyel makinelerden uzak durulmalı Basit düzeydeki sportif aktiviteler özellikle fiziksel olarak çarpma riski oluşturmayan, nörostimülatör veya bağlantı teli ile temas olmayan sportif faaliyetler yapılabilir. Derin olmayan havuzda kontrollü olarak yüzülebilir. Cohen ve ark. yaptığı çalışmaya göre cerrahi sonrasında rehabilitasyon 2. günde başlamıştır. Hastalara cerrahi sonrasında haftada 5 gün ve 3 hft. boyunca ve ortalama 17,3 gün olacak şekilde fizyoterapi uygulanmıştır. Hastaların FIM skoru 62.1 den 98.5 e yükselmiştir. Sonuç olarak; Hastalarda hem cerrahi hem de medikal olarak en iyi fonksiyonel sonuçlar elde etmek için multidisipliner bir çalışmaya ihtiyaç vardır. Cerrahi sonrası erken dönemde başlayan rehabilitasyon DBS cerrahisinin etkinliğini uzatmaktadır. Tassorelli ve ark. DBS cerrahisi tedavi uygulanmış 34 hastayı 3 gruba ayırmıştır. 1. Grup: cerrahi sonrası ilk 1 ay içinde (13 hasta) 2. Grup: cerrahi sonrası 1 ay -1 yıl içinde (8 hasta) 3. Grup: cerrahi sonrası 1 yıl ve üstü (13 hasta) Egzersizlerin tipi, süresi ve yoğunluğu her hastanın ihtiyaçlarına göre bireyselleştirilmiş olarak oluşturulmuş ve egzersiz programları haftalık olarak revize edilmiş ve motor fonksiyonlarındaki değişikliklere göre adapte edilmiştir. Egzersiz programı; 10dk kardiovasküler egzersizler,10dk germe,10 dk kuvvetlendirme, 10dk gevşeme, 10 dk gevşeme ve 10 dk yürüme egzersizlerinden oluşmaktadır. Egzersizler haftada 5 gün ve 4-8 hafta boyunca günde ortalama dk olacak şekilde uygulanmıştır ve sonuçta fonksiyonel olarak en iyi gelişme 1 grupta elde edilmiştir. 40

44 Allert ve ark. 95 DBS cerrahisi uygulana hastaları cerrahiden ortalama 20.4 gün sonra rehabilitasyon ünitesine geri çağırıp 29 gün fizyoterapi uygulamışlardır. Sonuçta hastaların cerrahi sonrası hemen bir rehabilitasyon merkezine yönlendirilip yatarak fizyoterapi görmesi fonksiyonel hedefler ve sağlık giderleri açısından büyük kazanç sağlamaktadır. Parkinson hastalığında rehabilitasyon uygulamaları yaşam boyu devam etmelidir. Bu konuda hastaların aerobik kapasitelerini artırmak için yüzme, yürüyüş, dans gibi aktivitelere yönlendirilmesi rehabilitasyon programının sürdürülmesini kolaylaştıracaktır. Konuyla ilgili hasta ve ailesi bilinçlendirilmelidir. Bu amaçla taburcu olurken hastalara evde yapması gereken egzersizler ve öneriler ev programı olarak verilmelidir ve bu egzersizler ailesine öğretilmelidir. 41

45 PARKİNSON HASTALIĞINDA TAMAMLAYCI TEDAVİLER (TAİ CHİ, YOGA, BEDEN FARKINDALIĞI) Hamiyet Yüce* İstanbul Aydın Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Parkinson Hastalığı (PH) kronik progresif seyirli motor (tremor, rijidite, bradikinezi ve postural instabilite) ve motor olmayan (apati, kognitif bozukluk, uyku bozuklukları, otonomik disfonksiyon ve depresyon) semptomlarla karakterize santral sinir sisteminin nönodejeneratif bir hastalığıdır. Parkinson hastalarında motor semptomlar kadar non-motor semptomlar da bireyin bağımsız olarak yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemekte ve bağımsızlık kaybına neden olabilmektedir. Bu nedenle son dönemde pek çok kronik hastalıkta olduğu gibi Parkinson hastalığında da kronik doğası ve yaşam kalitesi üzerine etkileri nedeni ile klasik tedavi yöntemlerinin yanı sıra tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır. Konvansiyonel tıp semptomlara neden olan sorunları anlama ve düzeltmeye odaklanırken, tamamlayıcı terapiler, semptomlardan ziyade zihin, beden ve ruh dahil insanı bir bütün olarak tedavi etmeyi amaçlamaktadır. Sadece fiziksel yapıya değil duygusal, ruhsal, psikolojik yapıya da odaklanması, diğer tedavilerin yan etkilerini azaltmada etkileri olması, genel iyilik hali sağlaması, iç denge ve huzur bulmayı sağlaması, kişinin rahatlığını düşünmesi kişilerin bu tedavileri tercih etme nedeni olarak gösterilmiştir. Tamamlayıcı tedaviler, ağrı, azalmış mobilite, düşme riskine neden olan denge ve yürüme zorlukları gibi Parkinson semptomlarının tedavisi için ana tedavilere ek olarak sıklıkla kullanılır. Farmakolojik olmayan PH tedavisinin son zamanlardaki sistematik bir derlemesi, hareket temelli zihin-beden müdahalelerinin PH popülasyonu tarafından tamamlayıcı ve alternatif bir tedavi olarak yaygın şekilde benimsenmiş olduğunu ortaya koymuştur. Tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarından Tai Chi ve yoga son yıllarda batı dünyasında giderek daha fazla popüler hale gelen ve şimdiki anda bedenin artmış farkındalığı ile fiziksel hareketleri birleştiren zihin-beden uygulamalarıdır. 17. yy dan beri sağlıklı yaşam için uygulanan Tai Chi, çeşitli duruşları devam ettiren yavaş hareketlerle derin nefes alma ve gevşemeyi birleştiren geleneksel bir Çin dövüş sanatıdır. Tai Chi, üç ana özelliği nedeniyle sağlık alanında giderek büyüyen yer kaplamaktadır: adaptif egzersiz, zihin- beden etkileşimi (farkındalık), meditasyon (gevşeme). Tai Chi egzersizleri, kas-iskelet sistemi hareketliliğini ve esnekliğini devam ettirmek için hafif ve akıcı bir dizi hareketleri içerir. Son on yılda yapılan çalışmalarda Tai Chi'nin hafif ve orta dereceli Parkinson hastalarında stres azalttığı, denge ve postural kontrolü geliştirdiği, düşmeleri azalttığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir. Tai Chi ile ilgili kapsamlı bir sistematik derlemede, Tai Chi nin psikolojik sağlığa pozitif etkileri ile ilgili güçlü kanıtlar sunulmaktadır Yoga farklı duruş pozisyonları, nefes teknikleri ve zihinsel odaklanma olan meditasyon kombinasyonundan oluşur. Bu üçlü uygulama gevşeme sağlar ve zihin-beden sağlığını onarır. 42

46 Esneklik, güç, postural dizilim ve gevşeme gibi farklı amaçlar için kişiye göre adapte edilebilir. Yapılan bu egzersizler, bazı temel prensiplere dayalı olarak uygulanır. Bunlar; zihinsel ve bedensel gevşeme, ağırlık aktarma, kontrollü nefes ve mental konsantrasyon olarak özetlenebilir. Yapılan çalışmalar Parkinson hastalarında yoganın fiziksel fonksiyonu, dinamik dengeyi arttırarak düşme korkusunu azalttığı, ayrıca depresyon, uyku bozukluğu ve yaşam kalitesinde iyileşmeler olduğunu belirtmektedir. Kantitatif ve nitel sonuçlar, Parkinson hastalarına uyarlanmış terapötik yoga müdahalesinin başarısını desteklemektedir. PH'da yoganın kullanımı için güçlü bilimsel kanıt sağlamak için yeterli araştırma bulunmamakla birlikte, bunun zararlı olabileceğine dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Beden Farkındalık Tedavi (BFT) metodu 30 yıl önce kuzey Avrupa ülkelerinde psikiyatrik fizyoterapide kullanılmaya başlandı. Artan popülerliği nedeniyle bugün tüm fizyoterapi alanlarında kullanılmaktadır. Beden Farkındalık Tedavisi yönteminin esin kaynağı batılı hareket uygulamaları (Feldenkrais, Alexander tekniği), bedene yönelik psikoterapiler (Jung, Reich ve Lowen) ve doğudan Zen meditasyon ve Tai-Chi Chuan (Tai Chi) uygulamalarıdır. BFT günlük yaşamdan basit hareket egzersizlerinden oluşur. İnsana, fiziksel, fizyolojik, psiko-sosyal-ilişkisel ve varoluşsal yönlerden oluşan bir bütün olarak bakılır. Klinik yaklaşım insan olmanın dört boyutunu içerir; fiziksel boyut (hareketin yönü ve şekli), fizyolojik boyut (ritm, nefes ve akışkanlık), psikolojik boyut (hareket hattında merkezi bulma, uyanıklık, niyet), varoluşsal boyutu (kendinin farkındalığı, açık ifade). Beden Farkındalık Tedavisi yönteminde; yüzey ile ilişki (grounding), merkez hattında vertikal denge, hareketlerde merkezileşme ve gövdede solar pleksus sahasından koordinasyon, doğal nefes, akıcılık ve farkındalık beden egosu nun önemli yönleri olarak görülür. Beden Farkındalık Tedavi yönteminin kullanıldığı nörolojik hastalıklar (hemipleji, ataksi, parkinson) üzerine yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Zihin beden egzersizleri hafif ve orta derecede Parkinson hastalarında kısa bir eğitim sürecinden sonra kendi kendilerine uygulayabilecekleri ve güvenli yöntemlerdir, ancak etkinlikleri ile ilgili sunulan kanıtlar yetersizdir. Tai Chi, Yoga ve Beden Farkındalık Tedavisi nin Parkinson hastaları üzerinde etkinliğine dair bilimsel çalışmalar olmasına karşın iyi tasarlanmış araştırmaların sunduğu kanıtlara gereksinim duyulmaktadır. 43

47 PARKİNSON HASTALIĞINDA AKUATERAPİ UYGULAMALARI Doç. Dr. Hülya Yücel Bezmiâlem Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü Parkinson hastalarının vücut yapı ve fonksiyonlarındaki bozukluklar zamanla aktivite ve rollerinde de kısıtlanmalara yol açar. Avrupa (2004) ve Kanada (2012) Parkinson Hastalığı Kılavuzlarında Parkinson hastalığı olan kişilerde egzersiz tedavisinin özellikle yürüme reedükasyonunu sağlamak, denge, esneklik ve aerobik kapasiteyi geliştirmek, hareketi başlatmayı sağlamak, mobilite ve günlük yaşam aktiviteleri dahil fonksiyonel bağımsızlığı arttırmak ve ev güvenliği sağlamak için etkili olduğu vurgulanmıştır. Parkinson hastalığının tedavisinde amaç, hastayı mümkün olduğu kadar uzun süreli bağımsız olarak fonksiyon görebilir halde tutmaktır. Gevşeme, solunum, germe, denge, koordinasyon ve yürümeye yönelik egzersizler önemlidir. Parkinson Hastalığında, Yürüme fonksiyonu işaret stratejileri ile geliştirilebilir. Transferler kognitif hareket stratejileri ile geliştirilebilir. Dengeyi geliştirmek için özel egzersizler gerekir. Eklem mobilitesi ve kas gücünü korumak ise fiziksel kapasiteyi geliştirmek ile mümkündür. Su içi tedavi ve aktivitelerinin önemi Amerikan Parkinson Hastalığı Derneği (2001), Dünya Sağlık Örgütü (2006) tarafından ve sistematik bir derlemede açıklanmıştır. Parkinson hastalarının su içi egzersiz programlarında hedef denge, postür ve ağırlık aktarma eğitimi çalışmaktır. Aktif su içi hareketlerinin günlük yaşam aktiviteleri, yaşam kalitesi, statik ve dinamik denge alanlarında önemli gelişmeler sağladığı kanıtlanmıştır. Parkinson hastalarında grup egzersizleri etkilidir. Havuzda sıklıkla grup içerisinde yapılarak aktif gevşeme sağlayan Klinik Ai Chi tekniğinin rahatlatıcı ve ağrıyı azaltıcı etkilerinden faydalanılır. Ai Chi nin Parkinson hastalığının kontrolünde olumlu etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur. Resim 1a, 1b, 2 ve 3 de tekniğin ağırlık aktarma, adım alma ve yürümeye yönelik bazı hareketleri gösterilmiştir. 44

48 Resim 1a ve b. Bir bacak üzerinde dengede kalma alma stratejisi Resim 2. Kalça stratejisi Resim 3. Adım Hastalarda mortalitenin en büyük nedeni solunum problemleridir. Ai Chi de bir seri hareketin solunum ile kombine olarak yapılması ayrıca etkili olur. Resim 4-7 de Ai Chi nin Parkinsonlu hastalarda etkili solunumla kombine kol ve bacak hareketleri gösterilmiştir. Resim 4. Kolları asimetrik hareket ettirerek gevşeme Resim 5. Ağırlık merkezini değiştirerek kol hareketleri ile denge 45

49 Resim 6. Asimetrik gövde aktivitesi ile tandem duruşu ; Resim 7. Unipedal duruşta denge Bir diğer su içi gevşeme tekniği, hasta ile birebir pasif olarak uygulanan Watsu dur. Parkinsonlu hastalarda uzun süreli (en az 45 dakika) Watsu seanslarının uygulanması, yürüme, denge, postür, solunum ve günlük yaşam aktivitelerinin geliştirilmesine fayda sağlar. Fizyoterapistlerin ilk düşüneceği nokta, hastanın havuzun içerisine nasıl ulaşacağı olmalıdır. Havuz kenarında ya da soyunma odasında düşme riski içerecek herhangi bir hata su içi egzersizinin pozitif etkisinden yararlanmanın önüne geçecektir. Bunun için tabii ki, öncelikle havuzda kaymayan zeminin olması beklenir, hastanın alacağı önlem olarak da kaymayan havuz ayakkabıları önerilebilir. Ayrıca hastanın yanında ona refakat eden birisinin olması emniyeti sağlama açısından iyi olur. Hastanın egzersiz toleransı ve performansının duyusal kayıp, spastisite, rijidite, tiremor, denge bozukluğu ve ani yorgunluk ile etkilenebileceği hatırlanmalıdır. İlerleyici hastalığı olan kişilerde gün geçtikçe enerji ve güç kaybı olabilir. Bu nedenle egzersizlerin sabah geç ya da öğleden sonra erken vakitlerde yapılması uygundur. En fazla 60 dakikalık seansların çoğunda hastalar kendilerini havuz içinde çok iyi hissettikleri söylerler. Su içi egzersizler sırasında psikolojik destek verilmesi çok önemlidir; çünkü ne yazık ki hastalar, egzersizin onların fiziksel yeterliliklerini geliştirmelerine, depresyon ile savaşmalarına ve fonksiyonlarını korumalarına yardımcı olacağını bilmelerine rağmen, hastalığın ilerlemesini durduramayacaklarını da çok iyi bilmektedirler. 46

PARKİNSON HASTALIĞI. Dr Efdal AKKAYA Nöroloji ABD Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

PARKİNSON HASTALIĞI. Dr Efdal AKKAYA Nöroloji ABD Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi PARKİNSON HASTALIĞI Dr Efdal AKKAYA Nöroloji ABD Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Bazal Ganglionlar Serebral hemisferlerin derininde yer alan gri cevher kitleleridir. Nucleus caudatus Striatum Putamen Globus

Detaylı

PARKİNSON HASTALIĞI. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

PARKİNSON HASTALIĞI. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak PARKİNSON HASTALIĞI Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND

Detaylı

İnsomni. Dr. Selda KORKMAZ

İnsomni. Dr. Selda KORKMAZ İnsomni Dr. Selda KORKMAZ Uykuya başlama zorluğu Uykuyu sürdürme zorluğu Çok erken uyanma Kronik şekilde dinlendirici olmayan uyku yakınması Kötü kalitede uyku yakınması Genel populasyonda en sık görülen

Detaylı

Demans ve Alzheimer Nedir?

Demans ve Alzheimer Nedir? DEMANS Halk arasında 'bunama' dedigimiz durumdur. Kişinin yaşından beklenen beyin performansını gösterememesidir. Özellikle etkilenen bölgeler; hafıza, dikkat, dil ve problem çözme alanlarıdır. Durumun

Detaylı

HAFİF TRAVMATİK BEYİN HASARI (mtbi) ve GENEL TEDAVİ İLKELERİ

HAFİF TRAVMATİK BEYİN HASARI (mtbi) ve GENEL TEDAVİ İLKELERİ HAFİF TRAVMATİK BEYİN HASARI (mtbi) ve GENEL TEDAVİ İLKELERİ Doç.Dr. Cemil ÇELİK Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Sunumun Hedefleri Genel Bilgiler mtbi

Detaylı

Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları. Dr. Kemal HAMAMCIOĞLU

Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları. Dr. Kemal HAMAMCIOĞLU Uykuyla İlişkili Hareket Bozuklukları Dr. Kemal HAMAMCIOĞLU ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders-version 2) 2005 Huzursuz bacaklar sendromu Uykuda periyodik hareket bozukluğu Uykuyla

Detaylı

REM UYKU ĠLĠġKĠLĠ PARASOMNĠLER. Dr Selda KORKMAZ 25-26 Ģubat 2012

REM UYKU ĠLĠġKĠLĠ PARASOMNĠLER. Dr Selda KORKMAZ 25-26 Ģubat 2012 REM UYKU ĠLĠġKĠLĠ PARASOMNĠLER Dr Selda KORKMAZ 25-26 Ģubat 2012 REM uyku iliģkili parasomniler; REM uyku davranıģ bozukluğu Tekrarlayan izole uyku paralizisi Kabus bozukluğu REM UYKU DAVRANIġ BOZUKLUĞU

Detaylı

Parkinson hastalığı beyindeki hücre dejenerasyonu (işlev kaybı ile hücre ölümü) ile giden bir nörolojik

Parkinson hastalığı beyindeki hücre dejenerasyonu (işlev kaybı ile hücre ölümü) ile giden bir nörolojik Parkinson Hastalığı Nedir? Parkinson hastalığı beyindeki hücre dejenerasyonu (işlev kaybı ile hücre ölümü) ile giden bir nörolojik hastalıktır. Bu hastalıkta beyinde dopamin isimli bir molekülü üreten

Detaylı

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR Prof. Dr. Mehmet Ersoy DEMANSA NEDEN OLAN HASTALIKLAR AMAÇ Demansın nedenleri ve gelişim sürecinin öğretmek Yaşlı bireyde demansa bağlı oluşabilecek problemleri öğretmek

Detaylı

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011 Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri Sena Aydın 0341110011 PATOFİZYOLOJİ Fizyoloji, hücre ve organların normal işleyişini incelerken patoloji ise bunların normalden sapmasını

Detaylı

BOĞAZİÇİ ÜNİVERSİTESİ

BOĞAZİÇİ ÜNİVERSİTESİ BOĞAZİÇİ ÜNİVERSİTESİ Suna ve İnan Kıraç Vakfı Nörodejenerasyon Araştırma Laboratuvarı Tel/ Fax: 0212 359 72 98 www.alsturkiye.org HASTA BİLGİLERİ Hasta adı-soyadı : Cinsiyeti : Kadın Erkek Doğum tarihi

Detaylı

KEMOTERAPİ İLE İLİŞKİLİ KOGNİTİF BOZUKLUKLARDA

KEMOTERAPİ İLE İLİŞKİLİ KOGNİTİF BOZUKLUKLARDA TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt/Vol:3 Sayı/Issue:10 Ekim/October 2017 www.norofzt.org KEMOTERAPİ İLE İLİŞKİLİ KOGNİTİF BOZUKLUKLARDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Kemoterapi ile ilişkili kognitif bozukluklar

Detaylı

TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni

TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni Cilt/Vol:3 Sayı/Issue:7 Temmuz/July 2017 www.norofzt.org NÖROLOJİK REHABİLİTASYONDA GÖREV ODAKLI EĞİTİM YAKLAŞIMLARI Dr. Fzt. Kamer Ünal Eren Bezmialem Vakıf Üniversitesi

Detaylı

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi

Detaylı

Tremor: Parkinson sendromunda görülen tremor tipik olarak; İstirahat halinde ortaya çıkan,

Tremor: Parkinson sendromunda görülen tremor tipik olarak; İstirahat halinde ortaya çıkan, PARKİNSONİZM Dr Eşref AKIL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.B.D. Parkinsonizm TANIM: Parkinsonizm kelimesi belli bir hastalıktan çok, değişik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan bir dizi belirtiyle

Detaylı

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener Motor Nöron ve Kas Hastalıkları Uzm Dr Pınar Gelener Genel Bilgiler Vücudun herhangi bir bölümünde kas kuvveti azalması: parezi Tam kaybı (felç) : paralizi / pleji Vücudun yarısını tutarsa (kol+bacak)

Detaylı

ÜRÜN BİLGİSİ. 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde endikedir.

ÜRÜN BİLGİSİ. 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde endikedir. ÜRÜN BİLGİSİ 1. ÜRÜN ADI ALZAMED 5 mg Film Tablet 2. BİLEŞİM Etkin madde: Donepezil hidroklorür 5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ALZAMED hafif ve orta şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde

Detaylı

PARKİNSON HASTALIĞI: SORU CEVAP. Prof Dr. Dilek İnce Günal Marmara Üniversitesi Tıp Fak. Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

PARKİNSON HASTALIĞI: SORU CEVAP. Prof Dr. Dilek İnce Günal Marmara Üniversitesi Tıp Fak. Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi PARKİNSON HASTALIĞI: SORU CEVAP Prof Dr. Dilek İnce Günal Marmara Üniversitesi Tıp Fak. Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sorular: 1. PARKİNSON HASTALIĞI NEDİR? 2. PARKİNSON HASTALIĞI NEDEN OLUR? 3.

Detaylı

İnmede Tedavisi BR.HLİ.102

İnmede Tedavisi BR.HLİ.102 BR.HLİ.102 Serebral Felç (İnme) ve Spastisitede Botoks Spastisite Nedir? Spastisite belirli kasların aşırı aktif hale gelerek, adale katılığına, sertliğine ya da spazmlarına neden olmasıyla ortaya çıkan

Detaylı

Yaşlılarda Dirençli Anksiyete Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi

Yaşlılarda Dirençli Anksiyete Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi Yaşlılarda Dirençli Anksiyete Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi Dr. Berker Duman Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi BD Ankara Üniversitesi Beyin Araştırmaları

Detaylı

ICSD3: Parasomniler. Farklar & Yenilikler. Dr. Hikmet YILMAZ CBÜ Nöroloji AD, Manisa

ICSD3: Parasomniler. Farklar & Yenilikler. Dr. Hikmet YILMAZ CBÜ Nöroloji AD, Manisa ICSD3: Parasomniler Farklar & Yenilikler Dr. Hikmet YILMAZ CBÜ Nöroloji AD, Manisa Uyku bozuklukları sınıflaması Ortak bilimsel dil kullanmak Standart tanı ve tedavi yaklaşımları için uygun zemin Hastalık

Detaylı

Yaşlılarda düzenli fiziksel aktivite

Yaşlılarda düzenli fiziksel aktivite Düzenli fiziksel aktivite ile kazanılmak istenen yaşam kalitesi artışı özellikle yaşlı nüfusta önemli görülmektedir. Bu kısımda yaşlılar için egzersiz programı oluşturulurken nelere dikkat edilmesi gerektiği

Detaylı

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI NA GİRİŞ KOŞULLARI : Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokullarının veya Yüksekokul ve Fakültelerin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Detaylı

Palyatif Bakım Hastalarında Sık Gözlenen Ruhsal Hastalıklar ve Tedavi Yaklaşımları

Palyatif Bakım Hastalarında Sık Gözlenen Ruhsal Hastalıklar ve Tedavi Yaklaşımları Palyatif Bakım Hastalarında Sık Gözlenen Ruhsal Hastalıklar ve Tedavi Yaklaşımları Doç. Dr. Özen Önen Sertöz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı Ankara,

Detaylı

PARKİNSONİZM. Yrd.Doç.Dr.Eşref AKIL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.B.D.

PARKİNSONİZM. Yrd.Doç.Dr.Eşref AKIL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.B.D. PARKİNSONİZM Yrd.Doç.Dr.Eşref AKIL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.B.D. Parkinsonizm TANIM: Parkinsonizm kelimesi belli bir hastalıktan çok, değişik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan bir

Detaylı

MS, gen yetişkinlerin en yaygın nörolojik hastalıklarından birisidir de Sir August D Este tarafından ilk kez tanımlanmıştır.

MS, gen yetişkinlerin en yaygın nörolojik hastalıklarından birisidir de Sir August D Este tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Fzt. Damla DUMAN MS, gen yetişkinlerin en yaygın nörolojik hastalıklarından birisidir. 1822 de Sir August D Este tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Kuvvetsizlik, spastisite, duyusal problemler, ataksi

Detaylı

Yrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD

Yrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD Yaşlılarda Psikofarm akoloji Uygulam a Prensipleri Yrd. Doç.Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD ABD > 65 yaş, nüfusun %13 ancak reçete edilen tüm ilaçların % 35 > 70 yaş, hastaneye yatış 1/6 ilaç yan etkisi

Detaylı

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR?

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? Tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal bazı çocuklarda yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları neticesinde ortaya çıkan işeme fazındaki

Detaylı

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ TANIM:İnsanda yüksek serebral fonksiyonların anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bu fonksiyonların

Detaylı

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ TANIM:İnsanda yüksek serebral fonksiyonların anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bu fonksiyonların çeşitli beyin hastalıkları sonucu

Detaylı

İki Nörodejeneratif Hastalıkta Zihin Kuramı Becerileri ve İşlevsellik Düzeyinin karşılaştırılması: Alzheimer ve Parkinson Hastalığı

İki Nörodejeneratif Hastalıkta Zihin Kuramı Becerileri ve İşlevsellik Düzeyinin karşılaştırılması: Alzheimer ve Parkinson Hastalığı İki Nörodejeneratif Hastalıkta Zihin Kuramı Becerileri ve İşlevsellik Düzeyinin karşılaştırılması: Alzheimer ve Parkinson Hastalığı Evrim Göde Öğüten 1, Gizem Ünveren 2, Emine Soybay 2, Barış Topçular

Detaylı

Multipl Skleroz da semptomatik tedavi

Multipl Skleroz da semptomatik tedavi Multipl Skleroz da semptomatik tedavi Spastisite ve tremorun tedavisi Dr. Muammer KORKMAZ Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği 1 Multipl skleroz (MS) santral sinir

Detaylı

TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni

TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni Cilt/Vol:2 Sayı/Issue:2 Şubat/February 2016 www.norofzt.org İNME HASTALARINDA EGZERSİZİN KOGNİTİF FONKSİYONLAR ÜZERİNDEKİ ETKİSİ Yrd. Doç. Dr. Gözde İyigün Doğu

Detaylı

AROMATĠK AMĠNO ASĠT DEKARBOKSĠLAZ AKTĠVĠTESĠNDE ARTIM TETĠKLEME NĠTELĠĞĠ SERGĠLEYEN PĠRANOZĠN TÜREVLERĠNĠ HAĠZ BĠR KOMPOZĠSYON VE

AROMATĠK AMĠNO ASĠT DEKARBOKSĠLAZ AKTĠVĠTESĠNDE ARTIM TETĠKLEME NĠTELĠĞĠ SERGĠLEYEN PĠRANOZĠN TÜREVLERĠNĠ HAĠZ BĠR KOMPOZĠSYON VE 1 Tarifname AROMATĠK AMĠNO ASĠT DEKARBOKSĠLAZ AKTĠVĠTESĠNDE ARTIM TETĠKLEME NĠTELĠĞĠ SERGĠLEYEN PĠRANOZĠN TÜREVLERĠNĠ HAĠZ BĠR KOMPOZĠSYON VE BU KOMPOZĠSYONUN DOPAMĠNERJĠK DEFEKTLERĠN TEDAVĠSĠ AMAÇLI KULLANIMI

Detaylı

DERS ADI STATÜ Teorik+Uygu lama. 1 FTR 518 Egzersiz fizyolojisi Z saat 2 FTR 501 Ortopedik saat 4 FTR 522 Nörolojik Reh.

DERS ADI STATÜ Teorik+Uygu lama. 1 FTR 518 Egzersiz fizyolojisi Z saat 2 FTR 501 Ortopedik saat 4 FTR 522 Nörolojik Reh. DERS PLANI 1. YARIYIL SIRA DERS KODU DERS ADI STATÜ Teorik+Uygu lama KREDİ AKTS 1 FTR 518 Egzersiz fizyolojisi Z 2+2 3 7.5 saat 2 FTR 501 Ortopedik S 2+2 3 7.5 rehabilitasyon 1 saat 3 FTR 520 Kardiyopulmoner

Detaylı

TALASEMİDE OSTEOPOROZ EGZERSİZLERİ

TALASEMİDE OSTEOPOROZ EGZERSİZLERİ TALASEMİDE OSTEOPOROZ EGZERSİZLERİ DR. FZT. AYSEL YILDIZ İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI Talasemi; Kalıtsal bir hemoglobin hastalığıdır. Hemoglobin

Detaylı

15 Nisan 2016 Cuma. 18:00-19:00 Türkiye Parkinson Hastalığı Derneği Genel Kurulu

15 Nisan 2016 Cuma. 18:00-19:00 Türkiye Parkinson Hastalığı Derneği Genel Kurulu 15 Nisan 2016 Cuma 09:00-10:30 Fonksiyonel cerrahinin temel prensipleri Oturum Başkanı: Murat Emre Hedefler ve teknikler Aşkın Şeker Fonksiyonel nöroanatomi Yasin Temel Ultrasonografi ile elektrot lokalizasyonunun

Detaylı

Nurhak Demir İbrahim Öztura Barış Baklan Dokuz Eylül Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı

Nurhak Demir İbrahim Öztura Barış Baklan Dokuz Eylül Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı Nurhak Demir İbrahim Öztura Barış Baklan Dokuz Eylül Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı 53 yaş, erkek, lise mezunu, esnaf, evli Yakınma 1: 10 yıldan beri yürürken ayağın

Detaylı

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün;

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün; Epilepsi bir kişinin tekrar tekrar epileptik nöbetler geçirmesi ile niteli bir klinik durum yada sendromdur. Epileptik nöbet beyinde zaman zaman ortaya çıkan anormal elektriksel boşalımların sonucu olarak

Detaylı

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık

Detaylı

NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE DİĞER BAĞIMLILIKLARLA İLİŞKİSİ

NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE DİĞER BAĞIMLILIKLARLA İLİŞKİSİ NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE DİĞER BAĞIMLILIKLARLA İLİŞKİSİ Doç. Dr. Okan Çalıyurt Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Edirne Temel Kavramlar Madde kötüye kullanımı Madde bağımlılığı Yoksunluk Tolerans

Detaylı

Narkolepsi..Dr.Zerrin.Zerrin Pelin Pendik Devlet Hastanesi Uyku Bozuklukları Birimi

Narkolepsi..Dr.Zerrin.Zerrin Pelin Pendik Devlet Hastanesi Uyku Bozuklukları Birimi Narkolepsi Doç.Dr.Dr.Zerrin.Zerrin Pelin Pendik Devlet Hastanesi Uyku Bozuklukları Birimi Klasik Tanım Gündüz z aşıa şırı uykululuk Katapleksi Uyku paralizisi Hipnogojik halüsinasyonlar Genişletilmi letilmiş

Detaylı

YAŞLILIKTA PSİKO-SOSYAL YAŞAM

YAŞLILIKTA PSİKO-SOSYAL YAŞAM YAŞLILIKTA PSİKO-SOSYAL YAŞAM Yaşlıların Psiko-Sosyal Özellikleri İnsanın yaşlılığında nasıl olacağı ya da nasıl yaşlanacağı; yaşadığı coğrafyaya, kalıtsal özelliklere, Psiko-sosyal ve Sosyo-ekonomik şartlara,

Detaylı

Parkinson Hastalığı- Etyopatogenez

Parkinson Hastalığı- Etyopatogenez Parkinson Hastalığı Progressif seyirli 40-75 yaşlarında başlar - 60 yaş üzerinde toplumda %1-3 - 50 yaş öncesi Genç başlangıçlı PH (genetik; mendelien geçişli formlar için;% 10) Erkek/kadın oranı 6/4 Parkinson

Detaylı

SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ HAZIRLAYAN:FZT.MELTEM ERASLAN DANIŞMAN:PROF.DR.İSMET MELEK Obezite (şişmanlık),vücutta aşırı ölçüde

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

Kronik Böbrek Hastalarında Eğitim Durumu ve Yaşam Kalitesi. Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği, Prediyaliz Eğitim Hemşiresi

Kronik Böbrek Hastalarında Eğitim Durumu ve Yaşam Kalitesi. Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği, Prediyaliz Eğitim Hemşiresi Kronik Böbrek Hastalarında Eğitim Durumu ve Yaşam Kalitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği, Prediyaliz Eğitim Hemşiresi Giriş: Kaliteli yaşam; kişinin temel ihtiyaçlarını karşıladığı,

Detaylı

LOKOMOTOR SİSTEM SEMİYOLOJİSİ

LOKOMOTOR SİSTEM SEMİYOLOJİSİ LOKOMOTOR SİSTEM SEMİYOLOJİSİ Prof.Dr.Ayşe Kılıç draysekilic@gmeil.com AMAÇ Lokomotor sistemin temel yapılarını ve çocuklarda görülen yakınmalarını, öykü, fizik muayene ve basit tanı yöntemlerini öğrenmek

Detaylı

ATRİYAL FİBRİLASYON Atriyal fibrilasyon En sık görülen aritmi Epidemiyoloji Aritmiye bağlı hastaneye yatanların 1/3 ü AF li. ABD de tahmini 2.3 milyon, Avrupa da 4.5 milyon insan AF ye sahip. Sıklığı

Detaylı

Antipsikotik ilaçlar

Antipsikotik ilaçlar Antipsikotik ilaçlar Etki mekanizmaları Dopamin blokajı yaparlar Mezolimbik yolda blokaj > pozitif belirtiler Mezokortikal yol > negatif belirtiler Dopamin ve serotonin blokajı yaparlar Dopamin blokajı

Detaylı

KANSER HASTALIĞINDA PSİKOLOJİK DESTEĞİN ÖNEMİ & DEPRESYON. Uzm. İletişim Deniz DOĞAN Liyezon Psikiyatri Yük.Hem.

KANSER HASTALIĞINDA PSİKOLOJİK DESTEĞİN ÖNEMİ & DEPRESYON. Uzm. İletişim Deniz DOĞAN Liyezon Psikiyatri Yük.Hem. KANSER HASTALIĞINDA PSİKOLOJİK DESTEĞİN ÖNEMİ & DEPRESYON Uzm. İletişim Deniz DOĞAN Liyezon Psikiyatri Yük.Hem. Onkoloji Okulu İstanbul /2014 SAĞLIK NEDİR? Sağlık insan vücudunda; Fiziksel, Ruhsal, Sosyal

Detaylı

Vestibüler Sistem ve Vertigo Prof. Dr. Onur Çelik

Vestibüler Sistem ve Vertigo Prof. Dr. Onur Çelik Vestibüler Sistem ve Vertigo Prof. Dr. Onur Çelik www.onurcelik.com Vestibuler sistem Periferik Otolitik yapılar Utrikulus Sakkulus Semisirküler kanallar Vestibüler ganglion Vestibüler sinir Vestibuler

Detaylı

NÖRO-REHABİLİTASYONDA HALLIWICK YAKLAŞIMI

NÖRO-REHABİLİTASYONDA HALLIWICK YAKLAŞIMI NÖRO-REHABİLİTASYONDA HALLIWICK YAKLAŞIMI Orkun Tahir ARAN, Uzm. Fzt. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Ergoterapi Bölümü orkunaran@gmail.com Hidroterapi, Terapötik Akuatik Rehabilitasyon,

Detaylı

LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR!

LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR! LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR! Lenfödem, lenf sıvısının dolaşımındaki yetersizlik yüzünden dokular arasında proteinden zengin sıvı birikimine bağlı olarak şişlik ve ilerleyen

Detaylı

ALZHEİMER HASTALIĞINA BAKIŞ. Uzm. Dr. Gülşah BÖLÜK NÖROLOJİ BİLECİK DH 2015

ALZHEİMER HASTALIĞINA BAKIŞ. Uzm. Dr. Gülşah BÖLÜK NÖROLOJİ BİLECİK DH 2015 ALZHEİMER HASTALIĞINA BAKIŞ Uzm. Dr. Gülşah BÖLÜK NÖROLOJİ BİLECİK DH 2015 Bunama yaşlılığın doğal bir sonucu değildir. Yaşla gelen unutkanlık, Alzheimer Hastalığının habercisi olabilir! Her yaşta insanın

Detaylı

Yazar Ad 41 Prof. Dr. Haluk ÖZEN Cinsel hayat çocuk yaştan itibaren hayatımızın önemli bir kesimini oluşturur. Yaşlılık döneminde cinsellik ayrı bir özellik taşır. Yaşlı erkek kimdir, hangi yaş yaşlanma

Detaylı

AORT KAPAK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

AORT KAPAK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. AORT KAPAK HASTALIKLARI Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. AORT STENOZU Valvular Subvalvular Supravalvular VALVULAR STENOZ Romatizmal AS Akut romatizmal

Detaylı

ALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI. Doç. Dr. Suphi VEHİD

ALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI. Doç. Dr. Suphi VEHİD ALZHEİMER ve HALK SAĞLIĞI Alzheimer hastalığı (AH) ilk kez, yaklaşık 100 yıl önce tanımlanmıştır. İlerleyici zihinsel işlev bozukluğu ve davranış değişikliği yakınmaları ile hastaneye yatırılıp beş yıl

Detaylı

NÖROBİLİM ve FİZYOTERAPİ

NÖROBİLİM ve FİZYOTERAPİ TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt/Vol:1 Sayı/Issue:5 Kasım/November 2015 www.norofzt.org DOÇ. DR. BİRGÜL BALCI YENİ BİR ALAN!!!! Sinir bilim veya nörobilim; günümüzün sinir sistemi bilimlerinin

Detaylı

Özgün Problem Çözme Becerileri

Özgün Problem Çözme Becerileri Özgün Problem Çözme Becerileri Research Agenda for General Practice / Family Medicine and Primary Health Care in Europe; Specific Problem Solving Skills ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ

Detaylı

Parkinson ve Alzheimer hastalığı tedavisi

Parkinson ve Alzheimer hastalığı tedavisi Parkinson ve Alzheimer hastalığı tedavisi Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 21.10.2010 2 2/37 1 Parkinson hastalığı

Detaylı

Psikofarmakolojik Tedavilerin Bilişsel İşlevler Üzerinde Etkisi

Psikofarmakolojik Tedavilerin Bilişsel İşlevler Üzerinde Etkisi Psikofarmakolojik Tedavilerin Bilişsel İşlevler Üzerinde Etkisi Yavuz Ayhan, Ayşe Elif Anıl Yağcıoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD Araştırmacı Danışman Konuşmacı

Detaylı

Palyatif Bakım için Eksik bir Parçanın Tamamlanması: Kamu-Üniversite-Endüstri İşbirliği. 3. TÜKED Kongresi, Mart 2016, Dalaman - Muğla

Palyatif Bakım için Eksik bir Parçanın Tamamlanması: Kamu-Üniversite-Endüstri İşbirliği. 3. TÜKED Kongresi, Mart 2016, Dalaman - Muğla Palyatif Bakım için Eksik bir Parçanın Tamamlanması: Kamu-Üniversite-Endüstri İşbirliği Doç. Dr. Murat Gültekin Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Daire Başkanı Prof. Dr. Bülent Gümüşel Hacettepe Üniversitesi

Detaylı

PSİKOFARMAKOLOJİ-5. ANTİDEPRESANLAR Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül. HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar.

PSİKOFARMAKOLOJİ-5. ANTİDEPRESANLAR Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül. HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar. PSİKOFARMAKOLOJİ-5 ANTİDEPRESANLAR Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar www.gunescocuk.com DEPRESYONUN NÖROKİMYASI Dopamin Çok az olumlu afekt (mutluluk, neşe, ilgi, haz, uyanıklı,

Detaylı

DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA TANI VE TEDAVİ

DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA TANI VE TEDAVİ DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA TANI VE TEDAVİ Konuşma Bozuklukları Konuşma Bozuklukları Üç Büyük Kategoriye ayrılabilir: 1. Artikülasyon Hastalıkları 2. Akıcılık Hastalıkları 3. Dil Bozuklukları Konuşma

Detaylı

Psikofarmakolojiye giriş

Psikofarmakolojiye giriş Psikofarmakolojiye giriş Genel bilgiler Beyin 100 milyar nöron (sinir hücresi) içerir. Beyin hücresinin i diğer beyin hücreleri ile 1,000 ile 50,000 bağlantısı. Beynin sağ tarafı solu, sol tarafı sağı

Detaylı

Dünya genelinde her 3 4 kişiden biri kronik hastalıklıdır. (Ülkemizde Kronik Hastalıklar Raporu na göre,

Dünya genelinde her 3 4 kişiden biri kronik hastalıklıdır. (Ülkemizde Kronik Hastalıklar Raporu na göre, KRONİK HASTALIKLAR *Genellikle tam iyileştirilmeleri söz konusu olmayan, *Sürekli, *Yavaş ilerleyen, *Çoğu kez kalıcı sakatlıklar bırakan, *Oluşmasında kişisel ve genetik etkenlerin rol oynadığı, *Genellikle

Detaylı

Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi

Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Dr. Ali Ayberk Beşen Başkent Üniversitesi Tıbbi Onkoloji BD Giriş Sitotoksik tedaviler herhangi

Detaylı

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği SUNU PLANI Tanım ve Epidemiyoloji Adrenal bez anatomi Etiyoloji Tanı Klinik Tedavi TANIM-EPİDEMİYOLOJİ Adrenal

Detaylı

Değerlendirme. Seksüel Anamnez Detaylı bir medikal ve psikolojik anamnez Partnerle görüşme Medikal anamnez Seksüel anamnez

Değerlendirme. Seksüel Anamnez Detaylı bir medikal ve psikolojik anamnez Partnerle görüşme Medikal anamnez Seksüel anamnez Dr. MANSUR DAĞGÜLLİ Epidemiyoloji Memnun edici seksüel performansa izin verecek yeterli ereksiyonu sağlamak ve devam ettirmedeki kalıcı yetersizlik Hem etkilenen kişiler hem de onların partner ve ailelerinin

Detaylı

DAVRANIŞSAL KİLO KONTROLÜ VE PSİKOLOJİK FAKTÖRLER - Genç Gelişim Kişisel Gelişim

DAVRANIŞSAL KİLO KONTROLÜ VE PSİKOLOJİK FAKTÖRLER - Genç Gelişim Kişisel Gelişim Kilo alma karışık mekanizmaların sonucudur. Genetik, fizyolojik, çevresel ve davranışsal öğelerin bir karışımıdır. Sanıldığının aksine, psikolojik sorunların aşırı kiloya neden olmadığı, tam tersine aşırı

Detaylı

Risk Altındaki Çocuklara Yaklaşım

Risk Altındaki Çocuklara Yaklaşım Risk Altındaki Çocuklara Yaklaşım Prof. Dr. Betül Ulukol Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Bilim Dalı Risk Yüksek riskli gebeliklerin sonucu dünyaya gelenler Özel sağlık gereksinimi olan

Detaylı

GERİATRİ DR. HÜSEYİN DORUK

GERİATRİ DR. HÜSEYİN DORUK GERİATRİ DR. HÜSEYİN DORUK Master Yoda: 900 yıl 546 yıl Jean Louise Calment 122 yaş Tanrılar yaşlandıkça hayatı daha mutsuz ve hoş olmayan bir hale getirerek ne kadar merhametli olduklarını gösteriyor.

Detaylı

HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ HASTA BAKIM PLANI FORM VE SKALA REHBERİ

HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ HASTA BAKIM PLANI FORM VE SKALA REHBERİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ HASTA BAKIM PLANI FORM VE SKALA REHBERİ AĞRI TANILAMA VE TEDAVİ FORMU Gördüğünüz Tabloda Kodlayın ve Resim Üzerinde Ağrı Yerini İşaretleyiniz Ağrı Değerlendirmesi: Ağrı / Rahatsızlık:

Detaylı

Gündüz Aşırı Uykululuğun Psikiyatrik Nedenleri ve Tedavileri

Gündüz Aşırı Uykululuğun Psikiyatrik Nedenleri ve Tedavileri Gündüz Aşırı Uykululuğun Psikiyatrik Nedenleri ve Tedavileri Dr. Hasan KARADAĞ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Gündüz aşırı uykululukta genel popülasyonun % 4-6

Detaylı

HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI

HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI HİPOGLİSEMİNİN KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Reyhan ERSOY Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı HİPOGLİSEMİ VE DİYABETES MELLİTUS Hipoglisemi Diyabetes

Detaylı

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı) Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.

Detaylı

Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi

Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi Mesut YILDIZ, Sait ALİM, Sedat BATMAZ, Selim DEMİR, Emrah SONGUR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı

Detaylı

YETİŞKİNLERDE MADDE BAĞIMLILIĞI DOÇ. DR. ARTUNER DEVECİ

YETİŞKİNLERDE MADDE BAĞIMLILIĞI DOÇ. DR. ARTUNER DEVECİ YETİŞKİNLERDE MADDE BAĞIMLILIĞI DOÇ. DR. ARTUNER DEVECİ CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ A.D. Madde deyince ne anlıyoruz? Alkol Amfetamin gibi uyarıcılar Kafein Esrar ve sentetik kannabinoidler

Detaylı

Baş ağrısı, başta ve bâzen de boyun veya sırtın üst kısmında gerçekleşen ağrılara verilen ortak isimdir. Yaygın ağrı şikâyetlerinden biridir ve hemen

Baş ağrısı, başta ve bâzen de boyun veya sırtın üst kısmında gerçekleşen ağrılara verilen ortak isimdir. Yaygın ağrı şikâyetlerinden biridir ve hemen Baş ağrısı, başta ve bâzen de boyun veya sırtın üst kısmında gerçekleşen ağrılara verilen ortak isimdir. Yaygın ağrı şikâyetlerinden biridir ve hemen hemen tüm insanlar değişik nedenlerle baş ağrısından

Detaylı

BOTULİNUM ANTİTOKSİN. Uzm. Dr. Ş Ömür Hıncal SBÜ Bağcılar EAH Acil Tıp Kliniği

BOTULİNUM ANTİTOKSİN. Uzm. Dr. Ş Ömür Hıncal SBÜ Bağcılar EAH Acil Tıp Kliniği BOTULİNUM ANTİTOKSİN Uzm. Dr. Ş Ömür Hıncal SBÜ Bağcılar EAH Acil Tıp Kliniği Tarihçe İlk olarak 1820 lerde Almanya da Sosisten zehirlenme Latince: Botulus (sosis) Bacillus Botulinus Patogenez C. botulinum

Detaylı

KRONOLOJİK YAŞ NEDİR?

KRONOLOJİK YAŞ NEDİR? Yaşlılık YAŞ NEDİR? Yaş;Kronolojik ve Biyolojik yaş olarak iki biçimde açıklanmaktadır. İnsan yaşamının, doğumdan içinde bulunulan ana kadar olan bütün dönemlerini kapsayan süreci kronolojik yaş ; içinde

Detaylı

Osteoporoz Rehabilitasyonu

Osteoporoz Rehabilitasyonu Osteoporoz Rehabilitasyonu OSTEOPOROZ Kemik kitlesinde azalma, kemik mikroyapısında bozulma sonucu kemik kırılganlığının artması olarak tanımlanır. Kemik yaşayan, dengeli bir şekilde oluşan yıkım ve yapım

Detaylı

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması Araş.Gör. Yener KURMAN İSTANBUL

Detaylı

Hipoglisemi-Hiperglisemi. Dr.SEMA YILDIZ TÜDOV Özel Diabet Hastanesi İstanbul

Hipoglisemi-Hiperglisemi. Dr.SEMA YILDIZ TÜDOV Özel Diabet Hastanesi İstanbul Hipoglisemi-Hiperglisemi Dr.SEMA YILDIZ TÜDOV Özel Diabet Hastanesi İstanbul Diabetin Acil Sorunları Hipoglisemi Diabetik Ketoz ( veya Ketoasidoz) Hiperosmolar Nonketotik Durum Laktik Asidoz Hipoglisemi

Detaylı

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV

Detaylı

Magnezyum (Mg ++ ) Hipermagnezemi MAGNEZYUM, KLOR VE FOSFOR METABOLİZMA BOZUKLUKLARI

Magnezyum (Mg ++ ) Hipermagnezemi MAGNEZYUM, KLOR VE FOSFOR METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Magnezyum (Mg ++ ) MAGNEZYUM, KLOR VE METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Dr Ali Erhan NOKAY AÜTF Acil Tıp AD 2009 Büyük kısmı intraselüler yerleşimlidir Normal serum düzeyi: 1.5-2,5 meq/l Hücre içinde meydana gelen

Detaylı

Hepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk

Hepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk Hepatik Ensefalopati Prof. Dr. Ömer Şentürk Hepatik Ensefalopati : Terminoloji Tip A Akut karaciğer yetmezliği ile birlikte Tip B Porto-sistemik Bypass ile birlikte (intrensek hepatosellüler yetmezlik

Detaylı

Son yıllarda tüm dünyada mücadelesi yoğun bir şekilde devam eden, uzun süreli enerji dengesizliği sonucunda oluşan ve birçok hastalığın ortaya

Son yıllarda tüm dünyada mücadelesi yoğun bir şekilde devam eden, uzun süreli enerji dengesizliği sonucunda oluşan ve birçok hastalığın ortaya Giriş Eğer mucizevi bir ilaç size zayıflamada, kaslarınızı kuvvetlendirmede, hastalıklardan korunmada, genel sağlık düzeyinizi iyileştirmede yardım edecek olsa bu ilacı almak ister miydiniz? Cevap vermeden

Detaylı

İleri Evre Parkinson Hastalığı nda Tedavi Seçenekleri

İleri Evre Parkinson Hastalığı nda Tedavi Seçenekleri İleri Evre Parkinson Hastalığı nda Tedavi Seçenekleri Parkinson Hastalığı Nasıldır? Parkinson Hastalığı nda amaç, beyinde eksilen dopaminin oluşturduğu etkiyi yerine koymaktır. Bu maddenin yerine geçen

Detaylı

TREMOR FİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ

TREMOR FİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ TREMOR FİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ Tremor kaynakları Mekanik: kütle (mass: I ) ve yay (spring)(k) den oluşan mekanik model ω(frekans)= K / I Tremor kaynakları 2 Refleks ve mekanik refleks: periferik ve sentral

Detaylı

2014

2014 2014 DİKKAT EKSİKLİĞİ BOZUKLUĞU (DEB) ve MentalUP İçerik DEB e Klinik İlgi DEB Nedir? DEB in Belirtileri DEB in Zihinsel Sürece Etkileri DEB in Psikososyal Tedavisi MentalUP tan Faydalanma MentalUP İçeriği

Detaylı

Fizyoterapi Rehabilitasyon da Kanıta Dayalı Uygulamalar

Fizyoterapi Rehabilitasyon da Kanıta Dayalı Uygulamalar Fizyoterapi Rehabilitasyon da Kanıta Dayalı Uygulamalar Doç. Dr. Bülent ELBASAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi Rehabilitasyon Bölümü FİZYOTERAPİ REHABİLİTASYON Amaç: Duruş, hareket

Detaylı

BİLİŞSEL NÖROBİLİM BİLGİ İŞLEME SÜREÇ VE YAKLAŞIMLARI

BİLİŞSEL NÖROBİLİM BİLGİ İŞLEME SÜREÇ VE YAKLAŞIMLARI BİLİŞSEL NÖROBİLİM BİLGİ İŞLEME SÜREÇ VE YAKLAŞIMLARI Beyni Keşfetme Dünya üzerinde keşifler genelde coğrafi keşiflerle başlamıştır. Ortalama 1120 gr ağırlığındaki jelatinimsi yapısıyla beyni keşfetme

Detaylı

Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu. Yaşlı Bakım-Ebelik. YB 205 Beslenme İkeleri

Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu. Yaşlı Bakım-Ebelik. YB 205 Beslenme İkeleri Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Yaşlı Bakım-Ebelik YB 205 Beslenme İkeleri Uzm. Dyt. Emine Ömerağa emine.omeraga@neu.edu.tr YAŞLANMA Amerika da yaşlı bireyler eskiye göre

Detaylı

GERİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM

GERİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM GERİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM Demografik anlamda yaşlılığın sınırı 65 yaş olarak benimsenmektedir. 65-74 arası erken yaşlılık, 75-84 yaş arası yaşlılık, 85 yaş ve üzerindekiler ileri yaşlılık dönemidir. Yaşlanma

Detaylı

Zeka Gerilikleri Zeka Geriliği nedir? Sıklık Nedenleri

Zeka Gerilikleri Zeka Geriliği nedir? Sıklık Nedenleri Zeka Geriliği nedir? Zeka geriliğinin kişinin yaşına ve konumuna uygun işlevselliği gösterememesiyle belirlidir. Bunun yanı sıra motor gelişimi, dili kullanma yeteneği bozuk, anlama ve kavrama yaşıtlarından

Detaylı

FİZİKSEL AKTİVİTE RİSKLER & YARARLAR. Prof.Dr.Gülfem ERSÖZ

FİZİKSEL AKTİVİTE RİSKLER & YARARLAR. Prof.Dr.Gülfem ERSÖZ FİZİKSEL AKTİVİTE RİSKLER & YARARLAR Prof.Dr.Gülfem ERSÖZ Fiziksel Aktivite Kassal kontraksiyon ve enerji harcaması gerektiren her türlü hareket Egzersiz Sağlık durumunu iyileştirmek Fiziksel uygunluğu

Detaylı

DEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık

DEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık DEMANS ya da BUNAMA olarak bilinen hastalık yaşlılığın doğal bir sonucu değildir.. Demansın en sık nedeni ALZHEİMER HASTALIĞI DIR. Yaşla gelen unutkanlık ALZHEİMER HASTALIĞI nın habercisi olabilir!!! ALZHEİMER

Detaylı

DSM-5 Düzey 2 Somatik Belirtiler Ölçeği Türkçe Formunun güvenilirliği ve geçerliliği (11-17 yaş çocuk ve 6-17 yaş anne-baba formları)

DSM-5 Düzey 2 Somatik Belirtiler Ölçeği Türkçe Formunun güvenilirliği ve geçerliliği (11-17 yaş çocuk ve 6-17 yaş anne-baba formları) DSM-5 Düzey 2 Somatik Belirtiler Ölçeği Türkçe Formunun güvenilirliği ve geçerliliği (11-17 yaş çocuk ve 6-17 yaş anne-baba formları) Şermin Yalın Sapmaz Manisa CBÜ Tıp Fakültesi Çocuk Ergen Ruh Sağlığı

Detaylı