Tik Bozuklukları, Tourette Sendromu ve Tedavi

Transkript

1 DERLEME Tik Bozuklukları, Tourette Sendromu ve Tedavi Sevda ERER ÖZBEK, a Özlem ÇELEBİ, b Esen SAKA b a Nöroloji AD, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa b Nöroloji AD, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Esen SAKA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD, Ankara, TÜRKİYE esensaka@yahoo.com ÖZET Tikler yarı istemli, hızlı, tekrarlayıcı, ritmik olmayan, amaçsız basit ya da kompleks motor davranışlar ya da ses çıkartmalar şeklinde hareket bozukluklarıdır. Farklı hastalık ve bozukluklara bağlı gelişebilirler ancak en sık görülen tik bozukluğu Tourette sendromudur (TS). TS de birden fazla motor ve vokal tiklerin varlığı yanı sıra dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk, anksiyete ve depresyon gibi nöropsikiyatrik problemler sıktır. Tedavi, tüm bu faktörler ve kullanılan tedavi yönteminin oluşturabileceği kısa ve uzun dönem yan etkileri göz önüne alınarak planlanmalıdır. Eğitim tedavinin ilk basamağıdır. Davranışçı yaklaşımlar, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır ve tedavi hastaya, hastanın semptomlarına ve semptomların ağırlığına göre kişiselleştirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Tikler; Tourette sendromu; tedavi; hareket bozuklukları ABSTRACT Tics are movement disorders characterized by semi-involuntary, rapid, repetitive, nonrhythmic, purposeless simple or complex behaviors or vocalizations. Tics can be part of different diseases or disorders but the most common tic disorder is Tourette's syndrome (TS). Besides, presence of multiple motor and vocal tics, TS is associated with neuropsychiatric problems such as obsessive-compulsive behaviors, attention deficit hyperactivity disorder, anxiety and depression. Treatment should be planned according to presence of these problems; and short-term and long-term side effects of treatment modalities. Education is the first step in therapy. Behavioral approaches, medical treatment and surgical treatment are treatment options; and treatment should be individualized according to patient, symptoms of patient and severity of symptoms. Key Words: Tics; Tourette syndrome; therapy; movement disorders :51-6 ikler aniden ortaya çıkan, yarı istemsiz, hızlı, repetetif, nonritmik, amaçsız, basmakalıp motor hareket ya da sesler şeklinde anormal aktivitelerdir. Nadir olarak, travma ya da ensefalit gibi bazal gangliyonu etkileyebilen bozukluklara ya da Huntington hastalığı (HH) gibi dejeneratif hastalıklara bağlı olarak ortaya çıksa da sıklıkla idyopatiktir ve Gilles de la Tourette sendromu (TS) en sık görülen tik bozukluğudur. 1 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri TİKLERİN FENOMENOLOJİSİ Tikleri diğer hareket bozukluklarından ayırt ettiren önemli özellikler; değişik sürelerde baskılanabilir olması, dikkat dağıtıcı etkinlikler sırasında (örn. okuma ya da dikiş dikme) kaybolabilir özellikte olması, bazı formların uyku sırasında devam et- 51

2 mesidir. Ani, kısa süreli anlamsız, istemsiz hareketler ve sesler şeklinde görülenlere basit tikler, daha yavaş ve uzun süreli, amaçlı gibi görünen (stereotipik, sekanslı hareketler) veya anlamlı sözler şeklinde olanlara kompleks tikler adı verilir. 2 Tiklerin öncesinde hastalarda genellikle, rahatsız edici bir duyusal algı olur. İstemsiz hareketler genellikle bu algının giderilmesi için hastalar tarafından istemli olarak yapılıyor gibi algılanır. Her zaman olmasa da bazen kısmi ya da tam olarak baskılanabilir. Tiklerin baskılanması, içsel rahatsızlık duyum hislerinin artmasına ve tik patlamalarına neden olur. 3 Mental ya da fiziksel stres altında tiklerin frekans ve şiddetinde artışlar gözlenir. Uykuda azalma eğilimindedirler. Eğer tikler uzun süren dönemlerde sıklık gösteriyorsa kalıcı olma eğilimi ve tedaviye dirençte de artış gözlenmektedir. Tikler fenomenolojik olarak, basit motor, kompleks motor, basit fonik, kompleks fonik, distonik, sensoriyel olarak tiplendirilebilirler. Motor Tikler: Basit motor tikler aniden ortaya çıkan, kaba ve kısa süreli izole ve tek özellikte hareketlerdir. (örn. göz kırpma, omuz silkme, başta sıçrayıcı hareketler, burun çekmek). Basit motor tikleri, miyoklonik ya da koreik sıçrayıcı hareketlerden ayırmak zor olabilir. Tekrarlayıcı göz kırpmaları, fokal distonilerin alt tiplerinden biri olan blefarospazmda da görülebilmektedir. Tik bozukluklarında göz kırpma dışında diğer tiklerin bulunması ve blefarospazmda da diğer bölgelerde distonik hareketlerin görülebilmesi nedeniyle sıklıkla birbirinden kolayca ayrılabilirler. Ayrıca tikler çoğunlukla çocukluk döneminde başlarken blefarospazm erişkin yaş başlangıçlıdır. 4 Tikler, distoniye benzer uzamış kontraksiyonlar şeklinde de ortaya çıkabilir ve tonik ya da distonik tikler olarak tanımlanır. Kompleks tikler, farklı, koordine, art arda oluşan istemsiz hareketlerdir. Amaçlı ortaya çıkan kompleks motor tiklere örnekler; burun elleme, diğer insanlara dokunma, nesneleri koklama, sıçrama, küfür etme, diğer insanlar tarafından yapılan hareketleri taklit etmedir. Amaçsız tikler, baş sallama ile birlikte omuz silkme, repetetif tekme atma ve ardı sıra değişken yüz hareketleridir. 5,6 Bazı kompleks hareketler tiklerle karışabilir. Bunlar; 1) Hiperaktif, mental retarde ya da psikoz hastalarında görülen stereotipi olarak adlandırılan repetetif kompleks hareketler, 2) Hiperekpleksia, 3) Akatiziler, 4) Obsesif kompulsif rituelller, 5) Rett sendromundaki el otomatizmaları, 6) Huzursuz bacak sendromundaki değişken hareketlerdir. Tikleri bunlardan ayırt etmede, eşlik eden basit motor veya fonik tiklerin varlığı önemlidir. Vokal Tikler: Vokal tikler, burun, ağız ve boğazda meydana gelen istemsiz seslerdir. Fonik tik olarak da isimlendirilirler. Basit ve kompleks olmak üzere ikiye ayrılır. Basit vokal tikler, boğaz temizleme, havlama ve burun çekme şeklinde sık görülürken, küfür etme, ekolali ve pallilali de kompleks vokal tiklerdir. Motor tiklerde olduğu gibi vokal tikler genellikle şiddetinde ve özelliklerinde değişkenlikler gösterebilir. Remisyon ve ekzezarbasyonlar sıktır. 4,7 TİK BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI DSM-IV e göre, tikler 1) Geçici tik bozuklukları, 2) Kronik motor ve vokal tikler, 3) TS olarak sınıflandırılırlar. Farklı sınıflandırmalarda sekonder tikler de yer alır. Geçici tik bozukluklarında, tek ya da çoklu motor ve/veya vokal tikler vardır. Tanım olarak, en az 4 hafta süren, gün içinde birçok kez ortaya çıkan tiklerdir, fakat ardışık 12 aydan daha kısa süreli olmaları gerekir. Hikâyede, TS motor ve vokal tikleri olmamalıdır ve 18 yaşından önce başlamalıdır. İlaç kullanımları ya da kronik dejeneratif hastalıklar (HH veya postviral ensefalit) ile ilişkili olmamalıdır. Kronik motor ve vokal tikler; Tek ya da çoklu motor ya da vokal tiklerdir (fakat ikisi bir arada olmamalı). Tanım olarak, hemen her gün birçok kez ortaya çıkan tikler ya da 1 yıldan daha uzun süreli aralıklı olarak ortaya çıkan tiklerdir, fakat ardışık 3 aydan daha uzun süreli tiklerin olmadığı dönem olmamalıdır. 18 yaşından önce başlamalıdır. İlaç kullanımları ya da kronik dejeneratif hastalıklar (HH veya postviral ensefalit) ile ilişkili olmamalıdır. TS de ise sıklıkla hastalık boyunca çoklu motor ve bir ya da daha fazla vokal tikler birlikte görülür. Hemen hergün gün içinde birçok kez ortaya çıkan tikler ya da 1 yıldan daha uzun süreli aralıklı olarak ortaya çıkan tiklerdir, fakat ardışık 3 aydan daha uzun süreli tiklerin olmadığı dönem olmamalıdır. Tanım olarak yine18 yaşından önce başlamalıdır. İlaç kullanımları ya da kronik dejeneratif hastalıklar (HH veya postviral ensefalit) ile ilişkili olmamalıdır. TOURETTE SENDROMU Sıklıkla çocuklukta ya da gençlikte başlayan, değişik kas gruplarını tutan, bir yıldan uzun süreli, fakat 3 aydan fazla ara vermeksizin devam eden, multipl motor ve birden fazla sözel tikler TS olarak isimlendirilmektedir. TS çalışma grubunun tanımlamasına göre; 21 yaş öncesi başlayan, çoklu motor ve en az 1 vokal tik (aynı anda olma- 52

3 yabilir), 1 yıldan uzun, 3 aydan fazla sürede ara vermeksizin devam eden, altta yatan başka neden olmaksızın, sıklık, şiddet ve tipi değişkenlik gösterebilen, tanı için hekim gözlemi ya da video kaydı gereken bir sendromdur. 8,9 TS nin etyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Biyokimyasal, nörogörüntüleme, nörofizyolojik ve genetik çalışmalar, TS nin herediter ve gelişimsel nörotransmisyon bozukluğu olduğu hipotezini desteklemektedir. 10 Histopatoloji ve nörogörüntüleme yöntemleri, motor ve somatosensoriyel kortiko-striato-talamokortikal döngü ve limbik sistemle ilişkili fonksiyon bozukluğunun patogenezden sorumlu olduğunu göstermektedir. Ayrıca, dopaminerjik transmisyonun fazik fonksiyon bozukluğu ile kombine presinaptik dopaminerjik ve serotonerjik regülasyon bozukluğu sonucu TS nin geliştiğine dair kuvvetli kanıtlar bildirilmiştir. 9,11,12 Mink JW ve Albin RL, TS patogenezinde striatumda matriks (motor döngü ile ilişkili) ve striozomlarda (limbik yolakla ilişkili) fonksiyonel bozukluğun varlığını vurgulamıştır. 13 Bazal gangliyonlarda motor aktivite düzenlenirken, istenen motor davranışı oluşturmak için ilgili nöronlar aktive olurken diğer nöronların inhibe olması gerekir, fakat TS de striatumda (motor aktivite ile ilişkisiz) inhibe olması gereken alanlardan çıkan aberan bir fokus aktivitesinin, tiklerin ortaya çıkmasına neden olduğu görüşünü destekleyen sonuçlar bildirilmiştir. 13 Genetik çalışmalar; monozigot ikizlerde eş hastalanma oranının %53 olduğunu, tüm diğer tik bozuklukları eklendiğinde bu oranın %75 in üzerine çıktığını göstermiştir. Birinci derece akrabalarda %5-15 gelişme riski bildirilmektedir. Kromozom 13 de SLITRK1 gen mutasyonunun yatkınlık faktörü olabileceği rapor edilmiştir. Dopamin, NA ve 5 HT2 NT ile ilişkili genlerle ilgili çalışmalar devam etmektedir. Epigenetik ve çevresel etkenlere bakıldığında; gonadal androjenler ve stres hormonları ve oksijenizasyonla ilgili çalışmalar yayınlanmıştır. Prenatal dönemde, gebelik süresince organik-organik olmayan stres, sigara, alkol tüketiminin; perinatal dönemde, doğum travması, düşük APGAR ın; postnatal dönemdeki psikososyal stresler, yüksek ısılı ortamlarda bulunma, anabolik steroidler, kokain ve psikostimülanlar ve yineleyen streptokok enfeksiyonlarının hastalık gelişiminde rolü olabileceği bildirilmiştir. 10,14 Tourette sendromunun, dünya genelinde öngörülen prevelansı, %1 dir, okul çağı çocuklarda %1-4 (şiddet değişken) olarak bildirilmektedir. TS, erkeklerde kızlara oranla daha fazladır (E/K:4/1), başlangıç yüz ve başta basit motor tikler şeklindedir, motor tiklerin ortalama başlangıç yaşı 7 dir. Şiddetli dönem 9-10 yaş olarak rapor edilmektedir yaşlar arası orta-hafif, 15 yaş üzerinde hafif seyir gözlenirken, geç adolesan dönemde %90 spontan remisyon görülmektedir. 10 Bu hastaların yaklaşık %50 sinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), %40-50 kadarında da obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), dürtü kontrol bozukluğu, self mutilasyon (%15), depresyon, anksiyete (%20-80), duygulanım ve uyku bozuklukları (%20-80) eşlik etmektedir. ERİŞKİN TOURETTE SENDROMU Jankovic ve ark. ları TS li olguların %55-60 ının çocukluk başlangıçlı olup, erişkin dönemde de devam ettiğini, %20-30 unun çocuklukta remisyon gösterip, erişkinde alevlenme (remit-relaps) gösterdiğini, %10-20 sinin ise pür erişkin başlangıçlı olduğunu bildirmişlerdir. 15 Erişkin TS de semptomların daha ağır olduğu, tedaviye direnç gösterdiği, DEHB nin daha az oranda görüldüğü, duygu-durum bozukluğu, sosyal uyumsuzluk oranının daha fazla olduğu, yüz-gövde tutulumunun daha sık olduğu bildirilmiştir. 15 TEDAVİ TS nin tedavisinde öncelikle her bir hastaya bireysel olarak yaklaşabilmeli ve hastanın tikleri ve nöropsikiyatrik problemleri tek tek tanımlanmalıdır. Tedavi, özellikle hastanın sosyal, iş ve okul hayatında fonksiyon kaybına yol açan, hayat kalitesini bozan semptomlarına odaklanmalıdır. Bu semptomlar çoklukla tiklerin kendisi değil de hastalıkta sık bulunan OKB, DEHB, davranış problemleri gibi sorunlar olabilmektedir. Tedavinin beklenen etkilerinin yanı sıra ortaya çıkabilecek yan etkiler de tedavi planlanırken öncelikle düşünülmelidir. Her hastada tedavinin vazgeçilmez parçası ise eğitimdir. Eğitim hasta, hastanın ailesi ve okul gibi yakın çevresini de içermektedir. Ana tedavi yaklaşımları aşağıda özetlenmiştir. Davranışçı tedavi yaklaşımları; tiklerin sağaltımında, özellikle hafif tiklerde tek başına ya da ilaç tedavisine ek olarak önerilmektedir. Faydası olduğu düşünülen tedavi yaklaşımları: negatif alıştırma (yorulana kadar istemli ya da zorlayarak tiklerin tekrar edilmesini içerir), koşullandırmalı yönetim (tiklerin olduğu dönemlerde cezalandırma, azaldığı ya da olmadığı zamanlarda ödüllendirmeyi içerir), gevşeme teknikleri, duyarsızlaştırma, davranışı tersine çevirme teknikleri (tiki oluşturan kasın zıt yönündeki kasları germe, ayna karşısında tiklere zıt yönde hareket etme gibi tiklerle çelişen davranışlar gerçekleştirilir), kapsamlı davranışsal girişim, kognitif davranışsal terapi dir. 53

4 Farmakolojik tedavi: Farmakolojik tedavide tikler, dikkat eksikliği, saplantı ve zorlantı semptomları ayrı ayrı düşünülmeli ve tedavileri planlanmalıdır. Özellikle sosyal izolasyona ve çevrede alay konusu olmaya neden olan dirençli kompleks motor ve vokal tiklerde; birlikte görülebilen sosyal ilişkileri bozabilen DEHB gibi durumlarda; 16 depresif ve anksiyöz belirtiler, özgüven azlığı gibi kişinin ruhsal durumunu bozan problemlerde ilaç tedavisi uygulanabilir. Okul, iş ve sosyal çevrede oluşan bu problemlerin yanı sıra ağrı ve yaralanmaya neden olan tikler de ilaç tedavisi gerektirmektedir. Hafif-orta şiddetteki geçici veya sosyal fonksiyonları bozmayan tikler ilaç tedavisi gerektirmeyebilir. Tedavi planlanırken farmakolojik tedavinin neden olabileceği tardif diskinezi, distoni ve parkinsonizmi içeren ekstrapiramidal sistem bulgularının, kilo alımı, aşırı sedasyon gibi ilaç yan etkilerinin hastaya tiklerden daha ağır ve kimi zaman daha uzun süreli zarar verebileceği bilinmeli, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir. Tiklerin tedavisinde iki aşamalı tedavi yaklaşımı önerilmektedir. İlk aşamadaki ilaçlar nöroleptik sınıfında olmayan ajanlardır ve hafif tiklerin tedavisinde kullanılırlar. Bu grupta yer alan klonidin ve guanfasin α2-adrenerjik agonistleridir. Klonidin, lokus seruleusta presinaptik otoreseptörleri aktive ederek norepinefrin salınımını ve çevrimini azaltır. Guanfasinin prefrontal korteksteki reseptörlere daha selektif olduğu düşünülmektedir. Plasebo kontrollü randomize klinik çalışmalarda bu iki ilacın tik baskılanmasında etkin olduğu gösterilmiştir. 17,18 α2-adrenerjik agonistleri, tiklerin yanısıra, DEHB de de etkindir. 19 Başlangıç dozu klonidin için 0,05 mg/gün, guanfasin için 0,5-1 mg/gündür. Gece dozu ile tedaviye başlanır. Tedavi edici dozlar ise klonidin için 0,1-0,3 mg/gün, guanfasin için ise, 1-4 mg/gündür. En sık yan etkileri sedasyon, konfüzyon, başağrısı, başdönmesi, hipotansiyon, ağız kuruluğudur. Pek çok kılavuzda α2-adrenerjik agonistler çocuklar için ilk seçenek olarak vurgulanmıştır. 20 Alfa 2-adrenerjik agonistlerin yanı sıra bu aşamadaki diğer ilaçlar, baklofen, levetirasetam, klonezapam, topiramatdır Açık etiketli ve randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda topiramatın tik sıklık ve şiddetini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. 25 Tedavi başlangıç dozu 25 mg/gün olup, günlük etkin doz mg dır. Özellikle kilolu, migreni de olan hastalarda ilk seçenek olabilecek bir ajandır. Dikkat bozukluğu, konfüzyon, hafıza kusurları, paresteziler, kilo kaybı, depresyon, ağızda tat değişikliği, ataksi, nefrolitiazis, metobolik asidoz, akut glokom gibi olası yan etkiler açısından hasta takip edilmelidir. Klonazepam, anksiyetesi de olan hastalarda tik tedavisi için iyi bir seçenektir. İkinci aşama ilaçlar dopamin reseptör antagonistlerini içerir. Tipik nöroleptikler ve atipik antipsikotik ajanlar bu gruptadır. Bu ajanlar, tik tedavisinde etkinliği en çok kanıtlanmış ilaçlardır. Ancak yan etkileri kullanımlarını sınırlandırmaktadır. Kilo alımı, sedasyon, baş dönmesi, hiperprolaktinemi, distoni, parkinsonizm, akatizi, ve daha da önemlisi tardif diskinezi, tardif distoni gibi ekstrapiramidal yan etkiler görülebilmektedir. Ayrıca kalp iletim zamanında (QTc) uzama genel bir etki olarak görülebilmektedir. Ani kardiyak ölüm ve ventriküler aritmi ile antipsikotik ilaç kullanımı arasındaki ilişki son zamanlarda özellikle vurgulanmaktadır. Bu nedenle antipsikotik ajanların kullanılmasından önce hastanın elektrokardiyografisinin görülerek, uzun QT si olan bireylerin önceden belirlenmesi ve bu kişilerde bu ajanlardan kaçınılarak ani kardiyak ölüm ve ölümcül aritmilerin önlenmesi önerilmektedir. Tipik nöroleptiklerden haloperidol ve pimozid TS nin tedavisinde FDA onayı almış iki ajandır. Pimozid ve haloperidolün plasebo kontrollü çalışmalarda tik sıklığı ve şiddetini azaltmada etkinliği gösterilmiştir; birbirleri ile etkinliklerini karşılaştıran farklı çalışmalarda ise haloperidolun daha üstün olduğunu, pimozidin üstün olduğunu ya da her ikisinin benzer etkinlikte olduğunu gösteren bulgular bildirilmiştir. Bu çalışmalarda pimozidin yan etkileri daha az bulunmuştur Otuz üç hastanın 1-15 yıl takip edildiği bir çalışmada yan etkilerinden dolayı ilacı bırakma oranının, haloperidol alan grupta pimozid ile tedavi edilen gruba göre daha fazla olduğu bildirilmiştir (%47 vs %8). 29 Pimozid tedavisi, daha az sedasyon ve ekstrapiramidal yan etki yapmaktadır. Pimozid için başlangıç dozu 0,5-1 mg olup, 5-7 günde bir artırılarak 2-4 mg/gün bölünmüş dozlarda kullanılmaktadır. Haloperidolün başlangıç dozu 0,35-0,5 mg olup, haftalık doz artırımı ile günlük önerilen doz 0,75-5 mg dır. Flufenazin, haloperidole kıyasla daha az sedasyon ve ekstrapiramidal yan etki yapan, tik bozukluklarında etkinliği gösterilmiş diğer bir nöroleptiktir. 30 Atipik antipsikotikler sınıfında incelenen ajanlardan risperidon, ziprasidon, olanzapin, ketiapin, aripiprazol tik bozuklukları ve TS tedavisinde kullanılmaktadır. Çalışmalar arasında farklılık göstermekle beraber risperidon tedavisi ile tiklerde % oranında iyileşmeler bildirilmiştir TS ve kronik tik bozukluğu olan 74 hasta ile yapılmış bir çalışmada haloperidol ile benzer etkide olduğu gösterilmiştir. 32 TS ve OKB birlikteliğinde 54

5 risperidon klonidinden daha etkilidir. 34 Risperidon için başlangıç dozu 0,25 mg/gün olup, 2-4 mg/güne kadar çıkılabilir. Olanzapin ile haloperidolun etkinlikleri benzer, yan etki sıklığı daha azdır. Başlangıç dozu 2,5 mg ve günlük ortalama dozu 5-10 mg dır. Tiklerde %74 oranında iyileşme gösterilmiştir. 35 Olanzapin tedavisi ile tik bozuklukları ile birlikte görülen DEHB ve agresif semptomlarda da düzelme görülür. Ziprasidonun başlangıç dozu 5 mg olup, yavaş artırılarak ihtiyaca göre mg/gün dozuna çıkılabilir. Ketiapin, mg/gün ile başlanıp tik tedavisinde 600 mg/güne kadar çıkılabilir. Yan etkileri diğer antipsikotiklere göre daha hafiftir. Aripiprazol, 2-2,5 mg/gün ile başlanıp 30 mg/güne kadar çıkılabilir. İkinci aşama ilaçlardan tetrabenazin, tardif ekstrapiramidal semptomlara neden olmaması nedeniyle pek çok klinisyen tarafından öncelikli tedavi seçeneklerinden biri olarak tercih edilir. Tetrabenazin katekolaminlerin presinaptik deposunu boşaltarak etki eder. Etkinlik derecesi farklı çalışmalarda değişmekle birlikte tiklerde %80 oranında, bireylerin fonksiyon kayıplarında %83.1 oranında iyileşme bildirilmiştir. Uzun dönemde tikler üzerine pozitif etkisi devam eder (2 yıllık takip). 36 Başlangıç dozu 12.5 mg/gün olup, tedavide etkin doz mg dır. 200 mg/günden fazla dozlar önerilmez. Bu ajanlarla ilgili genel yaklaşım, düşük doz monoterapi ile başlayıp kabul edilebilir tik kontrolünün sağlandığı düzeye kadar arttırmaktır. Eğer başarılı bir kontrol sağlanmışsa, birkaç aylık idame tedavisini takiben, yavaş doz azaltımı ile ilaç kesimine kadar gidilir. İlaç doz azaltılması yaz tatili gibi kişinin stresten nispeten uzak kaldığı dönemlerde gerçekleştirilmelidir. Yan etkiler yakından takip edilmelidir. Farmakolojik tedavide daha az sıklıkla kullanılan diğer ajanlar ise sulpirid, tiaprid gibi benzamid grubundan ajanlar ile pergolid ve ropinirol gibi dopamin agonistleridir. Botulinum toksini, ağrı yapan ve rahatsız eden motor ve fonik tiklerin tedavisinde kullanılmaktadır. Tiklerin sıklığını, şiddetini ve öncül duyusal semptomları azaltır. 37 Botulinum toksini tedavisinin diğer önemli özelliği, miyelopati veya radikulopati yapabilen hayatı tehdit edebilen servikal tiklerdeki anlamlı etkisidir. Cerrahi tedavi: Hastaya zarar veren, hayatı tehdit eden ve medikal tedaviye cevap vermeyen tik ve kompülsiyonların varlığında cerrahi tedavi seçeneği değerlendirilmelidir. Posterolateral globus pallidus interna (GPi), ventromedial, ventralis oralis/cm-pf talamus, internal kapsül ön bacağı, nükleus akkumbensin bilateral derin beyin stümülasyonu farklı çalışmalarda, farklı merkezlerde kullanılmaktadır. Bu girişimlerle ortalama tik şiddeti ve sıklığında %60 azalma; obsesyon, kompulsiyon, anksiyete, depresyon, sosyal çekiniklikte de azalma gözlendiği bildirilmektedir. TS nin önemli komorbidetelerinden DEHB ve OKB nin tedavileri bu derlemede yer alamamıştır ancak sağaltımları en az tiklerin tedavisi kadar önem taşımaktadır. 1. Jankovic J, Fahn S. The phenomenology of tics. Mov Disord 1986;1(1): Jankovic J. Tic and Tourette s syndrome. In: Jankovic J, Tolosa E, eds. Parkinson s Disease and Movement Disorders. 5 th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams and Wilkins; p Kurlan K, Lichter D, Hewitt D. Sensory tics in Tourette's syndrome. Neurology 1989;39(5): Fahn S. Motor and Vocal Tics. In: Kurlan R, ed. Handbook of Tourette's Syndrome and Related Tic and Behavioral Disorders. 2 nd ed. New York, USA: Marcel Dekker; p Jankovic J. Tourette s syndrome. N Engl J Med 2001;345(16): Shapiro AK, Shapiro ES, Young JG, Feinberg TE. Gilles de la Tourette Syndrome. 2 nd ed. New York: Raven Press; p KAYNAKLAR 7. Leckman JF, Cohen DJ. Descriptive and diagnostic classification of tic disorders. In: Cohen DJ, Bruun RD, Leckman JF, eds. Tourette's Syndrome and Tic Disorders: Clinical Understanding and Treatment. New York: John Wiley and Sons; 1988 p Singer HS. Current issues in Tourette syndrome. Mov Disord 2000;15(6): Olson LL, Singer HS, Goodman WK, Maria BL. Tourette syndrome: diagnosis, strategies, therapies, pathogenesis, and future research directions. J Child Neurol 2006;21(8): Fahn S, Jankovic J. Principles and practice of movement disorders. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Liu H, Dong F, Meng Z, Zhang B, Tan J, Wang Y. Evaluation of Tourette's syndrome by (99m)Tc-TRODAT-1 SPECT/CT imaging. Ann Nucl Med 2010;24(7): Wong DF, Brasić JR, Singer HS, Schretlen DJ, Kuwabara H, Zhou Y, et al. Dopaminergic and serotonergic neurotransmission in Tourette syndrome: clues from an in vivo neurochemistry study with PET. Neuropsychopharmacology 2008;33(6): Albin RL, Mink JW. Recent advances in Tourette syndrome research. Trends Neurosci 2006;29(3): Wolf SS, Jones DW, Knable MB, Gorey JG, Lee KS, Hyde TM, et al. Tourette syndrome: prediction of phenotypic variation in monozygotic twins by caudate nucleus D2 receptor binding. Science 1996;273(5279): Jankovic J, Gelineau-Kattner R, Davidson A. Mov Disord 2010;25(13): Debes NM, Hjalgrim H, Skov L. The presence of comorbidity in Tourette syndrome increases the need for pharmacological treatment. J Child Neurol 2009;24(12):

6 17. Leckman JF, Hardin MT, Riddle MA, Stevenson J, Ort SI, Cohen DJ. Clonidine treatment of Gilles de la Tourette's syndrome. Arch Gen Psychiatry 1991;48(4): Scahill L, Chappell PB, Kim YS, Schultz RT, Katsovich L, Shepherd E, et al. A placebocontrolled study of guanfacine in the treatment of children with tic disorders and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2001;158(7): Weisman H, Qureshi IA, Leckman JF, Scahill L, Bloch MH. Systematic review: pharmacological treatment of tic disorders--efficacy of antipsychotic and alpha-2 adrenergic agonist agents. Neurosci Biobehav Rev 2013;37(6): Pringsheim T, Doja A, Gorman D, McKinlay D, Day L, Billinghurst L, et al. Canadian guidelines for the evidence-based treatment of tic disorders: pharmacotherapy. Can J Psychiatry 2012;57(3): Singer HS, Wendlandt J, Krieger M, Giuliano J. Baclofen treatment in Tourette syndrome: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Neurology 2001;56(5): Awaad Y, Michon AM, Minarik S. Use of levetiracetam to treat tics in children and adolescents with Tourette syndrome. Mov Disord 2005;20(6): Gonce M, Barbeau A. Seven cases of Gilles de la tourette's syndrome: partial relief with clonazepam: a pilot study. Can J Neurol Sci 1977;4(4): Abuzzahab FS, Brown VL. Control of Tourette's syndrome with topiramate. Am J Psychiatry 2001;158(6): Jankovic J, Jimenez-Shahed J, Brown LW. A randomised, double-blind, placebo-controlled study of topiramate in the treatment of Tourette syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81(1): Shapiro E, Shapiro AK, Fulop G, Hubbard M, Mandeli J, Nordlie J, et al. Controlled study of haloperidol, pimozide and placebo for the treatment of Gilles de la Tourette's syndrome. Arch Gen Psychiatry 1989;46(8): Sallee FR, Nesbitt L, Jackson C, Sine L, Sethuraman G. Relative efficacy of haloperidol and pimozide in children and adolescents with Tourette's disorder. Am J Psychiatry 1997;154(8): Shapiro AK, Shapiro E. Controlled study of pimozide vs. placebo in Tourette's syndrome. J Am Acad Child Psychiatry 1984;23(2): Sandor P, Musisi S, Moldofsky H, Lang A. Tourette syndrome: a follow-up study. J Clin Psychopharmacol 1990;10(3): Borison RL, Ang L, Hamilton WJ, Diamond BI, Davis JM. Treatment approaches in Gilles de la Tourette syndrome. Brain Res Bull 1983;11(2): Bruggeman R, van der Linden C, Buitelaar JK, Gericke GS, Hawkridge SM, Temlett JA. Risperidone versus pimozide in Tourette's disorder: a comparative double-blind parallelgroup study. J Clin Psychiatry 2001;62(1): Lim LK, Shin SY. Risperidone versus Haloperidol in the treatment of children with Tourette s Syndrome and chronic motor or vocal tic disorder in Korea. Eur Neuropsychopharacol 2006;16: Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G. Risperidone in the treatment of tourette syndrome: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2002;22(1): Gaffney GR, Perry PJ, Lund BC, Bever-Stille KA, Arndt S, Kuperman S. Risperidone versus clonidine in the treatment of children and adolescents with Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(3): Stephens RJ, Bassel C, Sandor P. Olanzapine in the treatment of aggression and tics in children with Tourette's syndrome-a pilot study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14(2): Porta M, Sassi M, Cavallazzi M, Fornari M, Brambilla A, Servello D. Tourette's syndrome and role of tetrabenazine: review and personal experience. Clin Drug Investig 2008;28(7): Vincent DA Jr. Botulinum toxin in the management of laryngeal tics. J Voice 2008;22(2):