TJOD ÝSTANBUL BÜLTENÝ

Transkript

1 T J O D Ý S TA N B U L

2 ACOG, FDA ve EPA nýn 2013 yýlýndaki ACOG komite görüþünü de yansýtan, gebelerin haftalýk 12 onsa kadar düþük civa içeren balýk ve kabuklu deniz ürünleri tüketmesinin teþvik edilmesini önermiþtir. Gebelik sýrasýnda düþük cýva içeren deniz ürünleri tüketiminin artmýþ fetal nöral geliþim sonuçlarý da dahil olmak üzere faydalarýnýn olduðu düþünülmektedir. FDA ve EPA hamile kadýnlarýn halen bu seviyenin altýnda deniz ürünü tüketmekte olduðunu bildirmektedir. Bu nedenle ACOG gebelik ve emzirme dönemindeki kadýnlara haftada en az 8 12 ons düþük civa içeren deniz ürünlerinin tüketilmesini önermektedir. Amerikan FDA örgütü gebe ve emziren annelerin önerilen miktarýn altýnda balýk tükettiðine iþaret ederek haziran 2014te deniz ürünleri tüketimi için bilgilendirici önerilerde bulundu. Buna gore emziren anneler ve gebeler haftalýk en az 8 12 ons (~ gr) düþük oranda civa içeren çeþitli deniz ürünleri tüketmelidirler. Balýðýn besinsel deðeri çok eskilerden bu yana bilinmektedir. Balýklarda yüksek kalitede proteinler pekçok vitamin ve mineral, omega 3 ve hatta bazý balýklarda (özellikle sardalya) vitamin D bile bulunduðu düþünüldüðünde doðumdan önceki büyüme ve geliþme döneminde ve emzirme döneminde balýk tüketiminin besinsel anlamý büyüktür. Kral somon 1,200 2,400 2 Sardalyagiller (hamsi,ringa,týrsi vs) Orkinos (Atlantik ve Pasifik okyanunusu. Meksika körfezi kaynaklý King Mackerel hariç) 2,300 2, ,350 2, Ton balýðý 1, Sardalya (Atlantik ve Pasifik okyanusu) 1,100 1,600 2 Ýstiridye (Pasifik okyanusu) 1,550 2 Konserve Beyaz ton 1, Midye 900 Istiridye ve deniz taraðý ile benzer ancak tam olarak bilinmiyor. Pembe kýzýl somon Kalamar Alaska Kömür balýðý Atlantik Kýlýç balýðý (Marlin) Yengeç (mavi,kral,kar vs) Kýzýl ton balýðý Dil ve Pisi balýðý Ýstiridye taraðý =<1 Konserve light Ton balýðý Kedi ve Yayýn Balýðý Atlantik Pasifik Cod Morina balýðý Deniz taraðý Mezgit Amerikan ýstakozu Kerevit Tilapia (israil sazaný) Karides 100 =<1 Turuncu imparator balýðý 42 80

3 Tüketilmesi önerilmeyen türlerin omega 3 ve civa seviyeleri Kopek balýðý 1, Meksika körfezi Tilefish balýðý (=blanquillo, malacanthus) 1, Kýlýç balýðý (Swordfish) 1, Kral Orkinos (Meksika körfezi) Civa doðal olarak ya da insan faaliyetleri sonucu doðada bulunurken akarsu, göl ve denizlerde birikip metil civaya dönüþmektedir. Bu tür civa deniz ürünlerinde bulunmaktadýr ve çok fazla maruz kalýndýðýnda santral sinir sistemi toksisitesi yaptýðý bilinmektedir. Neredeyse tüm balýklar bir miktar metil civa içerirler ve biz onlarý tükettiðimizde bir miktar sindirim sistemimiz tarafýndan emilirler. Metil civa uzun ömürlü büyük balýklarda diðerlerine nazaran daha çok bulunur. Bu yüzden gebelik ve emzirme döneminde metil civa düzeyi nispeten yüksek oranda bulunan Tilefish, kopek balýðý, kýlýç balýðý ve kral orkinos tüketiminden kaçýnýlmalýdýr. Ayrýca gebelik döneminde çið balýk tüketiminden de uzak durulmalý hatta iyi piþmemiþ et, yumurta ve tavuk ürünlerinden bazý enfeksiyonlara neden olabileceði için özellikle de gebelik ve çocukluk dönemindeki immun system özellikleri düþünüldüðünde mutlaka kaçýnýlmalýdýr. Haftalýk balýk ve deniz ürünleri gereksinimi kalori ihtiyacýna gore hesaplanmalý ve mümkünse daha az kalori içermesi açýsýndan ýzgara þeklinde piþirme tercih edilmelidir ve ayrýca ayný tip balýklarý tüketmek yerine civa içeriði düþük dozlarda olan farklý balýk türleri seçilmelidir. Kaçýnýlmasý gereken 4 balýk türünden gebeyken veya emzirirken az miktarda tüketilmiþ olmasý muhtemelen kötü bir etkiye sebep olmasa da bunlarýn düzenli olarak diette bulunmamasý önerilmektedir. Bölgesel sularda avlanan balýklarýn civa oranlarý bilinemeyeceðinden, tüketim oranlarý haftalýk 6 ons (~ gr ) civarýnda tutulmalýdýr. Balýklarý piþirmeden önce derisini ve iç organlarýný da temizlemek diðer zararlý maddeleri de uzaklaþtýrmak açýsýndan özellikle yerel balýklar için önerilmektedir.

4 ACOG 2010 yýlýnda yayýnladýðý görüþte influenza aþýsý yaptýrma oranýnýn gebeler arasýnda yaygýn hale geldiðini ancak hala istenen artýþ oranlarýnýn yakalanamadýðýný söylemiþtir. Gebeler mevsimsel ve pandemik influenza salgýnlarýndan dolayý ciddi risk altýnda olduklarý için influenza aþýlamasý gebelik öncesi, gebelik ve postpartum dönemde temel öneme sahiptir. Son raporlara gore mevsimsel influenza ile iliþkili morbidite, solunum yolu komplikasyonlarý ve hastaneye yatýþ oranlarýndaki artýþ dikkat çekicidir. Nova Scotia da yapýlan retrospektif bir kohort çalýþmasý ayný kadýnlarýn farklý influenza sezonlarýnda, gebeyken (özellikle 3. Trimester) ve gebe deðilken hastane yatýþlarýnda, gebe olduklarý dönemde daha fazla medikal yardým aldýklarýný ve hastanede kaldýklarý sürenin daha fazla olduðunu göstermiþtir. Gebelik ve hastaneye yatýþ arasýndaki iliþki özellikle komorbiditesi olan kadýnlarda dikkat çekicidir yýlýndaki H1N1 pandemisinde gebelerin mortalite ve morbiditesindeki yükseklik bize bu gerçeði bir kez daha hatýrlattý dan beri kazanýlan deneyim gebe kadýnlarýn H1N1 den ciddi þekilde etkilendiðini göstermektedir. Tüm dünyada çok sayýda, aþýlamayla önlenmesi mümkün ölüm vakalarý görülmüþtür. Bu bilgiler açýkça vurgulamýþtýr ki gebelik ve postpartum dönemdeki kadýnlara influenza aþýsý önerilmesi hayati öneme sahiptir. ACIP ve ACOG bütün yetiþkinlerin influenza aþýlamasý yaptýrmasýný önermektedir. Bu durum özellikle influenza mevsiminde gebelik yaþamasý muhtemel kadýnlar için daha da gereklidir. Bu kadýnlar inaktive influenza aþýsý ile aþýlanmalýdýrlar. Inaktive influenza aþýsý gebeliðin herhangi bir döneminde yapýlabilir. Nazal sprey formu da olan canlý atenüe asi da bulunmakta ancak bu form gebelikte önerilmemektedir. Postpartum dönemdeki kadýnlar bu formdaki aþýyý rahatlýkla kullanabilirler. Thimerosal, çoklu doz influenza aþýlarýnda kullanýlan civa içeren bir koruyucudur. Bunun yanýnda thimerosal içermeyen aþýlar da bulunmakla birlikte bu maddeyi bulunduran aþýlarýn yenidoðan saðlýðý üzerinde gösterilebilmiþ bir olumsuz etkisi yoktur. ACIP bu iki asinine da gebelere yapýlabileceðini ve aþýlar arasýnda ciddi farklar olmadýðýný belirtmiþtir. En son çýkan quadrivalan influenza aþýsý (2 adet A, 2 adet B straini içerir) giderek yaygýnlaþmakta ve tüm hastalara önerilmektedir. ACIP quadrivalan ve trivalan aþý arasýnda herhengi bir öncelik belirtmemektedir. Influenza aþýlamasý gebe ve gebe olmayan populasyonunda benzer þekilde etkindir. Ek olarak immunizayonun gebelik üzerindeki etkisine deðinen prospektiktif randomize kontrollü bir çalýþmada, gebeliklerinde influenza aþýsý yaptýran annelerin yeni doðan bebeklerinde laboratuar kanýtlý influenza ve ateþli solunum yolu hastalýðý sýklýgýnda anlamlý azalma tespit edilmiþtir. Ayrýca çok sayýda gözlemsel çalýþma da annenin aþý yaptýrmasýnýn yenidoðanlar için ek yararlarýný gözler önüne sermiþtir. Maternal immun globulinler vasýtasýyla immunizayon, yeni doðanlar için en iyi strateji gibi görünmektedir. Çünkü aþýnýn 6 ayýn altýndaki infantlarda kullanýmý konusunda onay bulunmamaktadýr. Bu yüzden gebelerin immunizayonu yenidoðanlarýn da korunmasý açýsýndan oldukça önemlidir. Gebelere bu açýdan bilgi verilmeli ve aþý teþvik edilmelidir. ACOG, ACIP in bu görüþlerini desteklemekte ve influenza sezonunda gebe olmasý muhtemel hastalara inaktive influenza aþýsý yapýlmasýný önermektedir pandemisinden once pekçok kadýn doðum hekimi aþýnýn güvenilir olduðunun bilinmesine ragmen aþýlama programýna katýlmamýþtýr. Amerika Birleþik Devletlerinde ulusal aþýlama programýndaki oranlar bu nedenle düþük oranlarda kalmýþtýr (%15 30) un baþlarýnda gebelerdeki riskler tahmin edildiðinden ulusal aþýlama verilerinde bir artýþ gözlemlenmiþtir yýllarý arasýnda gebelik ve erken postpartum dönemde yýllýk aþýlama oraný %38 52 arasýnda seyretmiþtir. Aþýlamadaki bu artýþa ragmen 2020 deki hedef aþýlama oraný %80 ler olmalýdýr. Çalýþmalar tutarlý bir þekilde göstermiþtir ki obstetrisyen tarafýndan önerildiði takdirde aþýlama oraný %50 ye varan bir artýþ göstermektedir. Ek olarak aþý eðitim kartlarý ve broþürlerinin kullanýlmasý gebelerin aþýya olan farkýndalýklarýný artýrmaktadýr. Gebelerin bu farkýndalýklarý ve hekimleri ile bu konuyu tartýþmalarý aþýya olan yanlýþ bilgileri ve bilinmezlikleri ortadan kaldýrmasý açýsýndan önemlidir. Kadýn doðum hekimleri her influenza sezonunda aþýlama önermelidir. Bu alýþkanlýðýn kazanýlmasý hem gebeler hem de yeni doðan saðlýðý açýsýndan çok gereklidir. Gebeler influenza ve komplikasyonlarýna oldukça hassas olduðundan aþýlama gebelik öncesi, gebelik ve postpartum dönemin ayrýlmaz bir parçasý olmalýdýr. Tüm bu yararlardan kaynaklanan zorunluluk bütün kadýn doðum ve halk saðlýðý çalýþanlarýna influenza aþýlama oranlarýný artýrmak gibi önemli bir görev yüklemektedir.

5 Dünya genelinde gebeliklerin %2 ila %8'ini etkileyen preeklampsi, gerek maternal gerekse perinatal morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Etyolojisi ve doðal seyri henüz aydýnlatýlamamýþ olan ve multisistemik enflamatuar bir sendrom olarak tanýmlanan bu gebelik komplikasyonu, Amerika Birleþik Devleti verilerine göre anne ölümlerinin %12'sinden ve preterm doðumlarýn %15'inden direkt olarak sorumludur. Ciddi obstetrik komplikasyonlarýn üçte birinden fazlasý da preeklampsi ile iliþkilidir. Preeklampsi için önemli risk faktörleri arasýnda preeklampsi (erken baþlangýçlý preeklampsi dahil), intrauterin büyüme kýsýtlýlýðý (IUBK) ya da preterm doðum öyküsü, ablasyo plasenta ya da fetal ölüm, maternal sistemik hastalýklar (tip 1 ya da 2 pregestasyonel diyabet, kronik hipertansiyon, renal hastalýklar ve otoimmün hastalýklar) ve çoðul gebelikler yer alýr. Serum belirteçleri, uterin arter Doppler bulgularý ve klinik öyküye dayalý prediktif modeller üzerinde çalýþýlmaktadýr, ancak henüz klinik kullanýmda geçerlilik kazanmýþ bir model bulunmamaktadýr. USPSTF, maternal ve perinatal sonuçlarý deðerlendirmek için tümü plasebo kontrollü 15 randomize kontrollü çalýþma (8'i iyi kalite), preeklampsi insidansýný deðerlendirmek için ise 13 randomize kontrollü çalýþmayý (8'i iyi kalite) incelemiþtir. Çalýþmalarda yüksek riskli grupta preeklampsi insidansý %8 ila %30 arasýnda deðiþmektedir. Çalýþmaya katýlanlar genellikle genç ( yaþ arasý) ve beyaz ýrktandýr. Hiçbir çalýþmada düþük doz aspirin 12. haftadan önce baþlanmamýþ ve 8 çalýþmada 16. haftadan önce profilaksiye baþlanmýþtýr. Aspirin kullanýmý en sýk doðumda sonlandýrýlmakla birlikte, 6 çalýþmada doðumdan önce ya da preeklampsinin ortaya çýkmasýyla birlikte kesilmiþtir. Aspirin dozlarý 60 mg/gün ile 150 mg/gün arasýnda deðiþmektedir; çalýþmalarýn çoðunda ise 60 mg/gün (6 çalýþma) ya da 100 mg/gün'dür (8 çalýþma). Katkýda bulunan en büyük iki çalýþmadan biri Amerika Birleþik Devletleri'nde (ABD) yürütülen 'Maternal Fetal Medicine Units' (MFMU) çalýþmasý, diðeri ise Birleþik Krallýk tarafýndan organize edilen çok uluslu 'Collaborative Low dose Aspirin Study in Pregnancy' (CLASP)'dir. MFMU çalýþmasý, ABD'de 13 merkezde yürütülmüþ ve preeklampsi açýsýndan yüksek riskli grupta yer alan 2503 kadýn dahil edilmiþtir. Yüksek riskli grubu, pregestasyonel diyabeti olan 471, kronik hipertansiyonu olan 744, çoðul gebeliði olan 688 ve önceki gebeliðinde preeklampsi öyküsü olan 606 gebe oluþturmuþtur. Tedavi grubu gebeliðin haftalarý arasýnda 60 mg/gün aspirin kullanmýþ ve preeklampsi geliþmesi halinde aspirini býrakmalarý önerilmiþtir. CLASP çalýþmasý ise, 16 merkezde (Birleþik Krallýk, ABD, Kanada, Almanya, Ýspanya ve Hong Kong) 9364 gebenin dahil edildiði çok uluslu bir çalýþmadýr. Preeklampsi açýsýndan risk faktörleri, IUBK ya da preeklampsi öyküsü, kronik hipertansiyon, renal hastalýklar, ailede preeklampsi öyküsü ve çoðul gebelik olarak belirlenmiþ ve gebeler týbbi öyküye dayanýlarak IUBK ve preeklampsinin önlenmesi ya da tedavisi amacýyla çalýþmaya alýnmýþlardýr. Aspirin, katýlýmcýlarýn üçte ikisine 20. gebelik haftasýndan önce baþlanmýþ ve 60 mg/gün dozunda doðuma kadar verilmiþtir. USPSTF, bu kapsamlý çalýþma sonucunda þu sonuçlara ulaþmýþtýr: Perinatal Sonuçlar Düþük doz aspirin kullanan yüksek riskli gebelerde preterm doðum riskinin, hem preeklampsi geliþen gebe sayýsýnýn azalmasý, hem de preeklampsinin daha ileri gebelik haftalarýnda ortaya çýkmasýna baðlý olarak %14 oranýnda azaldýðý (rölatif risk, [RR], 0.86, [95%CI, ]; 10 çalýþma; I 2 =33.2%) gösterilmiþtir (n=11779). IUBK riskinin %20 oranýnda (RR, 0.80 [95% CI, ]; 13 çalýþma; I 2 =36.0%) azaldýðý sonucuna varýlmýþtýr (n=12504). Düþük doz aspirinin ortalama doðum aðýrlýðýný 130 g arttýrdýðý (95% CI, g; I 2 =60%) saptanmýþtýr (n=10712). Perinatal mortalitede istatistiksel olarak anlamlý azalma (RR, 0.81 [95% CI, 0.65 to 1.01]; 10 çalýþma; I 2 =0%) bulunamamýþtýr (n=12240).

6 Maternal Sonuçlar Yüksek riskli grupta düþük doz aspirin kullanýmýyla preeklampsi riskinin %24 azaldýðý (RR, 0.76 [95% CI, ]; 13 çalýþma; I 2 =40.5%) gösterilmiþtir (n=12184). Preeklampsinin önlenmesi açýsýndan aspirin baþlama zamanýnýn (<16 hafta) ya da dozunun etkili olmadýðý saptanmýþtýr. Preeklampsinin maternal komplikasyonlarý (Hellp sendromu, organ yetmezlikleri, eklampsi ya da ölüm) nadiren geliþtiði için deðerlendirilememiþtir. Sezaryen oranlarý aspirin kullanan ve kullanmayan gruplarda benzer (RR, 0.92 [95% CI, ]; 10 çalýþma; I 2 =24.9%) bulunmuþtur (n=10419). USPSTFnin elde ettiði sonuçlar, genel olarak Cochrane Collaboration sistematik derlemesi ve PARIS (Perinatal Antiplatelet Review of International Studies) meta analizinin sonuçlarýyla örtüþmektedir. Doz ve Zamanlama Aspirin baþlama zamanýnýn ya da dozunun farklý etkileri olduðuna dair kanýt bulunmamýþtýr. Çalýþmalarýn hiçbirinde aspirin 12. haftadan önce baþlanmamýþ; 15 çalýþmada haftalar arasýnda, 8 çalýþmada ise 16. haftadan önce baþlanmýþtýr. Kanýtlar aspirine erken ( hafta) baþlamanýn, daha geç baþlamaya (>16. hafta) göre üstün olmadýðýný ortaya koymaktadýr. Koruyucu Tedavinin Olasý Zararlarý USPSTF düþük doz aspirin kullanýmýnýn maternal, perinatal ve geliþimsel zararlarýný deðerlendirmek üzere 19 randomize kontrollü çalýþma (12si iyi kalite) ve 2 iyi kalite gözlemsel çalýþmayý ele almýþtýr. Yüksek riskli gebelerde yapýlan çalýþmalarla birlikte düþük/orta risk grubunda yapýlan çalýþmalar da deðerlendirilmiþtir. Aspirinle iliþkili olarak ablasyo plasenta riskinin anlamlý olarak artmadýðý (RR, 1.17 [95% CI, ]; 11 çalýþma 6 çalýþma yüksek riskli, 5 çalýþma düþük/orta riskli grupta ; I 2 =36.4%) sonucuna varýlmýþtýr (n=23332). Perinatal mortalite ele alýndýðýnda düþük doz aspirinin zararlý etkisi (RR, 0.92 [95% CI, ]; 14 çalýþma; I 2 =0%) gösterilememiþtir (n=22848). Hatta sadece yüksek riskli gebeler ele alýndýðýnda (n=12240), yararlýlýk açýsýndan neredeyse istatistiksel anlamlýlýða ulaþýlmýþtýr (RR, 0.81 [95% CI, 0.65 to 1.01]; 10 studies; I 2 =0%). Deðerlendirilen 9 çalýþmada (6 çalýþma yüksek riskli, 3 çalýþma düþük riskli gebe grubunda, n=22760) tedavinin postpartum kanama üzerinde etkili olmadýðý (RR, 1.02 [95% CI, ]) gözlenmiþtir. Ayrýca düþük doz aspirinin kan kaybýna etki ettiðine dair kanýt da bulunamamýþtýr. Yenidoðanlarda intrakraniyal kanama açýsýndan göreceli risk 0.84 bulunmuþtur (95% CI, ). Maternal ölüm nadir olmasý nedeniyle deðerlendirilememiþtir. In utero düþük doz aspirine maruz kalan bebeklerdeki uzun dönem sonuçlara iliþkin kanýtlar sýnýrlýdýr. CLASP çalýþmasýnda, düþük doz aspirine maruz kalan bebeklerin 18 aylýkken yapýlan deðerlendirmelerinde, fiziksel ve mental geliþim (kaba motor geliþim, boy, aðýrlýk ya da hastane vizitleri) açýsýndan fark bulunmamýþtýr.

7 USPSTF preeklampsi açýsýndan yüksek riskli gebe grubunda düþük doz aspirin kullanýmýnýn preeklampsi, preterm doðum ve IUBK riskinin azaltýlmasý açýsýndan net olarak yararlý olduðu sonucuna varmýþ ve önerilerini aþaðýdaki tablo ile özetlemiþtir: Preeklampsiye Baðlý Morbidite ve Mortalitenin Önlenmesinde Düþük Doz Aspirin Kullanýmý: U.S. Preventive Services Task Force Önerilerinin Özeti Popülasyon Öneri Preeklampsi açýsýndan yüksek riskli asemptomatik gebeler 12. gebelik haftasýndan sonra düþük doz (81 mg/gün) aspirin verilmeli Risk Deðerlendirmesi Aþaðýdaki risk faktörlerinin 1 ya da daha fazlasýnýn söz konusu gebeler preeklampsi açýsýndan yüksek risklidir: Preeklampsi öyküsü, özellikle olumsuz gebelik sonuçlarýnýn eþlik ettiði Çoðul gebelik Kronik hipertansiyon Tip 1 ya da Tip 2 diyabet Renal hastalýk Otoimmün hastalýk (Örn., sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendromu) Koruyucu Tedavi Yarar Zarar Dengesi Diðer Ýliþkili USPSTF Önerileri Preeklampsi açýsýndan yüksek riskli gebelerde, gebeliðin haftalarý arasýnda baþlanan düþük doz aspirin ( mg/gün) kullanýmý, preeklampsi, preterm doðum ve IUBK olasýlýðýný azaltmaktadýr. Gebelikte düþük doz aspirin kullanýmýnýn zararýnýn az olduðu kabul edilmektedir Preeklampsi açýsýndan yüksek riskli grupta düþük doz aspirin kullanýmý preeklampsi, preterm doðum ve IUBK riskinin azaltýlmasý açýsýndan net olarak yararlýdýr. USPSTF gebelik planlayan ya da gebe kalabilecek tüm kadýnlarýn mg ( µg) folik asit takviyesi almasýný önermektedir. Bu öneri sitesinde yer almaktadýr. Ek olarak, USPSTF bu öneri için risk deðerlendirmesini sistematik olarak ele almamýþ olmasýna karþýn, aþaðýdaki tabloda pragmatik bir yaklaþým sunmuþtur. Bu yaklaþýmla, preeklampsi riski en az %8 olan ki bu sýklýk USPSTFnin deðerlendirdiði çalýþmalarýn kontrol grubundaki en düþük preeklampsi insidansý ile uyumludur bir hasta grubu tanýmlanabilir. Yüksek risk faktörlerinin bir ya da daha fazlasýna sahip gebelere düþük doz aspirin baþlanmalýdýr. Birkaç orta dereceli risk faktörü olan gebeler de düþük doz aspirinden yarar görebilir, ancak kanýtlar yüksek riskli gruptaki kadar net deðildir.

8 Preeklampsi için Klinik Risk Deðerlendirmesi* Risk Düzeyi Risk Faktörleri Öneri YüksekI Preeklampsi öyküsü, özellikle olumsuz gebelik sonuçlarýnýn eþlik ettiði Çoðul gebelik Kronik hipertansiyon Tip 1 ya da Tip 2 diyabet Renal hastalýk Otoimmün hastalýk (Örn., sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendromu) Yüksek risk faktörlerinin bir ya da daha fazlasý söz konusuysa düþükdoz aspirin önerilmeli Orta? Nulliparite Obesite (Vücut kütle indeksi >30 kg/m 2 Ailede preeklampsi öyküsü (anne ya da kýz kardeþte) Sosyodemografik karakteristikler (Afrikalý Amerikalý, düþük sosyoekonomik düzey) Yaþ > 35 Kiþisel öykü (örn. Düþük doðum aðýrlýðý, olumsuz gebelik sonucu öyküsü, gebelikler arasýnda > 10 yýl) Gebe orta dereceli risk faktörlerinden birkaçýna sahipse düþük doz aspirin düþünülebilir Düþük Termde sorunsuz doðum öyküsü Düþük doz aspirin önerilmemeli *Sadece týbbi öyküyle edinilen risk faktörlerini içerir. Uterin arter Doppler ultrasonografisi gibi klinik ölçümler yer almamaktadýr. I Yüksek preeklampsi riskiyle iliþkili risk faktörleri. Gebenin bu risk faktörlerinin bir ya da daha fazlasýna sahip olmasý halinde, preeklampsi insidansýnýn yaklaþýk > %8 olmasý beklenir.? Orta dereceli risk faktörlerinin birkaçýnýn bir arada olmasý yüksek riskli grubu belirlemede kullanýlabilir. Bu risk faktörleri baðýmsýz olarak orta derecede preeklampsi riski ile iliþkilidir ve bazýlarý diðerlerine göre daha tutarlý bir iliþki göstermektedir.

9 Gynecol Oncol Aug;134(2): Endometrial kanserde en sýk görülen semptom anormal uterin kanama ve vajinal akýntýdýr. Endometrial kanser geliþimi ile iliþkili en sýk görülen risk faktörleri; tip 1 endometrial kanser için uzamýþ östrojen maruziyeti, uzun süreli tamoksifen kullanýmý, obezite, hipertansiyon ve diabet, yaþ, hastanýn reproduktif karakteri olurken, oral kontraseptifler, depo medroksiprogesteron asetat, progesteron salgýlayan intrauterin araçlar ve postmenopozal hasta grubunda sigara kullanýmý kanser geliþim riskini azaltan faktörler olarak sayýlabilir. HN PCC ( herediter non polipozis kolon kanseri ) veya Lynch sendromu da, over ve kolon dýþýnda endometrial kanser için de risk teþkil etmektedir. PTEN genindeki somatik mutasyonlar sporadik olarak endometrial kanser vakalarýnda rastlanabilmekle birlikte, Cowden Sendromu gibi otozomal dominant ailesel hastalýklarda da ortaya çýkabilmektedir. BRCA genlerindeki germline mutasyon ile endometrial kanser geliþimi arasýndaki iliþki hala tartýþmalýdýr. Endometrial kanser þüphesi olan vakalarda, pipelle katater ile hastayý hospitalize etmeden yapýlan endometrial biyopsi hastalýðýn saptanmasý açýsýndan güvenilir ve etkin bir taný yöntemidir ( kanýt düzeyi A). Günümüzde endometrial kanser tanýsýnda altýn standart histeroskopi eþliðinde endometrial biyopsidir ( kanýt düzeyi A). Transvajinal ultrasonografi endometrial kanser varlýðýnýn öngörülmesinde yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olmasýnýn yanýsýra, hastalarýn endometrial biyopsi önceliðinin belirlenmesinde de kullanýlýr ( kanýt düzeyi B). Önceki testlerde negatif sonuçlar olmasýna raðmen semptomlarýn devam etmesi, bu testlerin hiçbiri %100 sensitif olmadýðýndan, ileri deðerlendirme için geçerli bir neden oluþturur (kanýt düzeyi B). Metastaz açýsýndan bakýldýðýnda, görüntüleme yöntemleri ile ameliyat öncesi rutin deðerlendirme gerekli deðildir ( kanýt düzeyi A). Serum CA 125 ölçümü seçilmiþ endometrial kanser vakalarýnýn yönetiminde yararlý olabilirken rutin klinik kullanýmda önerilmemektedir. Endometrial kanserlerde standart cerrahi prosedür total histerektomi, bilateral salpingoooferektomi ve pelvik paraaortik lenfadenektomi olurken, ileri olgularda kapsamlý cerrahi evreleme prognostik patolojik bulgular vermekle birlikte adjuvan tedavinin bireyselleþtirilmesine katký saðlamaktadýr. Bu yaklaþým dýþýndaki özel durumlar endometrial kanserler konusunda özelleþmiþ bir jinekolog onkolog ile konsülte edilmelidir ( kanýt düzeyi A). Endometrial kanserli kadýnlarda kapsamlý cerrahi evreleme için laparoskopi standart cerrahi yaklaþým kabul edilmektedir ( kanýt düzeyi A). Cerrahi morbidite açýþýndan yüksek risk taþýyan seçilmiþ hasta grubunda vajinal histerektomi uygun bir yöntem olabilir ( kanýt düzeyi C). Robot asiste laparoskopik evreleme de endometrial kanser vakalarýnda güvenli ve uygulanabilir bir yöntemdir ( kanýt düzeyi B). Grade 1 2 endometrioid tümörü olan, yüzde 50'den az myometrial invazyonu ve tümör boyutu 2 cm'den küçük olan hastalarda rekürrens riski düþük olmakla birlikte, cerrahi lenfadenektomi gerekmeyebilir ( kanýt düzeyi B). Lenfadenektomi adjuvan tedavi ihtiyacýný ve iliþkili morbiditeyi deðiþtirir veya ortadan kadýrabilir ( kanýt düzeyi B). Sentinel lenf nodu diseksiyonu standart lenfadenektomiye baðlý cerrahi morbiditeyi azaltabilir ve erken evre endometrial kanser vakalarýndaki cerrahi evrelemenin terapotik faydasýný yükseltebilir (kanýt düzeyi I ). Ýleri evre veya rekürren endometrial kanser vakalarýnda agresif cerrahi sitoredüksiyon, ilerlemesiz ve toplu saðkalýmý yükseltir ( kanýt düzeyi C). Öncesinde ýþýn tedavisi almýþ rekürren endometrial kanser vakalarýnda küratif tedavi seçeneði olarak sadece ekzenterasyon önerilir ( kanýt düzeyi C).

10 Evre I veya II olan endometrial karsinomlarda adjuvan radyasyon lokorejyonel rekürrens oranýný azaltýrken, toplu saðkalýmý etkilemez ( kanýt düzeyi A). Erken evre endometrial karsinomalarda tüm pelvik radyasyon yerine vajinal brakiterapi adjuvan tedavi seçeneði olmalýdýr (kanýt düzeyi A). Evre I veya II endometrial karsinomlarý tedavi etmek için adjuvan kemoterapi kullanýmý güncel kanýtlar ýþýðýnda desteklenmemektedir (kanýt düzeyi C). Ýleri evre endometrial kanserlerin tedavisinde kemoterapi kullanýmý hastalarýn prognozunu iyileþtirmektedir (kanýt düzeyi A). Kemoterapi ve radyoterapinin kombinasyonu, tek tedavi modalitesi kullanýmý ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha üstün sonuçlar vermektedir (kanýt düzeyi B). Büyük rezidüel hastalýðý olan kadýnlarda, paklitaksel ve karboplatin kemoterapisi literatürdeki diðer ilaç kürlerine oranla daha efektif olmakla birlikte, daha az toksisite ile iliþkilidir (kanýt düzeyi B). Fertilite koruyucu cerrahi uygulanacak hastalar yüksek risk veya ileri evre hastalýðýn saptanmasý amacýyla D&C, MRI ve diðer taný yöntemleri ile dikkatlice deðerlendirilmelidir ( kanýt düzeyi A). MPA ( medroksiprogesteron asetat) ve megestrol asetat ferilite koruyucu tedavi yapýlacak erken evre endometrial kanser vakalarýnda en sýk kullanýlan progesteron ajanlardýr ( kanýt düzeyi A). Endometrial karsinomu olan genç hastalarda histerektomi sýrasýnda overlerin korunmasý seçeneði uygulanabilir bir yöntem olmakla birlikte hasta bazýnda karar verilmelidir ( kanýt düzeyi C ). Bilateral salpingoooferoktomi, HNPCC'si veya genetik kanser yatkýnlýðý olan aile öyküsü kaygý verici hastalarda uygun olabilir ( kanýt düzeyi B). Histerektomi sonrasý insidental endometrium kanseri saptanan hastalar yaþýna, histolojik hücre tipine ve uterin tümörün karakteristik özelliklerine göre ekstrauterin yayýlým riski ve hastalýðýn rekürrens riski açýsýdan deðerlendirilmelidir. Bireyselleþtirilmiþ tedavi planlarý bu bulgulara dayanmalýdýr ( kanýt düzeyi C). Endometrial kanser tanýsý almýþ cerrahiye uygun olmayan hastalar kemoterapiyi takip eden primer radyoterapi ile tedavi edilebilmektedir ( kanýt düzeyi B). Endometrial karsinom olan hastalarda vajinal kanama, pelvik aðrý, kilo kaybý ve yorgunluk hali gibi olasý bir rekürrensle alakalý olabilecek yeni semptomlar sorgulanmalý ve ortaya konulmalý, ek olarak eksiksiz bir spekulum deðerlendirmesi,pelvik ve rektovajinal muayene ilk 2 yýl için 3 6 ayda bir sonrasýnda her 6 ayda veya yýllýk tekrarlanacak þekilde yapýlmalýdýr (kanýt düzeyi C). Takipte CA 125 deðerlendirilmesinin, vajinal sitolojinin ve akciðer grafisinin etkinliði hala tartýþmalýdýr. (kanýt düzeyi B). Bilgisayarlý tomografi ve PET/CT ( pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlý tomografi ) taramalarý rekürren hastalýktan þüphelenildiðinde kullanýlmalýdýr (kanýt düzeyi C). Hormon replasman tedavisi ve endometrial kanser arasýndaki iliþki açýsýndan bakýlýdýðýnda hormon replasman tedavisi kullanmak isteyen hastalar riskler ve faydalar hakkýnda dikkatli bir þekilde bilgilendirilmelidir. Eðer karar tedaviye baþlama yönünde çýkarsa, öncesinde histerektomi öyküsü olmayan hastalar, endometrial kanser geliþim riskini azaltmak için kombine rejimler ile tedavi edilmelidir( kanýt düzeyi A )