(*) Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı

Transkript

1 1

2 Hizmet Kalite Standartları Örnek Uygulamalar Rehberi sağlık kurumlarımızın Hizmet Kalite Standartları ile ilgili çalışmalarında yol gösterici bir kaynak olarak hazırlanmıştır. Eklerde verilen dokümanlar hastane uygulamalarından örnekler olup bilgilendirmek amacıyla verilmiştir. Her hastane kendi şartlarına uygun olarak dokümanları kullanabilir, değiştirebilir veya geliştirebilir. HAZIRLAYANLAR(*) Dr. Menderes TARCAN Uz. Dr. Dilek TARHAN Uz. Dr. Ferzane MERCAN Uz. Dr. Serpil ERDOĞAN Demet GÖKMEN KAVAK Günnur ERTONG Sabahattin TEKİNGÜNDÜZ Sevgi TAŞKIN KARATAŞ (*) Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı 2

3 İÇİNDEKİLER POLİKLİNİK HİZMETLERİ... 4 LABORATUVAR HİZMETLERİ... 9 GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ AMELİYATHANE HİZMETLERİ KLİNİKLER YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ DİYALİZ HİZMETLERİ ACİL SERVİS HİZMETLERİ ECZANE HİZMETLERİ ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ ve ÖNLENMESİ HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ TESİS YÖNETİMİ VE GÜVENLİK

4 POLİKLİNİK HİZMETLERİ EK 1. Standart No: 1.3. Hasta Kayıt Birimi EK. 2 Standart No: 1.9 Yaşlılar ve engelli vatandaşların önceliği ile ilgili bir düzenleme. 4

5 EK. 3 Standart No: 2.1. Danışma Birimi EK. 4 Standart No: 2.4 Tanıtıcı El Kitapçığı (Kurum Bilgi Rehberi ) 5

6 EK. 5 Standart No: 2.5. Danışma Görevlileri EK.6 Standart No: 3.3. Yönlendirme Levhaları 6

7 EK. 7 Standart No: 6.1. Hekim Seçme Logosu EK.8. Standart No: 8.1 Bebek Bakımı ve Emzirme Odası EK. 9 7

8 Standart No: 8.4 Bebek Bakımı ve Emzirme Odasında Alt Değiştirme Yeri 8

9 LABORATUVAR HİZMETLERİ EK. 10 Standart No: 9.5. Eksternal Kalite Kontrol Değerlendirme Formları (İki Örnek) Form 1: HASTANE LOGOSU T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI. HASTANESİ DIŞ KALİTE KONTROLÜ DEĞERLENDİRME FORMU DOKÜMAN KODU: YÜRÜRLÜK TARİHİ: REVİZYON TARİHİ: /NO: SAYFA NO: Dış Kalite Çalışmasının Yapıldığı Tarih: Dış Kalite Kontrol Programı Örnek No: Cihaz: Dış Kalite Programı Tarafından Sonucu Kabul Edilmeyen Testler Olası Sebepler Kontrol serumunun miyadı geçmiş mi? Kontrol serumunun saklama koşulları doğru mu? Kontrol serumunun ön hazırlıkları doğru yapılmış mı? Bulunan değer doğru kaydedilmiş mi? Bulunan değerin birimi doğru mu? Testin çalışıldığı gün kit kalibrasyonu uygun muydu? Testin çalışıldığı gün iç kalite kontrol sonuçları uygun muydu? Diğer (Belirtiniz).... Yapılan Düzeltici Faaliyet: Formu Düzenleyen Tarih ve İmza Birim Sorumlusu Tarih ve İmza 9

10 Form 2: Bu form Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Merkez Laboratuvarı ndan Yrd. Doç. Dr. Tamer C. İnal tarafından düzenlenmiştir. EKSTERNAL KALİTE KONTROLÜ DEĞERLENDİRME TAKİP FORMU I. Değerlendirme Bilgisi: Birim: Değerlendirme No: Örnek Geliş Tarihi Sonuç Geliş Tarihi ve Değerlendirme: Araştırılması gereken kabul edilemez sonuçlar II. Son iki sonuç raporu: Değerlendirme Tarihi: Değerlendirme No: Sonuçlar: Araştırılması gereken kabul edilemez sonuçlar Değerlendirme Tarihi: Değerlendirme No: Sonuçlar: Araştırılması gereken kabul edilemez sonuçlar: III. Değerlendirme: Tüm sonuçlar Kabul edilebilir, araştırma gereksiz. Araştırılması gereken kabul edilemez sonuçlar Örnek uygun sıcaklıkta gönderilmiş mi? Örnek geldiğinde hasarlı mıydı? ARAŞTIRMA ARAÇ ve SÜREÇLERİ Örnek test tarihine kadar uygun sıcaklıkta saklandı mı? Örneğin Gelişi Evet Hayır Bilinmiyor 10

11 Hazırlık ve Analiz Evet Hayır Bilinmiyor Örnekler uygun şekilde sulandırıldı mı? Örnekler istenen sürede analiz edildi mi? Test veya kayıt sırasında örnekler düzgün barkodlandı mı? Sonuçlar geldikten sonra örnekler tekrarlandı mı? Tekrarlanan sonuçlar kabul edilebilir sınırlarda mı? Sistematik Araştırma Evet Hayır Bilinmiyor İlk testler ve tekrarlanan testler arasında cihaza bakım yapıldı mı? İki sonuç arasında cihazda büyük bir parça değişimi veya tamir uygulandı mı? Yapıldıysa, bu işlemden sonra cihaz kabul edilebilir kalite kontrol sonuçları ve kalibrasyonu açısından değerlendirildi mi? Sonuç yöntemin linearitesi içinde miydi? Birden fazla analizde benzer hata oluşmuş mu? Sonuçların Raporlanması Evet Hayır Bilinmiyor Gönderilen ana formda cihaz, yöntem kodu ve birimler doğru şekilde kaydedilmiş mi? Tüm test sonuçları rapor formuna işlenmiş mi? Rapor formuna işlerken yazım hatası yapılmış mı (yer kaydırma, yanlış rakam, noktalama işareti, vs)? Hesaplama hatası var mı (üre üre azotu veya birim çevirme gibi)? 11

12 Teknik Problem Evet Hayır Bilinmiyor Üretici firmanın altı ayda bir yapması gereken cihaz kalibrasyonu veya verifikasyonları yapılmış mı? Üretici firmanın önerdiği diğer bakımlar (günlük, haftalık) yapılmış mı? Pipetleme hatası var mı? Üretici firma teknik servisi aranmış mı? Testin yapıldığı gün internal kalite control sonuçları iyi mi?... Hasta Sonuçları Evet Hayır Bilinmiyor Eksternal sonuçlar yönünde hasta sonuçlarında da benzer etkilenmeler var mı? Sonuç: Düzeltici Faaliyet (gerekli dokümanları ekleyiniz): Değerlendirme No: IV. Gözden Geçirenler: VI. Birim Kalite Kontrol Sorumlusu: Birim Sorumlusu: Yorum: Laboratuvar Genel Kalite Kontrol Sorumlusu: 12

13 EK. 11 Standart No: 9.9. Panik Değer Bildirim Formu HASTANE ADI HASTANE LOGOSU PANİK DEĞER BİLDİRİM FORMU SIRA NO GÖRÜŞÜLEN BİLGİLENDİRMEYİ HASTANIN TEST PANİK BİLDİRME KİŞİ YAPAN KİŞİ İLGİLİ BİRİM ADI DEĞER TARİHİ / SAATİ ADI ve SOYADI DOSYA NO AD/SOYAD AD/SOYAD Yayın T: Revizyon No: Revizyon T: Sayfa No: 13

14 EK 12. Standart No: (9.12) Cihaz Bakım Formları Kan Sayım cihazı günlük bakım formu Hastane Logosu Bölüm Cihaz Adı Firma Adı Tarih GÜNLÜK KONTROL Printer Kağıdının Kontrolü Solüsyonların Kontrolü Propların Kontrolü Atık Kaplarının Boşaltılması Kontrol Kanının Çalışılması Günlük Çalışmanın Backup' ının alınması KAN SAYIM CİHAZI GÜNLÜK BAKIM TABLOSU YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH SAYFA NO G Ü N L E R Kontrol Eden İmza Lab. Uzmanı İmza / Kaşe 14

15 Sedimentasyon Cihazı Yıllık Bakım Formu Hastane Logosu SEDİMENTAYON CİHAZI YILLIK BAKIM FORMU YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH SAYFA NO HAFTALIK BAKIM HAFTALAR tuşuna basılarak check edilmesi 6 tuşuna basılarak check edilmesi Kontrol Eden Çalışan Ad SOYAD HAFTALIK BAKIM HAFTALAR tuşuna basılarak check edilmesi 6 tuşuna basılarak check edilmesi Kontrol Eden Çalışan Ad SOYAD Laboratuvar Uzmanı/ İmza Kaşe 15

16 EK. 13 Standart No: 9.17 Temel Biyogüvenlik Düzeyleri (BGD) 1 Mikroorganizmalarla çalışmada, mikroorganizmanın patojenitesi (risk grubu) ile laboratuvar teknikleri, güvenlik ekipmanı ve laboratuvar bina/dizayn özelliklerinin bir kombinasyonu şeklinde dört düzey tarif edilmektedir. BGD1: Sağlıklı erişkin bireylerde hastalığa neden olmadığı bilinen ajanlarla çalışma; iyi mikrobiyoloji teknikleri ve lavabo gereklidir; güvenlik ekipmanı gerekli değildir. BGD2: İnsanda hastalık yapan mikroorganizmalarla çalışma; iyi mikrobiyoloji tekniklerine ek olarak giriş sınırlaması, biyotehlike işareti, kesici delici önlemleri ve biyogüvenlik el kitabı zorunludur; saçılmaya yol açan veya aerosol üreten işlemlerde biyogüvenlik kabini (BGK) kullanılır; laboratuvar önlüğü, eldiven ve yüz koruyucu önlemler alınır; kontamine atıklar otoklavlanır. BGD3: Aerosol bulaş potansiyeli taşıyan ve/veya ciddi veya ölümcül sonuçlar doğurabilecek yerel veya ekzotik ajanlarla çalışma söz konusudur. BGD2 uygulamalarına ek olarak kontrollü giriş gereklidir; tüm laboratuvar atıklarının ve laboratuvar kıyafetlerinin dekontaminasyonu; base line serumların incelenmesi; tüm manüplasyonlarda Biyogüvenlik kabini kullanımı; gerektiğinde solunum koruması; geçiş koridorlarından fiziksel ayrım; çift kapılı giriş; laboratuvar içine negatif hava akımı; çıkan havanın (exhaust) yeniden dolaşıma sokulmaması. BGD4: Yaşamı tehdit eden özellikte tehlikeli/ekzotik veya bulaş riski bilinmeyen ajanlarla çalışma sözkonusudur. BGD3 uygulamalarına ek olarak laboratuvara girerken tam kıyafet değiştirme; çıkışta duş zorunluluğu; tüm materyalin çıkış öncesi dekontaminasyonu; giriş için pozitif basınçlı kişisel giysi; ayrı/izole bina; yalnızca bu binaya ait hava desteği/hava çıkış (exhaust) ve dekontaminasyon sistemi. Daha Fazla Bilgi? Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. CDC/NIH Publication, Harding L, Liberman DF. Epidemiology of laboratory associated infections. Laboratory safety: Principles and practices ASM, Washington D.C p

17 İyi Mikrobiyoloji Teknikleri (GMT) 1 1. Enfeksiyöz ajanlarla çalışılan laboratuvara giriş laboratuvar sorumlusu tarafından sınırlanır veya yasaklanır. 2. Laboratuvarda yeme içme, sigara içme, kontakt lense dokunma ve makyaj yapmaya izin verilmez. 3. Ağızla pipetaj kesinlikle yasaktır! 4. Tüm işlemler aerosol oluşumunu veya saçılmaları en aza indirecek şekilde uygulanır. 5. Aerosol oluşumu veya saçılma potansiyeli varsa veya enfeksiyöz ajanların büyük volümleri ya da yüksek konsantrasyonları ile çalışılıyorsa, BGK (Biyogüvenlik kabini) kullanılmalıdır. 6. Laboratuvarda çalışırken mutlaka laboratuvar önlüğü veya benzeri kıyafet giyilir. 7. Yüze sıçrama olasılığında yüz koruyucu kullanılır. 8. Enfeksiyöz materyale, klinik örneklere (kan, serum, balgam, idrar, dışkı v.b.), kontamine ekipmana veya yüzeylere dokunulacaksa veya enfekte hayvanla çalışılacaksa eldiven giyilir. 9. Enfeksiyöz materyale veya enfekte hayvana temastan sonra, eldiven çıkarıldıktan sonra ve laboratuvar terk edilmeden önce eller mutlaka yıkanır. 10. Çalışma yüzeyleri her gün en az bir kez ve eğer enfeksiyöz materyal dökülürse; dökülmenin hemen ardından laboratuvarcının kendisi tarafından dekontamine edilir. 11. Tüm kültürler, stoklar ve düzenli olarak üretilen diğer kirliler ve tüm enfeksiyöz materyal atılmadan önce dekontamine edilir. Bunun için otoklavlama, yakma veya diğer uygun bir metot seçilir. 12. Böcek ve kemirici kontrolü yapılır. 1 Kaynak: Laboratuvarda Güvenli Çalışma Teknikleri Rehberi ve Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Laboratuvar Güvenliği Yönergesi 17

18 Taşımak veya saklamak üzere potansiyel enfeksiyöz materyal konulan her türlü kabın dış yüzeyinde BİYOTEHLİKE! sembolü bulunmalı veya yapıştırılmalıdır. Biyogüvenlik Kabini 18

19 GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ EK. 14 Standart No: 11.3 KURŞUN YELEK KONTROL TALİMATI 1. AMAÇ Kullanılmakta olan kurşun yeleklerin kırılma, katlanma gibi hasar görmemeleri için uygun bir biçimde muhafazasını sağlamaktır. 2. KAPSAM Kurşun yeleklerin nasıl ve ne zaman kontrol edileceğini kapsar. 3. SORUMLULAR Bu talimatın yürütülmesinden Radyoloji Kliniği Klinik Şefliği ve Radyoloji Sorumlu Teknisyeni sorumludur. Diğer Radyoloji çalışanları bu talimata uymakla sorumludur. 4. TANIMLAR Özel bir tanım yoktur. 5. KULLANILAN CİHAZLAR/MALZEMELER Kurşun yelek Skopi cihazı 6. TALİMAT Birim Sorumlusu kullanılmakta olan kurşun yeleklerin kırılma, katlanma gibi hasar görmemeleri için kurşun yeleklerin uygun bir biçimde (düzgün ve katlanmayacak) muhafaza edilmesini temin ederler. Radyasyon uygulaması yapılan tüm birimlerde Birim Sorumluları kurşun yeleklerin yılda iki kez kontrolünü yaparlar. Kurşun yelekler mevcut olan en büyük ebatta kasete tüm alanları X ışını ile görünür hale getirilebilecek şekilde direk grafi çekimleri yapılır veya uygun bir durumda Uzman Doktor gözetiminde skopi altında incelenir. Direkt Grafi çekimleri Klinik Şefi veya Birim Sorumlu Doktoru tarafından kontrol edilir ve uygunluğu onaylanır. Birim Sorumlusu kurşun yelek inceleme sonuçları Kurşun Yelek Kontrol Formuna kaydedilir ve Radyoloji Klinik Şefine iletir. Formun bir nüshası da Kalite Birimine iletilir. 19

20 Resim. Kurşun Yelek EK. 15 Standart No: Radyasyon Uyarı Levhaları 20

21 AMELİYATHANE HİZMETLERİ EK. 16 Standart No: Ameliyathaneye Hasta Girişi 21

22 EK. 17 Standart No: Ameliyathanede Alan Tanımlama EK. 18 Standart No: Ameliyathane Bekleme Alanı 22

23 KLİNİKLER EK. 19 Standart No: 14. Mobil Acil müdahale seti 23

24 EK. 20 Standart No: Kliniklerde her yatağın başında hasta başı paneli Refakatçi dinlenme koltuğu 24

25 EK. 21 Standart No: 22 TEŞHİS, TEDAVİ, MÜDAHALE, ÖLÇME VE İZLEME CİHAZLARI KALİBRASYONU PROSEDÜRÜ 1. AMAÇ Sunduğumuz sağlık hizmetinin belirlenen şartlara uygunluğunu göstermek amacıyla kullandığımız izleme, ölçme ve deney teçhizatının kalibrasyonunu, bakımını ve sürekliliğini sağlamaktır. 2. KAPSAM Hastanemizde, verdiğimiz sağlık hizmetinin kalitesine etki edecek tüm izleme, ölçme ve deney teçhizatını kapsar. 3. SORUMLULAR Birim sorumluları, Başteknisyen, Satın alma ve Malzeme Servisi Sorumlusu, Kalibrasyondan Sorumlu Başhekim Yardımcısı. 4. TANIMLAR 4.1. Kalibrasyon: Bilinen hassas doğruluktaki bir ölçüm standardını kullanarak, diğer bir aletin hassasiyet doğruluğundaki sapmaları tespit etmek, ayarlamak, incelemek ve düzeltmek için yapılan karşılaştırma işlemidir KTCL: Kalibrasyona Tabi Cihazlar Listesi. 5. KISALTMALAR 6. UYGULAMA 6.1. Birim sorumluları kendi birimlerinde kaliteyi etkileyecek ölçümleri ve bu ölçümlerde doğruluk ve hassasiyeti sağlayacak uygun izleme, ölçme ve deney teçhizatını belirler ve Kalibrasyona Tabi Cihazlar Listesi ne kaydeder Başteknisyen kendisine verilen KTCL deki cihazları gruplarına göre tasnif eder. Birim sorumluları ile birlikte cihazlara ait teknik belgeleri inceleyerek kalibrasyon şartlarını belirler (Isı, basınç, ağırlık, vb.). Kullandığımız ölçüm cihazlarının kullanım amacımıza uygun olmasına dikkat edilir (hassasiyet) Satın alma ve Malzeme Servisi Sorumlusu, TSE ve/veya Kalibrasyon Akreditasyon ile yetkili kuruluşları arayarak bu listedeki cihazlardan kalibrasyonu yapılabilecek olanların kalibrasyonlarını yaptırır. 25

26 6.4. Türkiye de kalibrasyonu yapılamayan cihazların üzerine KALİBRASYONU YAPILAMIYOR etiketi yapıştırılır. Ancak doğrulama metodu tarafımızca dokümante edilir Başteknisyen, her bir cihaz için adı, markası, kullanım yeri, kalibrasyon ve bakım durumunu gösterir sicil kartı oluşturur. Listede belirtilen büyük cihazlar için bu sicil kartının kopyası cihaz üzerine konur. Listede belirtilen küçük cihazlar için de kalibre olduğunu gösterir etiket yapıştırılır, etiket konması mümkün olmayan durumlarda işaret konulur Kalibrasyon kayıtları Başteknisyenlik ve Toplam Kalite Yönetimi birimi ile ilgili birimde takip edilir Kalibrasyon sonucu kabul edilemez bir sapma tespit edildiğinde bir önceki kalibrasyon tarihinden itibaren ölçümler kontrol edilir, hizmet sunum aşaması bitmemiş ölçümlerde ölçüm, kalibrasyonu yapılmış bir cihazla yenilenerek sonuçlar düzeltilir Kalibrasyon kayıt kontrol ve takip formunda belirtilen kalibrasyon periyotlarına uygun olarak süresi gelen taşınabilir cihazlar birim sorumlusu tarafından cihaz üzerindeki kartlardan takip edilerek, kalibrasyon aralıklarına göre en az 1 hafta önceden başlayarak başka bir çağrıya gerek kalmadan başteknisyenliğe teslim edilir. Kalibrasyon anlaşması yapılan tesiste bir sorun çıkarsa, yeni bir akreditasyon kuruluşu ile iletişim kurulur Birim Sorumluları kalibrasyonu yapılmış cihazların uygulama alanlarında kalibrasyonları bozulmayacak şekilde kullanımlarını, taşınmalarını, depolanmalarını ve bakımını sağlar Kullanma talimatlarında belirtildiği üzere kalibrasyonu yapılmış cihazların sorumlu personeli de dahil olmak üzere hiç kimse tarafından cihaz ayarlarıyla oynanmayacaktır Kalibrasyon için dış laboratuvarlara gönderilecek cihazların kullanım sıklığı ve kullanım aralığı belirtilecektir ve dış laboratuvardan gelen kalibrasyon aralığı tavsiyesi sonucuna göre gelecek kalibrasyon tarihleri belirlenir. Kalibrasyon ve doğrulaması tarafımızdan yapılan cihazların kalibrasyon aralığı ise, kullanım sıklığına göre tarafımızca belirlenir Kalibrasyonu kitlerle yapılan cihazların kalibrasyonu ise kullanıcı tarafından kullanım kılavuzuna göre yapılır, kalibrasyon dosyasında saklanır Kalibrasyonu yapılan cihazlarımızla ilgili kalibrasyon kayıtları (dış laboratuvarlarda yapılanlar için kalibrasyon sertifikası ile tarafımızca yapılmışsa kalibrasyon kayıt kontrol ve takip formuna) kayıt edilir Yeni bir ölçüm cihazı satın alındığında, kalibrasyonlu olması istenecektir. Olmaması durumunda tarafımızca yaptırılacaktır. 26

27 7. İLGİLİ DOKÜMANLAR 7.1. Kalibrasyona Tabi Cihazların Listesi 7.2. Kalibrasyon kayıt kontrol ve takip formu Tıbbi cihaz bakım onarım dosyası Kalite Kayıtlarının Kontrolü prosedürü Cihazların Kullanım Talimatları 7.6. Kalibrasyon Doğrulama Raporu 27

28 Kalibrasyon Kayıt, Kontrol ve Takip Formu HASTANE LOGOSU KALİBRASYON KAYIT, KONTROL VE TAKİP FORMU CİHAZIN SERİ NOSU: SON KALİB. TARİHİ: DOKÜMAN NO SAYFA No İLK YAYIN TARİHİ REVİZYON NO SIRA NO: CİHAZIN ADI MODEL/MARKA KALİB NO: KALİB SIKLIĞI KALİB. DURUMU CİHAZIN BULUND.YER SORUMLU AÇIKLAMA X Programlanan Yılı Gösterir Hazırlayan: KYM Kalite Temsilcisi: Onaylayan (X) Kalibrasyon yapıldığını gösterir YILI YILI 200 YILI 28

29 Kalibrasyon Doğrulama Raporu HASTANE LOGOSU... HASTANESİ YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH KALİBRASYON/DOĞRULAMA RAPORU YAPILAN CİHAZ CİHAZ ADI KALİBRASYON/DOĞRULAMA RAPORU KALİBRASYON STANDARDI KALiBRATÖR MARKA /MODEL STANDARD NO İMALAT SERİ NO HASSASİYET ÖLÇÜM ARALIĞI KAL. KODU HASSASİYET KAL. TARİHİ CİHAZ KODU İLGİLİ DOKÜMAN KULLANIM YERİ SAYFA NO İLGİLİ DOKÜMAN TARİH SET EDİLEN OKUNAN DEĞER GERÇEK DEĞER HATA TOLERANS K0NTROL NOT/SONUÇ: KAL/DOĞ. YAPAN: İMZA: TARİH: 29

30 YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ EK. 22 Standart No: Yoğun Bakım Ünitesi Girişi EK. 23 Standart No: Yoğun Bakım Ünitesi 30

31 DİYALİZ HİZMETLERİ EK. 24 Standart No: Dezenfeksiyon İzlem Formu HASTANE LOGOSU HEMODİYALİZ MAKİNESİ DEZENFEKSİYON İZLEM FORMU YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH SAYFA NO Tarih 1.seans Saat Dez.Sür. /Dk Uygulayan 2.Seans Saat Dez.Sür. /Dk Uygulayan 3.Seans Saat Dez.Sür. /Dk Uygulayan 01/ /. 02/ /. 03/ /. 04/ /. 05/ /. 06/ /. 07/ /. 09/ /. 10/ /. 11/ /. 12/ /. 13/ /. 14/ /. 15/ /. 16/ /. 17/ /. 18/ /. 19/ /. 20/ /. 21/ /. 22/ /. 31

32 23/ /. 24/ /. 25/ /. 26/ /. 27/ /. 28/ /. 29/ /. 30/ /. 31/ /. 25/ /. 26/ /. 27/ /. 28/ /. 29/ /. 30/ /. 31/ /. Kullanılan Dezenfektan 32

33 EK. 25 Standart No: 26.8 AYLIK TEDAVİ ÇİZELGESİ HASTANE LOGOSU HEMODİYALİZ ÜNİTESİ AYLIK TEDAVİ ÇİZELGESİ YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH SAYFA NO HASTANIN ADI VE SOYADI:.. TARİH TARİH TARİH TARİH

34 TARİH TARİH NOTLAR: 34

35 HEMODİYALİZ ÜNİTESİ TETKİK FORMU HASTANE LOGOSU HASTANESİ HEMODİYALİZ ÜNİTESİ TETKİK FORMU YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH SAYFA NO HASTANIN ADI/SOYADI:. TETKİK ADI TARİH OCAK ŞUBAT MART NİSAN MAYIS HAZİRAN GLUKOZ ÜRE KREATİNİN TOTAL PROT. ALBUMİN TRİGLİSERİT KOLESTEROL HDL LDL Na K Ca P CaXP ALUMİNYUM PTH ALT ALP 35

36 ÜRİK ASİT HbA1c HBsAg Anti HBs Anti HCV Anti HIV WBC RBC HGB HCT MCV RDW PLT DEMİR TDBK FERRİTİN TRANSF. SAT. CRP URR Kt/V 36

37 EK. 26 Standart No: DOKTOR GÖZLEM ÇİZELGESİ HASTANE LOGOSU HEMODİYALİZ ÜNİTESİ DOKTOR GÖZLEM ÇİZELGESİ YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH SAYFA NO GÖZLEM YAPAN: SORUMLU DOKTOR SORUMLU UZMAN DOKTOR TARİH: TARİH: TARİH: TARİH: TARİH: 37

38 EK. 27 Standart No: SU ANALİZ FORMU HASTANE LOGOSU HASTANESİ HEMODİYALİZ ÜNİTESİ SU ANALİZ FORMU MİKROBİYOLOJİK ANALİZ YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TRH SAYFA NO KİMYASAL ANALİZ YIL Periyodu: 3 Ayda Bir Periyodu: 6 Ayda Bir TARİH SONUÇ LABORATUAR TARİH SONUÇ LABORATUAR

39 ACİL SERVİS HİZMETLERİ EK. 28 Standart No: Acil serviste hasta mahremiyeti Acil serviste yatak başı paneli 39

40 EK. 29 Standart No: Acil Serviste Triaj Sistemi DÜZEY Kategori 1 RENK KODU Kırmızı DERECESİ Kritik durum (En Acil) MÜDAHALE SÜRESİ Hemen Kardiyak Arrest (Kalp Durması) Koma (Bilinç Kaybı) Akut Solunum Sıkıntısı Kardiak Göğüs Ağrısı ÖRNEK DURUMLAR Ağır Kafa Travması Anaflaksi Çoklu Travma Şok Açık göğüs ve Batın Yaralanması Kontrol Edilemeyen Kanama Yaşam Bulgularında Ani ve Önemli Değişim Kategori 2 Kırmızı Kritik Durum (Acil) 15 dakika Epilepsi krizi İntihar Girişimleri (İlaçların Aşırı Dozda alınması) Zehirlenme Açık kırıklar Ağır Yanık Kategori 3 Sarı Stabil olmayan Durum 60 dakika Solunum Sıkıntısı Karın Ağrısı Kardiyak Olmayan Göğüs Ağrısı Şiddetli Baş Ağrısı Tecavüze Uğramış Hasta Hiddetli Hasta Alkol İntoksikasyonu Kapalı Kırık Laserasyon Glop Vezikale Orta Dereceli Yanık Böbrek Ağrısı Kategori 4 Yeşil Stabil Durum 2 Saat Sistit Küçük Isırıklar Burkulma Konstipasyon Kaşıntı Boğaz Ağrısı Kulak Ağrısı Hafif Yanıklar Kronik Baş Ağrısı Kategori 5 Siyah Olağan Durum Ex Duhul Acil serviste ilk muayene 40

41 ECZANE HİZMETLERİ EK. 30 Standart No: Eczane İlaç Yerleşim Planı 41

42 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ ve ÖNLENMESİ EK. 31 Standart No: ENFEKSİYON KONTROLÜ VE ÖNLEME PROGRAMI İLE İLGİLİ ÖRNEK PROSEDÜR, FORM VE TALİMATLAR CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME TALİMATI 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek ve bu konuda bilinç oluşturmaktır. 2. KAPSAM Cerrahi kliniklerde ve ameliyathanede çalışan tüm personeli ve enfeksiyon kontrol hemşirelerini kapsar. 3. TANIMLAR VE KISALTMALAR 3.1. CAE: Cerrahi Alan Enfeksiyonları 4. UYGULAMA 4.1. Preoperatif Öneriler Hastanın Hazırlanması 1. Mümkünse elektif operasyon öncesi cerrahi girişim yerinin uzağındaki enfeksiyon tedavi edilmeli, gereğinde enfeksiyon düzelinceye kadar operasyon ertelenmelidir. 2. Bir engel oluşturmayan kıllar preoperatif olarak kesilmemelidir. 3. Gerekli ise, kıllar makine ile kesilmelidir. 4. Diyabetik hastaların glisemisi regüle edildikten sonra opere edilmelidir. 5. Sigara içenlerin bırakması ya da operasyondan en az 30 gün öncesinden itibaren kullanmaması önerilmelidir. 6. Hastaya operasyondan 1 gece önce antiseptikli banyo aldırılmalıdır. 7. Antiseptik cilt hazırlığı yapılmadan önce insizyon hattı ve etrafı temizlenmelidir. 8 Cilt hazırlığı için uygun antiseptik kullanılmalıdır. 9. Cildin antiseptiklerle hazırlığı, insizyon hattından dışa doğru dairesel şekilde uygulanmalıdır. Hazırlanan alan kesi değişimlerine ve dren yerleştirmeye izin veren yeterlilikte olmalıdır. 10. Hastanede preoperatif kalış süresi, ön tetikler elverdiği kadar kısa olmalıdır. 42

43 Cerrahi Ekip İçin El ve Ön Kol Antisepsisi 1. Tırnaklar kısa olmalı, takma tırnak kullanılmamalıdır. 2. Preoperatif, eller dirseklere kadar en az iki beş dakika uygun antiseptik ile ovulmalıdır. Tırnak dipleri 30 saniye süre ile fırçalanmalıdır. Cilt bütünlüğü bozulabileceği için tırnak dipleri haricindeki cilt fırçalanmamalıdır. 3. Cerrahi yıkanmayı takiben dirsekler fleksiyonda, eller yukarıda ve vücuttan uzakta duracak şekilde tutulur. Akacak su, el parmak ucunda dirseğe doğru olmalıdır. Eller steril havlu ile kurulanmalı, steril operasyon önlüğü ve eldiveni giyilmelidir. 4. Her tırnağın altı, günün ilk operasyonundan önce temizlenmelidir. 5. El ve kollarda takı bulunmamalıdır Enfekte ya da Kolonize Olan Cerrahi Personel Yönetimi 1. Bulaşıcı enfeksiyon hastalığı bulgu/semptomu olan cerrahi personel, durumu hakkında yetkililere gecikmeden haber vermelidir. 2. Cildinden drenajlı lezyonu olan cerrahi personel; kültürleri alınıp, enfeksiyon olmadığı ispatlanıncaya / enfeksiyonu kayboluncaya kadar görevden uzaklaştırılmalıdır Antimikrobiyal Profilaksi 1. Sadece endikasyon bulunan olgulara, CAE ye neden olan en yaygın mikroorganizmalara etkin olan ve rehberlerde önerilen antibiyotikler seçilmelidir. 2. Profilaktik antibiyotiğin ilk dozu intravenöz yolla, insizyon yapıldığında serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyona ulaşacak zamanlama ile verilmelidir. Serum ve doku ilaç düzeyi operasyon boyunca ve ameliyathanede insizyonun kapatılmasından birkaç saat sonrasına kadar devam ettirilmelidir. 3. Elektif kolorektal operasyonlardan bir gün önce lavman ve oral yoldan emilmeyen antimikrobiyal ajanlar ile kolon, mekanik olarak hazırlanmalıdır. 4. Yüksek riskli sezeryan operasyonlarında profilaktik antibiyotik, umblikal kord klemplendikten hemen sonra verilmelidir İntraoperatif Uygulamalar Havalandırma 1. Ameliyathanede pozitif basınçlı havalandırma sağlanmalıdır. 2. Saatte üçü taze temiz hava olmak üzere, en az 15 hava değişimi sağlanmalıdır. 3. Sirküle hava kullanımında standart filtre tercih edilmelidir. 4. Tüm hava tavandan içeri verilip, zemine yakın yerden dışarı atılmalıdır. 43

44 5. Ameliyathanede UV ışını kullanılmamalıdır. 6. Operasyon odaları, malzeme personel hasta girişi dışında kapalı tutulmalıdır. 7. Ortopedik implant operasyonları çok temiz hava ile desteklenen operasyon odalarında yapılmalıdır. 8. Operasyon odasında sadece gerekli personel bulunmalıdır Çevre Zemin Temizliği ve Dezenfeksiyonu 1. Alet ve yüzeyde, gözle görülen kan veya vücut sıvıları kontaminasyonu / kirlenmesi varsa, dezenfektan ile sonraki operasyondan önce temizlenmelidir. 2. Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra özel temizlik veya operasyon odasının kapatılması gibi uygulamalar yapılmalıdır. 3. Ameliyathane bölümüne ya da operasyon odasına girişte yapışkanlı paspas kullanılmalıdır. 4. Zemin temizliği, günün son operasyonundan sonra veya gece, ıslak vakumlu yöntemle, dezenfektanlarla yapılmalıdır Mikrobiyolojik Örnekleme 1. Operasyon odasından rutin örnekleme yapılmamalıdır. 2. Sadece epidemiyolojik araştırma amacı ile mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır Cerrahi Aletlerin Sterilizasyonu 1. Cerrahi aletler, kılavuzlara uygun olarak sterilize edilmelidir. 2. Sadece hemen kullanılacak hasta bakım malzemelerine anlık sterilizasyon (flash) yapılır. Zaman kazanmak ya da yenisini almamak için anlık sterilizasyon kullanılmaz Cerrahi giysi ve örtüler 1. Cerrahi aletler açılmışsa, başlarken ya da sürerken, operasyon odasına girerken ağzı ve burnu kapatacak maskeyi giyilmelidir. 2. Operasyon odasına girerken kep takılmalıdır. 3. Galoş kullanılmamalıdır. 4. Cerrahi ekip, (önlüğü giydikten sonra ) steril cerrahi eldiven takmalıdır. 5. Sıvı geçirmeyen eldiven ve önlükler kullanılmalıdır. 6. Cerrahi giysiler görünür şekilde kirlendiğinde, kontamine olduğunda ve / veya kan ya da diğer muhtemel enfekte materyal ile penetre olduğunda değiştirilmelidir Asepsi ve cerrahi teknik 44

45 1. İntravenöz ilaç verirken veya epidural, spinal ya da intravevöz kateter yerleştirirken asepsi ilkelerine bağlı kalınmalıdır. 2. Steril gereçler ve solüsyonlar, kullanımdan hemen önce açılmalıdır. 3. Cerrahi alanda dokuya nazik davranılmalı, dikkatli kanama denetimi sağlanmalı; devitalize dokular, yabancı cisimleri (sütür, yanmış doku, nekrotik debris v.b) içeren dokular olabildiğince çıkarılmalı, ölü boşluklar önlenmelidir. 4. Cerrahi alanın ciddi bir şekilde kontamine olduğu düşünülüyorsa, geç primer ya da sekonder kapatmak üzere cilt açık bırakılmalıdır. 5. Drenaj için kapalı emici dren kullanılmalıdır. Dren, insizyondan ayrı bir kesi ile yerleştirilmeli ve mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir Postoperatif İnsizyon Bakımı 1. Primer kapatılmış kesiler postoperatif saat steril pansuman ile kapatılmalıdır. 2. Cerrahi alana temastan önce ve pansumanı değiştirdikten sonra eller yıkanmalıdır. 3. Pansuman değiştirilirken steril teknik kullanılmalıdır. 4. Özellikli insizyonlarda, CAE semptomları oluşunca durumun ilgililere bildirilmesi açısından hasta ve refakatçiler eğitilmelidir Sürveyans 1. Cerrahi ekipten biri tarafından, operasyonun bitiminde cerrahi yara sınıflaması yapılmalıdır. 2. Operasyona alınan her hastada, takip için belirlenmiş CAE riskine eşlik edebilecek veriler (yara sınıflaması, ASA sınıflaması, operasyon süresi ) kaydedilmelidir. 3. Cerrahi alan infeksiyon riskine eşlik edecek periyodik değişkenlere göre ayrılmış gruplarda, operasyona spesifik CAE oranları hesaplanmalıdır. 4. Uygun olarak gruplandırılmış, operasyona spesifik CAE oranları cerrahi ekibe bildirilmelidir. Bu hesaplamaların sıklığı ve düzeni, gruplardaki olgu sayısı ve lokal sürekli kalite geliştirme yöneticisinin amacına göre belirlenmelidir. 45

46 PERSONEL YARALANMALARI PROSEDÜRÜ 1.AMAÇ: Personelin enfekte ya da enfekte olmayan bir materyalle yaralanması sonrasında yapılacak takip ve tedavi işlemlerini belirleyerek, yaralanmalara bağlı kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlardan personeli korumak ve oluşabilecek komplikasyonları önlemektir. 2.KAPSAM: Hastanesi çalışanları 3.PROSEDÜR AKIŞI 3.1.Her türlü yaralanmalarda yara yeri ve deri sabun ve su ile hemen yıkanır, povidon iyot ile pansumanı yapılır. Muköz membran yaralanmalarında (göz vb) ise tazyikli su ile yıkanır. Yara yerinin sıkılıp kan çıkarılmasının faydası yoktur Kaydedilmesi gereken bilgiler aşağıdadır Yaralanma biçimi(enjektör, bistüri, ısırılma, yanık vb), Yaralanma bölgesi (sağlam deri, muköz membranlar, sağlam olmayan deri vb) Bulaşan vücut sıvısı (kan, BOS, idrar vb) sorgulanıp kaydedilir. 3.3.İğne ucu ya da bistüri ucunun kontaminasyon varlığı açısından test edilmesine gerek yoktur. 3.4.Her türlü kesici delici alet yaralanmasında personelin tetanos aşı durumu sorgulanır ve Kanamalı Hastanın Kontrolü Prosedürü ve Tetanos Riskli Yaralanma Prosedürü ne göre hareket edilir Her türlü delici kesici alet yaralanmasında, mesai saatleri içinde maruz kalan kişi bölüm yöneticisine olay hakkında bilgi verir. Bölüm yöneticisi Eğitim ve Enfeksiyon Kontrol Hemşiresine haber verir ve İşyeri Hekimini bilgilendirir. Tutanak tutulur Olay mesai saatleri dışında olmuş ise, gece Süpervizör hemşireye haber verilir ve ilk müdahaleyi Acil Servis Hekimi yapar. Tutanak tutulur. Daha sonra İşyeri Hekimine bu konuda bilgi verilir. 3.7.Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı na haber verilerek yaralanan personelin gerekli tetkiklerine ve profilaksi tedavisine hemen başlanması sağlanır Personelin profilaktik tedavisinin takibi, devamlılığından ve ilgililere bildiriminden İşyeri Hekimi sorumludur Formaldehit dökülme ve saçılmalarında Formaldehit Dökülme ve Saçılmalarında Temizlik Prosedürü ne uygun hareket edilir Enfekte materyalle yaralanma sonrasında kaynak kişide Hepatit B, Hepatit C ve HIV sorgulanır. Kaynak kişide sorgulama ve tetkik sonrası bu enfeksiyonlar saptanmazsa personele herhangi bir ilaç uygulaması ve laboratuvar tetkiki yapmaya gerek yoktur. Ancak personel aşısızsa Hepatit B aşı serisi başlatılır Kaynak kişide HIV virüsü saptanması durumunda; yaralanan personele antirertroviral profilaksi uygulanması için, ilk müdahaleden sonra Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği bulunan Sağlık Bakanlığı 46

47 Eğitim Hastanelerinden birine sevk edilir. Maruziyetten hemen sonra, 6.haftada, 3.ayda ve 6.ayda Anti HIV testi kontrolleri yapılır Kaynak kişide Hepatit B virüsü saptanması (kaynak kişi HBsAg pozitif ise) durumunda; yaralanan personele ilk müdahale sonrasında aşağıdaki yol izlenir: Personelin Hepatit B aşısı yoksa İlk 48 saat içerisinde Hepatit B serumu(hbig) 0,06 ml/kg dozunda IM yapılır Hepatit B aşısı (0,1 ve 6.ayda) uygulanarak Hepatit B aşıları tamamlanır Personelin üç doz Hepatit B aşısı varsa; Anti HBs titresine bakılır, yanıt yeterli (AntiHBs >10mlU/ml) ise Hepatit B ye yönelik herhangi bir müdahaleye gerek yoktur Yanıt yetersiz (Anti HBs titresi <10mlU/ml) ise HBIG 0,06ml/kg ve tek doz Hepatit B aşısı yapılır Aşıya yanıt yoksa uygulanır Personelin HBsAg pozitifliği varsa pansuman dışında herhangi bir müdahaleye gerek yoktur Kaynak kişide Hepatit C virüsü saptanması durumunda; uygulanacak genel kabul gören bir kemoprofilaksi yoktur. Yaralanan personele, Anti HCV (maruzdan hemen sonra ve 6.ayda)ve ALT bakılır. Bu süre sonunda Anti HCV pozitifliği saptanan personel, takip için İşyeri Hekimine devredilir Kaynak bilinmiyorsa; Hepatit B için; Personel aşılı ancak aşı yanıtı yetersizse (Anti HBs titresi <10mlU/ml) ve kaynak yüksek risk taşıyorsa, HBsAg pozitif kaynak gibi (3.7.1.) işlem uygulanır Personelin aşı yanıtı bilinmiyorsa, Anti HBs titresine bakılır, yanıt yeterli ise tedaviye gerek yok. Yanıt yetersizse tek doz Hepatit B aşısı yapılır Hepatit C için; uygulanacak genel kabul gören bir profilaktik tedavi yoktur. İlk müdahaleden sonra Anti HCV (maruzdan hemen sonra ve 6.ayda)ve ALT bakılır. Bu süre sonunda Anti HCV pozitifliği saptanan personel, takip için İşyeri Hekimine devredilir HIV için; Maruziyetten hemen sonra ve 6.aylarda Anti HIV çalışılır. Bu süre sonunda Anti HIV pozitifliği saptanan personel takip için İşyeri Hekimine devredilir. 4.İLGİLİ DOKÜMANLAR 4.1.Kanamalı Hastanın Kontrolü Prosedürü 4.2.Tetanos Riskli Yaralanma Prosedürü 47

48 4.3.Formaldehit Dökülme ve Saçılmalarında Temizlik Prosedürü ATIK YÖNETİMİ TALİMATI 1. AMAÇ Atıkların Çevre ve Orman Bakanlığı Tıbbi Atıkların kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması, geçici depolanması ve ilgili birimlere teslimini sağlamaktır. 2. KAPSAM Hastane yönetimini, tüm birimleri, hastane çalışanlarını ve temizlik firması çalışanlarını kapsar. 3. TEMEL İLKELER 1. Hastane atıkları; tıbbi atıklar, evsel nitelikli atıklar, cam atıklar, ambalaj atıkları, kesici delici atıklar, radyoaktif atıklar, tehlikeli atıklar olarak tanımlanmaktadır. 2. Evsel nitelikli atıklar, kontamine olmamak koşuluyla tıbbi, tehlikeli ve ambalaj atıkları ile karıştırılmadan siyah renkli poşetlerde toplanır 3. Cam malzemeler, ambalaj atıkları, kontamine olmamak koşuluyla mavi renkli poşetlerde toplanır 4. Tıbbi atıklar, üzerinde 'DİKKAT TIBBİ ATIK' ve 'Uluslararası Biyotehlike' amblemi bulunan kırmızı renkli kaplarda/ poşetlerde toplanır. Farklı bir alanda/bölmede depolanır 5. Kesici / Delici atıklar, 'Uluslararası Biyotehlike' ve 'Dikkat! Kesici ve Delici Tıbbi Atık' ibaresi bulunan sarı renkli, özel koşulları olan enfekte atık kutu ya da konteynırlarında toplanır. 6. Radyoaktif atıklar, üretildikleri yerde Türkiye Atom Enerjisi Kurumu Mevzuatına göre işlem görür. 7. Tehlikeli atıklar diğer atıklardan ayrı toplanır. Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine göre işlem görür. 8. Atık torbaları ağzına kadar doldurulmaz, torbadan torbaya boşaltılmaz, dörtte üç oranında dolmuş atık torbası hemen yenisi ile değiştirilir, toplama ekipmanları atıkların kaynağına yakın yerlerde bulundurulur. 4. UYGULAMA 1. Atık toplamada görevli personel göreve başlamadan önce eğitilir. Yılda iki kez iç eğitim verilir. Personel hepatit B ve tetanos aşısı ile aşılanır. Kesici delici alet yaralanmaları durumunda Hastane Enfeksiyon Kontrol Ekibine müracaat eder 2. Atıklar maske, eldiven, gözlük takmış, turuncu renkli özel giysili personel tarafından toplamı, taşınır. Söz konusu özel kıyafet sadece atıkların toplanması ve taşınması sırasında kullanılır 3. Ağzı sıkıca bağlanmış çöp kapları/ poşetleri sıkıştırılmadan, evsel ve ambalaj atıkları ile karıştırılmadan bu iş için ayrılmış turuncu renkli, üzerinde 'DİKKAT TIBBİ ATIK' ve 'Uluslararası Biyotehlike' amblemi bulunan, tekerlekli, paslanmaz metal veya plastikten yapılmış, keskin kenarları olmayan, yüklenmesi, boşaltılması, dezenfeksiyonu kolay taşıma araçlarına yüklenir 48

49 4. Yüklenmiş atık taşıma aracı, insan trafiğinin yoğun olmadığı, belirlenmiş güzergahı izleyerek geçici depo alanına ulaştırılır. 5. Taşıma sırasında poşetlerden delinen yırtılan olursa, atıklar dökülürse derhal atıklar güvenli bir şekilde toplanır; yer ve araç dezenfekte edilir. 6. Geçici depo alanları tıbbi atık ve evsel atık olmak üzere iki bölümden oluşur, depo alanına depo görevlilerinden başka kimse giremez, depo kapısı sürekli kilitli tutulur, depolar günde 1 kez ve gerektikçe dezenfekte edilir. 7. Geçici depo alanında çalışan personel çalışma süresince turuncu renkli özel elbise, gözlük, maske, eldiven ve çizme giyer, bu kıyafeti çalışma alanı dışında kullanmamalıdır 8. Evsel atıklar ilçe belediyesi işbirliği ile uzaklaştırılır, belediye evsel atıkları almak için günde 1 ya da 2 kez hastaneye gelir. 9. Ambalaj atıkları ilgili firma işbirliği ile (kâğıt ürünler ilgili firma tarafından, cam ürünler de şişe cam kurumu tarafından) hastaneden uzaklaştırılır. 10. Radyoaktif atıklar Türkiye Atom Enerjisi Kurumu işbirliği ile uzaklaştırılır. 11. Tehlikeli atıklar 'Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ne uygun şekilde uzaklaştırılır. 49

50 DAMAR İÇİ KATATER İLE İLİŞKİLİ HASTANE ENFEKSİYONLARININ KONTROLÜ TALİMATI Tanımlar 1. Damar içi Kateter (DİK): Sıvı replasmanı, parenteral beslenme, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, ilaç uygulamaları ve hemodinamik izlem amacı ile santral veya periferik damarlara yerleştirilen kateterler. 2. Venöz ve Arteriyel Erişim İçin Kullanılan Kateterler: Periferik venöz kateterler (PVK) Periferik arteriyel kateterler Orta hat kateterleri Tünelsiz santral venöz kateterler (SVK) Tünelli SVK Periferik Yolla Takılan SVK (PICC) Pulmoner arter kateterleri Tamamen implante edilen kateterler (port) Umbilikal kateterler UYGULAMA: 1. Sürveyans DİK giriş bölgesini her gün kontrol edin. Şeffaf örtü kullanılan hastalarda kontrol amacıyla kateter giriş bölgesine bakın. Gazlı bez kullanılan hastalarda bu bölgeyi bütünlüğü bozulmamış gazlı bez üzerinden palpe edin. Kateter giriş yerinde duyarlılık saptanması, gösterilebilen bir enfeksiyon odağı bulunmaksızın ateşinin çıkması veya lokal enfeksiyonu yada kan dolaşımı enfeksiyonunu düşündüren diğer bulguların saptanması durumunda kateter giriş yerindeki örtüyü kaldırarak kateter giriş bölgesini inceleyin. Kateterin takıldığı çıkarıldığı gün ve saatleri, pansuman değiştirilme tarihlerini kayıt altına alın. Servis hemşiresi tarafından, hastalara ve hasta bakımında görev alan yakınlarına kateter giriş yerinde fark ettikleri herhangi bir değişiklik veya rahatsızlığı doktor/hemşireye bildirmeleri gerektiği konusunda eğitim verin. 2. El Hijyeni DİK giriş bölgesinin palpasyonu öncesinde ve sonrasında, kateter takılmasından, pansuman değiştirilmesinden ve kateterle ilgili her tür manüpülasyondan önce ve sonra el hijyeninizi sağlayın. 3. Aseptik Teknik, Kateter Takılması DİK takılması ve bakımı sırasında aseptik teknik kullanın. Periferik DİK leri takarken steril olmayan temiz eldiven giyin ve ilgili hemşirelik protokolüne uygun olarak damar yolu açın. Arteriyel veya santral DİK ler takılırken steril eldiven giyin. 50

51 Periferik venöz DİK lerin bakımı sırasında steril olmayan eldiven, diğer tüm kateterlerin bakımı sırasında steril eldiven giyin. 4. Kateter Giriş Yerinin Bakımı: DİK takılmasından önce ve pansuman değişimi sırasında cildi uygun bir antiseptik solüsyonla temizleyin. %2 lik klorheksidin içeren antiseptik solüsyonlar tercih edilmekle birlikte ülkemizde % 2 lik klorheksidin bulunmadığından, iyodofor veya %70 lik alkol de kullanılabilir. Kateter takılmadan önce giriş yerine sürülen antiseptik solüsyonun hava ile temas ederek kurumasını bekleyin. 5 Kateter Giriş Yeri Örtüleri: Kateter giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanın. Arteriyel kateter giriş yerlerinde steril gazlı bez tercih edin. Tünelli santral venöz kateterlerin (SVK) ve portların giriş yeri tamamen iyileştikten sonra kapatılmasına gerek yoktur. Hasta fazla terliyor ise veya kateter giriş yerinden kanama veya sızdırma var ise, gazlı bez örtüleri, şeffaf örtülere tercih edin. Steril gazlı bezle yapılan pansumanları (arteriyel giriş yerleri dahil) 48 saatte bir, şeffaf örtü kullanılan pansumanları haftada bir değiştirin. Kateter pansumanını, nemlendiğinde, gevşediğinde (bütünlüğü bozulduğunda) veya gözle görülebilir kirlenme meydana geldiğinde mutlaka değiştirin. Fungal enfeksiyonları ve antimikrobiyal direnci arttırıcı etkileri nedeniyle kateter giriş yerine antibiyotik içeren krem uygulamayın. DİK ler su ile temas ettirilmemelidir. Hasta duş almadan önce kateter, bağlantı cihazları ve kateter giriş yerini su geçirmez bir örtü ile kaplayın. 6. Damar İçi Kateterlerin Seçimi ve Değiştirilmesi: DİK in takılacağı bölgeyi seçerken hem enfeksiyon, hem de mekanik komplikasyon gelişme riskini dikkate alın. Yarar/zarar oranını gözönünde bulundurarak komplikasyon gelişme riskinin en düşük olduğu bölge ve tekniği tercih edin. Kullanım endikasyonu ortadan kalkar kalkmaz kateteri çekin. Santral venöz veya arteriyel kateterleri rutin olarak değiştirin. (Her yeni girişim ek enfeksiyon riskini beraberinde getirir) Aseptik kurallara uyularak takıldığı konusunda şüphe bulunan tüm DİK leri mümkün olan en kısa zamanda (mutlaka ilk 48 saat içinde) değiştirin. Erişkin hastalarda, flebit gelişimini önlemek için PVK leri saatte bir değiştirin. Bir enfeksiyon kaynağı olabileceği düşünülen DİK in değiştirilmesi konusundaki karar klinisyen tarafından, hastanın durumu değerlendirilerek verilir. Erişkin hastalarda kısa PVK ları flebit riskini azaltmak için saatte bir değiştirin. (Eğer yeni periferik venöz damar yolu bulma konusunda sorun yaşanıyor ve flebit veya enfeksiyon bulguları yok ise PVK lar daha uzun aralıklarla değiştirilebilir. Ancak bu durumda hem hasta, hem de kateter giriş yerleri çok yakından takip edilmeli (her shiftte en az bir kez)) 51

52 Tedavinin altı günden uzun sürmesi bekleniyorsa orta hat kateterleri veya periferik yoldan takılan santral kateterlerin kullanımı tercih edilmelidir. Çocuk hastalarda, komplikasyon (flebit veya enfeksiyon) gelişmediği sürece, PVK ları i.v tedavi tamamlanana kadar değiştirmeyin. Sadece ateşi olan bir hastada rutin olarak kateter değiştirmeyin. Kateter giriş yerinde pürülan materyal (enfeksiyon göstergesi) görülen her tür DİK i en kısa süre içinde değiştirin. Hemodinamik yönden stabil olmayan ve kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonundan şüphelenilen her hastada DİK i değiştirin. İnfüzyon setlerinin değiştirilme tarihlerini kayıt altına alın. Katetere bağlı enfeksiyon kanıtlanmadığı veya bu yönde bir şüphe olmadığı sürece, sürekli infüzyon için kullanılan setleri ve bunlarla ilgili her tür bağlantıyı 72 saatten daha kısa aralıklarla değiştirmeyin. Damar yolu sürekli olarak açık tutulmayan ve sadece günün belirli zamanlarında infüzyonla parenteral ilaç verilen hastalarda (örneğin, günde iki, üç veya dört kez minibag içinde hazırlanarak verilen antibiyotikler) her seferinde yeni set kullanın. Kullanım amacına göre infüzyon setlerinin değiştirilme sıklıklarını aşağıdaki açıklamaya göre yapın: Sadece dekstroz ve amino asit içeren solüsyon veriliyorsa; saatte bir Propofol infüzyonu için kullanılan setler: 6 12 saatte bir Kan, kan ürünleri ve lipid emulsiyonlarının (glukoz ve amino asitlerle kombine olarak verilen üçlü solüsyonlar veya tek başına uygulanan lipid solüsyonları) verilmesi için kullanılan setler: infüzyonun başlamasını takiben 24 saat içinde değiştirilmelidir. Parenteral sıvıların değiştirilmesinde aşağıdaki kurallara uyun: Lipid içeren solüsyonların (üçlü solüsyonlar gibi) infüzyonu 24 saat içinde tamamlanmalıdır. Sadece lipidden oluşan solüsyonların infüzyonu 12 saat içinde tamamlanmalıdır. Volüm yüklenmesi konusunda endişe duyuluyorsa bu süre 24 saate kadar uzatılabilir. Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu dört saat içinde tamamlanmalıdır. 7. İntravenöz İlaçların Puşe Edilmesi: Sadece damar içine sulandırılmadan direkt olarak verilmesinde sakınca olmayan ilaçlar intravenöz yolla puşe edin. Antibiyotikler kesinlikle puşe edilerek vermeyin. İntravenöz yolla puşe edilecek ilacı tercihen ven valflerinden veya intraketler üzerindeki kapak yada stop cockları kullanarak verin. Ven valflerini kullanmadan önce mutlaka %70 lik alkol veya bir iyodofor ile temizleyin. Kullanılmayan bütün üçlü muslukları (stopcock) kapalı tutun. İntravenöz Karışımların Hazırlanması ve Kalite Kontrolü Her parenteral solüsyonu açmadan önce son kullanma tarihi ve görüntü kontrolü yapın. Son kullanım tarihi geçmiş olan, bulanık olduğu görülen, içinde partikül bulunan, kabında çatlak olan veya sızdırdığı fark edilen hiçbir parenteral solüsyonu kullanmayın. Parenteral ilaçlar veya katkı maddeleri için mümkün olduğunca tek dozluk ampul veya flakonlar tercih edin. Tek dozluk ampul veya flakonlar içinde kalan solüsyonları daha sonra kullanılmak üzere birbirine ekleyerek saklamayın. Parenteral karışımların hazırlanmasına başlamadan önce El Hijyeni Talimatı na uygun olarak el hijyeni sağlayın. 52

53 Multidoz flakonlar halinde kullanımlarda şu noktalara dikkate dilmelidir: Üretici firmanın önerdiği saklama koşullarına uyun. Kulanım öncesinde multidoz flakonların giriş diyaframını %70 lik alkol ile temizleyin. Multidoz flakonların giriş diyaframına mutlaka steril bir iğne ile girin ve dokunarak kontamine etmeyin Yukarıda belirtilen kurallara uyularak kullanılan ve saklanan multidoz flakonlar, üzerinde yazılı olan son kullanım tarihine kadar kullanılabilir. Sterilitesi bozulan veya sterilitesinin bozulduğundan şüphe edilen multidoz flakonları kullanmadan atın. İçinde prezervatif bulunmayan hiçbir ilaç (ampul/flakon) multidoz olarak kullanılamaz. Bu tür ampul veya flakonlardan enjektöre çekilen ilaçların üzerine mutlaka hazırlandığı tarihi saati, ilacın adını ve enjektördeki miktarı belirten etiket yapıştırılmalı ve bu ilaçlar 24 saatten uzun süre ile saklanmamalıdır. 53

54 EK. 32 Standart No: İzolasyon Önlemleri İZOLASYON ÖNLEMLERİ TALİMATI STANDART ÖNLEMLER Tüm hastaların bakımında kan, vücut sıvıları ve çıkartılarına karşı ilk sırada uygulanacak önlemlerdir. Bunların esasını temizlik ve riskli materyalle teması engelleyecek uygun bariyerlerin kullanılması oluşturur. UYGULAMA 1. Kan, ter dışındaki her türlü vücut salgı sıvıları, bütünlüğü bozulmuş deri ve muköz membranlar, kontamine eşyalar vb. ile temastan önce; eldiven, maske ve koruyucu önlük giyilir, damlacık oluşması ihtimalinde göz koruması (gözlük veya yüz siperi) yapılır. Temiz eşyalara veya diğer hastaya dokunmadan önce eldiven çıkartılıp el hijyeni ve eldiven kullanımı talimatına göre eller yıkanır 2. Kesici, delici, tek kullanımlı aletler kullanıldıktan sonra delinmeye dayanıklı uygun kaplara atılır. Yaralanmadan kaçınmak için iğneler yeniden kapatılmaz 3. Eksüdatif deri lezyonu olan sağlık personeli iyileşene kadar doğrudan hasta bakımından uzaklaştırılır 4. Kan veya kanlı sıvılar ile kirlenen çarşaflar ve diğer materyal su geçirmeyen özel torbalar içinde uzaklaştırılır 5. Tanımlanmış ya da şüphe edilen kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar için standart önlemler alınır. 54

55 SOLUNUM İZOLASYONU Solunum yolu ile bulaşabilen 5 mikrometreden küçük partüküllerle oluşabilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla standart önlemlerin yanı sıra ek olarak alınan önlemlerdir ENDİKASYONLARI Kızamık, suçiçeği, açık tüberküloz, ARB (+) hastalar, SARS UYGULAMA 1. Solunum izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta özel havalandırma sistemi (negatif basınç, saatte 6 12 hava değişimi, kirli havanın dışarı atılma veya yeniden sirküle edilmesi için HEPA filtreden geçirilmesi) olan tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir, odanın kapısı kapalı tutulur 2. Hasta odasına giren herkes N95 solunum maskesi takar, duyarlı kişiler odaya sokulmaz 3. Hastanın nakledilmesi halinde hastaya maske taktırılır 4. Hasta taburcu olduktan sonra ikinci bir hastanın kabulü için (tüberküloz izolasyon odaları dışında) odanın havalandırılarak belli bir süre beklenmesi gerekmez. DAMLACIK İZOLASYONU Konuşma, öksürük, aksırık veya tıbbi işlemler sırasında enfekte kişiden saçılan 5 mikrometreden büyük partiküllerin mukozalara (burun, boğaz, konjonktiva) bulaşmasını önlemek için standart önlemlerin yanı sıra ek olarak alınan önlemlerdir. ENDİKASYONLARI 1. Haemophilus influenza tip b enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, epiglottit, sepsis) 2. İnvaziv Neisseria meningitidis enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, sepsis) 3. Damlacık yoluyla bulaşan diğer ciddi bakteriyel solunum yolu enfeksiyonları (difteri, boğmaca, veba) 4. Damlacık yoluyla bulaşan ciddi viral solunum yolu enfeksiyonları (grip, kabakulak, kızamıkçık, parvovirus B 19 ve adenovirüs infeksiyonları ) UYGULAMA 1. Damlacık izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir, her iki seçenek de uygulanamıyorsa diğer hastalar arasında en az 1 metre mesafe bırakılacak şekilde yerleştirme yapılır. 2. Hastanın 1 metre yakınına yaklaşması gereken herkes maske takar. 3. Hastanın nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya maske taktırılır. TEMAS İZOLASYONU Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta veya çevresiyle direkt veya indirekt temas yoluyla bulaşabilen 55

56 mikroorganizmalarla kolonize veya enfekte olan hastalar için standart önlemlere ek olarak alınması gereken önlemlerdir ENDİKASYONLARI 1. Çoklu antibiyotik direnci taşıyan bakteriler (MRSA, VRE, Acinetobacter, ESBL (+) gram negatif basiller, Pseudomonas aeruginosa,) 2. Cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşayabilen ve enfeksiyöz dozu düşük olan mikroorganizmalarla meydana gelen enterik enfeksiyonlar ( Clostridium difficile, gaita inkontinansı olan hastalarda enterohemorajik Escheria coli O157:H7, Shigella, Hepatit A veya Rotavirüs enfeksiyonları) 3. Bulaşıcılığı yüksek cilt enfeksiyonları (deri difterisi, neonatal veya mukokütanoz herpes simplex enfeksiyonu, impetigo, bitlenme, uyuz, zona, bebek ve çocuklarda stafilokoksik enfeksiyonlar, açık apseler, selülit veya dekübitüs ülser enfeksiyonları) 4. Bebeklerde ve çocuklarda respiratuvar sinsityal virüs, parainfluenza virüs enfeksiyonları 5. Viral / hemorajik konjonktivit ve diğer hemorajik infeksiyonlar (Ebola, Lassa vb) UYGULAMA 1. Temas izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir, her iki seçenek de uygulanamıyorsa EKK ile temasa geçilir 2. Hasta odasına girerken, hastayla ve hasta çevresindeki her türlü yüzeyle temas öncesi temiz, steril olmayan eldiven giyilir. Hasta bakımı sırasında yoğun kontaminasyona neden olabilecek işlemler sonrası eldivenler değiştirilir, odadan çıkmadan önce eldivenler çıkartılır ve eller el yıkama talimatına göre yıkanır. 3. Hasta ile veya odasındaki yüzeylerle temasın fazla olabileceği durumlarda önlük giyilmelidir. Önlük odadan çıkmadan önce çıkartılmalıdır 4. Odada kullanılan tıbbi cihazlar başka hastalarla ortak kullanılmaz, gerektiğinde bunlar ancak dezenfekte edildikten sonra kullanılmalıdır. 56