Amfizemli KOAH Olgularında Stabil Dönemde, Kısa. Süreli, Değişen Basınçlarda Noninvaziv Mekanik. Ventilasyon Uygulamasının Spirometrik Değerler

Transkript

1 TC. SB Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi İstanbul Klinik Şef Doç. Dr Reha Baran Amfizemli KOAH Olgularında Stabil Dönemde, Kısa Süreli, Değişen Basınçlarda Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulamasının Spirometrik Değerler Üzerine Etkisi Uzmanlık Tezi 1

2 Dr Nur Güngör Akıncı İstanbul 2005 TEŞEKKÜR Hastanemiz başhekimi Doç. Dr. Semih Halezeroğlu na Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyiminden yararlandığım, her zaman için birlikte çalışmaktan gurur duyduğum klinik şefim Doç. Dr. Reha Baran a Asistanlık hayatımın bir bölümününde asistanı olarak görev alıp bir çok konuda kendisinden çok şey öğrendiğim klinik şefi Uzm. Dr. Hatice Türker e Eğitimime katkısı olan hastanemiz diğer klinik şefleri Doç.Dr.Kemal Tahaoğlu, Doç. Dr. Haluk Çalışır, Doç. Dr. Turan Karagöz ve Uzm. Dr. Esen Akkaya ya Tezimin başta projesinin oluşturulması olmak üzere tüm aşamalarında bana yardımcı olan, her konuda her zaman için bana destek veren, uzmanım olması yanı sıra benim çok sevdiğim bir ablam olan Uzm. Dr. Zuhal Karakurt,a, Her biriyle çalışmaktan ayrı bir zevk aldığım, klinik yaklaşımımın gelişiminde her birinin ayrı bir katkısı olan tüm uzmanlarıma, Birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tezimi yaparken her başım sıkıştığında bana yardımcı olan hastanemiz solunumsal yoğun bakım sorumlusu Döndüye hemşire başta olmak üzere beraberce çalıştığım tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, Beni çok büyük fedakarlıklarla yetiştirip bu günlere getiren, en zor anlarında bile kendilerinden önce beni düşünen, destekleyen, çok sevgili aileme, Sonsuz Teşekkürler 2

3 İÇİNDEKİLER a No Sayf AMAÇ GENEL BİLGİLER YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR

4 AMAÇ: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan amfizem hastalarında parankimal harabiyete bağlı olarak aşırı havalanan bülloz alanlar oluşmaktadır. Bu alanlar akciğerde ventilasyon perfüzyon dengesini bozarak solunum ihtiyacını arttırmaktadır. Amfizemli olguların, havayolu obstrüksiyonu bulunan kronik bronşitli KOAH olgularından farklı olarak noninvaziv- invaziv mekanik ventilasyon yanıtının daha kötü olduğu bilinmektedir. KOAH ta havayolu obstrüksiyonuna bağlı ( sekresyon, bronş düz kas hipertrofisi vs) ekspiryum sonu alveollerde oluşan hava hapsi, Oto- PEEP [pozitif ekspiryum sonu basınç] olarak tanımlanır. Amfizemdeki ilerleyen parankim harabiyeti ile birlikte süregelen bronşiol-alveol anatomik bütünlüğünün bozulması da oto-peep e neden olur. Çalışmamızda KOAH lı amfizem olgularının stabil dönemlerinde değişen PEEP değerleri ile noninvaziv mekanik ventilasyonu kısa dönem uygulayarak vital kapasite başta olmak üzere spirometrik değerlerinde artış sağlanıp sağlanamayacağını araştırmayı amaçladık. 4

5 GENEL BİLGİLER: KOAH TANIMI: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ( KOAH ) terimi, zararlı partikül ve gazların kronik inhalasyonu sonucu akciğerlerde oluşan anormal enflamatuvar yanıtın neden olduğu, hava yollarının kronik ilerleyici obstrüksiyonu ile karakterize, oldukça sık rastlanılan bir kliniği tanımlamakta kullanılır ( 1 ). KOAH ın tanımlanması konusundaki gelişmeleri gözden geçirdiğimizde, hastalığın Hipokrat zamanından beri bilinmekte olduğunu görürüz lü yılların başında ilk kez Badham tarafından kronik bronşit ciddi ve maluliyete neden olan bir hastalık olarak tanımlanırken, aynı yüzyılda Laennec tarafından steteskop bulunarak hastalığın akciğer yapı ve fonksiyon ilişkisi ortaya konmuştur. Takiben Hutckinson un spirometriyi keşfiyle KOAH konusunda önemli aşamalar kaydedilmiştir. Amfizemin ilk tanımlaması 18. yüzyıl sonlarında M. Bailhe tarafından yapılmış, 20.yüzyıl başında Orsas akciğerlerdeki elastik liflerin varlığının ortaya koyarak bu liflerin harabiyetinin amfizemden sorumlu olduğunu öne sürmüştür (2). Kronik hava akımı kısıtlaması ile karakterize hastalıkların tarifi ilk kez 1958 de Ciba Vakfının düzenlediği Quest Sempozyumunda kronik bronşit ve amfizem tanımlamaları ile gerçekleşmiştir. Günümüzde kullanılan tanımlar 1958 de yapılan tanımlamalardan çok farklı değildir. Halen KOAH ın en çok kullanılan tanımı ATS nin KOAH tanı ve tedavisine ilişkin en son 1995 de yayınladığı Tanı ve Tedavi Rehberi nde önerdiği tanımlamadır (3). Bu rehbere göre ; KOAH: Kronik bronşit ve amfizeme bağlı hava akımı kısıtlaması ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı kısıtlaması genellikle progresiftir. Hava yolu hiperreaktivitesi ile birlikte bulunabilir, kısmen reversibl olabilir. 5

6 Kronik Bronşit: Bir başka neden bulunmaksızın, birbirini izleyen iki yıl ve her yıl üç ay süreyle kronik prodüktif öksürüktür. Amfizem: Terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının belirgin fibrozis olmaksızın, duvar harabiyeti ile birlikte anormal ve kalıcı genişlemesidir. ATS nin önerdiği bu tanımlamalar, Avrupa Solunum Derneğinin aynı yılda yayınladığı KOAH Tanı ve Tedavi Rehberi ndeki tanımlama ile hemen hemen aynıdır (4). KOAH ın ayırıcı tanısında başta astım olmak üzere hava akımı kısıtlanması ile seyreden hastalıklar yer almaktadır yıllarında kronik bronşit, amfizem ve astımın aynı genetik temele sahip oldukları, sonuçta aynı hastalığın farklı klinik görüntüleri oldukları ileri sürülmüştür. Ancak bu hipotez Hollanda dışında popüler olamamıştır. Nitekim ATS, 1987 yılında KOAH ve astım ile ilgili tanı ve tedavi rehberlerinde astımı KOAH dışında bırakmıştır. (5). Hava akımı kısıtlanmasında reversibilitenin belirgin olduğu ve bronşial hiperreaktivitenin bulunduğu KOAH hastalığı ile irrevesibl hava akımı kısıtlanmasının olduğu yaşlı astım hastalarının ayırıcı tanısı oldukça zor olmaktadır. Ayırıcı tanıda karşılaşılan bu zorluklar, Hollanda Hipotezini günümüzde yeniden gündeme taşımışsa da, bu iki hastalık halen ayrı hastalıklar olarak kabul edilmektedir. EPİDEMİYOLOJİ: 6

7 KOAH ın epidemiyolojik özellikleri konusunda yapılan çalışmalarda iki önemli sorunla karşılaşılmaktadır. Bunlardan ilki, hastalığın herkes tarafından kabul görmüş tanımı ve standart tanı yöntemlerinin bulunmayışıdır (6). İkinci sorun ise, hastalık süresince akciğer fonksiyonlarında % 50 lere ulaşan kayıp gelişinceye kadar klinik olarak belirgin semptomların ortaya çıkmamasıdır. Bunun sonucu olarak, hastaların ancak % 25 i sağlık kuruluşlarınca bilinmektedir (7). KOAH tüm dünya ülkelerinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü ( DSÖ ) verilerine göre bugün tüm dünyada 600 milyon KOAH lı hasta bulunmaktadır ve her yıl 2.3 milyon kişi KOAH nedeniyle ölmektedir (8). Avrupa ülkelerinde KOAH, astım ve pnömoniden oluşan hastalık grubu ölüm nedenleri içinde 3. sırayı alırken, ABD de KOAH tek başına 4. ölüm nedeni olarak izlenmektedir (9). Bu gün tüm dünyada en sık rastlanan ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer alan KOAH ın 2020 yılında 3. ölüm nedeni haline gelmesi beklenmektedir (10). DSÖ verilerine göre tüm dünyada KOAH prevalansı; erkeklerde binde 9.34, kadınlarda ise binde 7.33 dür( tüm yaş gruplarında ) (11). KOAH morbiditesi ile ilgili değerlendirmelerde sıklıkla DALY ( hastalık nedeniyle oluşan erken ölümler ve hastalığın oluşturduğu solunumsal sakatlık nedeniyle kaybedilen yılların toplamı ) parametresi kullanılmaktadır (12). DSÖ verilerine göre KOAH, 1990 yılında en sık görülen DALY nedenleri arasında 12. sırada yer alırken, 2020 yılında en sık görülen 5. DALY nedeni olması beklenmektedir. RİSK FAKTÖRLERİ: Oldukça büyük bir toplumsal sağlık sorunu olan KOAH, genellikle birden çok risk faktörünün etkileşimi ile ortaya çıkar. Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen bilgilerin çoğu sebep- sonuç ilişkisinden çok etkenlerin birlikteliğini tanımlar. Bu nedenle pek çok risk faktöründen hangisinin ne derece sorumlu olduğu henüz tam olarak net değildir. KOAH gelişiminden sorumlu risk faktörleri kişiye ait faktörleri ve çevresel etkenleri içerir. Kesin olarak kanıtlanmış risk faktörleri alfa-1 antitripsin yetmezliğine neden olan genetik anormallik, sigara içimi ve mesleksel ajanlara maruz kalmaktır. Bunların arasında sigara içimi KOAH ın mortalite ve morbiditesini artıran 7

8 en önemli risk faktörüdür (13). Tablo 1 de KOAH için kesin, olası ve tahmin edilen risk faktörleri görülmektedir. Tablo 1. KOAH da risk faktörleri: KESİN BÜYÜK OLASILIKLA TAHMİN EDİLEN Sigara Mesleksel maruziyet Hava kirliliği Sosyoekonomik durum Alkol Pasif sigara içimi Annenin sigara içimi Diğer mesleksel maruziyet Diyetle ilgili faktörler Yüksek tuzlu diyet Antioksidan vitamin azlığı Doymamış yağ asitlerinin fazlalığı Adenovirüs enfeksiyonu Alfa-1 antitripsin yetmezliği Düşük doğum ağırlığı Çocukta SYE Atopi Hava yolu aşırı duyarlılığı Aile öyküsü Genetik predispozisyon A kan grubu Nonsekretuar IgA KOAH PATOGENEZİ: 8

9 KOAH hava yolları ve akciğer parankimasının kronik enflamatuvar bir hastalığıdır. Bu nedenle ortaya çıkan patolojik bulguların esas kaynağı büyük oranda enflamasyon ürünlerinin yarattığı harabiyet ve yapısal değişimlerdir. KOAH olgularında yapısal değişiklikler lokalizasyona göre üç gruba ayrılırlar. Bunlar; geniş ( santral ) havayolları, küçük ( periferik ) havayolları ve akciğer parankimasına ait patolojik değişikliklerdir. Santral havayolları: KOAH ın santral hava yollarında oluşturduğu başlıca değişiklikler; submukozal mukus bezlerinde genişleme ( hipertrofi ), düz kas hiperplazisi, bronşial duvarda kalınlaşma, kartilaj atrofisi, enflamasyon ve epitel tabakasına ait değişikliklerdir (14,15). KOAH olgularının bronş kesitlerinde sayıca artan hücrelerden total lökosit ( CD45 ), T lenfosit ( CD8 ), aktive T lenfosit ve makrofajlar sayılabilir (14). Son çalışmalar CD8 T lenfosit sayısında önemli artış olduğunu göstermiştir (16). Bu, CD4 T lenfosit sayısının arttığı astım enflamasyonundan KOAH ın farkını gösterir. KOAH lı hastaların özellikle akut atak dönemlerinde bronş biyopsilerinde astım hastalarındakine benzer şekilde doku eozinofil sayısında artış gösterebildiği tespit edilmiştir (17,18). Ayrıca KOAH olgularındaki eozinofiller astımdakinden farklı olarak degranüle değildir ve lavajda eozinofilik katyonik protein ( ECP ) seviyesi düşük bulunmuştur ( 19 ). Periferik hava yolları: Periferik hava yolları çapı 2 mm veya daha küçük olan membranöz bronşları ve bronşiolleri kapsamaktadır. KOAH olgularında periferik hava yollarında histopatolojik olarak tespit edilen başlıca bulgular; mukus plaklarıyla lümenin tıkanması, goblet hücre metaplazisi, hava yolu duvarı enflamasyonu, fibrozis, düz kas hipertrofisi, bronşiol-alveol tutamakların kaybı,bronşiollerde daralma ve bükülmedir ( 20,21 ). KOAH da havayolu direnci artışının en önemli nedeni küçük hava yollarında oluşan bu yapısal değişikliklerdir ( 22 ). Periferik hava yollarında oluşan peribronşial inflamasyon bronşiol-alveol bağlantılarını hasarlandırır. Bunun sonucunda membranöz hava yollarını açık tutmaya yarayan destek dokusunun kaybı 9

10 ile erken respiratuvar kollaps gelişir ( 23 ). Bu patolojik bulgu aynı zamanda amfizemin şiddetinin göstergesidir. Akciğer Parankiması: KOAH da enflamatuvar olayların akciğer parankimasında oluşturduğu patolojik değişiklikler, alveol duvar destrüksiyonu amfizem olarak adlandırılır. Destruksiyona karşın, parankimde fibröz doku gelişmez. Amfizem, aşırı fibrozis olmaksızın terminal bronşiollerin distalindeki hava boşluklarının ve alveol duvarlarının kalıcı ve anormal genişlemesi şeklinde anatomik tanımı ilk kez 1985 yılında yapılmıştır (24). Terminal bronşiyol distalindeki hava boşluğu genişlemeleri, duvar harabiyeti olmadan ortaya çıkıyorsa bu durum aşırı havalanma olarak tanımlanır. Amfizemde görülen harabiyet ekspirasyon sırasında hava yollarında kollapsa neden olarak kronik hava yolu kısıtlanmasına neden olmaktadır. Ancak erken dönemde amfizemde havayolunda obstruksiyon bulunmayabilir. Şiddetli KOAH ise genellikle amfizem ile seyreder ve obstruksiyondan başlıca amfizem sorumludur. Amfizem Ciba Sempozyumu ndan bu yana hep morfolojik terimlerle tarif edilmiştir da Snider hava boşluğu genişlemelerini üç sınıfa ayırmıştır ( 2 ). Bunlar : 1. Basit Hava Boşluğu Genişlemesi; hava boşluklarında harabiyet olmaksızın gözlenen genişlemelerdir. Down Sendromunda olduğu gibi doğumsal, pnömenektomiden sonra karşı akciğerde görülen kompansatuvar büyüme gibi kazanılmış olabilir. 2. Amfizem 3.Hava boşlukları genişlemesi, granülomatöz hastalıklar veya nedeni bilinmeyen diğer akciğer fibrozislerinde görüldüğü gibi fibrozisle birliktedir. Önceleri bu tip genişlemeler düzensiz veya paraskatrisyel amfizem olarak adlandırılıyordu. Bu tip genişlemeler KOAH kapsamı dışında kalmaktadır. Günümüz bilgileri ile, fibrozis ile birlikte olan hava boşluğu terimi, eski terim olan paraskatrisyel amfizem teriminden daha uygundur. Amfizemin iki morfolojik tipi vardır. Bunlar sentriasiner ve panasiner amfizemdir (14). Sentriasiner amfizem asinüsün merkezi bölgesi ve respiratuvar bronşiollerle sınırlı fokal bir destrüksiyon alanıdır. Amfizemin bu şekli sigara içimi ile çok yakın 10

11 ilişkilidir. Üst lobun ve alt lobun üst bölgelerinde çok daha şiddetli olup karakteristik bir yayılım gösterir. Panasiner amfizemde asinüsteki tüm alveollerde harabiyet vardır ve daha çok akciğerin alt loblarını tutar. Bu amfizem formu erken yaşta sigaraya bağlı amfizem gelişen hastalarda ve alfa 1 antitripsin eksikliğinde görülür. Üçüncü bir amfizem tipi olarak paraseptal veya distal asiner amfizem tanımlanır. Bu amfizemde plevraya, fibröz septalara komşu hava boşlukları etkilenmiştir. Diğer Değişiklikler: Çok ilerlemiş KOAH lı olgularda pulmoner dolaşım, sağ kalp ve solunum kaslarında da patolojik değişiklikler meydana gelir. Elde edilen bulgular erken dönemde pulmoner arterlerde intimal kalınlaşmanın başladığını, hastalık ilerledikçe orta çaplı pulmoner arterlerin kas tabakasında artış olduğunu göstermektedir (23). Alveolar hipoksi intrasellüler kalsiyumu arttırarak düz kas hücrelerinde kontraksiyona ve böylece pulmoner vazokonstruksiyona neden olur. Hipoksik süre uzarsa pulmoner vasküler yatakta değişiklikler meydana gelir. Pulmoner vasküler yapısal değişiklikler endotelyal hücreler, medial düz kas hücreleri ve adventisyal fibroblastların proliferasyonunda artış ve nonmusküler küçük arterlerde muskülarizasyon ile karakterizedir (25). Şiddetli amfizemde vasküler yatak kaybı da ortaya çıkar (21). Kronik hipoksili olgularda artan pulmoner basınca sekonder olarak sağ ventrikülde dilatasyon ve / veya hipertrofi ortaya çıkar. Bu bulgular cor pulmonalenin işaretleridir (14). KOAH olgularında diyafragmada da yapısal değişiklikler ve atrofi ortaya çıkabilir. Bazı çalışmalarda diyafragmanın kalınlığında ve özellikle muskuler tabakanın yüzey alanında azalma tespit edilmiştir (26). Diyafragmanın ağırlık ve volüm kaybı bu hastalarda sıklıkla gözlenen malnütrisyona ve kalıcı mekanik yük artışına bağlı olabilir ( 27). 11

12 AMFİZEMDE FİZYOPATOLOJİ : Amfizem patogenezinde etkili olduğu kabul gören en önemli etken akciğerdeki elastolitik ve antielastolitik faktörler arasında meydana gelen değişikliklerdir. Etyolojik faktörlerin ( başta sigaranın ) tetiklediği patolojik olaylarda, ana faktör inflamasyondur. Etyolojik ajanın uyarısıyla geçirgenliği artan mukozadan submukozaya geçen inflamatuvar hücreler ( nötrofiller, monosit- makrofajlar, lenfositler ( özellikle CD8+ lenfositler ), amfizem patogenezinde önemli rolü olan proteaz antiproteaz, oksidan antioksidan dengesinin bozulmasına neden olurlar ( 28,29,30 ). İnflamatuvar hücrelerden salınan proteinazlar: Nötrofillerden; nötrofil elastazı ( NE ), katepsinler, proteinaz 3 ( PR3 ) Makrofaj ve monositlerden; makrofaj elastazı, katepsinler, PR3, melalloproteinaz, myeloproteinaz Lenfositlerden; garanzimler, metalloproteinaz Normal sağlıklı kişilerde, proteaz inhibitörleri olan alfa -1 antitripsin, sekretuvar lökosit proteaz inhibitörü ( SLPI ), alfa 1 makroglobilinler proteazları kontrol ederler. Etyolojik faktörler proteaz inhibitörlerinin bu fonksiyonlarını inhibe ederek etkisizleştirirler. Amfizem patogenezinde önemli role sahip olan oksidanlar; sigara dumanı, nötrofil ve makrofajlardan köken alırlar. Başlıca oksidanlar; süperoksit anyonu ( O2 - ), hidrojen peroksit ( H2O2 ), hidrojen radikali ( OH ), monokloramin 12

13 ( NH2Cl ), nitrojendioksit ( NO2 ) dir (31 ). Bunları antioksidanlar superoksitdismutaz ( SOD ), katalaz, glutatyon, seruloplazmin kontrol ederler ( 32 ). KORUYUCU FAKTÖRLER Proteaz inhibitörleri * sigara alfa 1 proteaz inhibitörlerini harap eden oksidanlar içerir. * nötrofiller alfa 1 proteaz inhibitörlerini harap eden oksidanlar sekrete eder. * antioksidanlar ( seruloplazmin gibi ) alfa 1 proteaz inhibitörlerini oksidanların hasarından korur. ETKEN FAKTÖRLER Nötrofil kaynaklı elastaz *sigara BAL da, akciğer dokusunda ve kanda nötrofil sayısını arttırır. *sigara akciğerlerden nötrofil transportunu geciktirir. * sigara nötrofiller için kemoatraktanların sekresyonuna neden olur. *sigara içimi nötrofillerdekielastaz miktarını arttırır. Alfa2 makroglobulin Bronşial proteaz inhibitörü Lizil oksidaz * sigara içimi bu enzimi harap eder böylece elastin yapımını bozar. Makrofaj kaynaklı elastaz * sigara alveolar makrofaj sayısını arttırır. Amfizemde elastazın en önemli kaynağı nötrofillerdir. Kemotaktik ajanların uyarısıyla ortaya çıkmaktadır. Elastin ve kollejenin yanısıra daha bir çok proteinin yapısını bozmaktadır. Bunlar; fibronektin, immünglobulinler, kompleman komplementleri, clotting faktörler ve akciğer interstisyel konnektif dokusunda bulunan diğer glikoproteinlerdir. 13

14 Amfizem patogenezinde başka proteinaz ve elastazların da rolü bulunmaktadır. Hem alveolar hem interstisyel makrofajlar elastaz ve kollegenaz aktivitesine sahip çok çeşitli metalloproteinazları içermektedirler.bu hücrelerin sayısı sigara içenlerde önemli oranda artmış olup aynı zamanda amfizemli hastaların BAL sıvısında metalloproteinaz düzeylerinin oldukça artmış olduğu görülmektedir ( 33-35). Akciğer elastini elastolitik hasardan alfa 1 proteinaz inhibitörü olan alfa1 antiproteaz başta olmak üzere gerek dolaşımda bulunan gerekse lokal olarak üretilen diğer antiproteazlarla korunmaktadır.alfa 1 antiproteinaz serum protein elektroforezinde - 1 globulin bandının büyük kısmını oluşturmaktadır. Elektroforetik mobilite ve düzeyine göre 60 değişik varyantı bulunmaktadır. ZZ, SZ, SS fenotipinde olanlarda 1 globulin seviyeleri çok düşüktür. ( 10 ) MZ, MS heterozigot fenotiplerinde orta düzeyde düşüklük bulunmaktadır. ( normalin % i ) Nötrofil ve makrofaj elastazını aynı zamanda dolaşımda bulunan alfa 2 makroglobulini de inhibe edebilir. Ancak molekül ağırlığı fazla olduğundan intertisyel alana geçişi sınırlı olup amfizem patogenezinde major önemi olduğu düşünülmemektedir (36). Diğer potansiyel önemi olan antiproteinaz bronşial mukus proteinaz inhibitörü olup aynı zamanda antilökoproteinaz veya sekretuar lökosit proteinaz inhibitörü ( SLPİ ) olarak da adlandırılmaktadır. Akciğerin yapısı bozulan yapısal proteinleri tekrar yerine koyan veya onaran enzimatik bir kapasitesi vardır. Dolayısıyla elastin ve kollajenin normalde yavaş bir turn- overi vardır. Bu sentez ve onarımda lizil oksidaz enzimine ihtiyaç bulunmaktadır. Bu enzim kollejen ve elastinin çarpraz bağlanımını katalize etmektedir. Sigara normalde elastolitik hasarın ardından gelişen lizil oksidaz seviyesindeki artışı engellemekle kalmayıp aynı zamanda dolaşımdaki ve pulmoner sahadaki nötrofil sayısını da arttırmaktadır. Sonuç olarak inflamasyonun parankimde yol açtığı yapısal değişiklik sonucu amfizem oluşmaktadır (21). Sigara dumanı ve diğer zararlı partikül ve gazların inhalasyonuna bağlı olarak gelişen doku inflamasyonunun hava yolları ve akciğer dokusunda oluşturduğu patolojik değişiklikler KOAH lı hastalarda solunum mekaniğine olumsuz şekilde yansır. 14

15 KOAH da en belirgin fizyopatalojik değişme tanımında da belirtildiği gibi hava akımındaki kısıtlanmadır. Hava akım kısıtlanması 2 şekilde ortaya çıkabilir: 1- Hava yollarında yeniden yapılanmaya bağlı olarak ortaya çıkan daralma hava akımına karşı rezistansı arttırır. 2- Doku harabiyetine bağlı olarak akciğerin recoil gücünde azalma ekspiratuar hava akımı için gerekli olan sürücü basıncın azalmasına yol açar. Bronş duvarındaki kalınlaşmalar, lümen içi mukus ve hücre artıkları, bronş düz kaslarının kontraksiyonu hava yollarının lümeninin daralmasına neden olur. Normalde hava yollarını çevreleyen parankimin elastik recoil gücü periferik hava yollarını açıkta tutar. Amfizemde inflamasyonun sonucunda gelişen doku harabiyeti sonucunda akciğer destek dokusu kaybolur ve hava yolu kollabe olur. Laminer akım hava yolu çapının dört üssü ile doğru orantılıdır, yani hava yolunun kalibresi küçüldükçe hava yolundaki daralma daha büyük rezistans artışına neden olur. Bu nedenle de periferik hava yollarındaki rezistans artışı KOAH lı hastalarda daha belirgindir. Periferik hava yollarında ekspiratuar hava akımı laminer nitelikte olup hava akımı hava yolu rezistansı ile ters, sürücü basınçla doğru orantılıdır. Hava akım hızlarındaki bu azalma akciğer volümlerinde artışa yol açar. KOAH da akciğer elastik recoil gücünde azalma ve düşük volümlerde hava yolunda kapanma nedeniyle oluşan hava hapsi rezidüel volum artışına neden olur (37). Fonksiyonel rezidüel kapasite ( FRK ) normal ekspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava volümü olup akciğer ve göğüs duvarı elastik güçleri arasındaki dengeyle belirlenir ve erken dönemde artar.frk tüm respiratuar sistemin statik bir dengede olduğu volümdür, relaksasyan volümü ( Vr ) olarak da adlandırılır. KOAH da akciğer elastik recoil inde azalma, hava hapsi, ekspiratuar akım kısıtlanması, hava yolu rezistansında artma sonucunda gelişen ekspirasyon zamanının kısalması gibi faktörlerin etkisi ile FRK artar ve pulmoner hiperinflasyon meydana gelir. Pulmoner hiperinflasyon FRK nin % 120 nin üzerinde artışı olarak tanımlanır (38-39). KOAH da hava yolu rezistansı, solunum frekansı ve inspiratuar kasların inspirasyon sonu aktivitesi gibi dinamik faktörler ekspirasyon sonu akciğer volümünün ( ESAV ) relaksasyon volümünden daha yüksek olmasına neden olur. Bu da akciğerlerde 15

16 intrensek pozitif ekspirasyon sonu basınç ( Oto-PEEP yada PEEPi) ile karakterli dinamik hiperinflasyona yol açar. Oto PEEP akut solunum yetmezliğinin yanı sıra stabil KOAH lılarda da oluşur ve dispne, pulmoner gaz alışverişinde bozulma, solunum işinde artma solunum kas yorgunluğu ve egzersiz kapasitesinde azalmaya neden olur (40-41). Total akciğer kapasitesi ( TAK ), respiratuar sistemin kompliansı ve inspiratuar kas gücü ile belirlenir ve inspiratuar kasların kontraksiyonu ile elde edilebilen en yüksek akciğer volümüdür. Elastik recoil gücündeki azalma respiratuar sistem kompliansında ve TAK de artışa yol açar. KOAH lı hastalarda RV TAK ne oranla daha fazla artar,yani RV/ TAK oranı artar ve vital kapasitenin azalmasına neden olur. Vital kapasitedeki azalma obstrüksiyonun şiddetiyle orantılıdır. Hava akım hızlarındaki azalma, hava yolu rezistansındaki artma ve gelişen hiperinflasyon ileri derecede obstruksiyonu bulunan KOAH lılarda zaman içinde solunum kas yorgunluğuna neden olur. Orta- ileri derecede KOAH lı hastalarda hava yolu rezistansında artma / ve veya hiperinflasyon maksimal istemli ventilasyon ( MİV ) da da azalmaya yol açar. Bütün bu fonksiyonel değişiklikler respiratuar asidoz, hipoksemi ve dokuların gaz transportunda bozulmaya neden olur. KOAH lı hastalarda doku harabiyeti, hava yolu rezistans artışı ve akım hızlarının neden olduğu nonhomojen ventilasyon dağılımının neden olduğu ventilasyon / perfüzyon oranında bozulma ve solunum kas yorgunluğunun gelişmesiyle eklenen alveolar hipoventilasyon hipoksemi ve bazı olgularda da hiperkapniye neden olur. Normal kişilerde genellikle ventilasyon / perfüzyon oranı 1 civarında olan alveolar birimler hakimdir. KOAH lı hastalarda ise ventilasyon perfüzyon oranı altta yatan patolojiye göre değişiklikler göstermektedir. Amfizemde parankimal harabiyet sonucunda kapillerlerinde parçalanmasıyla perfüzyon bozulur. Bu durumda ventilasyon / perfüzyon oranının yüksek olduğu alanlar belirgindir. Bu nedenle amfizem bulgularının ön planda olduğu hastalarda hipoksemi ileri dönemlere kadar hafif seyreder ve hiperkapni de belirgin değildir. Buna karşilık hava yolları tutulumunun belirgin olduğu hastalarda ön planda ventilasyon bozulur ve V/P oranı belirgin olarak azalır (42). 16

17 AMFİZEMDE SPİROMETRİ : KOAH daki en belirgin fonksiyonel bulgu ekspiratuar akım hızlarında meydana gelen azalmadır (43). Ekspiratuar akım hızlarında meydana gelen bu azalma spirometrik incelemelerle ayrıntılı olarak incelenebilir. Bu kısıtlanmanın ortaya konması için zorlu vital kapasite ( FVC ) manevrası kullanılır. Bu manevra TAK düzeyine kadar derin bir inspiryum yapıldıktan sonra RV düzeyine kadar hızlı ve zor ekspirasyondan oluşur. Zorlu ekspirasyon sırasında oluşan ekspiratuar akım çeşitli faktörlerden etkilenir. Zorlu ekspirasyonda plevral ve alveolar basınçlar ağız basıncından yüksektir. Ekspirasyonun erken dönemi ( zirve akım hızı- PEFR ) efora bağımlıdır. Daha sonra alveollerden ağıza doğru basınç azalması meydana geldiğinden, intratorasik hava yollarındaki basınç, plevral basınca göre azalır. Bunun sonucunda hava yolları dinamik olarak kompresyona uğrar. Bu bölümdeki zorlu ekspiratuar akımlar efordan bağımsız olup akciğerin elastik recoil gücü, hava akımına karşı oluşan direnç ve kompresyona uğrayan hava yollarının elastik özellikleri ile belirlenir (44). Zorlu vital kapasite ( FVC ) derin inspirasyondan sonra zorlu, hızlı ve derin inspirasyonla atılan hava volümü olarak tanımlanır ve zamanla ilişkilendirilerek ifade edilir. Zorlu vital kapasite ( FVC ) ve akım hızları, hem volüm zaman, hem de akım volüm eğrilerinden elde edilebilirler. Yüksek akciğer volümleri düzeyinde elde edilen maksimal akımlar ( FEV1, PEFR, FEF 25 ) ; trakea ve ana bronşlar gibi büyük hava yollarının akım özelliklerini yansıtır. Bunun yanında düşük akciğer volümleri düzeyinde elde edilen maksimal akımlar ( FEF25-75, FEF50, FEF75 ) periferik hava yolları hakkında bilgi verir. Obstruktif hava yolu hastalıklarından örneğin astımda hava akımının kısıtlandığı primer alan büyük ve orta çaplı hava yolları iken KOAH da ilk etkilenen alan periferik hava yollarıdır. Zorlu ekspirasyon eğrisi üzerinde hesaplanan birinci saniye ekspirasyon volümü ( FEV1 ) ölçümünün kolaylığı ve değişkenliğinin az olması nedeniyle hava yollarının obstrüksiyonunun değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan parametredir. FEV1 in azalması hava yolları obstrüksiyonunun tipik bulgusudur ancak genellikle büyük hava yollarındaki değişmeleri yansıtması nedeniyle KOAH ın erken 17

18 dönemlerinde hassas olmayabilir (44). Bu nedenle hafif şiddette KOAH da ; FEV1 / FVC oranı duyarlı bir indeks olarak kabul edilirken, orta-ileri dereceli KOAH da ; FEV1 değerinin hava yolundaki kısıtlanmayı daha iyi yansıttığı kabul edilmektedir.dolayısıyla GOLD ( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ) KOAH da hava akımının şiddetinin ve hastalığın evresinin belirlenmesinde FEV1 in mutlak değeri ve FEV1/FVC oranının birlikte değerlendirilme zorunluluğunu getirmiştir. KOAH CİDDİYET SINIFLANDIRMASI : ( GOLD updated 2003 ) Evre Karakteristik Özellikleri 0 : Riskli Grup Normal spirometre Kronik semptomlar ( öksürük,balgam ) 1 : Hafif KOAH FEV1/FVC %70 FEV1 %80 ( beklenen ) Kronik semptomlar var veya yok 2 : Orta KOAH FEV1/FVC %70 % 50 FEV1 % 80 ( beklenen ) Kronik semptomlar var veya yok 3 : Ciddi KOAH FEV1 / FVC % 70 % 30 FEV1 % 50 ( beklenen ) Kronik semptomlar var veya yok 4 : Çok Ciddi KOAH FEV1 / FVC % 70 FEV1 % 30 beklenen veya FEV1 % 50 beklenen artı kronik solunum yetmezliği * sınıflandırma postbronkodilatatör FEV1 değerlerine göre yapılmıştır. AMFİZEMDE YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ 18

19 Amfizemin in vivo tanısı oldukça zordur. Çünkü göğüs radyografileri ve konvansiyonel akciğer testleri düşük sensitivite ve spesifite gösterirler. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ( YÇBT ), günümüzde amfizemi saptamada ve tanısında noninvazif altın standart yöntemdir. Düşük atenüasyon gösteren alanlar, amfizeme ait en belirgin YÇBT bulgusudur. Amfizemli hastalarda YÇBT ile patolojik bulgular arasında anlamlı korelasyon bulunmaktadır. Hafif ve orta dereceli amfizemlilerde, santrlobüler amfizem çapları birkaç milimetreden bir santimetreye kadar değişen, multipl, yuvarlak düşük atenüasyon alanları şeklinde görülür. İlerlemiş vakalarda bu alanlar birbirleriyle birleşir. Panlobüler amfizem ise YÇBT de difüz atenüasyon alanları şeklinde görülür.bu alanlarda, damar yapılarının da seyreldiği gözlenir. YÇBT de amfizem Sakai ve arkadaşları tarafından tanımlanmış skorlanmaya göre şöyle değerlendirilmektedir (45). Akciğer parankimi, üç kesit halinde ele alınıp ( karena, karenanın 5 santimetre üstü ve karenanın 5 santimetre altı ) amfizemin şiddeti ve yaygınlığı belirlenir. Üç bölüm birbirinden ayrı olarak, sağ ve sol akciğer için altı bölgede değerlendirilmekte ve skorlandırılmaktadır. Amfizem Şiddeti dört puan üzerinden skorlanmıştır; 0- Amfizem yok 1- Düşük YÇBT atenüasyon alanları; çapı 5 mm, vasküler azalma var veya yok. 2- Sınırlanmış düşük YÇBT atenüasyon alanları ; çapı 5 mm ve ilaveten 5 mm çapta olanlarda damarsal azalma ( fakat arada normal akciğer parankimi ile birlikte ) 3- Diffüz düşük YÇBT atenüasyon alanları; aralarda normal akciğer parankim dokusu yok veya vasküler azalma ile birlikte büyük düşük YÇBT atenüasyon alanları ve akciğer dallanmalarında distorsiyon veya hemen hemen tüm parankim tutulmuştur. Amfizem Yaygınlığı değerlendirilmesinde aynı altı akciğer alanı kullanılmış ve dört puan olarak skorlandırılmıştır; 1- % 25 akciğer alanı tutulmuştur. 2- % kadarı tutulmuştur. 19

20 3-% kadarı tutulmuştur. 4- % kadarı tutulmuştur. Sakai Skoru ; altı alanın ayrı ayrı şiddet ve yaygınlık skorları çarpılıp toplanarak elde edilmektedir. AMFİZEMDE DİFÜZYON KAPASİTESİ Akciğerlerde alveol ve pulmoner kapiller arasındaki gaz transportu, pasif difüzyonla sağlanmaktadır. Alveole ulaşan oksijen molekülü pasif difüzyonla yüksek basınçtan alçak basınca doğru, alveol epitelini döşeyen sıvı tabaka, epitel, bazal membranlar, endotel, plazma eritrosit membranını geçerek, hemoglobinle birleşir. Karbonmonoksit gazının hemoglobine olan afinitesinin ve kandaki solübilitesinin daha yüksek olması venöz kanda bulunmaması gibi nedenlerle difüzyon kapasitesinin ölçümünde indikatör gaz olarak tercih edilmiştir. Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ( DLCO ) genel olarak membran difüzyon kapasitesi veya kapiller volümünde meydana gelen değişikliklere bağlı olarak azalır. KOAH da amfizeme bağlı olarak azalır, parankim hasarının bulunmadığı kronik bronşitte değişmez. DLCO ile birlikte difüzyon kapasitesinin alveolar volüme oranı olan transfer katsayısı ( DLCO / VA ) nın da azalması, obstrüksiyon için tipik bir bulgudur (46,47,48). Amfizemde alveolokapiller membranda gelişen parçalanma sonucunda difüzyon yapılan total alan azalır. Alveolokapiller membrana komşu kapillerlerde oluşan parçalanma vasküler yatakta kayba neden olur. Doku harabiyeti sonucu oluşan büyük hava keseciklerinde oksijen molekülünün alveol keseciklerine kadar katettiği mesafe artar, ventilasyon perfüzyon oranında bozulma meydana gelir. Tüm bunların neticesinde de DLCO azalır. Amfizemin fonsiyonel tanımlamasında hava yolları obstruksiyonu, hiperenflasyon ile birlikte DLCO ve DLCO / VA daki azalma, kriter olarak kabul edilmiştir (46). 20

21 Amfizemde DLCO ve DLCO / VA akım hızları arasında anlamlı korelasyon bulunmuştur (48). Difüzyon kapasitesi amfizemin diğer obstruktif hastalıklardan ayrımında da kullanılabilir, çünkü DLCO kronik bronşit ve astımda genellikle normaldir (46,47). Bir diğer endikasyonu ise amfizemin düzeyinin değerlendirilmesidir. Yapılan çalışmalarda DLCO nun patolojik amfizem varlığı ile korelasyonunun yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografiye ( YÇBT ) oranla daha düşük olduğu saptanmıştır. Ancak TAK artışıyla birlikte değerlendirildiğinde bu korelasyon artmaktadır. YÇBT nin maliyeti nedeniyle amfizem varlığının saptanmasında ve yaygınlığının değerlendirilmesinde DLCO önemli bir role sahiptir. Ayrıca eforla oksijen desaturasyonu gelişme olasılığı bulunan hastaların belirlenmesinde de DLCO ölçümleri yararlı bulunmuştur. Örneğin DLCO değeri % 55 in altında bulunan KOAH lılarda eforla arteryel desatürasyon geliştiği saptanmıştır (49). ARTER KAN GAZLARI KOAH lı hastaların en önemli özelliği hipoksemi ve bazı olgularda buna eklenen hiperkapnidir. Hipokseminin en önemli histopatolojik nedenleri; ventilasyon / perfüzyon oranında meydana gelen bozulma ve alveolar hipoventilasyondur. Normalde akciğer alanlarında ventilasyon / perfüzyon oranı 1 civarındadır, oranın yüksek veya düşük olduğu alanlar oldukça az bir alanı kaplar. Amfizemde ise gelişen parankim hasarı sonucunda kapillerlerin parçalanmasıyla perfüzyon bozulmuştur. Bunun sonucu olarak da ventilasyon / perfüzyon oranının arttığı alanlar oluşmuştur. Bu nedenle de amfizemin hakim bulgu olduğu hastalarda hipoksemi ileri döneme kadar hafiftir ve hiperkapni de belirgin değildir. Oysa ki kronik bronşitte özellikle ventilasyon bozulmuştur. Ventilasyon / perfüzyon oranında meydana gelen belirgin azalma sonucunda bu hastalarda erken dönemde hipoksemi gelişir ve buna hiperkapni de eklenir.amfizem ve kronik bronşite ait değişimlerin bir arada olduğu durumlarda ise ventilasyon / perfüzyon oranı yüksek ve düşük birimler bir arada bulunur. Arteriel oksijen basıncı ( PO2 ) ve karbondioksit ( PCO2 ) basınçları doğrudan arter kan örneğinde elektrotlar arcılığı ile ölçülebilir. 21

22 Alveolar ve arteriyel parsiel basınçları arasındaki fark olarak tanımlanan alveoloarteryel oksijen gradienti ( ( A-a )PO2 ) gaz alışverişi hakkında bilgi veren önemli bir indeks olup bu analizlerden hesaplanabilir. P ( A-a ) O2 ( Patm-PH2O ) FiO2-PaCO2/0.8-PaO2 Patm:Atmosfer basıncı ( deniz seviyesinde 760 mmhg ) PH2O: Atmosfer basıncındaki su buharı basıncı ( deniz seviyesinde 47 mmhg ) FiO2: Solunum havasının oksijen fraksiyonu PaCO2: Arteryel karbondioksit basıncı PaO2: Arteryel oksijen basıncı Ventilasyon / perfüzyon oranının bozuk olduğu amfizemli olgularda bu oran artar, alveolar hipoventilasyonda ise değişmez (50). NON- İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON KOAH, kronik irreversibl ve ilerleyici karakterli bir hastalık olup tamamen iyileşmesi mümkün olmayan bir hastalıktır. En az dört haftadan beri akut atak kriterlerine ait bulguların olmadığı KOAH lı olgular stabil olarak kabul edilirler. Stabil dönem KOAH olanlar FEV1 değerlerine göre evrelendirilerek bu evrelere göre tedavi yaklaşımları oluşturulmuş ve KOAH tedavisine yönelik hazırlanmış uluslar arası rehberler olarak geçtiğimiz yıllarda yayınlanmışlardır. Tedavi kılavuzlarında başta önemle vurgulanan sigaranın bırakılmasıdır. Farmakolojik tedavide beta 2 agonistler, antikolinerjikler, teofilinden oluşan bronkodilatatör tedavi ve kortikosreroidlerden oluşan antienflamatuvar tedavi yer almaktadır. Hastaların özellikle semptomatik oldukları ve balgam çıkarmakta zorlandıkları dönemde mukolitik ve antioksidanların kullanımı da önerilmektedir. Bunun yanında hipoksemisi olan hastalarda oksijen kullanımı gerekmektedir. KOAH akut atağı stabil KOAH olgusunda dispnede artış ve günlük aktivasyonda azalma ile kendini gösteren ve bu tabloya balgam volüm ve renginde değişiklik, öksürükte şiddetlenme, yüksek ateş ve / veya mental fonksiyonlarda bozulmanın da eklenebildiği akut ve epizodik bir kötüleşme dönemi şeklinde tanımlanabilir. 22

23 KOAH hastalarında her yıl ortalama 1-4 kadar akut atak gelişir (51). Atakların önemli kısmı hafiftir ve evde tedavi edilebilir. Ancak orta ve şiddetli atakların mutlaka hastanede takip ve tedavileri gerekir. Akut atak geçiren bir KOAH olgusunun ilk değerlendirmesinde atağın şiddetinin belirlenmesi ve buna göre hangi şartlarda tedavi edileceğine karar verilmesi gerekir. Mekanik ventilasyon akut atak veya stabl KOAH da gerekli olabilir. Nebulize bronkodilatatörler, IV kortikosteroid, gerektiğinde antibiyotik ve kontrollü oksijen tedavisinin sonrasında KOAH akut alevlenme hastalarının % 25 inde mekanik ventilasyon gereksinimi görülür. On yıl öncesine kadar bu tip hastalar hemen entübe edilip mekanik ventilatöre bağlanırdı. Ancak uyku apne sendromunda hastaların nazal maskelerle solutulabildiği gösterildikten sonra Meduri, hava yastıklı yüz maskesini yoğun bakım ventilatörü Y parçasına bağlayarak KOAH hastalarını ventile etmeyi başardı (52). Bu şekilde endotrakeal entübasyon ile meydana gelebilecek bir çok komplikasyon bu noninvaziv yöntemle engellenebilir oldu. Noninvaziv mekanik ventilasyon ( NİMV ) sırasında üst hava yollarının savunma mekanizması korunur, sedasyona ihtiyaç duyulmaz ve hasta konforu bozulmaz. İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon ile standart tedavileri karşılaştıran bir çok çalişma yapılmış ve sonuç olarak KOAH akut atağında noninvaziv pozitif basıçlı ventilasyonun standart tedaviye eklenmesiyle endotrakeal entübasyon, hastanede kalış süresi ve mortalite oranlarında anlamlı olarak düşüş sağlanmıştır (53). Ağır klinik ve kan gazı parametreleri olan hastalarda başarı oranı düşmektedir. Bu nedenle NİMV seçilmiş olgulara uygulanmalıdır. KOAH atağında NİMV endikasyonları : 1-Mekanik ventilatör gereksinimi olan hastanın saptanması a- Akut solunum sıkıntısı ile ilgili semptom ve bulguları Artan orta ciddi dispne Solunum sayısı 24 / dak, yardımcı solunum kası kullanımı, paradoksal solunum 23

24 b- Gaz değişim bozukluğu Pa CO2 45 mmhg ve ph 7.35 Pa O2 / FiO NİMV için uygun hasta olması NİMV için uygun olan hastalar hava yollarını koruyabilen, klinik tablosu stabil olan ve maskenin uygulanabileceği hastalardır. NİMV nun kalp ve / veya solunum durması, unstabl angina pektoris, akut miyokard enfartüsü, ciddi üst gastrointestinal kanama, şok gibi stabl olmayan durumlarda uygulanması kontrendikedir. KOAH atağı sırasında NİMV uygulanmasının amacı; alveolar ventilasyonun arttırılması, solunum kaslarının yükünün azaltılması ile CO2 yi azaltmak ve bozukluk normale dönene kadar arteryel ph yı sabit tutmaktır. NİMV ile uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon atelektazileri düzelterek, solunum kaslarının iş yükünü azaltıp onları dinlendirerek, solunum merkezinin CO2 ye duyarlılığını normale döndürüp hipoventilasyonu engelleyerek etki gösterir. Özellikle sürekli hiperkapnik, hipoksemik KOAH lılarda uzun süreli evde mekanik ventilasyon önerilebilir. Stabl KOAH lılara NİMV uygulanmasıyla ventilasyonun düzeltilmesinde başlıca 3 temel mekanizma söz konusudur. Özellikle NİMV önerilen hiperkapnik hastalarda solunum kaslarında zorlanma söz konusudur, NİMV kullanılması ile solunum kaslarının dinlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Sürekli hiperkapni nedeniyle solunum merkezinin azalmış olan CO2 duyarlılığı, etkili bir ventilasyon ile CO2 normal sınırlara çekilerek normale getirilebilir. Ayrıca NİMV mikroatelektazilerin açılmasına neden olur, bu şekilde vital kapasitede artma, akciğer kompliyansında düzelme meydana gelir ve tüm bunlar solunum mekaniğinde olumlu yönde değişikliklere neden olurlar. Ayrıca NİMV nin kronik uygulanması sırasında, V / P düzelmesi, pulmoner hipertansiyonda azalma ve nöropsikolojik fonksiyonlarda düzelme olmak üzere üç minör mekanizmanın da olumlu yönde katkısı bulunmaktadır. Evde uzun süreli mekanik ventilasyon kullanımı hakkında günümüze dek bir çok 24

25 çalışma yapılmıştır.bu çalışmalarda evde uzun süreli NİMV kullanan hastalar ortalama yaşam süreleri, hastaneye yatış süreleri, yaşam kaliteleri bakımından incelenmişler ve bir çok farklı sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca evde uzun süreli mekanik ventilasyon uyumu oldukça güç olan ve maliyet bakımından oldukça pahalı bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle hasta seçimi konusunda dikkatli olmak gerekir. KOAH lılarda evde uzun süreli mekanik ventilatör kullanma endikasyonları 1- Semptomlar ( nefes darlığı, sabah baş ağrısı, yorulma gibi ) VE 2- Fizyolojik kriterler a- PaCO2 55 mmhg YA DA b- Pa CO mm Hg ise Gece desatürasyonu ( En az 2 L / dakika O2 alırken, O2 satürasyonunun kesintisiz 5 dakika süreyle % 88 in altında olması ) YA DA Bir yıl içinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılmak ( * Bu kriterleri aramak için hastanın stabil dönemde olması ön koşuldur. ) 25

26 GEREÇ VE YÖNTEM İleriye dönük, klinik deneysel- radyolojik çalışma Hastalar : Kliniğimize Eylül 2002 Eylül 2003 tarihleri arasında tanı ve tedavi amaçlı başvurup yapılan tetkiklerinde Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ( amfizem ) tanısı almış olan 18 erkek hasta çalışmaya alınmıştır. Ayaktan kontrole gelen hastalardan YÇBT istenerek amfizem skorlamaları yapılmıştır. Çalışmaya alınma kriterleri : 1- Çalışmayı kabul edenler 2- KOAH tanısı alanlar ( toraks derneği kriterlerine göre ) 3- Klinik ve radyolojik olarak amfizemle uyumlu olanlar 4- YÇBT de barotravma gelişimi açısından risk teşkil edecek kadar büyük bül ve kistik lezyonu olmayanlar 5-NİMV uygulamasını tolere edebilenler 6-Optimal farmakolojik tedavi altında olup en az 3 haftadan beridir hastalığın stabl döneminde olanlar 7- Solunum fonksiyon testine koopere olabilenler 8-20 paket / yıl sigara içenler Çalışma dışı bırakılma kriterleri : 1- Çalışmayı kabul etmeyenler 2- KOAH tanısı alan ancak kronik bronşitle uyumlu kliniği olanlar 3-YÇBT sinde amfizemle uyumlu bulgu olmayanlar 4-YÇBT sinde barotravma gelişimi açısından risk teşkil edebilecek kadar büyük bül ve kistik lezyonları olanlar 5-Sigara hiç içmemişler 6-NİMV uygulamasını tolere edemeyenler 7-Optimal farmokolojik tedavi altında olmayıp geçen üç haftalık dönem içerisinde hastalığın akut döneminde olanlar 26

27 8-Solunum fonksiyon testine koopere olamayanlar ÖLÇÜMLER : YÇBT ve Amfizem Skorlaması Merkezimizde Philips LX marka aletle 1,5 mm aralıklarla toplam 20 kesit alınarak çekilen akciğer YÇBT ler birbirinden habersiz iki radyolog tarafından Sakai amfizem skoru için değerlendirildi. Sakai Amfizem Skoru Akciğer YÇBT leri 3 kesitte sağ ve sol olmak üzere toplam 6 bölümde incelendi. Birinci kesit karena hizasından, 2. kesit karenanın 5 cm. yukarısından, 3. kesit karenanın 5 cm. altından olacak şekilde görsel olarak ayrıldı. Akciğer parankimi amfizemin yaygınlığı ve ciddiyeti açısından ayrı ayrı skorlandı. Amfizem Ciddiyet Skorlaması: 4 skor verildi. 0: Normal akciğer parankimi, amfizem alanlarının olmaması 1: Düşük YÇBT gevşeme alanlarının çapı 5mm olması veya damarsal yapılarda budanmış görünüm olmaması 2: Birbirini çevreleyen düşük YÇBT gevşeme alanlarının çapının 5mm olması ve 5 mmde az çaplı gevşeme alanlarında ise vasküler yapılarda budanmış görünüm olması 3: Yaygın düşük YÇBT gevşeme alanları ve normal akciğer alanları bu sahalarda gözlenmiyor, veya birbiri ile birleşme eğilimi olan gevşeme alanları ve damarsal yapılarda budanmış görünüm ve yaygın akciğer parankim harabiyeti olması Amfizemde Yaygınlık Skorlaması : 4 skor verildi. 1: Her iki akciğer sahasının toplam % 25 inde amfizem gözlenmesi 2: Amfizem alanının % arasında olması 3: Amfizem alanının % olması 4: Amfizem alanının % 75 den fazla alanı kaplaması 27

28 Sakai skoru her alanın ciddiyet skoru ile yaygınlık skoru çarpılıp toplandığında elde edilir ve maksimum 72 puan olur. Akciğer Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi ( DLCO ) Her olguya Lvmax 22 model aletle çalışmayı yürüten hekimce 3 kez 4 dakika ara ile tek nefes 10 saniye yöntemi ( single breath ) tekrarlanıp, en yüksek değer yazıldı. Arter Kan Gazı Hastaların tanısı konduktan sonra Allen testi yaparak ulnar arterin açık olduğunu gözleyip çalışma ekibince radial arterden 2 cc kan alındı ve Coulter IL 1640 marka aletle merkezimizde bakıldı ve ph, PaCO2, ve SO2% değerleri kaydedildi. Nazal BİPAP Uygulama Protokolü ve Gruplar Çalışmaya alınan her olguya başlangıç olarak solunum fonksiyon testi yapıldı. Ardından hastalara nazal maskeyle her biri 15 dakika sürmek koşuluyla, BiPAP Cihazı (Vector 300 ) ile başlangıç 5 / 10 cmh20 sonra 7,5 / 12 cmh20 ve 10 / 12 cmh2o olarak giderek artan basınç değerlerinde toplam 3 kez nazal noninvaziv ventilasyon uygulandı. Her bir BİPAP uygulamasının ardından solunum fonksiyon testi yapıldı. Tüm çalışma boyunca yapılan solunum fonksiyon testleri çalışmayı yürüten aynı hekimce 3 kez yapılıp elde edilen en yüksek değerler kabul edilerek yazıldı. 28

29 İSTATİSTİK: Uygulanan değişik BiPAP basınç değerlerindeki spirometri değerleri nonparametrik test olan Kruskal Wallis testi uygulandı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Olguların DLCO değerleri ile Sakai skorları arasındaki ilişki Spearman Rank korelasyon analizinde karşılaştırıldı. 29

30 BULGULAR : Hastalar: yaşları ortalama 61 8 ( ) yıl olan 18 erkek hasta ile çalışma tamamlandı. Hastaların hepsinin erkek olması, çalışma tarihleri arasında kliniğin yanlızca erkek hasta yatırarak takip etmesi zorunluluğundan kaynaklanmıştır. Hastaların hastalık süreleri, sigara paket yıl süreleri, sigarayı bırakma süreleri tablo 1 de özetlendi. Tablo1. Amfizem hastalarının demografik özellikleri. KOAH süre ( yıl ) Sigara paket/ yıl Sigara terk ( yıl ) ( 3-20 ) ( ) ( 1-23 ) Olguların hepsinin SFT değerleri ve KOAH evreleri Tablo 2 de özetlendi. Buna göre olguları 7 si (%38) çok ağır, 10 u (%55) ağır, bir olgu (%7) ise hafif KOAH lı olarak evrelendi. Tablo 2. Olguların SFT değerleri ve evreleri Hasta no KOAH Evre FEV1 ml FEV1% FVC ml FVC % FEV1/FVC FEF FEF27-75 %

31 Hastaların Sakai skorlamaları, karbonmonoksit difüzyon kapasiteleri ( DLCO ), arter kan gazı değerleri tablo 3 de gösterildi.saki skoru ile DLCO değerleri arasında korelasyon saptanmadı. Tablo 3. Amfizem olgularının Sakai amfizem skorları, DLCO değeri ve arter kan gazı değerleri Sakai Skoru DLCO % ph PaCO2 mmhg ( ) ( ) ( ) ( ) PaO2mmHg SO2% ( ) ( ) Nazal BİPAP sonrası Spirometre sonuçları : Üç değişik basınçta uygulanan nazal BİPAP uygulamaları sonunda elde edilen solunum fonksiyon değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Olguların başlangıç ve nazal BİPAP uygulamaları sonrası SFT değerleri tablo 4 de özetlenmiştir. Tablo 4. Başlangıç ve nazal BİPAP uygulamaları sonrası solunum fonksiyon testindeki değişimler. N=18 Başlangıç 5 / / / 12 p değeri Amfizem BİPAP BİPAP BİPAP FEV1 ( ml ) >0.05 FEV1 ( % ) >0.05 FVC ( ml ) >0.05 FVC ( % ) >0.05 FEV1/ FVC >0.05 FEF 25 ml >0.05 FEF 25 ( % ) >

32 32

33 TARTIŞMA Çalışmamızda KOAH a bağlı amfizem olgularına stabil dönemlerinde değişik basınçlarda kısa süreli pozitif basınçlı noninvaziv ventilasyon uygulanmasının spirometre değerlerine etkisi araştırılmış olup daha önceleri bu şekilde yapılmış herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak ülkemizde sağlıklı-gönüllü 14 (8 kız) tıp öğrencisi ile yapılan bir çalışmada 15 dakika süreyle 15/5 BiPAP uygulanmasının spirometrik değerlere etkisi araştırılmış; çalışma sonucunda BiPAP ın SFT üzerine olumlu yada olumsuz etkisi gösterilememiştir (54). Akut solunum yetersizliklerinde, özellikle hiperkapnik solunum yetersizliğinde NIMV kullanımının yeri ve önemi daha önceleri yapılmış bir çok çalışmada ortaya konmuştur (55). Ancak akut solunum yetmezliği dışında uygulanan kısa süreli NIMV nin spirometri değerlerine etkisini araştıran çalışma sayısı çok az olup ülkemizde Kunter ve arkadaşları tarafından akut solunum yetersizliği ve mekanik ventilasyon endikasyonu bulunmayan, ancak akut atak nedeniyle hastaneye yatış endikasyonu konmuş 18 KOAH olgusu ile çalışma yapılmıştır. Aynı çalışmada olguların başlangıç spirometrik test, kan gazı ölçümleri kaydedilip ardından nazal maske ile 4 saat süre ile EPAP 5 cmh2o, IPAP 15 cmh2o olacak şekilde BİPAP tedavisi uygulanarak, tedaviden hemen sonra ve bu tedavi sonlandırıldıktan 4 saat sonra ve başlangıçta yapılmış spirometri ve kan gazı ölçümleri karşılaştırılmış; sonuçta BİPAP uygulanmasından 4 saat sonra solunum fonksiyonlarında (FEV1, FVC, FEV1/ FVC) iyileşme gözlenerek, maksimum istemli ventilasyon (MVV) değerlerinin BİPAP öncesine göre 4. ve 8. saatte anlamlı şekilde yükseldiği gösterilmiştir (56). Diaz ve arkadaşları ise 36 stabil KOAH lı hastada 2 33

34 hafta mevcut medikal tedavi sonrası 5 gün süre ile BiPAP uygulanmasının SFT ve AKG değerlerine etkisi araştırmışlar. Otuz altı KOAH lı hasta 18 li iki gruba ayrılıp bir grup BiPAP basınçları18/ 2+cmH2o bir grup ise basınç uygulanmadan BiPAP cihazına bağlanmış. Basınç ile BiPAP uygulanan grubun uygulanmayan grup ile SFT değerlerinde total akciğer kapasiteleri ve rezüdüel hacim, fonksiyonel rezüdüel hacimlerde azalma olurken, FEV1(4%) ve FVC(9%) de artış anlamlı olarak bulunmuş, ayrıca tidal volümdeki artış da anlamlı ( ml) bulunmuş.aynı çalışmada PEEP uygulamakla PaCO2 de azalma olduğu vurgulanarak, NIMV nun akciğerin aşırı havalanmasını ve solunum kaslarını dinlendirerek solunum iş yükünü azaltarak faydalı etkilerinin olduğunu bildirmişlerdir (57). Çalışmamızda ise hastalarımızda BİPAP uygulanması sonrasında spirometre sonuçlarında anlamlı değişiklik saptanmadı. Değişiklik olmamasını hastalarımızın KOAH nın stabil döneminde ve ileri dönem pür amfizem olmalarına bağlayabiliriz. Yapılan çalışmalarda, KOAH akut ataklarında ve solunum yetersizliğinde NIMV nin sağladığı en önemli yararın solunum kaslarının dinlenmesine fırsat vermesi ve intrensek PEEP i ortadan kaldırarak hava hapsinin azaltılması olduğu bildirilmektedir (58,59). Sağlıklı kişilerde vital kapasite ile zorlu vital kapasite arasındaki fark 200 ml den az olup KOAH olgularında zorlu ekspirasyon sırasında oluşan bronşial kollaps ve hava hapsi nedeniyle bu fark daha fazla olmaktadır (60). Hava hapsinin varlığı solunum fonksiyonlarındaki bozukluğu daha belirgin hale getirmektedir (61). Vital kapasite ile zorlu vital kapasite arasındaki farkın yüksek olmasının hava hapsini gösteren iyi bir parametre olduğu gösterilmiştir (62). Kunter ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada BİPAP tedavisi ile VC ile FVC arasındaki farkın anlamlı oranda 34