Pediatrik Resüsitasyon Uygulamalarında Gelişmeler

Transkript

1 Pediatrik Resüsitasyon Uygulamalarında Gelişmeler Benan BAYRAKCI* * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA Pediatric Resuscitation Update Key Words: Pediatric, Resuscitation, Compression, Ventilation, Defibrilation. Anahtar Kelimeler: Pediatrik, Resüsitasyon, Kompresyon, Ventilasyon, Defibrilasyon. Tarihsel gelişim sürecinde resüsitasyonla ilgili olabilecek ilk kayıtlar binlerce yıl öncesinden geliyor. İlyasa Peygamberin tarlada çalışırken aniden ölen bir çocuğa ağızdan ağıza solunum ve ellerini tutarak göğüs kompresyonu olarak adlandırılabilecek şekilde müdahalede bulunduğu, çocuğun vücudunun ısındığı ve üçüncü baskıdan sonra aksırarak uyandığı biliniyor. Ağızdan ağıza uygulamanın ebeler tarafından daha sonraları uygulandığı ancak yüzyıllar içerisinde bu pratiğin kaybedildiği anlaşılıyor. Modern anlamda kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulamalarının kullanılmaya başlaması 20. yüzyılın ortalarını beklemiştir (Tablo 1). Günümüzdekine benzer bir uygulama 1950 li yıllarda çok popüler olmuş ve uzun süre gündemde kalmıştır. Tarif eden kişinin ismine izafeten Silvester tekniği olarak adlandırılan resüsitasyon uygulamasında hasta sırt üstü yatırılır, kollar başın üstüne doğru yanlardan yukarı kaldırılır, kısa süre bu pozisyonda tutulduktan sonra (ventilasyon) kollar aşağı indirilerek göğüse doğru bastırılır (kompresyon) ve işleme dakikada 16 kez devam edilirdi [1]. Peter Safar ın 1957 yılında ABC of resuscitation kitabını yazmasıyla modern anlamda resüsitasyonun A-B-C si tanımlanmıştır. Yıllar içerisinde konuyla ilgili bilgiler arttıkça çeşitli organizasyonlar tarafından resüsitasyon önerileri güncelleştirilmiştir. KPR ile ilgili bilgilerin gözden geçirilip derlenmesiyle oluşturulan konsensus raporları, Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Benan BAYRAKCI Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi Sıhhıye, ANKARA benan@hacettepe.edu.tr Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi:

2 Tablo 1. Modern anlamda kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamalarının kilometre taşları Paris Bilimler Akademisi (The Paris Academy of Sciences) boğulma vakaları için ağızdan ağıza solunum uygulamasını resmen önerdi 1891 Dr. Friedrich Maass insanda göğüs kompresyonu uyguladığını yayınladı 1903 Dr. George Crile insanda ilk başarılı göğüs kompresyonu uygulamasını yayınladı 1954 James Elam ekspire edilen solunum havasındaki oksijenin resüsitasyon için yeterli olduğunu ispatladı 1956 Peter Safar ve James Elam ağızdan ağıza solunumu yeniden keşfetti, uygulamaya soktu 1960 American Heart Association KPR eğitim programını başlattı 1972 Leonard Cobb Medic 2 diye adlandırılan toplum KPR eğitim programını başlattı (Seattle, Washington). İki yıl içerisinde kişi eğitildi. KPR: Kardiyopulmoner resüsitasyon. Tablo 2. Bilimsel delillerin güvenilirlik derecesi. 1 Pozitif randomize kontrollü çalışmalar 2 Nötral randomize kontrollü çalışmalar 3 Prospektif nonrandom çalışmalar 4 Retroprospektif nonrandom çalışmalar 5 Vaka sunumları 6 Hayvan deneyleri 7 Çıkarımlar 8 Tahminler, genel inanışlar 1993 yılından beri faaliyet gösteren International Liaison Committee on Resuscitation (IL- COR) tarafından periyodik olarak duyurulmaktadır. Dünyanın dört bir tarafından konuyla ilgili kişi ve derneklerin temsil edildiği oluşumun duyurduğu konsensus kararları, binlerce araştırma ve makalenin yüzlerce otör tarafından incelenmesi ve bilimsel tartışma platformlarında ortak toplantılar düzenlenmesi, müzakere edilmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu öneriler bilimsel değerine ve kanıtlarının şiddetine göre sınıflandırılır (Tablo 2, Tablo 3). Ortaya konan konsensus kararları doğrultusunda da dünyanın çeşitli bölgelerindeki lokal komiteler kendi jeografik, ekonomik ve teknik özelliklerine göre uygulama kılavuzları düzenlerler. American Heart Association (AHA) tarafından 2000 yılında yayınlanan resüsitasyon kılavuzları son olarak 2005 yılında bu metodolojik yol izlenerek güncellenmiştir ve 1998 yıllarında resüsitasyon kılavuzları geliştirmiş olan European Resuscitation Council (ERC) de 2000 ve 2005 yıllarında yenilediği kılavuzlarında ILCOR konsensusunu temel almıştır [2] yılında, kılavuzların oluşturulmasının hemen arkasından resüsitasyon konusundaki bilimsel kanıtların ve verilerin toplanmasına başlanmış, beş yıl içerisinde 281 uzman tarafından yayın incelenmiş, otör değerlendirmeleri, tartışmalar ve uluslararası müzakere toplantıları sonuçlandırılarak, ortaya çıkan International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with treatment Recomendations (COSTR) raporu 2005 yılı sonunda Circulation ve Resuscitation dergilerinde, internet üzerinden kullanıma açık olarak yayınlanmıştır. Son taslak, yayınlanmadan önce düzenlenen konferans sırasında 380 uluslararası katılımcı ile müzakere edilmiş, sonuçta da ILCOR üyesi bütün organizasyonlar tarafından onaylanmıştır. ILCOR tarafından yayınlanan 2005 resüsitasyon önerilerinin 2000 yılı önerilerine getirdiği en önemli değişiklikler: 1. Kardiyopulmoner resüsitasyonun kalitesiyle ilgili olarak; güçlü ve hızlı göğüs kompresyonu yapılmalı, göğüs kompresyonlarına mümkün olduğunca ara verilmemeli, kompresyon sonrası göğüs duvarının kalkması için yeterli süre tanınmalı ve aşırı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Yorulmaya bağlı olarak kompresyonların etkinliğinin düşmemesi için kompresyon uygulayıcısı iki dakikada bir değiştirilmelidir 2. Çocukların daha çok hipoksik-iskemik olay sonucunda arrest olduğu, erişkinlerin ise daha çok ventriküler fibrilasyon (VF) sonrası kardiyak arrest geçirdiği düşünülerek erişkinlerde önce yardım çağrısı (ki böylece defibrilatörün ulaştırılması geciktirilmez) çocuklarda ise önce resüsitasyon sonra yardım çağrısı önerilmekte idi. Ancak, çocuk kardiyak arrestlerinin sebebi olarak da %7-15 kadar VF olabileceği ve VF vakalarının erken defibrilasyon ile %17-20 oranında kurtarıla- 192

3 Tablo 3. Bilimsel delillere dayanan önerilerin derecelendirilmesi. Sınıf I IIa IIb III Belirsiz Yarar > > > Zarar Yarar > Zarar Yarar Zarar Zarar > Yarar Araştırmalar devam ediyor Yap Yapılması önerilir Yapılabilir Yapma Öneri yok bileceği göz önünde bulundurularak eylem sıralaması değiştirildi. Bu öneriye göre, artık sadece çocuk yaş grubu olduğu için resüsitasyon öne alınmamalı, ani arrest gibi, kardiyak kökenli arresti telkin eden durumlarda, erişkinlerde olduğu gibi, defibrilatörün zamanında yetiştirilebilmesi için yardım çağrısı resüsitasyon işlemlerinden önce yapılmalıdır 3. Kompresyonun önemi ön plana çıkartılmıştır. Oysa eski kılavuzlarda çocukların hipoksik arreste yatkınlıklarından yola çıkılarak ventilasyon ağırlıklı resüsitasyon önerilmekte idi. Bu amaçla kompresyon-ventilasyon oranları değiştirilmiştir. Eski önerilerde beş kompresyon-bir ventilasyon şeklinde olan oranlar 30:2 olacak şekilde değişmiştir. Çocuk yaş grubunda solunum kökenli arrest ihtimalinin yüksek oluşu sebebiyle, daha sık ve daha çok nefes verilmesinin resüsitasyon için uygun olacağı fikrinden dolayı kompresyon-ventilasyon oranı 5:1 olarak öneriliyordu. Bu oran ile 15 kompresyona karşılık daha sık aralıklarla üç nefes verilmekteydi. Erişkinlerde önerilen 15:2 oranında ise arrest sebebi muhtemelen kalp kökenli olduğu için kompresyonun daha ağırlıklı olduğu bir orandı, nefesler çocuğa oranla daha az sayıda ve daha seyrek verilmekte idi. Oysa yeni analizler göstermiştir ki resüsitasyonun başarısı nefeslerin sıklığı ile değil kompresyonların kesintisiz olması ile doğrudan ilişkilidir. Resüsitasyon etkinliğinin iyi bir göstergesi olan koroner perfüzyon basıncının, kompresyonlara ara verilmesiyle düştüğü hayvan deneyleriyle anlaşılmıştır. İyi bir resüsitasyonla yaklaşık kalp debisinin ancak dörtte biri sağlanabilir. Kalp debisi düşük olduğundan ventilasyon ihtiyacı da normalden az olacaktır. Kompresyonları aksatmamak için tek kişinin resüsitasyon yaptığı durumlarda 30:2 oranı yeterli bulunurken, iki kişinin resüsitasyon yaptığı durumlarda ise 15:2 oranı önerilmektedir. Erişkin resüsitasyonunda da önerilen oran 30:2 olduğu için resüsitasyon eğitimi açısından da formül sayısı azalıp öğrenme kolaylığı sağlanmıştır Berg ve arkadaşları ve daha sonra takip eden bir çalışmada da Kern ve arkadaşları tarafından kompresyonlara 16 saniye kadar ara verilmesi ve verilmemesi hayvan deneylerinde karşılaştırıldığında ara verilmeden kompresyon yapan grupta miyokard kan akımının, miyokard perfüzyon basıncının ve 24 saat sonra normal nörolojik durumun anlamlı olarak daha fazla sağlanabildiği gösterilmiştir [6,7]. 4. Kompresyonların sürekliliği için bir başka öneri ise, ileri hava yolu güvenliği sağlanmışsa örneğin; hasta entübe edilmiş ise veya kombitüp-lma kullanılmış ise artık senkronize resüsitasyon yönteminden yani 15:2 oranlı kompresyon-ventilasyondan vazgeçilerek, simültane resüsitasyon yöntemi uygulanır. Bu durumda kompresyon yapan kişi dakikada 100 kez olacak şekilde sürekli kompresyona devam ederken ventilasyon uygulaması dakikada 8-10 kez olacak şekilde eş zamanlı devam eder. Resüsitasyonla sağlanan kalp debisi az olduğu için ventilasyon ihtiyacı azdır, bu sebeple dakikada 8-10 ventilasyon yeterli görülmektedir. Aşırı ventilasyon hem göğüs içi basıncını arttırarak kalbe dönen kanı azaltır, hem de ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğundan dolayı faydası olmaz Aşırı ventilasyon sonucu göğüs içi basıncı artarak kalbe dönen kanın azaldığı, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğundan dolayı fazla ventilasyonun faydalı olmadığı ve intratorasik basınç arttıkça koroner perfüzyon basıncının da azaldığı gösterilmiştir [8]. 5. İnfant hastada iki kurtarıcının uyguladığı resüsitasyonlarda ideal kompresyon yöntemi göğüs kafesinin iki elle kavranarak yapılan baş parmak kompresyonudur. Tek kurtarıcı için ise, nefesler için verilen arayı kısa tutabilmek açısından iki parmak yöntemiyle kompresyon önerilmektedir. Bu sayede kurtarıcı 193

4 kompresyon-ventilasyon geçişlerinde daha az vakit kaybeder, kompresyonlar aksatılmamış olur 6. Eski kılavuzlarda, defibrilatör kullanılması gerektiğinde, şayet elektrik şoku başarısız olursa peş peşe üç şok yapılması önerilmekte idi. Böylece önceki şok ile azalan doku direncinden dolayı tekrarlayan uygulamaların elektriğin kalbe ulaştırılmasında daha etkin olacağı düşünülüyordu. Önerilen yeni uygulama ise kompresyonların aksatılmaması için, defibrilasyonun hemen arkasından kompresyonlara devam edilmesi hatta ritim gözlemek için dahi vakit kaybedilmemesidir. Kompresyonlara devam edilirken bir kez şok uygulanır ve kompresyonlara hemen tekrar devam edilir, ancak beş döngü sonra ritim kontrol edilir, ihtiyaç var ise defibrilasyon tekrarlanır, vakit kaybedilmeden kompresyonlara tekrar başlanır. İlk defibrilasyon başarısız ise ikincisinin dozu 4 kg/j olacak şekilde arttırılmalıdır. Erken defibrilasyon VF için en iyi tedavidir ancak defibrilasyondan önce KPR uygulanıyor olması defibrilasyonun etkinliğini arttırır, bu sebeple resüsitasyon defibrilatör hazır olana kadar uygulanmalı, şoklar arasında da kompresyonlar aksatılmamalıdır 7. Otomatik defibrilatör (AED) kullanılması önceden sadece sekiz yaş üzerindeki çocuklar için önerilirken yeni önerilerde yaş sınırı bir yaşa kadar indirildi. Bir-sekiz yaş arasında mümkünse pediatrik adaptasyonu mümkün olan AED lerin kullanılması ve kullanılırken pediatrik moda geçirilmesi önerilmektedir 8. Endotrakeal ilaç uygulamaları güvenilir bulunmadığından imkan oldukça intravenöz veya intraosseöz yolların kullanılması önerilmektedir. Yüksek doz epinefrin kullanılması da yan etkilerinden dolayı artık önerilmemektedir 9. Önceden sekiz yaş ve üzerindeki çocuklar için kullanılması önerilen kaflı endotrakeal tüplerin artık infantlarda dahi kullanılabileceği söyleniyor. Genellikle sekiz yaş sonrası larenks yapısı anatomik olarak erişkin şeklini alır ve önceki konik prizma halinden silindirik prizma haline dönüşür. Konik larenksin en dar yeri krikoid kıkırdak olup, yuvarlak şekilli olduğundan içerisinden geçirilecek yuvarlak tüpün etrafında tam bir izolasyon sağlaması mümkündür. Oysa silindirik larenksin en dar yeri ses telleridir ve buradan geçirilecek yuvarlak şekilli endotrakeal tüp etrafından kaçak olması, anatomik yapısı sebebiyle çok olasıdır. Bu bölgeden olabilecek kaçakların önlenmesi için kaf kullanılması gerekmektedir. Ancak süt çocukluğu dönemi için de trakeal tüp etrafından kaçağın tam olarak önlenebilmesi amacıyla kaflı tüp kullanılabilir. Kaflı tüpün dezavantajı, kaf sebebiyle 0.5 numara daha küçük kanül kullanılabilmesidir. Kaflı tüp kullanıldığında kafmetre ile kaf basıncının ayarlanması gereklidir 10. Endotrakeal tüpün trakeal yerleşimi, PetCO 2 bakılarak kesinleştirilmelidir. Transport sırasında da kapnograf monitörizasyonu önerilir 11. Resüsitasyon sonrası komadan çıkamayan hastalarda saat hipotermi uygulanması düşünülebilir veya en azından hipertermiden kaçınılması önerilmektedir 2005 yılına kadar toplanan veriler gösterdi ki etkili resüsitasyon ile kardiyak arrest sonrası sağkalım, hastane dışı vakalarda %6.4 (pediatrik %5-12), hastane içi vakalarda %20 (pediatrik %27) kadar yüksek rakamlara ulaşabiliyor. Bu açıdan bakılacak olur ise tekniğine uygun resüsitasyonun eğitiminin yaygınlaştırılması tıp eğitiminin öncelikli hedeflerinden olmalıdır. KAYNAKLAR 1. Silvester HR. A new method of resuscitating stillborn children, and for restoring persons apparently drowned or dead. British Medical Journal 1858: The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Pediatrics 2006;117: Biarent D, Bingham R, Richmond S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005;67(Suppl 1): PALS provider manual. Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW (eds). American Heart Association

5 5. Pediatric Basic and Advanced Life Support. Circulation 2005;112: Robert A Berg, Arthur B Sanders, Karl B Kern, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation 2001;104: Karl B Kern, Ronald W Hilwig, Robert A Berg, Arthur B Sanders, Gordon A Ewy. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: Improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation 2002;105: Tom P Aufderheide, Gardar Sigurdsson, Ronald G Pirrallo, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary. Resuscitation. Circulation 2004;109: