Middle Cerebral Artery (MCA) Aneurysms in Multiple Intracranial Aneurysms

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 23:(3)# 8; , Araştırma Yazısı Middle Serebral Arter (MCA) Anevrizmalarının, Multiple İntrakranial Anevrizmalarda Yeri Özet Bülent DEMİRGİL, Utku ADİLAY, Bekir TUĞCU, Lütfi POSTALCI Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, 2.Nöroşirurji Kliniği, İstanbul, Türkiye Spontan subaraknoid kanamanın en sık sebebi intrakranial sakküler anevrizmalardır. Subaraknoid kanamalı olguların yaklaşık üçte birinde başlangıçtaki angiografi veya operasyon esnasında en azından ikinci bir anevrizma saptanmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde opere edilen ardışık 95 subaraknoid kanamalı hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Dört damar angiografi veya operasyon sırasında 11 hastada toplam 24 anevrizma tespit edildi. 4 erkek, 7 kadın olan olguların ortalama yaşı 54,7 ( ) idi. Olguların Hunt-Hess skalasına göre nörolojik durumları; 4 olgu (% 36,3) grade I, 3 olgu (% 27,4) grade II ve 4 olgu (% 36,3) grade III idi. Fisher grade sistemine göre multiple anevrizma grubundaki hemorajinin yoğunluğu tek anevrizmalı gruptan daha yüksekti. Başlangıçtaki Fisher gradelemesine göre multiple anevrizmalı hastaların % 72,8 si, tek anevrizmalı hastaların ise yalnızca % 28,5 i grade IV idi. Orta serebral arter (MCA) anevrizmaları en sık tespit edilen anevrizma olup 8 olguda (% 72,7) en az ikinci bir anevrizmaya eşlik ediyordu. Tüm olgularda tespit edilen MCA anevrizması oranı multiple anevrizması olan olgulara oranla belirgin düşüktü (% 21,4). MCA anevrizması tespit edilen her üç hastanın biri multiple anevrizma grubundaydı. Subaraknoid kanamalı her hasta standart dört damar angiografi ile multiple sakküler anevrizma açısından değerlendirilmelidir. İlk BT de MCA anevrizması kaynaklı subaraknoid kanama düşünülen hastalar özellikle dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Çünkü subaraknoid kanamalı hastaların tedavisinde ana amaç tüm tespit edilen anevrizmaların cerrahi olarak kliplenmesidir. Anahtar Kelimeler: Anevrizma, multiple intrakranial anevrizma, subaraknoid kanama Abstract Middle Cerebral Artery (MCA) Aneurysms in Multiple Intracranial Aneurysms Intracranial saccular aneurysm is the most frequent cause of the spontaneous subarachnoid hemorrhage. At least, a second aneurysm is detected during the operation or initial angiography in about one third of cases with subarachnoid hemorrhage. 95 consecutive patients with subarachnoid hemorrhage, were evaluated retrospectively. We detected 24 aneurysms in 11 patients. There were 4 male and 7 woman ranging in age from 23 to 70 years with mean age 54,7. Their neurological status according to Hunt and Hess scale were; 4 (% 36,3) grade I, 3 ( % 27,4) grade II and 4 (%36,3) grade III. Density of hemorrhage in the multiple aneurysm group was greater than the group of single aneurysms according to Fisher grade system. (% 72, 8) patients with multiple aneurysms were graded as grade IV according to Fisher grade system on initial CT, while only % 28,5 of patients with single aneurysm were in grade IV. Middle cerebral bifurcation aneurysm was detected as the most frequently aneurysm. The rate of MCA aneurysm (% 21,4) among all patients was significantly lower than the rate of MCA aneurysm accompanying to multiple aneurysm (% 72,7). One third of patients with MCA aneurysm were taking part in a multiple aneurysm. All patients with subarachnoid hemorrhage must be evaluated for multiple saccular aneurysms by four vessel angiography. Especially,subarachnoid hemorrhage suggesting a MCA aneurysm in the initial CT, must be carefully evaluated because clipping all detected aneurysms is the goal of therapy in patients with SAH. Keywords: Aneurysm, multiple intracranial aneurysm, subarachnoid hemorrhage 195

2 GİRİŞ Multiple intrakranial anevrizmalar subaraknoid kanama (SAK) tespit edilen hastaların yaklaşık olarak üçte birinde ( %15 45) görülmekte ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (5,12,14,18). Multiple intrakranial anevrizma patogenezi açık değildir. Ancak konjenital veya ailesel yatkınlık ya da arter duvarında dejenerasyona yol açan faktörlere tekrarlayan şekilde maruz kalma sonucu ortaya çıktığı kabul edilmektedir (11,12,15). Son zamanlarda dört damar serebral angiografinin rutin kullanıma girmesi ile rüptüre olmuş ve kanamış anevrizmanın yanında insidental olarak diğer anevrizmaların da oranında artış izlenmektedir. Bu çalışmada subaraknoid kanama nedeni ile takip edilen ve radyolojik incelemeler sonucunda multiple intrkranial anevrizma tespit edilen hastaların klinik özellikleri, radyolojik özellikleri, cerrahi sonuçları ve komplikasyonları değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Bakırköy Ruh sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Beyin Cerrahisi Kliniğinde yılları arasında anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama gelişmesi nedeniyle opere edilen 95 olgudan, multiple intrakranial anevrizma tespit edilen 11 olgu incelendi. Kliniğimize başvuran ve subaraknoid kanama düşünülen olguların tümüne kranial bilgisayarlı tomografi çekilerek tanı konuldu. SAK tanısı konulan hastalar kesin yatak istirahatine alınarak başvuru nörolojik değerlendirmesi Hunt Hess sınıflamasına uygun olarak; radyolojik değerlendirmeler ise başvuru sonrası çekilen ilk kranial bilgisayarlı tomografide tespit edilen hemoraji miktarına göre Fisher grade sistemine uygun olarak kayıtlandı. Operasyon öncesinde serebal dört damar angiografi yapılarak her bir hasta için tespit edilen tüm anevrizmalar kayıtlandı. Öncelikle muhtamel kanama kaynağı olan anevrizmaya yönelik cerrahi uygulandı. Diğer anevrizmalar aynı seansta ya da ikinci bir seans ile kliplendi. Hastaların klinikteki takipleri esnasında gelişen vazospazm ve hidrosefali komplikasyonları, klinik ve radyolojik olarak tespit edildi. Hastaneden çıkış sırasındaki klinik durumları ise glaskow outcome skalası (GOS) ile değerlendirildi. BULGULAR yılları arasında kliniğimize başvuran 95 subaraknoid kanamalı olgunun anjiografik incelemeleri sonrasında 11 olguda (%11) en az ikinci bir anevrizma tespit edildi. 4 olgu erkek ( % 36), 7 olgu ( % 64) olup, ortalama yaş 54,7 idi. Tek anevrizma tespit edilen 84 olgudaki yaş ortalaması ise 56,1 idi. 7 (% 63) olgu ilk 24 saat içinde, 2 ( % 18,5) olgu 1-5 gün arasında, 2 (% 18,5) olgu ise SAK bulgularından 15 gün sonra kliniğimize başvurmuş idi. Olgularda önde gelen semptom baş ağrısı, bulantı ve kusma olup; diğer bulgular sırası ile bilinç kaybı, nörolojik defisit ve konvülziyondu. Başvuru sırasındaki nörolojik durumları Hunt Hess sınıflamasına göre 4 (% 36,3) olguda grade I, 3 ( % 27,4)olguda grade II, 4 (% 36,3) olguda grade III olarak tespit edildi (Tablo 1). Tablo 1: Anevrizmatik subaraknoid kanamalı olguların hastaneye başvuru sırasındaki nörolojik durumlarının Hunt&Hess skalasına göre değerlendirilmesi 196

3 Fisher grade sistemine göre 1 (% 9,1) olgu grade I, 2 (% 18,2) olgu grade II, 8 ( %72,8) olgu grade IV olarak tespit edildi (Tablo 2). Tablo 2: Hastaların ilk BT deki kanama miktarının Fisher gradeleme sistemine göre değerlendirilmesi Tek anevrizma nedeni ile takip edilen 84 olgunun Hunt-Hess skalasına göre dağılımında 18 olgu grade I ( % 21,5), 30 olgu grade II ( % 36), 22 olgu grade III (% 24), 14 olgu grade IV (% 16,5) olarak tespit edildi. Tek anevrizmalı olguların Fisher gradeleme sistemine göre dağılımında; 16 olgu grade I (% 19), 24 olgu grade II (% 28,5), 20 olgu grade III (% 24), 24 olgu grade IV (% 28,5) olarak bulundu. Tek anevrizma nedeni ile takip edilen olgulara oranla, multiple anevrizma tespit edilen olgularda Fisher grade daha yüksekti. Buna karşılık klinik tabloları ağır değildi ve Hunt-Hess grade IV ve V olan hasta yoktu. Multiple anevrizma tespit edilen olguların 8 (% 72,7) inde orta serebral arter (MCA) bifurkasyon anevrizmasının diğer bir anevrizmaya eşlik ettiği ve en sık görülen anevrizma olduğu tespit edildi. 6 olguda ( %54,5) anterior kommunikan arter ( AComA ), 4 olguda ( % 36,4 ) posterior kommunikan arter ( PComA ), 3 olguda (% 27,3) internal karotid arter ICA, 1 olguda (% 9,1) posterior inferior serebellar arter ( PICA ) ve 1 olguda (% 9,1) baziler tepe anevrizması ikinci bir anevrizmaya eşlik etmekte idi. 9 olguda 2 adet anevrizma bulunurken, 2 olguda 3 adet anevrizma tespit edildi (Tablo 3 ve Tablo 4). Tablo 3: Anevrizmatik subaraknoid kanamalı olgulardaki anevrizma lokalizasyonları ve olgulara göre dağılımı 197

4 Tablo 4: intrakranial anevrizmalı olgularda anevrizma lokalizasyonları ve olgulara göre dağılımı Multiple anevrizma tespit edilen 11 olgunun 9 unda operasyon uygulanırken 1 olguda kanama sonrası sistemik nedenlere bağlı olarak klinik tablonun ağır olması ve 1 olguda da endovasküler cerrahi uygun görülmesi nedeniyle operasyon uygulanmadı. Klinik takipleri sırasında hidrosefali gelişen 4 olgudan 2 sine eksternal ventriküler drenaj uygulanırken, 1 olguya ventriküloperitoneal shunt takıldı.yattığı süre içinde klinik ve radyolojik vazospazm gelişen 2 hasta kaybedildi. Hastaların taburculuk sırasında GOS na göre değerlendirilmesinde 4 olgu grade V, 2 olgu grade IV, 2 olgu grade III, 1 olgu grade I olarak tespit edildi. TARTIŞMA Spontan subaraknoid kanamanın en sık nedeni intrakranial sakküler anevrizmalardır. Serebral anevrizma gelişiminde etkili olan faktörler tam olarak bilinmese de damar duvarında genetik bir defekt, konnektif doku hastalığı ya da damar duvarında kronik tekrarlayıcı dejenerasyona yol açan travmatik faktörlere bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Ancak yapılan çalışmalar göstermektedir ki, edinilmiş faktörlerin anevrizma gelişimine etkisi çok ön planda (3,12,16) değildir. Multiple anevrizma gelişiminin kadın cins, hipertansiyon, sigara içimi gibi risk faktörleri ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (8,10,17). Bizim olgularımızda da kadın cinsiyet baskındı ancak olgu sayısının azlığı nedeniyle istatstiksel olarak değerlendirme mümkün olmamıştır. SAK nedeniyle takip edilen 95 olgudan 11 olguda (% 11) multiple anevrizma tespit edilmiştir. Litaratürde multiple anevrizma gelişme oranı (% 15-45) belirtilmiş olup, dört damar serebral angiografiyi standart olarak kullanan çalışmalarda multiple anevrizma sıklığının doğal olarak arttığı görülmüştür (1,2,5,12). Dört damar serebral angiografinin rutinde kullanılması ile tüm muhtemel anevrizmaların tanımlanması ve unrüptüre anevrizmaların ortaya konmasının sağlanabileceği düşünülmüştür (13). Juvela ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada rüptüre olmamış, insidental saptanmış bir anevrizmanın yıllık kanam riski % 1,4 ve 10 yıllık kümülatif kanama riski %10 dolayında bildirilmiştir (7). Anevrizma cerrahisi uygulanan merkezlerdeki mortalite ve morbidite oranlarından yüksek olan bu oran dolayısı ile genel durumu kötü, sistemik hastalığı olan, ileri yaşta ve operasyon için kararsız kalan hastalar haricindeki tüm insidental anevrizmalar cerrahi olarak kliplenmeli ya da endovasküler girişim uygulanmalıdır (4,18,19). Lokalizasyonları nedeni ile tek girişimle ulaşılamayacak multiple serebral anevrizmalara ikinci bir operasyon gerekmiştir. İkinci operasyonlar ortalama 198

5 olarak üç ay sonra uygulanmıştır. İlk kliplenen anevrizmanın rüptüre olan anevrizma olduğu konusunda şüphe var ise bu süre daha erkene alınabilir. Anevrizma cerrahisinde çok basamaklı stratejiyi savunanlar öncelikle rüptüre olmuş anevrizmayı opere etmeyi önerirken hangi anevrizmanın rüptüre olduğunun belirlemekte güçlük çekilebilir. Nörolojik muayene, angiografi, kranial BT ve MR kullanımı ile rüptüre olmuş anevrizma hakkında fikir edinilebilir (20). Anevrizmanın lokalizasyonu teşhiste önemli yer tutar. Yapılan çalışmalarda ilk sırada AcoA anevrizmalarının ikinci sırada ise MCA anevrizmalarının rüptüre olmaya daha meyilli olduğu tespit edilmiş olup (6,21), bizim çalışmamızda ise en sık MCA anevrizmalarının rüptüre olduğu tespit edilmiştir. BT de anevrizma bölgesi etrafında hematom görülmesi rüptüre olmuş anevrizma lokalizasyonu hakkında önemli bilgi verir. Kanamanın ilk üç gününde çekilen BT lerde hematom lokalizasyonu dikkate alınarak rüptüre anevrizma hakkında iyi fikir elde edilebilir. BT bulguları yedinci güne kadar değerli olup yedinci günden sonra değerini kaybetmektedir. Eğer kanama sonrası intraserebral hematom gelişmiş ise bulgular ikinci haftaya kadar BT de görülebilir. Bununla birlikte hematom mevcudiyeti bazen yanıltıcı olabilmektedir. Özellikle orta hattaki anevrizmalarda tekrar kanama meydana gelmiş ise, ilk kanamadan sonra gelişen araknoid yapışıklıklar ikinci kanamaya bağlı kan akış yönünü karşı hemisfere çevirebilir (9). Bu yüzden orta hatta veya orta hatta yakın kanamalarda primer ve sekonder kanama ihtimalini göz önünde bulundurmak gereklidir. SONUÇ Rüptüre olmuş MCA anevrizması olgularında bazen gözden kaçabilecek ikincil bir anevrizma mevcudiyeti düşünülmeli ve DSA görüntüleri ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Kliniğimizde SAK nedeniyle opere edilen 95 olgunun 18 inde sadece MCA anevrizması, 8 olguda ise multiple anevrizmaya iştirak eden MCA anevrizması tespit edilmiştir. Multiple anevrizmaya eşlik eden MCA anevrizması sayısının tüm MCA anevrizmalarına oranı (8/26) % 31 olarak görülmüştür. Bu nedenle yaklaşık her üç MCA anevrizmasından birinin multiple olma ihtimali göz önünde bulundurularak angiografik incelemeler titiz ve dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. İletişim: Utku Adilay uadilay@yahoo.com Geliş Tarihi: Şubat Revizyon Tarihi: Ocak Kabul Tarihi: Şubat The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe KAYNAKLAR 1. Björkesten G, Halonen V: İncidence of intrcranial vascular lesions in patients with subarachnoid hemorrhage investigated by four-vessel angiography. J Neurosurg 1965; 23: Habib Ellamushi, Joan Grieve, et al: Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms. J. Neurosurg 2001; 94: Handa H, Hashimato N, Nagata I, et al: Saccular cerebral aneurysms in rats: A nextly developed animal model of the disease. Stroke 1983; 14: Heiskanen O: Risk of surgery for unruptured intracranial aneurysms. J. Neurosurgery 1986; 65: İnagawa T. Multiple intracranial aneurysms in elderly patients. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106: Inagawa T: Surgical treatment of multiple intrcranial aneurysms: Acta Neurochir Wien 1991; 22: Juvela S, Porras M, Heiskanen O: Natural history of unruptured intrcranial aneurysms: Along time follow up study. J. Neurosurg 1993; 79: Juvela S: Prevalance of risk factors in spontaneous intracerebral hemorrhage and aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol 1996; 53:

6 9. Lee KC, Joo JY, Lee KS: False localization of rupture by computed tomography in bilateral internal carotid arter aneurysms. Surg Neurol 1996; 45: Longstreth WT, Nelson LM, Koepsell TD, et al: Cigerette smoking, alcohol use and subarachnoid hemorrhage. Stroke 1992; 23: McCormick WF, Schmalstieg EJ: The relation of arterial hypertension to intracranial aneurysms. Arch Neurol 1977; 34: Ostergaard JR, Hog E. İncidence of multiple intrcranial aneurysms: İnfluence of arterial hipertension and gender. J. Neurosurg 1995; 63: Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M: Multiple intracranial aneurysms in a defined population: Prospective angiograhic and clinical study. Neurosurgery 1994; 35: Rinne J, Hernesniemi J, Niskanen M, Vapalathi M. Manegement outcome for multiple intrcranial aneurysms. Neurosurgery 1995; 36: Sehkar LN, Heros RC: Origin, growth and rüptüre of saccular aneurysms: A rewiev Neurosurgery 1981; 8: Stebhens WE: Etiology of intrcranial berry aneurysms. J Neurosurgery 1989; 70: ) Teunissen LL, Rinkel GJE, Algra A, et al: Risk factors for subarachnoid hemorrhage. A systematic rewiev. Stroke 1996; 27: Vajda J: Multiple intrcranial aneurysms: A high risk condition. Acta Neurochir (Wien) 1992; 118: Wirth F: Surgical treatment of incidental antrcranial aneurysms. Clin Neurosurg 1986; 33: Wood EH: Angiographic identification of the ruptured lesion in patiens with multiple cerebral aneurysms. J Neurosurg 1962; 21: Zderkiewicz E, Pavlik Z, Czochra M: Clinical signs pointing to the source of hemorrhage in multiple intrcranial aneurysms. Med Sci Monit 2002; 8: