Ders 10 - II. Bölüm Normal Dokuların Yeniden Işınlamaya Toleransı

Transkript

1 Ders 10 - II. Bölüm Normal Dokuların Yeniden Işınlamaya Toleransı Temel Klinik Radyobiyoloji Kursu Şubat 2010 Ankara Dr. Mine Genç minegenc@gmail.com

2

3 Yeniden Işınlama Radyasyon tolerans dozu aşılmışsa Organ fonksiyonu bozulmuşsa Ek tedavi sakıncalı

4 Yeniden Işınlama İlk RT dozu İlk RT volümü tedaviler arası interval İlk tedaviye ait bilgiler: (KT vs) Tutulmuş organ ve dokular Alternatif tedavi seçenekleri

5 Yeniden Işınlama Subtolerans seviyesinde doz uygulanmışsa Subklinik veya minimal hasar mevcutsa Uzun dönem iyileşme olasılığı varsa

6 Eşdeğer doz (EQD2) veya Normalize edilmiş total doz (NTD) EQD 2 =D d+α/β 2+α/β

7 ? Yeniden ışınlama toleransını tahmin etmek için kullanılabilecek bir formül yok. Preklinik data ve klinik deneyim yol gösterici olabilir.

8 Erken doku reaksiyonları İlk tedavi sonrası tam veya parsiyel iyileşme Epidermis: Hasar iyileşme cevabı çok iyi Doz ve kök hücre ölümünün derecesi!! Tek doz sonrası kuru deskumasyon sonrası 2 ayda tam iyileşme Fraksiyone RT de ciddi akut toksite varsa 6 ay sonra rezidüel hasar kalır. Tolerans

9 Cilt yeniden ışınlama toleransı doz sonrası daha hızlı recovery Tam recovery Kök hücre ölümünün derecesi!!! TERRY ET AL 1989

10 Radiotherapy by multiple fractions per day in head and neck cancer: Acue Reactions of skin and mucosa van der Schueren IJROBP Gy III/GÜN 2 hafta 22.4 Gy III/GÜN 2 hafta 22.4 Gy III/GÜN 1. Konfluent mukozit için eşik dozu 20 Gy günlük interval tam iyileşme 3. Tekrarlanan tedavi aynı sürede ve ciddiyette ortaya çıkar

11 Ciddi akut hasar 10 *5 Gy 1-10 ay 10 fraksiyon EQD2tol %80 Erken dokuların reaksiyonu

12 Kemik iliği İlk tedavinin toksitesinin derecesi çok önemli!! TBI da geri dönüşümsüz hasar NO RECOVERY Daha dozda transit bölünmelerde kök hücre yenilenmesi daha uzun Yeniden ışınlama dikkat!!! kan hücreleri sayısı normal olsa bile dikkat et Stromal element iyileşmesi daha da zaman alır dozda stroma ölür Yeni doğan ve genç hayvanlar daha hassas (Hendry&Yang 1995)

13

14 Kemik iliği

15 Mesane Kapasite üretelyal hücre dan bağımsız Yeniden ışınlamada tolerans

16

17 Subkutan fibrosis Cilt 6 ay sonra yeniden ışınlama toleransı %50-70 tolerans dozunda Bazı çalışmalarda tolerans çok iyi Erken etkiler çok ciddi ise geç cevap veren dokuların yeniden ışınlama toleransı

18 Akciğer Terry et al, Gy (TD nun %30-50) sonrası 1-2 ayda iyileşme TD nun %70 i ile ışınlandığında yeniden ışınlama toleransı 3. ayda ilk toleransın %75 ine ulaşır. 6.ayda reirrad. toleransı SUBKLİNİK FİBROSİS?

19 Spinal kord Maymun çalışması Servikal kord 8 cm, 20*2.2 Gy (toleransın %60) 1,2,3 yıl sonra yeniden ışınlama Total tolerans dozu

20 Spinal kord Geç hasarın iyileşmesi 5-6 ay sonra ilk toleransın %140 ına ulaşır. White and Hornsey 1980 Van der Kogel 1982

21 Böbrek Çok hassas Latent periyot çok uzun (öz. düşük doz sonrası) Yavaş ilerleyen progresif hasar Subtolerans dozlar yeniden ışınlamaya toleransı Uzun dönem iyileşme yok Yeniden ışınlama riskli!

22 Mesane Geç hasarda iyileşme yok Yeniden ışınlama riskli!

23 Yeniden ışınlama toleransı deneysel çalışmalar özeti Çizginin üstündeki noktalar uzun dönem iyileşme Çizginin altındaki noktalar progresif olarak tolerans azalması

24

25 Spinal Kord Uzun dönemde belirgin İYİLEŞME YENİDEN IŞINLAMA YAPILABİLİR. spinal kord total doz ilk EQD 2 tolerans değerinin %140 ı olacak şekilde ışınlanabilir. Dörr and Stewart 2009

26 Spinal kord yeniden ışınlama Yeterli interval >3 yıl Önceki radyasyon dozu Yeniden ışınlamanın doz-fraksiyon şeması Volüm Eş zamanlı veya ardışık KT Taksol recall Cerrahi sonrası fibrosis Komorbidite

27 Vertabra metastazında RS Gy (Spinal cord volümünün %10 u 10 Gy)

28 Spinal kord klinik çalışma 78 hasta 2 tedavi (EQD2<=48 Gy) arası interval >6 ay Total EQD2>68 Gy Miyelopati riski Neider et al 2006

29 Yeniden ışınlama Meme Parsiyel yeniden ışınlama 3DKRT Brakiterapi Yan etki kabul edilebilir seviyede Ancak kozmetik sonuç çok iyi değil. GD reirradyasyon <%10 grad 4 toksite

30 Yeniden ışınlamanın rasyoneli? Cerrahi her zaman mümkün değil. Tek başına KT suboptimal RT en etkili tek modalite SCCHN Yeniden ışınlamayla elde edilen iyi sonuçlar 5 yıllık sağkalım %15-30 Preklinik data destekliyor.

31 Yeniden ışınlamaya KT ekleyelim mi? İkinci primer H&N eş zamanlı KRT>RT Nüks ise daha dirençli olabilir Reirr. Dozu ND toleransı nedeniyle kısıtlı RT alanı dışında mikroskopik hst riski

32 Yeniden ışınlama baş&boyun Yapılabilir Akut toksite ilk tedavi benzeri Uzun dönem PFS sağlanabilir Geç toksisite kabül edilebilir Geç toksite riski Sağkalım üzerine etkisi? Prognoz hala kötü

33 Geç toksite (2 yıl)!!!

34

35 Baş-boyun yeniden ışınlama özet Daha önce ışınlanmış inoperabl H&N hasta, prognozu kötü KT veya Reirradyasyon ± KT Kronik toksisite risk/yarar?? Hastalar klinik çalışmaya alınmalı

36 Klinik çalışmalar Baş-boyun ca En az Gy ile yeniden ışınlama yapılarak >%30 lokal kontrol sağlanabilir..

37 Beyin reirrad. çalışmaları NTD cum Gy konvansiyonel Gy SRS NTD cum > 100 Gy nekroz İnterval ile nekroz arasında korelasyon izlenmedi!!! Modern konformal RT seçenekleri ile yeniden beyin ışınlaması nüks gliomada iyi bir palyasyon sağlayabilir. Mayer and Sminia 2008 IJROBP

38 Re-irradiations of brain tumoursevidence, indications and limitations S.C. Short University of College London Spinal kord hayvan çalışmaları çalışmaları yol gösterici 1-2 yıl içinde %50 tam iyileşme Çoğu data klinik serilerden

39 Re-irradiations of brain tumoursevidence, indications and limitations S.C. Short University College London Nüks gliomada iyi bir seçenek Hipofraksiyone şemalar 8 ay ay MS Toksisite konformal tedavi (Combs 2005, Patel 2009) Bevacizumab (Avastin) radyasyon nekrozunu iyileştirebilir Wong WT al 2008 JCO

40 Akciğer Nüks AC ca Gy (median 50 Gy, Gy) reirrad. Dozu İlk tedavi Gy (median 60 Gy, Gy) Semptomatik pnömoni %56 Özefajit %18 Okamato et al 2002 Palyatif ışınlamada toksite az. 2. ışınlama dozu <<1. doz Yaşam süresi kısa

41 Yeniden ışınlama Rektum Gy+5FU interval 19 ay Toplam doz Gy %15 > gr 3 toksite %4 fistül %2 striktür! Toksiteler radyasyon dozundan bağımsız Mohiuddin et al 2002

42 Rektum 1. ışınlama <55 Gy Median interval 27 ay Yeniden ışınlama 30 Gy+10.8 Gy (2*1.2 Gy) Cilt fibrosisi Üriner komplik Kabül edilebilir Valentini et al 2006

43 Serviks uteri Tam doz yeniden ışınlama ile %60 uzun dönem sağkalım <%15 ciddi toksite seviyesiyle elde edilebilir. Küçük volüm tümör 2. primer Brakiterapi

44 Bu dersten öğrendiklerimiz 1. İlk tedavide tolerans aşılmışsa ve organ fonksiyonu bozulmuşsa yeniden ışınlama riskli 2. Erken etkiler için toleransın tekrar eskiye dönmesi düşük-orta dozlarda mümkündür. Yüksek dozlarda ise özellikle kök hücre düzeyinde rezidüel hasar uzun süre devam eder, diferansiye hücrelerin sayısı normal olması hasar olmadığı anlamına gelmez. 3. Düşük ve orta doz sonrası (<başlangıç toleransının %60 ı)doku toleransının bazı geç dokular için parsiyel (SSS, akciğer) veya tam (cilt) olarak yeniden sağlanması mümkündür. Örneğin total doz ilk EQD 2 tolerans değerinin %140 ı olacak şekilde ışınlanabilir.

45 Bu dersten öğrendiklerimiz 4. Bazı geç cevap veren dokularda (böbrek, mesane) subklinik olarak hasar progresyonu olduğundan yeniden ışınlama emniyetli değildir. 5. Alternatif tedavi seçenekleri varsa 2. ışınlama öncesi dikkate alınmalıdır. 6. Küratif reirradiasyon uygulanacaksa optimum planlama ve fraksiyonizasyon seçilmelidir.

46 Normal Dokuların Yeniden Işınlaması Yaşam kalitesinde artma Potansiyel morbidite