A GRUBU BETA-HEMOL T K STREPTOKOKLARDA ANT B YOT K DUYARLILI I VE MAKROL D D RENÇ FENOT P

Transkript

1 ANKEM Derg 2008;22(3): A GRUBU BETAHEMOL T K STREPTOKOKLARDA ANT B YOT K DUYARLILI I VE MAKROL D D RENÇ FENOT P Banu BAYRAKTAR, Fesem BAfiARI, Emin BULUT fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar, STANBUL ÖZET A grubu betahemolitik streptokoklar (AGBHS) karakteristik olarak, ciddi nonsüpüratif komplikasyonlar olan akut romatizmal atefl ve akut glomerulonefritin görülebildi i, akut bo az ve deri infeksiyonlar n n bafll ca etkenidirler. AGBHS halen penisiline duyarl olup, makrolidlere karfl dirençte art fl görülmektedir. Bu çal flmaya Mart 2004Ocak 2007 aras nda çeflitli klinik örneklerden izole edilmifl olan 72 AGBHS suflu dahil edilmifltir. Disk difüzyon metodu ile penisilin G, ampisilin, eritromisin, klindamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, levofloksasin, vankomisin, linezolid ve telitromisin duyarl l k testi yap lm flt r. Ayr ca E test ile penisilin G ve eritromisin M K de erleri saptanm flt r. Dzon (disk difüzyon) test ile eritromisin dirençli sufllarda makrolid direnç fenotipleri araflt r lm flt r. Penisilin G, ampisilin, kloramfenikol, vankomisin, linezolid ve telitromisine tüm AGBHS sufllar duyarl bulunmufltur. Penisilin G ve eritromisinin M K 50 de erleri s ras ile µg/ml ve µg/ml; M K 90 de erleri µg/ml ve µg/ml bulunmufltur. Di er antibiyotiklere direnç oranlar : tetrasikline % 31 (n=22), eritromisine % 10 (n=7), klindamisine % 3 (n=2), levofloksasine % 1 (n=1) olarak saptanm flt r. Yedi eritromisin dirençli suflun ikisinde konstitütif MLS B ve beflinde indüklenebilir MLS B fenotipi saptanm flt r. M fenotipi dirence rastlanmam flt r. Sonuç olarak, hastanemizde AGBHS izole edildi inde tedavi baflar s zl klar n s n rland rmak aç s ndan makrolid duyarl l k testlerinin ve Dzon testin yap lmas n n faydal olaca kanaatine var lm flt r. Di er antibiyotiklere direnç oranlar n n da takip edilmesi AGBHS infeksiyonlar n n tedavisiyle ilgili uygun önerilerin oluflturulmas n sa layacakt r. Anahtar sözcükler: A grubu betahemolitik streptokoklar, AGBHS, antibiyotik direnci, MLS B SUMMARY Antibiotic Susceptibility and Macrolide Resistance Phenotypes in Group A Betahaemolytic Streptococci Group A betahaemolytic streptococci (GABHS) are major causes of acute throat and skin infections, which may characteristically be followed by the severe nonsuppurative complications as rheumatic fever or acute glomerulonephritis. GABHS are still susceptible to penicillin but have shown increasing resistance to macrolides. Seventytwo GABHS strains isolated from various clinical samples between March 2004January 2007 were included in this study. Antibiotic susceptibility testing for penicillin G, ampicillin, erythromycin, clindamycin, chloramphenicol, tetracycline, levofloxacin, vancomycin, linezolid and telithromycin were performed by disk diffusion method. In addition, MIC values for penicillin G and erythromycin were detected by E test method. Macrolide resistance phenotypes were investigated in erythromycin resistant isolates by double disk (Dzone) test. Our results showed that all of the GABHS were susceptible to penicillin G, ampicillin, vancomycin, linezolid, chloramphenicol and telithromycin. MIC 50 values of penicillin G and erythromycin were determined as µg/ml and µg/ml; and MIC 90 values as µg/ml and µg/ml, respectively. Resistance rates for other antimicrobials were as follows: 1 % (n=1) to levofloxacin, 3 % (n=2) to clindamycin, 10 % (n=7) to erythromycin, and 31 % (n=22) to tetracycline. Among seven erythromycin resistant strains, two had constitutive MLS B and five had inducible MLS B resistance phenotypes. M resistance phenotype was not found. In conclusion, these results suggest that susceptibility test for macrolides and Dzone test should be performed whenever GABHS are isolated in our hospital settings. This approach might limit the therapeutic failures due to macrolide resistance. Monitoring susceptibility rates to other antimicrobials will eventually lead to rationale recommendations for treating GABHS infections. Keywords: antibiotic resistance, GABHS, group A betahaemolytic streptococci, MLS B Yaz flma adresi: Banu Bayraktar. fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar, STANBUL Tel.: (0212) /2390 eposta: Banu.Bayraktar@sislietfal.gov.tr Al nd tarih: , revizyon kabulü:

2 B. Bayraktar ve ark. G R fi A grubu betahemolitik streptokoklar (AGBHS) tonsillofarenjitten sorumlu bakterilerin bafl nda gelmekte, bunun yan nda deri ve deri alt dokular nda (impetigo, fronküloz, erizipel, nekrotizan fasiit, selülit vb.), yara, apse, peritonit, sinüzit, otitis media, septisemi, artrit, osteomiyelit, k z l, streptokoksik toksik flok sendromu ve puerperal atefl infeksiyonlar nda da etken olabilmektedirler (5,22). AGBHS infeksiyonundan sonra geliflebilecek akut romatizmal atefl (ARA) ve akut glomerulonefrit (AGN) gibi nonsüpüratif sekellerin önlenmesi için AGBHS infeksiyonlar n n tedavi edilmesi gereklidir (2). AGBHS infeksiyonlar n n tedavisinde ilk seçenek olan penisiline direnç saptanmam flken; alternatif tedavi seçene i olan eritromisine tüm dünyada de iflen oranlarda direnç bildirilmektedir. Penisilin allerjisi, flora bakterilerinin betalaktamaz üretmesine ba l tedavide baflar s zl k ve eritromisin direnci nedeniyle baflka tedavi seçeneklerine gerek duyulmaktad r (2,12,15,16). AGBHS da makrolid direncinde bafll ca iki mekanizma sorumlu tutulmaktad r. Bunlardan birincisi eritromisin ribozom metilasyon (erm) genlerinin kodlad enzimlerin 50S ribozomal alt ünitesindeki 23S rrna y metile etmesiyle makrolid, linkozamid ve streptogramin B nin ba lanmas n n engellenmesidir (MLS B fenotipi). MLS B tipi direnç, invitro deneylerde hem eritromisine hem de klindamisine direncin saptand konstitütif (kmls B ) tipte olabilir ve s kl kla ermb geninin ekspresyonuna ba l geliflir. Alternatif olarak MLS B fenotipi erma geninin varl na ba l geliflir ve direnç eritromisin taraf ndan indüklenebilir (imls B ). Bundan baflka bakteride mefa geninin kodlad bir membran proteini ile 1415 üyeli makrolidler hücre d fl na pompalanabilmektedir (M fenotipi) ve bu mekanizma ile geliflen dirençten linkozamid ve streptograminler etkilenmemektedir (6,11,23). Bu çal flman n amac çeflitli klinik örneklerden izole edilen AGBHS da penisilin M K de erlerini belirlemek; eritromisin ve klindamisinin direnç oranlar n saptamak ve eritromisin direnç fenotiplerini belirlemek; ayr ca tedavide alternatif oluflturabilecek çeflitli antibiyotiklere AGBHS n duyarl l klar n saptamakt r. GEREÇ VE YÖNTEM Mart 2004Ocak 2007 aras nda üst solunum yollar infeksiyonu (ÜSY ) flüphesiyle laboratuvar m za baflvuran hastalar n bo az sürüntü örneklerinden ve çeflitli klinik örneklerden (yara, apse, steril vücut s v lar ve vajen örnekleri) izole edilen toplam 72 AGBHS suflu çal flmaya dahil edilmifltir. Koyun kanl agarda betahemolizli, katalaz negatif, basitrasine (0.04 IU, Oxoid) duyarl ve trimetoprimsulfametoksazole (SXT 25 µg, Oxoid) dirençli, olas AGBHS sufllar n n kesin grupland r lmas lateks aglütinasyon testi ile (Streptococcal Grouping Kit, Oxoid UK) yap lm flt r. Tüm örneklerden izole edilen AGBHS izolatlar için penisilin ve eritromisin M K de erleri E test (AB Biodisk, Sweden) stripleri ile belirlenmifltir (8). Disk difüzyon testi ile penisilin G (10 U), ampisilin (10 µg), eritromisin (15 µg), klindamisin (2 µg), tetrasiklin (30 µg), kloramfenikol (30 µg), levofloksasin (5 µg), vankomisin (30 µg) ve linezolid (30 µg) direnci araflt r lm flt r (8). De erlendirmeler, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre yap lm flt r (8). Telitromisin (15 µg) zon çaplar Barry ve ark. (4) n n kullanm fl oldu u kriterlere göre de erlendirilmifltir. Disk difüzyon metodu ile orta duyarl bulunan sufllar da dirençli olarak kabul edilmifltir. Eritromisin taraf ndan indüklenebilir klindamisin direncini belirlemek için (imls B ) D zon (disk difüzyon) test kullan lm flt r. Koyun kanl MuellerHinton agara eritromisin (15 µg) ve klindamisin (2 µg) diskleri birbirine kenardan kenara 12 mm uzakl kta olacak flekilde yerlefltirilmifltir. ndüklenebilir direncin varl (imls B ) klindamisin zon çap n n eritromisine bakan taraf nda kütleflme olmas yla gösterilmifl ve D test pozitif olarak kabul edilmifltir. Eritromisin ve klindamisinin her ikisi de dirençli ise kmls B fenotipi olarak de erlendirilmifl, M fenotipi eritromisin dirençli, klindamisin duyarl ve zonunda kütleflme olmamas olarak tan mlanm flt r (8,11,13). 128

3 A grubu betahemolitik streptokoklarda antibiyotik duyarl l ve makrolid direnç fenotipi BULGULAR 72 AGBHS suflunun 47'si (% 65) bo az sürüntüsü, 16's (% 22) yara, üçü (% 4) apse, üçü (% 4) biyopsi, biri (% 1) sinoviyal s v ve ikisi (% 3) vajenden izole edilmifltir. Yedi eritromisin dirençli AGBHS suflunun ikisinde kmls B ve beflinde imls B fenotipi saptanm flt r. M fenotipi saptanmam flt r. 72 AGBHS suflunun çeflitli antibiyotikler için M K ve disk difüzyon sonuçlar tabloda gösterilmifltir. Tablo: 72 AGBHS suflunun çeflitli antibiyotikler için M K ve disk difüzyon sonuçlar. Antibiyotik Penisilin G Eritromisin Klindamisin Levofloksasin Tetrasiklin Ampisilin Kloramfenikol Linezolid Vankomisin Telitromisin M K de erleri (µg/ml) M K aral M K M K TARTIfiMA Disk difüzyon (%) Duyarl Dirençli AGBHS infeksiyonlar n n tedavisinde ilk tercih edilen antibiyotik olan penisiline karfl tüm dünyada bugüne kadar direnç bildirilmemifl olup, penisilin M K de erlerinin son 70 y lda de iflmedi i düflünülmektedir. Bununla birlikte Hindistan ve Meksika dan penisilin duyarl l azalm fl, baflka deyiflle M K de erleri yükselmifl AGBHS sufllar bildirilmifltir (7). Bu aç dan penisilin M K de erlerinin belirlenerek direncin takip edilmesi önemlidir. Çal flmam zda da penisilin G M K 50 (0.006 µg/ml) ve M K 90 (0.012 µg/ml) de erleri daha önceki literatür verileriyle uyumlu bulunmufl olup, M K de eri artm fl bir sufla rastlanmam flt r (3,6,9,11,14,18,19,23). Tedavide penisiline alternatif antibiyotikler olan makrolidlere karfl direnç tüm dünyada yayg nd r (13,14,17,18,19,22). Eritromisine duyarl l k co rafik bölgeler aras nda ve ayn bölgede farkl zaman dilimlerinde de ifliklik göstermektedir. Rusya n n farkl co rafik bölgelerinde eritromisin direncini belirleyen bir çal flmada en yüksek direnç oran % 25 ile Sibirya da saptan rken, di er bölgelerde direnç oranlar % aras nda bildirilmifltir (18). Uzak Do u ülkelerinden Japonya da (22) % 61.8, Tayvan da (14) % 17 54, Kore de (17) % 32.9 gibi yüksek direnç oranlar saptanm flt r. Avrupa ülkelerinde (19) ise eritromisin direnci % aras nda de iflen oranlardad r. ABD de (13) direnç oranlar genel olarak % civarlar ndayken, lokal olarak % 38 lere varan direnç oranlar da bildirilmifltir. Bu durum mefa geni tafl yan tek bir suflun toplumda yay larak infeksiyona yol açmas yla aç klanm flt r (13). Türkiye de AGBHS da eritromisin direnci genel olarak % 08 aras nda de iflen oranlardad r (2,9,11,12,15). Çal flmam zda eritromisin direnci % 10 olarak saptanm flt r. Ancak ülkemizde ABD dekine benzer flekilde % 36 lara varan direnç oranlar n n saptand çal flmalar da mevcuttur (10). Bu bilgiler, ampirik tedavinin uygun bafllanabilmesi için lokal olarak eritromisin direncinin takip edilmesi gereklili ini düflündürmektedir. Makrolid direnç fenotipleri için çeflitli çal flmalarda farkl oranlar bildirilmifltir. On Do u Avrupa ülkesinde çocuk hastalarda yap lan bir çal flmada imls B + kmls B fenotipi % 72.3, M fenotipi % 25.7 olarak bildirilmifltir (6). Schlegel ve ark. (21) Fransa da kmls B % 41.2, imls B % 23.5 ve M fenotipini % 29.4; Zachurriadoo ve ark. (25) Yunanistan da kmls B % 3, imls B % 36 ve M fenotipini % 61; Hasenbein ve ark. (13) Boston da kmls B % 20, imls B % 33 ve M fenotipini % 47; Erdo an ve ark. (11) imls B % 29 ve M fenotipini % 71; Aç kgöz ve ark. (1) kmls B % 8.3, imls B % 44.4 ve M fenotipini % 47.2 olarak bildirmifllerdir. Çal flmam zda kmls B yedi sufltan ikisinde (% 29), imls B yedi sufltan beflinde (% 71) bulunurken M fenotipine rastlanmam flt r. Di er çal flmalarda en fazla M fenotipi bildirilirken çal flmam zda en fazla imls B fenotipi görülmüfltür. Bu farkl l k yüzdelerin az say da sufl üzerinden hesaplanm fl olmas ve co rafik farkl l klarla aç klanabilir. AGBHS n penisilin ve makrolid grubu d fl nda kalan çeflitli antibiyotiklere duyarl l klar ile ilgili çal flmalar da yap lm flt r. Çal flmam z 129

4 B. Bayraktar ve ark. da en fazla direnç tetrasikline karfl saptan rken (% 31) bunu s ras yla eritromisin (% 10), klindamisin (% 3) ve levofloksasin direnci (% 1) takip etmifltir. Telitromisin, kloramfenikol, linezolid, vankomisin direncine ise rastlanmam flt r. Ery lmaz ve ark. (12) tetrasikline % 7.3, eritromisine % 3.6, klindamisine % 2.7 ve kloramfenikole % 0.9; Uh ve ark. (24) tetrasikline % 55.2, kloramfenikole % 12.6, eritromisine % 16.1 ve klindamisine % 9.8 oranlar nda direnç saptam fllard r. Bozdo an ve ark. (6) on Do u Avrupa ülkesinde telitromisine % 09 aras nda, klindamisine % 0 10 aras nda de iflen direnç oranlar bildirirken, levofloksasine direnç bildirmemifllerdir. Penisilin allerjik hastalarda AGBHS a ba l üst solunum yolu infeksiyonlar n n ampirik tedavisinde telitromisinin alternatif tedavi seçene i olabilece i literatürde bildirilmifltir (6,20). Telitromisin kmlsb tipi dirence sahip AGBHS da etkili de ilken, imls B ve M fenotipindeki dirençten etkilenmemektedir (20). Sonuç olarak, eritromisin dirençli klindamisin duyarl sufllarda indüklenebilir klindamisin direncinin saptanabiliyor olmas D testin rutin olarak uygulanmas gereklili ini ortaya koymufltur. AGBHS da eritromisin direnç yüzdelerinin sürekli takibinin yap lmas ve her direncin fenotipinin belirlenmesi önemlidir. Toplumda dirençli sufllar n seçilmesine yol açmamak için antibiyotik kullan mlar nda lokal makrolid direnç fenotipi verilerinin göz önünde bulundurulmas yerinde olacakt r. KAYNAKLAR 1. Aç kgöz ZC, Göçer S, Tuncer S: Macrolide resistance determinants of group A streptococci in Ankara, Turkey, J Antimicrob Chemother 2003;52(1): Alt ndifl M, Aktepe OC, Çetinkaya Z, Arslan F, Çetinkol Y, Yumlu Y: Bo az kültürlerinde saptanan A grubu betahemolitik streptokoklar ve eritromisin direncinin y llara göre de iflimi, Kocatepe T p Derg 2003;2(1): Arvand M, Hoeck M, Hahn H, Wagner J: Antimicrobial resistance in Streptococcus pyogenes isolates in Berlin, J Antimicrob Chemother 2000;46(4): Barry AL, Fuchs PC, Brown SD: Interpretive criteria and quality control parameters for telithromycin disk diffusion susceptibility tests, J Antimicrob Chemother 2001;48(1): Bisno AL, Stevens DL: Streptococcus pyogenes (including streptococcal toxic shock syndrome and necrotizing fasciitis), Mandell GL, Bennett JE, Dolin RI (eds): Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practise of Infectious Diseases, Vol.2, 5.bask kitab nda s , Churchill Livingstone, Philadelphia (2000). 6. Bozdogan B, Appelbaum PC, Kelly LM et al: Activity of telithromycin compared with seven other agents against 1039 Streptococcus pyogenes pediatric isolates from ten centers in central and eastern Europe, Clin Microbiol Infect 2003;9(7): Capoor MR, Nair D, Deb M, Batra K, Aggarwal P: Resistance to erythromycin and rising penicillin MIC in Streptococcus pyogenes in India, Jpn J Infect Dis 2006;59(5): Clinical and Laboratory Standards Institute: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Sixteenth Informational Supplement. CLSI Document MS16, CLSI, Wayne, Pennsylvania (2006). 9. Çiftçi E, Doru Ü, Güriz H, Aysev AD, nce E: Antibiotic susceptibility of Streptococcus pyogenes strains isolated from throat cultures of children with tonsillopharyngitis, J Ankara Medical School 2003;25(1): Durmaz B, Otlu B, Elibey E: Streptokoklar n makrolidlere ve penisilinlere duyarl l n n karfl laflt r lmas, XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Özet Kitab P 12173, Antalya (1998). 11. Erdo an H, Özgen B, Öksüz L, Gürler N, Töreci K: A grubu betahemolitik streptokoklarda antibiyotik direnci ve makrolid direnç fenotipinin saptanmas, ANKEM Derg 2003;17(1); Ery lmaz M, Ak n A, Akan ÖA: Bo az kültürlerinden izole edilen A grubu betahemolitik streptokoklar n antibiyotik duyarl l klar, ANKEM Derg 2006;20(1): Hasenbein ME, Warner JE, Lambert KG, Cole SE, Onderdonk AB, McAdam AJ: Detection of multiple macrolide and lincosamideresistant strains of Streptococcus pyogenes from patients in the Boston Area, J Clin Microbiol 2004;42(4): Hsueh PR, Teng LJ, Lee CM et al: Telithromycin and quinupristin resistance in clinical isolates of Streptococcus pyogenes: SMART Program 2001 Data, Antimicrob Agents Chemother 2003;47(7): nan C, Erdo an H, Berkiten R: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen betahemolitik streptokok 130

5 A grubu betahemolitik streptokoklarda antibiyotik duyarl l ve makrolid direnç fenotipi lar n grupland r lmas ve antibiyotiklere direnci, Klimik Derg 2003;16(3): Kafetzis DA, Liapi G, Tsolia M et al: Failure to eradicate group A betahaemolytic streptococci (GABHS) from the upper respiratory tract after antibiotic treatment, Int J Antimicrob Agents 2004;23(1): Kim HY, Uh Y: Macrolide resistance in betahemolytic streptococci: Changes after the implementation of the seperation of prescribing and dispensing of medications policy in Korea, Yonsei Med J 2004;45(4): Kozlov RS, Bogdanovitch TM, Appelbaum PC et al: Antistreptococcal activity of telithromycin compared with seven other drugs in relation to macrolide resistance mechanisms in Russia, Antimicrob Agents Chemother 2002;46(9): Lamagni TL, Efstratiou A, VuopinVarkila J, Jasir A, Schalen C: The epidemimiology of severe Streptococcus pyogenes associated disease in Europe, Euro Surveill 2005;10(9): Leblebicio lu H: Telitromisin, ANKEM Derg 2004;18(Ek 2): Schlegel L, Merad B, Rostane H, Broc V, Bouvet A: In vitro activity of midecamycin diacetate, a 16membered macrolide, against Streptococcus pyogenes isolated in France, , Clin Microbiol Infect 2001;7(7): Spach DH, Black D: Antibiotic resistance in communityacquired respiratory tract infections: current issues, Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81(4): Varaldo PE, Debbia EA, Nicoletti G et al and the ArtemisItaly Study Group: Nationwide survey in Italy of treatment of Streptococcus pyogenes pharyngitis in children: Influence of macrolide resistance on clinical and microbiological outcomes, Clin Infect Dis 1999;29(4): Uh Y, Jang IH, Hwang GY, Lee MK, Yoon KJ, Kim HY: Antimicrobial susceptibility patterns and macrolide resistance genes of betahemolytic streptococci in Korea, Antimicrob Agents Chemother 2004;48(7): Zachariadou L, Papaparaskevas J, Paraskakis I et al: Predominance of two Mtypes among erythromycinresistant group A streptococci from Greek children, Clin Microbiol Infect 2003;9(4):