Malign Melanomda Cerrahi Tedavi. Dr. Yağmur mur AYDIN İstanbul Plastik, Rekonstrüktif ktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Transkript

1 Malign Melanomda Cerrahi Tedavi Dr. Yağmur mur AYDIN İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

2 Malign Melanom Epidermisin bazal tabakasındaki melanositlerden kaynaklanır Deri karsinomları içinde inde mortalitesi ve morbiditesi en kötük olan kanser Görülme sıkls klığı artmakta (%6 /yıl) Artış hızı tüm m kanserler içinde i inde en hızlh zlı (en hızlh zlı artış yaşlılarda) larda) Tüm m deri kanserlerinin % 5 i ancak tüm t m deri kanserlerinden ölümlerin % 75 i Erken tanı ve tedavi önemli (sağkal kalım m oranı artmakta) Prognoz ( 5 yılly llık) Lokal hastalık > % 90 Lenf bezi tutulumu % 60 Uzak metastaz % 5

3 Malign Melanom % 95 i i deriden kaynaklanır % 3 hastada bilinmeyen bir primer ve metastaz Göz, müköz membranlar gibi diğer bölgelerdeb Eskiden mevcut bir renkli lezyondan gelişebilece ebileceği i gibi (% 20-25) 25) daha sıkls klıkla kla de- novo gelişir ir

4 Öncü Lezyonlar Atipik veya Displastik nevüs Konjenital nevüsler Lentigo maligna Selim edinsel nevüsler

5 Risk Faktörleri Açık k tenli ve sarışı ışın n veya kızıl k l saçlı kişiler iler Güneşte zor bronzlaşan an ve kolaylıkla kla güneg neş yanığı olan Güneşe e fazla maruz kalınan işlerde i ve bölgelerdeki b kişiler iler Çocukluk çağında kısa k süreli s güneg neşlenme ile 2. yanık 100 den fazla displastik nevüs Displastik nevüs sendromu (% daha fazla) Büyük konjenital nevüs ( % 5-40) 5 Birinci derece akrabada MM ( % 3-10) 3 Daha önceden malign melanomu olan hastalar (% 3-63 ikinci MM gelişme riski)

6 Risk faktörleri olan hastalar hayat boyu takip edilmelidir

7 Malign melanom şüphesi düşündüren klinik bulgular Kaşı şıntı ( en erken bulgulardan) A,B,C,D,E bulguları A: : Asimetri B: Border irregularity (Kenar DüzensizliD zensizliği) i) C: Color variagation (Renk Farklılıklar kları) D: Diameter Çap (> 6 mm) E: Elevation (Kabarıkl klık) k) Kanama ve ülserasyon geç bulgulardır

8 Tüm şüpheli lezyonlarda biopsi yapılmal lmalıdır

9 Biopsi Şekilleri Eksizyonal biopsi ( Altın n standart) *İnsizyonalnsizyonal biopsi *Punch biopsi Kısmi kalınl nlıklı veya traşlama lama şeklinde yapılan biopsiler kontrendikedir *Tüm m dermis katlarını ve az miktarda ciltaltı yağ dokusu alınacak şekilde yapılmal lmalıdır

10 Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma. St Louis QMP 1998

11 Klinik Tipleri Yüzeysel yayılan malign melanom Nodüler malign melanom Akral malign melanom Lentigo malign melanom

12 Yüzeysel Yayılan Malign Melanom En sık s k görülen g tip ( % 70) Genellikle sırtta s rtta (hem E hem K) ve alt ekstremitelerde (kadınlarda) sık s k görülürg Düzensiz sınırls rlı,, asimetrik ve değişik ik renklerde görünüm m vardır Çapı genellikle mm.den daha fazladır Prognozu diğer tiplere göre g daha iyidir

13

14 Nodüler Malign Melanom Görülme sıkls klığında ikinci sırada s ( %15-30) Sırt, alt ekstremite ve baş-boyunda boyunda daha sık s Hızlı seyirli Radyal fazdan hızla h vertikal büyüme b fazına geçer er Deriden kabarık, k, koyu kahverengi veya siyah nodül şeklindedir. Ülserasyon ve kanama da görülebilir Prognozu iyi değildir

15

16 Lentigo Malign Melanom Tüm m olguların n % 4-10 u Etyolojide UV ışınlar nları rol oynar Genellikle 70 li yaşlardaki hastaların n baş/boyun bölgesinde görülürg Öncesinde Lentigo Maligna bulunur yılly llık latent dönem d vardır r GüneG neş yanığı veya kahverengi bir makül şeklinde lezyon üzerinde nodüler gelişme

17

18

19

20

21 Akral Lentiginöz Melanom En az görülen g tip (% 2-8) 2 Tipik olarak avuç içi i veya ayak tabanlarında nda veya tırnak yatağı ğında yerleşim gösterirg Genellikle düzensiz d zensiz pigmentasyonlu ve 3 cm.den daha büyük b k bir boyuta sahiptir Koyu tenlilerde daha sıks

22

23

24 Subungual Melanom Ayırıcı tanı önemli Selim junctional nevüs Piyojenik granülom Subungual hematom Tırnakta hızlh zlı bir renk değişikli ikliğini ini takiben longitidunal bir bant ortaya çıkar Proksimal ve lateral tırnak t rnak oluklarında ilave pigment görülmesi g (Hutchinson( işareti) areti)karekteristiktir

25

26

27 Histopatolojik Değerlendirme erlendirme

28 Clark Tümör T İnvazyonu Level I : Tm sadece epidermis içindei inde Level II : Tm papiller dermisi infiltre etmiş Level III : Tm papiller dermisi doldurmuş, retiküler dermise uzantılar gönderiyorg Level IV : Tm. Retiküler dermisi infiltre etmiş Level V : Tm subkutan yağ dokusunu infiltre etmiş

29 İnvazyon derinliğine göre histopatolojik sınıflandırma : Clark sınıflaması

30 Breslow Kalınl nlığı Tümörün n yüzeyinden y dermis içindeki i indeki en derin noktası arasındaki oküler mikrometre ile yapılan ölçüm Sağkal kalımı öngörmede en belirgin kriter Tümör r kalınl nlığı ile prognoz arasında ters orantı mevcut

31 Tümör kalınlığına göre Histopatolojik sınıflandırma Breslow sınıflaması : 4 seviye vardır Level 1: kalınlık 0.76 mm den az Level 2: kalınlık mm arasında Level 3: kalınlık mm arasında Level 4: kalınlık 4.00 mm den fazla

32

33 Prognostik Faktörler Breslow kalınl nlığı Clark invazyon derinliği Ülserasyon mevcudiyeti Yaş,, Cins, Yerleşim Tümörün n boyutu ve cerrahi sınırlars Diğerleri erleri (Mitotik index,, büyüme b fazı,, regresyon mevcudiyeti...)

34 Evreleme

35 Evre I : Hastalık k deriye lokalize (Lokal hastalık) Evre II : Hastalık k bölgesel b lenf bezine ulaşmış (Bölgesel hastalık) Evre III: Uzak metastaz gelişmi miş (Sistemik hastalık)

36 Malign Melanomda TNM SınıflandS flandırması AJCC 2002 T SınıflandS flandırması: : Primer tümörün t n kalınl nlığı T x : Tümör T r epidermiste T 1 : </= 1 mm a) T 2 : mm a) T 3 : 2, mm a) T 4 : >4 mm a) a) ülserasyon yok b) ülserasyon var a) ülserasyon yok b) ülserasyon var a) ülserasyon yok b) ülserasyon var a) ülserasyon yok b) ülserasyon var

37 Malign Melanomda TNM SınıflandS flandırması AJCC 2002 N SınıflandS flandırması: : Lenf bezi tutulumu N 1 : 1 lenf bezi a) mikrometastaz yok b) mikrometastaz var N 2 : lenf bezi a) mikrometastaz yok b) mikrometastaz var c) intransit metastaz

38 Malign Melanomda TNM SınıflandS flandırması M SınıflandS flandırması: : Uzak metastaz mevcudiyeti M 1 : Uzak deri, ciltaltı veya lenf bezi metastazı M 2 :Akciğer metastazı AJCC 2002 Normal LDH Normal LDH M 3 : İç organ ve diğer uzak metastazlar Normal LDH Yüksek LDH

39 Malign Melanomda Evreleme Evre I : T 1, T 2, N 0, M 0 Evre II : T 3, N 0, M 0 Evre III : T 4, N 0, M 0 veya Lenf bezi tutulumu Evre IV : Uzak metastaz mevcut

40 Cerrahi Tedavi

41 Cerrahi Tedavi Biyopsi Geniş Eksizyon Sentinel Lenf bezi biyopsisi ile evreleme Tedavi edici bölgesel b lgesel lenf bezi diseksiyonu Metastazların n cerrahi tedavisi

42 Malign melanom esas tedavisi primer lezyonun geniş olarak çıkartılmasıdır

43 Geniş Cerrahi Eksizyon Önerilen cerrahi eksizyon sınırlars rları : (tümörün n kalınl nlığına göre) g In-situ MM 0,5-1 1 cm Breslow kalınl nlığı Breslow kalınl nlığı Breslow kalınl nlığı < 1mm : 1 cm 1-44 mm: 2 cm >4 mm: > 3 cm

44 Malign Melanoma MetastaM etastazı Hematojen Lenfatik İn-transit Lokal satellit

45 Lenf Bezi Tutulumunun Sağkal kalım Üzerine Etkisi Mikroskopik Lenf Bezi Metastazı Lenf Bezi Metastazı Yok Ele gelen Lenf bezi Metastazı 10 yılly llık k sağkal kalım %

46 Lenf Bezlerinin Tedavisi Bekle ve görg Elektif lenf lezi diseksiyonu Sentinel Lenfadenektomi

47 Elektif Lenf Bezi Diseksiyonu Klinik olarak ele gelen lenf bezi olmayan durumlarda önlem için i in bölgesel b lenf bezlerinin çıkartılması işlemidirlemidir Elektif Lenf Bezi Diseksiyonunun (ELND) sağkal kalım üzerinde olumlu etkisi olduğu u konusunda görüşg birliği yok Retrospektif çalışmalar sağkal kalım üzerinde olumlu etki bildirmiş olmasına karşı şın n prospektif çalışmalarda bu yarar gösterilememig sterilememiş

48 Erken: Lenf Bezi Diseksiyonu Komplikasyonları Yara kenarında nda beslenme bozukluğu, u, nekroz ve yarada açılmaa Enfeksiyon Geç: Lenfödem

49 Sentinel Lenf Bezi Biopsisi

50 Sentinel Lenf Bezi Biopsisi İlk olarak 1992 yılında y Morton tarafından MM Evre I hastalarda tarif edilmiştir Lenfatik haritalama için i in vital mavi boyalar lezyon etrafına intradermal enjeksiyon Bir cilt bölgesindeki b lenfatik akımın spesifik drenaj bölgesinde ilk olarak belli bir sentinel lenf bezine drene olduğu tezine dayanır.. Bu tez hayvan çalışmaları ve klinik çalışmalarla doğrulanm rulanmıştır

51 Endikasyonlar Klinik olarak ele gelmeyen Evre I ve II malign melanom olguları Breslow kalınl nlığı > 1 mm Breslow kalınl nlığı < 1 mm ise Ülserasyon Clark level IV veya üstü

52 Ekip Çalışması Nükleer TıpT Plastik Cerrahi Patoloji

53 Sentinel Lenf Bezi Biopsisi Lezyon çevresine tc 99 m ile işaretlenmii aretlenmiş sülfür kolloid enjeksiyonu ve lenfosintigrafi intra-operatif vital boya enjeksiyonu Gama el probu yardımı ile sıcak s ve maviye boyanmış SLN çıkartılması Patoloji için i in seri kesitler alınmas nması,, S 100, HMB 45 gibi immunohistokimyasal boyalarla inceleme

54 Preoperatif Lenfosintigrafi Ameliyattan saat önce (ameliyat sabahı erkenden) hasta nükleer n tıp t p departmanına na gider Primer lezyonun çevresine 1 miliküri teknesyum ile işaretli sülfs lfür r kolloid intradermal olarak 4 noktadan yapılır Enjeksiyondan dak. sonra dinamik görüntg ntüler alınır ve sentinel lenf bezinin yeri lenf bölgesi b üzerinde işaretlenir

55 Sentinel Lenf Bezinin Cerrahi Çıkartılması Ameliyathanede lezyon etrafına cc intradermal olarak metilen mavisi verilir Primer lezyon çıkartılır r ve yara kapatılır Daha önce işaretlenmii aretlenmiş bölge üzerine yapılan küçük üçük bir insizyonla maviye boyanmış ve el gama probu ile yüksek sayım m veren sentinel lenf bezleri bulunur ve çıkartılır

56 Sentinel Lenf Bezinin Histopatolojik İncelenmesi Çıkartılan sentinel lenf bezi kalıcı kesitler için i in gönderilir Örnekler alınd ndıktan sonra seri kesitler alınır r ve HE boyası ile boyanır S 100 ve HMB 45 gibi spesifik immunohistokimyasal boyalarla da boyanarak lenf bezi incelenir

57 Nöbetçi i Lenf Bezi Biopsi sinin sinin Avantajları-I Uygun bir evreleme yapılmas lmasını sağlar Rutin elektif diseksiyonun yol açacaa acağı morbiditeyi ortadan kaldırır Patoloji uzmanının n daha ayrınt ntılı inceleme yapabilmesine olanak sağlar Psikolojik destek Lokal anestezi Masrafları azaltır

58 Nöbetçi i Lenf Bezi Biopsi sinin sinin Avantajları-II Adjuvan tedaviye aday olacak hastaların belirlenmesi Klinik çalışmalara girebilecek hastalar için i in homojen bir hasta popülasyonu belirlenmesi

59 Nöbetçi i Lenf Bezi Biopsi sinin sinin Dezavantajları Nükleer Tıp T p uzmanı ve ekipmanlarının n bulunması gereklidir Gama okuyucu bulunmasını gerektirir Bu konuda deneyimli bir cerrah gerekir(en az 30 olguluk bir öğrenme eğrisinden e bahsedilmektedir) Deneyimli bir patoloji uzmanı gerekir

60 Uzak Metastaz

61 Uzak metaszların Görülme Yerleri Deri Derialtı yağ dokusu Uzak lenf bezleri Akciğer Karaciğer Beyin Kemik İnce bağı ğırsakrsak

62 Muayene Uzak Metastaz Fizik Muayene Karaciğer Fonksiyon Testleri Bilgisayarlı Tomografi MRI ( yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek erlendirmek için) i in) PET (vital organlarda tm tutulumunu değerlendirmek erlendirmek için) i in)

63 Uzak Metastazların n Cerrahi Tedavisi-I Derideki ve uzak lenf bezlerindeki soliter lezyonlar cerrahi olarak çıkartılabilir İzole akciğer lezyonları da seçilmi ilmiş hastalarda çıkartılabilir Beyindeki ve GİG sistemdeki metastazlar genellikle palyatif amaçla çıkartılır

64 Uzak Metastazların n Cerrahi Tedavisi-II Evre IV MM günümüzdeki g tedavi metodları ile tedavi edilemez olarak kabul edilmektedir Ortalama yaşam am süresi s ay olarak bildirilmiştir En gerçek ekçi i yaklaşı şım m palyasyon sağlamak ve hastanın n yaşam am kalitesini artırmakt rmaktır Seçilmi ilmiş hastalarda radyoterapi faydalı olabilir Bu hastalarda bazı ilaç çalışmaları ilk tedavi yöntemi olarak kullanılabilir labilir

65 Malign Melanom Tedavi Protokolü Şüpheli lezyonla başvuran vuran hasta Dermatoloji kliniğinde inde muayeneye gönderilir g (dermatoskop) MM tanısı konabilmişse ilk ameliyatta geniş cerrahi eksizyon ve SLN biyopsi ile evreleme yapılır MM tanısı şüpheli ise biyopsi alınır, daha sonra SLN yapılır SLN biyopsi sonucu pozitif gelmişse drenaj bölgesindeki b radikal lenf bezi diseksiyonu tamamlanır Hasta onkoloji kliniğine ine ilave tedavi için i in gönderilirg Hasta takipleri ilk 2 sene için i in 6 ay ara ile, daha sonra yılda y 1 kez yapılır

66 DERS BİTTİ