Tümör Yanıt Değerlendirme, Onkolog Beklentileri, RECIST Kriterleri ve Ötesi. Z Koç koczafer@gmail.com

Transkript

1 Tümör Yanıt Değerlendirme, Onkolog Beklentileri, RECIST Kriterleri ve Ötesi Z Koç koczafer@gmail.com

2 Öğrenim Hedefleri Onkolog ne Bekler TM Yanıt değerlendirme Kriterleri Yöntemler RECIST Nedir Nasıl Kullanılır Eksik yönleri Zorlukları ve çözüm

3 Onkolog Radyoloji Raporundan ne Bekler Anket 2 si açık uçlu 15 soru 1.Size ulaşan onkolojik radyoloji raporlarının yeterlilik yüzdesi? %76 %36 Dogan N Radyoloji raporları klinisyenlerin beklentileri Diagn Interv Radiol 2010

4 Onkolog ne Bekler Anket 2: Yetersizlik nedenleri? Önceki tetkikle kıyaslama %59 Bulgular %18 4: Bir sayfadan uzun raporda tepkiniz ne olur? Önce sonuç bölümünü okurum, gerekirse diğer % 58 Tüm raporu okurum % 36 5: Bulgular kısmına ne yazılmalı? Anormal bulgular boyut ayrıntılı Normal yapılar sadece isim % 58 ıı Normal bulgulardan bahsedilmemeli % 18 8: Tüm anatomik yapılar? Patolojik bulguların dışında diğer yapılar normaldir %49 Normal temel yapıların belirtilmesi yeterli %30

5 Onkolog ne Bekler Anket 6: Sonuç bölümünde ne yazılmalıdır? Lezyon tipleri, RECIST e göre kıyaslama yanıt tipi % 88 Tüm lezyonlar yazılmalı %21 Yanıt tipi yazılırken kesin ifadelerden kaçınılmalı %12 7: Lezyonun anatomik yeri ayrıntılı olarak belirtilmeli %97 9: Öneriler bölümü gerekli midir? Evet Öneriler yardımcı olur %82 Hayır klinisyen karar verir %15

6 Onkolog ne Bekler Anket 10: İlk raporda beklenti? (birden çok şık işaretlenebilir) Tümör nerede? %79 Lokal invazyon %82 Metastaz %82 RECIST kriterlerine uygun değerlendirme %79 Evresi nedir? %42

7 Onkolog ne Bekler Anket 3: Klinik bilgi olarak neler yazarsınız? Tanı % 97 Uygulanan tedavi tipi % 79 Son verilen tedavi tarihi % 67 Hangi tetkikle karşılaştırma yapılacağı % 97 11: Takip hst onkolog hangi bilgileri vermeli? Uygulanan tedaviler, varsa lokal tedavi. %85 Daha önceden nüks olup olmadığı. %67 Hangi lezyonla karşılaştırma istendiği %70

8 Onkolog ne Bekler Anket 12: Raporda uluslararası isimler mi Türkçe isimler mi? Uluslararası isimler %58 Her ikisi de %30 Mümkün olabildiği kadar Türkçe olmalı%12 13: Sonuçta şüphe/ kuşkulu ifade varsa ne yaparsınız? İleri tetkik adı sonuçta önerilmeli %73 İleri tetkik isterim %18

9 Onkolog ne Bekler Anket 14 EKSİKLER Karşılaştırma olmaması 21 RECIST kriterlerinin kullanılmaması 10 Malign /benign ayrımı ve yorum yapılmaması 10 Boyutların net verilmemesi 8 Fazla gereksiz ayrıntı 5

10 Onkolog ne Bekler Anket 15: Radyologlarla iletişim gereken olgu tipleri? Klinikle uyumsuz radyolojik bulgular 6 Çoğu hastada gerekli 6 Oligometastaz, şifa olabilecek hastalar 5 Karşılaştırma yapılması gereken ler 5 Yeni lezyon 5 Neoadjuvan tedavi alanlar 4 Hedefe yönelik ajan kullanan 4 Lokal ted 4

11 TM Yanıt değerlendirilmesi niçin önemli? Hasta yönetimi için çok önemli Ted yanıtı yaşam süresinin bağımsız göstergesi Yanıt değişken olb Birey Zaman içinde Farklı ted /ilaç tipleri ve kombinasyonları

12 Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme TEDAVİ Cerrahi Kemoterapi Radyoterapi Hedef ted TAKİP Semptom bulgular TM dokusu TM marker Görüntüleme Yanıt oranı SONUÇ Toplam sağkalım Progresyonsuz sağkalım Progresyon zamanı

13 Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme Kemoterapi Malin hst ted std kemoterapi özel hedefli (moleküler) ted değişim Klasik sitotoksik tm boyutu yanıt, progresyon, Moleküler ted gn tm perf / metab hedef alır sadece boyut ölçümü yanıt değ uygun değil hatta yanıltıcı olb ilk ör GIST de TKI imatinib (gleevec) Perf ve metab değişimini göst fonksiyonel inc ler anlamlı Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012

14 Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme Sitotoksik prolif fazında etkili, hc ölümü, tm boyutu Morfolojik görüntüleme Tm aksiyel en geniş çap ölç (RECIST), birbirine dik iki çap ölç (WHO), üç boyutlu volümetrik teknik (tm çap /volüm ), Moleküler hedefli / lokal-bölgesel terapi Tm stabilite / progresyonda gecikmeyi amaçlar hc yüzeyinde etkili monoklonal Ak, / hc içi etkili küçük molekül (prolif /transkrip bloke ed enzim inh) Yanıt glukoz metb (PET CT), miksoid dej, perf ile Fonksiyonel gör ted başarısını öngörebilir

15 Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme ANTİ-ANJİOJENİK TED Vasküler sızıntı, hücre ölümü, hücre proliferasyonu HÜCRE ÖLÜMÜ Erken dönem Fonksiyonel Perfüzyon DAG TÜMÖR BOYUTU

16 Genel prensipler Yöntem Lezyon sayı ve boyutlarını doğru göstermeli Aynı modalite ve protokol ile takip Vücut bölgesinin görüntülenmesi

17 Genel prensipler Görüntüleme tipi ve parametreleri aynı olmalı Baseline PET BT TK 1 Art BT TK 2 C+ MRG TK 3 PET BT PV faz

18 TM Yanıt değerlendirme Kriterleri Farklı değerlendirme sistemleri var WHO 1979 RECIST RECIST Modifiye RECIST Choi Chun EASL PERCIST (PET/PET BT)

19 WHO 1979 TM Yanıt değerlendirme Kriterleri İlk kriter RECIST sonrası kullanılmıyor Birbirine dik en uzun iki çap çarpımı (A x B) Tam yanıt (TY) Kısmi yanıt (KY) Stabil hastalık (SH) Progressif hastalık (PH) WHO A+B B A

20 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır

21 TM Yanıt değerlendirme Kriterleri RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) recist.com RECIST RECIST 1.1 sonrası kullanılmıyor RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır RECIST - Tanımları Ölçülebilir Lezyonlar Ölçülemez Lezyonlar Target Lezyonlar Non-Target Lezyonlar RECIST kolay, uygulanması zor

22 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır RECIST Sık kullanılan yöntem 5 lezyon Her organda max 2 Minimum boyut 10mm* A Uzun akslar(a) toplamı LN KA > 15mm Patol >10 - <15mm non-target <10mm non-pat (TY) (*) BT kesit kalınlığı 5mm

23 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Görüntüleme: Anatomi BT / MRG Lezyon en uzun çapı ölçülür

24 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Target ölçüm kuralı Normal dokuyu çaprazlayan ölçüm yapma Yanlış Doğru

25 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Ölçülebilir Lezyonlar Target Lezyon seçimi Tutulan her organı temsil etmeli En uzun çap esas al seçilir (en lez seçimi zorunlu değil) En iyi izlenen ve tekrar ölçülebilir lez seç

26 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Adrenokortikal Ca

27 Nasıl Kullanılır Radyoloji raporu Baseline tarihi RECIST kriteri (1.0 / 1.1 veya diğer) Target 1 = Sol paraaortik LN = 22mm (KA) Target 2 = Sol böbrek met = 70 mm Target 3 = Sol böbrek met = 46 mm Target 4 = KC Sol lob met = 11 mm Uzun çaplar toplamı = 149mm Non target KC = 9mm Yeni lezyon bölgesi

28 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Ölçülebilir Lezyonlar M Melanom KHDAK

29 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır IV-Kontrast önemi Lezyonun doğru ve tutarlı görüntülenmesi esastır IV KM (-) inc kullanışsız ve tipik ol değerlendirilemez statüdedir Ac Ca

30 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır İ.V.-kontrast ve uygun zamanlama önemli HCC

31 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Lezyon bölünürse her biri en geniş çapı ölçülür Lezyonların çaplar toplamı alınır Lezyonlar birleşirse en geniş çapı ölçülür

32 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Değişken kontrastlanma Çap ölçümünde C+ hipervasküler kenar varsa dahil edilmeli Santral nekroza bakılmaksızın en geniş çap ölçülmeli

33 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Lenf nodu ölçümü BT En uzun çapa dik en uzun kısa aks ölç LN 11.6mm, patolojik fakat ölçülemez ol değerlendirilir Non-target lezyon ol kaydedilmeli Kolon Adeno Ca

34 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Özel Durum: Kemik Met Blastik /sklerotik kemik lezyonları ölçülemez ol tanımlanır Litik kemik met yum d komponenti var ve 10mm ölçülebilir

35 Nasıl Kullanılır Target seçiminde problemler Omental tutulum Hipervasküler lezyonlar Kistik Tm Zor seçilen sınır Yoğun kalsifiye lezyonlar LN / kitle ayrım güçlüğü

36 Nasıl Kullanılır Omental tutulum nasıl ölçülür

37 Nasıl Kullanılır Hipervasküler NET met BT de geçici boyanma

38 Nasıl Kullanılır Yoğun kalsifiye TM kalıntıları

39 Nasıl Kullanılır Ölçülemeyen Hastalık Asit Plevral / perikardiyal sıvılar Plevral kalınlaşma Serozal, peritoneal lez İnflamatuvar mem Ca Leptomeningial yayılım Organomegali LN KA > 10mm <15mm

40 Nasıl Kullanılır Ölçülemeyen Hastalık Ac Ca Kolon ca

41 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır MRG Aksiyal dışı Lez büyük olduğu düzlem de kullanılabilir sagittal koronal (oblik) Daima aynı planda ve uyumlu

42 Nasıl Kullanılır Target lezyonların değerlendirilmesi RECIST 1.1 Tm değişimini belirleme Tam Y tüm lez kaybolması (tüm LN KA < 10mm) Kısmi Y baseline Tar lez çap toplamında %30 azalma Stabil H KY / PH dışı ( %20artış - <30 azalma) Progresif H Target lez çap toplamında %20 > artış (en küçük çaplar toplamı ref alınır) 5mm mutlak artış olması zorunlu Bir / daha fazla yeni lezyon

43 TM Yanıtının değerlendirilmesi niçin zor? Yanıt ölçüm zorluğu birçok nedeni var Tm tipi (şekli, İçeriği, yapısı) Tedavi tipi Ted değerlendirmede kull Radyolojik kriterler Çalışma tipi (İnceleme yöntemi) Kullanılan modalite

44 TM Yanıtının değerlendirilmesi niçin zor? Çalışma tipi Baseline Takip

45 Tedavi tipine uygun yöntem Renal cell Ca ve KC met - bevacizumab Baseline FDG-PET/CT füzyon Takip

46 Z Koç EFIAP

47 Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme Psödoprogresyon Malign tm /met N parankimle aynı dansite (BT) /Sİ (MR) Seçilmez. Ted nekroz konv yöntemde (RECIST) yeni lez, progresyon (psödoprogresyon). BT dar pencere, MR farklı sekans / Fonk inc DİF MR

48 Ted yanıt değerlendirmesi En uzun çap (aksiyel düzlemde) Halen Kabul edilen kriterler (anatomik, metrik) En uzun kontrastlanan çap (aksiyel düzlemde) İki boyutlu kontrastlanan tümör alanı Volümetrik fonksiyonel MRG Difüzyon ağırlıklı görüntüleme Dinamik kontrastlı MRG EASL =European Association for the Study of the Liver Criteria

49 Nasıl Kullanılır EASL mrecist C+ doku çapı toplamı Radioembolizasyon tam yanıt

50 Nasıl Kullanılır CHOI Modifiye RECIST: KY Tm boyut >%10 azalma, Tm dansite % 15 azalma GIST de TKI kullanımında GIST yanıt değerlendirme imatinib Choi H, Onkolog, 2008 Choi H, et al. Correlation of CT and PET in patients with metastatic GIST treated with imatinib mesylate: proposal of new CT response criteria. J Clin Oncol 2007

51 Nasıl Kullanılır CHOI Modifiye RECIST: GIST te imatinib nekroz Kist içinde nodül gelişimi progresyon Choi H, Onkolog, 2008 Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012

52 Nasıl Kullanılır Kavitasyon gösteren tm anti-anjiojenik ted (Bevacizumab antivegf) KHDAK de sık Kavitasyon Kulkarni M. Treat response NSCLC

53 Nasıl Kullanılır Kavitasyon gösteren tm dış çap aynı kalabilir kaviter kısım total hacimden çıkarılmalı yanıt ol kabul edilmeli Alternatif ölçüm Kulkarni M. Treat response NSCLC Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012

54 Nasıl Kullanılır Tm Volümetrik yanıt değerlendirme

55 Nasıl Kullanılır Volümetrik fonksiyonel yanıt değerlendirme GIST yanıt değerlendirme imatinib DAG erken dönem Ca biomarkeri Padhani AR, et al. Diffusion-W MRI as a cancer biomarker: consensus and recommendations. Neoplasia. 2009

56 Nasıl Kullanılır Volümetrik ADC haritaları

57 DCE-MRG DC+ MRG yanıt değerl için biomarker Konv KT, antianjiojenik ted, RT ve emboloterapi birçok Ca BF / permeabilite farkı için %40 ilaç etkisi gerekir Antianjiojenik Ted (anti-vegf/fgf (Brivanib) Ted öncesi Ted 7 gün sonra K trans = 0.13 min -1 IAUGC 60 = 3.59 (mmol -1 ) Zero piksel = 16% K trans = 0.23 min -1 IAUGC 60 = 5.49 (mmol -1 ) Zero piksel = 56%

58 Nasıl Kullanılır Tm Yanıt değerlendirmede problemler Ölçüm tekrarlanabilirliği Sferik olmayan Tm ler Sklerotik met / yoğun kals lez Kavitasyon, nekroz Bazı ted de tm içi kanama Tm küçülmesinden önce Latent faz

59 Nasıl Kullanılır Sferik olmayan Tm ler Mezotelyoma Radial Tm nekrozu Üç seviyede 2 yerden ölçüm Modifiye RECIST mezotelyoma Byrne MJ et al, Ann Oncol. 2004

60 Limitasyonlar RECIST Volüm Dansite FDG- PET(BT) Perfüzyon BT Limitasyonlar Zamanda geçikme (aylar) Lezyon morfolojisi Özel Tm hedefli ted saptayamaz Teknoloji gerekir Yapısal değişikliklere duyarsız Hedef ted etkilerine erken dönemde duyarsız Gör tekniğine ve KM dozuna bağlı Tüm solid tm lerde geçerli değil Moleküler seviyede değişikliklere duyarsız SUV ölçümü standart değil Düşük metabolik aktiviteli Tm ler Ulaşılabilirlik ve uzmanlık standardizasyon Sınırlı kapsam ve radyasyon dozu

61 Oligo-Metastaz ve Oligo-Rekürrens Oligo-metastaz Aktif primer lezyon senkron met primer Ca den gen mutasyonu ile gelişir Organ-spesifik Ut serviks Ca gn para-aortik LN, Kolo-rektal Ca KC met şek dir Lokal ted + sist KT Oligo-Rekürrens Primer kür sonrası metakron met, Lokal ted çok önemli Bir organda ve 1-5 met Ted kolay (abscopal etkisi GM ted ile mikromet nekroz) Organ spesifik Ut serviks Ca para-aortik LN, Kolo-rektal Ca sadece KC / AC KHDAK sadece beyin Niibe Y ve ark Novel insights of oligometastases and oligo recurrence and review of the literature. Pulmonary Medicine 2012

62 Tm Yanıt Değerlendirme 62 Y E HCC TAKE + YTTRİUM-90 RADİOEMBOLİZASYON

63 Tm Yanıt Değerlendirme 46 Y K 2 yıl önce Meme Ca başka bir merkezde takip Temmuz 2014 PET-BT normal US de KC met saptanması üz hastanemize başvurmuş 19 Ağ MRG de KC met Biyopsi (+) ted plan

64 Tm Yanıt Değerlendirme 1 Eyl PET-BT UÇT30 +14mm =44mm 8 Eyl Ted başlagıcı 22 Eyl Beyin MR nor, 2. kür 13 Ekim 3. kür 27 Ekim BT UÇT19 =19mm Yeni lezyon yok 44-19=25 25/44 = %57 = Kısmi yanıt (RECIST)

65 Özet Onkolojik araşt onkolog-radyolog iletişimi başarıyı Onkolog karşılaştırma, RECIST, tm boyut ayrıntılı, Tm nerede? Lokal inv, met, öneri yöntemle, oligorekürrens-met Tm boyutu (RECIST) Erken dönemde yanıtı göstermez mrecist, CHOİ, EASL Yeni hedef ted Tm hüc farklı etki erken, doğru değ fonk yönt, perf, DİF, PET- BT Yeni görüntüleme teknikleri rutin kullanılmamakta Abdominal araşt DAG ve Dinamik C+ Volümetrik fonk

66 Teşekkürler Z Koç EFIAP

67 Kaynaklar 1. Dogan N Radyoloji raporları klinisyenlerin beklentileri Diagn Interv Radiol RECIST.com. 3. Choi H, et al. Correlation of CT and PET in patients with metastatic GIST treated with imatinib mesylate: proposal of new CT response criteria. J Clin Oncol 2007; 25: Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012;12: Niibe Y ve ark Novel insights of oligometastases and oligo recurrence and review of the literature. Pulmonary Medicine Kulkarni M. Treat response NSCLC 7. Padhani AR, et al. Diffusion-W MRI as a cancer biomarker: consensus and recommendations. Neoplasia Byrne MJ et al, Ann Oncol. 2004

68 Objektif değerlendirme için İdeal ol Ted erken evresinde Doğru ve tekrarlanabilir Hasta durumunu açık gösteren BT en sık kull yöntem anatomik yanıt ölçümü

69 Yanıt görüntüleme kriterleri Araştırmalarda: Objektif yanıt Stabil hastalık, Tm progresyonu ve progresyon zamanı belirleme de kullanışlı Tm yükü ve değişimin belirlenmesi

70 Zor Tümörlerde Yanıt Ölçümü Zor Tm Nedir? Nerede olduğu seçilemiyorsa Ölçüm ya da yanıt değerlendirmede konsensüs yoksa Objektif yanıt ile hasta gidişi uyumsuzsa Yanıt değerlendirmede önemli observer variabilitesi

71 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır Ölçülebilir Lezyonlar Özel durumlar Radyolojik ol basit kistler dikkate alınmaz Kistik Met ol düşünülen lez KA 10mm ise dikkate alınır Varsa non-kistik lezyonlar tercih RT / bölgesel ted uyg alandaki Tm progresyon göstermedikçe ölçülebilir ol kabul edilmez

72 Nasıl Kullanılır Özel Not: Yeni lezyonlar Açık olmalı ve ted komplikasyonu ol alınmamalı Kemik met de skleroz gelişimi KC lezyonunda nekroz yanlışlıkla yeni bir kistik lez ol alınabilir Yeni lezyon tartışmalı ise Tedaviye devam et ve BT ile kontrol FDG-tutuyorsa progresyonu doğrular

73 Nasıl Kullanılır Non-target leyon değerlendirilmesi TY tüm non-target lez ve tüm LN ları KA < 10mm ve Tm markerları normal SH (non CR/non PD) bir veya daha fazla non target lez persistensi Progressif Hastalık target lez var ve stabilken, Non-target lezyonda açık progresyon varlığı; yeni lezyonlar Non-target lezyonda hafif artış progresyon değil

74 RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır PET FDG-PET bazen tamamlayıcı BT gerekebilir Baseline (-) PET takip (+)PET yeni lezyon ol PH Baseline PET yok takip (+)PET önceki BT(-) yeni lez ol PH Baseline PET yok takip (+)PET önceki BT yeni bir lez yeri ol doğrulanamazsa ek Takip BT gerek Baseline PET yok takip (+)PET önceki BT eski lez yeri PH değil

75 PERCIST Kriterleri (PET Response in Solid Tumors) Standardize Uptake Value (SUV) Düzeltilmiş (Lean Body Mass) = SULpeak 1,2 cm ROI, 5 lezyon, her organ için 2 Baseline SULpeak 1,5 x SUL + 2SD (3 cm ROI) (KC) Wahl R. JNM 2009

76 PERCIST Kriterleri (PET Response in Solid Tumors) TMY (tam metabolik yanıt) = 0 (metab aktif tm kaybolması) PMY = SULpeak azalma 30% ve 0,8 birim SUL ve diğer lezyonlarda SUL da >30% artış yok ve diğer lezyon bayutlarında >70% artış yok PMH = SULpeak artışı 30% ve 0,8 SUL ve/veya toplam lezyon glikolizinde >75% artış, ve/veya Yeni lezyon PMH 1 ay içinde konfirme ed SMH = SULpeak azalma < 30% ile SUL artışı < 30%

77 PERCIST Kriterleri (PET Response in Solid Tumors) TMY (tam metabolik yanıt) = 0 (metab aktif tm kaybolması) PMY = SUV azalma % (bir kür) veya > %25 birden fazla kür PMH = SUV artışı > %25 veya gözle görülür uptake veya yeni lezyon SMH = SUV artışı < %25 veya, azalma >%15, görülebilir uptake artışı yok

78 PERFUSİON Değişken FA T1 haritalama ve 4D, time-res MRA ve interleaved stochastic trajectories Postproses 4 perf analiz (Tofts ve Kermode model paradigm) Farmakokinetik parametreler K(trans)= volume transfer sabitesi v(e) =extracellular extravascular volume fraction k(ep) =K(trans)/v(e) iaugc=initial area under Gd C curve (gn ilk 60s, 90s)