Kronik Otitis Mediada Kemik Zincir, Kulak Zarý Perforasyonlarý ve Ýþitme Kayýplarý ile Ýliþkisi

Transkript

1 OTOSCOPE 25; 2:51-57 RETROSPEKTÝF ÇALIÞMA Kronik Otitis Mediada Kemik Zincir, Kulak Zarý Perforasyonlarý ve Ýþitme Kayýplarý ile Ýliþkisi Op.Dr. Mustafa PAKSOY 1, Op.Dr. Sedat AYDIN 1, Dr. Ümit HARDAL 1, Dr. Özlem ÇELEBÝ 1, Op.Dr. Mehmet EKEN 1 ÖZET Kronik otitis media (KOM), timpanik zar perforasyonu, kulak akýntýsý, iþitme kayýplarý ile karakterize, 3 aydan daha uzun süren inflamatuar bir tablodur. Bu çalýþmada, Ocak 21- Aralýk 24 tarihleri arasýnda kronik otitis media tanýsýyla opere edilen 165 hastanýn kulak zarý perforasyonlarý ile kemikçiklerdeki deðiþiklikler incelendi. Ýþitme kayýplarý belirlendi. Kulak zarý patolojileri santral peforasyon, marjinal perforasyon ve adezyon olarak ayrýldý. Ýþitme kemikleri normal, destrükte veya kemikçiklerin olmamasýna göre sýnýflandýrýldý. Saf ses iþitme eþikleri saptandý. Kulak zarý hasarlarý ile kemikçik patolojileri arasýndaki iliþki ve bu deðiþikliklerin iþitme fonksiyonu üzerine etkileri araþtýrýldý. Anahtar Kelimeler Kronik otitis media Kulak zarý perforasyonu Ýþitme kaybý Kemikçik zincir Key Words Choronic otitis media Tympanic membrane Perforation Haering loss Ossicles Relationship Between Bony Chain, Tympanic Membrane Perforation and Hearing Loss 1 KBB Kliniði, Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi ÝSTANBUL Choronic otitis media which is characterized by tympanic membrane perforation, ear discharge and hearing loss is an inflammatory process. In this study we investigated tympanic membrane perforation and changes in ossicles in 165 patients operated due to choronic otitis media in january 21-december 24. Hearing loss is determined. Tympanic membrane pathologies are classified as central perforation, marginal perforation and adhesion.hearing bones are classified as normal, destructed, no hearing bony structure. Pure sound hearing treshold is determined. Relation between tympanic membrane destrucion with hearing bone pathologies and effects of these changes are investigated GÝRÝÞ Kronik otitis media (KOM), kulak zarý perforasyonu, kulak akýntýsý, iþitme kayýplarý ile karakterize, 3 aydan daha uzun süren inflamatuar bir süreçtir. Kulak zarý (KZ) perforasyonlarý, santral ya da marginal perforasyonlar olarak ayrýlmaktadýr. Ayrýca ileri derece zar retraksiyonu sonucu geliþen adeziv kulak zarý da iþitme ve kemikçikler üzerinde benzer patolojilere yol açar. Perforasyonun yeri ve büyüklüðü iþitme kaybý üzerine önemli faktörlerdir. Kulak zarýndaki perforasyon ne kadar büyükse, iþitme kaybý (ÝK) da o kadar fazla olur. 1,2 Perforasyon geniþ olarak kaldýkça, enfeksiyon sýk olarak tekrarlama eðili- Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 PAKSOY M, AYDIN S, HARDAL Ü, ÇELEBÝ Ö, EKEN M. mindedir. 2 En son geçirilen kulak enfeksiyonuna baðlý olarak, orta kulak mukozasý parlak kýrmýzý, kalýnlaþmýþ, ödematöz ya da çok soluk ve ince (sklerotik) olabilir. Belirgin olarak kalýnlaþmýþ mukoza da granülasyon dokusu ve polip geliþimi görülebilir. 3,5 Marginal perforasyonlarýn ve adezyonun olduðu kulak zarlarýnda, kolesteatom ve granülasyon geliþimine daha sýk rastlandýðý, kemikçik hasarlarýna ve beraberinde iþitme kaybýna yol açtýðý bildirilmektedir. KOM için opere edilen kemikçik zincirin saðlam olduðu olgularda, iyi bir iþitme elde etmek hemen her zaman mümkün iken, zincirin defektli olduðu olgularda rekonstrüksiyon gerekebilmektedir. Rekonstrüksiyon için otogreft kemikçiklerden, allogreft implantlara kadar deðiþik pek çok materyal önerilmiþtir. 4 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalýþmaya Ocak 21-Aralýk 24 tarihleri arasýnda, Dr. Lütfi Kýrdar Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. Kulak Burun Boðaz Kliniðinde, kronik otitis media tanýsýyla opere edilen 165 hasta dahil edildi. Operasyon esnasýnda, hastalarýn kulak zarlarýnýn durumu ve kemikçiklerin yapýlarý belirlendi. Hastalarýn operasyon öncesi odyolojik incelemeleri kayýt edildi. Kulak zarlarýnýn santral ve marjinal perforasyon ve adeziv yapýlý olmasýna göre patolojileri incelendi. Timpanik anulus ile perforasyon arasýnda bakiye zar yoksa veya attik perforasyonu mevcutsa marjinal, perforasyonla anulus arasý zar bakiyesi mevcutsa ve attik perforasyonu yoksa santral tip perforasyon olarak deðerlendirildi. Operasyon esnasýnda, kulak zarýnýn promontoryum mukozasýna yapýþtýðý belirlendiðinde ise adheziv olarak deðerlendirildi. 2 Ýþitme kemikçikleri operasyon esnasýnda tek tek deðerlendirilerek normal, dekstrüksiyon varlýðý ve total kaybýna göre sýnýflandýrýldý. Kulak zarlarýndaki perforasyon ile kemikçiklerin durumu arasýndaki iliþki ve bunlarýn iþitme kayýplarý üzerine olan etkileri araþtýrýldý. Elde edilen bulgularýn istatistiksel analizleri için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 11.5 versiyonu kullanýldý. Veriler deðerlendirilirken, tanýmlayýcý istatistiksel metodlarýn MARJÝNAL 32% ADHEZÝV 13% perforasyonlarýn daðýlýmý SANTRAL 55% Þekil 1. Hastalarýn kulak zarý perforasyonlarýnýn daðýlýmý. (Ortalama, Standart sapma) yaný sýra, niteliksel verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda Ki-Kare testi ve Anova testi kullanýldý. BULGULAR KOM nedeniyle opere edilen hastalarýn 1'ü kadýn (%6), 65'i erkek (%4) idi. Kulak zarlarýnýn %55'inde santral perforasyon, %32'sinde marjinal perforasyon, %13'ünde adezyon olduðu bulundu. Kemikçiler %55.75 oranýnda normal, %28.75 oranýnda dekstrüktif, %15.5 oranýnda en az birinin total kaybý þeklinde saptandý (Þekil 1). Marjinal perforasyonlarda, mallesun %72.2 oranýnda normal, %2.3 dekstrüktif olduðu, %7.8 oranýnda total kaybý olduðu izlendi. Ýnkusun %38.9 oranýnda normal, %4.7 oranýnda dekstrüktif olduðu, %2.4 oranýnda total kaybý olduðu saptandý. Stapesin %77.8 normal, %9.2 dekstrüktif, %13 oranýnda total kaybý olduðu saptandý. Ayrýca stapesde %3.7 oranýnda fiksasyon olduðu saptandý. Marjinal perforasyon olup, kemik zincirin intakt bulunduðu hastalarýn hava yolu ortalamasý db, kemik yolu ortalamasý db olarak bulundu. Ýþitme kemikçiklerinden en az birinin dekstrüksiyonu varlýðýnda ise, hava yolu ortalamasý db, kemik yolu ortalamasý db olarak bulundu. Kemikçiklerden en az birinin yokluðunda ise, hava yolu iletimi db, kemik yolu iletimi db olarak bulundu (Tablo 1, Grafik 1). Santral perforasyonlar deðerlendirildiðinde; 52

3 KRONÝK OTÝTÝS MEDÝADA KEMÝK ZÝNCÝR, KULAK ZARI PERFORASYONLARI VE ÝÞÝTME KAYIPLARI ÝLE ÝLÝÞKÝSÝ Marjinal perforasyonla birlikte kemikçiklerin durumu MMY LPY SBY MALLEUS ÝNKUS STAPES Grafik 1. Marjinal perforasyonlarla birlikte kemikçiklerin durumu Tablo 1. Marjinal perforasyonlarda kemikçiklerde izlenen deðiþiklikler Malleus (%) (N=54) Ýnkus (%) (N=54) Stapes (%) (N=54) Normal Dekstrükte Total Kayýp malleusun %93.3 normal, %6.7 dekstrüktif olduðu saptandý. Total kayba rastlanmadý. Ýnkusun %81.1 normal, %15.6 dekstrüktif, %3.3 total kaybý olduðu; stapesin %87.8 oranýnda normal %8.9 dekstrüktif, %3.3 total kaybý olduðu tespit edildi. Stapesin %5.6 oranýnda fikse olduðu saptandý. Santral perforasyon olup, kemik zincirin intakt bulunduðu hastalarda, hava yolu ortalamasý 41.4 db, kemik yolu ortalamasý db olarak bulundu. Kemikçiklerden en az birinin dekstrüksiyonu varlýðýnda, hava yolu ortalamasý db, kemik yolu ortalamasý 17.8 db olarak bulundu. Kemikçiklerden en az birinin yokluðunda ise, hava yolu iletimi 57 db, kemik yolu iletimi 17.4 db olarak bulundu (Tablo 2, Grafik 2). Adeziv kulak zarlarýnda, malleusun %1 normal, inkusun %61.9 normal, %19 dekstrükte, %19 total kaybý olduðu; stapesin %81 normal, %9.5 dekstrükte, %9.5 total kaybý olduðu saptandý. Stapeste %9.5 oranýnda fiksasyon saptandý. Kulak zarýnda adezyon olup, kemik zincirin intakt bulunduðu hastalarýn hava yolu ortalamasý 4.72 db, kemik yolu ortalamasý db olarak bulundu. Ýþitme kemikçiklerinden en az birinin dekstrüksiyonu varlýðýnda hava yolu ortalamasý db, kemik yolu ortalamasý db olarak bulundu. Kemikçiklerden en az birinin yokluðunda ise, hava yolu iletimi 56.5 db, kemik yolu iletimi db olarak bulundu (Tablo 3, Grafik 3). TARTIÞMA TM'deki perforasyon yerinin, iþitme üzerine etkisinin sabit olmadýðýna inanýlýr. Yarým daire þeklindeki perforasyonlar daha fazla iþitme kaybýna yol açarlar ve hidrolik manivela etkisini daha fazla düþürürler. 2 Develioðlu ve ark. tarafýndan, perforasyonlarýn %37.9'unun santral, %16.6'sýnýn marjinal, %24.8'inin subtotal, %2.7'sinin total olup; %45.5'inde perforasyonlarýn kulak zarýnýn 1/2'sinden büyük olduðunu bildirilmiþtir. 12 Egeli ve ark. perforasyonlarý %7.8 oranýnda santral, %32.2 oranýnda attik, %14.4 oranýnda posterosu- 53

4 PAKSOY M, AYDIN S, HARDAL Ü, ÇELEBÝ Ö, EKEN M. Santral perforasyonda kemikçiklerde izlenen deðiºiklikler MMY LPY SBY MALLEUS ÝNKUS STAPES Grafik 2. Santral perforasyonlarda kemikçiklerde izlenen deðiþiklikler. Tablo 2. Santral perforasyonlarda kemikçiklerde izlenen deðiþiklikler Malleus % (N=9) Ýnkus % (N=9) Stapes % (N=9) Normal Dekstrükte Total Kayýp perior, %46.6 oranýnda marginal, %18.9 oranýnda subtotal, %26.7 oranýnda total olarak bildirmiþlerdir. 13 Nasiri ve ark. olgularýnda perforasyon tiplerini %33.4 santral, %18 marjinal, %11.1 subtotal, %22.2 oranýnda total olarak bildirmiþlerdir. 14 Çalýþmamýzda, kulak zarlarýnýn %55'inde santral perforasyon, %32'sinde marjinal perforasyon, %13'ünde adezyon olduðu bulundu. Total zar perforasyonu, 38 db ÝK ye, zar perforasyonu ve kemik zincir kopukluðu 5 db ÝK'ye yol açmaktadýr. Perforasyonlarýn %6'ýnda kemik zincir devamlýlýðýnýn olmadýðý tespit edilmiþtir. 5 Ossiküler deðiþiklikler tüm KOM olgularýnda %35 oranýnda izlenmiþtir. Ýnkusun erozyonu %29 olarak bulunmuþtur. Ýnkus ya da stapesin birlikte hastalýðý ya da yokluðu %21 oranýnda bulunmuþtur. 6 Çalýþmamýzda, kulak zarý patolojilerinde, kemikçiklerin %55.75 oranýnda normal, %28.75 oranýnda dekstrüktif, %15.5 oranýnda total kaybý olduðu bulunmuþtur. Toplam olarak %44.25 oranýnda kemikçiklerde hasara rastlanmýþtýr. En sýk karþýlaþýlan kemikçik defektinin sýklýk sýrasýna göre inkus uzun kolu nekrozu, inkus kaybý ile stapes suprasutrüktürünün kaybý, stapes tabaný hariç tüm kemikçiklerin kaybý olduðu bildirilmektedir. 7,8 Çalýþmamýzda da, kulak zarýndaki patoloji ne olursa olsun, en çok etkilenen kemikçiðin inkus olduðu, bunu takiben stapes ve malleusun etkilendiði gözlenmiþtir. Jeng ve ark. tarafýndan yapýlan bir çalýþmada, kolesteatomasýz kronik otitis mediada perforasyon kenarlarýnýn adeziv olduðu durumlarda, kemik zincir bütünlüðünün yüksek oranda bozulduðu bildirilmiþtir. 11 Vakalarýmýzda kemikçik hasarýna en çok marjinal 54

5 KRONÝK OTÝTÝS MEDÝADA KEMÝK ZÝNCÝR, KULAK ZARI PERFORASYONLARI VE ÝÞÝTME KAYIPLARI ÝLE ÝLÝÞKÝSÝ Adheziv kulak zarýnda kemikçiklerin durumu MMY LPY SBY MALLEUS ÝNKUS STAPES Grafik 3. Adheziv kulak zarýnda kemikçiklerin durumu Tablo 3. Adheziv membranlarda kemikçiklerde izlenen deðiþiklikler Malleus (%) (N=21) Ýnkus( %) (N=21) Stapes (%) (N=21) Normal Dekstrükte Total Kayýp perforasyonlarda rastlandý. Malleusun %27.8, inkusun %.61.1, stapesin ise %12.2 oranýnda hasar gördüðü saptandý. Kemikçiklerin en az santral perforasyonlarda etkilendiði bulundu. Santral perforasyonlarda, malleusun %93.3, inkusun %81.1, stapesin %87.8 normal yapýda kaldýðý bulundu. Kulak zarý perforasyonlarý ile inkus ve malleus arasýndaki iliþki deðerlendirildiðinde, istatiksel açýdan anlamlý bulunmuþtur. Marginal perforasyonlarda, inkus ve malleus hasarlarýnýn, santral perforasyon ve adhezif kulak zarý olanlara oranla daha fazla oluþtuðu saptandý (p<.5). Kulak zarý perforasyonlarý ile stapes arasýnda böyle bir iliþki bulunmamýþtýr. Kulak zarý kaybý, malleus ve inkusun kaybý olduðu durumlarda gap'in 4-5 db olduðu bulunmuþtur. 9 Atelektatik kulak zarlarýnda kemik zincir intakt ise -5 db arasýnda bir gap oluþabilir. Kulak zarý intakt ve malleus ve inkusun kaybýnda 4-5dB oranýnda hava- kemik aralýðý izlenmiþtir. 1 Kulak zarý perforasyonlarýnda kemik zincir intakt ise 4dB oranýnda hava- kemik aralýðý mevcuttur. 1 Ruhl ve arkadaþlarý yaptýklarý bir çalýþmada kemik zincirin intakt olduðu durumlarda hava kemik aralýðýný %34 oranýnda 1 db'den az, %47 oranýnda 1-2 db, %19 oranýnda ise 2 db'den yukarý bulmuþlardýr. 6 Çalýþmamýzda, kulak zarýndaki patolojiye bakýlmaksýzýn, eðer kemik zincir intakt ise gap'in 31dB, kemik zincirin en az birinde dekstrüksiyon mevcut ise gap' in 37.3 db olduðu bulunmuþtur. Kemikçiklerden en az birinin total kaybýnda ise, gap 41 db olarak bulunmuþtur. Kemik zincirin intakt olduðu durumlarda, hava kemik gap'i en fazla 39.6 db ile marjinal perforasyonlarda izlenmiþtir. Bunu 29.1 db ile adeziv kulak zarlarý ve 28.8 db ile santral perforasyonlar izlemiþtir. Marjinal perforasyonun olduðu kulaklarda kemik zincire bakýlmaksýzýn, hava yolu iletiminde, santral perforasyonlara göre 9dB daha fazla kayýp 55

6 PAKSOY M, AYDIN S, HARDAL Ü, ÇELEBÝ Ö, EKEN M ADHEZÝV MARJÝNAL SANTRAL Seri 1 Seri 2 Grafik 4. Ýþitme kayýplarýnýn perforasyonlara göre daðýlýmý. olduðu saptanýp, bunun istatiksel açýdan anlamlý olduðu bulunmuþtur (p<.5). Marjinal perforasyonlarla adheziv olanlar arasýnda 6,3 db fark mevcut olduðu saptanýp, bunun istatiksel açýdan anlamlý olmadýðý bulunmuþtur. Malleusun dekstükte olduðu durumlar ile normal olduðu durmlar arasýnda hava iletiminde istatistiksel olarak anlamlý bir fark mevcuttu (p<.5). Ýnkusun dekstrükte olduðu durumlar ile normal olduðu durumlar arasýnda hava iletiminde ortalama 11.4 db fark mevcut olup, bu fark istatiksel açýdan anlamlý olarak ölçülmüþtür (p<.5). Ýnkusun normal olduðu durumlar ile inkusun bulunmadýðý durumlar arasýnda hava yolu iletiminde ortalama 12.1 db fark mevcut olup, bu istatiksel açýdan anlamlý olarak ölçülmüþtür (p<.5). Ýnkusun dekstrükte olduðu durumlar ile total kaybý bulunan durumlardaki iþitme kayýplarý arasýndaki fark anlamlý deðildir. Stapesin normal olduðu durumlar ile total kaybýnýn olduðu durumlar arasýnda hava yolu iletiminde 16.7 db fark mevcut olup bu istatistiksel açýdan anlamlý olarak ölçülmüþtür (p<.8). Stapesin dekstrükte olduðu durumlar ile total kaybýnýn olduðu durumlar arasýnda istatistiksel açýdan anlamlý bir fark yoktur (Grafik 4). 212 KOM'lu kulaðýn 49'unda kemik zincir bütünlüðünde bozukluðun olduðu ve bunlarýn 47 tanesinde inkusun uzun kolu ve stapes suprastrüktürünün etkilendiði bildirilmiþtir. 11 SONUÇ Marginal perforasyonlarda, inkus ve malleus hasarlarýnýn, santral perforasyon ve adeziv kulak zarý olanlara oranla daha fazla oluþtuðu saptandý. Çalýþmamýzda kulak zarýndaki patoloji ne olursa olsun, en çok etkilenen kemikçiðin inkus olduðu, bunu takiben stapes ve malleusun etkilendiði bulunmuþtur. Marjinal perforasyonlar diðer kulak zarý patolojilerine göre daha fazla iþitme kaybýna neden olmaktadýr. Kemiklerdeki dekstrüksiyon iþitme hava yolu iþitme kaybýný anlamlý bir þekilde artýrmaktadýr. Ýletiþim Adresi: Dr. Ümit Hardal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi II. KBB Kliniði, KARTAL / ÝSTANBUL Tel: / 1531 GSM: Fax: umithardal@mynet.com 56

7 KRONÝK OTÝTÝS MEDÝADA KEMÝK ZÝNCÝR, KULAK ZARI PERFORASYONLARI VE ÝÞÝTME KAYIPLARI ÝLE ÝLÝÞKÝSÝ KAYNAKLAR 1. Austin DF. Osisicular reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1972; 5: Akyýldýz AN Kulak Hastalýklarý ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel Týp Yayýnevi, Shambough GE Jr. Diagnosis of Ear Surgery. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; Treace HT Biomaterials in ossiculoplasty and history of development of protheses for ossiculoplasty. Otolaryngol Clin North Am 1994; 27: Austin DF Sound conduction of the diseased ear. J Laryngol Otol 1978; 92: Ruhl CM, Pensak ML Role of aerating mastoidectomy in noncholesteatomatous chronic otitis media.laryngoscope 1999;19: Tos M Manual of Middle Ear Surgery, Vol 1. Approaches, Myringoplasty, Ossiculoplasty tympanoplasty. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; Chole RA Ossicular reconstruction in ear with cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22: Nakajima HH Experimental and clinical studies of malleus fixation. Laryngoscope 25;115(1): Albu S, Babighian G, Trabalzini F Prognostic factors in tympanoplasty. Am J of Otol 1998;19(2): Jeng FC, Tsai MH, Brown CJ. Relationship of preoperative findings and ossicular discontinuity in chronic otitis media. Otol Neurotol 23;24(1): Develioðlu Ö, Konak L, Tepe Ç Kronik otitis vakalarýmýzýn retrospektif analizi ve kolesteatomlu kulaklarda nörosensoryel iþitme kaybý. 25. Ulusal Türk Otolarengoloji ve Baþ Boyun cerrahisi Tutanaklarý. Ýzmir, Egeli E, Yücel Z, Yazýcý MF Radikal mastoidektomi yapýlan hastalarda patolojik deðerlendirme. Turk Arch Otolarygol 1998; 36: