Faruk Ataay. Sağlık Reformüve Yurttaşlık Haklarv. Health Reform And Citizenslıip Rights

Transkript

1 - --~--,-'._ Sağlık Reformüve Yurttaşlık Haklarv.,* Faruk Ataay Özet: GünürnüzdeTürkiye 'de sağlık sistemi köklü bır reformdan geçirilmektedir. Bu çerçevede, mevcut sosyal güvenıik ve sosyal yardım kuruluşları Sosyal Güvenlik Kurumu, çatısı altında birleştirilerek" "genel' sağlık, sigortası" sistemine geçilmekte, 'birinci basamaksağlık hizmetlerinde "aile hekimliği" sistemi, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında "sağlık işletmesi" model'{ yerleştirilmekte ve Sağlık Bakanlığı 'nın yeniden yapılandırılması hedeflenmektedir. Bu dönüşümler gerçekleştirilirken, temelde "liberal" birsosyal politika anlayışından hareketedildiği, bu yaklaşımın da sağlıkhizmetineerişimde adaletsizlikleri arttırdığısaptanmaktadır. Anahtar Sözc.ükler:Neoliberalizm, devletin yeniden yapılandırılması, sağlıkta dön.üşümprogramı, genel sağlık sigortası. Health Reform And Citizenslıip Rights sosyalpolitika, Abstract: Today, health, syst(fmin Turkey has been undergoing radicalreforms. in this framework!current social security and social assistance institution.şi have been merging under Social Securitylnstitution and the "general health ilisurance" system is being adopted. Moreover, while the "family practice" system is being introduced inprimary health services, the "health business administration "is being adopted in the secondary and tertiary health institutions. Therestructuring the Ministry ofhealth is also among futureprojects. it is observed that these reforms are basically "liberal" social policyoriented and that such an approach increase inequalities. Key Words: Neoliberalism, restructuringof thestate, social policy, health system transformation program, general health insurance. Giriş Türkiye'de sağlık sistemi, yakın zamana kadar, devletha:staneleri, SSK hastaneleri, üiıiversite hastarteleri; özel hasfanelerve sağlık ocaklarındanoluşan bir yapılanmayadayanıyor, bu sistemin finansmanında da devlet bütçesinden ayrılan paylar yanı sıtaüçsosyal güvenlik kuruluşu (EmekliSandığı, SSK, Bağ Kur) ve Yeşil Kart'tan oluşan bir sosyalgüvenlik vesosyai yardıın sistemi işle~ tiliyordu. Sistemin işleyişinde özel sağlık sigortalarınınve kişisel harcamaların payının ise daha sınırlı olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Günümüzde bu sağlık ve sosyal güvenlik sistemi radikal dönüşümlere uğratılarak liberalize e dilmektedir. Aslında, mevcut sistemin de güçlübir sosyal devlet anlayışına da~ yandığını söyleyebilmek olanaklı görünmemekle beraber, oturtulmaya çalışılan yeni modelin mevcut sistemegöre daha "liberal" bir sosyal politika anlayışına dayandığıgörülmektedir. Yrd. Doç. Dr., Akdeniz Ünivetsite~i,İİBF. Amme İdaresi Dergisi, Cilt 41 Sayı 3 Eylül 2008, s~

2 170 Amme İdaresi Dergisi Türkiye'de sağlık sisteminin liberalbir model çerçevesinde yeniden yapılandmimasına yönelik çalışmalar Dünya Bankası ile ortak projeler temelinde 1980'lerin başlarından beri uygulanmaktadır. i Nitekim, 1980'li ve 1990'lı yıllarda neoliberal sağlık refonnunun bütün boyutlarıyla uygulamaya konması mümkün olamasa da, liberalizasyon konusundaönemli adımlaratıldığı da kabul edilmelidir. Ançak, refonnun nihai sonuçlarına ulaştmlması, 2000'li yıllara kadar uzamışbulunmaktadır. Nitekim, günümüzde sonuçlandmımaya çalışılan refonn çabaları da asılolarak Dünya Bankası'yla 2001 ve 2004 yıllarında imzalanan anlaşmalaradayanmaktadır. Bu süreçte, DünyaBankası ve Türk uzmanlardan oluşan bir komisyonca 2003 yılında tamamlanan Türkiye: Daha İyi Erişim ve Etkinlik İçin Sağlık Sektörü Refonnu (Dünya Bankası, 2003) başlıklı rapor da refonn çalışmalarının kuramsal temelini oluşturmaktadır. Nitekim, Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla anılan ve günümüzde yasalaştmlmaya çalışılan refonn modeli bu rapordan hareketle oluşturulmuştur. Bu çerçevede, refonnprojesi, hem kurumsal yapılanmayı hem kurumlar arası görev paylaşımını hem de kurumların işlevlerini köklü bir biçimde değiştirmektedir. Sağlıkta DönüşümProgramı adıyla anılan refonn projesi temelde dört ana başlık altında toplanmaktadır (Dünya Bankası, 2003). Refonn projesinin ilk başlığı sosyal güvenlik sisteminin yeniden yapıhındmlmasıdır. Buçerçevede, üç sosyal güvenlik kuruluşu (Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK) ile Yeşil Kart olarakadlandmlan sosyal yardım yapılanması Sosyal GüvenlikKurumu (SGK) çatısı altındabirleştirilerek bir Genel Sağlık Sigortası (GSS) oluşturulmaktadır ( 2007a). Reforın projesinin ikincibaşlığını, halen "sağlık 0 cakları" çatısı altındayürütülen birinci basamak sağlık hizmetlerinin "aile hekimliği" sistemi altında yeniden yapılandmlması oluşturınaktadır (saglik.gov.tr, 2007). Refonn projesinin üçüncü başlığını, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında "sağlık işletmesi" modelinin uygulamaya geçirilmesi (memurlar. net, 2007), dördüncü başlığını da Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatının yeniden yapılandmlarak "düzenleyici" işlevlerle sınırlandmlması oluşturmaktadır (Dünya Bankası, 2003; ttb.org.tr, 2007). Böylece, sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlayan mevcut kamu örgütlenmesi köklü bir değişime uğratılmaktadır. Aşağıda, sağlık refonnunun bu dört başlığı ayrı ayrı incelenmektedir. Genel Sağlık Sigortası'nın Kuruluşu Türkiye'de sosyal güvenlik sisteminin refonna.tabi tutulması uzun süredir gündemdetutulmaktadır. Refonn önerileri,son dönemde, asılolarak, Dünya Bankası'ndan. gelmektedir. Nitekim, Dünya Bankası uzmanlarıyla Türk uzmanlarınortak çalışmasınadayanan son raporda, sağlık sistemindeki refonnun ilk ayağı olarak "zorunlu genel sosyal sağlık sigortası" modeline geçilmesiöneril i 1980 sonrası sağlıkta liberalizasyon süreci hakkında ayrıntılı bir değer1endimıe için bkz. Soyer (2003); Hamzaoğlu, (2007).

3 ~ ~~------~ Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları 171 miştir (Dünya Bankası, 2003: 50-69). Buna göre, bugüne kadarssk, Emekli Sandığı, Bağ-Kur çatısıaltında yürütülen sağlık sigortaları ile Y~şi1 Kart kapsamındayürütülen hizmetlertekçatı altına alınarak bir Genel Sağlık Sigortası (GSS) kurulmalıdır: GSS'nin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ça,tısı altınaalınmasıönerilen raporda, "yüksek oranda özerk" birkurumsal yapılanmayla ve "profesyonelce" yönetilmesigerektiği belirtilmektedir. Bu doğruluıda, tüm yurttaşlar "zorunlu olarak" GSS kapsamına alınmalı, prim ödeyecek maddi olanaklara sahip olmayanlarınprimleri de devletçe ödenmehdir. Böylece, tüm yurttaşlar GSS kapsamındaki temel teminat paketindeki sağlık hizmetl~rinden yararlanabilir durtıma getirildikten sonra, isteyenler bu paketedahil olmayan sağlık hizmetleri için tamamlayıcı özel sağlık sigortası yaptırabilmelidir (Dünya Bankası, 2003: 50~69). Dünya Bankası'nınbu model önerisi, 5502 ve sayılı yasalarınyapılma~ sıyla uygulamaya geçirilmeye çalışılmaktadır? Ancak, 5510 sayılı yasanın pekçok maddesi Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için uygulaması ertelenmiş, yasanın Anayasa Mahkemesi'nce iptal edilenhükümlerinin tadili i~ çinhazırlanan yasa ise ancak 1 7 Nisan 2008' de meclisten geçirilebilmiştir (Milliyet, 18 Nisan 2008). Yürürlük tarihi 1 Ekim 2008'ebırakılan yasanın uygulanmaya başlanmasıyla birlikte, sağlık sisteminın finansmanında çok köklü değişimler ortaya çıkacaktır. Kanırnızca,ÖSS sisteminin ilk önemliözelliği, finansman ile sağlık hizmeti üretiminin birbirinden kesin olarak ayrılarak, sistemin "sağlık hizmeti satın a lınması" mantığı çerçevesinde kurulınasıdır. Bu düzeııleme,gss sisteminin ö zellikle SSK sisteminden temel farkını Öluşturınaktadır. Bilindiği üzere, SSK, sağlık giderlerini düşürmek amacıyla kendi SSK hastanelerini oluşturmuş, hatta ilaç giderlerini düşürınek için de kendi ilaç fabrikalarını ve eczanelerini kurınuştu. Sağlık sigortası, sağlıkhizmeti ve ilaç üretim ve dağıtımını bütünleştiren bu sistemin giderlerin düşürülmesini sağladığı varsayılıyordu (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 281). Oysa, GSS sisteminde, sağlık sigortacı1ığı ile sağlık hizmeti üretimi ve sunumunun kesin olarak ayrıldığı ve sistemin "hizmet satın alma" esasınagöredüzenlendiği görülmektedir. Üstelik, yeni modelle, özel sağlık ku~ ruluşlarıyla anlaşma yapılarak bunlara sevk olanağı da getirilmektedir. Nitekim, yeni modele yönelik ilk temeleleştiri de, bu düzenlernelerin özel sağlık kuruluşlarını teşvik etmeyi amaçlandığı ve bu nedenle de maliyetleriarttıraraksistemin mali dengelerini tehlikeye attığıdoğrultusundadır (Erdoğdu, 2006: 220,236; Hamzaoğlu, 2006: 60; Özgen, 2002; Gürsoy - Aksu, 2007). Nitekim, "hizmet Satın alma" uygulamasının yaygınlaştığı son yıllardamaliyetler de hızla yükselmiştir. Özellikle, tüm vatandaşların tüm kaniu ve özel hastanelerinden ve ö zel eczanelerden yararlanabilmesi olanağının tanınarakhizmet satın alma yön Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu için bkz. (2007a; 2007b).

4 ı 72 Amme İdaresiDergisi t~minin.yaygınlaşniasiridan sonnıbütçe kalemlerinin enonemlilerindenbiri hizmet' satınalmaları olmaya başlamıştıf.' Çalışma Bakanlığıverilerine göre, SSKhastanelehnin 1 Ocak200S 'te Sağlık Bakanlığı'nadevredilmesive SSK 'nın"hizı:net satih.i almaya başlaması sonrasında SSK'nın sağlık'hizmetigi::i derleri '%2&,; ilaçgiderleri de %32 oranında artını ştır {Hamzaoğlu, 2006:'61 ~62)ç SSK 'nın kişi başına sağlık harcamalarının da 200Sile 2006, yillarıarasında %35 oranında arttığısaptanmıştır {Hamzaoğluve YavUz; 2006: 287), Artış SSKile sınırlı kalmamış, Sağlık Bakanliğı'nın harcarrıalarının",ehönemli",kalemlerinden' biri,de~'hizmetsatınalrrıa"beden~riolrrıayabaşlamıştır/nitekim,20os önce-' sinde, dışarıdannadiren hizmet satın alan Bakanlık2005yılıylabirlikte hizmet satııialrrıalariçinbütçesininyaklaşık%30'unu harcamaya, başlamıştır (Soyer, 2007). Bu politika değişikliğinin yarattığı maliyetler bütçeden sağlığaayrılan' payların.arttıplmasınııorunlu kılm~ştır. TERl\'V'ın yenimilli,gelirserisini, kullanarak yaptığı incelemeyegöre kamlısağlık harcamalarınıngsyih'ye, oranı 1999'daki %2;9'1* oranından, 2002'de%3.8'e, 200J'de de %4.1'e yükselmiştir. TEPAi/',a göre,,sağlık harcamaı~rındakibu:artış,kol"uyııcu,~ağ1ıkl1izmetle,. rinde, veyatırımlarda,:bir.artışa. yol açmazken,bütünüyle dışarıdanhizmet satın almalaragitmiştir. Nitekim, 2007 yılında yalnızca,özel hastanelere yapılan sevklernedeniyle ödenen bedel 2.S ı,nilyardolaraula:şmıştır, Cı:E~AV" 2008:26 30). Ancak, bu durumun sürdürülebilirliği olmadığı içim.hemimfhükümeti sa~lık harcllll1alarındaj<i, tırmanma ~ğilimil1edeniyleııyarnıış hem de, Maliye Bakanlığı sağl* harcamalarının bütçe olanaklarınınçok üzeri11e 9!krnası karşısında6 Teınmuz 2006 tarihinde bir tebliğyayınlayarak hizmet satın almada uygulanacakfiyatlama iesaslarını deği~tirmek:ioruncla, ka:lmış,,bu da özel sağlık kuruluşlı;ı.rınınkatkt paylarınıatitır1nasınayol açmıştır (Erdoğdu, 20Q6: S). GS Sşistçminin ikinc.i, önemlipzflliği, GS S'nin yalmzcıı '''temelt~rninatpa ~ keti "kapsıl;1)1ındaki.sağ1ık giderlerini karşılayacak, olmıı.sı ~bu pakçte, dııhil ()lma yıın,sağhkgicierlerininise"özelsağlıksigortası" yada "kişisel ek ödeme" ile karşılanmasınınöngörülmesidir. Bu 'dqzenleme, temelteminajpaketinin ls:apsl3, mını ol<lt,ıkçaöneınli "lcılmaktadır,zjra, temel, t~minat.paj<eji 'kapsamııun "dar" tu.tuiması dplvmund3c,şağlıkgiderl~rinin, dahapüyük 1?.<>1ürpÜGSS. dışimeka7 nizmııla:rla,finanse. edilmek. durumunda kalacak, buda. hizmetten, yararlananlar aç1sıl1<ıanek harcamayı, gereklikılacaktır..ass sisteminin bu özelliğine yönelik en,t~meieleştiride;.pudüzenleillelçıin,özelşağlıksigor::t::ıçılığınıteşvh< amaçlı olduğu; Ylll'Jta;şları, (JSŞprimiödem~~ yanı S11.'a, ekharcamayapmak zogında bı-o rııkacağ!yönünciedir{ttb,2003; 2QOS},Böylece,,GSSsistemi!lin entel11el, ö..,, ze11iğinin,,primlerini ödeyenbütün yurttaşların kamusal sağ1ıl~sigortası ye kfımıı, sağlıj<kuruluşla:rll1cıal}.ohışal1 bil' sistemiçin,de bütün sağlık hizm~t1erini a~ labildiği ve bütün giderlerinin sigorta sistemi tarafından ödendiği birmodel yerine, yurttaşların kamusal sağlık sigortası' vekamusağlıkkunıluşlan. yanısıra

5 Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları 173 özel sağlık kuruluşlarına ve özel sağlık sigortacılığınada başvurabildiği ancak bunun için ek ödeme yapmak zorunda kaldığı yarı kamusal, yarı özel bir sistem öngörmesi olduğu ortaya çıkmaktadır. Yenimodelin üçüncü önemli özelliğini, prim ödeyemeyecek kadar "yoksul" durumdaki "muhtaç" kişilerin primlerinin devletçe ödenmesi uygulamasının getirilerek, "sosyal yardım" politikasının uygulamaya geçirilmesi oluşturmaktadır: Bunagöre, asgari ücretin üçte birindendaha az gelire. sahip olduğunu belgeleyecek kişilerin primlerinin devletçeödenmesi ve bu yurttaşların GSS kapsamındaki sağlıkhizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanması öngörülmektedir (Erdoğdu, 2006: ). Yeni model, böylece, "yeşil kart" olarak bilinen sosyal yardım uygulamalarının yeni bir temele oturtulmasını sağlayacaktır. Ancak, burada önemli bir sotunyoksulluk sınırınınasgari ücretin üçte biri gibi düşük birdüzeyde belirlenmesinde ortaya çıkmaktadır. Bu sınırıngerçek yoksulluk sınırına karşılık geldiği tartışmalıdır. Diğer yandan, ülke gerçekleri dikkate alındığında;i:lüzen1i ve güvenceli işlere sahip olmayan genişbir nüfusdiliminin düzenli prim ödeyebilmek açısındansıkıntı yaşayabileceği görülebilmektedir. Dolayısıyla, gerçekte düzenli primödeme gücüne sahip olmayan oldukça geniş bir nüfus dilimi yoksulluk yardımından yararlanarnama. ve primödeyemediklerii~ çin sağlık hizmetlerinden yararlanamama durumundakalabilecektir. Bu durumda, sistemin "toplumunbütününü kucaklama" ve genel sağhksigortasından ve temel teminat paketi kapsamındaki sağlık hizmetlerinden yararlanamayan kimseyi bırakmama iddiası pek de gerçekçi görünmemektedir. Bununla bağlantılı dördüncü özellik, yeni model tasarlanırkensosyal güvenliğin finansmanı sorununun kayıt dışi istihdam sorunu ilebağlantılı olarak değerlendirilmemesidir. Temelde sosyalgüvenlik açıklarının azaltılması hedefine odaklanmış görünen yeni model, Türkiye'nin AB ülkeleri içinde sosyalgiivenliğe devlet katkısı yapmayan tek ülke olduğugerçeğini göz ardı eder.g9tünmektedir. Yaklaşım böyle olunca, devlet tarafından sosyal güvenlik kuruluşlarına yapılan transferler de kolaylıkla "açık" ya da "kara delik" olarak görülebilmektedir (TÜSİAD, 2004;MÜSİAD, 2007). Devletin sosyal gilvenliğe katkiyap"' ması anlayışını dışlayan bu yaklaşım, Türkiye'nin istihdamüzerinden alinan vergilerde AB ülkeleri içinde en yüksekorana sahip ülke olduğu ve istihdamın % 46.8'inin kayıt dışı olmasında bunun da çok önemli bir etken olduğu gerçeğini de değerlendirme dışı bırakmaktadır. Dolayısı ile, yeni sistemkurgulanırken, sistemin finansman açıklarını devlet yardımı yanı sıra kayıt dışılığı azaltmak ve bu yolla prim tahsilatını yükseltmek yoluyla çözme yolunagidilmemiştir. (Oyan, 2008). Böylece, reformla oluşturulanyeni sistem de, devletinsosyal. güvenliğe yapacağı katkıyı "açık" olarak görmeye ve "sosyalgüvenlikaçıklarını" azaltmak için de sosyal güvenlik sisteminin sağladığıkorumayı düşürmeye devam etmektedir. Oysa, Türkiye ile AB ülkeleri, sosyal sigorta ve sosyal koruma harcamalarının milli gelir içindeki payı açısından karşılaştırıldığında Türkiye 'nin

6 174 Aml!ıe İda1'esiDergisi, %7.l'likoranınakarşılıkAB ülkeleri % l.9doranındahan;amaya sahip bu~ lunmakta, sosyalgüvenlikprimitahsi1at1arımnriıi1li.gehre oramaçısından. da Türkiye % 5 'te kalırken, AB ülkeleri % ı ı.t'yeulaşmaktadır (Oyan, 2008). Bu veriler, biryandan.yürütıüğekonanyeni modelinbütün ııiifıısu sağlık hizmetleri kapsamınaalma hedefinden çok "sisteniin. finansman iaçıklarım"jlzal!mayao~ daklanmış olquğunu gösterirken, diğer yandanda bütün nüfusu. sosyal koruma altınaalmayı hedefleyenbir reformun önceliklekayıt dışı istihdamsonınunu or~ tadan kaldırmayı.hedeflemesi gerektiğini de. göstermektedir. GSS sisteil1i. üzerinegenelbirdeğerlendim1e yapmakgerekirse,. sisteminin en temelözelliğinin;' sağlıkhizmetlerini yurttaşlıkhakkıolarak gören ve buçer~ çevede. hizmeti genel bütçedenfinanseederek. tüm yurttaşlara: ücretsiz... olarak sunan'" kapsayıcıbir sistemden farklı.olarak,primödeyenlerinbelirli. standart sağlık hizmetlerindenyararlandığı,.primödeyemeyecekdurumda olan. "yoksul" kesimlerin bu standart hizmetlerden yararlanabilmesi için ~'sosyal yıırdım".. me~ kanizmalarınınöngörüldüğü, sistemin sağladığı standart s,ağlıkhizmetlerinia-" şanhizmettalebinde bulunanların da özel sağhk sigortalarıve özel sağlıkkuru~ luşlarınayöneltildiği "liberal?' bjrm()dei olduğu ortaya, çıkmaktadır {Erdoğdu, 2006}.. Budüzenleme,sağlıkhizınetini, kamutarafından genel bütçeden.finanse edilerek bütünyurttaşlara..ücretsizola:raksıınıılanbir hizmetolmak yerine,.sos~ yal boyutu','muhtaçlara yardım"danibaretolanbir faaliyetstatüsüne sokmakta~ dıl Bu sisteınde, prim ödeyemeyecek kadar yoksul sayılankesimler ile prim ödeyebilen kesimler, standartsağlıkhi:zmetlerinden yararlana:bilirken,primö~ deyemxyı;:nancakyoksul. da. sayılınayan.. oldukça. genişbir kesimin,l?u standart hizmetlerden mahrum.kalmasl0lasıhğıbulunmaktadıl Buna karşılık, orta ve üstgelir.gruplarının da özel sağlık sig<;>rtacılığı veöze1 sağlık kuruluşlarına yö~ neleceğiöngörülebilmektedil.. Aile HekimliğiModelineGeçiş Türkiye'debirinci -basamak sağlıkhizmetlerinin sağlıkocakları temelinde kurumlaşması,.sosyal devlet anlayışımn Anayasa'yagirdiği J960'lardabaşlatı~ lan. "sağlığınsosyalleştirilmesi" sürecinin. 1980'lerde. yaygınlaştırılp1asıylaol~ muş,}9 80' lerdc:n itibarensağlık. ocakları.. hızla yaygınlaştırılmaya başlanmıştır. Sağhkocaklarısistemi,. sosyalleştirmeprojesindeöngörüıen nitelikli pirinciba~ samlik sağlıkhizmeti sunumu. ve sevkzincirisisteminiwgulamayageçirrnek açıs111danpek debaşanlı sayılmıyorlardı(aksakoğluvegiray, 2007:.5). Ancak, sağlıkreforınul1lln gündeme geldiği ı 980'li ve 1990 'lı yıllarda sağlık <;>cağlsis~ temi üzerinde pek fazladurulmuyordu.hatta, DünyaBankası'mnrütkiye'ye ı990'lıyılla~da 9nerdiği.sağhk reformu programları, tedavi edici sağlıkhizmet~ lerinin özels~ktör tarafıl1danyerine getirilmesiniöneritken,koru)rucıı sağlık hizmetlerinin devlet sektöriindek;ajması. öngörülüyordu(~üler, 1996: 1ıO}. Bi~ rinpipasamaksağlı~.hizmet1erindec.aile hekimliğisistemiilk; olarak ı 990'ların

7 Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları 175 başlannda tartışma gündemine ginniş olsa da (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006), asıl olarak Dünya Bankası'nın 2003 tarihli raporunda gündeme getirilmiştir. Nitekim, Dünya Bankası'nca önerilen sağlıkreformunun ikinci temel unsurunu birinci basamak sağlık hizmetlerinde "aile hekimliği" sistemine geçilmesi oluştunnaktadır. Ancak,Dünya Bankası raporundaaile hekimliği sistemi konusunda ayrıntılı bir açıklama bulunmamaktadır. Rapor, aile hekimliği sistemine aşamalı olarak geçilmesini önennekle yetinmektedil Buna göre, ilkaşamada düzenlemeh~r yapıldıktan vehujruksal altyapı hazırlandıktan sonra, ikinci aşamada uygulamaya geçilmesi uygun bulunmuştur (DünyaBankası, 2003: 77-78). Buna: karşılık, sağlık refonnunun en hızlı bir biçimde uygulamaya konan başlığı, birinci ba:samak sağlık hizmetlerinde aile hekimliği sistemine geçilmesi olmuştur. Nitekim, 24 Kasım 2004 tarih ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun 'un' çıkartılmasıyla birlikte, pilot Olarak seçilen Düzce ilindenbaşlanarak ve yıldan yıla yeni iller kapsama alınarak sistem uygulamaya geçirilmiştir. Yasaya göre, birincibasamak sağlık kuruluşlannın sorumlu olduklan "koruyucu hekimlik hizmetleri" "topluma yönelik" ve "kişiye yönelik" olarak ikiye bölünerek, topluma yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri sağlıkocaklannın yerine kurulan "toplum sağlığı merkezleri"ninsorumluluğuna verilirken, kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri aile hekimlerinin sorumluluk alanına bırakılmaktadır. Ya:sa, buna: ek olarak, aile hekimlerini birinci basamak tedavi edici hekimlik hizmetlerinden de sorumlu kılmaktadır. Böylece, mevcut durumda, birinci basamak sağlık hizmetleri ve koruyucu hekimlik hiz..: metleri açısından temel birim olan sağlık ocaklan sistemiortadan kaldırılmakta, sağlık ocaklannın yerine kurulan toplum sağlığı merkezleri ise yalnızca topluma yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile sınırlı bir gôrev alanıyla sınır1anmaktadır. Ailehekimlerinin ise, asılolarak muayenehane sistemiçerçevesinde, GSS ile sözleşme yaparak faaliyet göstennesi planlanmaktadır. Pilot uygulamalar sırasında, henüz GSS uygulamaya geçirilmediği için, sistem şimdilik Sağlık Bakanlığı bütçesinden finanse edilerek ücretsiz yürütülmekleberaber, sistem tam olarak oturduğunda Genel Sağlık Sigortası'ndan finanse edilmesi öngörülmektedir. Ancak, hastalarm bu hizmetten yararlanabilmeleri için primlerini düzenli ödemeleri gerekmektedir. Dolayısı ile, yukandaki bölümde de belirtildiği gibi, GSS primlerini düzenli olarak ödeyemeyenierin aile hekimliği sisteminden yarar1anabilmesi mümkün değildir. Aile hekimliği sisteminin bir başka önemli özelliği, aile hekimlerinin, ikinci ve üçüncü basamaktaki hastanelere sevk zincirinde de zorunlu aşamaolmalan 3 Aile hekimliği sisteminin "pilot uygulama" olarak başlatılması ve uygulamanın diğer illere adım adım yayılması tercihi, Dünya Bankası 'mn sisteme aşamalı bir biçimde geçilmesi önerisiyle uyumlu bir düzenleme olmaktadır.. 'Yasa metni için bkz.

8 ı 76 Arnff!f?jdaresipf?rgisi dır. Bir başkadeyişle,.. ikinci ve üçüncü. basamaktah hastanelerebaşvurabi1l11ek için aile hekiminin sevhgerekmektedir.aksi takdirde, hastalar giderlerin % 30 ile %50 arasındaki oranınıkişisel olaraködernekzorunda kalacaklar, GSSbu giderleri karşılamayacalrtır. Aile hekimliği sisteminin kamuoyuna sunuiuş biçiminde, "kişilere hekim seçmeözgürlüğü tanınması" ve "her aileninbirhekiminin olacak olniası:' gibi özelliklerininvurgulandığı. görülmektediı\ancak, sisteme genel olarakbakıldı ~ ğında, sağlık ocağı temelinde örgütlenmiş bir hizmetin özel hekim. muayeneha. nesi temelinde yeniden yapılandırl1dığıgörülmektedir (TTB,2003; ATO,ı005; Ergüder vd.,ıooo). Bud~ğişimin,kamu finansmanımekanizmasını bütünüyle ortadankaldırarak GSStemelli ve prim. esasına dayalı birsistemi. gündeme. getinnekyanı.. sıra, "topluma dönük" ve "bütünçül" bir birinci basamaksağlık hizmetianlayışının ort.cj.dankıldınlarak, "rnuayenehline temelli" ve "bireyi te.. mel <ilan" biryaklaşırp.ın egemenkılınması gibiönemli birsonucuda bulunmaktadıldiğeryandan, busiştemde, hizmeti sunan hekimler "kamu görevlisi" olmak yerine; ücretini piyasa koşullarında kazanan bir, "girişimci"ye dönüştürülürken, yardımcıpersonel de kamugörevlisi statüsündenaile hekimiyle bireysel işak<ii terp.ehnde istihdam edilen ve kamugörevliliğinin sağladığı güvenceleri büyükölçüde yitirmiş bir. statüye solüılnıaktadıl. Buözellikleriyle,ailehekimliğisisteminin,<isı1 olarak. sağlık hizmetlerinde kurumsallaşmanın ağır bastığı mociemanlayış yerine, hekim muayenehanesinedayalı.eski bir anlayışıcanlandırdığıortaya çıkmaktadır. Sağlık İşletmesiModeline Geçiş Sağlık reformununüçüncü ve belki de en önenilibaşhğını ikinciye üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında "sağlık işletmesi" modelinin uygulamaya geçirilmesi. olııştıırm<iktadır. Ttirkiye' desağlık işletmesi modeline geçişjik olarak 1987 tarihli Temel Sağlık Kanunu ile denenmiş ancak Anayasa Mahkemesi 'nin ipıalkaran nedc:miyle gerçekleştirilememişti (Ataay, 2007a:.81-87). 1987tCj.rihli yasaylagerçekleştirilemeyen dönüşüm 2003 tarihli DÜnya Bankası raporuyla yenjdc;mönerilmiştir(nünya Bankası, 2003). Raporda, kamuh<istanelerinin verimliliğinin arttırılması için hem idari ve mali açıdanhem desağlık hizıneti.üretimi açısından özerkleşmesi gerektiği. görüşü sayunulmuştur. Rapora. göre,özerkleşmeyle hem hastanelerin kendi özkaynaklarını yaratmaları hem de. arztalep ilişkisinin daha sağlıklı bir biçimde kurulması mümkün olabilecektil Rapor, kamu hastanelerinin özerkleştirilmesinin. iki aşamada gerçekleştirihnesini önermiştil İlk aşamada, SağlıkBakanlığı'na bağlı hastanelerin birleşikbir çatı altında bakanlıkla ilişkili ama özerk bir yapılanma içine (Sağlık Bakanlığı Hastane Şirketi) ve SSK'ye bağlıhastanelerin de SSK'nin diğer hizmet ve kurumlarındaıı ayrıhırakçalışmavebosyal Güvenlik Bakanlığı'yla. ilişkili amaözerk bir yapılanilla için.e (SSK Hastane Şirketi) alınması önerilmiştir {nünyabanka

9 Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları 177 sı, 2003: 69-73). Bu aşamada, personelin de memur statüsünükoruması öngörülmüştür. Özerkleştirme sürecinin ikinci aşamasmda ise, kendi kendini yönetebilecek kapasitede olduğunu gösteren her tesisin ayrı ayrı özerkleştirilmesi önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003: 69-73). Bu aşamada, personelin de sözleşmeli statüye geçirilmesi öngörülmüştür. Böylece, Sağlık Bakanlığı ve SSK bünyesindeki devasa bir kamu hastaneleri sisteminin özerkleştirilerek "sağlık işletmesi" modeli çerçevesinde yeniden yapılandırılması önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003: 69-73). Dünya Bankası 'nın "özerkleştirme" önerisi uygulamaya geçirilirken, raporda önerilen aşamalardan farklı olarak, ilk olarak Sağlık Bakanlığı 'na bağlı olmayan diğer kan1u hast~ııelerinin bakanlığa bağlanması tercih edilmiştir. Böylece, ö zerkleştiroıe sürecine zeminhazırlanmasma çalışılmıştır. Bundan sonra, "sağlık işletınesi" modeline geçişi sağlayacakasıl adımların ise Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Kanun Tasarısı ve Sağlık Kanunu Tasarısı ile gerçekleştirilmesi planlanıyordu S (Ataay, 2007a; Erençin ve Yolcu, 2008; Sayan, 2007). Bu tasarılar, bir yandan eğitim hastaneleri dışmdaki bütün kamu hastanelerinin ve diğer kamu sağlık kuruluşlarının (sağlık ocakları, dispanserler vb.) il özel idarelerine bağlanmasını, bir yandan da "sağlık işletmesi" modeline geçişi öngörüyordu. Ancak, bu tasarılardan ilki Cumhurbaşkani tarafmdan bir kez daha görüşülmek üzere meclise geri gönderildikten sonra, ikincisi de yasahıştırılamadığmdan kadük olmuştur. Bu tasarıların yasalaştırılmasının başarılamamasından sonra, reform programı günümüzde Kan1U Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakhnda Kanun Tasarısı ile yeniden gündeme getirilmiş bulunuyor." 2007 baharında kamuoyuna açıklanan tasarı meclise sevkedilirken, Sağlık Bakanı, tasarının yasalaştırılmasının hükümetin öncelikli hedeflerinden biri olduğunu açıklamıştır (Radikal, 2007). Tasarıda, düzenlemenin amacının, Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarının "kamu tüzel kişiliğine sahip", "özerk" "kan1u hastane birlikleri" çatısı altında yeniden yapılandırılması olduğu belirtilmektedir. Tasarı, halen bakanlığın bağlı kuruluşları statüsündebulunan kamu hastanelerini "kamu hastane birlikleri" çatısı altına alırken birliklerin statüsünü de "ilgili kuruluş" olarak belirlemekte, böylece birliklere "özerklik" tanımaktadır. Asılolarak her ildeki kamu hastanelerinin bir birlik çatısı altında örgütlenmesi öngörülmekle beraber, birlikler birden fazla ili kapsayabileceği gibi, aynı ilde birden fazla birlik de kurulabilecektir. Ayrıca, Bakanlık, birden fazla birliği bir araya getirerek "birlikler koordinatör1üğü" de kurabilecektir. Birliklerin kuruluşu Bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulu'nun kararıyla sağlanacaktır. s Anayasaya aykırılıklar nedeniyle yasalaştırılmaktan vazgeçilen tasarının tam metni için bkz. (2004). 6 Tasarının tam metni için bkz. (2007).

10 '178 Al11l11cİdarc:>iDcrgi:>i Tasanya göre, hastane birliklerinin organları Yönetim Kurulu, GeneISekreterlikve, Hastaneyöneticilikleri'nden. oluşacaktır.' Birliğin'karar' organıyönetimkurulu,yürtitme organı GenelSekreterlikolacak,herhastaneiçin de bir HastaneYöneticisi.,atanacaktır;.Tasarının YönetimKurulu 'mm.' oluşumukonu.. sunaabelirlediği, yöntemilginçtir. Yönetim Kurulu, ikisi İl Genel Mec,lisi tarafından;biri Vali tarafından~ ikisi B akanlık tarafından, biri de Sanayi ve Ticaret Odası'ncabelirlenen. üyelerle. İı.sağlık Müdürü'nden (ya. da.yardımcılarından biri) oluşacaktır. Böylece, daha önceki tasarılarda il özel idarelerinebağlanması öqgöriilen.kamu haı;tııııeleri için farklı..bir "yerelleştirme" modeli,ortaya konmuş olmaktadır. Ancak, birlikleriıiil.. Özelidarelerine, bağlanmasından vazgeçilmesi, sağliğın "yerel" nitelikli bir kamu. hizmeti olarakdüzenlenmesi anlayışının değişi~.. "ülusal" nite1*li bir kamu. hizmeti olarakkabul edildiğiningöstergesi' de sayijabilir(ataay, 2007.b). Bu değişiklikte,yerelyönetimlerin sağlık hizmetlerinin, gerektirdiği,finansman,. donanım ve personel' olanaklarından yoksun olduğuna ilişkingörüşlerinyaygın gimasının dapayı olduğusanılma1ctadır (Erençin Yolc,U,f.008; Sayap, 2007; Balcı, 2005). Diğeryandan, Yönetim Kurulu'naSa~ qayi ve Ticaret Odası 'nın,bir. temsilcigöndermesi de günümüzün. "yönetişim'.' modelinin ilginç. bir Ömeğinioluşturmaktadır. Ancak, tabip.odalarının, sağlık personeli örgi.itlı;:nmelerinin ve sağlıkhizmetinden yararlanantoplum kesimlerinin temsilcilerinin Yönetim, Kurulu'nda (lüşünülmemesi" katılımcılık ilkesi açı ~ınd~n tartışnıalıbir youım.oluşturmaktaqır...'.,kanımızca;, tasarıtnngetirdiği en önemli yenilikkamu.hastane1erininve hizmetinfimınsmanmodelinin değiştirilmesiolmaktadır. Mevcut sistemde; kamuhastant:lerininfinansmanı,bütçedensağhkbakanlığı'na'ayrı1an pay,ile. sos~ ya!güvenlikkunı1uşlarından tahsil edilenödemelerle karşılanmaktadır. Dolayısıyla,mevcut durumda, hizmetin finansmanıağırlıklı olarakkamusal,mekaniztnıılarl~ s~ğlanma\<:tadır. Bqsistemde, yurttaşlarınhizmetin fin.ansmanına yaptığı kathdıı wrgivemwkve sigorta primi ödemek yoluyla gerçekleşmektedir.. BııP,!karşılık;tasarının öng()rqüğüyeni model kamuhastane birliklerininfi~ nansınam içil1 Hazine katkı sına yer vermemekte,dir (Ataay, 2007b). Yeni,mo-. Gıilde, "birlikler "sağlık.işletmesi"ne dönüştürü1ürken, bu işletmelerin kendi,ge~ Hrleriyle ayakta kalması ve gelir-gider dengesini,kurması öngörülmekte; birliklerinfinans1]1an yoluolarak ürettiği hizmetler karşılığında.elde.edeceği gelirler görütmektedil Böyleqe, kamu hastanelerinin devlet. bütçesinden.ayrı1acakpay~ 1arla. finaı)se.edilmesine. son. verilmesi ön~örüıürken,. tasarıda."gerektiğinde" devletinı<:amı.ı hastane. birliklerine "yardım"da.bulunabilmesine, olanak. sağlanmaktadır. Aılcak, tasarıdan, bunun "geçici" bir önlem olarak düşüı;üldüğü, ~istemin asılolarak gelir-gider dengesinin sağlanması yoluyla finanse edilmesinin hedeflendiği anlaşılmaktadır. Dolayısıyla, tasarıya göre, kamu hastaneleri, asıl olarak, üretilen hiztıwt1er karşılığında GSS' ~erı.ve özel sigortaşirketlerinden yapılacak tahsilatlar1a hastaların yapacağı diğer ödemelerlefinanse edilecektir.

11 _._ Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları 179 Ancak, yukarıda. GSS 'yi incelerken görüldüğüüzere, GSS yalnızca "temel teminat paketi'ı kapsamındaki hizmetleri, özel sağlık sigortahm da yalnızca karşılığında prim ödemesi yapılan hizmetlerikarşılayacaktır. Dolayısıyla,<hastaların bu kapsama girmeyen hizmetler için ek ödeme yapması gerekmektedir. Bu du' rumda, hizmetten yararlananların hizmetin. finansmamiçingssprimiödemek yanı sıra özel sağlık sigortası yaptırmaları ya da ek ödeme yapmayıgöze almalan gerekmektedir. Böylece, tasarıyla getirilmesi öngörülen yenidüzenlemelerin, sağlığın mevcut duruindaki bütünüyle kamusal mekanizmalarla.(büt çe+sigortaprimi) finanseedilmesi modelini değiştirerek,yan kamusal meka~ nizmalarla (sigorta primi) yarı fiyatlandırma ile finanseedildiği yenibir model oluşturduğu görülmektedir (Ataay, 2007b). Finansman yöntemindeki bu değişikliklerin, sağlık,kamu hizmetipin niteliğinde önemli bir değişim yarattığı ve gelir dağılımına ilişkin önemli sonuçları bulunduğu görülmektedir. Zira, hizmetin finansmail yöntemi olarak "genel bütçe yoluyla finansman","sigorta primleri finansınan" ve "fiyatlandırma yoluyla finansman" yöntemlerinin seçilmesine göre gelir dağılımı açısından önemli farklılıklar doğriıaktadır. Bütçe yoluyla finansman yönteminde, ytiıitaşlann hizmete katkısı ödeyecekleri vergilerle olmaktadır. Budurumda; bütün yurttaşların gelir düzeyleri ölçüsünce vergi ödemelerine karşın eşit ve kapsamlı hizmet almaları sağlanacak, gelir dağılımındaki adaletsizlikler yurttaşlann sağlık hiz~ metinden eşit düzeyde yararlanmalanna engel oluştuffiıayacaktır. Dolayısıyla, "sosyaldevlet" ilkesi açısından en uygunyöntem bütçe yoluyla finansman modelı' olmaktadır (Soyer, 2003; Ataay, 2007a). Buna karşılık, sigorta primi yoluyla fınansman yönteminde, yurttaşlardan gelir düzeyleri arasliidah farklar dikkate alınmaksızın prim ödemeleri beklenmekte, özel sağlık sigortasıyaptırabilecek gelir düzeyine sahipolanlarlaolmayanlar arasında da hizmeteerişim açısından önemli farklar oluşmaktadır. Dolayısıyla, sigorta primi ile finansmanyöntemi, farklı gelir düzeyine sahip yurttaşların hepsine eşit sağlık hizmeti verilmesi gibi birhedef içermemektedir. Son olarak, finansman yöntemi olarak fiyatlandırma seçildiğinde, bütünüyle eşitsizlikçi bir model yaratılmış olmaktadır. Kısacası, bütçe yoluyla fınansman en eşıtlikçi, sigorta primi ile finansman daha az eşitlikçi, fiyatlandırma yoluyla finansman ise en eşitsizlikçi model olarak ortaya çıkmaktadır (Ataay, 2007b). Tasarınınöngördüğü modele bu değerlendirmeler ışığında bakıldığinda, bütçe yoluyla finansman yöntemini sonaerdiren, sistemi a ğırlıkla sigorta primiyle finanse etmeyi öngören ve Özel sağlık sig6rtacılığınave fiyatlandırmaya alan açan yeni modelin mevcut modele göre daha da eşitsizlikçi bir modelolduğu ortayaçıkmaktadır. Bir başka deyişle, yeni modelin mevcut modelegöre daha "liberal" bir sosyal politika anlayışına dayandığı görülmektedir. Nitekim, tasarının bu "liberal" ruhu "sağlık işletmesi" modelinin sağlık hizmetini"kar amaçlı" bir faaliyete dönüştürmesiyle de desteklenmektedir. Mevcut

12 180 AmmeİdaresiDergisi durumda, '''genel idare' esaslarına,gjjre'ıfaaliyetyürüten, bütçeden "fınanseedilen,"kamugörev1i1eri~ce yürütüjen; "kar amacı"taşın1ayankamusağlık kuruluş. larının",.~'işletmecilik.esaslanna göre"" faaliyet yürütmesi, "karamacıtaşıması", personeliişakdiyle istihdaın.etmesi öngörülmektedine memurlar.net, 2007).Üstelik, tasarı, kamuhastanebirliklerine.ait olan yada hizmet amacıylabirliklere tahsis edilmiş'olan;yapı ve tesislerin satışı,kiralanmasıve işlettirilmesineolanaktanımaktadır,bu hükümler, tasarıyla,kamu sağlık kuruluşlarının ve bu ku.., mluşlara\, aittesislerıu özelleştirilmesinin öngörüldüğünü'göstermektedir. Bu hüküm, "devletkatkısınınyetersiz kalmasıdurumunda,hizmeti finanseetmekte güçlüğedüşecekbirliklerin hizmeti özelleştimıeseçeneğineyönelmesine,olanak sağlamaktadır (Ataay, 2007b, Erençin'-Y()lcu,2008). Bakanlıkla:nuYeniden' Yaınlandırılması Sağlıkta DönüşümPrograNı adıyla yürürlüğe keman reformprogramının.tenıel.. htfdefinip.,.. Sağlık Bakanlığı. ve Çahşma ve SqsyalGüvenlik B"akanlığı (SS~) hiye~arşisialtındaki, devasa bilsağlık hizmetleri örgütlenmesiniparçalayarakve,;olanaıcıarölçüsün<ıeö:?:elleştirerek,bakanhklannsağlık hizpıeti üretimi ve.sunurrıupdançekilınesini sağlamak old:uğl!llugörmuştük Bu amaç dqğrultu.., sunda, sağlık Qpaklaqkapatılıpbirinci.basamak sağlıl<: hizmetleriaije hekimliği modeli;çerçe;vesindeözelleştirilirkep, ilgnci veüçüncübasarrıak sağlık hizmetleri alanında da bir yandan kamu hastaneleri.özerkleştirilmeye (ve zaman içinde özelleş,t.ı.'plmeye) bir yandan da özelhastanelerin kuruluşu teşvik egilmeye..başlanmıştır',.bçiylece, bakanhklarhiyerarşisi altındaki sa~lık.kuruluşlanözerkbi~ rer "s~ğhk işletrrıesi)ıedönüştürülürken, bakanlık da yeni ()luşmaya başlayan "sağlıkpiyasası"nındenetim vedüzeıılenmesinden.sorumlubirbirim <lurumuııa getirilmeyeb?şlann}ıj,}(tadı[", Nitekim, Dünya Bankas.! raporu da bu doğrultuda öı:ıerileriçerrııektedir.jdül1yı;ı Ban.kası,.2003: 73-77},Raporagöre, Ş ağlık Ba-. kanlı ğı ileçalışma ve ŞosyaLGüvenlik Bakan1ığı(SSK)arasında hizmet üreti Wi. ve.:.gprevı paylaş~wı. aç.ı:şıııdan,yerimliliği.düşüren sorunlar bulunmllk:tadır (Dünya Bankası; 2003 : 73-77}.İki bakanlık arasındaki görevpaylaşımı konusı.ıp.da19 qrtüşr:nelerin prtadan kaldırılarak, Sağlık Bak(lnlığı 'nın sağlık hizmetleri, Çalışma ve Sosyal, Güvenlik Bakanlığı'mn da sağlık sigortacılığı' k01).usunda l\zmanlaşwasınm ön~rildiği raporda,her ikibakanlığlıı da yeniden yapılan<l.lr:ı1arak hi~et.üre.timive slld:umııl}dan çekilmesigerekt,iği de,savunulmaktadıf (Dünya Hankası,2003: )."Buna.göre,SağlıkBakan1ığı sağlıktah önce1ik~ lerin b~lirlei\mesi.vepoliti.\qtların.hazırl?ııması,. düzenjemelerin yapılması,. de,.. netim, kalite kontrolü, tüketicileırin eğitilmesi, kurumlarınakreditıısyonuve uz.rnanlarıı.lisans verilpıysind~n,çajışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı da genel sağlık sigortası sisteminin izlenmesi ve denetiminden sorumlu olmalıdır (Dünya Bankası, 2003.:.73-77,).

13 Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları ı 8 ı Görüldüğü üzere, DünyaBankası'nın bakanlıkların yeniden yapılandırılması konusundaki önerileri temelde iki başlığa dayanmaktadır. İlk olarak bu iki bakanlık arasındakigörev paylaşırnın yeniden düzenlenmesi, ikinci olarak da her iki bakanlığın da hizmet üretiminden çekilerek düzenleyici bir konumla sınırlanması (Dünya Bankası, 2003: 73-77). Nitekim, budoğrultudakiilk adım:, SSK hastanelerinin ve askeri hastanelerve üniversite hastaneleridışındaki diğer kamu.hastanelerinin Sağlık Bakanlığı'na bağlanmasıyla atılmıştır {Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: ). Böylece, ikibakanlık arasındaki görevpaylaşımrsörunu giderilmiş görünmektedir. Bundan sonra, gündemde her iki bakanlığın yeniden yapılandırılarak düzenleyici bir konumlasınırlandırılmasına yönelik re M formlar bulunmaktadır (Hamzaoğlu, 2006:' 60). Nitekim, bu adım, günümüzde Dünya Bankası 'nın gündemde tuttuğu "ikinci kuşak yapısal reformlar"ın da en temel özelliğini oluşturmaktadır (Güler, 2005; Bayramoğlu, 200S; Ataay, 2007a). Bilindiği üzere, ikinci kuşak yapısal reformlar, devletin düzenleyici işlevlerini üst kurullara devretmeyi de öngörmektedir. Nitekim bu anlayış sağlık sistemi reformuna da yansımakta, üst kurul modeli sağlık ve sosyal güvenlik a lanında da uygulanmaya başlanmaktadır. Üst kurul modelinin en temel özellikleri,bakanlıkhiyerarşisi altındaki bazı görev ve yetkilerin idari ve mali açıdan "özerk" kurumlara devredilmesi ve bu kurumların bakanlıkla' ilişkisinin "bağlı kuruluş"tan "ilgili kuruluşa" dönüştürülmesi olmaktadır (Duran, 1997; Tan, 2000). Nitekim, üç sosyal güvenlik kuruluşunu tek çatıaltında toplayan Sosyal. Güvenlik Kurumu (SGK)da böyle bir yapılanmadır. Bu üst kurullaşmasürecinin Sağlık Bakanlığı'nın yeniden yapılandırılması sürecinde de gündeme gelmesi beklenmektedir. Nitekim, bu doğrultudaki ilk tasarı, Sağlık Bakanlığı bünyesindeki İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü'nünkaldınlarak Türkiye İlaç ve Tıbbi CihazKurumu'nun kurulması amacıyla hazırlanmış bulunmaktadır. 7 Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurulnu'nun Kuruluş v~ GörevleriHakkında Kanun Tasarısı'nagöre, kurum, tıbbi ürünler, tıbbi cihazlar vekozmetikleriri üretimi, ithalatı, ihracatı ve hizmete sunulmasında uygulamaların topluma güvenli,. etkili, kaliteli ve standartlara uygun bir şekilde sunulhlası için gerekli her türlü düzenlemeyi ve denetimi yapmakla görevlendirilmektedir. İdari ve mali özerkliğe ve özel bütçeye sahip olması öngörülen kurumun yönetim kurulu üyeleri ve başkanı bakanlığın önerisiyle Bakanlar Kurulu tarafından atarıacaktır (ttb.org.tr, 2007). Yasa tasarısındaki sorunlara dikkat çeken bir rapor yayımlayan Türk Tabipler Birliği'ne (TTB) göre, tasarının,ba~anlığınilaç, tıbbi cihaz ve diğer tıbbi malzemelerin fiyatlarını belirleme yetkisinin kaldırılması ve fiyat serbestisine gidilmesine ilişkin hükümleri kamu yararına aykırıdır. Raporda, ayrıca, tasarının, ilaçreklamı ve ilaçların eczaneler dışında satılmasi konusundaki yasakların kaldırılmasını öngören düzenlemelerinin toplum sağlığını risk altına 7 Tasanmn tam metni ve TTB'nin eleştirilerini içerenbir raporiçin bkz. (2007).

14 ı 82 ' Amm~idaresi Dergişi. S9ka.l;!,ilec~ğiy"eilaç tekelleripiıı haki.miyetinin kurulmasına yola,çabileceği eleştirisi<,le dilet g~tirilmektedir(ttp.org.tr,,2007). Sonuç,GünüJ11üZde.yUtiil;lüğe konmayaçalışı1an$ağlıkr#ormunlevcutşa,ğlık sis'" temini,köklüblrpiçimde,dönüşiime uğratmayıhedeflemektedir. Nitekim, J.)ünya13~kasırı:ıport111da;da, Türkiye sağlık sisteminin,sotunlarınınkısmi' düzelt~ melerlegiderilemeyeceği, sağlık sistemindeıgenişçaphbir yeniden yapı1aruna~ ya gereksinim olduğuilerisürülrrıektedir(püt1ya Bankası, 2003: iii). Bu doğrultuda~,sosyal sigorta. ve.sosyaı,yardımsistemlerinde, birinci basamak sağlık hiz:,: metl'erincle;kamu,hastanelerinde.ve 'bakanlıkfiıerkez4eşkilatındaköklü değişik~ 1ildere, gidilmektedil Bu değişikliklere giqilirken,temelyaklaşllllı, liberal bir sosyal politika anlayışının, oluşturduğu görülmektedir.bu doğrultuda, sağlığı temelbir insa,n(yurttaşlık)hakkı. olarakgören ve.' gen~lbütçeden finanse edilerek bütiinyurttışlara üpretsizolaraksu!).ulan birkamu hiımeti olarak elealan yakı;:ı:şımd~l1' farklı Qlarak,.sağlığı asıl,olarakqssve özel' sağlık sigortası prim~ lerini düzenliolarak ödeyen yurttaşların"hak kazandığıbirhizrtıet olarak gören yııklaşımm egemenlik kurduğu görülmektedir.,bu yaklaşımın kırtasiyeciliği. ve id~lrhml!li işl~'l1i büyük ölçüde,artiıracak olması bir yana, sisteroin ka,psayıcı1ığı açısından,da önemli sorunlar doğabilecektil GSS primlerini düzenli 6larakö..: deyebilecek, ()lankesimler ile. "yoksul "sayıldığıiçin QSS primi. devlet tarafındanödenenkesimler.yalnızçatemeltemina,t.pa,ketineda,hil hizmetlerechak kaza': mrken., düzenli prim ödeyemeyenler açısından sorunlardevam edecektil.diğer yandan, sisjem, ört,a.veüst gelir grtlplarınıözelsfğlıksigort~cılığına..ve özel hastanelereiyônlend.irtpektedir,; Böylece:;, bir,ya,rtda' özel.. sigqita.'ve hastanelere yönelen orta~üst;gelirgnıpları,.bir yanda,kamu hastaneleritarafından yürütülece*,plan.stançlartsağhkhiznwt1erindenyararlanangeniş.,.topluın kesimleri,diğer ya:nd~' da4a~enli p'ı1w ödeyepilecekdurumda olm~dığliçin. hiçbir. gayencesi buluil11}a;y~n bir.ı<esimden oluşanüçlü bir. yapı doğabilecektil Dolayısıyla,. yürürlüğe kop.an.yenimodel,g~rek bütün. topltl11lu kapsama alma kapasitesi, g~reksı:: Ctopllimun farıqıgelir~plarını.eşitsağlık hizmeti olanaklarından yarar~ landırmal)açısmdıın sorunlu göri.ij:ımektedir. Kaynakça.Aksakoğıy,'Oazanfer - Hatict;: Giray(~007), "Kentsel AlıındaSağlıkta Dönüşüm",.. Meiılek~t~Jv[evzua{. Şayı: 21-22, s. 3-lf. A.taay,;FarukG2Ö07a),Neoliqeraltz-mveDevletin. Yeniden Yapılpndı~liması: Türkiye'de,. Kamu Reformu Üzerine incelemeler, 2. Baskı, Deki Yayınevi, Ankara. Atçıay, Faruk(2007b), Kamu Hastqne Birlikleri Tasarısı Üzerine, TrB Yayını, Ankara, Ankara TabipOdası (2005), Sağlıkta Dönüşüm çıkmazsokakta: Aile Hekimliği Pilot Uygulaması, ATO Yayım, Ankara.

15 ------~ ~----~--- Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları 183 Baleı, Asım (2005), KamuHizmetlerive YerindenYönetim, AtlasYayınları, Ankara. Duran, Lütfi (1997), "Türkiye'de Bağımsız İdari Otoriteler", Amme İdaresi Dergisi, Cilt 30. Sayı 1, Mart,s.l-lO.. Dünya Bankası(2003),Türkiye: Drıha.İyi Erişim ve Etkinlik İçin Sağlık Sektörü Reformu, Cilt 1: Ana Rapor, Hazırlayan: Mukesh Chawla vd., Dünya Bankasıdökümam. Erdoğdu, Seyhan (2006), "SosyalPolitikada Değişim ve Sosyal Güvenlik Reformu", Mülkiye, Sayı 252, s.ı1 1"236. Erençin, Arif - Veysel Eren (2008), "Tfukiye'deSağlık HizmetlerininDönüşümü ve Yerinden Yönetimi", Memleket: Siyaset- Yönetim, Sayı 6, s.ı Ergüder, Toker vd. (2000), "Birinci Basmak Sağlık HizmetSunumunda Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik", Ammeİdaresi Dergisi, Cilt33, Sayı 4, Aralık, s Güler, Birgül Ayman (1996), YeniSağ ve Devletin Değişimi, TODAİE Yayınno: 266, Ankara.. Güler, Birgül Ayman (2005), Devlette Reform Yazıları, ParagrafYayınları, Ankara. Gürsoy, Şafak Taner ve Feride Aksu (2007), "Sağlık Hizmetlerinde Piyasa Dinamikleri", Amme İdaresiDergisi, Cilt 40, Sayı 3, Eylül, s Hamzaoğlu, Onur (2006), "Türkiye' de Sağlıkta Dönüşilın Programı", İktisat Dergisi, Sayı , s Hanızaoğlu, Onur ve CavitlşıkYavuz (~006),"SağlıktaAKP'1iDönemin Bilançosu Üzerine", Mülkiye, Sayı 252, Keyder, Çağlar vd. (20Ö7), Avrupa 'da ve Türkiye 'de Sağlık Politikaları, İletişim Yayınları, İstanbul. Oyan, oğuz (2008), "Sosyal Güvenlikte Uzlaşma mı.?", Dünya Gazetesi, 26Mait. Özgen, Hacer (2002), "İşlem Maliyetleri Teorisi: Sağlık Hizmetleri Sunıımund~ Sözleşme mi Yoksa Örgüt İçi Yapılanma nu?", Amme İdaresi Dergisi, Cılt 35, Sayı 2, Haziran, s Radikal, Sayan, İpek Özkal (2007), "Belediyeler ve Sağlık Hizmetleri", Mülkiye, Sayı 254, s Soyer, Ata (2003), "1980'den Günümüze Sağlık Politikaları", Praksis, Sayı 9, s Soyer, Ata (2007), "Sağlık Politikaları ve Halk Sağlığı", Halk Sağlığı Sempozyumuna Sunulan Bildiri. Tan, Turgut (2000), "Bağımsız İdari Otoriteler", İzak Atiyas (Ed.), Devletin Düzenleyici Rolü içinde, TESEV Yayınları, İstanbul, s TEPAV (2008), Mali İzleme Raporu: Sağlık Harcamaları Sağlıklı mı?: Sağlık Politikaları ve Ülkemizde Kamu Sağlık Harcamaları Sorunu, Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Yayım, Ankara. TTB (2003), Sağlıkta Dönüşüm Programı, 2003 Türkiye 'sinde Halka ve Hekimlere/Sağlık Personeline Ne Getiriyor?, Türk Tabipler Birliği Yayım, Ankara.

16 184 Ammeİdaresi Dergisi '1'TB.,{2005)" Genel BagJıkSigortası, 3. Baskı;.TTB Yayını; Ankara: TÜSjAD (2004), SağlıklıBir Gelecek:Sağlık:ReformuY:olun,dQ;Uygttlanabilir Reform' ' Önerileri, ). MüsİAD (2007); "Sağlıkta 'Sağlıklı' Bir DönüşüIn,Dösyası", çerçevedergisi, Sayı 43,Haziran2007, (2004), "Kamu Yönetiminin TerrıeIİlke1erlveYenidenYapı- ' lııııdıplması Hakk:ında K,ıı.nun Tasarı,sı~', '..',i...".' p4f ( ). Programh tr/pdflkitaplar/ donusum; pdf( ). (20.06), "Aile H~kimliği TiiIkiye Modeli",.: ' ( ). (2007), '.'Aile Hekiın1iğiri~QtUygulamasıHakkında Kanun",. '.' , Tarih: ). " "5510SayılıSosyal Sigortalar vegenel SağlıkSigortası Kanunu" ( ). ' (2007b);"~502 Sayılı ~osyalgüveıilik KuruınuKanunu" (10.1O.ıOÖ7). ', (2007) "KaınuHastane Bi~liİderiPilot Uygiilal11~~lHakkındaKa~ nun Tasarısı ).', ve Tıbbi Cihaz Kurumunun Kuruluş ve Görevleri HakkilıdaKanun Tasarısı Taslağı".,". x.pıip1öptiön=coın_~ôiiteııt&tas1<:=view&jd==480&itemid=2 (20:1Ö. 2007). ',,'.,, '