Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa 2

Transkript

1 Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): Yeniaydo mufl ve ark: Anestezi ve postoperatif nörolojik komplikasyonlar KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH ORTOPEDİK CERRAHİ GEÇİREN OLGULARDA İZLENEN POSTOPERATİF NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLARIN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ RETROSPECTIVE INVESTIGATION OF POSTOPERATIVE MORBIDITY AND MORTALITY RELATED TO ANAESTHESIA TYPES ON THE PATIENTS WITH NEUROLOGICAL DYSFUNCTION WHO UNDERWENT ORTHOPEDIC SURGERY Tuba YEN AYDO MUfi 1, Gürkan TÜRKER 1, Aysun YILMAZLAR 2 1 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa 2 Medicabil Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa 1 Uludağ University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Bursa, Turkey 2 Medicabil Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Bursa, Turkey ÖZET Amaç: Cerrahi sonras görülen nörolojik komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenleridir. Bu çal flman n amac ; nörolojik hastal k ve risk faktörüne sahip ortopedik cerrahi geçirmifl olgularda anestezi yöntemi ile postoperatif nörolojik morbidite ve mortalite iliflkisini araflt rmakt r. Gereç ve Yöntem: Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal nca opere edilmifl 2010 elektif olgunun retrospektif olarak cinsiyet, yafl, ASA s n flamas, anestezi yöntemleri, efllik eden nörolojik hastal k ve nörolojik risk faktörleri ile cerrahi sonras görülen nörolojik komplikasyonlar incelendi. Bulgular: Toplam 30 (%1.4) olguda nörolojik komplikasyon geliflti. Yafl ve ASA s n flamas yüksek olan olgularda cerrahi sonras nörolojik komplikasyon geliflme oran n n yüksek oldu u bulunmufltur. Genel anestezi uygulanan 19 (%63.3) olguda, rejyonal anestezi uygulanan 11 (%36.7) olguda nörolojik komplikasyon saptanm flt r. Nörolojik hastal k saptanan 148 (%7.4) olgu ve bunlarda komplikasyon görülen olgu say s 7 (%4.8) olarak saptanm flt r. Nörolojik hastal olmay p komplikasyon gözlenen olgu say s 23 (%1.3) idi. Nörolojik hastal olanlarda nörolojik komplikasyon görülme s kl anlaml olarak fazlayd (p= 0.005). Nörolojik risk faktörü mevcut 363 (%18.1) olgu ve içinde nörolojik komplikasyon geliflen 18 olgu (%5) saptanm flt r. Nörolojik risk faktörü olmay p nörolojik komplikasyon gözlenen olgu say s 12 (%1) idi. Nörolojik risk faktörü varl istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (p<0.001). Sonuç: Preoperatif dönemde dikkatli anestezi öncesi de erlendirme yap lmal d r. Var olan nörolojik hastal klar ve risk faktörleri dikkate al nmal, yafl ve ASA s yüksek olgularda nörolojik morbidite ve mortalite aç s ndan dikkatli olunmal d r. ANAHTAR KEL MELER: Ortopedik cerrahi, preoperatif de erlendirme, nörolojik hastal klar, postoperatif morbidite ve mortalite. SUMMARY Aim: Postoperative neurological complications have been a significant cause of morbidity and mortality. The aim of this study was to research the relationship between neurological disases, preoperative risk factors, neurological complications and the type of anaesthesia administered to the patients in orthopedic surgery. Materials and Methods: Two thousand and ten cases of elective surgery from the Department of Orthopedics and Traumatology of Uludag University Medical Faculty were retrospectively evaluated with respect of gender, age, clinical ASA status and anaesthesia type, existing neurological diseases and neurologic risk factors with postoperative neurological complications. Results: Neurological complications were observed in 30 (1.4%) subjects. The rate of developing postoperative neurological complication was estimated higher in patients older than the mean age, and with high ASA status. Neurological complications were observed in 19 (%63.3) subjects who had received general anaesthesia, and in 11 (%36.7) subjects who had received regional anaesthesia. Of a total 148 (%7.4) cases with pre-existing neurological diseases, complications were seen in 7 (%4.8) cases. Neurological complications were observed in 23 (%1.3) cases without any neurological diseases. The frequency of neurological complications was relatively more in patients who had neurological disease (p= 0.005). A total number of 363 cases have had pre-existing neurological risk factor (%18.1) and neurological complications were seen in 18 (%5) cases. Neurological complications were observed in 12 (%1) cases without any neurological risk factor. The presence of neurological risk factor was found statistically significant (p<0.001). Conclusion: As a result, careful preanesthetic evaluation must be performed in preoperative period. Existing neurological diseases and risk factors must be considered, and a watchful attention should be given to the patients with old age and high ASA status considering their neurological morbidity and mortality. KEY WORDS: Orthopedic surgery, preoperative evaluation, neurologic diseases, postoperative morbidity and mortality. Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 27/08/2012 Kabul tarihi/accepted: 23/11/2012 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Aysun YILMAZLAR, Özel Medicabil Hastanesi Fethiye Mah. Küre Sok. No:1 BURSA E-posta ( ): ayyil@uludag.edu.tr 91

2 Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): Yeniaydogmufl et al: Anesthesia and postoperative neurologic complications G R fi Preoperatif de erlendirmede anestezistin karfl s na ç kabilecek nörolojik hastal klardan serebral vasküler hastal k (SVH), spinal bölgede tümör, travma ve konjenital anomali, amiyotrofik lateral skleroz (ALS), multipl skleroz (MS), myastenia gravis (MG) gibi nöromüsküler hastal klar, epilepsi, parkinson, periferik nörolojik defisitler, psikoz, Alzheimer, depresyon, nörodejeneratif hastal klar mutlaka irdelenmelidir (1-3). Nörolojik komplikasyon riskini art ran faktörler; intervertebral disk giriflimleri, epidural kateterizasyon, yüksek doz ve uzun süreli lokal anestezik kullan m, zor manipülasyonlar, hastan n geriyatrik olmas, diabetes mellitus (DM), vertebral kolon anomalisi, hipertansiyon (HT), ateroskleroz, antikoagülan tedavi almas ve intraoperatif uygunsuz hasta pozisyonlar d r (1, 3, 4). Nörolojik hastal olan olgularda cerrahi düflünüldü ünde ilk olarak genel anestezi (GA) tercih edilir. Çünkü, postoperatif geliflen nörolojik komplikasyonun gerçek nedenini saptamak kolay de ildir. Cerrahi travma, turnike, pozisyon, uzam fl ifllem, anestezik madde, antikoagülan kullan m ve rejyonal teknik, nörolojik komplikasyonlar n nedeni olabilir (1,4,5). Anestezistler geliflecek nörolojik problemden primer sorumlu tutulmamak ad na nörolojik hastal olan olgularda rejyonal tekni e temkinli yaklaflmaktad r. Rejyonel anestezi(ra) ve analjezi, sa lad peroperatif analjezi yan nda genel anestezinin problem olaca olgularda (kardiyopulmoner hastal k gibi) tercih edilebilmektedir (5). Nörolojik hastal olan olgularda cerrahi için RA tercih ediliyorsa, i ne travmas ve intranöral enjeksiyon riski en aza indirilmelidir. Dilüe lokal anestezik kullan lmal, lokal anestezi e ilave edilecek vazopressörün nöral iskemiye neden olabilece i unutulmamal d r (1, 5). Preoperatif dönemde progresif nörolojik hastal olanlar mutlaka nörolojik komplikasyon aç s ndan anestezist taraf ndan bilgilendirilmeli, postoperatif nörolojik defisitte art fl n cerrahi veya anestezi kaynakl olabilece- i söylenmeli ve nörolojik muayene bulgular anestezist taraf ndan mutlaka kay t alt na al nmal d r. Çünkü, postoperatif geliflen nörolojik komplikasyonlar n anestezi uygulamas ndan m, yoksa var olan bir nörolojik hastal ktan m oldu unun aç kl a kavuflmas, pek çok hukuki süreçte anestezist için kurtar c olmufltur (1, 2, 5). Ortopedik cerrahi geçirecek olan olgularda peroperatif baz nörolojik komplikasyonlar da görülebilmektedir. Bu çal flmada, ortopedik cerrahi olgular nda postoperatif geliflen nörolojik komplikasyonlar n preoperatif var olan nörolojik hastal klarla ve uygulanan anestezi yöntemleri ile olan iliflkisini retrospektif olarak incelemeyi amaçlad k. GEREÇ VE YÖNTEM Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurulu nun 17 Mart 2009 tarih ve / 32 say l onay al nd ktan sonra Ocak Ocak 2009 tarihleri aras nda Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal nca opere edilmifl olgular n anestezi kay tlar Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal arflivinde retrospektif olarak incelendi. Bu süre içinde opere olan toplam 2015 elektif olgu de erlendirildi. Tüm olgular n cinsiyet, yafl, Amerikan Anestezistler Cemiyeti (ASA) fiziksel s n flamas ve uygulanan anestezi yöntemi kaydedildi. Preoperatif dönemde efllik eden nörolojik hastal klar (Santral sinir sistemi [SSS] vasküler hastal klar, tümör, travma, konjenital anomali, ALS, MS, MG gibi nöromüsküler hastal klar, epilepsi, parkinson, periferik nörolojik defisitler, psikoz, Alzheimer, depresyon) varsa kaydedildi. Ortopedik cerrahi tipleri ise; pediyatrik cerrahi, vertebra cerrahisi, artroplasti, travma cerrahisi, endoskopik cerrahi, tümör cerrahisi, el cerrahisi ve diyabetik, iskemik ayak nedeniyle uygulanan amputasyon s n fland r ld. Geçirilmifl spinal cerrahi ve travma, DM, HT, periferik vasküler hastal k ve alkol kullan m preoperatif nörolojik risk faktörü olarak kabul edildi. Olgularda postoperatif 24 saat içinde belirlenen nörolojik mobidite ve mortalite kaydedildi. Parestezi, hipoestezi, motor defisit, duyusal kusur, hiperrefleksi, bilinç de iflikli i ve mevcut nörolojik hastal k varsa semptomatik hale gelmesi postoperatif morbidite olarak kabul edildi. Araflt rma sonucu elde edilen verilerin istatistiksel analizleri için SPSS 13.0 istatistik paket program kullan ld. Verilerin normal da l m gösterip göstermedi i Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal da l m gösteren veriler için iki grup karfl laflt rmalar nda t-testi kullan ld. Normal da lmayan veriler için iki grup karfl laflt rmas nda Mann-Whitney U testi kullan ld. Kategorik verilerin incelenmesinde Pearson Ki-kare testi ve Fisher in Kesin Ki-kare testi kullan ld. Anlaml l k düzeyi p< 0.05 olarak belirlendi. BULGULAR Retrospektif olarak incelenen 2015 olgunun 5 inde eksik kay t olmas nedeniyle toplam 2010 olgunun verileri istatistiksel analize dahil edildi olgu erkek, 834 olgu kad n olup olgular n tüm demografik bilgileri Tablo I de, olgular n cerrahi türleri ise Tablo II de sunulmufltur. Olgular n 30 (%1.4) unda postoperatif nörolojik komplikasyon geliflti i görüldü; 4 olguda (%0.19) parestezi, 10 olguda (%0.46) motor kusur, 5 olguda 92

3 Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): Yeniaydo mufl ve ark: Anestezi ve postoperatif nörolojik komplikasyonlar Tablo I: Olgular n demografik özellikleri. n % Cinsiyet E K Yafl < I ASA s n flamas II III IV Anestezi yöntemi GA RA Veriler olgu say s ve yüzde olarak verilmifltir. E: Erkek, K: Kad n, ASA: American Society of Anesthesiologist, GA: Genel anestezi, RA: Rejyonal anestezi. Tablo II: Olgular n cerrahi türleri. n % Ortopedik pediatrik cerrahi Di er (amputasyon, osteotomi, kemik biyopsisi, greftleme...) Travma Artroplasti Ortopedik endoskopik / Cerrahi Vertebra cerrahisi El cerrahisi Ortopedik tümör cerrahisi Toplam Veriler olgu say s ve % olarak verilmifltir. (%0.23) duyusal kusur, 11 olguda (%0.52) nöromusküler yetmezli e ba l solunum s k nt s gözlendi. Olgular n 2 (%0.09) sinde ise mortalite gözlendi. Olgular yafllar na göre de erlendirildi inde, nörolojik komplikasyon geliflen 28 (% 2.03) olgu 18 yafl üstü ve 2 (%0.3) olgu 18 yafl alt olup, aralar ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (p=0.003) (Tablo III). Tablo III: Postoperatif nörolojik komplikasyon ile yafl aras ndaki iliflki. Nörolojik komplikasyon Yafl p Var Yok 18 2 (%0.3) 633 (%99.7) =0.003 >18 28 (%2.03) 1347 (%97.97) Veriler olgu say s ve % olarak verilmifltir Olgular ASA klinik s n flamas na göre de erlendirildi inde, postoperatif nörolojik komplikasyon geliflen olgular n ASA ortalamas (2±0.03) ile nörolojik komplikasyon geliflmeyen olgular n ASA ortalamas (1.27±0.50) olup aralar ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (p<0.001). Olgular preoperatif nörolojik risk faktörünün varl - na göre s n fland r ld nda, toplam 363 (%18.1) olguda nörolojik risk faktörü oldu u ve bu olgular n 18 (%5) inde nörolojik komplikasyon geliflti i ve risk faktörü olmayan olgular n 12 (%1) sinde nörolojik komplikasyon geliflti i görülmüfl ve aralar ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (p<0.001) (Tablo IV). Tablo IV: Postoperatif nörolojik komplikasyon ile preoperatif nörolojik risk faktörü iliflkisi. Nörolojik komplikasyon p Var Yok Nörolojik risk faktörü (-) 12 (%1) 1635 (%99) <0.001 Nörolojik risk faktörü (+) 18 (%5) 345 (%95) Veriler olgu say s ve % olarak verilmifltir. Preoperatif nörolojik risk faktörleri incelendi inde, 80 (%22) olguda geçirilmifl spinal cerrahi veya spinal travma, 105 (%28.9) olguda DM, 112 (%30.9) olguda HT, 55 (%15.2) olguda periferik vasküler hastal k ve 11 (%3) olguda alkol al m oldu u gözlenmifltir (Tablo V). Tablo V: Preoperatif nörolojik risk faktörlerinin da l m. n % Hipertansiyon Diabetes mellitus Spinal cerrahi veya spinal travma Periferik vasküler hastal k Alkol al m 11 3 Veriler olgu say s ve % olarak verilmifltir. Genel anestezi uygulanan olgu say s 1295 (%64.4) ve RA uygulanan olgu say s 715 (%35.6) olarak saptand. GA uygulanan 19 (%1.5) olguda, RA uygulanan 11 (%1.6) olguda postoperatif nörolojik komplikasyon saptand ve anestezi yöntemleri aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p=0.899) (Tablo VI). Tablo VI: Anestezi yöntemine göre komplikasyon oranlar. Anestezi yöntemi GA (n=1295) RA (n=715) Nörolojik komplikasyon (-) 1276 (%98.5) 704 (%98.4) Nörolojik komplikasyon (+) 19 ( % 1.5) 11 (%1.6) GA: Genel anestezi, RA: Rejyonal anestezi. Preoperatif nörolojik hastal k 148 (%7.4) olguda saptand. Bu olgulardan komplikasyon geliflen olgu say s 7 (%4.8) ve nörolojik hastal olmay p komplikasyon gözlenen olgu say s 23 (%1.3) olarak kaydedilmifltir ve karfl laflt r ld nda istatistiksel olarak anlaml sonuç elde edilmifltir (p =0.005) (Tablo VII). Nörolojik hastal k varl na göre seçilen anestezi yöntemleri Tablo VIII de sunulmufltur. p

4 Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): Yeniaydogmufl et al: Anesthesia and postoperative neurologic complications Tablo VII: Preoperatif nörolojik hastal olanlarda geliflen postoperatif nörolojik komplikasyon insidans. Nörolojik komplikasyon p Yok Var Nörolojik hastal k (-) 1839 (%98.7) 23 (%1.3) Nörolojik hastal k (+) 141 (%95.2) 7 (%4.8) Veriler olgu say s ve % olarak verilmifltir. Tablo VIII: Preoperatif nörolojik hastal olan olgularda anestezi yöntemi da l m. Preoperatif nörolojik hastal k Anestezi yöntemi GA RA SSS vasküler hastal k 11 (%44) 14 (%56) Tümör, konjenital anomali 44 (%88) 6 (%12) ALS, MS 3 (%75) 1 (%25) Epilepsi 16 (%84.2) 3 (%15.8) Parkinson 4 (%66.7) 2 (%33.3) Periferik nörolojik defisit 5 (%71.4) 2 (%28.6) MG gibi nöromüsküler hastal klar 13 (%68.5) 6 (%31.5) Psikoz, alzheimer, depresyon 13 (%72.2) 3 (%27.8) TOTAL 109( % 73.6) 39 (%26.4) SSS: Santral sinir sistemi, ALS: Amyotrofik Lateral Sklerosis, MS: Multipl Skleroz, MG: Myasteni Graves, GA: Genel anestezi, RA: Rejyonal anestezi Preoperatif nörolojik hastal olan olgular n 109 (%73.6) una GA ve 39 (%26.4) una RA uygulanm flt r. Preoperatif nörolojik hastal a rastlanmayan olgular n 1186 (%63.7) s na GA ve 676 (%36.3) s na RA verildi i kaydedilmifltir. TARTIfiMA VE SONUÇ Nörolojik komplikasyonlar, operasyon sonu önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Bu yüzden preoperatif de erlendirme önemlidir. Bilinen nörolojik hastal mevcut olgularda gözlenebilecek nörolojik komplikasyonun cerrahiden mi yoksa nörolojik bir hastal ktan m oldu unu anlamak güçtür. Çünkü nöral yaralanman n nedeni; cerrahi travma, yüksek turnike bas nc, uzun prosedür, uygunsuz hasta pozisyonu, anestezik teknik, lokal anestezik toksisitesi veya hemoraji olabilir (1, 2, 4, 6,7). Nörolojik komplikasyon riskini art ran mekanik faktörler; intervertebral disk giriflimleri, travmatik i ne veya kateter yerlefltirilmesi, yüksek doz ve uzun süreli lokal anestezik infüzyonu, zor manipülasyon, i ne girifli s ras nda parestezidir. Ancak hastada mevcut nörolojik hastal k ve nörolojik risk faktörlerinin bilinmesi bu karmaflay çözmede yard mc olabilir. Nörolojik risk faktörlerinden DM, hem periferik hem de merkezi sinir sistemi üzerinde olumsuz etkisi olan ve s k görülen bir hastal kt r. Periferik sinir sisteminde s kl kla aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon ile seyreden duyusal ya da duyusal-motor polinöropati sendromu ile kendisini gösterir (8). SSS etkilerine bak l rsa, inme s kl diyabetiklerde daha yüksek oranda gözlenir. Diyabetik ketoasidoz tablosunda komaya dek ilerleyen bilinç de iflikli i vard r. leri yafl diyabetik hastalarda subakut seyreden nonketotik hiperozmolar koma sonucu, nöbet ve fokal nörolojik defisite ilerleyen komplikasyonlar olabilir. Retrospektif bir çal flmada sensorimotor nöropati veya diyabetik nöropati mevcut 567 hastaya RA uygulanm fl, nörolojik komplikasyon geliflimi aç s ndan de erlendirilmifltir ve 2 hastada postoperatif yeni nörolojik problem gözlenmifltir (9). Bizim çal flmam zda 105 diyabetik hasta mevcut olup çeflitli nedenlerle opere edilmifltir. Diyabetik ayak nedeniyle opere olan 1 hastada postoperatif hipoestezi ve 1 hastada parestezi saptanm fl olup karfl laflt m z s kl k aç s ndan literatürdeki bilgi ile benzerdir. Vertebral kolon anomalisi, spinal travma ve cerrahi öyküsü olan hastalar da risk faktörleri aras ndad r. Seviyesine göre kemik dekalsifikasyonu, kas spazm, bas nç a r s, derin ven trombozu, termoregülasyon sorunu gözlenebilir. Lezyon 7. torakal vertebra üzerinde ise otonomik hiperrefleksi görülebilir. Cerrahinin yerine ve solunumsal durumuna göre genel anestezi daha do ru bir tercih olabilir. Süksinilkolin masif potasyum sal n m ile kardiyak arrest riski nedeniyle kontrendikedir (2). Rejyonal teknik tercih edilebilir, böylelikle daha az hemodinamik de iflim olur. Epidural anestezi otonomik hiperrefleksiyi önler ama spastisite ve geçirilmifl lumbar cerrahi epidural anestezi uygulamada zorlu a neden olur (1, 2, 10). Ayr ca spinal stenoz veya lomber disk hastal - varl nda nörolojik komplikasyonda ciddi bir art fl olmadan baflar l nöraksiyal blokaj uygulanabilir (1). Retrospektif yap lm fl olan bir çal flmada spinal kanal patolojisi olan hastalarda nöraksiyal anestezi uygulamada blok etkinli i ve nörolojik komplikasyon geliflme riski araflt r lm flt r (10). 15 y ll k çal flmada 937 olguda al nan sonuçlarda blok baflar s % 97.2 bulunmufl, %1.1 hastada yeni veya kötüleflen nörolojik defisit geliflmifltir (10). Spinal kanal patolojisi mevcut hastalara nöroaksiyal blok uygulamas nörolojik komplikasyon geliflmesi aç s ndan riskli bulunmufltur, fakat bu çal flmada bir kontrol grubu olmad ndan ve nörolojik problemin cerrahi ifllem, anestezik teknik, spinal patoloji veya kombinasyonlar nedeniyle olabilece i de unutulmamal d r (1,10). Bizim çal flmam zda vertebra cerrahisi uygulanan 116 olgu mevcut olup, 80 olgu spinal travma nedeniyle opere olmufltur. Bu hastalar n hiçbirine RA uygulanma- 94

5 Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): Yeniaydo mufl ve ark: Anestezi ve postoperatif nörolojik komplikasyonlar m flt r. Postoperatif olgular n birinde motor kusur gözlenmifltir. Servikal 1.ve 2. vertebral fraktür nedeniyle tetraplejik olan bir hasta entübe olarak yo un bak m ünitesine al nm flt r. Kardiyovasküler ve solunum sistemi hastal klar n n efllik etti i ASA skoru yüksek hastalarda perioperatif morbidite riski sa l kl hastalara göre daha fazla olacakt r. Bizim çal flmam zda da ortopedik cerrahi hastalar nda ASA II den daha yüksek s n flamaya giren hastalarda nörolojik komplikasyonlar, daha düflük ASA s n f na giren hastalara göre istatistiksel olarak anlaml olarak daha fazla bulunmufltur. Ayr ca nörolojik komplikasyon oran n n yafl ile ilintili olarak artt saptanm flt r. Rodgers ve ark. n n randomize çal flmas nda postoperatif mortalite ve morbiditeyi azaltmada RA n n etkisi oldu u belirlenmifltir (11). Gonano ve ark. yapt klar bir çal flmada GA ve RA uygulamas n karfl laflt rm fllar, RA uygulaman n, maliyet olarak az, a r skorlar n n düflük ve postoperatif bak m sürecinin k sa oldu unu, mortalitenin olmad n gözlemlemifllerdir (12). Kronik alkol kullan m nda preoperatif olarak kardiyovasküler semptomlar, SSS semptomlar ve karaci er hastal na özel belirtiler aranmal d r. Bu hastalarda RA uygulamaya karar verilirse önceden var olan iskelet-kas sistemi anomalisi (zay fl k, kontraktür) veya nörolojik durumu kaydedilmelidir (13). GA uygulamada bu hastalarda artm fl doz gereksinimi vard r. Bunun mikrozomal etanol oksidasyon enzim indüksiyonu veya çapraz tolerans sebebi ile oldu u düflünülmektedir. Bu hastalarda postoperatif dönemde akut konfüzyon veya deliryum tablosu geliflebilmektedir. Bu durumda a r kontrolü, oksijenizasyon veya metabolik bozukluk varsa düzeltmek gerekir. Deliryumun primer sebebi alkol çekilme sendromu de ilse, nöroleptik ajan (haloperidol) benzodiazepinlere tercih edilebilir. Postoperatif çekilme sendromlar n n tedavisinde benzodiazepin, haloperidol ve klonidin kombinasyonu faydal d r (13, 14). Multipl skleroz, Guillain-Barre sendromu, Parkinson hastal, ALS, Alzheimer hastal ve spinal kord hasar gibi mevcut nörolojik problemi olan hastalarda anestezi iliflkili komplikasyonlar n görülmesi riski vard r. Solunumsal problemler ve otonomik sinir sistemini etkileyen problemler bu hastalarda yayg nd r. ntraoperatif ve postoperatif planlamada perioperatif morbidite ön görülmeli ve anestezik ilaçlarla etkileflim unutulmamal d r (1, 2, 15). Özellikle nörolojik hastal n varl nda intraoperatif serebral otoregülasyonun nas l sa land n n bilinmesi önemlidir. Beyni etkileyen hastal n patofizyolojisi, SSS yi etkileyen vasküler ve metabolik problemler, santral depresan etkisi olan anestezik ajan n serebral vaskülarite ve metabolizmaya olan etkisi bilinmelidir. Tüm anestezik ajanlar intrakraniyal vasküler dinamikleri az veya çok etkiler. Volatil anestezikler vazodilatasyon, hipnotikler ve opioidler vazokonstriktör etki yapar. Entübasyon, respiratuvar depresyon ve hiperkapni, gö üs duvar rijiditesi intrakraniyal bas nc art rabilen nedenlerdir (16). Bu retrospektif çal flmada; ortopedik cerrahi ifllem uygulanacak hastalar n varsa mevcut nörolojik hastal klar incelenmifl ve uygulanan anestezi yöntemi ve komplikasyon aç s ndan de erlendirme yap lm flt r. Bulgular anestezi yönteminden çok var olan nörolojik hastal k aç s ndan anestezistin morbidite konusunda uyan k olmas gerekti ine dikkat çekmektedir. Parkinson hastalar nda otonomik instabilite olabilir ve nöraksiyal blok uygulanm flsa anormal yan tlar al nabilir (17). Respiratuvar problemler, rijidite veya kas zay fl ndan kaynaklanabilir. Faringeal kas zay fl regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisine neden olabilir (18). Depresyon, biliflsel ve davran flsal de iflimler olabilir. Postoperatif dönemde rijidite ve tremor gözlenmesiyle ekstübasyonda sorun yaflanabilir. Antiemetik kullan m na da dikkat edilmelidir. S kl kla kulland m z metoklopramid, antidopaminerjik etkiyle Parkinson benzeri tabloya neden olabilmektedir. Glikopirolat kan-beyin bariyerini geçmeyen antikolinerjik olarak tercih edilebilir. Levodopa ile tedavi edilen hastalarda bulant, kusma s k gözlenir, yafll, depresif ve dehidratasyona yatk n kiflilerdir. Bu hastalarda perioperatif dönemde s v dengesine dikkat edilmelidir. Operasyon sabah levodopa uygulanmal d r (17). ntraoperatif alevlenme genel anestezi ile maskelenebilir veya inhalasyon anestezisi ve opioid kombinasyonuyla parkinsonizm semptomlar alevlenebilir. Bu hastalarda genel anestezide akci er enfeksiyonu daha s kt r; sekresyonlar temizleme ve öksürme eforunda zorluk vard r. Opioidlerle rijidite gözlenebilir, bu hastalarda multimodal analjezi veya nonsteroid antiinflamatuar ilaç uygulamas düflünülebilir. Nöromuskuler ajanlar n Parkinson semptomlar n kötülefltirdi ini gösteren bir çal flmaya raslanmam flt r. Titreme, GA ve RA sonras s kt r ve Parkinson benzeri semptomlarla ayr m yap lmal d r (17). Bizim çal flmam zda 6 Parkinson olgusuna rastlanm fl ve bu olgular n 4 üne GA ve 2 sine RA uygulanm flt r. Bu olgularda herhangi bir komplikasyona rastlanmam flt r. Alzheimer, demans hastalar genellikle yafll d r ve çoklu ilaç kullan m öyküleri olabilmektedir. Bu hastalarda postoperatif bilinç durumu de erlendirmesi zorlu- u nedeniyle ekstübasyon zorlu u olabilir. Bizim çal flmam zda bu tan larla 10 hasta al nm flt r ve GA alt nda peroperatif nörolojik komplikasyona rastlanmam flt r. MS, spinal kord ve beyinde beyaz cevherde demiye- 95

6 Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): Yeniaydogmufl et al: Anesthesia and postoperative neurologic complications linizasyon gözlenen bir nörolojik hastal kt r. Otonomik disfonksiyon; hipotansiyon, kardiyak disritmi gözlenebilir. Trigeminal nevralji, miksiyon problemleri veya spastisite için cerrahi ifllem gerekebilir, anestezi tipini seçmek, solunumsal durumuna ve kulland ilaçlara ba l d r (2). Kraniyal sinir tutulumu olan hastalarda faringeal ve laringeal kaslar n kontrolündeki yetersizli e ba l artm fl aspirasyon riski bulunmaktad r. MS e ba l solunum sorunlar olan veya ciddi derecede düflkün olan hastalar ayr nt l olarak de erlendirilmelidir. Solunum sorunu olan hastalar, postoperatif uzam fl solunum deste i ve mekanik ventilasyon tedavisi aç s ndan de erlendirilmelidir (19). Tüm anestezik teknikler alevlenmeye neden olabilir. Çok az çal flma olmas na ra men birçok anestezist genel anestezinin atefl art fl na daha çok neden oldu unu düflünür. Operasyon s ras nda s monitorizasyonu yap lmal, her art fl n MS semptomlar nda art fl yapabilece i düflünülmelidir (20). Lokal anestezi ise hematopoetik hücrelere direk toksik olabilir. Beyaz cevhere ulaflan lokal anestezik daha az oldu u için epidural anestezinin spinale göre daha az zararl oldu u gözlenmifltir (21). Perlas ve Chan in çal flmas nda demiyelinizasyon varl nda lokal anestezi in spinal korda uygulanmas yla uzam fl blok süresi gözlenece ine dair görüfller mevcuttur (22). Lokal anestezik dozu ve blok süresi konusunda sadece tahminler vard r. ALS de solunum ve yutma fonksiyon bozuklu u, otonomik disfonksiyon ve kas atrofisi görülür. RA n n sorunsuz oldu u bildirilmifl, spinal anesteziye k yasla epidural anestezi tercihi gözlenmifltir. RA uygulanan çal flmalarda yeni ve kötüleflen defisite rastlanmam flt r (2, 5). ntratekal uygulamalardan genel olarak kaç n lmaktad r ve epinefrinin, lidokainle gözlenen nörotoksik etkiyi art rabildi i bildirilmifltir (23). Lee ve ark. n n olgu sunumunda; ortopedik cerrahi geçirecek ALS hastas nda postoperatif ventilatör ihtiyac olmamas için operasyon boyu kas gevfletici kullanmam fllar ve peroperatif ALS alevlenmesi gözlenmemifltir (24). Olgu; postoperatif 3. gün komplikasyonsuz taburcu edilmifltir. Bizim çal flmam zda, ALS veya MS hastal klar mevcut olan 4 hasta opere olup, 3 üne GA ve 1 ine RA uygulanm flt r. MS hastal ve DM olan ayak amputasyonu uygulanan bir hastam za spinal anestezi uygulanm flt r. Olgunun postoperatif 1. ve 2. gün baca nda hissizlik tarz nda duyusal kusuru saptanm flt r. SSS vasküler hastal klardan; intrakraniyal anevrizmada intrakraniyal bas nç artarsa serebellar herniasyona gidebilir. skemik strok öyküsü olan hastalarda RA veya GA tercih edilebilir. Günümüzde bu hastalarda hala RA den kaç n lmaktad r. Ancak, olays z epidural uygulamalar bildirilmifltir (25, 26). ntrakraniyal kitle, anevrizma veya arteriyovenöz malformasyonu mevcut hastalar RA için yüksek risklidirler. RA ile intrakraniyal bas nç ve kan bas nc ndaki de iflimler; subaraknoid kanama, serebral infakt veya serebral herniasyona neden olabilir. Beyin omirilik s v s (BOS) bas nc nda azalma, serebellar herniasyona neden olabilir. Vasküler malformasyon düzeltilmemiflse düflen BOS bas nc ; ortalama arteriyel bas nç ile intrakraniyal bas nç gradientini art - r p subaraknoid kanamaya neden olabilir. ntrakraniyal bas nç art fl nda dural ponksiyon riskinden dolay epidural veya spinal anestezi uygulama kontrendikedir. Vasküler malformasyonu cerrahi olarak düzeltilmifl hastalara, nörolojik komplikasyon olmadan RA uygulanabilir (1). Bizim çal flmam zda SSS vasküler hastal olan 25 olgunun 11 ine GA ve 14 üne RA uygulanm flt r. SVH varolan 2 hastaya GA uygulanm fl ve fluuru yerine gelmedi i için postoperatif mekanik ventilasyon uygulanm flt r. RA uygulanan hastalarda ise postoperatif komplikasyona rastlanmam flt r. Myastenia Graves (MG), otoimmun kaynakl postsinaptik asetilkolin reseptör destrüksiyonudur (2). Operasyon sonras postoperatif solunum yetmezli i riski vard r. Stres, zay fl k, enfeksiyon, antikolinesteraz afl r dozunda h zl kötüleflme olur. Süksinilkolin etkisi tahmin edilemese de nondepolarizan kas gevfleticilere duyarl l k artm flt r. Nöromusküler monitorizasyon yap lmal d r. Eisenkraft ve ark. n n çal flmas nda; MG li hastalarda nondepolarizan kas gevfletici ajanlar nöromusküler monitörizasyon ile daha güvenle uygulanm flt r (27). Santral miyopati, musküler distrofi ve miyotonik hastal klar da nörolojik hastal klar grubunda yer al r. Duchenne musküler distrofi en fliddetlisidir. Becker tipi distrofi y llar içinde semptom verir ve yavafl ilerler. Her ikisi de kaslarda distrofin yoklu u veya disfonksiyonundan kaynaklan r. Enfeksiyon, travma ve anestezikler rabdomyolizi art rabilir (2, 28). Solunumsal yetmezlik, pnömoni, kalp yetmezli i nedeniyle ölüm olabilir (28). Aspirasyon riski vard r. Nondepolarizan ajanlara ve opioidlere duyarl l k artm flt r (2). En belirgin komplikasyon, miyokard fonksiyonu üzerine direk veya akut rabdomiyoliz ve hiperkalemiyi indükleyerek beklenmeyen anestezik ilaç etkileridir. Tan s konmam fl distrofik hastal kta cerrahi s ras nda ileri yafl hastalarda kardiyak arrest vakalar bildirilmifl, süksinilkolin ve volatil ajan kullan m sonras kardiyak arrest bildirilmifltir (29). Duchenne musküler distrofide malign hipertermi görülen iki olgu çal flmas mevcuttur (30). Miyotonik hastal klarda iskelet kaslar nda kontraksiyon sonras kal c kontraksiyon geliflebilir. Miyotonik kontraktürler derin 96

7 Anestezi Dergisi 2013; 21 (2): Yeniaydo mufl ve ark: Anestezi ve postoperatif nörolojik komplikasyonlar anestezi veya kas gevfleticilerle çözülemeyebilir ve mekanik ventilasyon ihtiyac uzayabilir. Malign hipertermiyle ay r c tan s yap lmal d r. Bu hastalarda restriktif akci er hastal ve pnömoni, respiratuvar kas zay fl - ndan kaynaklan r. Bu yüzden bu hastalara RA uygulanmas önerilebilir (31). Bizim çal flmam zda da nöromusküler hastal olan 6 olguya RA uygulanm fl, 5 hasta komplikasyon gözlenmeden taburcu edilmifltir. Çal flmam zda MG ve benzeri nöromusküler hastal k mevcut 19 olgudan, 13 üne GA ve 6 s na RA uygulanm flt r. Musküler distrofi mevcut bir hastaya travma nedeniyle GA uygulanm fl ancak postoperatif solunum s k nt s olan hasta entübe edilerek takibe al nm flt r. Koroner arter hastal, periferik arter hastal, HT, MG mevcut olan baflka bir olgu, iskemik ayak nedeniyle RA ile opere olmufltur. Olgu, postoperatif 2. gününde geliflen kardiyak nedenle eksitus olmufltur. Bu hastada RA tercih edilmifltir ancak eksitus, kardiyak nedenle geliflmifltir. Birçok anestezist RA n n nörolojik hastal a kontrendikasyon oluflturaca n düflünür. Ancak, GA de daha çok giriflim ve ilaç kullan m vard r. Dikkatli preoperatif de- erlendirme gereklidir. Teknik zorluklar, mevcut hastal - nda ilerleme (stres, cerrahi veya anestezi sebebiyle) olabilir. MS, SVH, MG gibi hastal klarda epidural anesteziden fayda görülebilir. Spinal stenozlu hastada ise özel dikkat gerekir (10). Epilepsi, populasyonun %0,5-1 ini etkileyen rekürren nöbetle seyreden bir hastal kt r. Epilepsi, pek çok nörolojik hastal n belirtisi olarak beynin anormal, paroksismal elektriksel boflal m d r. Çocuklukta idiyopatik sebep s k iken, eriflkinde neoplazm, travma, enfeksiyon, strok ve serebrovasküler hastal klara sekonder geliflen türleri vard r (1). Birçok antiepileptik ilaç, karaci erde enzim indüksiyonu yaparak anestezi s ras nda kullan lan ilaçlar n aktivitesini azalt r. Antiepileptikler preoperatif dönemde kesilmemeli, cerrahi sabah da al nmal d r. Tiyopental antiepileptik özelli i ile indüksiyonda veya status epileptikus geliflirse ilk tercih nedeni olabilir. Propofol ve midazolam güvenle kullan l r, opioidlerden ise kaç n lmal d r. Nöromusküler blokerlerin hiçbirinde konvülzif semptomlara rastlanmam flt r. Lokal anesteziklerin toksisitesi de epileptik semptomlarla kar flabilir, ayr ca daha az toksisiteye neden olan ve emilimin daha az oldu u teknikler tercih edilmelidir (1, 32). Kopp ve ark. araflt rmas nda önceden epilepsi tan s mevcut hastalarda RA nin kontrendike olmad n gözlemlemifllerdir (33). SSS toksisitesi RA komplikasyonu olarak bilinir. Epilepsi hastalar nda baflar l RA uygulamalar vard r (33). Bu hastalarda postoperatif lokal anestezik infüzyonu dikkatle yap lmal d r ve postoperatif analjezide opioid tercihi daha uygun olabilir (1). Bizim çal flmam zda 19 epilepsi hastas ndan 16 s na GA ve 3 üne RA uygulanm flt r, postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon gözlenmemifltir. Poliomyelit sekeli mevcut hastalara s kl kla ortopedik cerrahi gerekebilir. A r kontrolü için RA den fayda görebilirler. Rezende ve ark. n n yapt çal flmada poliomyelitli olgularda RA uygulamas ile yeni veya kötüleflen nörolojik komplikasyona rastlanmam flt r (34). Periferik sinir hasar genel ve rejyonal anestezinin bilinen bir komplikasyonudur. Anestezi s ras nda hastaya do ru pozisyon verilmemesi veya bas nç noktalar n n korunmamas sonucunda sinirlerin gerilmesi veya bas alt nda kalmas na ba l olarak geliflebilir. Bu etki sinir kan ak m n n bozulmas na ve sinir hasar na neden olabilir. Horlocker ve ark. yapt bir çal flmada; total diz artroplastisi uygulanan olgularda turnike uygulama zaman n n sinir hasar üzerine olan etkilerini araflt rm fllard r (35). Bu çal flmada; tibial ve/veya peroneal sinir disfonksiyonu %7.7 olarak gözlenmifltir. Nörolojik hastal olan olgular n anestezi idamesinde dikkat edilecek noktalar; nöbet geliflmesine engel olmak, nöbet geliflme aktivitesini azaltan ilaçlar (benzodiazepinler, propofol, tiyopental) uygulamak, opioidler ile postoperatif analjezi sa lamak, inhalasyon anesteziklerini MAK (minimal alveolar konsantrasyon) 1 veya daha az uygulamak, hiperkapniden kaç nmak ve venöz drenaja engel olan malpozisyondan kaç nmak olarak say labilir (36). Di er taraftan solunum ve kardiyovaskuler sistem hastal klar n n da bu olgularda irdelenmesi son derece önemlidir (37, 38). Sonuç olarak; postoperatif nörolojik komplikasyonlar öncelikle anestezistlerin sorumluluk alan na girmektedir. Bu nedenle, anestezi öncesi nörolojik de erlendirme do ru, dikkatli ve özenli olarak yap lmal, ASA, yafl ve mevcut nörolojik hastal k ve nörolojik risk faktörü olup olmad mutlaka kay t alt na al nmal d r. Özellikle >ASA II s n flamas na giren, >18 yafl olan, nörolojik risk faktörü ve nörolojik hastal a sahip olan ortopedik cerrahi geçirecek olgularda nörolojik komplikasyon aç - s ndan dikkatli olunmal d r. Bu konuda hasta ve yak nlar operasyon öncesi mutlaka bilgilendirilmelidir. Çal flman n retrospektif planlanmas, nörolojik komplikasyon ve mortalite oranlar n n düflüklü ü ve preoperatif nörolojik risk faktörlerinin azl gibi nedenler çal flmam z n limitasyonlar olarak görülebilir. Prospektif yap lacak çal flmalar n preoperatif nörolojik hastal a ve risk faktörüne sahip olgularda anestezi yöntemi ile nörolojik kaynakl morbidite ve mortalite iliflkisini belirlemede daha yararl olaca düflüncesindeyiz. 97

8 Journal of Anesthesia 2013; 21 (2): Yeniaydogmufl et al: Anesthesia and postoperative neurologic complications KAYNAKLAR 1. Horlocker T.T. Regional anesthesia in the patient with pre-existing neurological dysfunction. In: Gullo A. (ed) Anaesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency - A.P.I.C.E. 21th. edition. Italy: Springer; Vercauteren M, Heytens L. Anaesthetic considerations for patients with a pre-existing neurological deficit: are neuraxial techniques safe? Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: Burton DA, Nicholson G, Hall GM. Anaesthesia in elderly patients with neurodegenerative disorders: special considerations. Drugs Aging 2004; 21: Horlocker TT, Wedel DJ. Neurologic complications of Spinal and Epidural Anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: Hebl JR, Horlocker TT, Schroeder DR. Neuraxial anesthesia and analgesia in patients with preexisting central nervous system disorders. Anesth Analg 2006; 103: Liguori GA. Complications of regional anesthesia: Nerve injury and peripheral neural blockade. J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al. Major complications of regional anesthesia in France. Anesthesiology 2002; 97: Said G. Diabetic neuropathy- a review. Nat Clin Pract Neurol 2007; 3: Hebl JR, Kopp SL, Schroeder DR, Horlocker TT. Neurologic complications after neuraxial anesthesia or analgesia in patients with preexisting peripheral sensorimotor neuropathy or diabetic polyneuropathy. Anesth Analg 2006; 103: Hebl JR, Horlocker TT, Kopp SL, Schroeder DR. Neuraxial blockade in patients with preexisting spinal stenosis, lumbar disk disease, or prior spine surgery: efficacy and neurologic complications. Anesth Analg 2010; 111: Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from an overview of randomized trials. BMJ 2000; 321: Gonano C, Leitgeb U, Sitzwohl C, et al. Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery: anesthesia drug and supply costs. Anesth Analg 2006; 102: Chapman R and Plaat F. Alcohol and anaesthesia. Continuing education in anaesthesia, critical care and pain 2009; 9: Spies CD, Rommelspacher H. Alcohol withdrawal in the surgical patient: Prevention and treatment. Anesth Analg 1999; 88: Kimura M, Saito S. Anesthesia for patients with neurological diseases. Masui 2010; 59: Milakovic B, Dimitrijevic I, Malenkovic V, et al. Preoperative assessment and preparation of patients with diseases affecting the central nervous system. Acta Chirurgica Iugoslavica 2011; 58: Shaikh SI, Verma H. Parkinson s diseases and anaesthesia. Indian J Anaesth 2011; 55: Shill H, Stacy M. Respiratory function in Parkinson's disease. Clin Neurosci 1998; 5: National Multiple Sclerosis Society. Library & literature: Surgery Schneider KM. An overview of multiple sclerosis and implications for anesthesia. AANA Journal 2005; 73: Warren TM, Datta S, Ostheimer GW. Lumbar epidural anesthesia in a patient with multipl sclerosis. Anesth Analg 1982; 61: Perlas A, Chan VWS. Neuraxial anesthesia and multiple sclerosis. Can J Anaesth 2005; 52: Hashimoto K, Hampl KF, Nakamura Y, et al. Epinephrine increases the neurotoxic potential of intrathecally administered lidocaine in the rat. Anesthesiology 2001; 94: Lee D, Lee KC, Kim JY, Park YS, Chang YJ. Total intravenous anesthesia without muscle relaxant in a patient with amyotrophic lateral sclerosis. J Anesth 2008; 22: Wang A, Sinatra RS. Epidural anesthesia for cesarean section in a patient with von Hippel-Lindau disease and multiple sclerosis. Anesth Analg 1999; 88: de Leon-Casasola OA, Lema MJ. Epidural anesthesia in patients with Klippel-Trenaunay syndrome. Anesth Analg 1992; 74: Eisenkraft JB, Book WJ, Papatestas AE. Sensivity to vecuronium in myastenia gravis: a dose-reponse study. Can J Anaesth 1990; 37: Muntoni F. Cardiomyopathy in muscular distrophies. Curr Opin Neurol 2003; 16: Smelt WLH. Cardiac arrest during desflurane anaesthesia in a patient with Duchenne s muscular dystrophy. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: Wang JM, Stanley TH. Duchenne muscular dystrophy and malignant hyperthermia-two case reports. Can Anaesth Soc J 1986; 33: Molyneux MK. Anaesthetic management during labour of a manifesting carrier of Duchenne muscular dystrophy. Int J Obstet Anesth 2005; 14: Perks A, Cheema S, Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth 2012; 108: Kopp SL, Wynd KP, Horlocker TT, Hebl JR, Wilson JL. Regional blockade in patients with a history of a seizure disorder. Anesth Analg 2009; 109: Rezende DP, Rodrigues MR, Costa VV, Arci EC, Saraiva RA. Patients with sequelae of poliomyelitis. Does the anesthetic technique impose risks? Rev Bras Anestesiol 2008; 58: Horlocker TT, Hebl JR, Gali B. Anesthetic, patient, and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth Analg 2006; 102: Greene SA. Anesthesia for patients with neurologic disease. Top Companion Anim Med 2010; 25: Güven T, Y lmazlar A, Ursavafl A, Özkaya G. Ortopedik cerrahide preoperatif solunumsal de erlendirme ile anestezi türü morbidite - mortalite iliflkisinin retrospektif olarak incelenmesi. Anestezi Dergisi 2011; 19: Y lmazlar A, Kocabas AS, Özcan U, Ayd nlar A, Kurap G. Ortopedik cerrahide anestezi türü ve kardiyak risk faktörlerinin erken morbidite -mortalite iliflkisinin retrospektif olarak incelenmesi. Anestezi Dergisi 2010; 18: