AĞRI TEDAVİSİ. Dr. Ülker Koçak. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

Transkript

1 AĞRI TEDAVİSİ Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

2 AĞRI TANIM Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan, bir doku hasarına bağlı olan veya olmayan, insanın geçmişteki deneyimleri ile de ilgili hoş olmayan emosyonel ve sensoriyel bir duyu

3 AĞRI SINIFLANDIRILMASI 1. Etyolojiye göre 2. Nörofizyolojik mekanizmalara göre - Nosiseptif (visseral, somatik) - Nöropatik 3. Süreye göre (akut, kronik)

4 ETYOLOJİ Hastalık ilişkili Tanı koymak veya hastalık monitorizasyonu için yapılan girişimlerle ilişkili Terapötik müdahalelerle (postoperatif ağrı veya KT, RT ile) ilişkili Psikolojik

5 AĞRI TİPLERİ Nosiseptörler sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda bulunan reseptörler Visseral nosiseptif ağrı (mukozit, organ metastazları) sürekli, künt, basınç hissi şeklinde Somatik nosiseptif ağrı (kemik metastazları) iyi lokalize, sürekli, sızlama, zonklama tarzında Nöropatik tipte ağrı batma, elektrik çarpması, yanma, sızlama, karıncalanma şeklinde

6 AĞRININ ALGILANMASI

7 AĞRI DEĞERLENDİRME Öznel ve nesnel yöntemler var Fizyolojik süreç Ölçme cetvelleri Gözlem

8 Değerlendirme Özellikler Primer hastalık öyküsü Ağrının ayrıntılı tanımı Ağrı ilaçları deneyimi Nonfarmakolojik stratejiler Ebeveynlerin ağrı ilaçları ile kişisel deneyimi Primer hastalık, tedavi ilişkili veya işlem ilişkili ağrılar Yer, şiddet, süre, artırıcı ve azaltıcı ve eşlik eden faktörler, Daha önce kullanılan ağrı ilaçları dozu, aralığı, yan etki varlığı Relaksasyon, akupunktur, hipnoz, dikkat dağıtıcı egzersizler, ebeveyn dokunuşu Ağrı kontrolü planı konusunda aileyle açık konuşma Sosyal faktörler Ruhsal faktörler Çocuk ve aile için hangi yol daha iyi ve uygun İlaç seçimi, tedavi planı

9 PEDİATRİK AĞRI ÖLÇÜMÜ

10 YENİDOĞAN AĞRI ÖLÇÜMÜ-CRIES

11 PEDİATRİK AĞRI ÖLÇÜMÜ-FLACC

12 PEDİATRİK AĞRI ÖLÇÜMÜ-CHEOPS

13 KİŞİSEL BİLDİRİM 1. Pieces of hurt - poker fişi 3-6 yaş 2. Yüz-ağrı skalası 4 yaş ve üzeri 3. Visual analog scale 6 yaş ve üzeri 4. Numerical scales 8 yaş ve üzeri

14 PEDİATRİK AĞRI ÖLÇÜMÜ- Yüz-ağrı skalası

15 PEDİATRİK AĞRI ÖLÇÜMÜ

16 AĞRI DEĞERLENDİRME-ÖLÇÜM

17 AĞRI DEĞERLENDİRME-ÖLÇÜM

18 AĞRI SKORLARI SINIRLAMALAR Davranış skorları kaygı veya korku ile karıştığı için sonuçları yorumlamak zor Kişisel bildirim skorları da sıkıntılı; ağrının şiddetli kabul edilmesi ancak çocuk ağrısını 4-5 civarında bildiriyorsa olası Yaşamı kısıt layan hastalığı olan çocuklarda ağrı çok yönlü; emosyonel, psikolojik değerlendirme standardize ağrı değerlendirme araçlarında yok Ağrıya müdahale edildiğinde etkinliği değerlendirme ve hastaya bakan ekibin ağrıyı ölçmenin önemini anlaması açısından oldukça yararlı

19 AĞRI TEDAVİ Ağrı tedavisi yalnızca çocuğu etkilemez aynı zamanda aile üzerinde de belirgin etkisi olur Etkin ağrı kontrolu ayrıntılı değerlendirme, çocuğa özel tedavi planı ve etkinliğin anlaşılması için sık yeniden değerlendirme ile olasıdır

20 DSÖ-ÜÇ BASAMAKLI ANALJEZİ MERDİVENİ

21 DSÖ-ÜÇ BASAMAKLI ANALJEZİ MERDİVENİ (Modifiye) Şiddetli ağrı veya ilk iki basamakla geçmeyen hafif ağrı * Üçüncü basamak için opioidler Daha yüksek dozda morfin, fentanil, PCA ile opioid * +/- Nonopioid analjezikler * +/- Adjuvanlar Orta dereceli ağrı veya ilk basamakla geçmeyen hafif ağrı * İkinci basamak için zayıf opioidler Kodein, oxycodon, tramadol, morfin * +/- Nonopioid analjezikler * +/- Adjuvanlar Hafif ağrı * Nonopioid analjezikler Asetaminofen, İbuprofen, Naproksen * +/- Adjuvanlar Pediatr Clin NA, 2007

22 AĞRI TEDAVİ Çocuklarda ağrı tedavisi 4 kavramı içermelidir 1. By the ladder- tedavi basamağa göre artmalı 2. By the clock- stabl kan konsantrasyonları için zamanı belli (gerekirse kurtarma dozları) 3. By the mouth-en az invaziv, en uygun yol oral, sublingual, transmukozal, transdermal veya rektal) 4. By the child- çocuğun gereksinimleri, tedaviye yanıtına göre ayarlanmalı

23 GİRİŞİM İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ 1. Çocuk merkezli yaklaşım, dinleme, iş bitsin değil 2. Çocuk ve aileyi aktif katılımcı yap 3. Aileyi pozitif asistans konumunda tut, negatif direnç değil 4. Girişimin gerekli olduğuna ikna et, yarar zarardan fazla 5. Girişimlerin güvenli yapıldığına ikna et 6. Çocuğun seveceği bir ortamda yap 7. Rutin ağrı değerlendsirmesi yap 8. En az invaziv yöntemi seç 9. Uygulatyan kişiniz uzman veya sıkı uzman gözetiminde olmasını sağla 10. Ağrı ve kaygıyı azaltacak farmakolojik olmayan yöntemleri kullan 11. Bekleme süresini uzatma 12. Ağrı ve kaygı beklentisini azaltacak önlemler ilk KİA için GA gibi J Paediatr Child Health 2006; 42: S1 S29

24 EMLA

25 SUKROZ % sukroz solusyonu (eczanede hazırlanabilir veya ticari olarak (Sweet-Ease, Children s Medical Ventures, Norwell, MA) 6 aydan küçük bebeklerde topuk kanı alma, venöz veya arteriyel girişim, LP için tek başına emzik veya sukrozla birlikte emzik kullanılabilir Birden fazla girişim için tekrarlanabilir ancak 1 saat içinde birden fazla kullanılmamalıdır Girişim sırasında anne teması veya emzirme de çok etkin

26 NON-OPİOİD ANALJEZİKLER Sukroz Lokal anestezik (topikal veya infiltrasyon) Parasetamol NSAID (ibuprofen veya celecoxib) Soğuk uygulama Kortikosteroidler

27 SIK KULLANILAN NONOPİOİD İLAÇLAR

28 OPİOİDLER Opioidler 5 opioid reseptör (mu, kappa, sigma, delta ve epsilon) üzerinden etki gösterir Spinal düzey ve periferal sinir sisteminde ağrılı uyarıların iletimini düzenler, ağrı algısını bozar Supraspinal düzeyde ağrılı uyaranları inhibe eder Limbik sistemde ağrıya emosyonel yanıtı düzenler

29 OPİOİD KONUSUNDA EBEVEYNLERİN ÇEKİNCELERİ - Sona gelindiği korkusu - Opiodlerin çocuklar için çok kuvvetli olduğu inancı - Yan etkilerden korku - Bağımlılık korkusu - Kültürel veya dini inançlar

30 OPİOİD KONUSUNDA SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ÇEKİNCELERİ - Ağrı kontrolü hakkında yeterli eğitim eksikliği - Solunum depresyon gibi yan etkilerin sıklık ve şiddeti hakkında yanlış bilgi ve inanışlar - Opioidlerin yaşam beklentisini kısaltacağı endişesi - Opioid dozlarını artırmanın toleransı artırması ve böylece hastalık ilerledikçe ağrı kontrolünün daha güçleşeceği endişesi

31 MORFİN Uyku Tanrısı Hypnos un 3000 çocuğundan biri olan Morpheus En eski ve en çok çalışılmış opioid SSS de m-reseptörlerine bağlanıp aktive eder Bu aktivasyon öfori, sedasyon, analjezi, fiziksel bağımlılık ve solunum depresyonuna yol açar Oral, sublingual, SC, IV, rektal, İT veya epidural

32 HİDROMORFİN-Jurnista R Morfinden daha potent Çocuklarda nörotoksisite daha fazla Oral, sublingual, SC, IV, rektal, İT veya epidural

33 FENTANİL-Durogesic R Morfinden daha potent ama daha kısa etkili (çocuk hastalarda girişimlerde bilinçli sedasyon için uygun) CYP3A4 inhibitörleri klirensini azaltıp opioid etkilerini artırıp uzatabilir Rölatif olarak daha güvenli ama tüm hastalar somnolansla ortaya çıkabilecek solunum depresyonu açısından izlenmeli, naloksonla antagonize edilebilir Transdermal preparatı var, ancak doz titrasyonu zor Oral transmukozal, sublingual, SC, IV

34 OXYCODONE Morfine benzer özellikleri var, oral preparatı kat daha potent, uzatılmış salınımlı preparatının çocuklarda güvenlik çalışması yok Asetaminofenle kombine preparatı da var Ülkemizde bulunmuyor METHADON Nöropatik ağrıda etkin ancak ülkemizde yok

35 KODEİN-Doladamon R Zayıf opioid, karaciğerde morfine metabolize olur, çocuklarda bu dönüşüm suboptimal Kombine preparatları da var (Dolviran-ASA ile kombine, Vermidon- asetaminofenle kombine)

36 TRAMADOL-Contramal R Zayıf opioid, özellikle benzodiazepinler, kloral hidrat, veya antikonvulzanlarla başlangıç tedavisinden yarar görmemiş dejeneratif durumlarda yararlı Solunum depr esyonu açısından güvenlik profili oldukça iyi Zayıf bir mu reseptör antagonisti olması yanı sıra serotonin ve norepinefrin reuptake inhibitörü olması nedeniyle nöropatik ve nosiseptif ağrıda yararlı

37 ÜLKEMİZDEKİ OPİOİDLER Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2010; 1: 1-6

38 OPİOİD EŞDEĞER DOZLARI Pediatr Clin NA, 2007

39 OPİOİD DOZLARI Pediatr Clin NA, 2007

40 OPİOİD YAN ETKİLERİ Yan Etki Tedavi Notlar Kabızlık Proflaktik laktuloz Çok sık Bulantı/kusma Kaşıntı Halsizlik Opioid değiştir, 5-HT3 reseptör antagonist, antihist Opioid değiştir antihist Opioid değiştir, 3-7 günde azalır Konfüzyon Opioid değiştir, doz azalt Renal ve hepatik yetmezlikte artar Myoklonus İdrar retansiyonu Solunum depresyonu Opioid değiştir, benzodiazepin Opioid değiştir, mesane masajı Opioid değiştir, doz aralığını azalt, O 2, opioid reseptör antagonisti Yüksek dozda Fentanille daha az Düşünüldüğünden az

41 ADJUVAN İLAÇLAR Hastalıkla İlişkili Ağrı Kemik ağrısı Barsak spazmı Adjuvan Bifosfanatlar, kalsitonin, steroidler, RT Okreotid, antikolinerjik Kas ağrısı Nöropatik ağrı Benzodiazepin, Botulinum toksini, baklofen Antikonvülzan, TCA, anksiyolitik

42 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİLER YAŞ GRUBU Ağrı Davranışı Bilişsel- Davranışçı Yaklaşım Tamamlayııcı Tedaviler BEBEKLER Göz kontağı kurmama, yüz buruşturma, emme güçlüğü, tiz sesle ağlama, çene titremesi, sakinleştirememe, hıçkırık artışı, solunumda artma, azalma OYUN ÇOCUĞU Uyku bozukluğu, oyun oynamada isteksizlik, yüksek sesle ağlama, irritabilite, iştahsızlık Emzik, kundak, müzik, okşama, dikkati dağıtma Öykü anlatma, balon üfleme, oyun, dikkati dağıtma, sanat ve müzik tedavisi Masaj, sukroz solusyonu, aromüaterapi Masaj, Sıcak/soğuk kompres aromaterapi

43 YAŞ GRUBU Ağrı Davranışı OKUL ÖNCESİ Uyku bozukluğu, oyun oynamada isteksizlik, sessiz, birşeyin acıdığını söyler, iştahsızlık Bilişsel-Davranışçı Yaklaşım Dikkati dağıtma (çizgi film), diğer sevdiği oyuncaklar, sanat ve müzik tedavisi Tamamlayııcı Tedaviler Masaj, reiki, duygusal imgelem, Sıcak/soğuk kompres aromaterapi OKUL ÇAĞI Uyku bozukluğu, inleme/ağlama, ağrıyan yeri tutma, oyun oynamada isteksizlik, aktivitede azalma, ağrıdan yakınır, iştahsızlık Güvenli bir çevre oluştur, ışıkları hafiflet, gürültü olmasın, sayı sayma, sanat ve müzik tedavisi, solunum egzersizleri, visualizasyonla kontrollü imgelem Masaj, reiki, kas gevşetmek için sıcak/soğuk kompres, hipnoz (>10 yaş), aromaterapi, yoga,

44 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİLER YAŞ GRUBU Ağrı Davranışı Bilişsel- Davranışçı Yaklaşım Tamamlayııcı Tedaviler ADOLESANS Giderek artan sessizlik, aile ve arkadaşlara ilgisizlik, kızgınlık, irritabilite, yeme alışkanlıklarında değişme Güvenli bir çevre oluştur, ışıkları hafiflet, gürültü olmasın, dikkati dağıtma, TV, video oyunu, kitap, müzik, diğer sanat dalları, solunum egzersizleri, visualizasyonla kontrollü imgelem Masaj, reiki, kas gevşetmek için sıcak/soğuk kompres, hipnoz, akupunktur, aromaterapi, yoga, meditasyon, refleksoloji

45 NÖROPATİK AĞRI Nosiseptif ve ruhsal ağrıdan ayrılmalı tedavi farklı Ayrıntılı öykü ve tam bir nörolojik muayene Altta yatan neden (nörodejeneratif durumlar, intrakranial basınç artışı, cerrahi sonrası periferik nöropatik ağrı, fantom ağrısı, nöroirritabilite, metabolik nöropati, tümör tedavisi veya tümörün kendisine bağlı) değerlendirilmeli

46 NÖROPATİK AĞRIDA FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ Fiziksel Aile bireylerinin okşama, sarılması Masaj Transkütanöz elektriksel sinir uyarımı Rahat pozisyon Sıcak, soğuk FTR Bilişsel davranışçı teknikler Kontrollü imgeleme Hipnoz Abdominal solunum Dikkat dağıtma Öykü anlatma Akupres veya akupunktur

47 NÖROPATİK AĞRIDA FARMAKOLOJİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ Amitriptilin (Laroxyl R ) Antikonvulzanlar Gabapentin Diğer TCA Opioidler Tramadol (Contramal) N-metil-D-aspartat-reseptör (NMDA) antagonistleri Ketamin Diğer (Metadon) Lidokain patch Profolol Cerrahi müdahale ve sinir blokları

48 GÜTF DENEYİMİ GİRİŞİM profolol ketamin KANSER-AĞRI Algoloji Çocukluk çağı hematolojik hastalıklarında tanı ve tedavi amaçlı invazif girişimler öncesi oral midazolamın invazif girişimler sırasındaki anksiyeteye etkisi İşlemden yarım saat önce: Lokal anestezi: EMLA Sedasyon: 1 mg/kg ketamin iv mg/kg midazolam iv

49 AĞRI TEDAVİ ÖZET

50 AĞRI TEDAVİ İLKELERİ 1. Ağrı karmaşık bir fenomen, tedavi etyolojiye göre 2. Multidisipliner yaklaşımla multimodal tedavi planı gerekir 3. Ağrının dinamik özelliği sık ve yineleyen değerlendirmeler yapılmasını gerektirir 4. Santral sensitizasyon denilen ağrı hafızasının oturması engellenmeli: Akut dönemde iyi tedavi edilmeli, girişimlerde uygun koşullar sağlanmalı 5. Analjezik yan etkileri önlenmeli ve agresif tedavi edilmelidir 6. İlaç verilme yolunun invazivliği ağrı şiddeti ve yan etki profiline göre artırılmalıdır 7. Farmakolojik olmayan yöntemler unutulmamalıdır