OPİOİD DEĞİŞİMİ ve OPİOİD YAN EKİLERİNİN YÖNETİMİ

Transkript

1 OPİOİD DEĞİŞİMİ ve OPİOİD YAN EKİLERİNİN YÖNETİMİ Dr. Gülçin Şenel Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği Aralık 2015 Ankara

2 DSÖ kanser ağrısını küresel bir sağlık sorunu olarak tanımlamakta Hastalık tanısının daha geç konulması ve opioid ilaçlara erişimdeki engeller gelişmekte olan ülkelerde ağrı insidansının daha yüksek olmasının nedeni olarak gösterilmekte World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme: Framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007.

3 Günümüzde kanser tedavisindeki ilerlemelerle sağkalım oranları arttıkça primer tümöre bağlı kronik ağrı insidansında olduğu gibi tedaviye bağlı ağrı sendromlarında da artış görülmekte Tedavisi tamamlanmış kanser hastalarının %33 ünde kronik ağrı bildirilmekte Kok M, Portenoy RK. Cancer pain syndromes. In: Bruera E, Portenoy RK, eds. Cancer Pain. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2010:

4 Palyatif Bakımda, opioidler en fazla kanser hastalarında kullanılmakta Kanserde Ağrı İnsidansı Tanı anında Tedavi devam ederken İlerlemiş hastalık Yaşam sonu National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010.

5 Yaşam sonunda kanser tanısı olmayan hastalarda opioid kullanımı? KOAH > %50 hastada ağrı kontrolü sağlanamamış Demans/Alzheimer Ağrı Kanser ağrı daha şiddetli kümülatif opioid dozları daha fazla Pain management at the end of life: A comparative study of cancer, dementia, and chronic obstructive pulmonary disease patients. Palliat Med 2015(13)

6 Palyatif Bakımda Eğitim Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi Palyatif Bakım kliniğinde görev yapan doktor ve hemşirelerden konforlu çalışabilmeleri ve kendilerine güvenli olabilmeleri için toplanan bu bilgiler doğrultusunda eğitim gereksinimlerinin belirlenmesinde araç olarak kullanılabilir. Bu değerlendirme sonuçları eğitim müfredat planı oluşturulmasında rehberlik yapar. Hedeflerin tartışıldığı bir aile toplantısını idare etme Hasta ve ailesine kötü haber verme DNR kararlarını tartışma Eve / hospise yönlendirme kararını tartışma Küratif tedaviden komfor sağlayan tedavi yaklaşımına geçişi tartışma Tedavi sonlandırılmasını tartışma (antibiyotik, hidrasyon, ventilatör, vb) Gereksiz tedavi istemlerinin yönetimi Temel ağrı değerlendirme becerisi Oral opioid analjeziklerin kullanımı Parenteral opioid ilaçların kullanımı Adjuan analjeziklerin kullanımı (trisiklik, steroid, antikonvülzan, vb.) Opioid rotasyonu Deliryumun değerlendirilmesi ve yönetimi Dispnenin değerlendirilmesi ve yönetimi Bulantı/kusmanın değerlendirilmesi ve yönetimi Kabızlığın değerlendirilmesi ve yönetimi Hastanın karar verme kapasitesinin değerlendirilmesi Hastayla ileri direktifleri tartışma Belli başlı opioid yan etkilerinin yönetimi (sedasyon, konfüzyon,, bulantı, kabızlık) Aşağıdaki ölçeği kullanarak, takip edilen hasta/aile ile olan etkileşimler ve hastanın yönetimi konularında yetkinlik derecenizi işaretleyin. 4 = bağımsız uygulayabilir 3 = minimal gözetim ile uygulayabilir 2 = yakın gözetim/destek ile uygulayabilir 1 = ileri temel eğitim gereksinimi Policies and Tools for Hospital Palliative Care Programs. A crosswalk of National Quality Forum Preferred Practices. Center to Advance Palliative Care.

7 Opioidlerin Etki Mekanizması Opioidler analjezik etkinliklerini; beyin spinal kord periferik sinir sistemindeki opioid reseptörlerine bağlanarak oluşturur µ-reseptörleri µ-reseptörlerindeki genetik varyasyonlar opioidlerin bireysel farklı etkinliklerini ve yan etkilerini açıklamakta Tam agonist opioidlerin tavan etkisi yoktur, yüksek dozlarda kullanılabilir

8 Opioid Analjezikler Etken madde Morfin Hidromorfon Oksikodon Preparat Morfin 10 mg ampul Morfia tablet 15 mg, 30 mg Jurnista kapsül 8,16,32 mg Oxopane kapsül 5,10,20 mg Maksimum doz _ Fentanil Kodein Tramadol Durogesic TTS 12, 25, 50, 75, 100 g/saat Apranax plus tablet (naproksen 550 mg+kodein 30 mg) Geralgine tablet (parasetamol 300 mg+30mg kodein) Contramal 50 mg kapsül, 100 mg tablet 50 mg/ml damla, 100 mg ampul Zaldiar tablet (parasetamol 325 mg, tramadol 37.5 mg) _ 300mg 400mg

9 Opioidleri kullanırken; opioid farmakolojisinin opioid yan etkilerinin opioid rotasyonunun opioid dönüşümünün (kullanım yolunun değiştirilmesi) bilinmesi gerekir Terapötik plazma düzeyleri her hastada aynı değil Kabul edilen uygulama klinik olarak efektif analjezik dozun tespitinde bireysel opioid titrasyonunun yapılması

10 Opioid Kullanım İlkeleri Etkin en düşük doz Doz titrasyonu Hepatik ve renal değişiklikler farmakokinetiği değiştirir VAS 0-2 VAS 0-2 VAS 0-2 VAS saat etkinlik Yarılanma süresine göre düzenli zaman aralıkları En az yan etki, yan etki tedavisi Kaçak ağrıda hızlı ve kısa etkili opioid

11 Opioid Kullanım İlkeleri iv 4 im oral, sublingual, rektal, transdermal subkutan Uzun süre analjezik kullanımı düşünülerek en az invaziv olan yol seçilmeli

12 Opioidlerin Kronik Kullanımı Opiodlerin kısa süreli veya kanser ağrısında kullanımında daha fazla bilgiye sahibiz Son yıllarda opioidlerin kanser dışı kronik ağrılarda kullanımı da yaygınlaşmakta Opioidlerin kısa süreli kullanımında bilinen yan etkileri uzun süreli kullanımda öngörülemeyebilir Bağımlılık, tolerans, hiperaljezi daha fazla görüleblir, nöroendokrin ve psikolojik değişikliklere neden olabilir

13 Kuvvetli Opioid Kullanımı Opiofobi Yan etkiler Bağımlılık Yaşam sonu endişeleri Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

14 Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı Opioidleri kullanırken yan etkiler, toksisite belirtileri ve güvenli saklama koşulları için hasta bilgilendirilmeli Özellikle tedavi başlangıcında 7/24 iletişim kurabilme imkanı sağlanmalı Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults Nıce Clinical Guidelines, No.140National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

15 Opioid Yan Etkileri Opioid yan etkileri etkin dozda kullanımı sınırlayabilir Opioid yan etkileri yaşam kalitesini bozabilir Opioid kullanımına yüksek doz ve hızlı titrasyon ile başlamak yan etki insidansını ve şiddetini artırır Uzun süreli kullanımda bazı yan etkilere tolerans gelişir, konstipasyona karşı ise tolerans gelişmez Uzun süreli kullanımda deliryum ve miyoklonus gibi nöroeksitatuar yan etkiler ortaya çıkabilir

16 Karşılaştırmalı çalışmaların yokluğu opioid yan etkilerinin yönetimini optimize etmede engel oluşturmakta hastalığın evresi eşlik eden renal, hepatik ve pulmoner hastalıklar kognitif disfonksiyon daha önce opioid kullanımı polifarmasi opioid başlangıç dozu opioid kullanım yolu yan etki insidanslarını değiştirir

17

18 Palyatif bakımda ve kanser hastalarında yaşam kalitesine odaklanıldığına göre hastalık süreci gibi opioide bağlı yan etkilerin insidansını ekileyecek diğer etyolojik faktörlere karşı klinisyenler uyanık olarak etkin tedavi stratejileri belirlemeli

19 Bulantı Kusma Bulantı kusma opioid tedavisinin başlangıcında nadir değil Tipik olarak günler haftalar içinde bu etkiye karşı tolerans gelişir Az sayıdaki hastada opioid rotasyonu veya opioid yolunun değiştirilmesi gerekir Anektodal deneyim; düşük dozlarda yüksek dozlara göre daha fazla bulantı kusma görülür

20 Opioide bağlı bulantı; gastrointestinal reseptörler vestibüler merkez santral korteks kemoreseptör triger zon medüller emetik merkeze gelen afferent inputlarla tetiklenebilir Opioidler arasında bulantı prevalansında farklılık az ilk 72 saatte; morfin %28 kodeinle %29.7 oksikodonla %18 Campura A, Merlini L, Pace M, et al: The incidence of narcotic induced emesis. J Pain Symptom Manage 6: , 1991

21 Yeni bir opioid veya opioid doz artışı ile bulantı intratekal opioid nöroliz antiemetik tedavi maksimum doz düzenli aralıkla farklı grup antiemetiklerin kombinasyonu 1-2 hafta bulantı fizik muayene öykü beyin CT abdominal CT elektrolitler kalsiyum KCFT gereksiz emotojenik ilaçları kes barsak rejimini optimize et ağrı yok opioid yolunu değiştir veya opioid rotasyonu %50 eşdeğer dozla ağrı var opioid rotasyonu %75 eşdeğer dozla

22 Opioide bağlı bulantı ve kusma tedavisinde antiemetik kullanımı Fenotiyazin Bütirofenon İlaç Etki Oral Parenteral Proklorperazin Klorpromazin Metatrimeprazin Haloperidol Droperidol Kemoreseptör triger zon Kemoreseptör triger zon 5-20 mg/6sa mg/6sa 12.5 mg IV,IM/6sa mg IV,IM/6sa 5-20 mg IV,SC/6sa mg/6sa 2-10 mg IV,IM,SC/6sa 1-5 mg IV,IM/6sa Antikolinerjik Skopolamin Vestibüler 0.3 mg/8sa 0.3mg SC/8sa Antihistaminik Benzodiyazepin Steroid Motilite artıran Seratonerjik antagonist Meklizin Siklizin Lorezapam Deksametazon Prednizon Metoklopramid Domperidon Ondansetron Granisetron Vestibüler Vestibüler Kemoreseptör triger zon Ödemin azaltılması Kolinerjik agonist 5-HT 3 reseptör aracılı GI kolinerjik agonist etki 5-HT 3 reseptör antagonisti 25mg/8sa 50mg/8sa mg IV,SC/8sa mg/8sa 0.5-2mg/8sa 1-4mg/6sa 5-15mg/6-8sa mg/6sa mg/6sa 8 mg/6-8sa 1 mg/12sa 2-8mg/8-12sa mg/6sa 8 mg/8-12sa 1-2 mg/8sa

23 Yeni bir opioid veya opioid doz artışı ile bulantı yemek sonrası hazımsızlıkla birlikte daha küçük daha sık öğün motiliteyi arttıran ilaçlar metoklopramid diğer ilaçlar domperidon steroid kemoreseptör aracılı bulantı Fenotiyazinler Bütirofenonlar haloperidol lorezepam vestibüler/hareketle bulantı Skopolamin Siklizin Meklizin lorezepam

24 Konstipasyon Palyatif bakımda konstipasyon sık görülür ve genellikle multifaktöriyel Kanser ağrısı nedeniyle opioid kullanan ve hospitalize edilen hastalarda konstipasyon insidansı %39.4 Opioid kullanmayan Hospis hastalarında bile laksatif tedavi gerektiren kabızlık insidansı %50 Twycross RG, Harcourt J: The use of laxatives at a palliative care center. Palliat Med 1991;5:27-33.

25 Konstipasyon barsak hareketlerinin azalması ile en az her üç günde bir olması gereken defekasyon sıklığının azalması ve defekasyonda güçlük olarak tanımlanmakta Konstipasyon prevelansı en fazla olan yan etkidir ve tolerans gelişmez Konstipasyon abdominal ağrı/distansiyon, bulantı ve iştahsızlığın nedeni olabilir veya birlikte olabilir Tedavi edilmeyen kabızlık intestinal obstrüksiyona ve ileusa neden olabilir Cherny NJ, Chang V, Frager G, et al: Opioid pharmacotherapy in the management of cancer pain, a survey of strategies used by pain physicians for the selection of analgesic drugs and routes of administration. Cancer 76(7): , 1995.

26 Opioidlere bağlı konstipasyon mekanizması Opioidler SSS ve barsakdaki opioid reseptörler aracılı; İleum ve kolonda peristaltizm azalır İntestinal sıvı absorbsiyonu artar intestinal sıvı volümü azalır Sfinkter tonusü artar Propulsif olmayan kontraksiyonlar artar

27 Yeni bir opioid veya opioid doz artışı ile konstipasyon oral laksatif monoterapi magnezyum hid senna, bisakodil laktuloz dokusat etki için yeterli süre? konstipasyon + maksimum dozu kullan konstipasyon + Ağrı palyasyonu yeterli opioid %25 veya kullanım yolunu değiştir konstipasyon opioid rotasyonu %50 eşdeğer dozla Ağrı palyasyonu yetersiz opioid rotasyonu %75 eşdeğer dozla

28 Opioide bağlı konstipasyon tedavisi katartik laksatifler senna bisakodil miyenterik pleksus stimülasyonu Na +, K +, ATPaz aktivasyonunun inhibisyonu etki başlama süresi 6-12 saat kolik abdominal ağrı laksatif barsak idrar renginde değişme 1 tb/gün 2 tb/gün 8 tb/gün ozmotik laksatifler laktuloz sorbitol ileal sıvı retansiyonunu arttırır kolon peristaltizmini arttırır etki başlama süresi 1-2 gün bulantı gaz oluşumu 2 x15 ml/gün 3x30 ml/gün salin magnezyum hidroksit ozmoz peristaltizmi arttırır etki başlama süresi 1-6 saat pürgasyon hipermagnezemi 2-3 günde bir 2-4 gr/gün

29 Bilişsel Değişiklikler Opioid medikasyonuna bağlı kognitif yan etkiler; somnolans duygudurum değişiklikleri sensoriyal bozukluklar Opioid kullanımı ile birlikte olan duygudurum değişiklikleri öfori ve disfori ile birlikte olabilir Sensoriyel değişiklikler: görsel ve duyusal ilizyonlar halüsinasyonlar deliryum

30 Morfin-3-glukuronid, morfin-6-glukuronidin analjezik etkilerini antagonize ederek konvülzyon ve hiperaljeziye neden olur Bu durum klinikte, yüksek doz opioid alan hastalarda artan ağrı şiddeti ve ajite deliryumla karşımıza çıkar opioid dozları arttıkça ağrı ve ajitasyonun şiddeti de artar Analjezik etkiye tolerans ve toksik etki bireysel olup, her hastada eşzamanlı değil zamanla reseptör alt tip yoğunluğunda değişiklik

31 Kognitif yan etkiler geçicidir 1 haftada azalır, 2 hafta sürebilir Stabil dozlarda daha uzun süren/kalıcı yan etkiler için yapılan çalışmalarda yeterli kanıt düzeyi yok Farklı opioidlerin kognitif yan etki prevalansı üzerine etkisini karşılaştıran çalışmalar yok Morfine bağlı deliryum gelişen bir çalışmada sc oksikodon infüzyonuyla 13 hastadan 8 inde 1 hafta içinde uzun etkili metabolitlerinin atılması ile pogresif düzelme Maddocks I, Somogyi A, Abbot F, et al: Attenuation of morphine-induced delirium in palliative care by substitution with infusion of oxycodone. J Pain Symptom Manage 1996.:2(3):

32 Kanser hastalarında görülen kognitif değişiklikler multifaktöriyel Opioid kullanımı birçok katkıda bulunan faktörden sadece biri ileri yaş bilüribin laktat dehidrogenaz kreatinin SSS etkili ilaçlar kognitif bozukluklar

33 Demans gibi bilişsel açığı olan hastalarda opioide bağlı nöropsikiyatrik yan etki insidanslarının arttığı yine anekdotal bir deneyim Hastalar aynı zamanda SSS etkili diğer ilaçları da kullanıyor olabilir ve olası ilaç-ilaç etkileşimlerinin göz önünde bulundurulması gerekir Opioide bağlı bilişsel yan etkilerin tanısı için farkındalık ve tarama testlerin kullanılması gerekir

34 Bilişsel değişiklik etyolojisi intrakraniyal leptomeningeal tutulum metastaz enfeksiyon DIC metabolik renal disfonksiyon hepatik disfonksiyon hiponatremi hipernatremi hiperkalsemi Opioid kognitif değişikler

35 Palyatif bakıma konsülte edilen hastalarda; konsültasyon nedeni %78 ağrı deliryum %33 deliryum konsültasyon isteyen ekip tarafından %61 atlanmış deliryum etyolojisinde %47 opioid sorumlu tutulmuş de la Cruz., et al. The frequency of missed delirium in patients referred to palliative care in a comprehensive cancer center. Support Care Cancer (8): > 90 mg opioid / gün deliryum Gaudreau JP et al. Psychioactive medications and risk of delirium in hospitalized cancer patients. J Clin Oncol 2005;23(27):

36 Bilişsel değişikliklerin kontrolü intratekal opioid nöroliz devam eden bilişsel değişiklikler semptomatik tedavi IV sıvı/elektrolit replasmanı SSS etkili ilaçların kesilmesi çevre düzenlemesi aile desteği nöroleptik haloperidol 0.5mg/2-12sa po, sc, iv, im benzodiyazepin lorezepam 0.5mg/1-4sa 2mg po,sc,iv midazolam mg/24sa iv,sc ağrı yok opioidi %25-50 azalt veya opioid rotasyonu %50 eşdeğer dozla ağrı var opioid rotasyonu %75 eşdeğer dozla

37 Sedasyonun kontrolü intratekal opioid nöroliz sa devam eden sedasyon ağrı var diğer nedenleri ekarte et sedatif ilaçları sorgula psikostimülan ekle sedasyon + ağrı yok opioidi %15-25 azalt veya opioid rotasyonu %50 eşdeğer dozla opioid rotasyonu %75 eşdeğer dozla

38 Miyoklonus Opioide bağlı miyoklonus seyrek ve genellikle şiddeti hafif Meperidin nörotoksik metaboliti normeperidin miyoklonus Doz bağımlı ve mekanizması açık değil Belirgin miyoklonus hasta için son derece rahatsız edici renal disfonsiyon hepatik disfonksiyon oral morfin kullanımı miyoklonus

39 Miyoklonus kontrolü Elektrolit bozuklukları gibi miyoklonus etyolojisindeki diğer nedenler ekarte edilmeli Tedavi; benzodiyazepin klonazepam (rivotril 2mg) 0.5 mg 1x1 yatarken 4x0.5 2mg/gün başlıca yan etki sedasyon valproat mg 3x mg/gün opioid rotasyonu

40 Respiratuar Depresyon Morfin ve morfin agonistleri respiratuar merkezlerde doz bağımlı depresyon yapar Terapötik dozlar; solunum sayısı tidal volüm dakika volümü Opioidler solunum ritmini düzenleyen pons ve medüller merkezi baskılar Birçok hastada santral kemoreseptör stimülasyonu gibi kompansatuar mekanizmalarla yeterli PaO 2 sağlanırken, PCO 2 yükselir ileri kardiyopulmoner hastalık kronik obstrüktif pulmoner hastalık hepatik ve renal disfonksiyonlar solunum depresyonu

41 Opioide bağlı solunum depresyonu genellikle daha önce opioid kullanmayan ve ilk kez opioid başlanan hastalarda görülür sedasyon konfüzyon SSS depresyonu solunum depresyonu Kanser ağrısında kronik kullanım ile solunum depresyonuna tolerans hızlı gelişir Stabil dozda opioid kullanımında solunum depresyonu gelişirse farklı etyolojik neden aranmalı

42 Tedaviye yeni eklenmiş benzodiyazepinlerin varlığı sorgulanmalı Hasta pnömoni, diğer enfeksiyonlar, metabolik bozukluk ve pulmoner emboli açısından değerlendirilmeli Takipne ile solunum sıkıntısında opioid dışı bir etyoloji düşünülmeli nöroablatif girişimler intraspinal port/pompa sistemleri kemoembolizasyon opioid gereksiniminde azalma uzun etkili formlar kullanılmamalı yakın takip yapılmalı solunum depresyonu

43 Yaşam sonunda solunum depresyonu endişesi ile opioid kullanımını sınırlandırmak doktor ve hemşirelerde yaygın bir davranış modeli Opioidlerin yarı ömürleri mutlaka dikkate alınmalı, farklı opioidlerin bir arada kullanımından sakınılmalı uygun doz titrasyonu güvenli kullanım uygun kullanım yolu uygun eşdeğer doz

44 Respiratuar depresyon tedavisi Solunum depresyonu solunum sayısı < 8 hiperkapni hipoksi naloksan (0.4 mg amp) 0.04 mg/ml dilüe edilmeli 15 saniyede 0.04 mg IV gerekirse her 1-3 dakikada tekrar Respiratuar arrest naloksan dilue edilmeden IV puşe edilebilir gerekirse 1-3 dakikada tekrar pediyatrik hastalarda naloksan dilüe edilmeli Uzun etkili opioid kullanan hastalarda naloksan infüzyonu 2mg/500 ml veya 4 g/ml solunum sayısına ve uyanıklığa göre titre edilmeli

45 Naloksan etki başlangıcı 1-3 dk, etki süresi 45 dk Opiod toleran hastalar naloksana çok duyarlıdır Solunum depresyonu sıklıkla 0.04 mg naloksan dozu ile revers edilebilir Uzun etkili opioid kullanımında görülen solunum depresyonunda naloksanın tekrarlayan bolus dozları veya infüzyonu gerekebilir

46 Daha yüksek doz gereksinimlerinde sistemik yoksunluk sendromu ve ciddi ağrı görülebilir Uyanıklık seviyesi arttığında daha önce alınan opioidin %25, %50 eşaanaljezik dozu başlanmalı Naloksan somnolansı olan ancak sözel uyarana yanıt veren hastalarda kullanılmamalı Hastalar sürekli uyarılmalı ve yakın takipte tutulmalı (yakın monitorizasyon / 15 dk)

47 Naloksan orofaringeal sekresyonlar artar bronkospazm pulmoner ödem Naloksan kullanımından sonra hipertansiyon, hipotansiyon, ventriküler fibrilasyon, bulantı-kusma, terleme ve taşikardi gelişebilir naloksan kardiyak hastalarda dikkatli kullanılmalı Meperidin kullanan hastalarda naloksan kullanımı konvülzyonları tetikleyebilir

48 Opioid Kullanımı; Hiperaljezi Opiod kullanan hastalar paradoksal olarak ağrıya daha hassas hale gelebilir Hiperaljezide ağrı anatomik olarak lokalize edilemez ve hastada tedaviyi başlatan başlangıçtaki ağrı nitelik olarak farklıdır Ağrının daha fazla hissedilmesi artan opioid dozları ile tedavi edilmeye çalışılırsa bir kısır döngü oluşur

49 Opioid Kullanımı; Tolerans Ağrı etyolojisi stabil olduğu halde ağrıyı karşılayan opioid dozlarının kısa sürede hızla arttırılması İlk opioid dozlarından sonra görülebileceği gibi, daha sonra da gelişebilir Opioid reseptör seviyesinde ve opioid metabolizmasındaki değişikliklerle açıklanmakta Yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmaması için opioid dozu %20-25 oranında azaltılmalı

50 Opioid Kullanımı; Bağımlılık Fiziksel bağımlılık ilacın ani kesilmesine bağlı olarak yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasıyla karakterize Psikolojik bağımlılık ise saplantı haline gelmiş ilaç-zaman davranışıyla karakterize psikolojik ve davranışsal bir sendrom Hastalarda ilaç kullanımı ile zarara uğrama ve kontrol kaybı olmasına rağmen sürekli kullanım dürtüsü Kronik ağrılı hastalarda psikolojik bağımlılık riski çok düşük Psikolojik bağımlılık olarak değerlendirilen hastaların birçoğunda sorun yetersiz ve/veya yanlış analjezik tedavi Ağrı olmadan opioid kullanımı suistimal olarak tanımlanmakta Suistimali önlemede en etkin yöntem yakın hasta takibi

51 Opioid Yan Etkilerinin Tedavisi yan etki bulantı-kusma konstipasyon sedasyon kaşıntı idrar retansiyonu hiperaljezi solunum depresyonu analjezi yeterli ise doz azalt yan etki proflaksisi ve tedavisi yap doz azaltılamıyor opioid rotasyonu genetik farklılık etki /yan etki profilini değiştirebilir opioid uygulama yolunu değiştir oral transdermal parenteral intratekal

52 Opioid Kullanım Yolunun Değiştirilmesi Morfin: oral / paranteral 3 / 1 paranteral / epidural 10 / 1 epidural / intratekal 10 / 1 1 mg epidural 0.1 mg intratekal 30 mg po 10 mg iv/sc morfin

53 Opioid Rotasyonu Opioidlerin analjezik güçleri korele edilebilir Her bir opioidin nisbi gücü parenteral 10 mg morfin ile karşılaştırılır Tam olmaya ağrı kontrolü ve baş edilemeyen yan etkilerde opioid rotasyonu ve / veya opioid veriliş yolunun değiştirilmesi gerekebilir

54 Uygun opioid dönüşümlerinin yapılmaması yetersiz ağrı kontrolü, ciddi yan etkiler ve solunum depresyonu ile ölüme neden olabilir Opioid eşdeğer dozları rehber olarak kullanılabilir, ancak opioid duyarlılığı açısından bireyler arasında büyük farklılıklar olduğu unutulmamalı Regnard, C. and Pelham, A. Severe respiratory depression and sedation with transdermal fentanyl: four case studies. Palliat Med. 2003; 17:

55 Kanser hastalarında; %80 bir %44 iki opioid rotasyonu %20 üç veya daha fazla gerekebilir Kanser hastalarında opioid rotasyonu ile; % etkin ağrı kontrolü daha az yan etki Kishner S, Schraga E. Opioid Equivalents and Conversions: Overview emedicine.medscape.com

56 Meperidin (Aldolan, Dolantin) Metobilitinin yarı ömrü meperidinden daha uzun, Etki süresi t ½ 3 sa Tolerans Bağımlılık SSS ajitasyon miyoklonus konvulzyon KVS taşikardi artitmi Kronik ağrı tedavisinde kullanımı kontrendikedir

57 Opioid Eşdeğer Dozları Oral eşdeğer doz mg / gün Morfin 30 Oksikodon Hidromorfon 7.5

58 Morfin - Transdermal Fentanil Eşdeğer Dozları morfin oral mg/24 saat fentanil transdermal g/saat fentanil transmukozal g

59 Opioid - Transdermal Fentanil Eşdeğer Dozları Current Opioid Analgesic Daily Dosage (mg/d) Morphine PO Morphine IV/IM Oxycodone PO Oxycodone IV/IM Codeine PO Hydromorphone PO Hydromorphone IV Meperidine IM Methadone PO Methadone IM Recommended fentanyl transdermal dose (q72h) Fentanyl transdermal (Duragesic) 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h

60 Eşdeğer analjezik tablolardaki problemler ve tuzaklar: Bir referans opioid tespit edilememesi Bazı opioidlerin eşdeğer analjezik etkinliklerinde çift yönlü farklılıkların olması Eşdeğer analjezik karşılaştırmasında kullanılan dozlardan çok daha yüksek dozlar kullanılması Kısa etkili ve uzun etkili opioidler arasında eşdeğer analjezik etkinin sabit olmaması Opioid formülasyonu ve opioid/adjuan kombinasyonları arasında eşdeğer analjezik doz farklılıkları Akut ağrı ve tek doz çalışmalarıyla tanımlanan eşdeğer analjezik dozların kullanımı Organ yetmezliklerinde eşdeğer analjezik dozların kullanımı Eşdeğer analjezi oranları belirlenirken klinik araştırmalar yerine hesaplamaların kullanılması

61 Opioid rotasyonu / uygulama yolunun değişimi öncesi yanıtlanması gereken sorular: Rotasyon veya uygulama yolu değiştirmek için endikasyonlar nelerdir? Opioid rotasyonundan önce halen kullanılan opioid yeterli süre kullanıldı mı? Opioid rotasyonunda alternatifler neler? Farklı opioid kullanmaktansa aynı opioidin uygulama yolunu değiştirmekle aynı hedefe ulaşılabilir mi? Eşdeğer analjezik dozu değiştirecek veya etkileyecek herhangi bir faktör var mı? Rotasyon değişik yarılanma ömrüne sahip opioidlerle mi yapılacak? Eşdeğer analjezik doz güvenli mi? Rotasyon için belirlenen dozla eş analjezi sağlanabilecek mi? Ağrı sendromu yeni opioide duyarlı mı? Hastanın opioidleri kullanma süresi kısa/uzun?

62 Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı 2014 yılında Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği nde yatarak takip edilen 318 kanser hastası ortalama hasta başına morfin eşdeğeri opioid kullanımı 172 ± 58 mg (40-328) / gün Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği nde yatarak takip edilen 213 kanser hastası deliryum insidansı %49.8 Dr. A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği The 9th Congress of theeuropean Pain Federation, EFIC 2015 Vienna, Austria

63 Access to Opioid Medication in Europe (ATOME) Final Report and Recommendations to the Ministries of Health 2006 morfin tüketimi 6.76 mg meq kullanılması gereken 118 mg % morfin tüketimi mg meq kullanılması gereken mg %7 If. Editors: Lukas Radbruch; Saskia Jünger; Sheila Payne; Willem Scholten Pallia Med Verlag, Bonn, 2014.

64 Opioid kullanmaktan korkan hasta Opioid tedavisi yapmaktan korkan doktor / hemşire Opioide bağlı ağrı (hiperaljezi)