Akut apandisit en s k rastlanan cerrahi akut kar n tablosu olup tan,

Transkript

1 Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji (2002) 8: ABDOMEN RADYOLOJ S ARAfiTIRMA YAZISI Akut apandisit tan s nda opaks z spiral BT incelemenin yeri, US ve cerrahi sonuçlar ile korelasyonu Elif Ergün, P nar Bilalo lu, U ur Koflar, Dilek Ünlübay, Selim Temel AMAÇ Akut apandisit tan s nda opaks z spiral BT nin tan de erini araflt rmak ve US-cerrahi sonuçlar ile karfl laflt rmak. GEREÇ VE YÖNTEM Acil servise kar n a r s nedeniyle baflvurmufl ve akut apandisit ön tan s ile klini imize gönderilmifl 45 hasta oral ve intravenöz opak madde verilmeden, ince kesitler al narak spiral BT ile incelendi. Anormal apendiksin görüntülenebilirli i, lokalizasyonu ve çap, apendikolit varl ve lokalizasyonu, periapendiküler inflamasyon bulgular, perforasyon varl araflt r ld. Hastalara ayn zamanda abdominal US incelemesi yap ld. Sonuçlar cerrahi ve takip sonuçlar ile karfl laflt r ld. BULGULAR Apendiks, BT de 45 hastan n 36 s nda (%80) görüntülenebilmifltir. Bu hastalar n 2 sinde (%6) atipik lokalizasyondad r. Ondört hastada (%34) apendikolit, 28 hastada (%68) periapendiküler inflamasyon bulgular, 11 hastada (%27) perforasyon saptanm flt r. K rkbefl hastan n BT sinde 38 i do ru (+), 1 i yalanc (+), 3 ü do ru (-), 3 ü yalanc (-) sonuç al nm flt r. Bu çal flmada BT nin sensitivitesi %93, spesifsitesi %75, do ruluk oran %91 dir. US ile 45 hastan n 36 s do ru (+), 1 i yalanc (+), 5 i yalanc (-), 3 ü do ru (-) bulunmufltur. Bu verilere göre US nin sensitivitesi %88, spesifsitesi %75, do ruluk oran %87 dir. Tüm hastalar dikkate al nd nda US ve opaks z spiral BT nin do ruluk oranlar ve sensitiviteleri aras nda istatiksel olarak anlaml fark bulunmam flt r (p>0.05). SONUÇ Özellikle eriflkin hasta grubunda opaks z spiral BT, akut apandisit tan s nda kullan labilecek, hastalar n kolay tolere edebildi i, güvenilir ve h zl bir yöntemdir. E. Ergün, P. Bilalo lu (E), U. Koflar, D. Ünlübay Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, Radyoloji Klini i, Ankara S. Temel Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini i, Ankara Gelifli: / Kabulü: Akut apandisit en s k rastlanan cerrahi akut kar n tablosu olup tan, esas olarak öykü ve fizik muayene bulgular ile konulmaktad r. Ancak atipik akut apandisit bulgular ile başvuran yaklaş k %30 luk bir hasta grubunda ultrasonografi (US) ve son dönemlerde bilgisayarl tomografi (BT) gibi radyolojik inceleme yöntemlerinin gerekliliği genel kabul görmektedir. Bu araşt rman n amac, klinik ve muayene bulgular ile akut apandisit şüphesi bulunan hastalarda intravenöz (IV) ve oral kontrast madde verilmeden yap lan BT incelemenin tan değerini belirlemek, akut apandisitin BT bulgular n tart şmak ve US-cerrahi sonuçlar ile korelasyonunu incelemektir. Gereç ve yöntem Araşt rmaya 7 ayl k dönemde acil servise kar n ağr s ile başvuran; fizik muayene ve laboratuar bulgular sonucu akut apandisit ön tan s ile radyolojiye sevk edilen 45 hasta dahil edildi Radyoloji kliniğinde ultrason ve takiben BT incelemeleri ayr ayr doktorlar taraf ndan yap ld. Ultrasonografik inceleme, 3.5 MHz lik konveks ve MHz lik lineer transdüser kullan larak, tüm abdominal sonografik incelemeyi takiben akut apandisite yönelik bask l sonografi tekniği uygulanarak gerçekleştirilmiştir. US de akut apandisit tan kriteri olarak, çekum apeksinden ç kan kör, aperistaltik, çap 6 mm veya üstünde, komprese olmayan intestinal segment varl ğ kabul edildi. Çal şma grubundaki tüm hastalara ultrasonografiyi takiben abdominal BT uyguland. İncelemede IV veya oral/rektal yoldan opak madde kullan lmad. Anteroposterior skenogram al nd ktan sonra L3 vertebra seviyesinden simfizis pubise kadar olan inceleme alan nda, 120 kv ve ma ekspojur faktörleri ile 5 mm kesit kal nl ğ, 5 mm masa hareketi ve 3 mm rekonstrüksiyon indeksi kullan larak spiral tarama yap ld. BT incelemesinde; apendiksin görüntülenebilirliği, apendiksin lokalizasyonu ve çap, apendikolit izlenebilirliği, izleniyorsa yerleşimi (intraluminal, ekstraluminal), çekum ve ileal segmentlerde duvar kal nl ğ nda art ş, komşu laterokonal fasyada belirginleşme veya kal nlaşma, periapendiküler yağ dokusunda heterojenite ve atenüasyon art ş, perforasyon bulgular (kolleksiyon, apse, flegmon, serbest hava, apendikolitin ekstraluminal yerleşimi) araşt r ld ve not edildi. BT de akut apandisit tan s için kesin kriter olarak, apendiks çap n n 6 mm veya üzerinde olmas kabul edildi. Eşlik eden diğer bulgular destekleyici olsa da inflame apendiks ve/veya apendikolit direkt görüntülenmeden, akut Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 231

2 Resim 1. 8 mm çap nda inflame apendiks (ok). Resim 2. Pelvik yerleflimli, mesane sa anterolateralinde lokalize, 11 mm çap nda, distandü apendiks ve periapendiküler ya dokuda heterojenite. apandisit yönünden anlaml olarak değerlendirilmedi. Sağ alt kadranda apse, flegmon gibi inflamatuar kitlelerin izlenmesi durumunda eşlik eden apendikolit varl ğ veya kitle içinde inflame apendiksin görüntülenmesi spesifik tan yönünden anlaml olarak değerlendirildi. US ve BT inceleme sonucu elde olunan radyolojik tan lar operasyon ve takip sonuçlar ile karş laşt r ld. Bulgular Çal şmaya al nan 45 hastadan 26 s (%58) erkek, 19 u (%42) kad n hasta olup yaş aral ğ 8-84 y l aras nda değişmekteydi (ortalama yaş 29 ± 17 y l). Çocuk(16 yaş ve alt ) erişkin dağ l m 12 çocuk (%27), 33 erişkin şeklindeydi (%73). Çal şmaya al nan 45 hastan n 41 inde cerrahi sonuç akut apandisit iken, 4 ünde cerrahi ve/veya klinik takip sonucu akut apandisit olmad ğ tespit edildi. K rkbeş hastada BT de 38 i doğru (+), 1 i yalanc (+), 3 ü doğru (-), 3 ü yalanc (-) sonuç al nd (Tablo 2). Bu değerlere göre BT nin sensitivitesi %93, spesifisitesi %75, doğruluk oran %91 olarak hesaplanm şt r. US inceleme ile 45 hastada 36 s doğru (+), 1 i yalanc (+), 5 i yanl ş (-), 3 ü doğru (-) sonuç elde edildi (Tablo 4). Bu verilere göre tüm hastalarda US nin sensitivitesi %88, spesifisitesi %75 ve doğruluk oran %87 olarak bulundu. 232 Haziran 2002 BT ve US nin sensitivite, spesifite ve doğruluk oranlar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad. Çal şmaya dahil edilen erişkin ve çocuk hastalar ayr ayr gruplar olarak ele al nd klar zaman, erişkinlerde BT nin sensitivitesi %97 ve doğruluk oran %94, çocuk hastalarda ise doğruluk oran ve sensitivite %75 olarak bulundu. Erişkin ve çocuk yaş grubunda BT nin sensitivite ve doğruluk oranlar aras nda istatistiksel olarak da anlaml fark vard (p<0.05) (Tablo 3). BT incelemede apendiks 45 hastan n 36 s nda (%80) görüntülenebilmiş olup apendiks çap 5-15 mm aras nda değişmekteydi (Resim 1). Apendiks çap 5 mm olan tek olguda BT de akut apandisit tan s konulmam ş ve sonuç cerrahi olarak da desteklenmiştir. Apendiksi görüntülenebilen 36 hastan n 2 sinde (%6) atipik lokalizasyon saptand. Bu 2 hastan n 1 inde apendiks pelvik yerleşimli ve 1 inde subhepatik yerleşimli bulundu (Resim 2, 3). 2 hastada (%6) apendiks retroçekal Tablo 1. Perforasyon bulgular n n yafl gruplar na göre da l m Çocuk ve yafll * Eriflkin Toplam Apse Flegmon EL apendikolit Serbest hava * 16 yafl ve alt, 65 yafl ve üstü EL: ekstralüminal yerleşimli, diğer 32 hastada (%88) normal lokalizasyonda saptand. Hastalar n 7 sinde (%15) saptanan tek bulgu apendiks çap ndaki art şt r (>6 mm). Bu 7 hastan n 6 s nda cerrahi tan, BT bulgusu ile uyum gösterirken 1 hastada cerrahi tan negatiftir. Cerrahi olarak akut apandisit tan s alan 41 hastan n 14 ünde (%34) apendikolit izlendi. Apendikolit görülme oran çocuk hastalarda %58, erişkin hastalarda %24 olarak bulundu. Apendikolit görülme oran aç s ndan yap lan Ki-kare testinde, erişkinler ve çocuklar aras nda anlaml fark bulundu (p<0.05). Periapendiküler inflamasyon bulgular 28 hastada (%68) izlendi (Resim 4). Bu bulgular, çocuklarda %67, erişkin hastalarda %68 oran nda görüldü. Çekum duvar kal nl ğ nda art ş 12 hastada (%29) gözlendi. Çocuk hastalarda %50, erişkin hastalarda %20 oran nda çekum duvar nda kal nl k art ş tespit edildi. Gerek periapendiküler inflamasyon bulgular, gerekse çekum duvar kal nlaşmas aç s ndan erişkin ve çocuk yaş grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml fark tespit edildi. Ancak çekum duvar kal nl ğ nda art ş perforasyon bulgular olan hastalarda diğer hastalara göre daha Tablo 2. BT ve cerrahi sonuçlar Cerrahi (+) Cerrahi (-) Toplam BT (+) BT (-) 3 3 6

3 Resim 3. Subhepatik yerleflimli, 14 mm çap nda inflame apendiks (ok bafl ), periapendiküler ya dokusunda belirgin heterojenite (nokta ile iflaretli alanlar). Resim 4. Periçekal ve periapendiküler ya dokusunda belirgin inflamasyon bulgular (y ld z ve ok bafllar ). yüksek oranda tespit edildi (p<0.05). Laterokonal fasiya kal nlaşmas 13 hastada (%32) izlendi (Resim 5). Bu hastalar n 2 si çocuk (%16.6), 11 i erişkin (%84.6) hasta grubundayd. Perforasyon bulgular 11 (%27) hastada mevcuttu. Bu 11 hastan n 7 sinde (%63) ek bir bulgu olarak apendikolit de izlendi. Perforasyon izlenen 11 hastan n 7 si (%63) yaşl ve çocuk hasta grubundayd (16 yaş ve alt, 65 yaş ve üstü). Perforasyon gelişme insidans aç s ndan yaşl ve çocuk hasta grubu ile diğer yaş grubu Resim 5. Çekum duvar kal nl nda belirgin art fl (y ld z), laterokonal fasyada belirgin kal nlaflma (nokta ile iflaretli). aras nda istatistiksel olarak anlaml fark tespit edildi (p<0.05). Perforasyon bulgusu olarak 11 hastan n 4 ünde apse, 3 ünde flegmon (Resim 6), 2 sinde ekstraluminal apendikolit, 1 inde serbest hava, 1 inde ise ekstraluminal apendikolit ve serbest hava beraber izlendi (Tablo 1). Perforasyon bulgular mevcut olan 11 hastan n hiçbirinde BT de inflamatuar kitlenin içinde fragmante apendikse ait intestinal segment izlenemedi. Onbir hastan n 10 unda inflamatuar kitle distalinde izlenen apendiks veya kitle içinde izlenen apendikolite dayanarak kesin tan konulabilmiştir (Resim 7). Ancak geri kalan 1 hastada, periçekal apse saptanm ş olup birlikte apandisite spesifik bulgu izlenemediği için kesin tan konulamam şt r. Bu hastada US ile apseye ait kitle içinde inflame apendiks izlenmiş ve periapendiküler apse tan s konulabilmiştir. Bu tan cerrahi olarak da doğrulanm şt r. Tart flma Akut apandisitte hastalar n büyük çoğunluğu tipik bir klinik tablo ile başvurmakta, klinik ve laboratuar verilere dayanarak tan konulabilmektedir. Ancak %20-33 oran nda bir hasta grubu atipik klinik ve laboratuar bulgulara sahiptir. Bu durumda tan koymada zorluk yaşanabilir. Radyolojik incelemelere gerek duyulan grup özellikle bu hasta grubudur (1). Akut apandisit tan s nda direkt kar n grafisi, tek kontrast baryumlu kolon grafisi, bask l sonografi gibi değişik radyolojik inceleme yöntemleri kullan lmaktad r. Son y llarda BT de bu tan yöntemleri aras nda yer almakta, h zl ve doğru bir tan yöntemi olarak kabul edilmektedir. Tablo 3. BT nin sensitivite ve do ruluk oranlar Tüm hastalar Eriflkin Çocuk Anlaml fark (Ç/E) Sensitivite %93 %97 %75 + Do ruluk %91 %94 %75 + +: p < 0.05, Ç: çocuk, E: eriflkin Tablo 4. US ve cerrahi sonuçlar Cerrahi (+) Cerrahi (-) US (+) 36 1 US (-) 5 3 Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 233

4 Resim 6. Çekum inferior kesiminde lokalize, içerisinde apendikolit izlenen, 4 cm çap nda, flegmonla uyumlu kitle lezyonu. Resim 7. çerisinde apendikolit bulunan, periapendiküler apse ile devaml l k gösteren, 9 mm çap nda inflame apendiks. Akut apandisit tan s na yönelik yap lan BT incelemesinde farkl çekim teknikleri kullan lmaktad r. Çekim tekniğindeki farkl l ğ yaratan, hastalara opak madde verilip verilmeyeceği ve veriliş yoludur y l nda Baltazar ve ark. klinik olarak akut apandisit şüphesi olan 100 hastay içeren prospektif bir çal şmada hastalar na oral ve intravenöz yoldan opak madde vermişlerdir (2). Rao ve ark. ise 1997 y - l nda yapt klar bir çal şmada hastalar na sadece rektal kateter yoluyla gastrografin vermişlerdir (3). Malone ve ark. da 1992 y l nda yapt klar çal şmada oral, intravenöz veya rektal yoldan opak madde vermeden, ince kesit helikal BT tekniğini kullanm şlard r (4). Oral yoldan opak madde vermenin amac çekum ve distal ileumun daha iyi görüntülenmesidir; apendiks opak madde ile dolarsa akut apandisiti ekarte etmek mümkün olabileceği gibi, s - v ile dolu, dilate, distal ileum segmentlerinin distandü inflame apendiksle kar şt r lma olas l ğ ortadan kalkm ş olacakt r. Ancak oral opak madde kullan m nda en az iki saatlik bekleme süresi gerekmektedir. Ayr ca hastalar n çoğu oral s v al m n tolere edememektedir. Rektal yoldan verilen opak madde ise çekumun daha iyi görüntülenmesini, daha k sa sürede sağlamaktad r. Çekum opasifikasyonunun sağland ğ bu çal şmalarda, akut apandisitli hastalarda opak maddenin çekum apeksinde apandisiti işaret 234 Haziran 2002 eden ok baş şeklinde görünüm almas arrow head sign olarak adland r lm ş ve bu görünüm akut apandisit aç - s ndan %100 spesifik bulunmuştur (5). Ancak rektal yolla verilen opak maddenin de dezavantaj çekim süresini uzatmas ve hastaya rahats zl k vermesidir. IV yoldan verilen opak madde, inflame apendiks duvar n n kontrastlanmas ve özellikle yeni başlang çl apandisitlerde ve komplike olgularda apendiksin daha kolay görüntülenmesi nedeniyle tercih edilebilir (1). Literatürde opak madde kullan larak yap - lan çekimlerde BT sensitivitesi ve doğruluk oranlar s ras yla %96-98 ve %93-98 aras nda değişmektedir (3,4). Opaks z yap lan çekimler için verilen sensitivite ve doğruluk oranlar ise %87-90 ve % aras nda değişmektedir (4,6). Bizim çal şmam zda hastalara IV, oral veya rektal yoldan opak madde verilmedi. Çal şma sonucunda tüm hastalarda BT de sensitivite ve doğruluk oranlar s ras ile %93 ve %91, sadece erişkin grubu göz önüne al nd ğ nda %97 ve %94 olarak bulunmuştur. Yap lan çal şmalarda opakl BT çekimlerinde bulunan sensitivite ve doğruluk oranlar opaks z çekimlere oranla yüksektir. Bunun nedeni IV ve oral opak madde verilmesinin zay f, intraperitoneal yağ dokusu az olan hastalarda, apendiks duvar n n opaklaşmas nedeni ile inflame apendiksin ve komplike apandisit olgular nda fragmante apendiksin daha iyi görüntülenmesine bağlanm şt r. Çal şma grubumuzda peritoneal yağ dokusu az olan çocuk hastalar n BT nin tan değerini düşürmesi bu yorumu destekleyen bir bulgu olarak değerlendirilmiştir. Akut apandisit tan s na yönelik olarak yap lan BT incelemesinde kullan - lan farkl protokollerin ortak noktas, sağ alt kadran n ince kesit kal nl ğ ile helikal olarak taranmas d r. Akut apandisit tan s nda BT nin sensivitesi ve spesifisitesi ancak apendiksi görüntülemeye yönelik özel çaba sarfedilirse art r labilir. Kesit kal nl ğ n n 5 mm veya daha düşük olmas tercih edilmelidir. Weltman ve ark. yapt klar çal şmada ayn hasta grubunda 10 mm ve 5 mm kesit kal nl ğ kullanarak iki farkl çekim protololü uygulam şlar ve ince kesit BT nin akut apandisit tan s nda 10 mm kesit kal nl ğ ndaki rutin çekimlerden, akut apandisit tan s n koyma aç s ndan, belirgin olarak üstün olduğunu göstermişlerdir (7). Literatürde normal apendiksi görüntüleme oran %50-60 (8) ve inflame apendiksi görüntüleme oran %94-97 olarak verilmiştir (9). Ancak apendiksin BT de görüntülenmesi çekim tekniği d ş nda, intraperitoneal yağ dokusu miktar, çekum ve terminal ileumun iyi görüntülenmesi gibi faktörlere de bağl d r (9). Apendiks çekum posteromedialinden, iliyoçekal valvin 1-4 cm inferiorundan köken al r. Sağ eksternal iliyak arter ve venin anteriyorunda aşağ doğru iner, bu

5 vasküler yap lar apendiks için bir referans noktas olarak kullan labilir (6). Apendiks BT sinde çekum anatomisinin ayr nt l bir şekilde görüntülenmesi apendiksin ay rt edilebilmesine yard mc olur. Çekum malpozisyonu, mobil çekum varl ğ gibi sebepler apendiksin değerlendirilmesinde de sorun yaratabilir. Bu nedenle değerlendirmenin ilk aşamas çekumun pozisyonunu belirlemek olmal d r. Optimal çekal opasifikasyon çekum anatomisinin daha net bir şekilde görüntülenmesine yard mc olur. Opaks z çekimlerde çekal opasifikasyonun ve ince barsak segmentlerinin opak madde ile dolu olmamas inflame, distandü bir apendiksin yanl şl kla ince barsak segmenti gibi değerlendirilmesine veya tam tersine bir ince barsak segmentinin inflame apendiks gibi değerlendirilmesine yol açabilir. Çevre vasküler yap lar apendiks olarak değerlendirilebilir. İnce barsak segmentlerinin kör olmamas ve birbiri ile devaml l k göstermesi ayr mda yard mc olurken, vasküler yap lar n daha dik bir seyir göstermesi ve takip edildikleri zaman diğer bir vasküler yap dan dalland klar n n izlenmesi apendiksten ay r mlar nda yard mc d r (10). İzlenen intestinal segmentin apendiks olduğunu kesinleştirmek için ard ş k kesitlerin takip edilmesi ve segmentin kör olduğunun, diğer intestinal segmentler ile devaml l k göstermediğinin gözlenmesi şartt r (6). Akut apandisit tan s na yönelik olarak yap lan BT incelemesinde kullan - lan protokoller, genel olarak akut abdomenin araşt r lmas nda belirli k s tlamalara sahip olabilir. Akut abdomene yönelik incelemeler tüm abdomeni görüntülemeyi amaçlamal d r. Buna yönelik olarak inceleme alan n n geniş tutulmas ancak sağ alt kadran n ince kesit kal nl ğ ile helikal olarak taranmas prensibinin korunmas incelemeye daha geniş bir kullan m alan kazand rabilir. BT de akut apandisit kriteri olarak 6 mm veya üzerinde çapa sahip apendiks ile birlikte periapendiküler yağ dokusunda inflamasyon bulgular n n ve/veya laterokonal fasiyada kal nlaşman n şart olduğunu söyleyen çal şmalar olduğu gibi (4), sadece duvar kal nlaşm ş ve distandü apendiksin izlenmesinin yeterli olduğunu söyleyen çal şmalar da vard r (11). Çal şmam zda BT de tek bulgu olarak artm ş apendiks çap n n bulunduğu 7 hastan n sadece 1 inde cerrahi sonuç (-) tir. Bu nedenle BT de eşlik eden inflamatuar değişiklikler olmadan sadece apendiks çap nda art ş izlenen hastalar n akut apandisit yönünden müspet kabul edilmesi gerektiği düşünülmüştür. Apendiks çevresindeki yağ dokusunda dansite art m, çizgilenmeler ve heterojen görünüm, periapendiküler flegmon veya abse, periapandiküler mayi gibi inflamatuar değişikliklerin izlenmesi akut apandisit tan s nda oldukça önemli bulgulard r. Çal şmaya al nan 45 hastan n %62.2 sinde bu bulgular izlenmiştir. Laterokonal fasiya kal nlaşmas ve çekum duvar kal nl ğ nda art ş da eşlik eden ve akut apandisit tan s na yard mc olan bulgulard r, ancak bahsedilen bu bulgular eşlik eden inflame apendiks ve/veya apendikolit izlenmeden spesifik tan değerine sahip değildir (4,11-13). Ayn bulgulara çekal divertikülit, yabanc cisim perforasyonu, tifilit, pelvik inflamatuar hastal k, perfore çekal karsinomlarda da rastlanabilmektedir. Ay r c tan da bunlar akla gelmeli ve spesifik tan koyabilmek için mutlaka eşlik eden inflame apendiks veya apendikolit varl ğ aranmal d r (13). Apendikolitler cm çap nda, oval veya yuvarlak konfigürasyonda ortas lüsen, çevresi tabakal bir şekilde dens yap lar olarak izlenir ve genellikle tek olurlar (8,14). İntraluminal izlenebildikleri gibi perforasyon geliştiği zaman periapendiküler inflamatuar kitle içinde ekstraluminal lokalizasyonda da izlenebilirler (8). Apendikolitin akut apandisitli hastalarda görülme insidans %11-52 aras nda değişmektedir (9). BT apendikoliti tespit etmede direkt grafiye göre daha sensitiftir. Erişkinlerde BT de apendikolit görülme oran %28 ve direkt grafide %10-14 aras nda bildirilmektedir (8). Çocuk hastalarda BT de apendikolit görülme oran %50 lere kadar ç kmaktad r (15). Çal şmam zda cerrahi olarak akut apandisit tan s alan 41 hastan n 14 ünde (%34) apendikolit izlenmiş olup çocuk hastalarda apendikolit görülme oran %58 iken erişkin grupta % 24 olarak bulunmuştur. Apendikolit varl ğ nda perforasyon gelişme oran n n %50 olduğunu söyleyen yay nlar vard r (8). Bu araşt rmaya al nan hastalarda apendikolit izlenen 14 hastan n, 7 sinde (%50) perforasyon bulgular saptanm şt r. Buna karş n apendikolit bulunmad ğ halde perfore olan hastalar n oran %25 tir. Bu seride de perforasyon gelişme oran apendikolit izlenen hastalarda daha fazlad r. Perforasyon akut apandisitin en ciddi komplikasyonudur. Perforasyon insidans tüm hasta gruplar nda %20 dir (8). Ancak yaşa göre farkl l k göstermekte ve yanl ş ve gecikmiş tan oranlar n n yüksek olduğu çok genç (%40-50) ve yaşl hasta grubunda (%55-70) perforasyon oran artmaktad r (9). Bu çal şmada 41 hastas n n 11 inde (%27) perforasyon bulgular izlenmiştir. Bu 11 hastan n 7 si çocuk (16 yaş ve alt ) ve yaşl (65 yaş ve üstü) hastalard r. Perforasyon gelişme oran aç s ndan bu iki grup ve diğer yaş grubu aras nda istatiksel olarak da anlaml fark izlenmiştir (p<0.05). Akut apandisit perforasyonuna genellikle periçekal flegmon veya apse oluşumu eşlik eder, serbest perforasyon oldukça nadirdir. Ekstraluminal hava, iliyoçekal bölgede belirgin duvar kal nlaşmas, lokalize lenfadenopati, peritonit ve ince barsak obstrüksiyonu perforasyona eşlik eden bulgulard r. BT periapendiküler inflamatuar reaksiyonlar, flegmon ve apseden ay rt etmede oldukça başar l d r. Ancak perforasyon geliştiği zaman apendiks fragmante bir hal al r, distansiyonunu kaybeder, dolay s ile inflamatuar değişiklikler içinde kaybolur ve bu durumda fragmante apendiksi görüntüleyebilmek için IV opak madde verilmesi gerekebilir (4,9). İnflamatuar kitle içinde apandisit izlenemiyor ve apendikolit yoksa spesifik tan koymak mümkün değildir. Çünkü perfo- Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 235

6 rasyona sağ alt kadrandaki başka bir patoloji neden olmuş olabilir. Balthazar ve ark y l nda 100 hastada akut apandisitte BT ve US bulgular n n korelasyonunu araşt rmak amac yla yapt klar çal şmada, BT nin akut apandisit şüphesi olan hastalarda tan y ayd nlatmada US ye üstün olduğu sonucuna varm şlard r. Balthazar n çal şmas nda belirtildiğine göre obez hastalar, intraperitoneal yağ dokular yeterli olduğu için BT ile incelemeye uygun hastalarken, bu grup hastalarda US ile değerlendirme zor olmaktad r. BT nin abdominal hassasiyeti fazla, dolay s yla US ile incelemeye defans gösteren hastalarda daha iyi sonuçlar verdiğini ve komplike apandisit olgular nda inflamasyon düzeyini US den daha iyi gösterdiğini savunmaktad rlar (10). Yine Lane ve ark y l nda 109 hasta ile yapt klar çal şmalar nda Balthazar ile benzer sonuçlara varm şlar, ayr ca US nin özellikle apendiksin retroçekal yerleşimli olduğu durumlarda tan değerinin düştüğünü söylemişlerdir (1). Retroçekal apendiksin US ile görüntülenmesi normal lokalizasyondaki apendiksten daha zordur. Sağ iliyak fossan n sagital ve koronal kesitlerinin al nmas ve çekum posteriyorunu gösterebilecek şekilde proba sağ lateralden aç verilmesi gerekir (16). Pickuth ve ark. da opaks z BT çekimi ile yapt klar çal şmada opaks z helikal BT nin akut apandisitin preoperatif tan konulmas nda belirgin gelişmeye yol açt ğ n ve negatif apendektomi oran n azaltt ğ n söylemişlerdir (17). US yi yapan doktorun tecrübesi ve yeteneği bulgular önemli ölçüde etkilerken, yani US operatöre bağ ml bir yöntemken, BT daha objektif bir yöntemdir. Bu çal şmada US ve BT nin doğruluk oranlar (%87-%91) ve sensitiviteleri (%88-%93) aras nda anlaml fark izlenmemiştir. Bu sonuç çal şmaya dahil edilen çocuk hastalar n opaks z BT nin tan değerini düşürmesine bağlanm şt r. Sonuç olarak; US radyasyon riski olmamas, kolay ulaş labilirliği ve daha ucuz olmas nedeniyle akut apandisit tan s nda kullan lmas gereken ilk inceleme yöntemidir. Ancak US ile incelemeye uygun olmayan obez, abdominal hassasiyeti fazla, kooperasyon kurulamayan hasta grubunda opaks z spiral BT ile inceleme tercih edilmelidir. Yine yağ dokusu yetersiz zay f ve çocuk hastalarda ve komplike apandisit olgular nda oral ve İV opak madde verilerek BT inceleme yap lmas daha uygun olacakt r. THE ROLE OF NONCONTRAST SPIRAL TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS, CORRELATION WITH US AND SURGERY FINDINGS PURPOSE: To investigate the diagnostic value of spiral CT without contrast agent in the diagnosis of acute appendicitis. MATERIALS AND METHODS: 45 patients who were admitted to the emergency department with the complaint of abdominal pain and referred to our clinic were examined with spiral CT using thin slices. The visibility, localization and diameter of the abnormal appendix, the presence and localization of appendicolith, periappendicular inflammatory findings and the presence of perforation were investigated. Abdominal ultrasonographic examination was performed at the same time. The findings were compared with the results of surgery and follow up. RESULTS: The appendix was visualized in 36 of 45 (80%) patients and was in an atypical localization in 2 (6%) of these patients. Appendicolith was detected in 14 (34%) patients. Periappendicular inflammatory findings were seen in 28 (68%) patients, whereas perforation was detected in 11 (27%) patients. 38 true (+), 1 false (+), 3 true (-) and 3 false (-) results were obtained in the CT of 45 patients. Appendiceal CT was found to have a 93% sensitivity, %75 specifity and 91% accuracy. With US, results of 36 of 45 patients were found true (+), 1 was (+), 5 false (-) and 3 false (-). The sensitivity of US was 88%, specifitciy %75 and the accuracy was 87%. When all of the patients were taken into consideration, no statistically significant difference was detected between US and non-contrast spiral CT (p>0,05). CONCLUSION: Noncontrast spiral CT is an easily tolerated, safe method which can be used for the diagnosis of acute appendicitis, particularly in adults. TURK J DIAGN INTERVENT RADIOL 2002; 8: Kaynaklar 1. Lane MJ. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR 1997; 168: Balthazar EJ, et al. Appendicitis: prospective evaluation with high resolution CT. Radiology 1991;180: Rao PM, et al. Helical CT combined with contrast material administered only through the colon for imaging of suspected appendicitis. AJR 1997; 169: Malone JA, et al. Diagnosis of acute appendicitis (value of unenhanced CT). AJR 1993; 160: Rao PM, et al. Appendicitis: use of arrow head sign for diagnosis at CT. Radiology 1997; 202: Lane, et al. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999; 213: Weltman DI, et al. Diagnosis of acute appendicitis: comparison of 5 and 10 mm CT section in the same patient. Radiology 2000; 216: Balthazar EJ. Disorders of the appendix. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Volume 2. Ed. Herlinger H, et al. 69: Birnbaum AB, Wilson SR. Appendicitis at the Millennium. Radiology 2000; 215: Rau PM. Technical and interpretive pitfalls of appendiceal CT imaging. AJR 1998; 171: Balthazar EJ, el al. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology 1994; 190: Friedland JA. CT appereance of acute appendicitis in childhood. AJR 1997; 168: Balthazar EJ. CT of appendicitis. AJR 1986; 147: James M, et al. Gas and soft tissue abnormalities. In Gastrointestinal Radiology Volume I; Editor: Gore M, et al. WB Saunders Co. Philadelphia, 1994; p: Stringer D. Pediatric Large Bowel in Margulis and Brunne s Alimentary Tract Radiology Volume II; Editor: Freeny CP, Stevensen WG. Fifth Ed. Mosby Yearbook, Inc. Philadelphia, 1994, pp; Jeffrey RB, et al. Sonogrhaphic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR 1994; 162: Pickuth D, et al. Suspected acute appendicitis: is US or CT the preferred imaging technique. Eur J Surg 2000; 166: Haziran 2002