MANDİBULER PROGNATİZM OLGULARINDA CERRAHİ VE ORTODONTİK TEDAVİ KOMBİNASYONU

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Anabilim Dalı MANDİBULER PROGNATİZM OLGULARINDA CERRAHİ VE ORTODONTİK TEDAVİ KOMBİNASYONU BİTİRME TEZİ Stj. Dt. Ayça CAN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Ufuk BİLKAY İZMİR 2007

2 2 ÖNSÖZ Mandibuler Prognatizm Olgularında Cerrahi Ve Ortodontik Tedavi Kombinasyonu konulu mezuniyet tezimin seçiminde ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam Doç. Dr. Ufuk Bilkay a, yardımları için meslektaşım Dt. Gülden Yiğit e, öğrenim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen aileme ilgi ve yardımlarından dolayı çok teşekkür ederim. Stj. Dt. Ayça CAN

3 3 İÇİNDEKİLER I- Giriş... II- Genel Bilgiler 2-34 A- Mandibuler Prognatizm Hakkında Genel Bilgiler 2-4 B- Preoperatif Çalışmalar 4-13 Cerrahi işlemin seçimi ve Preoperatif planlama. 4 Model Analizi. 4 Sefalometrik İncelemeler İskelet Analizleri Diş Analizleri 7 3- Yumuşak Doku Analizleri 9 4- Fotosefalometrik Analiz Hastanın Operasyona Hazırlanması 13 Yumuşak Doku Cerrahi Tekniği C- Mandibuler Prognatizmde kullanılan operasyon teknikleri Kondil boynunda osteotomi Vertikal Ramus osteotomisi Subkondiler osteotomi Intraoral sagittal osteotomi Mandibulanın korpusunda yapılan ostektomi Devamlı ve postoperatif bakım Fiksasyon III- Özet IV- Sonuç. 36 V- Kaynaklar 37

4 4 I- GİRİŞ Bilindiği gibi ortodonti tedavi yöntemleri çocuklarda rahatlıkla uygulanabilmekte, yaş ilerledikçe uygulama olanakları azalmaktadır. Bu yüzden yetişkinlerde ortodontik tedavi yöntemleri tek başına yeterli olamamakta, ek olarak birtakım cerrahi yöntemlerin de uygulanmasını zorunlu kılmaktadır. Ortodontik cerrahi tedaviye karar vermede esas kriter hastanın yaşıdır. Erişkin hastalarda ortodontik tedavi yöntemleri çeneler arasındaki dengesizlik nedeni ile sınırlıdır. Bu vakalarda sorun ancak ortodontik cerrahi tedavi yöntemlerinin birlikte uygulanması ile başarılır. Araştırıcılar sadece ortodontik tedavi uygulanacak durumlarda bile kombine yaklaşımla tedavi süresinin önemli şekilde azaltılacağını belirtmişlerdir. Fonksiyonel ve estetik nedenlerle çene deformitelerinin düzeltilmesi için ilk operatif teknikler 19.yy. 'ın ortasında (1849) Hu1likan ın mandibular osteotomisi ile başlamıştır. Başlangıçta cerrahi işlemlerin çoğu ramus osteotomisi ve ostektomisi ile mandibular prognatizmi düzeltmeyi amaçlamaktaydı. Maksiller ortognatik operasyonlar ise ilk kez Avrupa'da 20.yy. başlarında yine prognatik olguları düzeltmeye yönelik olarak başlamıştır. İlk dönemlerde flep dizaynı, anestezi ve fiksasyon konularında gözlenen başarısızlıklar cerrahi tekniklerin gelişmesi ile giderek azalmıştır. Günümüzde çene deformitesinin düzeltilmesinde sadece cerrahi yaklaşımın yetersiz olduğu kabul edilmiş, cerrahi ve ortodontik tedavi ile birlikte uygulanarak maksilla-mandibuler deformite ve anomalilerin düzeltilmesi gerçekleştirilmiştir. Cerrah dental arkların şeklinin ve diş malpozisyonlarının cerrahi öncesi ve/veya sonrası ortodontik olarak düzeltilmesinin uygun fonksiyonel oklüzyona ulaşmak için potansiyel oluşturduğunu belirtirken, cerrahi tedavi tekniklerinin gelişimi ile ortodontistin de önündeki anatomik engeller kalkmış ve büyüme tipi zayıf olan hastalarda da tedavi gerçekleştirilebilmiştir.

5 5 Mandibular prognatizmin düzeltilmesiyle ilgili yöntemleri konu alan bu tezde de ortodontik ve cerrahi tedavi kombinasyonunun gerekliliği belirtilmiştir. Bu bilimsel yaklaşımla fonksiyon ve estetikte de optimum tedavi sonucuna ulaşılmaktadır. II- GENEL BİLGİLER A- MANDİBULER PROGNATİZM HAKKINDA GENEL BİLGİLER Çene ve yüz bölgesinde sagittal yönde meydana gelen, genetik, endokrin ve çevresel faktörlerle oluşan bir anomalidir. Sınıf III dental kapanışla belirlenen, profili deforme eden ve örneksel yüzü yansıtan bozukluğun tek karakteristik belirtisi alt çenenin ileri durumudur. Görünüm olarak hırçın, inatçı, kesin kararlı, etrafı küçük gören, haşin bir yüz görünümü mevcuttur. Genel olarak iki çeşittir. 1. İskeletsel (Gerçek) mandibuler prognatizm a) İskeletsel maksiller yetersizlik: Mandibula normaldir. Maksillanın gelişimi yetersizdir. b) İskeletsel mandibuler aşırı büyüme: Maksilla normal buna karşılık mandibula normalden büyüktür. c) Hem maksilla normalden küçüktür, hem de mandibula aşırı büyümüş böylece alt çene üst çenenin önüne geçmiştir. 2. Yalancı (Pseudo) Mandibuler prognatizm a) Dental karakterli b) Habituel karakterli c) Visseral karakterli Dentisyondaki oklüzal bozukluklar kötü alışkanlıklara bağlıdır. Pseudo prognati'nin diğer bir tipi, büyümüş lenfoid solunum zorluğu ya da büyümüş dil gibi visseral bozukluklarda mandibulanın durum değişiklikleri şeklindedir. Bu nedenlerle oluşan maloklüzyonlarda gerçek prognati inferior'da olduğu gibi elle itme

6 6 ya da mandibulanın geriye götürülmesi ile alt çenenin konumu değiştirilemez. Çocuklarda taklitçilik, yüksek yastıkta yatmak, yanlış diş restorasyonlarının ağrı yapması gibi nedenlerle mandibulanın önde kapatılmasına " Proglissement condylienne" denir. " Proglissement cuspidien " ise oklüzal bir bozukluğa bağlı olarak mandibulanın öne doğru kayması durumudur. Klinikte anomalinin şiddetine göre mandibula maksillanın önüne geçmiş durumdadır. Üst çene ve üst diş kavsi normal olarak oluşmuştur. Alt çenenin gelişimi sagittal yönde olduğu gibi yatay yönde de görülür. Bu nedenle alt azılar, üst azıların vestibülünde yer alırlar. Alt keserler, üstlerin önüne geçmiş ve bazen dil tarafına doğru eğilmişlerdir. Alt çenenin aşırı gelişimine bağlı olarak Go-Gn mesafesi artmıştır. Alt çenenin ileride olmasına bağlı olarak alt dudak normalden daha ileridedir.(prochelie Inferior). Çene ucu da oklüzal düzleme yaklaşmış durumdadır. Sefalometrik Analiz; gerçek prognatizmde mandibulanın aşırı büyümesine bağlı olarak alt yüz uzunluğu subnasal-gnathion mesafesi artmıştır. SNB artmış, ANB sıfıra ve negatife doğru azalmıştır. FMA büyür. Gonial açı büyümüştür, Ramus eklem yüzeylerinde bazı farklılıklar gözlenir. Tuberculum articulare sığlaşır, eklem çukuru nispeten düzleşir. Buna karşılık caput mandibula boyu artar. Ön-arka genişliği azalır. Hastada çiğneme, konuşma, estetik, fonksiyonel yakınmalar vardır. P, B, I harflerini F ve Z gibi söyler. C, R, S harflerini tam söyleyemez. Profilakside erken teşhis ve tedavi önemlidir. Ortodontik tedaviler içinde prognozu en kötü olan anomali mandibular prognatizm'dir. Ortodontide tedavi yaşı 8 12 yaştır. Bu kural mandibular prognatizm de bozulur. Tedaviye çocuk doğduğu günden itibaren başlanır. Uygulanan ortodontik tedavinin yanında erişkin yaşlarda sağaltımda cerrahi yöntemler kullanılır. Mandibuler prognatizmin cerrahi sağaltımı deneyimli ve maksillofasial plastik cerrahi ve gnatholojik eğitim görmüş cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

7 7 Operasyon yaşı doktorlar tarafından değişik olarak değerlendirilmektedir. Thoma, Biederman, Feinman, Kale, Obwegeser ve diğer bazı araştırıcılar erken yaşta ameliyata karşı değillerdir. Goldstein, Caldwell, Proffit, White ve diğerleri ise büyüme yaşından önce mandibuler düzeltime karşıdırlar. Walker ve Kowalski mandibulanın iskeletsel olgunluğa kızlarda 18 erkeklerde 25 yaşında ulaşacağını belirtmişlerdir. Fakat yaş konusunda bir genelleme yapılamaz. Çünkü bazı çocukların iskeletsel olgunluğu diğerlerine nazaran daha önce oluşur. Bir kural olarak 18 yaşından önce ameliyatın yapılamayacağı benimsenmiştir. Deformasyonun düzeltilmesinin ertelenemeyeceği olağanüstü bir durumda fizyolojik büyümeyi engellememeye dikkat ederek erken yaşta ameliyat yapılabilir. Bu durumda bazı alt düzeltmelerin gerekebileceği göz önünde tutulmalıdır. B- PREOPERATİF ÇALIŞMALAR Cerrahi İşlemin Seçimi ve Preoperatif Planlama Çenelerdeki deformitelerin düzeltilmesinde özel cerrahi bir işlem yoktur. Doğru çözüm her kişinin problemine uygun olarak değişir. Bu çözüm yapılacak iyi bir teşhise ek olarak elde edilmelidir. Röntgenolojik Kontrol: Teşhis öncesinde dental röntgenolojik kontrol veya panorex'i tamamlamak teşhis işlemi için ve cerrahi öncesi yararlıdır. 1. Periapikal ve periodontal, patolojik durumlar kural dışıdır. Cerrahi operasyon sonrası ortodontik tedavi gerekebilir. Bu nedenle bu durumların ortaya konması gerekir. 2. Dişlerin destek dokularının sağlamlığı kontrol edilir. Model Analizleri Alçı modeller üzerindeki model çalışması operasyon öncesi oklüzal ilişkinin kontrolü açısından gereklidir. Preoperatif oklüzal dengeyi belirlemek fazlasıyla önemli bir işlemdir. Yapılan

8 8 model çalışmasıyla kapanıştaki ilişki ve prematür kontaktalar bulunur. Model çalışmasında bir tek diş üzerinde inclined (eğik düzlem) düzenlenerek ameliyat öncesi denge kurulur. Aynı işlem ağızda aynı dişin üzerinde yapılır. Bütün dişler sabit olana kadar denge bir dişten diğerine taşınır. Tedavi tamamlandıktan sonra yani çeneler hareket eder hale geldiğinde aynı denge oluşmalıdır. Üzerinde çalışma yapılan modeller ameliyatta çenelerde yapılacak hareketlerde rehber olmak üzere ameliyat odasına alınır. İyi bir şekilde gerçekleştirilen model analizinde çok değerli bilgiler elde edilir. Duruma en uygun operasyon tekniği saptanır. Segmentlerin hareketlerinin derece ve yönü ortaya konur. Operasyon öncesi ve sonrasında uygulanacak ortodontik tedavi yöntemi araştırılır. Kesin operatif uygulama ve postoperatif sabitleme splintleri modeller üzerinde yapılır. Sefalometrik İncelemeler: Mandibulayı içine alan lateral kafa röntgeni hastanın deformite tipinin operasyon öncesi değerlendirilmesi için gereklidir. Sefalometri kraniyofasiyal gelişim çalışması için ve ayrıca ortodontik analize yardımcı bir yöntemdir. En çok yardım ise çenedeki deformitenin kesin yerinin tespiti ve cerrahi düzeltme için uygun yer seçimindedir. Pratik uygulama ve sefalometrik değerler iyi birer belge niteliğini taşır. Her ne kadar bu çalışmalar yardımcı konumunda olsa da uygun sonuca varmada klinik gözlemlerle birlikte uygulanmalıdırlar. Cerrahi ortodontide yararlı olan sefalometrik yöntemler iskelet analizleri, yumuşak doku ve diş analizleri olmak üzere üç grupta incelenebilir: I- İskelet Analizleri a) Sagittal Yön SNA açısı : Üst çenenin kraniyum ile olan anteroposterior yöndeki durumunu belirtir. Normali 82 dir. SNB açısı: Normali 80 olan bu açı alt basal arkın kraniyuma göre anteroposterior yöndeki durumunu belirtir. Bu, normal değerden küçük olduğunda kraniyuma göre

9 9 geride, büyük olduğunda ise ileridedir. ANB açısı: Üst ve alt basal arkların birbirleri ile sagittal yöndeki ilişkilerini belirleyen bu açının normali 2 dir. SND açısı: Mandibuler simfizin kraniyum ile sagittal yöndeki ilişkisini belirleyen bu açının normali 76 den küçük olduğunda simfiz kraniyuma göre geride, büyük olduğunda ise ileridedir. Şekil -1 Mandibuler prognatizmde ANB negatif değerdedir. SNA normal veya azalmış, SNB normal veya artmıştır. b) Dik Yön Go-Gn ve SN düzlemlerinin oluşturduğu açı, sadece mandibulanın ön bölgesinin vertikal yüksekliğini göstermekle kalmaz, aynı zamanda ramusun dik yönde yapmış olduğu büyümenin durumunu belirtir. GoGn-SN açısının normali 32 olup, kısa ramus büyük GoGn-SN açısını verir. Bu durum kötü büyümeyi ifade eder. GoGn-SN açısının küçük olması, geçmişte ramusta iyi bir büyümenin olduğunu ifade ettiği gibi, Steiner' e göre büyüme ve gelişimi devam edecek olanlarda gelecekte de ramusta dik yönde iyi bir büyümenin olacağını belirtir.

10 10 Dik yön tetkiklerinde Herzberg ve Ho1ic'in analizi de önemli bir yer tutmaktadır. Herzberg ve Holic'in belirttiğine göre üst yüz yüksekliği (Na-Spina nasalis anterior) çok sabit bir bölgedir ve dişlerin yokluğu bu yüksekliği etkilemez. Herzberg ve Holic'e göre normal yüzlerde Na-Spina nasalis anterior arasındaki mesafe total yüz yüksekliği olan Na-Gnathion mesafesinin %45' i ve Spina nasalis anterior-gnathion (ANS-Gn) arasındaki mesafe ise total yüz yüksekliğinin % 55 i kadar olmalıdır. II- Diş Analizleri Cerrahi ortodontide kullanılan metotlar arasında en çok yararlanılan diş analizlerini de sagittal ve dik yön olmak üzere iki grupta incelemek mümkündür. a) Sagittal yön: Sagittal yünde maksiller ve mandibuler dişlerin belirlenmesinde Steiner'in metodu çok değerlidir. Steiner, maksiller santral keserin büyük eksenini Nasion'dan A noktasına çizilen hatta göre anlatır. İdeal diş ilişkisinde en ileri üst orta keser dişin uzun ekseni bu hat ile 22 lik bir açı oluşturur. 22 den büyük olduğu hallerde en ileri üst orta keser diş labioversion,

11 11 küçük olduğunda ise palatoversiyon durumundadır. En ileri üst orta keser dişin labial yüzü NA hattının 4 mm önünde yer alır. En ileri üst orta keser diş bu değer büyük olduğunda mesialize, küçük olduğunda ise distalize durumdadır. Steiner mandibulada alt keseri Nasiondan B noktasına çizilen hatta göre belirler. Normal durumlarda en ileri alt orta keserin uzun ekseni NB hattı ile 25 lik bir açı oluşturur. Bu açıdan daha büyük olduğu hallerde en ileri alt orta keser diş labioversiyon, küçük olduğunda ise lingoversiyon durumundadır. En ileri alt orta keser diş kronunun labial yüzü normalde NB hattının 4 mm önünde olmalıdır. En ileri alt orta keser dişin durumu bu değerden büyük olduğunda mezyalize, küçük olduğunda ise distalizedir. b) Dik yön Dişlerle çeneler arasındaki dik yön ilişkisini inceleyen Schwarz yöntemi ile çenelerin dik yön değişimlerini ve bu değişimlerin normalden uzaklaşma miktarını tanımlamak amaçlanır. İncelemede üst çenede spinalar düzlemi (ANS-PNS), alt çenede de alt çene düzleminden (Me-Go) yararlanılır. Ayrıca üst kesici dişin kesici kenarı ve üst ikinci azının distal tüberkülünün tepesinden ANS-PNS düzlemine indirilen diklerin belirttikleri uzaklıklar "A" ve "B" çizgileri çizilmektedir. Bu işlem aynen alt çenede de uygulanır. A, B olarak belirtilir.

12 12 Schwarz'a göre normal diş ve çene ilişkileri olan bu kişilerde bu uzaklıklar arasında denge bulunur. Bu ilişkiler şu formülle tanımlanır. Bu eşitliklerden yararlanarak dişlerin dik yön anomalileri infra veya supraposition olarak teşhis edilebilir. III. Yumuşak Doku Analizi Yumuşak doku analizlerinde genellikle dudakların sagittal yön durumları incelenir, bunlardan Ricketts'in estetik hattı burun ucundan çene ucuna uzanır. Bu referans hattı yüz estetiklerini ve dudak pozisyonunu tarif eder. Alt dudak ortalama olarak bu hattın 0,3 mm ilerisinde olup, üst dudak alt dudağın 1 mm gerisindedir. Normal değerlerden sapmalar dudakların anteroposterior yönde ileri veya geri durumda bulunduklarını gösterir. Steiner yumuşak doku hattını profil röntgenogramlarda burun ucu ile üst dudak arasında kalan "S" harfi şeklindeki kavsin orta noktasından çene ucuna çizilen değer olarak belirtir. Dengeli bir profilde dudaklar bu hat üzerinde olmalıdır. IV- Fotosefalometrik Analiz Fotosefalometri tekniği cerrahi öncesinde profildeki birçok olası değişmeyi gözler önüne serer. Profil planlaması alternatif osteotomilerin yapabileceği değişiklikleri ortaya çıkardığı gibi tedavi planlamasında göz önüne alınması gereken sonuçtaki profil tipini bulmaya yarar.(henderson, 1974). Fotosefalometrik planlama, kabul edilmeyen kötü görünümü ortadan kaldırmak için referans alınan ilişkileri ve normal dışı keser diş ilişkilerini incelemeye çalışır. Planlama şu aşamaları izler: I. Aşama: İlgili veriler sefalogram üzerinde doğru şekilde işaretlenir. Noktalar radyogram üzerinde topluiğne ile işaretlendikten sonra hatlar ince uçlu bir çizim aleti ile belirtilir. Profil sınırları belirlenir. Alt ve üst keser dişler, I.molarlar alt çene sınırları ile üst çene Le Fort I sınırları içerisinde çizilerek belirlenir. Klinikte sefalometrik.

13 13 Değerler Mc Ewen ve Martin tarafından 1967 yılında dizayn edilen saydam bir iletki ile belirlenir. Bu sefalometrik cetvele orta Grid denmektedir. II. Aşama: Böylece şeffaf bir kâğıda basılmış pozitif bir fotoğraf elde edilmiş olur. Sefalogram yumuşak doku sınırları üzerine tamamen uyacak şekilde hazırlanmıştır. Hastanın, dişler birbiriyle temasta ve dudaklar hafifçe değer haldeyken fotoğrafı çekilmiştir. İdeal olarak fotoğraf ve radyogramın aynı anda aynı aparey dahilinde alınması gereklidir. İyi grenli film ve aydınlatılmış bir geri plan kullanılır. Fotoğraf ve radyogram birbirlerine tam uyum sağladıktan sonra gerekli çizimler fotoğraf üzerine aktarılır. Toplu iğneler her iki filme batırılır. Bu, şeffaf fotoğraf radyogram üzerinde hareket ettirme izni verir. III. Aşama: Bu evrede, şeffaf fotoğraf üzerinde S, N, Or, A, B, Po, keser diş hatları, molar dişlerin hatları, alt çene sınırları ile Le Fort I üst çene sınırları çizilmiştir. Referans düzlemleri işaretlenir ve okluzal düzlem gösterilir. Okluzal düzlem, tabanları okluzal düzleme paralel olacak şekilde hazırlanmış çalışma modelleri ile karşılaştırılır. Daha sonra anteroposterior yönde kafa tabanı ile mandibula arası doğru ilişki kurulur. Şeffaf film bölümlenir. Bu bölme işleminde keser dişlerin sınırlarına dikkat edilir, öncelikle yumuşak doku bandı göz önünde tutulur. Total band kalınlığı aşağıda NB hattından çenenin en ileri noktasına dek ölçülen kısımdır. Çıkıntı azaltılır. Böylece pogonion yeni pozisyonunu almış olur. Düzeltilmiş pozisyondaki pogonion planlama aşamalarını belirlemede kullanılır. NB hattı operasyon ile değiştirilebilir. Mandibula ile kafa tabanı arasında kurulan ilişki SNPo açısı rehber alınarak yapılır. SNPo ve SNB değerleri değiştirilerek geri alınan mandibula " Orta Grid " cetveli ile izlenebilir. (Şekil 6,7).

14 14 IV. Aşama: Şeffaf fotoğrafın parçaları Le Fort I sınırları içinde hareket edecek şekilde hazırlanır. Amaç keser dişlerin tüberkül tepe noktalarını fasiyal düzlemin 1 2 mm anterioruna almaktır. Bu aşamadaki düzeltme, dengeleyici oklüzal ilişkisi kurulmuş iskeletsel düzeltimi kapsar. Bu adımda iki önemli noktaya dikkat çekilmelidir; çalışma modeli ve ortodontik düzeltme ile ya da onsuz meydana gelebilecek oklüzal ilişkiler modeller interinsizal ve intermolar hatlarını belirleyerek oluşturulur. V. Aşama: Yumuşak doku değişimlerinin izin verme sınırları bu adımda belirlenir. Sonuçta bilmek gerekir ki yumuşak doku değişimleri her osteotomi operasyonunu takiben ortaya çıkacaktır. Bu değişimin büyüklüğü ve şekli hakkında önceden inceleme mutlaka gereklidir. Sert ve yumuşak dokular birebir ilişki içine alınmalıdır. Şeffaf fotoğraf daha sonra son görünümünü alır. Arada kalan yarıklar üçüncü bir şeffaf fotoğraftan kesilmiş parçalar ile doldurulur ve konu dışı çizimler silinir. Profil planlamasında gerekli olan koşullar:

15 15 1. Planlama gerçekçi olmalıdır. Operasyon ile değiştirilebilecek bir yüz oluşturulmalıdır. 2. Planlayan plandan gerçekten memnun olmalıdır. 3. Planlama, hasta için anlamlı olmalıdır. Bu konu hasta ile cerrah arasındaki uyumu sağlamak için iyi bir ortam yaratır. Ekstraoral Röntgenografik İşlemlere İlave: Eğer sefalometri mevcut değilse uygun şekilde yapılan bir lateral kafa grafisi yeterli olmaktadır. Bu projeksiyon için targetle film arasında 150 cm mesafe olmalıdır. Kullanılan teknikte 300 ma, 70 kw gücündeki makine ile 1/10 sn lik ışınlama süresi uygulanır. Işınlama yaparken hastaya dişlerini kapanış dışı bırakması söylenir. Böylece alt ve üst çenenin süperpoze olması engellenmiş olur. Bir poz süresinde de dişler tam okluzyona getirilir, böylece retrusion. protrusion veya open-bite olup olmadığı doğru olarak ölçülür. Çekilen film üzerine konan asetat kâğıdında maksilla ve mandibulanın izleri çizilir. Mandibuler ve mental foramen ile mandibular kanalın yerleri kopya edilmiş görüntü üzerine kaydedilmelidir. Asetat üzerindeki iz bir karbon kâğıdı ile karton üzerine taşınır. Kartona taşınan taslak resim sonra kesilir. Böylece karton model elde edilir. Elde edilen modelden yapılan deneme ile istenilen osteotominin yeri bulunur. Mandibulanın çıkarılan karton modelinden kesilen kısımlarda istenen oklüzal ilişkiye uygun şekilde prova yapılır. Bu bir yardımcı ve aydınlatıcı teşhis işlemidir. Ölçümler: Mandibuler prognatizmde alt çenenin protrusion miktarı milimetrik değerde ölçülür. Bu, gerekli olan düzeltme miktarını göstermez çünkü ölçümler değişebilir. Bazen Class III malokluzyonunda ölçüm yaparken I. molarlar bölgesi iki taraflı eşit olmayabilir. Bu ölçümler kesici kenarlar arasındaki zıtlıktan dolayı tamamen yakınlık kuramaz. Bu nedenle ölçümler her klinikte kendine özgü şekilde standardize edilmelidir. Yaygın bir uygulamada; alt orta keserlerin kesici kenarlarının maksiller kesicilere lingualden değdiği noktadan ayarlanır. Böylece ideal kesici ilişkisinin yeri hakkında fikir edinilir.

16 16 Hastanın Operasyona Hazırlanması Hastalar genel anestezi ve esas cerrahi işleme bir gün önceden hazırlanmalıdır. Hazırlıklar olguya göre iyice düşünülerek tamamlanmalıdır. Bunlar; 1- Derinin Hazırlanması: Özellikle erkek hastalar bir gün önce veya operasyon sabahı zygomatik ark seviyesine kadar tıraş olmalıdır. Kadın hastaların saçları toplanmalıdır. Bütün hastalar ameliyattan önceki gece şampuan ve antiseptik sabunlarla iyi bir şekilde yıkanmalıdır. 2- Antibiyotik Uygulaması: Antibiyotikler isteğe göre, özel tedavi şekline, operatif vakanın sorumluluğuna göre veya koruma amacıyla uygulanır. 3- Fiksasyon: Operasyon sonrasında hareketsizliği sağlayacak olan fiksasyon aygıtları operasyondan önce modeller üzerinde hazırlanır. 4- Oral Hijyen: Ağız mukozası veya gingivada herhangi bir iltihabı durum varsa bunlar tedavi ve elimine edilmelidir. Anestezi: Genel anestezi altında operasyon yapılır. Cerrah ve anesteziyologun uygun bir anestezik seçmesi gerekir. Operasyonla ilgili problemler iyice etüd edilir. Ameliyat sırasında hava yolu açık tutulur. Bunun için nasoendotracheal tüp uygulanır. Derinin hazırlanması ve örtme: Hasta ameliyat masasının üzerinde sırtüstü yatar durumda olmalı ve başı uygun konumda olmalıdır. Sonra hastaya anestezik verilir, 2 tane havlu hastanın omuzları altına serilir. Hastanın başı submandibular bölgeye kolayca girilebilir ve iyi aydınlatılabilir şekilde ayarlanır. Anesteziyoloğun yeri ameliyat masasının başında ve hava yoluna direkt girecek şekilde ve anesteziği kolay kontrol edecek şekilde olmalıdır. Ayrıca ameliyat personeli hastanın her iki tarafına rahatlıkla girebilmelidir. Operasyonun yapılacağı kısımda derinin hazırlanması için antiseptik bir sabun her zaman kullanılır. Deride geniş bir saha 3 5 dakika süreyle sabunlanır. Sonra sabundan temizlenir. Sabunlama işlemi tekrarlanır. Temizlenen operasyon alanı postoperatif enfeksiyondan korunma amacıyla uygun bir şekilde örtülmelidir.

17 17 1- Bir havlu ve katlanmış çarşaf başı örtmede kullanılır. Her ikisi de masada çapraz şekilde hastanın başının altına nakledilir. 2- Baş havlusu Backhouse havlu pensiyle nasoendotracheal boruya bağlanır. 3- Başka bir havlu ile baş havlusunun üzerinden örtülür. Kıvrılan kenarı karşı tarafa nakledilir. Sonra baş havlusuna her iki tarafından havlu pensleriyle bağlanır. 4- Bütün vücut bir örtüyle başın her iki tarafına uzanacak şekilde örtülür. 5- Bir örtü hastanın başına örtülür. Bütün baş havluları bir havlu pensiyle tutturulur. 6- Başka bir havlunun ucu alt dudağın hemen altına kadar, başa doğru örter. Buna ağzın droping out u denir. Bu son örtü en önemlisi ve zaman kazandıranıdır. Bu havlu ekstraoral operasyon alanını ağız içinden sterilizasyonun bozulmasını ameliyat süresince korur. Yumuşak Doku Cerrahi Tekniği Standart teknik olarak mandibulanın alt kenarından yumuşak dokunun açılması kullanılır. Her ne kadar kesin başarı için uygulanan teknik önemli ise de kemikteki cerrahi işlemi kolaylaştırmak için uygun bir giriş de önemlidir. Özellikle ramusdaki osteotomide doğru bir giriş yapmak gerekir. Kesim yerindeki derin anatomik yapının bilinmesi gerekir. Hastanın pozisyonu, mandibulanın alt sınırının kesimindeki yakınlığı 2,5 cm. kadar değiştirir. Kesim yapılacak hat bir işaret kalemiyle çizilir. Hastanın başı tam ortada olmalı, yana kaymamalıdır. Böylece her iki kenar simetrik olarak işaretlenir ve kesim çizgisi mandibulanın alt kenarına uygun bir yakınlık içinde olur. Gonial açı ve mandibular sulkus palpe edilir. Deri üzerindeki yerleri işaretlenir.

18 18 Şekil 8: Prognathismi düzeltmeye yönelik temel operasyonlar: A- Kondil boynunda osteotomi B- Subcondiler (oblik) osteotomi C- Intraoral sagittal osteotomi D- Mandibula korpusunda yapılan ostektomi E- Ramusta vertikal osteotomi. Prognatizmin cerrahi olarak düzeltilmesinde kesim çizgisinin yerinin tespitinde prognatizme karakteristik olarak gonial açının genişlemiş olduğu hatırlanmalıdır. Sonuçta iyi bir estetik için mevcut vakada ensizyon hattının normalden biraz daha aşağıdan geçmesi daha çok istenir.

19 19 C- MANDİBULER PROGNATİZMDE KULLANILAN OPERASYON YÖNTEMLERİ Uygulanan operasyon yöntemleri şu şekilde sınıflandırılabilir: 1) Kondil boynunda osteotomi 2) Ramusta vertikal osteotomi 3) Subcondiler osteotomi (oblik osteotomi) 4) Intraoral sagittal osteotomi 5) Mandibulanın korpusunda yapılan ostektomi 1. Kondil boynunda osteotomi: Kondil boynundaki osteotomi en yaygın olarak Gigli testeresi yardımıyla "Blind Section" kör bölge tekniği uygulanarak yapılır. Bu preauriküler insizyon, Risdon insizyonu veya intraoral yaklaşım ile de olabilir. Kondil boynunda bilateral olarak cerrahi bir fraktür yaratılarak mandibulanın geri pozisyonu ve normal okluzal ilişki sağlanır. Nadiren kemik birleşmesi oluşmayabilir. Fakat bir pseudoarthrosis beklenir. Gigli operasyon tekniği; aşağıdaki sırayı izler: 1- Ramusun posterior sınırında deride uzunlamasına yaklaşık 1 cm lik ensizyon yapılır. Bu ensizyon kondil boynunun biraz altına kadar ya da kulak memesi ile Angulus mandibula arasında yapılır. 2- Fasiyal sinir ve dallarını zedelememek için kemik "kör disseksiyon" ile uzatılır. 3- Aneurysm iğnesi kondil boynunun altından ramusun yüzeyine sıkı şekilde temas ederek yukarıya doğru ve oblik şekilde sigmoid çentiğin üzerine gelene kadar

20 20 ilerlenir. 4- İğnenin sigmoid çentiğin üzerine kaydırılması için deri kaldırılırken, bunu kolaylaştırmak için küçük bir ensizyon daha yapılır. 5- Bu noktada Gigli testeresi iğneye bağlanır, osteotomi durumuna getirmek için yumuşak dokunun içine doğru taşınır. 6- Yumuşak dokuları korumak için Funnellike kanülünün operasyon yerine tel testere ile birlikte yerleştirilmesi önerilir. 7- Tamamlanan osteotomiden sonra testere çıkarılır, yara yerine her iki tarafa 1 2 sütur atılır. 8- Önceden yerleştirilen ark tellerine, çeneler arası ilişki ve mandibulanın geri pozisyonunda fiksasyon uygulanır. Avantajları: 1- Operasyonun yapımı basittir 2- Operasyon süresi kısadır (30 veya 60 dakika) 3- Her ne kadar önerilmemekle birlikte bir klinik veya muayenehanede yapılabilir. 4- Skatris dokusu oluşumu çok azdır 5- Fiksasyon kolaydır. İmmobilizasyon sağlanması için 6 8 haftadan sonra fiksasyon apareyleri sökülür. 6- Operasyon sırasında diş çekilmez. Böylece gelecekte hasta protez kullanmak zorunda kalmaz. 7- Mandibuler sinirin zedelenme olasılığı çok azdır.

21 21 A- Preoperatif B- Postoperatif (Blind Gigli testeresi operasyon tekniği ile düzeltmiş 7 mm lik bir protrüzyon). Dezavantajları 1- Operasyon sırasındaki tehlikeler: a) N. fasiyalis ve dallarının zedelenmesi sonucu kalıcı bir fasiyal felç oluşabilir. b) A. maksillaris'in ya da onun büyük bir dalının kesilmesi sonucu derin bir hematom veya V.fasialisin oluşturduğu bir hematom görülebilir. c) Parotis bezi ya da onun kapsülünün zarar görmesi sonucu fistül oluşur. 2- Yetersiz kontrole bağlı olarak bazen sonuçta yalancı eklem oluşur. 3- Open-bite görülebilir

22 mm lik protrüzyonun ötesindeki düzeltmelerde her milimetrede açık kapanış olasılığı artmaktadır. Bu sonuç m. temporalis'in, processus coronoideus un 10 mm. den daha fazla geriye hareketini engellemesi sonucu ortaya çıkmaktadır, 5- Bu operasyon her prognatizmde uygun değildir. 6- Kaplan ve Sping sık sık olan komplikasyonlar nedeniyle cerrahları uyarmışlardır. Bunlar auriculotemporal sinirin zarar görmesi ile yara sekresyonunda artma; postoperatif dönemde çiğneme sırasında terleme ve yüz kızarmasıdır. 2. Vertikal ramus osteotomisi: Submandibular bölgeye yaklaşarak yapılan bir ekstraoral operasyondur. Kemikte yapılacak vertikal osteotomi mandibuler çentikten aşağıya foramen mandibula üzerine doğru veya onun arkasında aşağıdaki sınır angulus mandibulanın alt sınırına kadar yapılır. Bu operasyon mm'lik aşırı mandibuler prognatizm vakalarında en ideal sonucu verir. Ayrıca parsiyel dişli veya total dişsiz hastalarda da en iyi sonucu verir. Operasyon sonrasında fiksasyon süresinin 4 haftayı geçmemesi de bu tekniğin bir avantajıdır yılında ordudan seçilen 500 hasta üzerinde denenmiş genellikle başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Vertikal osteotomi tekniği: 1- Yumuşak doku cerrahisi önceki bölümdeki gibi yapılır. 2- Ramusun lateral görünüşü mandibuler çentiği ortaya koyar. Kasların bağlantı yerleri kaldığı için ramusun medial görünüşü engellenmez. 3- Mandibuler foramen belirtilir. 4- Operasyonun yapılacağı alan mandibular çentiğin en alt noktasından Angulus mandibulaya kadar uzanır. Bu çizgi mandibular foramenin üzerinden ya da çok az posteriorundan geçer. Bu çizgi keskin aletlerle kemik yüzeyine çizilerek işaretlenir. 5- Yumuşak doku geniş olarak açılır. Bu arada ikinci asistan yumuşak dokuyu bir yandan kaldırırken bir yandan korur. Bunun için Army-Navy retraktörü ile

23 23 Thampson ramus retraktörleri H 135 R ve L kullanılır. 6- Kemiğin kesimi sırasında birinci asistan devamlı su sıkarak nekrozu önler. Ayrıca bunlara aspire ederek örtülerin ıslanmasını önler. 7-Sinirin kemiğe giriş yerinden zedelenme olasılığı vardır. Bu yüzden ramusun lateral kompakt kısmının delinmesi sırasında çok dikkat edilmelidir. 8- Koronoid processus'un kesimi tek yapılır. Mandibular çentikten oblik olarak ramusun anterior sınırına kadar 14 numaralı kemik matkabıyla delinir. Kemik bu bölgede zayıf olduğu için yüksek devirli frezlerde fazla direnç görülmez. Böylece uygun penetrasyon elde edilir. Daha sonra kesim keskin bir keski ile çekiç yardımıyla tamamlanır. 9- Eğer vertikal kesimde inferior alveoler foramenle mandibular çentik arasında bir yakınlık varsa geri kalan osteotomi keski ve çekiç tarafından vurularak tasarlanır. Bu bölgedeki kemiğin özelliği aynı koronoid processus ta olduğu gibi zayıf ve kompakt özelliktedir. 10- Diğer metotlardan daha emin daha hızlı ve daha basit bir yöntem olup 2. vertikal kesim kortikal alanın yanında 1. kesimin önünde ve paralel olarak, bu merkezde inferior alveoler kanalı dolmayacak şekilde yapılır. 2. vertikal kesim miktar horizontal kesimle birleştirilir. Arada 6 8 mm. kalacaktır. Bu horizontal kesim 703 numaralı karbid fissür frezle yapılır. Bu frez, kemiği kaldırmada büyük kolaylık sağlar. Bu kesimi Foramen alveolaris inferior'un Üstündeki çıkıntıya kadar uzatmaya gerek yoktur. 11- Keskin, düz, geniş ve yassı bir keski (No:3) kullanılarak açılan çentikler N.alveolaris inferior zedelenmeden düzeltilir. Kortikal tabakalar düzeltilir. Spongios boşluklar açılar.

24 Diğer taraf operatif olarak açılmadığından hasta diğer tarafa çevrilir. Bu taraftaki operasyon aşağıdaki sırayı izler. 13- Keskin bir Molt (No:4) ile periost kaldırılır ve medial pterygoid kasın mandibulanın alt sınırındaki anterior bağlantısı kesilir, 14- Geniş ve künt bir elavatörle yumuşak dokular inferior alveoler foramenin alt kenarına kadar itilir. Keskin bir elavator kullanılır veya bu medial bağlantılar çok yukarıya kaldırılırsa istenmeyen kanamalar olabilir. No:9 molt periostomun kullanılması önerilir. 15- Vertikal kesim geniş ve koruyucu bir elavatörle inferior alveolar sinir sahasından ramusun medial kortexine doğru yapılır. Frezle yapılan kesimde suyun kullanılması ve emilmesi kesim sahasının temiz kalmasını ve iyi görünmesini sağlar. Böylece kemiğin korunması kolaylaşır, çevre dokular zarar görmez. 16- Sinirin üzerindeki vertikal kesim aynı şekilde veya no:3 keski ve çekiç kullanılarak açılmış deliklerden mandibular çentiğe doğru kırılarak tamamlanır. Ara sıra no:703 frezle bu seviyedeki osteotominin bitirilmesinin kolaylaştırılması için kullanılabilir. 17- Vertikal kesim hattının gerisindeki ramus geniş bir Kocher forseps ile kıskaçlanarak sıkıştırılır ve Lane periosteotomu vertikal kesiğin ortasına getirilir. Dikkatli bir şekilde foramendeki sinirin etrafındaki ince kesilmemiş kemik parçalan hemen kırılır. 18- Kocher pensi tekrar uygulanarak gerideki kısım hafifçe döndürülür ve orta yüzeyindeki periost kaldırılır. 19- Bu parçanın her iki kortekse yapılan delerek girme erken birleşmeyi sağlamak için angulustan 2 4 cm. yukarıdan yapılır. 20- Orta yüzeyine yapılan adaptasyon beklenen duruma gelinceye kadar vertikal kesimdeki karışıklıklar bir keski veya no:703 frezle planlanır ve düzenlenir. 21- Bu noktada hastanın başı birinci kenara geri döndürülür ve 13 den 20 ye doğru aynı adımlar tekrarlanır.

25 Operasyon örtüleri operasyon sahasının üzerine örtülerek yara yerleri kapatılır, ağız açılır. Eğer mandibuler çentik bölgesinde vurma varsa veya sphenomandibuler ligament hareketi engelliyorsa düzeltme ölçüleri alınır. 23- İstenilen oklüzyon sağlanıncaya kadar ve intermaksiller elastikler yerleştirilinceye kadar çeneler dikkatlice kontrol edilir. Fiksasyon yer değiştirmeyi önlemek için gereklidir. 24- Örtüler önceki pozisyonda olduğu gibi tekrar yerleştirilir, ağız içinde kullanılan aletler çıkarılır, eldivenler değiştirilir ve operasyon bölgesine tekrar girilir. 25- Model üzerinde canlandırılan vertikal osteotomide post fragman anterior açılmış bölge üzerine getirilir. Parçaların her ikisi istenilen yakınlıkta tutulur ve tel koymak için küçük delikler yerleştirilir. 26- İstenmeyen sonuçlar doğabileceğinden parçalar önceki gibi telle sımsıkı bağlanmaz. Kondile aşırı yük binmesi ya da rotasyon halinde zayıf bir oklüzyon ile kronik temporamandibuler eklem ağrısı oluşabilir. Genellikle delik tam anteriorda açılan bölgeye doğru delinir ve bir 0,4 mm'lik paslanmaz çelik tel oraya doğru geçirilir. Bağlama noktasına yakın kökün etrafında dairesel bir şekilde yürütülür. Tel çok sıkı bükülmez sadece parçaların iyi yaklaşımı sağlanacak kadar bükülür. Operasyon apertognathie'yi düzeltmek için yapıldığında bir istisna vardır. Bütün durumlarda kapatmadan önce kondil başının glenoid fossaya iyi yerleşmiş olduğundan emin olunmalıdır. 27- M.masseter ve m. pterygoideus medialisin tendonları tekrar eski yerlerine konarak normal anatomik formları sağlandıktan sonra kapatılabilir. Mobilize edilmiş kemikle olan ilişkileri değiştirilmiş olur. 28- Yumuşak dokunun kapama işi önceden tayin edilmiş tekniğe göre tamamlanır. İyi bir estetik ve fonksiyonel sonuç elde etmek için iyi anatomik ilişki içinde olan dokuların tekrar tekrar beraber duruma gelmesine büyük dikkat gösterilir. 29- Operasyon sonrası şişliği ve sekresyonu önlemek için yarım sargı kullanılır. Barton metoduna göre Kerlix gazlı bezi pamuklu elastik bandaj kullanılır.

26 26 Avantajları: 1- Bütün vakalarda evrensel olarak uygulanan operasyonların en uygunu olmakla birlikte operasyondan sonra 20 yıl dikkatli bir gözlem yapmak gerekir. Bu teknik özellikle ciddi prognatizm vakalarında en uygun tekniktir. Hastada 10 mm veya daha fazla bir düzeltme gerektiğinde en ideal sonucu verir. 2- Klinik olarak kaynaşma 3~4 haftada olur. Nüks ve pseudoankiloz oluşma ihtimali çok azdır. 3- Uygulanan basit fiksasyon aygıtlarıyla ortodontik bantlar elaborate splinting veya ark barlara ihtiyaç olmaz. 4- Tamamen standart ve kolay bulunur aygıtlar kullanılır. 5- N. alveolaris inferior ve fasial sinirin zarar görmesi tamamen önlenebilir. 6- Mandibulanın korpusundan anteroposterior yönde bir kısaltma yapılmadığından hiç bir diş kaybı söz konusu değildir. 7- Parsiyel dişli veya total dişsiz hastalarda alveoler krete hiçbir zarar gelmediği gibi dikey boyutta da değişme olmaz. Hastanın protezini yapma işlemine operasyondan 3 4 hafta sonra başlanır, 8- Normal bir temporomandibular eklem ilişkisi elde edilir. Temporomandibular ekleme zarar verme olasılığı çok azdır. 9- Mükemmel bir estetik ve fonksiyonel sonuç elde edilir. Geniş açılı deformiteler aynı anda düzeltilir osteotominin karşıtı olarak iyi bir profil görünümü elde edilir. 10- Kemiksel birlik hemen hemen hep pozitif olarak oluşur, open-bite durumu ortaya çıkmaz. Dezavantajları: 1- Operasyon süresi biraz uzundur.3,5 4,5 saat sürer.

27 27 2- Eksternal skar dokusu minimum değerde olmasına rağmen bazı hastalarca bu fazla bulunur. 3- Subkondiler osteotomi (oblik ) Mandibuler prognatizmin aşırı olmadığı vakalarda uygulanır. Küçük vakalarda bu teknik vertikal osteotomiden daha geçerlidir. (10 12 mm den daha az vakalarda) aşırı prognatizm gösteren vakalarda uygulanmaz. Basitleştirilmiş standart subkondiler teknik savunucuları Robinson, Hirds, Thoma ve Kruger'dir. Subkondiler osteotomi tekniği (oblik) Bu operasyon birkaç değişikliğin dışında vertikal osteotomi belirtildiği gibi aynı tekniği izler. 1- Yumuşak dokuda kesik 2,5 4 cm arası değişir. 2- Osteotomi çizgisi mandibular çentikteki en alt noktadan aşağıya doğru oblik olarak Angulus mandibulanın 1 2 cm üzerine gelecek şekilde çizilir. (Bu çizgi mandibulanın geniş açısına bağlı olarak vertikal çizgi olabilir). 3- Osteotomi bir nasal testere kullanılarak veya bir no: 703 karbid fitil fissür frez kullanarak tamamlanır. Her iki durumda da ramusun orta yüzeyindeki yumuşak dokulara zarar vermeyi önlemek için özen gösterilmelidir. Osteotomi çizgisi mandibular foramenin gerisinde olduğundan alveoler sinir ve damarlarda zarar beklenmez. 4- Kassal ve periostal örtü fragmanının geriye doğru hareketini engellemeyecek şekilde bağlantı yerlerinden kaldırılmalıdır. 5- Kemik kesimi vertikal osteotomideki gibi tamamlandıktan sonra daha iyi kemik durumu elde edilir. 6- Transossöz telleme kullanılabilir veya kullanılmaz. 7- Koronoidotomide hakim olan kural subkondiler osteotomide de uygulanır. Eğer çenenin gerideki hareketi kısıtlanırsa coronoid process merkez fragmandan kesilir, serbest bırakılır. Eğer bu düşünülürse kesim tamamlanmadan önce bu basamağı tamamlamak daha kolaydır.

28 28 8- Dişler vertikal osteotomide olduğu gibi oklüzyon durumuna getirilir. İyi adapte edilmiş ark barlar veya splintler dişlerin gereksiz zedelenmesini önlemek için 6 8 hafta kullanılarak tespit etme tamamlanır. Bu süre içinde eğer basit interdental telleme kullanılırsa dişlerde zedelenmeler olabilir. Avantaj ve dezavantajları aşağıdakilerin dışında vertikal osteotomi ile aynıdır. 1- Fiksasyon süresi daha uzundur (6 8 hafta). 2- Orta derecede anomalilerin düzeltilmesinde uygundur. 3- Operasyon süresi daha kısadır (1,5 3 saat).

29 29 4. İntraoral Sagittal Osteotomi Çene ve yüze ait değişik anomalilerin düzeltilmesinde intraoral operasyonlar sıklıkla uygulanır. Obwegeser mandibulanın ramusunda sagittal olarak yanarak yapılan bir teknik tanımlanmıştır. Bu teknik Dal Pont tarafından geliştirilmiştir. Şu şekilde uygulanır: 1- Mandibulanın vertikal ramusunun ön sınırının üzerinde ve dıştaki kavis derinliğinin 1 cm yukarısından 2. premolar dişin bulunduğu lateral bölgeye kadar mukoza ve periostumu içine alacak şekilde insizyon yapılır. Son kapamada güçlüklere neden olmasını önlemek için bukkal dokuların yana doğru fazla çekilmesini önlemek gerekir. 2- Mandibulada periost yana doğru keskin geniş kenarlı elavator ile vertikal ramusun alt kenarından posterior sınırına kadar kaldırılır. Obwegeser ekartörü periost ile kemik arasına sokularak çevre yumuşak dokular operasyon alanından uzaklaştırılır. 3- Mandibular foramenin üstündeki medial dokular keskin kenarlı bir elavatörle kaldırılır. N. Alveolaris inferior, arter ve ven demetine zarar vermekten kaçınılmalıdır. Bu nedenle nervus, arter demeti sigmoid çentiğin üzerine taşınır. Sınır işareti konduktan sonra disseksiyon geriye doğru hafifçe aşağıya doğru ramus mandibulanın posterior sınırına doğru taşınır. 4- Periost mediale doğru kaldırıldığında, Obwegeser tarafından hazırlanan bir çeşit yana çekici, N. alveolaris inferioru korumak için dikkatlice kanal içine sokulur. Bu noktada geniş bir medial yana çekici, sinir ve damarlara zarar verebilir. Kanal yana

30 30 çekicinin içeri girme tekniği periostun kaldırılmasını yakından takip eder. İlk önce sigmoid çentikten içeri doğru sokulur ve ramusun vertikal sınırından aşağıya doğru ilerlenir. 5- Mandibulanın ramusun yan tarafındaki periost ve yumuşak dokular sigmoid çentik ile 2. premolar diş arasındaki alanda bir elavatörle kaldırılır. Bu dokuların kaldırılması operasyonun başarı ile bitirilmesi için zorunludur. 6- Daha iyi bir görüş alanı kazanarak, bir Hall no: frez ile kesiğin önünde bir yiv yaparak orta kemik kesiği başarıyla tamamlanır. Hall no: frez ile bu bölgedeki ramusun daha kalın kısmını bağlayacak kadar ön seviyede ve inferior alveoler nörovasküler demetten kaçınabilecek kadar üstte bir horizontal insizyon yapılır. Bu kesim arka sınırdan ön sınıra doğru bu bölgedeki ramusun mediolateral kalınlığında yarım derinlikte yapılır. Viconex sistem ile önceden hazırlanan bir ilave ışık kaynağının kullanımı operatörün operasyon sahasını daha iyi görmesini sağlar. 7- Kesilen kemiğin lateral kortikal tabaka üzerine yerleştirilmesi Obwegeser' in orijinal tekniğinin modifikasyonu olan Dal Pont un tekniği ile yapılır.

31 31 8- Medial ve lateral kesimler ramusun ön sınırına doğru no: 700 frezle birleştirilir. 9- Mandibula geniş ve kalın bir osteotom kullanılarak çekiç ile vurularak yarılır. Osteotom ramusun lateral kortexine paralel olmalıdır. 5. Mandibulanın korpusunda yapılan ostektomi Prognatizmin düzeltilmesinde ostektomi. mandibulanın korpusunda eksizyonla yapılır. Böylece anterior dişlerde normal bir ilişki ve alt çenenin protrusionunun düzeltilmesi amaçlanır. Bu ya ağız iğinden ya da ekstraoral olarak yapılır. Operasyon tekniği: Prognatizm ostektomi ile düzeltilmesi bir veya iki seanslık operasyonla yapılabilir. İki seanslık yaklaşım nadir görülür. Tek operasyonla tam ostektomi daha çok istenir. Bu gibi açık ve direkt olarak oral kaviteyi ilgilendiren operasyonlara antibiyotik profilaksisi ameliyata bir gün kala başlatılmalıdır. 1. Hasta yüzünü cerrahi sabunla yıkayarak operasyonun ilk kısmına hazırlanmalıdır. Oral kavite titiz bir şekilde temizlenmelidir. Örtme ağız içi operasyonlarda standarttır. 2- Kesim, ostektomi yapılacak interdental papil içine, ayrıca diş önceden çekilmiş ise mukoperiosteumun içinden dişsiz kretin tepesinde yapılır. 3- Kesim oblik, anterior ve aşağıya doğru buccal vestibüle, ostektomi sahasının bir veya iki diş ününe kadar uzatılır. 4- Eğer mandibulanın lingual tarafına yapılacak böyle oblik kesim yoksa papillayı çoğunlukla premolar ve yan keserlere uzak kesmek gerekir. Lingual periostun kaldırılmasına yırtılmayacak şekilde izin verilir. 5- Ağız içi buccal taraftaki mukoperiostal flep kemikten kaldırılır. Mental sinir özenle korunmalıdır. İntraoral olarak flepin geri çekilmesi için küçük bir periosteomi tercih edilir. Bunun için periostal ayrım ve elevasyonda 2 ve 4 no' lu molt küret çifti kullanılır.

32 32 6- Lingual flep de aynı tarzda m.mylohyoideus' a doğru kaldırılır. 7- Tam kemik kesimi için değer veya ölçümün mental template ile yapılması idealdir. 8- Alveoler krette karşıdan karşıya dikey kesitler dev/dk da 703 no lu fissür frezle mandibular sinirin üzerinde emniyet sınırları içinde yapılır. Kesimler buccal ve lingual kısımların içine mümkün olduğu kadar alçak bir şekilde uzatılır. Kemiğin alveoler parçası keski ve çekiç yardımıyla çıkarılır. Bu sırada alveoler sinir görülebilir veya görülmez. (Eğer operasyon bir seansta tamamlanmışsa intraoral yaralar nemli sünger ile kaplanır, fakat kapatılmaz. Eğer gecikmiş 2. seans planlanırsa izleyen basamaklar çıkarılır.) 9- Yumuşak doku flepleri her yanda tam olarak kapalıdır. Yaralar belirlenen ostektominin 2. seansından önce 2-3 hafta iyileşmesi için bırakılır. 10- İki cerrahi işlemin arasındaki bekleme süresinde fiksasyon cihazları hazırlanır ve eklenir. 11- İlk operasyon seansı kapsamında çalışma hazırlığı olarak lokal anestezi kullanılabilir. Hasta, özel nedenler gerekmedikçe hastane bakımına gerek duymaz. 12- Boyun ye yüz derisi yine sabunla yıkanarak ve örtülerek ağız dışı operasyona hazırlanır. Operasyonda ağız içine bir süre daha girilmesi gerekiyorsa verimli perdeleme tekniği kullanılır. 13- Ağız dışı yumuşak doku açılması daha önce anlatıldığı gibidir. 14- Mandibulanın alt sınırına ulaşıldığında periost kesilir ve sonra yumuşak dokunun geri çekilmesi için sol elde Lane periosteotomu kullanılarak periost molt no: 4 küretle yukarı kaldırılır. 15- Mandibulanın lateral görünüşünde foramen mentale kolayca görülür. Periost kaldırılırken buradan çıkan n. mentalis korunmalıdır. 16- Medialde ise zorluk çekilmeden aynı yöntemle periost m. mylohyoideusun

33 33 birleşme yerine kadar kaldırılır. 17- Kemiğin yan ve orta yüzü yumuşak dokulara zarar vermeden eksize edilmesi için 4-5 cm mesafede kaldırılır. 18- Önceden mandibulanın alt sınırına doğru yapılan bu kesimi tamamlamakta no:703 karbid frezler kullanılır. Mandibulanın lateral görünümündeki bu kesimler yalnız kortikal kemiğin içine yapılır. 19- Kortekse doğru her iki vertikal kesim tamamlanınca no:703 karbid frezle mandibulanın alt sınırında anteroposterior olarak birleştirilir. Frezle yapılan tüm kemik kesimlerinde kemikte termal hasara neden olmamak için steril serum fizyolojik ile kesim alanı yıkanır. 20. Geniş, düz ağızlı periosteotom mandibulanın alt sınırındaki antero-posterior bağlantı kesiminde yer alır ve döner böylece yan kortex kaldırılır. 21- N. mandibularis çıkarılan kemiğin nakli ile açılır ve belirlenir. 22- Spongioz kemik bu şekilde yoğun lingual kompakt kemiğe varana kadar kaldırılır, Spongioz kemikte kemiğin sonuna yaklaşınca ön ve arka kortikal plato kesimleri kürete edilerek biraz daha parçalanır. 23- Alt alveoler nörovasküler çıkıntı Molt no:9 ile korunur. Lingualdeki yumuşak dokular Lane geniş periostal elevatörü ile korunur.

34 Transossöz telleme için planlanan yerlere anguldruva da 14 no lu frezle veya Smedberg el aletinde 52 nolu Twist nokta frezi kullanılarak delikler açılır basamaktaki koruma işlemlerinin sağlanmasıyla ostektomi salin yıkaması altında 1800 devirde 703 nolu karbid frez kullanılarak lingual korteks tamamlanır. 26- Lingual ostektomi, cerrahi gelişimde, çenenin stabilitesini sağlamak için 1. kısımda tamamlanmadan bırakılabilir. (2. kısım bitinceye kadar) 27- Lingual ostektomiler tamamlanınca transosseöz teller her iki tarafta yer alır. Fakat tamamen bağlanmazlar. Sadece kesim kısımlarını yakın ilişkide tutmak yeterlidir. 28- Ağza girilir. İntraoral yumuşak doku flepleri yerine konur ve dikilir. Önceden hazırlanan fiksasyon aletleri ile dişlerde sabitleme yapılır. 29- Eldivenler değiştirilir ve ekstraoral yaraya girilir. 30- Eğer ostektomi düzenli olarak planlanmış ve yerine getirilmişse kemik uçları şimdi kapalı apozisyonda olacaktır. 31-Yaralar önceden tanımlandığı gibi anatomik tabakalarda kapatılır, Mandibulanın korpusunda iki aşamalı ostektomi ile düzeltilmiş 8 mm lik bir protrüzyon. Bu 20 yaşındaki bayan hastadan operasyon sonrası mükemmel fonksiyonel ve estetik sonuçlar alınmıştır. Avantajları: 1- Yumuşak doku disseksiyonu mandibulanın alt sınırında ve korpusun ortasında olduğundan çabuk olur. Ostektomi için uygun giriş elde edilir.

35 35 2- Kemiğin eksizyonu sırasında mandibular sinirin zedelenme olasılığı yoktur. 3- Sabitleştirmede dişlere uygulanan intraoral splintler veya ortodontik apareylerle transosseöz tel ligatürlerinin kırık parçalarını birleştirmedeki gücü arttırılır. 4- İyi bir estetik sonuç elde edilir.(orta derecedeki prognathilerde). Dezavantajları : 1- Her ne kadar iyi bir profil elde edilirse de ileri prognathi ve geniş açılı prognathi vakalarında istenilen sonuç elde edilemez. Kemiğin boyunda kısaltma yapıldığı için bu yöntemle geniş açılı prognathi cerrahi olarak düzeltilemez. 2- Kliniksel kemik birleşmesi en uygun vakalarda 8 haftadan önce olmaz. Bazı vakalarda 3 aydan önce bu birleşme görülmez. 3- Çiğneme kaslarına herhangi bir müdahale yapılması bir avantaj kabul edilmekle birlikte kasların çalışma alanları daraldığı için açık kapanış meydana gelme olasılığı fazladır. Eğer open-bite oluşmazsa kas hareketlerine bağlı ön dişler buccale itilirler. 4- Ekstraoral skar dokusu bir dezavantajdır. İnsizyon mandibulanın alt kenarının altındaysa bu iz fazla görünmez. Bununla birlikte ara sıra yumuşak dokunun fazla şişmesi nedeniyle tabaka halinde düzensiz yara görülür. Devamlı ve Postoperatif Bakım Devamlı ve operasyon sonrası bakım hastanın ihtiyaçları ve operasyonun büyüklüğüne göre saptanır. Mandibula elastik rondellerle hareketsiz hale getirildiğinden rutin olarak Levis tüp burundan mideye uzatılarak operasyon sahası emilerek boşaltılır. Böylece olabilecek bulantı elimine edilir. Hasta operasyon odasından bakım odasına geçmeye hazır hale geldiğinde yatağında yan olarak yatırılır. Böylece ağızdan gelebilecek sıvının drene olması sağlanır. Hastanın çenesi, aletlere karşı koymaması ve paniğe kapılmaması için

36 36 anestezinin etkisinden kurtulduğunda kapalı olmalıdır. Bu andan itibaren makas, tel makasları ve trakeotomi takımı gibi acil aletler hava yoluna engel olunduğunda derhal oropharynx'e girmek için yatağın yanında bulundurulmalıdır. Sıvı ihtiyaçları karşılanmalıdır. Hasta ameliyattan önce birkaç saat sıvılardan uzak kaldığında ameliyat günü boyunca günlük ihtiyaçlar intravenöz verilir. Fazla kan kaybı ortaya çıkarsa kan transfüzyonu kanama sırasında da yapılabilir. Hasta terleme yoluyla sıvı kaybediyorsa hastaya serum fizyolojik verilerek sıvı kaybı önlenir. Verilen sıvının hacminde % 5'lik glikoz ve Ringer laktat solüsyonu bulunur. Antibiyotik tedavisi özellikle intraoral operasyonlar sonrası koruyucu olarak gereklidir. Postoperatif ağrılar seçilen uygun opiat ve analjeziklerle kontrol edilir. Postoperatif ödem için uygun bir drenaj ve uygun steroidler kullanılır. Eğer hastanın barsak hareketleri 3 gün içinde normale dönmezse hastaya lavman yapılır. İlk sargılar operasyon sonrasında 3 veya 4 günde çıkarılır. Bu sırada dikişler alınır, deriyi hareketsiz kılmak için tekrar gazlı bezle sarılır, bu şekilde en az bir hafta korunur. FİKSASYON Operasyon sonrası mandibulanın fiksasyonu ark barlar veya özel yapılmış döküm labial atellerle sağlanır. Bunlar 4 hafta uygulanır. Çenelerin fiksasyonunda bu atellerin dişlerin ve çenelerin hareketlerini önlemek için iyi adapte edilmeleri gerekir.