Lokalize Prostat Kanseri. Dr. Özkan Polat Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 9. Üroonkoloji Kongresi, 4-8 Kasım 2009, Ankara

Transkript

1 Lokalize Prostat Kanseri Dr. Özkan Polat Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 9. Üroonkoloji Kongresi, 4-8 Kasım 2009, Ankara

2 Lokalize Prostat Kanseri Aktif İzlem Radyoterapi Eksternal Radyoterapi ve Brakiterapi Lokal kontrol Doz etkinlik ilişkisi Geç komplikasyonlar Radikal Prostatektomi Etkinlik Geç Komplikasyonlar

3 Aktif İzlem Terminoloji Yakın izlem (watchful waiting) PSA öncesi dönem Konservatif yaklaşım Metastaz geliştiğinde hormonal tedavi Küratif tedavi amacı yok Yaşa özgü yaşam beklentisi daha kısa Aktif izlem (active surveillance) PSA sonrası dönem Amaç, küratif tedavi şansını kaybetmeden yakın takip Yaşa özgü yaşam beklentisi daha uzun

4 Aktif İzlem İnsidansta artış - mortalitede azalma İnsidans/mortalite oranı 9.1 PSA döneminde; Erken evrede tanı Uzun bir progresyon ve metastaz zamanı Düşük mortalite 50 yaşındaki bir erkek için Jemal et al 2007 Histolojik kanser riski % 42 Klinik kanser gelişme riski % 16.7 Prostat kanserinden ölüm riski % 3.6 Scardino et al 1992

5 Aktif İzlem Radikal prostatektomi serileri: % önemsiz tümör Organa sınırlı 0.5 ml`den az tümör hacmi Gleason 4 veya 5 olmaması FAZLA TEDAVİ Gereksiz bir küratif tedavinin yan etki ve komplikasyonları

6 Aktif İzlem Amaç: Düşük riskli kanserlerde gereksiz bir tedaviden kaçınmak Hastayı gerektiğinde küratif tedavi şansından yoksun bırakmamak Hedef kitle Düşük riskli kanserler Düşük riskli kanser nedir? Sistematik iğne biyopsileri PSA ölçümleri Görüntüleme yöntemleri

7 Aktif İzlem Düşük riskli kanserler Kriterler bugün için mükemmel değildir. Epstein kriterleri: T1c PSA dansitesi: < 0.15 ng/ml, Gleason grade 4 veya 5 olmaması Pozitif kadran sayısının üçten az olması Her bir kadrandaki tümör volümü < % 50 Organa sınırlı Tümör volümü: < 0.2 cm3, Gleason skor 6 Patolojik doğrulama % 73 Epstein et al 1994

8 Aktif İzlem Bastian PJ et al 2009

9 Aktif İzlem Aktif izlem çalışmaları: Küçük vaka serileri Kısa takip süreleri Giriş kriterleri? Takip kriterleri? Progresyon/küratif tedaviye geçme kriterleri? Sonuçlar

10 Aktif İzlem Çalışmalarda giriş kriterleri değişkenlik göstermektedir. Genellikle; T1-T2 tümörler Gleason skor 7 PSA <15-20 ng/ml Adolfson J 2009

11 Aktif İzlem Aktif izlemde takip protokolleri: Altı ayda bir PSA ve rektal inceleme ay sonra rebiyopsi (2-3 yılda bir tekrarlanmalı)

12 Aktif İzlem Bastian PJ et al 2009

13 Aktif İzlem Küratif tedaviye geçiş kriterleri Rebiyopsi sonuçları Gleason skor 7 Gleason grade 4 veya 5 olması > 1/3 kadran pozitifliği Herhangi bir kadrandaki tümör volümünün > % 50 PSA kinetiği PSAV: > 1 ng/ml/yıl, 0.75 ng/ml/yıl PSA DT < 2 yıl, < 3 yıl Rektal İnceleme Lezyonların büyümesi Yeni lezyon tespiti Hasta Tercihi

14 Aktif İzlem Klotz L, hasta T1c,T2a/Gleason skor 6/ PSA < 10 ng/ml >70 yaş: Gleason skor 7, PSA 15 ng/ml Ortalama takip: 8 yıl Küratif tedavi: % 34 Biyokimyasal progresyon: % 15 Klinik progresyon: % 3 Histolojik progresyon: % 4 Hasta tercihi: % 12 Overall survey % 85, Hastalığa spesifik survey: % 99 (3 ölüm vakası)

15 Aktif İzlem Çalışma Sayı Ortalama yaş Takip süresi (yıl) Küratif tedavi (%) Soloway et al, 2008 (Miami) Patel et al, 2004 (Memorial Sloan Kettering) Hardie et al, 2005 (Royal Marsden) Roemeling et al, 2007 (Erasmus) Dall Era et al, 2008 (UCSF) Carter et al, 2007 (Johns Hopkins) Van As et al,

16 Aktif İzlem Çalışma sonuçları: Kansere bağlı mortalite: % 1 PSA DT: < 2 yıl, İlk 5 yıl içinde Genel mortalite: % 2-6 Tedavisiz survey 5 yıl: % 70-85

17 Aktif İzlem Düşük riskli kanserler için bir opsiyon Çalışmaya alınma kriterleri benzer Küratif tedaviye geçme oranı % 35`e kadar ulaşmakta Küratif tedavi gerektiren hastaların çoğu hala lokalize Prostat kanserine bağlı ölüm çok az

18 Aktif İzlem Çalışma sonuçları yeterli olgunlukta değil Devam eden randomize çalışmaların sonuçları beklenmekte START: (The Standart Treatment Against Restricted Treatment) RP, eksternal radyoterapi veya brakiterapi ile aktif izlemin karşılaştırılması 2130 hasta, 2025 yılı PRIAS: (Prostate Cancer Research International:Active Surveillance) ProtecT: Prostate Testing for Cancer and Treatment

19 Eksternal radyoterapi Konvansiyonel Üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT) Üç boyutlu görüntü elde edilmesi, CT Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT, Intensitymodulated radiotherapy) Her ışın hüzmesinin kendi içinde ışın yoğunluğunun ayarlanabilmesi Hipofraksiyonasyon Fraksiyon başına yüksek doz verilerek toplam dozun daha kısa sürede verilmesi Brakiterapi Tümör içine radyoaktif çekirdeklerin (seed) yerleştirilmesi

20 Radyoterapi sonuçlarının değerlendirilmesi Tekrarlayan prostat biyopsileri Fibrozis Kalsifikasyon Glandüler yapılarda obliterasyon Tümörün mikroskobik olarak kaybolması 13. ayda % ayda % ayda % 18 Pozitif biyopsi oranı 44. ayda % 7 ( aylarda) PSA ölçümleri ASTRO 1999 Crook et al, 2000

21 Radyoterapi sonrası PSA 1-2 yıl içinde tedrici bir düşüşle nadir seviyeye ulaşma Normal prostat hücrelerinin PSA üretimi devam etmekte Radyoterapi esnasında asiner hücrelerin ölümü nedeniyle geçici PSA yükselmeleri Radyoterapi sonrası biyokimyasal nüks Nadir PSA değeri + 2 ng/ml artış olması ASTRO/RTOG 2005

22 Konvansiyonel eksternal radyoterapi İki boyutlu görüntüleme Simülasyon esnasında prostatın konumu indirekt yöntemlerle belirlenmekte Tümörlü dokunun yetersiz, sağlıklı komşu dokuların ise fazla doz alması riski Yan etkiler fazla Gy Uzun dönem sonuçları başarılı değil

23 Konvansiyonel radyoterapi sonuçları Zagars et al, T1-4 hasta 6 yıllık takip T1/2 tümörlerde biyokimyasal kontrol % 66 Zietman et al, T1-4 hasta 5-10 yıllık takip T1/2 tümörlerde biyokimyasal kontrol % 60-40

24 Jeldrez et al, 2009 Popülasyon bazlı çalışma Radikal Prostatektomi & Definitif Eksternal Radyoterapi ( ) Radyoterapi kolu, 10 yıllık sağ kalım: 7892 hasta: % 36.9 Sekonder tedavi almayan 3176 hasta: % ve 3.9 kez artmış mortalite riski

25 Doz yükseltme çalışmaları Konvansiyonel yöntemde verilen dozun yetersiz kalışı ve sonuçların kötü olması Konvansiyonel yöntemlerle doz artırımı kabul edilemeyecek yan etkilere yol açmakta > 75 Gy: % 60 proktit oranı

26 Üç boyutlu konformal radyoterapi Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) Yüksek dozların güvenli olarak kullanılmasına olanak vermesi Hedef organa yüksek doz verilebilmesi Normal organların aldığı dozların sınırlandırılabilmesi

27 Kupelian et al, hasta 72 Gy, 301 hasta 72 Gy 5 yıllık takip Biyokimyasal kontrol % 51 & %81

28 Viani et al, 2008 Meta-analiz 6 randomize çalışma, 2506 hasta Yüksek doz- konvansiyonel doz karşılaştırması Biyokimyasal başarısızlık Yüksek doz: % 24.8 Düşük doz: % 34.6 Mortalite oranlarında fark yok

29 Wong et al, hasta : Ortalama 68.4 Gy (Konformal) 314 hasta : Ortalama 75.6 Gy (IMRT) 58 aylık takip süresi 5 yıllık biyokimyasal kontrol Yüksek doz: % 87 Konvansiyonel doz: % 74 Düşük risk: % 92- % 93 Orta risk: % 65 - % 85 Yüksek risk: % 55 - % 76

30 Liauw et al, hasta Ortalama Doz: 76 Gy IMRT 4 yıllık biyokimyasal kontrol oranları Düşük riskli grup: % 97 Orta riskli grup: % 94 Yüksek riskli grup: % 87

31 Cahlon et al, hasta Ortalama 86.4 Gy IMRT 5 yıllık sonuçlar: Risk gruplarına göre: % 98 % 85 % 70

32 Pollack et al, 2002, MD Anderson 301 hasta, randomize kontrollü çalışma 150 hasta 70 Gy, 151 hasta 78 Gy 5 yıllık biyokimyasal kontrol: PSA > 10 ng/ml : % 43 - % 62 Düşük risk grubu: % yıllık sonuçları (2008) PSA > 10 ng/ml: % 39 - % 78 Genel: % 59 - % 78

33 Nereye kadar doz yükseltme? Randomize kontrollü çalışmalar Orta-yüksek risk grubu: Gy dozlar daha etkin

34 EAU Guidelines, 2009 Düşük riskli grup T1a-T2a, Gleason skor 6 PSA < 10 ng/ml Orta riskli grup T2b veya Gleason skor 7 veya PSA: ng/ml Yüksek riskli grup T2c veya Gleason skor > 7 veya PSA > 20 ng/ml En az 74 Gy Gy + Androjen Deprivasyonu

35 Hipofraksiyonasyon Total dozun daha kısa sürede verilmesi Tedavi süresinin kısalması Radyoterapi ünitelerinin daha rantabl çalışması Etkinlik? Yan etkide artış?

36 Hipofraksiyonasyon Norkus et al, hasta 74 Gy, 37 fraksiyon (37 x 2 Gy) 47 hasta 57 Gy, 17 fraksiyon (13 x 3 Gy + 4 x 4.5 Gy) İlk yıl sonuçlarında: Nadir PSA < 0.5 ng/ml Nadir PSA < 1 ng/ml Fark yok

37 Brakiterapi Amerikan Brakiterapi Komitesi: T1-2a, Gleason skor 2-6, PSA < 10 ng/ml I-125: 145 Gy Pd-103: Gy Orta ve yüksek risk grubu:+ Eksternal radyoterapi

38 Zelefsky et al, hasta, Brakiterapi, 11 merkez I-125: 144 Gy, Pd-103: 130 Gy (ortalama) 8 yıllık biyokimyasal kontrol oranları PSA nadir: ng/ml: % ng/ml: % ng/ml: % 79 > 2 ng/ml: % 67

39 Çalışma Sayı Ortalama yaş Takip süresi (yıl) Biyokimyasal kontrol (%) Zelefsky et al, I Brachman et al, I-125, Pd Sylvester et al, I-125, Pd Lawton et al, 2004 (RTOG) 97 I Grimm et al, I

40 Geç yan etkiler: Aylar sonunda ortaya çıkmakta Fraksiyon başına düşen doz ile toplam doz önemli rol oynamakta Risk altındaki organlar Mesane Rektum Nörovasküler yapılar Erektil dokular

41 Konvansiyonel radyoterapide yan etki riski daha yüksek Konformal teknikler daha avantajlı Doz yükseltilmesi?

42 RTOG Kriterleri - Gastrointestinal sistem Grade 1 Orta derecede diyare ve kolik Günde 5 kez defekasyon Hafif rektal rahatsızlık ve intermittan rektal kanama Grade 2 Ciddi diyare ve kolik Günde 5`den fazla defekasyon Fazla rektal mukus ve intermittan rektal kanama Grade 3 Cerrahi gerektiren obstrüksiyon veya kanama Grade 4 Nekroz, Perforasyon veya fistül Grade 5 Mortalite

43 RTOG Kriterleri- Ürogenital Sistem Grade 1 Hafif epitelyal atrofi Minör telanjiektazi ve mikroskobik hematüri Grade 2 Orta derecede sık idrara gitme Yaygın telanjiektazi ve intermittan makroskobik hematüri Grade 3 Ciddi derecede sık idrara gitme Yaygın telanjiektazi ve sık hematüri Mesane kapasitesi < 150 ml Grade 4 Nekroz Kontrakte mesane < 100 ml Ciddi hemorajik sistit Grade 5 Mortalite

44 Konvansiyonel teknik: Sistit Hematüri Üretral darlık Kontrakte mesane Kronik diyare Proktit Rekal striktür Rektal Kanama Ülser Mortalite % 7.3 % 3.3 % 0.2 Lawton et al, 1991 RTOG

45 Erektil Disfonksiyon Nörovasküler demetin hasarlanması Vasküler endarterid gelişimi 7 yılda ~% 50 potens

46 Konformal Radyoterapi Yüksek doza rağmen tolerans daha iyi Zelefsky et al, hasta 75.6 Gy Grade 3 rektal veya üriner yan etki: % 2.1 Ryu et al, 173 hasta 79.2 Gy Grade 3 geç yan etki: % 2.4

47 Pollack et al, 2008, MD Anderson 301 hasta, randomize kontrollü Gy Grade 4 veya 5 toksisite yok Grade 3 Gastrointestinal toksisite: % 1 - % 7 Grade 3 Ürogenital toksisite: % 5 - % 4 p: 0.018

48 Brakiterapi Rektal toksisite: Minimal Üriner toksisite Üriner retansiyon ( % 22) TURP (% 10) Gelblum et al, hasta % 21 noktüri % 12 α-bloker gerektiren semptomlar % 3 TURP/ % 17 stress inkontinans Prostatın büyüklüğü ve seed sayısı ile korele Erektil disfonksiyon % 14-38

49 Radikal Prostatektomi İlk tedavi seçeneği ve altın standart Kanser kontrolü Organa sınırlı, negatif marjin Biyokimyasal kontrol Lokal progresyon Metastaz Kansere spesifik sağkalım Genel sağkalım

50 Radikal Prostatektomi Catalona, vaka, Aktuarial progresyonsuz sağkalım: 10 yıl % Organa Sınırlı EKY (+) CM (-) CM (+) VS (+) LN (+)

51 Radikal Prostatektomi Han et al, 2001 John Hopkins 2404 hasta Ortalama takip: 6.3 ± 4.2 yıl Nüks: % 17 Biyokimyasal nüks: % 9.7 Lokal metastaz: % 1.7 Uzak metastaz: % 5.8 Aktuarial progresyonsuz sağ kalım 5 yıl: % yıl: % yıl: % 66

52 Radikal Prostatektomi Stephenson et al, 2009 Çok merkezli cohort çalışma hasta ( ) 15 yıllık kansere bağlı mortalite: % 12 Düşük Riskli: % 2 Orta Riskli: % 10 Yüksek Riskli: %19 15 yıllık genel mortalite: % 38

53 Radikal Prostatektomi Laparoskobik ve robotik radikal prostatektomi Onkolojik sonuçlar: Yeterli olgunlukta değil Touijer et al, 2009 Memorial Sloan Kettering. Kanser kontrol oranı: 1564 hasta ( ) 5 yıl: % 78 Düşük risk: % 91 Orta risk: % 77 Yüksek risk: % 53 8 yıl: % 71

54 Radikal Prostatektomi Krambeck et al, 2008 Robotik & Açık radikal prostatektomi Robotik Cerrahi: 294, Açık cerrahi: yıllık takip süresi Biyokimyasal progresyonsuz survey: % % 92.2

55 Radikal Prostatektomi Geç Komplikasyonlar Erektil disfonksiyon Üriner inkontinans Üretral darlık İnguinal herni

56 Radikal Prostatektomi Erektil Disfonksiyon Yaş Preoperatif performans durumu Sinir koruyucu cerrahi

57 Radikal Prostatektomi Erektil Disfonksiyon Dubelman et al, 2006 Teknikten bağımsız, büyük serilerin sonuçları Ereksiyon kazanma oranı: % 19 Catalona, 2007 Bilateral sinir koruyucu cerrahi ve preoperatif normal ereksiyonu olan hastalarda; 40 yaş: % yaş: % yaş: % yaş: % 50 PCOS (Prostate Cancer Outcomes Study) 5. yıl: % 71 ereksiyon başaramama

58 Radikal Prostatektomi Üriner inkontinans Cerrahın volümü Hasta yaşı Kontinans oranları: < 50 yaş: % 95 > 70 yaş: % 85 Robotik ve açık cerrahi: Krambeck et al, 2008 Kontinans: % % 93.7 Erektil fonksiyon: % 70 - % 62.8

59 2011 Üniversite Kış Olimpiyatları