Dr. Selma FIRAT GÜVEN

Transkript

1 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA TANI VE TEDAVİ Dr. Selma FIRAT GÜVEN Uykuda solunum bozuklukları; basit horlamadan, obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar giden bir dizi hastalık grubundan oluşmaktadır. Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) burada üst solunum yolu rezistansı sendromundan (UARS) sonra, henüz obezite-hipoventilasyon sendromu oluşumundan önceki evreyi içermektedir. Yaş, kilo alımı gibi faktörlerle evreler arası geçiş olabildiği düşünülmektedir. HORLAMA UARS OSAS OBEZİTE- HİPOVENTİLASYON SENDROMU Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) uyku sırasında sık tekrarlayan üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu epizotları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. OSAS, çeşitli toplumlarda %1-5 oranında görülürken, yaş erkek popülasyonda prevalansı %4-8 lere erişmektedir. Buna karşılık kadın popülasyonda bu sıklık tüm yaş gruplarında erkeklere göre daha düşüktür. Ülkemizde prevalansın % 1-2 dolayında olduğu tahmin edilmektedir. OSAS, hasta ve toplum sağlığını, sigara kadar etkileyen bir hastalık olarak bildirilmektedir. Ne yazık ki OSAS sıklıkla gözden kaçmakta, tanı konamamaktadır. Young ve ark.nın çalışmasında orta-ağır OSAS lı kadınların %93 ünün, erkeklerinse %82 sinin tanı almadığını bildirmişler, tanıdaki bu yetersizliğin önemli bir sebebinin ise tıbbi personelin yeterince eğitimli olmamasına bağlamışlardır. FİZYOPATOLOJİ OSAS, uyku sırasında faringeal hava yolunun tekrarlayan kapanması ile karakterlidir. Risk faktörleri genel olarak bilinmesine rağmen, fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak anlaşılmış değildir. ÜSY nin obstrüksiyonuna katkıda bulunan yaş, cinsiyet, obezite gibi genel faktörler, spesifik anatomik bozukluklar, boyun çapı gibi faktörler, hava yolu çapı ve şekli, sırt üstü yatış pozisyonu gibi mekanik faktörler yanında nöromüsküler ve santral faktörler de fizyopatolojide rol oynamaktadır. Tablo 1 de OSAS fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler görülmektedir. Bu faktörlerin bazıları ispatlanmış, bazıları ise olası faktörlerdir.

2 Küçük Farengeal Lümen Subatmosferik İntraluminal Basınç Pozitif Ekstraluminal Basınç Azalmış Ventilatuar Motor Output ÜSY Dilatör Kas Aktivitesi Pompa Kas Aktivitesi ÜSY Kompliyansı Kaudal Traksiyon Farengeal Daralma Hava akımı İntraluminal Basınç (Bernoulli Prensibi) Farengeal Obstrüksiyon Mukozal Adhezyon Apnenin Uzaması Kompliyans (Tüp Kanunu) PaCO 2 PaO 2 Postapneik Hiperventilasyon Asifiksi Arousal Şekil 1. OSAS fizyopatolojisi. Tablo 1. Üst solunum yolu obstrüksiyonu oluşumuna katkıda bulunan faktörler.

3 1. GENEL FAKTÖRLER - Cinsiyet - Yaş - Obezite - Horlama - İlaçlar - Genetik 2. ANATOMİK FAKTÖRLER - Spesifik anatomik lezyonlar - Boyun çapı - Baş ve boynun pozisyonu - Nazal obstrüksiyon 3. MEKANİK FAKTÖRLER - Havayolu çapı ve şekli - Supin pozisyonu - ÜSY rezistansı - ÜSY kompliyansı - İntraluminal basınç - Ekstraluminal basınç - Torasik kaudal traksiyon - Mukozal adheziv etkiler - Vasküler faktörler 4. NÖROMÜSKÜLER FAKTÖRLER - ÜSY dilatör kasları - Dilatör kas/ Diyafragma ilişkisi - ÜSY refleksleri 5. SANTRAL FAKTÖRLER - Hipokapnik apneik eşik - Periyodik solunum - Arousal - Sitokinler ÜSY açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisine karşın ÜSY dilatör kaslarının aktivitesi arasındaki denge ile sağlanır. ÜSY obstrüksiyonu çok sayıda anatomik ve fizyolojik faktörler arasındaki etkileşim sonucu gelişir. Şekil 2 de OSAS fizyopatolojisi şematik olarak görülmektedir. Temel özellikler; küçük faringeal lümen ve artmış transmural basınç sebebiyle kollabe olmaya meyilli farinkstir. Başlangıç noktası olarak, ÜSY dilatörleri üzerine ventilatör motor outputun azalması alınmaktadır. Bu azalma torasik pompa kaslarını da etkilemektedir. Santral solunum uyarısında azalma, ÜSY dilatör kaslarına nöral uyarıyı azaltmaka ve sonuç olarak faringeal tonüste azalma ortaya çıkmaktadır. Pompa kaslarındaki uyarı azalması kaudal traksiyonun azalması da farengeal daralmaya katkıda bulunmaktadır. Farengeal hava yolundaki daralmafarengeal kompliansta ve hava akımında artışa yol açmaktadır. Ardından intraluminal basınç azalması daralmayı daha da arttırır ve sonuçta tam obstrüksiyon gelişir. Obstrüksiyon oluştuktan sonra mukozal adhezşv güçler ve yer çekimi apnenin uzamasına ve asfiksiye yol açar. Obstrüksiyonun düzelmesi için arousal oluşur. Arousalın sonrasında hiperventilasyon ve ardından hipokapni gelişerek ventilatuar motor output yeniden azalır ve olay yeniden başlar. Özetle, fizyopatolojide rol oynayan temel özellikler, küçük faringeal lümen ve transmural basınçtır. Subatmosferik intraluminal basınç, transmural basıncın artmasına katkıda bulunursa da uykuda ÜSY obstrüksiyonunun tek olası mekanizması değildir. Ayrıca olayın ÜSY'de gerçekleşmesinin, bir neden değil sonuç olup tetiği çeken faktörün santral kaynaklı olduğu görüşü her geçen gün önem kazanmaktadır. OSAS TA TANI YÖNTEMLERİ OSAS ın erken ve doğru tanısı hastalığın prognozu ve etkin tedavisi için çok önemlidir. OSAS ın tanısında altın standart yöntem polisomnografidir (PSG). Ancak polisomnografik incelemelerin; zaman alıcı, pahalı, özel ekip ve cihaz gerektiren çalışmalar olması yanında ülkemizde

4 ve dünyada uyku laboratuarlarının sayısının az olması sebebi ile PSG uygulanacak hastaların seçimi çok önemlidir. Bu amaçla kesin tanı koydurmasalar bile hangi hastalarda OSAS tan şüphelenilerek uyku laboratuarlarına refere edilmeceğine karar verebilmek için diğer tanı yöntemleri önemlidir. OSAS ta başvurulan tanı yöntemleri tablo 2 de görülmektedir. Tablo 2. Uyku apne sendromu nda tanı yöntemleri I. Klinik Tanı 1. Semptomlar 2. Risk Faktörleri 3. İlişkili Hastalıklar 4. Fizik Muayene II. Radyolojik Tanı 1. Statik a. Sefalogram b. BT c. MR 2. Dinamik a. Somnofloroskopi b. Akustik refleksiyon III. Endoskopik Tanı IV. Diğer Yardımcı Tanı Yöntemleri 1. Kan ve idrar tetkikleri 2. Akciğer grafisi 3. EKG 4. SFT 5. Ekokardiyografi 6. Kan gazları 7. Gündüz aşırı uykululuk halinin değerlendirilmesi V. Polisomnografi I-Klinik tanı: OSAS tanısı nda PSG dışındaki tanı yöntemlerinin belki de en önemlisi klinik tanıdır. OSAS ın klinik belirtileri tablo 3 de görülmektedir. Tablo3. OSAS ın Klinik Belirtileri. I. Majör Semptomlar 1. Horlama 2. Tanıklı apne 3. Gündüz aşırı uyku hali II. Kardiyopulmoner Semptomlar 1. Noktürnal aritmiler 2. Uykuda boğulma hissi 3. Atipik göğüs ağrısı III. Nöropsikiatrik Semptomlar 1. Sabah baş ağrısı 2. Yetersiz ve bölünmüş uyku 3. İnsomnia 4. Karar verme yeteneğinde azalma 5. Hafıza zayıflaması, unutkanlık 6. Dikkat azalması

5 7. Karakter ve kişilik değişiklikleri 8. Çevreye uyum güçlüğü 9. Depresyon, anksiyete, psikoz 10. Uykuda anormal motor aktivite IV. Diğer Semptomlar V. Ağız kuruluğu, boğaz ağrısı, ses kısıklığı 1. Gece terlemesi 2. Noktürnal öksürük 3. Noktüri, enürezis 4. Libido azalması, empotans 5. İşitme kaybı Horlama: OSAS lı hastaların % i horlamaktadır, fakat OSAS dışında da çok sık görülen bir semptom olması sebebiyle horlamanın OSAS için bir tarama yöntemi olamayacağı bildirilmektedir. Tanıklı apne: Hastaların %75 inde mevcuttur. Apnelerin %80 inden fazlasında göğüs ve karın hareketi (solunum çabası) devam etmesine rağmen burun ve ağızdan hava akımının durduğu izlenir. Bazen de başlangıçta olmayan solunum çabasının apnenin devamında başladığı gözlenir (miks apne). Hastaların yatak eşleri gürültüyle horlayan eşlerinin horlamalarının bir anda kesildiğini ve solunumlarının durduğunu ve sonra yeniden gürültülü horlamalarının başladığını söylerler. Bazı hastalar bu apneik dönemin ardından uyansalar da çoğunlukla onları uyandıranın apne olduğunun farkında değillerdir. Özellikle yaşlı hastalar uyanıklıkları fark edip insomni ya da dinlendirmeyen uyku yakınmaları ile başvurabilirler. Gündüz aşırı uykululuk hali (GAUH): OSAS lıların en belirgin semptomudur. Gece apneler nedeni ile sık uyku bölünmeleri olmakta ve hastalar gecenin çoğunu yüzeyel uyku döneminde geçirmekte, derin uykuya dalamamaktadırlar. Geceleri bu sık uyanmalar ve derin dinlendirici uykunun uyunamaması sebebi ile hastalarda ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı olmaktadır. OSAS lı sürücülerin GAUH nedeniyle araba kazasına sebep olmaları normal popülasyondan 2-7 kat daha fazladır. Noktürnal aritmiler: OSAS lıların %50 sinde mevcuttur. Apne sırasında önce bradikardi (30-50/dk) ardından taşikardi (90-120/dk) görülmesi sıktır. Atipik göğüs ağrısı: Sıklıkla artmış solunum çabasına bağlı olarak göğüs kafesinin distorsiyonuna sekonder olarak ortaya çıkar. Uykuda boğulma hissi ile uyanma ve nefes darlığı: OSAS lıların %18-30 unda mevcuttur. Üst solunum yolu obstrüksiyonu süresince artmış intratorasik basıncı azaltma amacı ile yapılan müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken yapılan inspiryum) nedeni ile ekstremitelerden dönen venöz kan miktarında artış olmaktadır. Bu da pulmoner kapiller wedge basınçta artmaya neden olmakta ve bu artış dispne olarak algılanmaktadır. Dispne, kalp yetmezliğinde sık görülen bir semptomdur ve bu nedenle kalp yetmezliğinin diğer belirtileri mutlaka araştırılmalıdır. OSAS taki dispnenin kalp yetmezliğindekinden farkı, uyanmakla hemen geçmesi ve kısa sürmesidir. Sabah baş ağrıları ve yorgun uyanma: Olguların yaklaşık yarısında sabahları uyandıklarında genellikle ağırlık tarzında, frontal bölgede daha belirgin bazen jeneralize tarzda baş ağrısı yakınması olmaktadır. Ağrı zamanla azalmakta ve analjeziklere iyi yanıt vermektedir. Sebebi; tekrarlayan hipoksi, hiperkapni, serebral kan akımında bozulmalar, sistemik ve intrakranial kan basıncında artış, sık tekrarlayan arousallar nedeni ile uyku bölünmeleri ve yetersiz uyku yanında uyku sırasında oluşan anormal motor aktivite nedeni iledir. Başağrısı kliniklerine başvuran hastalarda gece ve sabah baş ağrılarının sebebinin sıklıkla OSAS olduğu bildirilmiştir. PLM gibi diğer uyku bozuklukları da sıklıkla baş ağrılarına sebep olmaktadır. Diğer nöropsikiatrik semptomlar: Sık tekrarlayan uyku bölünmeleri ve hipoksemiler nedeni ile derin uykunun yaşanamaması sebebi ile dikkat ve hafıza fonksiyonlarında bozukluk, karar verme yeteneğinde azalma sıktır. Ayrıca depresyon, yorgunluk ve bitkinlik sık görülür. OSAS lılarda kişilik değişiklikleri, agressiflik, iritabilite, anksiyete, depresyon sıklıkla görülmektedir. Bunların sonucunda sosyal yaşantı ve aile yaşantısında bozulmalar olur. Diğer semptomlar:

6 Gece terlemeleri: Olguların yaklaşık yarısında geceleri göğsün üst kısmında ve boyun bölgesinde terleme ve huzursuzluk vardır. Bunun sebebi üst solunum yolu obstrüksiyonu boyunca artan solunum çabasıdır. Ayrıca yatak eşinin aşırı vücut hareketliliğinden yakınması, sabah uyanınca çarşafın darmadağınık olmasından yakınması hiç de nadir değildir. Noktürnal öksürük ve bronşial hiperreaktivite: OSAS lı olgularda bronşial hiperreaktivite yapılan bir çalışmada % 22 oranında saptanmıştır. Gastroösefagial reflü: Üst solunum yolu obstrüksiyonu sırasında, artmış solunum çabası ve abdominal basınçla gastrik basınç artışı olmakta ve bunun sonucunda gastroösefagial reflü olmaktadır. Noktüri: Olguların %28 inde gece 4-7 kere tuvalete gitme öyküsü vardır. Nadiren enürezis de eşlik etmektedir. Apne sırasında artmış intraabdominal basınç, intraplevral negatif basınçtaki dalgalanmalar sonucunda sağ atrium duvarında oluşan gerilmelerle atrial natriüretik peptid salınımı artmakta bu da noktüriye neden olmaktadır. Libido azalması ve empotans: Olguların 1/3 ünde mevcuttur. Stanford uyku kliniğinden yapılan bir çalışmada ejekülasyon ve ereksiyon bozukluklarında OSAS ın diğer organik nedenlerden daha önemli bir etken olduğu bildirilmiştir. Ağız kuruluğu: Ağız açık şekilde uyumaları nedeni ile olguların %74 ünde gece boyunca veya sabah uyanır uyanmaz su içme ihtiyacı vardır. %36 olguda ise ağızda sekresyon artışı mevcuttur. Fizik muayene: OSAS ın kesin tanı koydurucu bir fizik muayene bulgusu olmamakla beraber, sıklıkla birlikte görüldüğü üst solunum yolu anormallikleri, kardiyak, pulmoner, endokrin, nöromüsküler hastalıkların tanınması için multidisipliner bir yaklaşımla göğüs hastalıkları, kardiyoloji, nöroloji, KBB, psikiatri, diş hekimlerinden oluşan bir grup tarafından tanı ve tedavi aşamasında değerlendirilmesi gereklidir. Hastadaki OSAS a yönelik risk faktörlerinin belirlenmesinde fizik muayenenin yeri vardır. Tablo 4 de OSAS için risk faktörleri görülmektedir. Tablo 4. OSAS ta Risk Faktörleri 1. Obezite 2. Yaş 3. Erkek cins 4. Boyun çevresi 5. Irk 6. Sigara, alkol, sedatif kullanımı 7. Eşlik eden hastalıklar 8. Genetik faktörler Obezite: OSAS ta en belirgin risk faktörleri erkek cinsiyet ve obezitedir. Beden kitle indeksinin (BKİ) 28 kg/m 2 nin üzerinde olması obezite olarak tanımlanır ki, OSAS lı olguların %60-90 ı bu gruptadır. BKİ 29 un üzerinde olanlarda OSAS riski obez olmayanlara oranla 8-12 kat daha fazladır. Santral obezlerde üst solunum yolu çevresinde yağ birikimi ile direkt olarak hava yolu çapı daralacağı gibi, dokuda koplians bozulması ile kollapsibilitede artış oluşacaktır. Abdominal yağ birikimi solunum patternini bozarak OSAS a eğilimi arttırmaktadır. Santral obezitenin göstergesi olan bel/kalça oranı ve boyun çevresi ölçümü özellikle BKİ 28 in altında olan hastalarda BKİ inden daha iyi korelasyon göstermektedir. Cinsiyet: Genel popülasyonda OSAS a bakıldığında erkek/kadın oranı 2-3/1 iken, klinik çalışmalarda bu oran 10-90/1 olarak bildirilmektedir. Bir çalışmada OSAS ın erkeklerde 2.7 kat daha fazla görüldüğü, yaş ve cinsiyete obezite de eklendiğinde bu oranın 5.8 e yükseldiği bildirilmiştir. Menopoz sonrası kadınlarda OSAS prevalansının artması seks hormonlarının üst solunum yolları kollapsı üzerinde etkili olduğunu düşündürmekle beraber henüz bunu kanıtlayacak yeterli çalışma yoktur. Yaş: En yüksek prevalans yaş arası erkeklerdedir. 65 yaş üzerinde prevalans giderek azalmaktadır. Zenci ırkta ve Latin kökenli Amerikalılarda beyazlardan daha sık görülmektedir. Boyun çevresi: OSAS lı hastaların çoğu kısa ve kalın boyunludurlar. Erkeklerde 43 cm, kadınlarda 38 cm nin üzerindeki boyun çevresi ölçümü OSAS için belirgin risk faktörüdür. Alkol ve Sedatif Kullanımı: Üst solunum yollarında nöromusküler aktiviteyi azaltmakta ve apne sayı ve şiddetini arttırmaktadır Özellikle uyku saatine yakın alınan alkolün OSAS

7 ekzazerbasyonuna neden olduğu bilinmektedir. Alkol en potent üst solunum yolu dilatör kası olan geniyoglossusun aktivitesini azaltmaktadır, bu da üst solunum yolu kollapsına ve apnelere yol açmaktadır. Sigara: Üst solunum yollarının enflamasyonunu arttırarak horlama ve OSAS için risk oluşturmaktadır. Genetik: Ailesinde OSAS olanlarda riskin 2-3 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Afrikalı Amerikalılarda, Meksikalılarda, Pasifik Adalılarda OSAS riskinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Ayrıca bazı konjenital bozukluklarda (Ör; Marfan Sendromu, Trizomi 21, Frajil x, Prader Willi Send.) sık görülmesi genetik yatkınlığın önemini vurgulamaktadır. OSAS la ilişkili hastalıklar: OSAS la ilişkili hastalıklara ait bulgular fizik muayene ile saptanabilir (Tablo 5). Tablo 5. OSAS la ilişkili hastalıklar 1. Üst solunum yolu patolojileri: Hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, allerjik rinit, nasal polip, makroglossi, mikro ve retrognati, larinks hastalıkları 2. Akciğer hastalıkları: Obstrüktif (KOAH, astma) ve restrüktif akciğer hastalıkları 3. Endokrin hastalıklar: Diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali, obezite 4. Kardiovasküler hastalıklar: ASKH, hipertansiyon, kalp yetmezliği, aritmiler 5. GİS hastalıkları: Gastroözefageal reflü 6. Kollajen doku hastalıkları: SLE, romatoid artrit, Crest sendromu 7. Nörolojik hastalıklar: Nöropatiler, primer kas hast., spinal hast., M.Gravis 8. Psikiyatrik hastalıklar: Depresyon, psikoz, anksiyete 9. Anestezi: İntübasyon güçlüğü, opioid analjezisi ve sedasyona duyarlılık, uyanma sırasında tanıklı apne Basit bir muayene ile üst solunum yolları hakkında bilgi edinilebilir. Ağız solunumu yapan bir hastada nazal kavitede tıkanıklık düşünülebilir, yüzün genel görünümü ile ağız ve dişlerin yapısının incelenmesi önemlidir. Retrognati, mikrognati, makroglossi saptanması obez olmayan bir hastada apne nedenini açıklayıcı olabilir. Basit bir KBB muayenesi ile hipertrofik tonsil, kalın ve uzun uvula, dil kökü genişliği saptanabilir. II-Radyolojik tanı: 1-Statik radyolojik tanı yöntemleri: Sefalometri: Baş ve boynun lateral grafisi ile kemik ve yumuşak dokuların iki boyutlu değerlendirilmesidir. Sefalometrik analiz ise film üzerinde kemik ve yumuşak dokulara ait referans noktaları arasında ölçümler yapılmasıdır. Ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntem olması avantajdır. Sefalometrik inceleme ile, OSAS etiyolojisinde önemli yer tutan bir çok kraniofasial ve ÜSY yumuşak doku anormallikleri kolaylıkla saptanabilir. Kemik ve yumuşak dokular arasındaki bazı açılar ve mesafeler ölçülerek OSAS ta sık karşılaşılan mikrognati, retrognati, büyük dil, büyük yumuşak damak, inferior yerleşimli hioid kemik ve daralmış posterior hava yolu gösterilebilmektedir. Şekil 2 de sefalometrik analiz örneği görülmektedir. SNB açısının 80 derecenin altında olması durumunda retrognati mevcuttur. NAB açısı maksilla ve mandibula arasındaki uyumu gösterir ve 2 derecenin üzerinde olması mandibular gelişme geriliğinin göstergesidir. Hiyoid kemikle mandibula arası mesafenin artmış olması yani inferior yerleşimli hiyoid kemik OSAS lılarda sık görülür. Dil kökü ile arka farengeal duvar arası mesafe (PAS) normalde 11 mm iken OSAS lılarda belirgin olarak azalmıştır. Şekil-2: Sefalometrik analiz

8 Bilgisayarlı tomografi (BT): Uyanıkken hastanın ÜSY nun boyutları, kesit alanı ve komşu dokuları ve hava yolu çapı hakkında bilgi vermektedir. OSAS lı hastalardaki posterior hava yolu darlığının, dilin büyük ve arkada oluşunun, farinksteki artmış yağ dokusu miktarının gösterilmesinde faydalı bir yöntemdir. Rutinde kullanılmamaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme: ÜSY yumuşak dokularının görüntülenmesinde BT den daha üstündür. Yumuşak damak ve preepiglottik alandaki yağ birikimini başarılı bir şekilde göstermektedir. BT gibi rutinde kullanılmamaktadır. 2-Dinamik radyolojik tanı yöntemleri: Somnofloroskopi: Polisomnografi eşliğinde lateral floroskopinin beraber uygulanmasıdır. Farengeal bölge baryumla kaplanır ve hipofarenksin iyi görülmesini sağlamak amacı ile baş 30 derece yükseltilir. Uyku sırasında ÜSY ve yumuşak dokulardaki değişikliklerin gösterilmesinde diğer yöntemlere üstünlüğü vardır. Ancak kemik yapıların ve ÜSY nın kesitsel alanının ölçümüne olanak vermemesi dezavantajıdır. Akustik refleksiyon: Ses dalgaları göndererek ÜSY kesit alanının hesaplanmasını sağlayan bir yöntemdir. III-Endoskopik tanı: Nazofaringolaringoskopi, OSAS lı hastalarda ÜSY nu incelemek ve kollapsın nerede olduğunu saptayabilmek için burundan glottise kadar bakılmasıdır. Fiberoptik nazofaringolaringoskopla hastaya Müller manevrası yaptırılarak kollapsın nerede olduğu ve derecesi saptanır. Ancak bu teknik obstrüksiyonun farklı seviyelerini eş zamanlı gösteremez. Ayrıca bu teknikle saptanan obstrüksiyonun uyku sırasındaki obstrüksiyon yerinin kesin göstergesi olmadığı bilinmelidir. IV-Diğer yardımcı tanı yöntemleri: Kan tetkikleri: OSAS a neden olabilecek hastalıkları ve OSAS ın komplikasyonlarını belirlemede yardımcıdır. OSAS ta diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali birlikteliği nadir değildir. Bu nedenle tiroid, hipotalamus ve hipofiz hormonlarının, kan şekerinin ölçümü gerekebilir. OSAS lılarda polisitemi saptanabilir. İdrar tetkikleri: Uyku sırasında artmış atrial natriüretik peptit ve beraberinde artmış sodyum ve idrar miktarı saptanabilir. Proteinüri saptanabilir. İdrarda artmış ürik asit/kreatinin oranı saptanabilir. Akciğer grafisi: OSAS a eşlik eden KOAH, interstisyel akciğer hastalıkları ve varsa kor pulmonale gibi bunların komplikasyonlarının belirlenmesi amacı ile kullanılmaktadır. Solunum fonksiyon testleri: OSAS lı olguların SFT lerinde genellikle normal solunum patterni izlenirken obeziteye bağlı olarak restrüktif pattern de saptanabilir. OSAS la ilişkili iki SFT bulgusu tanımlanmıştır, bunlar FEF50/FİF50 oranının 1 in üzerinde olması: Değişken ekstratorasik obstrüksiyonun göstergesidir. Akım volüm eğrisinde testere dişi patterni: ÜSY yumuşak dokularının titreşimine bağlı dalgalanmalardır. Arter kan gazları incelemesi: OSAS lı hastaların gündüz kan gazları normaldir. Overlap Sendromu (KOAH+ OSAS) veya Obezite-Hipoventilasyon Sendromu varsa uyanıklıkta hipoksemi ve hiperkapni saptanabilir. V-Polisomnografi OSAS tanısında altın standart yöntem PSG dir. PSG, uyku laboratuvarlarında, uyku bozukluklarını saptamak için kullanılan kayıt ve metot tekniklerinin genel ismidir. Uyku sırasında nörofizyolojik, respiratuar, kardiyovasküler, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin, genellikle bütün gece boyunca, belli bir periyotla, eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi işlemidir. PSG, uyku evreleri yanında birçok fizyolojik parametrenin ayrıntılı izlenmesine ve çeşitli organ sistemlerinin fonksiyonu, uyku ve uyanıklık sırasındaki etkileşimleri konusunda bilgi vermektedir. Standart bir PSG de kaydedilmesi gereken parametreler tablo 6 da görülmektedir. Tablo 6. Standart bir PSG de kaydedilmesi gereken parametreler. 1. Elektroensefalografi (EEG) 2. Elektrookülografi (EOG)

9 3. Elektromiyografi (EMG-çene) 4. Oronazal hava akımı 5. Torokoabdominal hareketler 6. Oksijen satürasyonu 7. Elektrokardiyografi (EKG) 8. Elektromiyografi (EMG- Anterior tibial kas) 9. Vücut pozisyonu Standart bir PSG de EEG, EOG ve çene EMG si ile nörofizyolojik izlem yapılarak hastanın uykusu değerlendirilirken, oronazal hava akımı, torokoabdominal hareketler ve oksijen satürasyonu ile hastanın solunumu değerlendirilir. Vücut pozisyonunun izlenmesi ile özellikle supin pozisyonda artan solunumsal olaylar saptanabilir. EKG takibi ile de kardiyovasküler izlem yapılmakta, ritm bozuklukları ve bunların solunumsal olaylarla ilişkisi değerlendirilmektedir. Ayrıca anterior tibial kas EMG si ile uyku sırasında oluşabilecek periyodik bacak hareketleri incelenmektedir. Yapılan PSG kaydının analizinde Rechtschaffen ve Kales kriterlerine göre hastanın önce uykusu skorlanır. Uykunun skorlanması, ardından solunumsal skorlama, arousal skorlaması, uykudaki hareketler ve diğer patolojiler skorlanır. Uyku skorlaması, solunumsal olay sırasında hastanın gerçekten uyuduğunun gösterilmesi, solunumsal olayla arousal olup olmadığının saptanması, farklı uyku evrelerinde, özellikle REM uykusu sırasında solunumsal olaylardaki artışın değerlendirilmesinde, hastanın uyku kalitesinin değerlendirilmesinde önemlidir. Tablo 7 de sağlıklı bir erişkinin uyku evrelerinin dağılımı görülmektedir. Tablo 7. Sağlıklı bir erişkinde uyku süresinin evrelere göre dağılımı. Non-REM Evre 1 % 2-5 Evre 2 %45-55 Evre 3-4 %20-25 REM %20-25 Solunumsal skorlamada, solunumsal olaylar obstrüktif, miks ya da santral olarak skorlanırlar. Obstrüktif olayda solunum çabası sürmesine rağmen oronazal hava akımında kesilme ya da azalma saptanır. Santral olayda, solunumsal olay sırasında solunum çabası da ortadan kalkmıştır. Günümüzde obstrüktif olaylarla aynı fizyopatolojiye sahip olduğu için farklı skorlanmaması gerektiği bildirilen miks olaylar ise, başlangıçta solunum çabası izlenmezken daha sonra solunum çabası başlamasına rağmen solunumsal olayın sürmesi olarak tanımlanmaktadır. Solunumsal olayın tanımlanması için en az 10 sn sürmesi gereklidir. Apne hava akımının tamamen kesilmesi, hipopne ise hava akımında ya %50 azalma ya da %50 den daha az bir azalma ile birlikte SaO2 de en az %3 lük azalma veya arousal olmasıdır. Bir başka solunumsal olay ise solunumsal çaba ile ilişkili arousal (respiratory effort releted arousal=rera) dır. AASM ye göre RERA; apne ya da hipopne tanımına uymayan, solunumsal çabada artışla karakterize arousalla sonlanan bir durumdur. Uyku evrelerinin ve solunumsal olayların skorlanması daha sonra ayrıntılı olarak anlatılacaktır. OSAS lı bir hastanın PSG örneğinde özetle aşağıdaki bulgular saptanır, 1. Yüzeyel uykuda (NonREM evre 1-2) artma, derin uyku (NonREM evre 3-4) ve REM uykusunda azalma, 2. Sık tekrarlayan obstrüktif apne-hipopne, RERA ve arousal lar, 3. Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları, 4. Genellikle, REM uykusunda ve supin pozisyonda apnelerin sıklığı, süresi, oksijen desatürasyonunun derecesi ve süresinde artma, 5. Paradoksal göğüs ve karın hareketleri, 6. Apne sırasında bradikardi, postapneik dönemde taşikardi ve aritmiler, 7. Solunum sesi kaydı yapıldıysa, düzensiz, gürültülü horlama saptanır.

10 AASM nin raporuna göre, OSAS tanısı için A veya B kriterleri olan bir olguda C kriterinin bulunması şarttır (A veya B +C). A- Başka sebeplerle açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali B- Başka sebeplerle açıklanamayan aşağıdaki yakınmalardan iki veya daha fazlasının varlığı Uykuda solunum durması veya tıkanma Uykudan sık uyanma Dinlendirmeyen uyku Gündüz yorgunluğu Konsantrasyon güçlüğü C- Uyku saati başına beş veya daha fazla obstrüktif solunum olayının varlığı. Bu obstrüktif solunum olayları; obstrüktif apne veya hipopneler ya da RERA ların herhangi bir kombinasyonunu içerebilir. OSAS ın ağırlığı, PSG de saptanan AHİ ye göre derecelendirilir. Bu derecelendirme tedavi yaklaşımı için özellikle önemlidir. Tablo 8 de AHİ ye göre OSAS sınıflaması görülmektedir. Tablo 8. AHİ ye göre OSAS sınıflaması. AHİ OSAS Derecesi < 5 PSG (-) (Basit horlama) 5-15 Hafif Orta >30 Ağır OSAS TA TEDAVİ YÖNTEMLERİ OSAS tedavisi apne-hipopne indeksine göre planlansa bile her hastanın ayrı ayrı değerlendirilmesi ve tedavinin hastaya göre düzenlenmesi gereklidir. Tablo 9 da OSAS ta başvurulan tedavi yöntemleri görülmektedir. Tablo 9. OSAS tedavisinde başvurulan yöntemler. I- Genel önlemler ve ilaç tedavisi 1- Genel önlemler a- Risk faktörlerine yönelik tedavi b- Eşlik eden hastalıkların tedavisi c- Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma 2- İlaç tedavisi II- Spesifik tedavi 1- CPAP/BPAP tedavisi 2- Ağız içi araç tedavisi 3- Cerrahi tedavi 4- Kombine tedavi OSAS lı hastalarda, PSG bulgularına göre uygulanan tedavi algoritması Şekil 3 de görülmektedir.

11 OSAS lı hastaya tedavi yaklaşımı, PSG bulgularına göre yapılır. Ancak; AHİ kaç olursa olsun genel önlemler tüm hastalar için uygulanmalıdır. AHİ si 15 in üzerinde olan hastalar kesinlikle tedavi edilmesi gereken gruptur. AHİ 5-15 arasında olan hastalarda, kardiyovasküler sistem açısından risk faktörleri (koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kardiyak aritmiler vs.) yoksa tedavisiz izlem yeterli olabilir. Risk faktörü olan hastalar yine tedaviye aday hastalardır. AHİ 5 in altında olan hastalarda ise OSAS tanısı konamaz, ama gündüz aşırı uykuya eğilim yakınması MSLT gibi bazı tanı yöntemleri ile objektif olarak değerlendirilmeli ve varlığı kanıtlanırsa gündüz aşırı uykuya eğilim yapan diğer hastalıklar açısından ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bu grup hastalarda üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) söz konusu olduğunda yine tedavi gerekmektedir. AHİ si 15 in üzerinde olan, AHİ si 5-15 arasında olup risk faktörü bulunan veya UARS tanısı konan hastalarda tedavi yöntemini belirlemeden önce yapılması gereken ilk şey ayrıntılı bir KBB muayenesidir. Düzeltici cerrahiye yanıt alınabilecek anatomik bir bozukluk yoksa veya düzeltici cerrahiye rağmen olumlu sonuç alınamadıysa OSAS ın en etkin tedavi yöntemi olan CPAP tedavisi uygulanır. CPAP ı tolere edemeyen veya kullanımını reddeden hafif derece OSAS lı hastalarda ağız içi araçlar veya cerrahi teknikler diğer tedavi seçenekleridir. PSG AHİ 5 15 (Hafif OSAS) AHİ > 15 Orta-Ağır OSAS AHİ < 5 (Basit Horlama) Genel önlemler: Kilo verme, uygun yatış pozisyonu, alkol ve sedatiflerden kaçınmak Semptomatik Risk faktörleri? (KVS,SSS) UARS? Yok Var V ar Yok Ağız içi araç tedavisi Anatomik obstrüksiyon Diğer uyku bozukluğu? Takip Var Yok Düzeltici cerrahi CPAP ve/veya ağız içi araç Yanıt

12 Var Yok Şekil 3. OSAS ta PSG bulgularına göre tedavi algoritması. Genel önlemler ve medikal tedavi: Genel önlemler AHİ leri ne olursa olsun tüm hastaların genel önlemlere uyması gereklidir. Kilo verme: OSAS ile obezite arasında çok güçlü bir ilişki olduğu bilinmektedir. Böylece kilo vermenin tek başına veya diğer tedavilerle kombine olarak uygulanmasının önemi ortaya çıkmaktadır. Kilo vermek için; uygun diyet, mide volümü küçültme ya da intestinal bypass operasyonu, Fenfluramine, Phentermine gibi anoreksijen ajanların kullanımı denenmektedir. Az miktarda kilo verme ile bile, apnelerde ve uyku bölünmelerinde azalma, oksijenasyon ve gündüz uykululuğunda düzelme gösterildiği için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. Uykuda yatış pozisyonu: Uyku sırasında yatış pozisyonu OSAS ın ağırlığını etkiler. Pek çok hastanın apneleri belirgin olarak supin pozisyonda, lateral pozisyona oranla artar. Apne sayısının pozisyonla değişmesinin nedeni, pozisyonla ÜSY nin boyut ve fonksiyonlarının değişmesidir. Oturur halden yatış pozisyonuna geçildiğinde, farenks açıklığı azalır ve farenks kas gerginliği artarak kollapsı kolaylaşır. Hastanın dorsal dekübitis pozisyonuna geçmesi engellenerek OSAS ının tedavi edilmesi için, sırtına (ya da pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu fikse etmek, böylece hastanın sırt üstü döndüğünde rahatsız olmasını sağlamak ya da sırt üstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi uygulaması denenmiştir. Bu metodlarla obstrüktif apnelerin sayı ve şiddetinin düşürüldüğü gösterilmiş olmakla birlikte uyku hijyeni açısında uygun bir tedavi şekli değildir. Hastalığı artıran faktörlerden sakınma: Hastalığı artıran faktörlerin başında alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Alkolün apnelerin sayı ve süresini artırdığı, desatürasyonları derinleştirdiği bilinmektedir. Çünkü alkol, diyafragmatik aktiviteyi etkilemeden farenks dilatör kaslarının elektromiyografik aktivitesini nörolojik stimülasyonu baskılayarak azaltır. Böylece farenks kollapsı kolaylaşır. Ayrıca alkol, mukozalar üzerine irritan ve vazodilatör etkisiyle farengeal ve nazal rezistansı artırır, bu da plevral ve farengeal negatif basıncın artmasına yol açar ve yine ÜSY kollapsı kolaylaşır. Alkolün bu etkileri alımından sonra ilk saatlerde (kandaki seviyesi en yüksek olduğu için) görülür. Apneik bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir. OSAS lı bireylerin sedatif - hipnotik ilaç kullanımından da sakınması gerekmektedir. Diazepam, selektif olarak nervus hipoglossusun ve nervus rekurrensin aktivitesini azaltır. Bu sinirler genioglosus ve posterior krikoaritenoid kasları, yani orofarenksin ve larenksin rijiditesini sağlamada önemli rol oynayan kasları innerve etmektedir. Bu şekilde sedatif ilaç kullanımı ile ÜSY kollapsı kolaylaşır. Eşlik eden patolojinin tedavisi: Hipotiroidi: L-tiroksin le yapılan yerine koyma tedavisi ile apneler azalır hatta kaybolur. Tiroid fonksiyonları normalleştiğinde OSAS ın da ortadan kalkması mümkündür (Hipotiroidili hastalarda sıklıkla obstrüktif apnelerin görülme nedeni kilo alımı, makroglossi, iskelet kas miyopatisi vs.dir). Akromegali: Akromegalilerde OSAS daha sık görülmektedir. Hipofizektomi ya da pitiüter irradyasyon ile OSAS düzelir. Büyüme hormon düştükçe AHI nin de azaldığı gösterilmiştir. Anatomik bozukluk: Özellikle genç - çocuk hastalarda cerrahi gerektirecek anatomik bozukluklar söz konusu olabilir (büyük tonsil veya adenoid, yüz iskeletinin anatomik bozukluğu). Anormal kraniofasiyal konfigürasyon uyku sırasında ÜSY obstrüksiyonuna yol açabilir. Sefalometrik radyografi ile bu patolojiler ortaya çıkarılabilir. Bunlar genellikle non-obez hastalardır ve maksillofasial cerrahi veya ortodontik yaklaşımdan fayda görürler.

13 Apne oluşumunda majör rol oynayan sorun nazal obstrüksiyon olabilir. Örneğin; allerjik rinitte, inhale nazal steroidlerle 1 aylık tedavi apneleri ortadan kaldırabilir. Bazı durumlarda topikal vazokonstrüktör tedavi veya KBB uzmanı tarafından yapılacak cerrahi müdahale gerekli olabilir. 2-Medikal tedavi: OSAS lılarda ortaya çıkan kardiyovasküler bozukluklar hastalığın etkin tedavisinin önemini ortaya koymaktadır. OSAS hipertansiyon, miyokard infarktüs, konjestif kalp yetmezliği ve inme için bağımsız risk oluşturmaktadır. OSAS ta en etkin tedavi yöntemi CPAP tır. Ancak bazı hastalar hiçbir şekilde CPAP ı tolere edememektedir. Böyle durumlarda ağız içi araçlar ya da cerrahi tedaviye başvurulmaktadır. Ancak bunların da uygulanamadığı hastalar için çeşitli ilaç tedavileri denenmiş ve halen denenmektedir. Farengeal dilatör kas tonüsünü artırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan ekileri olmayan bir ilaç ne yazık ki şu an için mevcut değildir. Tablo 10 da OSAS tedavisinde denenen ilaçlar görülmektedir. Tablo 10. OSAS tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar. I. Solunum Stimülanları 1. Asetazolamid 2. Medroksiprogesteron asetat 3. Teofilin 4. Nikotin 5. Doksapram II. NonREM Evre 3-4 ü arttıran ajanlar 1. Sabeluzole 2. Gamahidroksibütürat 3. Zolpidem III. Santral Sinir Sistemi Stimülanları 1. Naloksan 2. Modafinil IV. Noradrenerjik Tedavi 1. Protriptilin 2. İmipramin V. Seratonerjik Ajanlar 1. L-Triptofan 2. Buspiron 3. Fluoksetin 4. Paroksetin 5. Trazadone CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Tedavisi: CPAP, ilk kez 1981 de Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiş CPAP, OSAS tedavisinde birinci seçenek tedavi yöntemidir. CPAP, mekanik yolla ÜSY açıklığını sağlayan bir alettir. Belli bir basınçla oda havasını hastaya veren üfleyici bir sistemdir. Bu sistem, yüksek devirli bir jeneratör, düşük dirençli bir hortum, basıncı ayarlamaya yarayan bir düzenek ve burna takılan maskeden ibarettir. Jeneratör, sıkıştırılmış haldeki havayı pompalayan bir çeşit körük sistemidir. Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için alet, ekspirasyon sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır, inspirasyonda basınç düştüğü ölçüde akımı artırır böylece ÜSY de sürekli sabit basınç sağlanmış olur. CPAP tedavisini sadece, OSAS tanı ve tedavisi ile ilgilenen ve bu konuda eğitim almış hekimler uygulayabilir. CPAP, öncelikle AHI>15 olan orta-ağır OSAS lılarda endikedir. AHI 5-15 olanlarda, eşlik eden semptomların ağırlığı veya kardiyovasküler risk faktörlerinin varsa uygulanır. AHI<5 olanlarda ise endikasyonu yoktur. Ayrıca; nazal obstrüksiyon (rinit, polip, septal deviasyon,

14 tümör, travma...), hipertrofik tonsil adenoid vejetasyon, maksillofasiyal anomaliler (mikrognati, makrognati...) gibi durumlarda CPAP tedavisi etkin değildir. CPAP uygulanırken yapılan polisomnografik incelemelerde; apne-hipopne, horlama ve artmış solunum çabasının kaybolduğu, Sa0 2 nun yükseldiği, kalp atımlarının stabilleştiği görülür. EEG de arousallar kaybolur, REM NonREM oranları düzelir, birkaç gün sonra normal uyku fizyolojisine ait dalgalar izlenmeye başlanır. CPAP ın etkisiyle arousalların kaybolması ve uyku bölünmelerinin engellenmesi, başta aşırı uykuya eğilim olmak üzere gündüz semptomlarının düzelmesine neden olur. Gece arousal sayısındaki düşme ile gündüz MSLT testi sonucunda belirgin bir korelasyon gösterilmiştir. CPAP tedavisindeki olguların; taşıt kullanırken, mesleğini uygularken ve daha birçok aktivitede performansı artar, hafıza, dikkat, plan yapma yeteneği gibi bilişsel fonksiyonları düzelir. Sabah başağrıları ve yorgunluk hissi kaybolur. Kısacası, OSAS ın tüm komplikasyonlarında düzelmeler sağlanır. APAP (Otomatik titrasyonlu CPAP) tedavisi: ÜSY rezistansı; vücut pozisyonu, uyku evresi, ağırlık ve nazal konjesyon gibi değişken faktörlere göre azalıp artmaktadır. Bu sistemde sabit bir basınç yoktur. Basınç zaman zaman apne oluşumunu engellemek için yükselir. Bu aletle gerekmediği sürece düşük basınç uygulandığı için yüksek basıncı tolere edemeyenlerde kompliyansın arttığı gösterilmiştir. BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) tedavisi: Sürekli sabit basınç yerine ekspiryumda inspiryuma göre daha düşük basınç vererek hastanın daha iyi tolere etmesini sağlamak ve kompliansı artırmaktır. CPAP ı tolere edemeyen hastalarda, OSAS la birarada restriktif akciğer hastalığı, KOAH veya obezite-hipoventilasyon sendromu bulunuyorsa ki bu olguların çoğunda kronik hiperkapni söz konusudur, BPAP la tedaviden daha iyi sonuç alınır. CPAP/BPAP tedavisi daha sonra ayrıntılarıyla anlatılacaktır. Ağız içi araç tedavisi: CPAP tedavisine alternatif olabileceği düşünülen ağız içi araçlar (AİA), uyku sırasında ağız içine yerleştirilerek ÜSY yapılarının pozisyonunu değiştirerek hava yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek rezistansı düşürmek ve üst solunum yolunun kollabe olmasını önlemek amacıyla kullanılırlar. İki tipi vardır. 1- Mandibülayı öne ilerleten araçlar (Mandibular repositioning devices = MRD): Alt veya üst veya her iki çenede dişler üzerine ortodontik yöntemle yerleştirilir. Cihaz sayesinde, yumuşak damakla farenks arka duvarı arası mesafe ve dil kökü ile orofarenks arkası arası mesafe genişletilir. Hafif ve orta dereceli OSAS lı olgularda, mikrognatisi olan olgularda, obezlerde ve nazal solunum yapamayanlar için uygundur. 2- Dili önde tutan araçlar (Tongue retaining devices = TRD): Uyku sırasında negatif basınçla dili öne çekerek geriye kaçmasını önleyen cihazlardır. Yumuşak polivinilden yapılan baloncuk ön dişler arasına sıkıştırılarak negatif basınçla dilin önde tutulması sağlanır. Büyük dili olanlar, kronik çene eklemi ağrısı, pozisyonel apnesi olanlar dişlerinde problem olan hastalarda tercih edilir. Horlama ve hafif OSAS da etkinlikleri kanıtlanmıştır. OSAS ın her derecesinde apne sayısını azalttığı gösterilmiştir. Ancak orta ve ağır olgularda AHİ yi normal sınırlara getiremezler. Yüksek basınçla CPAP kullanan olgulara ağız içi aygıt eklenerek CPAP basınçlarının düşürülebileceği iddia edilmektedir. ASDA nın raporuna göre, AİA kullanma endikasyon ve kontrendikasyonlarını belirlemiştir. Buna göre; AİA endikasyonları: 1. Basit horlamalı (AHİ<5), kilo verme ve uygun yatış pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif OSAS lı olgular, 2. CPAP tedavisini tolere edemeyen ya da reddeden orta ve ağır dereceli OSAS lı olgular, 3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniyofasiyal operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddeden hastalar, Ayrıca AİA kullanımı şu durumlarda da önerilmektedir. 1. Üst hava yolu rezistansı sendromunda (özellikle horlamayı önlemek için), 2. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) yapılan ancak sorunları halen süren olgularda denenebilir.

15 AİA kontrendikasyonları: 1. Burun tıkanıklığı olanlarda 2. Yeterli sayıda ve sağlıklı dişleri olmayanlarda 3. Uykuda gelişen ağır hipoksemisi olan olgularda, 4. Temporomandibuler eklem anomalileri ya da bu eklemde sorunu olan olgularda kontrendikedir. Ağız içi araçların komplikasyonları: AİA tedavisinde %7-70 oranında komplikasyonlar bildirilmektedir. Bunlar; 1. Aşırı salivasyon, 2. Dişlerde, dişetlerinde veya çenede ağrı, 3. Dişlerin yer değiştirmesi, diş kaybı, 4. Hastanın subjektif uyku kalitesini bozması, 5. Temporomandibüler eklem hasarıdır. OSAS ta cerrahi tedavi: OSAS lı hastalarda obstrüksiyonun yerinin tam olarak saptanabildiği olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Toraks Derneği Uyku Çalışma Grubu olarak görüşümüz, OSAS lı olgularda cerrahinin yerinin esas olarak düzeltici cerrahi şeklinde olmasıdır. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi yöntemine yanıt alınamayan az sayıdaki olgu ile sınırlı kalmalıdır. Cerrahi girişim için hastanın seçiminde, yaş, OSAS ın ağırlığı, eşlik eden sistemik problemler, horlamanın ağırlığı, meslek, ÜSY fizik muayene bulguları, CPAP tedavisini kabul veya tolere edememe, cerrahi ve teknolojik kapasite gibi çok çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Tablo 11 de OSAS tedavisinde kullanılan cerrahi teknikler görülmektedir. Tablo 11. OSAS ta kullanılan cerrahi tedavi teknikleri I.Burun ameliyatları 1. Septoplasti 2. Konka cerrahisi 3. Nazal valv cerrahisi II.Orofarinks ameliyatları 1. Tonsillektomi 2. Uvulektomi 3. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 4. Uvulopalatoplasti (UPP) a. Lazer yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti b. Yumuşak damağın gevşekliğini azaltma (stiffening) ameliyatları c. Radyofrekans yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (somnoplasti) d. Elektrokoter yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (CAPSO) e. Modifiye uvulopalatofaringoplasti (muppp) f. Transpalatal ilerletme faringoplastisi (TİF) (Woodson ameliyatı) III.Dil, dil kökü, hiyoid ameliyatları 1. Dil kökü rezeksiyonu Midline glossektomi (MG) 2. Radyofrekans ile dil kökü küçültülmesi ameliyatları 3. Genioglossus ilerletme ameliyatları 4. Hiyoid asılması ameliyatları 5. Dil kökünün mandibulaya dikilmesi (Sleep-in) ameliyatları IV.Maksillo-mandibular ilerletme (MMİ) ameliyatları V. Trakeostomi KAYNAKLAR 1. The report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-Related Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definition and Measurement Techniques in Clinical Research: Sleep 1999; 22: Fogel RB, Malhotra A, White DP. Pathophysiology of obstructive sleep

16 apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax Feb;59(2): Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu fizyopatolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46(3): Schlosshan D, Elliott MW. Clinical presentation and diagnosis of the obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome. Thorax Apr;59(4): Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evoluation of obstructive sleep apnea-hipopnea syndrome. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. 3 rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2000: Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu klinik özellikler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999;47(1): An American Sleep Disorders Assosiation Report. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Polysomnography Task Force, American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee. Sleep 1997;20: Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Üst solunum yolunun görüntülenmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999;47(2): Butkov N. Polysomnography. Monitoring sleep and wakefulness. In: Lee Chiong TL, Sateia MJ, Carskadan MA eds. Sleep Medicine. Philadelphia, Hanley & Belfus, 2002; Littner M. Polysomnography in the diagnosis of the obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome: where do we draw the line? Chest 2000;118: Kryger MH. Monitoring respiratory and cardiac function. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. 3 rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2000: Veasey SC. Pharmacotherapeutic trials for sleep-disordered breathing. In: Pack IA ed. Sleep apnea. Pathogenesis, diagnosis and treatment. Philadelphia, Marcel Dekker, 2002: Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Genel önlemler ve medikal tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50(1): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağız içi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50(2): Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu. Cerrahi tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50(3): Gordon P, Sanders MH. Positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax Jan;60(1):68-75.