GÖZ KAPAĞI VE ÇEVRESİ BAZAL HÜCRELİ KARSİNOMLARINDA CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİMİZ VE SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Feyza Önder GÖZ KAPAĞI VE ÇEVRESİ BAZAL HÜCRELİ KARSİNOMLARINDA CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİMİZ VE SONUÇLARIMIZ UZMANLIK TEZİ Dr. Ertuğrul Tan YASSA İstanbul 2004

2 Göz hastalıkları konusundaki bilgi ve görgümü borçlu olduğum sayın hocam Doç. Dr. Feyza ÖNDER başta olmak üzere, klinik şef yardımcımız Doç. Dr. Sadık Şencan, tüm baş asistanlarımız ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. Dr. Ertuğrul Tan YASSA

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ ve AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR... 44

4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Anatomisi, işlevi ve kişinin görünümündeki yeri ile oldukça karmaşık bir yapıya sahip olan göz kapağında deri ve eklerine ait tüm selim ve habis kitleler görülebilmektedir. Tüm bu selim ve habis kitlelerin % ını bazal hücreli karsinom (BHK) oluşturmaktadır (1). Tüm habis tümörlerin ise %80-90 nını BHK oluşturur (1-3). Bazal hücreli karsinoma nadiren metastaz yapar fakat ihmal edilmiş olgularda yaygın doku yıkımı ile seyreder. Baş boyun çevresinde yerleşen BHK lar merkezi sinir sistemini işgal ederek yaşamı tehdit edebilir (4). Bu olgularda tedavi ancak ekzantarasyon ve radikal ameliyatlarla mümkündür. Yapılan girişimlere rağmen tümör ilerleyebilmektedir (4). Erken tanı ve uygun tedavi hastanın prognozunu önemli düzeyde etkilemektedir. Göz kapağı çevresi bazal hücreli karsinomlarının başarılı tedavisi için: Klinik olarak tespit edilen kitle tamamen ortadan kaldırılmalıdır. Tüm hastalıklı dokunun uzaklaştırıldığı patoloji incelemesiyle ortaya konmalıdır. Göz kapağının işlevsel bütünlüğü korunmalı veya tedavi ile yeniden kazandırılmalıdır. Kabul edilebilir göz çevresi dış görünümü korunmalı veya hastaya yeniden kazandırılmalıdır. Çalışmamızın amacı klinik olarak göz kapağı ve çevresi bazal hücreli karsinomu tespit edilen olgularımızda kitlenin çıkartılması için uyguladığımız total eksizyonel biyopsi ve basit veya karmaşık yeniden yapılandırma yöntemlerinin etkinliğini ve komplikasyonlarını araştırmaktır. 1

6 GENEL BİLGİLER 1. GÖZ KAPAĞININ CERRAHİ ANATOMİSİ DERİ VE DERİALTI DOKUSU Üst göz kapağı derisi alt kapağa kıyasla incedir ve deri altı dokusu içermez. Yaşlanma ile birlikte, çoğu zaman tam kat deri parçası alınmasına izin verecek kadar fazlalık oluşur. Üst göz kapağında üst göz kapağı kıvrımı kapak kenarından ortalama 10 mm yukarıda bulunur ve doku kanadı oluşturmak için yapılacak üst göz kapağı insizyonlarında tercih edilmelidir. Alt göz kapağı derisinde ise çoğu zaman dikey bir fazlalık bulunmaz. Ektropionu önlemek için alt göz kapağında yapılacak kitle çıkarımları olabildiğince dikey yapılmalıdır (5). Resim 1: g:levator kası, h: levator apenevrozu, i: müller kası, j: süperior süspensör (Whitnall) ligamanı (5) 2

7 ORBİKÜLARİS KASI Orbikülaris kasının orbiküler ve tarsal olmak üzere iki kısmı vardır (5). Orbital kısım orbita kenarını sarar ve gözlerin kapatılmasından sorumludur. Palpebral kısım tarsın önünde pretarsal ve septumun önünde preseptal olarak adlandırılır. Pretarsal kısım dış kantal ligamandan başlar iç kantal tendonun yüzeyel ve derin parçalarında son bulur. Kas kasıldığında göz kapakları kapanır ve punktum lakrimalis içe göz yaşı göletine doğru yer değiştirir. Preseptal kısımın yüzeyel parçası iç kantal ligamanda, derin parçası lakrimal kesenin dış duvarında son bulur. Kas kasıldığında lakrimal kese içerisinde emici basınç oluşur. Kas gevşediğinde göz yaşı nazolakrimal yola geçer. Kas kesildiği zaman kasılır ve kesi kenarlarını ayırır. Onarıma karar vermeden eksiğin iki kenarı birbirine yaklaştırılarak eksiğin boyutu değerlendirilmelidir. Resim 2: a:pretarsal kısım, b:preseptal kısım, c: orbital kısım (5) ORBİTAL SEPTUM Orbita kenarına sıkıca kapak retraktörlerine gevşek biçimde bağlanmış sert fibröz dokudur. Göz kapaklarını orbitadan ayırır. Operasyon sırasında traksiyon uygulandığında gergin olarak hissedilir. Bu hareket kısıtlılığı ameliyat esnasında orbital septum ile apenevroz dokusunu ayırabilmemizi sağlar. Herhangi bir yeniden yapılandırma işleminde kapakları tamamen serbestleştirmek için veya pitozis cerrahisinde kapak retraktörlerini açığa çıkarmak için septum kesisi şarttır (5). 3

8 APENEVROZ ÖNÜ YAĞ YASTIKÇIKLARI Orbital septumun hemen arkasında ve kapak retraktörlerinin önünde yeralır. Üst kapakta iç yan ve merkezde olmak üzere iki yağ yastıkçığı bulunur. Lakrimal bez bunların dış yanındadır. Alt kapakta büyük merkezi ve küçük dış yan yağ yastıkçıkğı bulunur. Kan damarları yağ yastıkçıklarının çevresindeki fibröz septaların içinde seyreder. Yağ yastıkçıklarını çekmek bu septaların yırtılmasına ve orbita içine kanamaya yol açar. Bu kanamalar körlüğe neden olabilir. ÜST KAPAK RETRAKTÖRLERİ Levator kası sfenoidin küçük kanadından çıkar ve apenevroz dokusuna ve müller kasına ayrılıncaya kadar 40 mm uzanır. 3. Kafa çiftinin üst dalı tarafından sinirlendirilir. Apenevroz dokusu levator kasından çıkar ve orbikülaris kası ile birlikte cilt çizgisini oluşturur. Whitnall ligamanı altında iç yana ve dış yana uzanarak kantal tendonlara ulaşır, levator boynuzlarını oluşturur. Müller kası levator kasından çıkar 1 mm lik tendon ile tarsın üst ucunda sonlanan çizgisiz kastır. Önünde apenevroz, arkasında konjonktiva yer alır. Denervasyonu Horner sendromunda görülen pitozis ile ilişkilidir. Üst göz kapağı levator kası tarafından kaldırılır ve yüksekliği müller kasının etkinliği ile de değişir. Levator kası önden Whitnall ligamanı tarafından desteklenir. Whitnall ligamanı lakrimal bezin kapsülünden trokleaya uzanır. Frontalis kası da üst kapağın hareketini destekler. ALT KAPAK RETRAKTÖRLERİ Alt kapak retraktörleri, göz küresinin aşağı bakışı esnasında alt kapağın aşağı hareketinden sorumludur. Alt rektus kılıfından çıkıp Lockwood ligamanıyla karışarak 4

9 alt kapağın tarsal plağına uzanan fibroz doku bandıdır. Beraberinde İnferiyor tarsal kas uzanır (5). FORNİKSLERİN ASICI ELEMANLARI Üst kapakta, üst rektus ile levator kasının ortak kılıflarından uzanan fibroz doku üst asıcı ligamanı oluşturur. Alt kapakta kapak retraktörlerinden uzanan bir asıcı ligaman vardır (5). TARSAL PLAK Tarsal plaklar yoğun fibröz dokudan oluşur (5). Göz kapağının iskeletini oluşturarak kapak kenarı kalımlılığını sağlarlar. 4 mm genişliğindeki tars dokusu kapak kenarı kalımlılığı için yeterlidir. Üst kapakta tars genişliği mm genişliğinde olduğu için greft veya flep olarak kullanılabilir. Alt kapakta tars genişliği 3-4 mm olduğundan greft ya da flep olarak kullanımı uygun değildir. Tarsal plakların içinde kapak kenarında gri çizginin hemen gerisine açılan meibomian bezleri yeralır. İÇ KANTAL TENDON Pretarsal ve preseptal kasların iç açıdaki yapışma noktasıdır (5). Yüzeyel kısmı ön lakrimal kristaya, derin kısmı arka lakrimal kristaya tutunur. Arka bacak sağlamsa, ön bacağın kesilmesi kapakta konum bozukluğuna yol açmaz. Arka kısmın tespiti yeniden yapılandırmada önemlidir. DIŞ KANTAL TENDON Dışta pretarsal kasların çıkış noktasıdır. Lateral orbita kenarının 2 mm gerisinde yer alan whitnall çıkıntısına tutunur. Herhangi bir onarım işleminde, yeniden yapılandırılan kapak bölümünü göz küresine yaslı tutmak için dış kantal tendonu orbita dış kenarı iç yüzüne tespit etmek önemlidir. VASKÜLER YAPI Kapaklar internal ve eksternal karotis arterleri arasındaki anastamozdan kaynağını alan palpebral arterlerden kaynağını alan zengin bir kan dolaşımına 5

10 sahiptir. Bu sayede yara iyileşmesi çabuk olmakta ve enfeksiyonlar nadir görülmektedir. Üst kapakta iki palpebral ark vardır: Birincisi tars üzerinde, diğeri müller kasının alt kısmını üzerinde yer alır. Alt kapakta palpebral arterler kapak kenarından 2-4 mm aşağıda yer alır (5). İNERVASYON VE ANESTEZİ Göz kapaklarının inervasyonu 5, kafa çiftinin oftalmik ve maksiller bölümlerinden, başlıca supraorbital ve infraorbital sinirlerden sağlanır. Supra orbital sinir supra orbital çentik hissedilerek hemen altından orbita septumuda geçilerek verilecek 1-2 cc lokal anestezi ile bloke edilir. İnfraorbital sinir, orbita alt kenarının 5 mm altında yaklaşık orta hatta yer alır ve bu bölgeye verilecek 1-2 cc anestetik ile bloke edilir. Bu bloklar yalnızca derin cerrahi işlemler uygulanacağı zaman infiltrasyon anestezisine ek olarak uygulanır. Lokal infiltrasyon anestezisi deri ve konjonktivanın hemen altına verilerek sinir uçları duyarsızlaştırılır. İğne derin dokulara kanama olasılığını azaltmak amacıyla ilerletilmez (5). 2. BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM EPİDEMİYOLOJİ ABD de her yıl ortalama yeni bazal hücreli karsinom olgusu bildirilmektedir, Bunların %5-9 u kapaklarda gelişmektedir (2). Melanom dışındaki deri kanserlerinin %80 BHK dir (1,2). Tüm perioküler bölge kitlelerinin %42.7 si, habis kitlelerin %90 ından fazlasını BHK ler oluşturur, klinik ve patolojik olarak diğer habis deri kitleleri gibi değişken klinik görünümler izlenir(6). Genellikle yaşları arasında görülür, en sık görüldüğü yaş ise 60 dır. Günalp ve arkadaşları 1100 olgudan oluşan serilerinde BHK nın en sık yaşları arasında izlendiğini bildirmişlerdir (1). BHK lar çocuk ve gençlerde de görülebilmektedir. Genç yaşlarda BHK saptanan bu olgularda çoğunlukla deri kanserlerine kalıtsal yatkınlık saptanmaktadır(7,8). 6

11 BHK ya çoğunlukla açık tenlilerde, meslek olarak denizci ve çiftçilerde ve son yılda aşırı güneş banyosu yapmış olanlarda rastlanır. Erkeklerde daha sık izlense de bu eğilim giderek azalmaktadır. Lezyonların çoğunluğu alt göz kapağı ve iç kantüsde gelişmektedir. Bu hastaların % 60 ında yüzde diğer bir BHK daha bulunmaktadır (9). HİSTOGENEZİS Bazal hücreli karsinomun kaynağı tam olarak bilinmemektedir. Pilar, sebase, apokrin ve skuamöz elementlerin kitle içinde yer alması kök hücre kaynaklı olabileceğini düşündürür. Skuamöz hücreli karsinomun (SHK) aksine BHK öncü oluşumlardan gelişmez. Solar keratozun varlığı skuamöz hücreli karsinomun gelişmesi için zorunlu iken, BHK de böyle bir durum söz konusu olmaz (10). RİSK ETMENLERİ Çevresel ve kalıtsal etmenler BHK gelişiminde önemli katkı yaparlar. En önemli etmen açık renk deri ve uzun süre güneşe maruz kalmaktır (11). Koyu renk derili insanlarda albino siyahların dışında çok nadir görülür (12). Morötesi ışığı: Morötesi ışığının BHK oluşumundaki payı gözlemlere dayanmaktadır. 1. BHK güneş gören deri bölgelerinde görülür. 2. Açık havada çalışanlarda daha sık izlenir. 3. Açık tenli insanlarda daha sık görülür. 4. Albinizim ve kseroderma pigmentozum gibi mor ötesi ışığa duyarlılıkla seyreden hastalıklarda çok sık BHK görülür. 5. Ekvatordan uzaklaşıldıkça BHK görülme sıklığı azalır. 6. Deneysel olarak morötesi ışığa maruz bırakılan hayvanlarda BHK izlenmiştir (2). Özellikle nm dalga boyunda ışıyan UV-B ışınımı eritem ve güneşe bağlı yanıklardan sorumludur. UV-B ye uzun süre maruz kalmak yaşlanma ve mutajenik değişimlere neden olur. UV-C daha kısa dalga boyunda olup ozon katmanı tarafından tutulur. Son yıllarda ozon tabakasının incelmesi ile UV-C ışınlarına bağlı hasarlarda gündeme gelmiştir. 7

12 Morötesi ışığının deri üzerindeki etkisi araştırılmaktadır. DNA incinmesi ve onarımının bozulması üzerinde durulmaktadır. Skuamöz hücreli karsinomlarda morötesi ışığının etkisi BHK ya göre daha belirgindir, ayrıca BHK oluşumunu tek başına UV ışınlarının etkilerine bağlamak olası değildir (2). Örneğin BHK ların önemli bir bölümü görece daha az güneş gören bölgelerde izlenir, buna karşın çok ışın alan el sırtı ve ön kolda BHK oranı düşük kalmaktadır. Bağışıklık İşlev kusuru: Lenfoma, lösemi, böbrek nakli, AIDS olgularında deri kanseri gelişme olasılığının fazla olduğu gözlenmiştir (1,2). UV-B ışınının yerel ve sistemik bağışıklık üzerine etkisi araştırılmaktadır. Odaksal Travma: Dermal yaralarda çoğunlukla yassı hücreli karsinom gelişir. Bununla birlikte BHK ların % 0.5 inin dermal skarlardan gelişebileceği bildirilmiştir (2). Özellikle termal yanıklar BHK gelişiminde rol oynarlar. Yanıktan sonra BHK gelişimi yıllar sürebilir (2-75 yıl). Çiçek, suçiçeği, saç nakil bölgeleri, deri tüberkülozu izlerinde BHK gelişebilir. İonize ışın: Özellikle baş ve boyun kanser tedavisinden sonra ışın alanında BHK gelişebilir (13). Arada geçen süre ortalama 20 yıldır. Oluşan kanserlerin 1/3 ü YHK ve 2/3 ü BHK olarak belirlenmiştir (1). Diğer etkenler: Blefarit, konjonktivit dermatit gibi süreğen inflamasyonlar. Süreğen irritasyonlar: katran, trivalan arsenik, fowler solüsyonu gibi kimyasal irritanlar BHK oluşumunda hazırlayıcı etmenler olarak düşünülür (1,2). İLİŞKİLİ OLAN CİLT HASTALIKLARI 8

13 Jadassohn un sebase nevüsü: Jadassohn un sebase nevüsü baş veya yüzde gelişebilen cilt hastalığıdır. Bu doğmalık hastalık tek bir lezyon olarak başlar ve yaşam boyu değişikliğe uğrar. Gelişimi infantil, adölesan ve erişkin evreler olarak incelenir. Erişkin dönem lezyonlarının % 5 inde BHK gelişir (14). Çoğunlukla yavaş bir seyir gösterir. Diğer ilişkili hastalıklar: Sturge-Weber sendromu, dermatofibromalar, rhinofima, Pinkus un fibroepitelyoması gibi hastalıklarda BHK izlenebilmektedir (1,2). KALITSAL ÖNCÜLLER Bazı kalıtsal hastalıklarda BHK erken yaşlarda ve sık olarak izlenmektedir. Nevoid Bazal Hücre Sendromu: Bazal hücreli karsinomlar, iskelet anomalileri, çenede odontojenik kistler, taban ve avuç içlerinde keratinize çukurlar, oküler ve orbital anomaliler ile kendini gösterir. Otozomal baskın tip geçiş izlenir. Gorlin sendromu adıyla da bilinir. Oluşumların oluşumlar çoğunluğu güneş gören deri bölgelerinde gelişir (15). Tümoral adölesan yaşlardan sonra saldırganlaşarak önemli morbidite ve mortaliteye neden olur. Uygulanan tedavilere rağmen 3. on yaşa kadar yaşam beklentisi vardır (16). Kseroderma Pigmentozum: DNA onarımının bozulmasının ortaya çıktığı otozomal çekinik kalıtsal hastalıktır (17). Yaşamın ilk 20 yılında çoklu deri ve konjonktiva tümörleri görülür. Başlangıç belirtileri deri pigment bozuklukları, çoklu lekeler, çiller ve aktinik keratozlardır (18). Zamanla güneş gören deri bölgelerinde YHK, BHK ve melanomlar görülür. Bu hastalıkta BHK en sık görülen tümördür ve saldırgan seyir gösterir. Olgular çoğunlukla 25 yaştan önce infeksiyon ve metastaz nedeniyle kaybedilir. Albinizim: 9

14 Melanin sentezinin kalıtsal hastalığıdır. Çoğunluğu otozomal baskın tip geçiş gösteren 10 un üzerinde okülokutane albinizim tipi belirlenmiştir. Melaninden yoksun deri solar ışınlardan kolaylıkla zarar görür. Albino çocukların derisinde düşük düzey güneş ışığında bile solar keratoz, buruşma, lekeler oluşur. Melaninin koruyucu etkisinden yoksun albinolarda deri tümörlerinin gelişme riski yüksektir (1,2). Bazeks Sendromu: Bazeks sendromu uzuvlardaki kıl foliküllerinin ağızlarının genişçe açık olmasıyla kendini gösteren otozomal baskın geçişli hastalıktır. Yaşamın ilk 20 yılında yüzde görülen çoklu BHK larla karakterizedir (2). BİYOLOJİK DAVRANIŞ BHK ların baskın çoğunluğu yavaş fakat amansızca ilerler. Tedavi edilmediği durumlarda çevre dokulara yayılarak yıkıma neden olur. 35 yaşından gençlerde saldırgan büyüme çarpıcıdır, bu olgularda nüks oranı da yüksektir (19). Tümörde spontan ve lokal gerileme BHK nın bir diğer belirtisidir. Bu bölgelerde lenfosit infiltratlı fibroz skarlar olarak kendini gösterir ve eksize tümörlerin %14 ünde histolojik olarak saptanır. BHK en az dirençli bölgelerde doku yayılımını yapar, bu nedenle kemik kıkırdak ve kas yıkımı ancak geç dönemlerde oluşur (2). Gelişmiş tümörler yağ dokusunda septalar boyunca ilerler. Sağlam tars tümöre geçit vermez, direnç nedeniyle yayılım yanlara kayar. Lenfatik yayılım doğal histolojik bulgudur ancak çok ender olarak bölgesel metastazla sonuçlanır. Orbita boyunca ve periosta yayılım kemik tutulum ve yıkımı olmaksızın gelişebilir (2). Periferik sinirleri izleyerek komşu doku tutulumu bulguları vermeksizin derin dokulara yayılabilir (20). Baş ve boyun tümörlerinde merkezi sinir sistemine yayılım, kranyal sinirler boyunca orbital fissür ve foraminalar aracılığı ile oluşur (20). Sinir çevresi tutulumu belirsiz olabileceği gibi, ağrı uyuşma ve motor felçlerle kendini gösterebilir. BHK nın göz içine yayılımı nadirdir. Genellikle orbita tutulumu olan olgularda görülür. Skleral emiserler veya eski bir skardan geçiş yapabilir (2). Nüks eden BHK lar birincil kitlelere göre daha saldırgan gidiş gösterirler. BHK da ölüm çoğunlukla kafa içine yayılım sonucudur. Metaztaz çok nadiren izlenir. En sıklıkla 10

15 bölgesel lenf düğümleri, akciğerler, kemik, karaciğer, dalak, adrenal bezlere metastaz görülür. KLİNİK BHK lar çoğunlukla alt kapak ve iç kantüsde gelişirler, üst kapak yerleşimi görece az olup dış kantüsde enderdir (1-3). Tümör genelikle kendini kitle oluşumu şeklinde gösterir. Oluşumun öyküsü aylar yıllar öncesine dayanır. Klinikte BHK lara %40 oranında yanış tanı konur (1,21). Nodüler-Ülseratif-Kistik: Nodüler-ülseratif tip en sık görülür, olguların %75 i bu gruptadır (1). Nodülün yüzeyi ülsere olabilir. Üzerinde sınırlarını aşan ve yüzeyel epitelin altında görülen telenjiektatik damarlar bulunan, dermisten fazla derine inmeyen subepidermal nodüldür. Küçük papül biçiminde başlar büyüyerek kubbe görünümünü kazanır. Küçük parlak kepekli bir nodül olarak da başlayabilir. Palpasyonla sert, infekte olmadıkça ağrısız oluşumlardır. Ancak zaman zaman kitle üzerinde kanama izlenebilir. Küçük inci tanesi gibi nodüller çevreye yayılırken orta kesimde ülserasyon izlenir. Kitle büyüdükçe merkezde göbeklenme, erozyon veya ülserasyon sonucu keskin, inci benzeri yuvarlak kenarlı, ortası ülserli oluşum adeta volkanik kratere benzer ve nodülo ülseratif oluşum gelişir. Buna rodent ülser adı verilir. Kraterde hemoraji, kurut, pigmentasyon görülebilir. Ülserin merkezi genellikle nekrotik materyel ve serosanjinoz akıntıyla örtülüdür. Derinin rengi BHK nın pigment oranını belirleyecektir. Bundan bağımsız olarak bazı BHK lar belirgin pigment içerikleri ile deri nevüs ya da habis melanomları ile karıştırılabilir. Histopatolojide nodüler ve nodüloülseratif indiferansiye görünümlerin yanında adenoid, adenomatoid, sebase, ekrin, apokrin, granüler, bazosebase, bazoskuamöz gibi tipler ayırt edilebilir (1). Bazoskuamöz tip saldırgan gidişlidir, metaztazlar izlenebilir. Morfeaform (Sklerozan) BHK : 11

16 Tüm BHK ların %15 ini oluşturan morfeaform BHK, yaygın bir biçimde bütünlüğünü koruyan epidermis altında büyür (1). Hafif kabarık beyaz-pembe, sarıesmer renkli sınırları belirsiz sert fibröz bir plak şeklindedir. Ülserasyon, yuvarlanmış kenarlar, kabuklanma yoktur. Teleenjiektazi belirgindir. Bazı morfeaform oluşumlarda bölgesel kabuklanma, papül, nodül oluşumları tümör yüzeyine dağılmış olarak izlenebilir. Bu görünüm blefariti anımsatabilir. Tümör dermis hatta subkutise yayılabilir. Bu tür oluşumların orbita ve sinüs yayılımları da görülebilir. Bu nitelikleriyle tümörün klinikte görülebilir sınırları dışında da mevcut olması tedavilerini çok güçleştirir. Oluşumun ileri evrelerinde merkezde ülserasyon gelişebilir. Skatrisyel tümör yüzeyel olarak yayılırken, bir noktada skatrizasyon diğer yerde ülserasyon olur ve deri atrofik kalır. Yüzeyel yayılan BHK: Genellikle gövdede oluşmakla beraber ender olarak kapaklarda da gelişebilir, yüzeyel yassı oluşumlar genellikle eritemli, kepekli, belirgin sınırları olmayan incimsi lekelerdir. Dermis içine yayılmış tümör kümeleri şeklindedirler ve üzerlerindeki epidermis atrofiktir. Klinik olarak çok yavaş büyürler. Yayılma ve ülserasyon eğilimleri çok azdır. Bu oluşumlar psöriatik plak ya da derinin Bowen hastalığı ile karıştırılırlar. AYIRICI TANI 1. Nodüler BHK ve Trikoepitelyoma: Trikoepitelyoma derinin selim adneksiyal tümörüdür ve genellikle yüzde çoklu lezyonlar halinde görülür. Nadiren soliter papül ya da nodül olarak ortaya çıkabilirler. Sert, kubbesel, telenjiektatik olarak izlenirler. Nadiren ülserasyon görülebilir. Histolojik olarak BHK ye çok benzerler. Saç yapıları, mitozun olmaması, boynuz kistleri ve az miktardaki inflamatuar birikim ayırıcı tanıda yardımcıdır (2). 2. Morfeaform BHK ve Desmoplastik Trikoepitelyoma: Desmoplastik trikoepitelyoma, trikoepitelyomanın nadir bir çeşididir. Yüzde 3-8 mm lik soliter lezyon ile kendini belli eder. Dezmoplastik trikoepitelyoma tanısı morfeaform BHK tanısı alan her çocukta düşünülmelidir (7). Desmoplastik trikoepitelyomanın kenarları kalkık, ortası basıktır ve bu görünümüyle BHK den çok granüloma anülareye benzer. Histolojik görüntüsü morfeaform BHK ile çok benzerdir. 12

17 Saç yapıları ve boynuz kistler ve stromada müsinin çok az olması ayırıcı tanıya yardım eder. 3. Morfeaform BHK ve Metaztatik Karsinoma: Metaztatik meme kanseri deride soliter veya çoklu nodüller ile kendini gösterir. Morfeaform BHK den histolojik özellikleri ile ayrılır. 4. BHK ve Sebase karsinoma : Perioküler sebase karsinoma Meibomian bezleri, Zeis bezleri, karünkülün pilosebase bezlerinden köken alır. Klinik görünümü çok farklı olabilir ve BHK ile karışır (2). Histolojik özellikleri de BHK ye benzemektedir. Lipid boyaları ile boyanma (22), konjonktiva epiteline fajetoid yayılım, kaynağın tars, karünkül veya Zeis bezinden geldiğinin belirlenmesi tanıda yardımcıdır. 5. BHK ve Skuamöz Karsinoma: Göz kapağının SHK sı BHK dan klinik olarak ayrılamayabilir (2). Ayırıcı tanı patoloji ile konur. 6. Ülseronodüler BHK ve Keratoakantoma: Keratoakantoma hızlı büyüyen, yerel epitel hiperplazisidir. Krater biçimindeki lezyon ülsere BHK ile karışabilir. Genellikle yüzeyleri az damarlıdır ve BHK ye göre çok hızlı büyürler. Histolojik olarak keratoakantoma kendini büyük eozinofilik hücreleri ile belli eder (2). TEDAVİ Göz kapağı BHK sinin tedavisinde çok değişik yaklaşımlar vardır. Yapılan araştırmalar karşılaştırmalı olarak tümörün boyutları, anatomik yeri, izlem sürelerini kapsamadığı için sonuç çıkartmak güçtür. Çalışmaların çoğu %90 ın üzerinde başarı bildirmektedir. Nüksler 3-8 yıl içinde ortaya çıkabildiğinden çalışmaların izlem süreleri en az bu rakamları bulmalıdır. 13

18 Cerrahi tedavi alınan tümörün histolojik olarak denetlenebildiği tek yöntemdir. Diğer yöntemler alan tedavisidir ve tümörün sınırları gözlem ve palpasyonla belirlenebilir. Tedaviyi uygulayan hekimin deneyimi, kliniğin imkanları ve hastanın tıbbi durumu göz önünde bulundurularak aşağıda tartışacağımız yöntemlere karar verilebilir. 1. Cerrahi tedavi: Cerrahi eksizyonun başarısı cerrahi sınırların tümörden tamamen arınmasına bağlıdır. Cerrahi mikroskopik denetimle yapılmadığında olguların yarısına yetersiz eksizyon yapıldığını bu olguların ancak ¼ ünün nüks ettiği bildirilmiştir. Gooding ve arkadaşları yetersiz eksizyon yapılan olguların 1/3 ünün nüks ettiğini öne sürmüşlerdir. Bunun anlamı, hastanın geride kalan tümör hücreleri ile cerrahi travmanın uyardığı bağışıklık cevabı yardımıyla mücadele edebildiği şeklindedir. Diğer bir bakışla, yetersiz izlem süreleri de benzer sonuçları verebilir. Perioküler BHK lerin subklinik yayılımları cerrahi sınırların belirlenmesinde hayati önem taşır. Wolf ve arkadaşları 2 cm den küçük BHK de tümör çevresinden 4mm sağlıklı doku çıkarılmasıyla %98 oranında başarı saptamışlardır (23). Cerrahi tedavinin en önemli sorunu maliyetidir. Ayrıca cerrahi tedavinin başarısını arttırmaktaki etkinliği kabul gören dondurulmuş kesit ve Mohs mikroskopik denetimli cerrahisi gibi uygulamalarla bu maliyet daha da artmaktadır. Mohs Mikrografik Cerrahi: Mohs mikrografik cerrahisi tümör çıkarımında en güvenilir yöntem olarak düşünülür (25,26). Tümör kat kat çıkarılır ve dikkatle haritalanır. Kitlenin tüm parçaları tespit edilir ve denetlenir. Yöntemin uygulamasında değişik yaklaşımlar varsa da en sık tercih edilen, taze doku yöntemidir (25). Diğer tedavi yaklaşımları ile karşılaştırıldığında hem birincil hem nüks tümörlerde en düşük tekrarlama oranına sahiptir. 14

19 Mohs un göz kapağında 1700 olguluk serisinde ortalama %99 başarı bildirmiştir (27). Nüks tümörlü olgularda başarıda belirgin azalma vardır %92. Başarısızlığı etkileyen en önemli etken kitlenin büyüklüğü olarak tespit edilmiştir, 3 cm den büyük kitlelerde %20 nüks izlenmiştir (27). Dış kantal bölge kitlelerinde de yüksek nüks oranı belirlenmiştir (27)., Mohs mikrografik cerrahisi ile uzun dönemde başarılı sonuçlara rağmen 3 cm den büyük kitlelerde ve nüks olgularda halen başarısız sonuçlar alına bilmektedir. Diğer yandan yöntemin genel başarısı, zorluğu ve maliyetine rağmen, uygulanmasını haklı kılmaktadır (2). Özetle Mohs mikrografik yöntemi nüks olasılığı yüksek birincil kitlelerde, morfeaform BHK de ve nüks kitlelerin tedavisinde uygulanması uygun olan bir yaklaşımdır (2). Dondurulmuş Kesit Denetimli Cerrahi : Mohs cerrahisine benzer biçimde % 95 in üzerinde başarılı sonuçlar verir. Cerrahi sırasında alınan doku kesitleri incelenir. Tümörden yoksun cerrahi sınırlar tespit edilince yeniden yapılandırma ile ameliyat sonlandırılır. (24) Tam Eksizyon Cerrahisi: Kitlenin klinik olarak belirlenen sınırlarından 3 mm fazla doku alınarak gerçekleştirilen cerrahidir. Ardından çıkarılan kitle patolojik denetime gönderilir. LAZER CERRAHİSİ Karbon dioksit lazer in kızılötesi ışını ile yapılan cerrahi, geleneksel yöntemle yapılan cerrahiye göre birçok teorik kazanım sunar. Kızıl ötesi ışın hücre içi sıvıyı buharlaştırarak dokuyu buharlaştırır. Doku yıkımı ısı koagülasyonunun mikron uzağından kitleyi çevreler, ince katmanlar halinde kansız eksizyon ile kitle evrelendirilebilir. Bu lazerle tümörlü doku bölgesinin bütünlüğü korunur. Antikoagülan kullanan yada kalp pili taşıyan hastalarda elektro koter gereksinimini ortadan 15

20 kaldırarak katkı sağlar. Lenfatik dolaşımı da kapattığından teorik olarak lenfatik yayılımı engellediği düşünülür (2). KRİYOCERRAHİ Alan tedavisidir. Sıvı azotla, ısı denetimiyle püskürtme ya da öncü ile temas yöntemleri ile kitlenin sınırlarının dışına taşmak koşulu ile yapılır. Çift dondurma çözülme yöntemi ile C derecede uygulama tümöro için öldürücü dozdur. Buzlanma etkisinin kitlenin 3-4 mm dışına taşması gereklidir. Genellikle 1cm den küçük ve iç kantüsü tutmayan kitlelere uygulanması uygundur. Sınırları belirsiz ve 10 mm den büyük kitlelerde başarı düşüktür. Forniksi tutan, periosta yapışık, soğuğa dayanıksızlık, koyu pigmentli cilt, sınırları belirsiz kitle, 10 mm den büyük, sklerozan ve çok odaklı tümörlerde önerilmemelidir. Başarı 5 yıllık izlemlerde %90 ın üzerindedir. Entropion, ektropion, kapakta çentiklenme, hipertrofik iz, epitel hiperplazisi, pigment kaybı görülebilen yan etkilerdir (28). IŞIN TEDAVİSİ Işın tedavisi bir alan tedavisidir. Cerrahi tedaviler geliştikçe yeri azalmıştır. Özellikle yoğun medikal sorunları olan, yaşlı, düşkün kimselere, ya da cerrahi tedavisi mümkün olmayan kitlelerin tedavisinde önerilmektedir. Işın tedavisinde sınırlar belirlenemediğinden morfea tümör, nüks oluşumlar, üst kapağın ortasını tutan oluşumlar, kemiğe yayılmış kitleler, iç kantüs tümörlerinde önerilmemektedir. Ayrıca olgu uzun süre tedavi edildiği merkeze bağımlıdır. Nüks oranı % 5-30 arasındadır. Bazı serilerde cerrahi sonuca benzer biçimde 5 yıllık izlem sonucunda % başarı bildirilmiştir. Morfea tipi kitlelerin ışına dirençli olabileceği bildirilmiştir. Göz korunarak her seansta cgy olmak üzere toplam cgy dozda uygulanır. Sağlıklı derinin 1-10 mm si ışın alanı içine girer. Işının yan etkileri arasında kirpik kaybı, kanal tıkanıklığı, epifora, deri telenjiektazisi, deri atrofisi, deri nekrozu, ışın dermatiti, konjonktiva keratinizasyonu, kuru göz, kornea ülseri, kornea delinmesi, entropion, ektropion, katarakt, pigment değişimleri sayılabilir. Skirröz tip kanserlerle ışına bağlı fibrozisi ayırt etmek güçtür. Nüks durumunda tedavi güçleşir (29). 16

21 KÜRETAJ VE ELEKTRODESİKASYON Gözden uzak kitlelerin tedavisinde en çok yararlanılan yöntemdir (30). Alan tedavisi olması, tedavi sonrası oluşan izler kapak çevresinde uygulanmasını sınırlar. FOTODİNAMİK TEDAVİ Hematoporfirin gibi ışığa duyarlılık kazandıran bir etkin madde yerel veya sistemik olarak verilerek tümör hücrelerinde yeterli düzeylerde birikimi sağlanır. Etken tümörde biriktikten sonra ışığa duyarlı madde bir ışık kaynağı örneğin dye-lazer ile uyarılarak tümör sınırının 2 cm çevresine kadar hücre nekrozu sağlanır (16). Sağlıklı derinin yıkımını en aza indirmek için neoplastik epitelde ışığa duyarlılık sağlayan etken maddenin seçici birikimine bağlı bir yöntemdir. Yerel uygulamada emilim sorun olabilir. Sistemik uygulamada hastada genel ışık duyarlılığı gelişebilir. Özellikle bazal hücreli nevüs sendromu gibi yaygın yüzeyel BHK larda yararlı olabilir. KEMOTERAPİ Genellikle ileri yaygın cerrahinin uygulanamayacağı kitlelere uygulanır. Cerrahi gereksinimini ortadan kaldırabilir ya da cerrahiye yardımcı olabilir (31-32). Tek başına cis-platin veya doksorubisin ile birlikte uygulandığında yararlı etkileri bildirilmiştir(31). Yerel pomad olarak 5-florourasil ve bleomisin gibi ajanların başarılı oldukları bildirilmişse de kesin kanıt yoktur (33). Sistemik kemoterapinin genel yan etkileri dışında papil ödemi, kortikal körlük, optik atrofi, retina pigment değişimleri gibi yan etkileri bildirilmiştir (34). RETİNOİDLER Entretinate ve izotretinoin in BHK de kullanımı ile ilgili çalışmalar değişken sonuçlar vermektedir. Özellikle bazal hücreli nevüs sendromunda yararlanılmıştır. Tümör kısmen geriler. Ciddi yan etkileri kullanımını sınırlar. Tedavinin sona ermesiyle kısmen gerilemiş kitle tekrarlar. Bu nedenle retinoidler tümörün tedavisinden çok önlenmesinde denenmiştir. Ancak başarılı sonuç vermemiştir (35). İNTERFERON 17

22 Lezyon içi enjeksiyonlarla tümörün yok edildiği ve rezidüel kitlenin kalmadığı çalışmalarla ortaya konmuştur fakat bu yöntemin etkinliğinin belirlenmesi için önce daha çok çalışılmasına ihtiyaç vardır (2). TEDAVİYE GENEL BAKIŞ BHK hastalarının yönetimi hastanın klinik durumuna göre düzenlenmelidir. Bir tedavi yaklaşımının her durumda diğerlerinden üstün olduğunu söylemek olası değildir. Uygun tedavi hastanın yaşına, beklenen ömrüne; kitlenin yeri, büyüklüğü ve büyüme biçimine göre seçilmelidir (36). BHK lerin büyük çoğunluğu, yavaş büyür ve son dönemde ya da ömür beklentisi kısa olan olgularda görüldüğünde tedavi gerekmeyebilir. Bu gibi olgularda sellülit, keratit gibi bulgular ortaya çıkmışsa ya da kitle çok büyükse basit önlemler alınabilir. BHK tanısında yanılmalar olabileceğinden şüpheli olgularda tedavi düzenlenirken biopsiden yararlanmalıdır. Biopsiye ya da eksizyona karar vermek cerrahın deneyimine kalmıştır. 10 mm den daha küçük nodüler tip BHK da tüm eksizyonel biopsi ve 3 mm sağlam doku ile çıkarım kabul edilebilir bir yaklaşımdır (2). Kitlenin sınırları işaretlenmelidir ve patolog denetleyeceği sınırlardan haberdar olmalıdır. Küçük kitlelerde bu olanaksız olabilir. Sonuç morfeaform ya da yüzeyel yayılan tip gelirse yeniden kitle çıkarımı ve dondurulmuş kesit yöntemi ile denetim uygundur (1,2). Sınırları belirli olmayan ya da iç kantal bölgeyi tutan kitlelerde alan tedavilerinden kaçınılmalıdır (1,2). GÖZ KAPAĞI VE ÇEVRESİ YENİDEN YAPILANDIRILMASI Göz küresi bütünlüğünün korunması ve görme işlevinin sürdürülmesinde göz kapakları önemli rol oynar. Yeniden yapılandırmada amaç işlevsel ve görsel bütünlüğü sağlamaktır. Defektin boyu, yerleşimi, biçimi, ilişkili olduğu anatomik yapılar ve bunların işlevleri yöntemin seçilmesinde başlıca belirleyici etkenlerdir. Yaşlılarda kapak daha gevşek olduğundan daha geniş defektlerin birincil onarımına olanak verir. Radyasyon görmüş göz kapaklarının onarımı daha güç olup daha az 18

23 oranda birincil onarıma olanak verir. Kapak yeniden yapılandırmalarında işlevsel yetersizlik sonucunda korneal ülser veya çift görme gibi oküler komplikasyonlar gelişebilir. Göz kapağı yeniden yapılandırmasında dört genel ilke vardır (37). 1. Göz kapağı ön ve arka kat olmak üzere iki parçadan meydana gelir. Ön kat kas ve deri ihtiva eder. Yeterli bir yeniden yapılandırmayla her iki kat da yerine konmalıdır. 2. Bir kat serbest greft olarak yerine konmuşsa diğer kat damarlanması iyi olan bir flep olmalıdır. 3. Ön kat olan deri ve kas dokusu greft veya flep olur. Ön lamel derisi renk ve yapı bakımından kapağa uyması gerektiğinden diğer göz kapağından, retro auriküler veya supraklaviküler bölgeden alınması uygundur. 4. Arka kat ise tars ve konjonktivanın pediküllü veya ilerletme flebi, nazal septal greft, serbest tarsokonjonktival greftler veya oral kondromukozal greftler ile oluşturulur. ÜST KAPAK REKONSTRÜKSÜYONU 1. Kapağın %25 ve daha azını tutan kapak defektleri: Yara kenarlarının iyi karşı karşıya getirilmesi durumunda doku iyileşmesi daha hızlı olur, enfeksiyon nadirdir. Birincil kapama: 8 mm altında ya da kapağın % 25 inden azını tutan defektlerde uygulanır. Eksik beşgen şekle dönüştürülür. Ardından kapak kenarı sütüre edilir (37,38). Birincil onarımdan sonra en sık karşılaşılan komplikasyonlar kapak kenarında çentiklenme ve bölgesel trikiazis oluşumudur. Yerel trikiyazis krioterapi ya da koterizasyon ile giderilebilir. Ayrıca sikatrisyel ektropion, konjonktival fibrotik skar, kornea alt yarıda lokalize keratit görülebilir. 2. Kapağın % sini tutan defektler: Lateral kantolizis: 16 mm ye kadar olan üst kapak defektleri lateral kantolizis ile kapatılabilir. Lateral kantotomi yapıldıktan sonra dış kantal ligamanın üst bacağı orbital kenara yakın kesilir. Bu işlem üst kapağın 5-6 mm uzamasını sağlar (37,38). 19

24 Medial Kantotomi ve Kantolizis: Üst ve alt kapağın yarısına kadar olan defektlerin giderilmesinde uygulanabilecek bir alternatiftir. Diğer yöntemlerle birlikte uygulanabilir. Yöntemin sakıncası kanalikülün kesilerek epiforaya neden olunmasıdır (39). 3. Kapağın % ini tutan defektler: Tenzel semisirküler rotasyon flebi: Bu yöntem iç ve dış yanda en az 2 mm tars parçasının kaldığı kapak defektlerinde uygundur. Bu yöntemde kaş dış kenarını geçmeyen yarım ay şeklinde flep oluşturulur. Hangi kapak onarılacaksa yarım ay şeklindeki flebin açıklığı o yöne bakmalıdır. Üst yarısı orbital kenara yakın kesilerek lateral kantolizis yapılır. Daha sonra flep iç yana ilerletilir, tars ve deri kapatılır. Normal kapak biçiminin kaybolması, kapak kenarında çentiklenme, dış yan kantal açıda semblefaron, kirpik yokluğu, pitozis gibi komplikasyonlar olabilir (22,37,38). Tarsal rotasyonel flepler: Üst kapağın 2/3 üne kadarını kaplayan defektlerde kalan tarsokonjonktival dokudan flap çevrilerek arka kat oluşturulabilir (40). 4. Kapağın % 75 ve daha fazlasını tutan defektler: Cutler beard yöntemi: Temel ilke olarak iki aşamada alt kapaktan deri, adele ve konjonktiva olmak üzere tam kat flep kullanılır. Alt kapak kenarından 5 mm aşağıdan üst kapaktaki eksik genişliğine uygun olarak horizontal insizyon yapılır. İnsizyonun iki ucundan aşağı doğru tam kat mm lik vertikal insizyon yapılarak flep hazırlanır. Flep alt kapakta 5 mm bırakılan kapak kenarının altından yukarı doğru kaydırılıp defekt bölgesine üç kat halinde sütüre edilir. Konjonktiva 6/0 vikril ile üst kapak konjonktivasına, Üst kapak levator apenevrozu alt kapak flebinin retraktörlerine 6/0 vikril ile, deri 6/0 ipek ya da vikril ile sütüre edilir. Alt kapakta ilerletme flebinin kanatları açıkta kaldığından ameliyat sonrası dönemde kapak ayrılıncaya kadar topikal antibiyotikli pansuman enfeksiyon gelişimini önlemek açısından önemlidir hafta sonra flep kesilerek üst kapak kenarı oluşturulur. Bu süre sonunda lenfatikler yeniden oluşumunu tamamlamış ve alt kapak gerginliği yeterli uzamayı sağlamıştır. Üst kapaktaki konjonktiva ciltten daha fazla olamayacak şekilde flep kesilir. Fazla kalan konjonktiva entropionu engellemek için kapak kenarında kıvrılarak cilde sütüre edilir. Bu yöntemin iki olumsuz yönü vardır. Birincisi göz uzun süre kapalı kalmakta, ikincisi oluşturulan kapak kenarı kirpikten yoksundur. 20

25 Alt kapakta ektropion, kapakta şekil bozukluğu, üst ve alt kapakta skar sonucu retraksiyon diğer komplikasyonlar arasındadır (22,37,38). Mc Cord yöntemi: Cutler-Beard yönteminin modifikasyonudur. Bu yöntemde ilerletilen flepte tarsal doku bulunmadığı için deri kas katı ile konjonktiva arasına kulak kıkırdağı veya verici sklerası yerleştirilir. İlerletme flebi hazırlanırken tars yerinde bırakılır. İlerletme flebindeki konjonktiva ayrılır ve eksik bölgesindeki konjonktivaya sütüre edilir. Bunun üzerine skleral greft veya kulak kıkırdağı üstte levator apenevrozuna yanda tarsal kenarlara sütüre edilir. Cutler-Beard yönteminde olduğu gibi 8-12 hafta sonra kapak kenarı ayrılır ve repoze edilir (37). Ters değiştirilmiş Hughes yöntemi: Alt kapaktan alınan tarsokonjonktival flap üst kapaktaki defekt yerine taşınır, ön lamel ise serbest deri grefti ile oluşturulur (41). Tek basamaklı yeniden yapılandırma: Bu yöntemde karşı taraf üst kapaktan alınan tarso konjonktival flep üzerine ön lamel oluşturulması için lokal miyokutanöz flep çevrilir (42,43). Alt Kapak Yeniden Yapılandırması 1. Kapağın % 25 ve daha azını tutan defektler: Birincil kapatma uygulanır. Defekt pentagonal şekle getirilir ve kapak kenarı birleştirilir. Uygun olmayan karşı karşıya getirme kapakta çentiklenme, entropion meydana getirebilir (37,38). 2. Kapağın %25-50 sini tutan defektler: Lateral kantotomi yapılabilir. Alt kapakta komplikasyonlar görülebilir (37,38). 3. Kapağın %50-75 ini Tutan Eksikler: 21 gevşeklik, ektropion gibi

26 Tenzel semisirküler flep: Burada flep eğriliği aşağıya doğru olmalıdır. Alt kapakta düşüklük, retraksiyon, ektropion ve semblefaron görülen komplikasyonlardır (22). Fotoğraf 1 : alt kapak dış kenarda bazal hücreli karsinom bulunan olgu 22

27 Fotoğraf 2: Fotoğraf 1 deki olgunun tenzel semisirküler flebi uygulandıktan sonraki görünümü. 4. Kapağın %75 ve Daha Fazlasını Tutan Dfektler: Hughes tarsokonjonktival greft, kompoze greft, Mustarde yanak rotasyonel flebi, Beyer- Bahtrik serbest tarsal defekt, veya Hewes-Beard tarsokonjonktival flep uygulanır. Hughes tarsokonjonktival greft: En önemli sakıncası iki aşamalı girişimi gerektirmesi ve ikinci aşamaya kadar gözün haftalarca kapalı kalmasıdır. Aynı taraf üst göz kapağından alt kapağa tarsokonjonktival flep ilerletilir. Deri eksiği ise serbest greft ya da yanaktan getirilecek ilerletme flebi ile kapatılır. İki aşamalı olan bu cerrahi de iki kapağın ayrılması için 2-3 ay beklemek gerekir. Üst kapak ta distorsiyon, kısalma, entropion, ektropion, trikiazis, keratit, kornea irritasyonu, çentiklenme gibi komplikasyonlar görülebilir (2,37,38). Kompoze greftler: Aynı gözün diğer kapağından ya da karşı gözün üst kapağından alınan ön ve arka lameli içeren bileşik serbest greftlerdir. Diğer kapağın dörtte biri genişliğinden alınan bileşik greft sonrası oluşan eksikler birincil olarak kapatılır. Kompoze greftler için en fazla genişlik 8 mm olarak belirlenmiştir (37,44). Heterolog kartilaj ile arka kat yeniden yapılandırılması: Steinkogler tarafından işlenmiş bovin kartilajın başarıyla uygulanabileceği bildirilmiştir. Yöntem arka kat oluşturulması için yapılacak girişimlerin süresini kısaltabilir. Yöntemin tama yakın genişlikteki kapak onarımlarında uygulanabileceği aktarılmıştır (45). İÇ KANTÜS DEFEKTLER Bu bölgedeki tümörler yeniden yapılandırma yöntemlerindeki farklılık ve nüks oranlarının yüksek oluşu nedeniyle ayrı bir önem taşır. Kozmetik ve işlevsel açıdan önemli göz yaşı kesesi, punktum, kanalikül, kantal ligaman gibi yapılar bu bölgede bulunur. Birinci amaç kitlenin tümüyle çıkarımıdır. Periost tutulumu varsa komşu kemik disseke edilmeli ve patoloji tarafından denetlenmelidir. Karünkül tutulumu aşırı diseksiyon gerektirir. Konjonktiva eksiği semblefaron oluşumunu önlemek için yerine konmalıdır. Spontan granülasyon (Laissez-Faire yöntemi): Üst ve alt kapağı içermeyen buruna yakın eksiklerde tercih edilebilir. Cerrahi süresi kısadır. Lezyon nüks açısından izlenebilir ve sonrasında yeniden yapılandırma düşünülebilir. Antibiyotikli pomad ve kapama ile 2-3 haftada iyileşme gözlenir (46). 23

28 Tam kat deri grefti: Defektin altında yumuşak doku olduğunda greftin tutma olasılığı fazla, Kemik, yağ dokusu ya da daha önce radyasyon uygulanan bölgelerde uygulandığı zaman tutma olasılığı zayıftır. Verici deri kulak arkası bölge veya supraklaviküler bölgeden elde edilebilir. Kozmetik sonuç oldukça iyidir (38,47). Fotoğraf 3: iç kantal bölgede bazal hücreli karsinom izlenen olgunun ameliyat öncesi görünümü 24

29 Fotoğraf 4: Fotoğraf 3 deki hastanın serbest greft uygulamasından sonra görünümü. İlerletme flebi: Çevredeki cilt cilt altı dokusu avive edilerek bu bölgeye ilerletilir. İlerletilen parça iç kantal bölgeye sıkıca sütüre edilmeli ve iç kantal çukurluk oluşturulmalıdır. Rotasyonel flepler: V-Y glabellar rotasyonel greft: Alın orta hattında ters V biçiminde yapılan insizyonun ardından kaldırılan flep iç kantal bölgede ve üst kapağın iç tarafındaki eksiklerin onarımında kullanılabilir (38, 48). 25

30 Fotoğraf 5: Alt kapak ve iç kantal bölgeyi tutan kitle (olgu 18) Fotoğraf 6: Alt kapak ve iç kantal bölgeyi tutan geniş defekt (olgu 18) 26

31 Fotoğraf 7: V-Y glabellar flep uygulandıktan sonra hastanın görünümü (olgu 18) DIŞ KANTÜS DEFEKTLERİ Dış kantal bölge yeniden yapılandırmasında amaç keskin dış kantal açı elde etmek, kapakların üzerindeki gerginliği azaltmak, palpebral fissürün azami uzunluğunu korumaktır. Dış kantal defektlerde en önemli konu yeni kantüsün orbital kenara yeniden tutturulması ile kapak kalımlılığının sağlanmasıdır. Geniş defektlerde kaydırma flepleri ya da serbest greftlerle ön kat oluşturulabilir. Arka kat periost flebi ya da kıkırdak greftlerle desteklenebilir. ARKA KAT YENİDEN YAPILANDIRMASI Alt kapakta kapağın yarısından fazlasını tutan defektler, üst kapakta kapağın 1/3 ünden büyük defektlerde arka kat yeniden yapılandırması gereklidir (37). Arka kat serbest greft olarak lezyonun bulunmadığı üst kapak, oral kondromukozal doku veya nazal septumdan elde edilebilir. 27

32 GEREÇ VE YÖNTEM Tez çalışması kapsamında İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğine Şubat 2001-Haziran 2004 tarihleri arasında başvuran 19 hasta değerlendirilmiştir. Göz kapağı ve/veya çevresi bazal hücreli karsinomu ön tanısı ile cerrahi uygulanan 19 hasta kitlenin yerleşimi, büyüklüğü, klinik özellikleri, histopatolojik tanı, cerrahi yöntem, ameliyat esnası ve ameliyat sonrası komplikasyonlar açısından incelendi. Olgulara göz kapağı kitlesi açısından daha önce herhangi bir tedavi uygulanmamıştı. Tüm olgulara ameliyattan önce tam oftalmolojik muayene yapıldı. Klinik tanı ile bazal hücreli karsinom tanısı alan lezyonlar çevrelerindeki en az 3 mm lik sağlıklı görünümlü doku ile birlikte eksize edildiler. 28

33 Tüm olgularda eksizyon materyali % 10 formaldehit içerisinde tespit edildi. Patoloji labaratuarında tanı yönünden araştırıldı, çıkarılan dokunun sınırları tümör varlığı açısından araştırıldı. Son iki olgumuzda yeniden yapılandırma öncesinde dondurulmuş kesit yöntemi ile cerrahi sınırlar denetlendi. Bu olgularda kitle kurutma kağıdı üzerinde patoloji labaratuarına asistan doktor tarafından götürüldü ve sonucun gelmesinin ardından ameliyata devam edildi. Kitle çıkarımı sonrası oluşan eksikler 4 bölgeye ayrıldı: 1. Üst kapak, 2. Alt kapak, 3. İç kantüs, 4. Dış kantüs. Olgulara uygulanan yeniden yapılandırma işlemleri üç grupta incelendi: 1. Birincil kapama, 2. Flep ile onarım, 3. Greft ile onarım. Kitlenin çıkarımından sonra kapakta oluşan eksik greft ya da flep uygulanması gibi karmaşık bir işleme başvurmadan yara dudaklarının birincil olarak biraraya getirilip sütüre edildiği olgular birincil kapatma grubuna dahil edildi. Oluşan eksiğin birincil onarıma izin vermeyecek kadar geniş olduğu olgularda flep ya da greft ile onarım uygulandı. Ameliyat öncesinde kitle ile birlikte çıkarılacak 3 mm sağlıklı doku işaretlendi. Lokal anestezi için %2 lik lidokain (1/ luk adrenalin ile birlikte) infiltrasyonnu yapıldı. Cerrahi sahanın dezenfeksiyonunda polyvinypyrolidone iod % 10 solüsyon kullanıldı hastanın vucudunun tamamı sadece yüz açıkta kalacak şekilde steril örtü ile örtüldü. Hastalara premedikasyon olarak diazepam 10 mg intramüsküler olarak ameliyattan 30 dakika önce uygulandı. Cerrahi sırasında tek kutuplu ve çift kutuplu koter cihazlarından yararlanıldı. Serbest deri greftleri için verici olarak kulak kepçesi arka yüzü derisi, aynı ya da diğer göz üst kapağı ve bir olguda inguinal bölge verici olarak tercih edildi. Eksiğin steril kağıt kullanılarak kalıbı çıkarıldı ve bu kalıptan daha geniş olmak üzere tam kalınlıkta greft hazırlandı. Deri % 2 lik lidokain (1/ adrenalin içeren) ile infiltre edildikten sonra sınırları çizilmiş alan 15 numara bistüri ile insize edildi. Greft yatağından keskin disseksiyon ile ayrıldı ve bu işlem sırasında mümkün olduğunca subkutan doku bırakılmamasına çalışıldı. Oluşan eksik 4/0 prolen ya da ipek sütürlerle kapatılırken greft fizyolojik serum içerisinde saklandı. Greft defektin üzerine yerleştirilirken uçları uzun bırakılan 6/0 vikril ya da ipek sütürlerden yaralanıldı. Drenaj sağlamak için greftin üzerine küçük insizyonlar yapıldı. Greftin üzerine 29

34 antibiyotikli pomad emdirilmiş gaz konuldu ve uzun bırakılmış sütür uçları ile tespit edildi. Sütürler olgunun durumuna göre 5-10 günde alındı. Doğrudan kapak kenarında veya yakın komşuluğunda yeniden yapılandırma uygulanan olgularda ektropion oluşumundan kaçınmak için ameliyat sonrası dönemde frost sütürü uygulandı. Sütür materyeli olarak kapak ve çevresi deri dokusu için 6/0 ipek veya 6/0 vikril; tars için 6/0 vikril; kapak kenarı için 6/0 ipek veya 6/0 vikril; kantal tendonlar için 4/0 prolen kullanıldı. Deri sütürleri postoperatif 5-7 günlerde, kapak kenarı sütürleri postoperatif 10. Günde alındı. Asemptomatik olan ya da cerrahi işlemden sonra herhangi bir girişim uygulanmadan kendiliğinden düzelen komplikasyonlar minör, semptomatik olan ve/ veya tedavisi için cerrahi girişim gerektiren komplikasyonlar major olarak sınıflandırıldı. Hastalar ameliyattan sonra 1. gün, 1. hafta, 1 ay, 3. ay, 6. ay ve 1. yılda muayene edildi. Sonrasında her 6 ayda bir defa muayeneye çağrıldılar. Muayeneye gelemeyen hastaların son durumunu öğrenmek amacıyla telefon ile görüşüldü. 30

35 BULGULAR Tez çalışması kapsamında değerlendirdiğimiz 19 olgunun 14 ü kadın (%73), 5 i erkek (%27) idi. Olguların yaşları 42 ile 86 arasında değişmekteydi ve ortalama 62.8 olarak tespit edildi. Lezyon oluşumu teşhisten ortalama 3 yıl öncesine dayanıyordu ve 3 ay ile 16 yıl arasında değişiyordu. Çizelge: Olguların yaş ve cinse göre dağılımı Cins Kadın Erkek Yaşlar ve Üzeri 5 2 Lezyonların 11 i alt kapakta (% 57), 7 si iç kantüste (%36), 1 i üst kapakta (% 7) yerleşmişti. Olgularımızda dış kantüsde lezyona rastlanmadı (Grafik 1). Lezyonların Yerleşime Göre Dağılımı İç Kantüs Alt Kapak Üst Kapak Grafik 1: Lezyonların Yerleşimi 31

36 Alt kapaktaki defektlerin 1 sı (%9) kapağın 1/3 üne kadarını, 3 i (%27) kapağın 2/3 üne kadarını, 7 si (%63) kapağın 2/3 ünden fazla kısmını tutuyordu (Grafik 2) Alt kapağın 1/3' üne kadarını tutan defektler Alt kapağın 2/3' üne kadarını tutan defektler Alt kapağın 2/3'ünden fazlasını tutan defektler 1 Grafik 2: Alt Kapaktaki defektlerin genişliklerine göre dağılımı 1 (%9) olguda birincil onarım, flep ile onarım ve greft ile onarım 9 ar olguda uygulandı (Tablo 1). Tablo 1: Uygulanan yeniden yapılandırma biçimlerinin yerleşime göre dağılımı Flap Greft Birincil onarım Alt Kapak İç Kantüs 2 5 Üst kapak 1 Serbest cilt grefti 4 olguda kulak arkası bölgesinden, 4 olguda aynı veya diğer göz üst kapaktan, 1 olguda kasık bölgesinden alındı (Tablo 2). Tablo 2: Serbest cilt greftlerinin elde edildiği ve uygulandığı bölgeler. Kulak Arkası Alt kapak İç kantal bölge Üst kapak Üst kapak 3 4 Kasık

37 Arka kat yeniden yapılandırılmasında 5 olguda tarsokonjonktival greftlerden; nazal septum, oral kondromukozal doku ve tarsokonjonktival flepten 1 er olguda yararlanıldı (Tablo 3). Tablo 3 : Arka kat yeniden yapılandırılırken yararlanılan dokular Tarsokonjonktival greft Nazal septum Oral kondromukozal doku Tarsokonjonktival flap Tablo 4: Tüm olgularımızın klinik özellikleri Olgu Cins Yaş 1E 2K 3K 4K 5E 6E 7K 8E 9K 10 K 11 K Yerleşim Süresi 59 Alt kapak 75 İç kantüs 83 Alt kapak 70 Alt kapak 70 İç kantüs 64 Alt kapak 70 İç kantüs 60 İç kantüs 62 İç kantüs 70 Alt kapak 68 Alt kapak Boyut mm Cerrahi İzlem Komplikasyon 4,5 yıl 10*14 Tenzel 14 Minör 3 ay 4*5 Rotasyon flebi 13 Major 1,5 yıl 10*4 Ön ve arka kat greftleri 13 Major 3 yıl 6*10 Tenzel, arka kat grefti 24 Minör 1 yıl 10*10 Cilt grefti 22 Minör 5,5 yıl 15*15 Ön ve arka kat greftleri 19 Majör 2 yıl 12*6 Cilt grefti 30 Minör 1,5 yıl 13*16 Cilt grefti 26 Minör 1,5 yıl 1*1 Cilt grefti 28-1 yıl 9*12 Ön ve arka kat greftleri 24 Major 2 yıl 10*6 Tenzel, arka kat grefti 31 Major 33

38 12 K 12 K 14 K 15 K 16 K 17 E 18 K 19 K 40 Alt kapak 43 Alt kapak 47 Alt kapak 69 Üst kapak 44 Alt kapak 74 Alt kapak 60 İç kantüs 58 İç kantüs 1 yıl 4*4 Birincil onarım 19-5,5 yıl 11* yıl 10*10 Rotasyon flebi ve arka kat greti Tenzel, arka kat grefti 16 yıl 6*10 Cilt grefti 33 Minör 6 ay 9*6 Tenzel 4 Minör 1,5 yıl 12*4 4 Minör 2 yıl 30*25 Rotasyon flebi, arka kat grefti V-Y rotasyon flebi 6 yıl 27*16 Cilt grefti, tarsokonjonktival flap 8-39 Minör 5 Minör Kısaltmalar: E: Erkek, K: Kadın,Süresi: Kitlenin hastalık tanısı konmadan ne kadar zaman önce ortaya çıktığını belirtir. Not: İzlem süresi ay olarak ifade edilmiştir. 11 olguda (%57) minör, 5 olguda (%26) major komplikasyon görüldü. Rezidü kitle 1 olguda (%5) izlendi ve tekrar çıkarım ile tedavi edildi. Major komplikasyonların 4 ü alt kapak, 1 i iç kantal bölgedeki kitlelerin tedavisinden sonra görüldü (Tablo 5). Major komplikasyon izlenen alt kapak kitlelerinin boyu tüm olgularda 10 mm ve üzerindeydi. 2 olguda verici bölgede piyojenik granülom gelişti ve eksizyon ile tedavi edildi. 3. Olgumuzda izlenen korneal erozyonun tüm tedavilere direnç göstermesi nedeniyle son çare olarak tarsorafi uygulandı. Greft nekrozu gelişen olguda ikinci yeniden yapılandırma sonrası tatminkar sonuç elde edildi. İki olgumuzda cilt greftlerinde gelişen kısmi kat nekroz kendiliğinden geriledi ve minör komplikasyon olarak değerlendirildi. İç kantal bölgede rotasyon flebi ile tedavi edilen olgumuzda gelişen punktal ektropion alt kapak iç kısmına cilt grefti uygulanarak düzeltildi. Tablo 5: Olgularda izlenen komplikasyonlar ve uygulanan tedaviler Olgu Cerrahi 1 Tenzel 2 Rotasyon flebi 3 Ön ve arka kat greftleri 4 Tenzel, arka kat grefti 5 Cilt grefti Komplikasyon Pitozis Punktal ektropion Korneal erozyon Sütür reaksiyonu Ektropion, epifora 34 Komplikasyon Komplikasyonun tedavisi Minör Major Cilt grefti ile tashih Major Tarsorafi Minör Minör -