Kardiyak Hastalıklarda Psikotrop İlaç Kullanımı. Dr. Mehmet Baltacıoğlu Rize Devlet Hastanesi

Transkript

1 Kardiyak Hastalıklarda Psikotrop İlaç Kullanımı Dr. Mehmet Baltacıoğlu Rize Devlet Hastanesi

2 Soru-6: Kardiyak hastalıklarda psikotrop ilaç seçiminde nelere dikkat etmeli? Temel ilkeler nelerdir?

3 Kardiyak Hastalıklar ve Psikotrop İlaçlar KVS hastalıkları toplumda yaygın görülen morbidite ve mortalite riski yüksek olan hastalıklardır. Tüm dünyada ölüm sebepleri arasında ilk sıradadırlar. Eşlik eden kronik ruhsal bozuklukların varlığında bu risk daha da artmaktadır. Bu durum bu hastaların yaşam şekliyle ( sedanter yaşam, sigara içimi, obezite, kötü hijyen) ilişkili olduğu kadar kullanılan ilaçlarla da yakından ilişkilidir.

4 Kardiyak Hastalıklar ve Psikotrop İlaçlar Özellikle ikinci kuşak antipsikotiklerin kullanımının yaygınlaşmasına paralel olarak kardiyometabolik risklerde artmıştır. Kardiyometabolik olaylardaki bu artış son zamanlarda dikkati bu ilaçlar üzerine çekmiştir.

5 Psikotrop Tedavi Başlarken Nelere Dikkat Etmeli? Hastanın yaşı, cinsiyeti Mevcut hastalığın ayrıntılı öyküsü, tıbbi kayıtlar ve labaratuvar bulguları incelenmeli Kullanılan ajanın bozuk organ (kalp) üzerindeki etkisi ve yan etkileri iyi değerlendirilmeli İlaç metabolizmasını etkileyecek KC, Böbrek ve GIS fonksiyon bozuklukları araştırılmalı İlaç etkileşimleri, özellikle Sit-P450 enzim sistemi ile metabolize olan ilaç kombinasyonları konusunda dikkatli olunmalı Tedavi öncesi mutlaka EKG çekilmeli, kan basıncı ölçülmeli

6 Psikotrop Tedavi Başlarken Nelere Dikkat Etmeli? Gereksiz ilaç başlanmamalı Varsa kardiyotoksik ajan kesilmeli Çoklu ilaç kullanımından kaçınılmalı Mümkün olan en düşük dozda başlanmalı ve doz titre edilmeli

7 Soru-7: Kardiyak hastalıklarda antipsikotik seçiminde nelere dikkat etmeli?

8 Antipsikotik İlaçlar Antipsikotik ilaçlar günümüzde başta şizofreni ve bipolar bozukluk olmak üzere pekçok psikiyatrik bozukluğun tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır.

9 Antipsikotik İlaçlar Sınıflandırma Birinci Kuşak (Tipik) Antipsikotikler Klorpromazin Perfenazin Tiyoridazin Haloperidol Droperidol Pimozid Zuklopentiksol İkinci Kuşak (Atipik) Antipsikotikler Klozapin Risperidon Olanzapin Ketiyapin Sülpirid Amisülpirid Aripiprazol Ziprasidon Sertindol Paliperidon İlioperidon Lurasidon

10 Antipsikotiklerin Kardiyak Yan Etkileri Metabolik sendrom - Kilo artışı - Hiperglisemi - Lipid profilinde bozulma Ortostatik hipotansiyon Hipertansiyon Taşikardi Sedasyon QTc uzaması/ani Ölüm Miyokardit/perikardit/kardiyomiyopati

11 Metabolik Sendrom Kilo artışı, Hiperglisemi, Lipid profilinde bozulma ABD de MetS sıklığı: %25-%31 Türkiye de MetS sıklığı: %33.9-%41.4 Şizofreni Hastalarında MetS sıklığı: %28.3-%63 Antipsikotik (atipik) ilaç kullanımı MetS riskini normal popülasyona göre 2-4 kat arttırmakta

12 ATP III, ATP III A ve ID ye göre MetS tanı ölçütleri ATP III ATP III A IDF Bel Çevresi(cm) >102(Erkek) >88(Kadın) >102(Erkek) >88(Kadın) >94(Erkek) >80(Kadın) TG düzeyi (mg\dll) HDL düzeyi (mg\dll) <40(Erkek) <50(Kadın) <40(Erkek) <50(Kadın) <40(Erkek) <50(Kadın) Kan basıncı(mm\hg) 130(Sistolik) 85(Diyastolik) 130(Sistolik) 85(Diyastolik) 130(Sistolik) 85(Diyastolik) AKŞ(mg\dll)

13 Neden Önemli? Metabolik sendrom; tip-ii DM ve kardiyovaskuler hastalık riskini öngörmek açısından önemlidir. Metabolik sendrom; tip-2 DM ve Kardiyovasküler Hastalık riskini 3 kat arttırır. Metabolik sendrom tüm nedenlere bağlı ölümlerde 2 kat, kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümlerde ise 3-6 kat artış ile ilişkilendirilmiştir.

14 Effects Of Antipsychotic Medications On CVD Risk Antipsychotic medication Weight gain Dyslipidaemia Diabetes risk Metabolic syndrome risk Clozapine Risperidone + +/ CVD risk Olanzapine Quetiapine + +/0(MD) Ziprasidone Aripiprazole Amisulpride +/0(MD) (MD) 0(MD) +/0(MD) +/0(MD) Haloperidol +/0 +/0(MD) +/0(MD) +/0(MD) + ++highly-increased effect; +medium-\low-increased effect; 0 minimal effect; MD minimal controlled data (Adapted from Smith, J Psychopharm 2007)

15 Ortostatik Hipotansiyon Senkop Sırtüstü yatar pozisyondan oturur pozisyona geçme ya da ayağa kalkma durumunda gözlenen: - SKB 20 mmhg lik - DKB 10 mmhg lik düşme Alfa 1 reseptör blokajı ve doz ile ilişkili Ortostatik hipotansiyon AP ilaçların en sık görülen otonomik yan etkisidir. Antipsikotik kullanan hastaların yaklaşık %40-%70 inde geçici olarak görülür.

16 Relative Affinity for α1a- adrenoceptors Ortostatik Hipotansiyon Riski clozapine quetiapine chlorpromazine zirasidon risperidone thioridazine olanzapin e haloperidol perphenazine aripiprazole Minimal or low Moderate High Risk of Orthostatic Hypotension (Tandon, 2002; Stroup et al., 2012)

17 Dikkat Çoklu AP kullananlarda risk daha fazla Kas içi enjeksiyon ve hızlı doz artışı KC fonksiyon bozuklukları Dehidratasyon, hipovolemi ve antihipertansif, (diüretik, ACE inh, Ca kanal blokeri) kullanımı KKY de kullanılmamalı

18 Taşikardi Antikolinerjik etki ve Alfa 1 blokojı suçlanmış Kısa zamanda tolerans gelişir Miyokardın oksijen ihtiyacını arttırıp koroner beslenmeyi bozduğundan kardiyak iskemi riskini arttırmakta

19 Antipsikotiklerin Taşikardik Etkisi Yüksek Taşikarik Etki Düşük Taşikardik Etki Klorpramazin Aripiprazol Tiyoridazin Amisülpirid Klozapin Sertindol

20 QT/QTc Uzaması ve Ani Ölüm QT ARALIĞI QT Interval QT aralığı, QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının bitimine kadar geçen süredir. Ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyon süresini gösterir

21 QT/QTc Uzaması ve Ani Ölüm Düzeltilmiş QT Değeri: QTc (Bazett) = QT RR

22 Normal QTc Süresi - Kritik QTc (msec) Erkek Kadın Normal <430 <450 Sınır Uzamış > 450 > 470 TpD Riski > 500

23 QT/QTc Uzaması Neden Önemli? Antipsikotik kullanan hastaların yaklaşık %8-23 ünde görülür. TdP VT/VF gibi Ölümcül Aritmiler Ani Ölüm

24 QTc Uzaması ve Aritmi Risk Faktörleri Yaş: 65 yaş Cinsiyet: Kadın Kardiyak - Uzun Qt sendromu - Bradikardi - Miyokardit - LVH/MI Metabolik - Hipokalemi/Hipokalsemi - Hipomagnezemi Sistemik - KC/Böbrek Yetmezliği - Hipotroidi İlaçlar SSS - Sitp450 enzim sistemi - Antibiyotik - Antiaritmik - Antifungal - TCA /Diüretik - İntrakranial hemoraji - Şok Diğer - Konjenital Uzun QT Send. - Ağır egzersiz - Yüksek doz ilaç kullanımı

25 High risk Qtc-prolongaton Risk Stratifiation For Commonly Used Antipsychotic Medications Association with QTc Prolongation Thioridazine Haloperidol (IV) Association with Torsades de Pointes Ziprasidone Moderate risk Low risk Minimal Risk Fluphenazine ++ - Haloperidol(PO\IM) Iloperidone ++ - Paliperidone ++ - Risperidone + + Asenapine + - Lurasidone + - Olanzapine + + Quetiapine + + Aripiprazole - - (Adapted from Scott R. Psychosomatics 2013)

26 Mean Change in QTc interval from baseline (ms) QT/QTc UZAMASI (FDA 2000)

27 Ani Kardiyak Ölüm Ani ölüm: Yaşamı ani olarak tehdit eden; bilinen bir hastalık olmadığı halde tıbbi nedenlerle ortaya çıkan beklenmedik ölüm tablosu Yapılan çok sayıda çalışma psikotrop ilaç kullanımı ile AKÖ riski arasında ilişki olduğunu saptamış Bu ilişki uzamış QTc mesafesi ile açıklanmakta AP kullanımına bağlı AKÖ riski yaklaşık kat artmakta Haloperidol, Tiyoridazin, Pimozid ve Sertindol de en sık

28 Miyokardit/Perikardit/Kardiyomiyopati KLOZAPİN: Miyokardit: Kalp kasının inflamasyonu (IgE hipersensitivite R.) Tahmini risk: %0.03-%0,19; Avustralya da: %0.7-%1.2 Nadir görülmekle birlikte mortalite oranı: %40 Haloperidol, ketiyapin, klorpromazin, flufenazin gibi antipsikotiklerle de görülmesine rağmen EN SIK KLOZAPİN ile görülür. Klozapine başlama durumunda hastalar 28. Güne kadar miyokardit açısından izlenmelidir. Taşikardi, çarpıntı, ateş, troponin,crp, sedimentasyon ve eozinofil artışı, EKG (ST elevasyonu) değişiklikleri gözlenebilir. KKY ne ilerleyebilir.

29 Miyokardit/Perikardit/Kardiyomiyopati KLOZAPİN: Kardiyomiyopati: Kalp kasının kasılma işlevinin bozulması Miyokardit e göre daha nadir görülür Daha geç başlar Ketiyapin ve Amisülpirid ile vaka bildirimleri Aritmi ve AKÖ riskinde artış

30 Hangi Antipsikotik? Tipikler içinde Fenotiyazin lerden uzak durulmalı - Tiyoridazin/Mezoridazin (2005 te kullanımdan kaldırıldı) - Klorpromazin Yüksek doz Haloperidol (İV), Droperidol ve Pimozid den de kaçınılmalı Atipikler içinde Sertindol, Ziprasidon ve Klozapin kullanımında dikkatli olunmalı Tüm antipsikotikler gözönüne alındığında - Amisülpirid - Aripiprazol - Olanzapin - Haloperidol (oral) güvenli seçenekler Asenapin, İlioperidon, Lurasidon yeterli veri yok

31 Hangi Hastalıkta Hangi Antipsikotik? Metabolik Sendrom Klozapin ve Olanzapin den uzak durulmalı Aripiprazol, Ziprasidon, Amisülpirid risk düşük Asenapin, İlioperidon, Lurasidon risk düşük Ortostatik Hipotansiyon Klorpromazin, Klozapin, Ketiyapin den kaçınılmalı Amisülpirid, Aripiprazol, Ziprasidon, Haloperidol düşük risk Aritmi QT uzaması yapan ilaçlardan uzak durulmalı Tiyoridazin,Mezoridazin, Pimozid, Sertindol riskli Aripiprazaol, Amisülpirid, Olanzapin güvenli Asenapin ve Lurasidon yine güvenli seçenekler

32 Hangi Hastalıkta Hangi Antipsikotik? İskemik Kalp Hastalığı Fenotiyazin grubu, Sertindol ve Ziprasidon dan uzak durulmalı Akut safhada Klozapin kullanılmamalı Aripiprazol, Amisülpirid, Olanzapin güvenli Konjestif Kalp Yetmezliği Taşikardik ve Hipotansif etkili ajanlardan uzak durulmalı (Klozapin, Klorpromazin) Hipertansiyon Tipiklerde sık rastlanan bir etki değil Klozapin, ziprasidon riskli, aripiprazol? Ketiyapin ve risperidon da risk en düşük

33 Soru-8: Kardiyak hastalıklarda antidepresan seçiminde nelere dikkat etmeli?

34 Antidepresanlar Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları başta olmak üzere birçok ruhsal bozukluğun tedavisinde kullanılan ilaçlardır.

35 Antidepresanlar Sınıflandırma Trisiklik Antidepresanlar (TCA) Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI) İmipramin, Desipramin,Klomipramin Amitriptilin, Nortiriptilin Sitalopram, Essitalopram, Fluoksetin Fluvoksamin, Paroksetin, Sertralin Serotonin ve Noradrenali Geri Alım İnhibitörleri (SNRI) Venlafaksin, Milnasipran Duloksetin Noradrenalin ve Dopamin Geri Alım İnhibitörleri (NDRI) Bupropion Noradrenalin Seçici Geri Alım İnhibitörleri (NARI) Reboksetin Monoamino Oksidaz İnhibitörleri Diğerleri Maklobemid Trazadon, Mirtazapin, Mianserin

36 Antikolinerjik Antihistaminerjik Antialfaadrenerjik Etki Hipertansiyon Ortostatik Hipotansiyon İleti Bozuklukları (tip 1 antiaritmik etki) EKG Değişiklikleri PR/QRS/QT Mesafesinde uzama Kalp Hızı Değişiklikleri Taşikardi Bradikardi

37 Güçlü antikolinerjik, antihistaminerjik ve alfa antiadrenerjik etki Ortostatik hipotansiyon Tip 1 antiaritmik (kinidin benzeri) etki İleti bozuklukları (Na Kanalı blokajı PR/QRS ve QT aralığında uzama Kalp hızı değişiklikleri Ventriküler aritmi, AV blok ve Ani kardiyak Ölüm TCA SSRI Hafif bradikardi Ortostatik hipotansiyon QT/QTc aralığında uzama *sitelopram/essitelopra m *fluoksetin/venlafaksin Sit p450 enzim sistemi ile metabolize olan ilaçlarla etkileşim Trombosit aktivasyonu ve agregasyonunun önlenmesi Yüksek dozda hipertansiyon *venlafaksin Taşikardi Kinidin benzeri etkileri yok Ortostatik hipotansiyon yapmazlar SNRI MAOİ Hipertansiyon (tiramin içeren yiyecekler) Hipotansiyon (ilaç etkileşimleri) Taşikardi

38 Antidepresanların Kardiyak Yan Etkileri Trazadon Mirtazapin Reboksetin: Ortostatik hipotansiyon Aritmi Taşikardi Yüksek dozda QT/QTc uzaması Bupropion: Hipertansiyon Aşırı dozda QT/QTc uzaması Mianserin: Düşük kardiyotoksik etki

39 Antidepresanların Kardiyak Yan Etkileri Agomelatin, Vortioksetin, Vilazadon Çalışmalar yeterli olmamakla birlikte kalp üzerine nötr etki Levomilnasipram Desvenlafaksin Çalışmalar yeterli olmamakla birlikte klinik olarak önemsenmeyecek derecede taşikardi ve kan basıncı artışı

40 Cardiac And Cardiac-related Side-effects Of Antidepressant Agents Antidepressant Classs or Agents OH HTN Tachycardia Bradycardi a\heart Block QT Prolongation Antiplatelet Activity Weight Gain Impact on lipid Parameters TCAs \ Negative SSRIs \ None SNRIs +\++ +\ \0 + +\0 Negative Bupropion Positive Mirtazapine Negative Trazodone None MAOIs None ++++= high, +++=moderate, ++=low, +=very low, 0= none, ( Teply et al. Cardiovascular Dısease 2016)

41 Dikkat TCA: Öncesinde ileti sorunları olan, prematür ventriküler atımları olan ve MI sonrası akut dönem MAOİ: İlaç etkileşimleri ve HT SSRI: Antiaritmik ilaçlar, varfarin, digoxin ve beta-blokörlerle etkileşim SNRI: Venlafaksin yüksek dozlarda hipertansif etki Trazadon ve Mirtazapin: Ortostatik hipotansiyon

42 İlaç Etkileşimleri Anridepressant Drug Class SSRIs SNRIs Interacting Agents Clinical Effect NSAIDS Oral Anticoagulants Antiplatelet Medications Diuretics Propranolol Metaprolol Verapamil Nifeedema Flecainide NSAIDS Warfarin Antiplatelet medications ( Teply et al. Cardiovascular Dısease 2016) Increased risk of bleed Hyponatremia Bradycardia Heart Block Bradycardia Edema QT prolongation Increased risk of bleed

43 Hangi Antidepresan? TCA ve MAOİ den uzak durulmalı SSRI: En güvenli seçenek - Sertralin - Sitelopram - Fluoksetin (MI sonrası dönem) SNRI: - Duloksetin güvenli Mirtazapin: MI sonrası olumlu veriler olmakla birlikte periferik ödem yapıcı etki ve kilo artışı Bupropion: Güvenli Agomelatin, Vortioksetin ve Vilazadon: Yeterli çalışma yok

44 Hangi Hastalıkta Hangi Antidepresan? İskemik Kalp Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği TCA kontrendike Sertralin,sitelopram, fluoksetin güvenli TCA ve Hipotansif etkililerden kaçınılmalı Venlafaksin tercih edilmemeli Sertralin,sitelopram güvenli Aritmi QT uzaması yapan ilaçlardan uzak durulmalı TCA, sitelopram,esitelopram riskli Yüksek dozda venlafaksin ve fluoksetin SSRI ve SNRI lar güvenli Bupropion güvenli

45 Hangi Hastalıkta Hangi Antidepresan? Ortostatik Hipotansiyon TCA lar, MAOİ, Trazadon ve mirtazapin den uzak durulmalı Hipertansiyon Yüksek dozda SNRİ (Venlafaksin) ile MAOİ den uzak durulmalı Sertralin, sitelopram, mirtazapin güvenli seçenekler

46 Soru-9: Kardiyak hastalıklarda duygudurum düzenleyicileri seçiminde nelere dikkat etmeli?

47 Duygudurum Düzenleyiciler ve Kardiyak Etkileri Lityum Valproik asit Karbamazepin Lamotrijin Diğerleri

48 Lityum Ventriküler iletiyi etkileyen ilaçların aksine atrium içindeki iletiyi engellerler Sinüs nodu disfonksiyonu/sinüs bradikardisi Atrioventriküler (AV) blok T dalgası değişiklikleri - T dalgası düzleşmesi - T negatifliği Miyokard disfonsiyonu varlığnda arttırır - Konjestif kalp yetmezliği yetmezlik bulgularını

49 Keselim mi? Klinik olarak endike olduğu durumlarda kardiyak hastalık lityum kullanımına engel değil Doz ayarlaması ve kardiyak hastalık yönünden sıkı takip 50 yaşın üzerindeki hastalarda kan basıncı kontrolü ve EKG takibi

50 Hangi Durumda Nasıl? Miyokard infarktüsü (MI): - Mİ sonrası stabilizasyon sağlandıktan sonra Konjestif kalp yetmezliği: - Doz azaltılmalı hatta kesilmeli Hipertansiyon: - Doğrudan olumsuz bir etki yok - İlaç etkileşimleri önemli - Sıkı lityum düzeyi takibi

51 Dikkat Yaşlı ve öncesinde atrial ileti bozukluğu olan hastalarda dikkatli olunmalı Karbamazepin ile birlikte kulanımında kalp bloğu ve ileti bozuklukları açısından dikkatli olunmalı Diüretik, antihipertansifler (tiyazid, ACE inh), NSAİD, Ca kanal blokörleri ve Beta blokörlerle kullanımında intoksikasyon açısından dikkatli

52 Karbamazepin Kinidin benzeri antiaritmik etki Sinüs düğümünde, A-V kavşakta ve His-Purkinje sisteminde ileti gecikmesi dolayısıyla A-V kalp bloğu ve asistoli Konjestif kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı alevlenmesi KC de sitokrom P450 enzim sistemi indüksiyonu

53 Valproik Asit Kardiyak hastalıklarda güvenli Kalp hastalıklarında kullanılan diğer ilaçlarla etkileşimi konusunda dikkatli olunmalı Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından aynı etkiyi yapan ilaçlarla (Aspirin) birlikte kullanıldığında intoksikasyon açısından dikkatli olunmalı

54 Diğerleri Lamotrijin, Vigabatrin ve Gabapentin kardiyotoksisite bildirilmemiş.

55 Soru-10: Kardiyak hastalıklarda benzodiazepin kullanımında dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir?

56 Benzodiazepinler Benzodiazepinler; anksiyete ve ilişkili bozuklukların tedavisinde kullanılmakta Hızlı etkili olması ve yan etkilerinin az olması tercih nedeni

57 Benzodiazepinler KVS de depresyon oluşturmazlar. Kardiyak bozukluğu olan hastalarda güvenli bir şekilde kullanılırlar. Ancak sistemik vasküler resistansda düşme sonucu kardiak debide hafif azalma oluşturabilirler. Postural hipotansiyona neden olabilirler.

58 Kardiyak Hastalıklarda Kullanımı BDZ ler; anjina pektoris veya AKS gibi durumlarda aşırı uyarılmışlığı baskılayarak miyokard yükünü ve irritablitesini azaltırlar. Miyokard Enfarktüsü sonrası veya By- Pass sonrası iyileşme döneminde güvenle kullanılırlar.

59 Dikkat Bağımlılık ve kötüye kullanım Kesilme belirtileri Yaşlı hastada sedasyona bağlı düşme KC mikrozomal enzim sistemiyle etkileşen ilaçlarla kullanımı esnasında dikkatli olunmalı Bellek bozukluklar

60 Özet Antidepresanlar içerisinde TCA lar ve MAOİ den kaçınılmalı SSRI lar en güvenli seçenek Antipsikotikler içerisinde fenotiyazin grubu en riskli Görece haloperidol, amisülpirid ve aripiprazol güvenli Duygudurum dengeleyicileri içerisinde Valproik asit güvenli Benzodiazepinler güvenli

61 Primum non nocere Hippocrates MÖ 4.yy Teşekkürler

62 Kaynaklar 1. Özkan M. Genel Tıpta Psikotrop İlaç kullanımı. Temel Psikofarmakoloji (Ed. Nevzat Yüksel), TPD Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi-No:11, Ankara, 2010: Leung JYT, Barr AM, Procyshyn RM, Honer WG, Pang CYP. Cardiovascular Sideeffects of Antipsychotic Drugs: The Role of the Autonomic Nervous System. Pharmacology & Therapeutics 135 (2012) De Hert M. et al. Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nat. Rev. Endocrinol. 8, ( Psikotrop İlaçların Kardiyak ve Metabolik Yan Etkileri. Psikiyatride Güncel. Türkiye Psikiyatri Derneği Sürekli Eğitim/Sürekli Mesleki Gelişim Dergisi. 2011;1(4): Ateş MA, Durmaz O. Şizofreni ve Metabolik Sendrom. Türkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2010;3(2): Demirel A, Demirel ÖF, Uğur M. Atipik Antipsikotiklere bağlı Metabolik sendrom. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2015; 7(1):81-97.

63 Kaynaklar 7. Fanoe S, Kristensen D, Fink-Jensen A, Kjaerulf-Jensen H, Toft E, Nielsen J, Videbech P, Pehrson S, Bundgaard H. Risk of Arrhythmia İnduced by Psychotropic Medications: a proposal for clinical management. European Heart Journal (2014) 35, Kaya MC, Vırıt O, Altındağ A, Selek S, Bülbül F, Bulut M et al. (2009) Şizofrenide metabolik sendrom sıklığı, metabolik sendromun özellikleri, ve kullanılan antipsikotiklerle ilişkisi. Noro Psikiyatr Ars, 46: Demirel Döngel B, Tamam L, Kır G. Şizofrenide Görülen Tıbbi Durumlar. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2017; 9(3): Antipsikotik İlaçların Yan Etkileri. Şizofreni Tedavi Klavuzu (Ed. Alp üçok, Haldun Soygür), TPD Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi-No:12, Ankara, 2010: Scott R. Beach M.D. et al. QTc Prolongation, Torsades de Pointes, and Psychotropic Medications. Psychosomatics 2013; 54: Khasawneh F.T, Shankar G.S. Minimizing Cardiovascular Adverse Effects of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Schizophrenia. Cardiology Research and Practice Volume 2014.

64 Kaynaklar 13. Teply R.M, Packard K.A. et Al. Treatment Of Depression İn Patients With Concomitant Cardiac Disease. Progress in cardiovascular dısease 58 (2016) Çelikel Çam F, Kumbasar H. Kronik kalp yetersizliğinde depresyon ve tedavisi. Türkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2008;1(2): Mago R, Tripathi N, Andrade C. Cardiovascular adverse effects of newer antidepressants. Expert Rev Neurother May;14(5): Çay S, Korkmaz Ş. Kalp Hastalarında Antidepresan ve Antipsikotik Tedavide İlaç Seçimi ve Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(4): Correll C.U, Detraux J, De Hart M. et al. Effects of antipsychotics, antidepressants and mood stabilizers on risk for physical diseases in people with schizophrenia, depression and bipolar disorder. World Psychiatry 2015;14: