Kardiyak Resenkronizasyon Tedavi Endikasyonları Konusunda Son Kılavuzların Önerileri

Transkript

1 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavi Endikasyonları Konusunda Son Kılavuzların Önerileri Dr. Özlem ÖZCAN ÇELEBİ, Dr. Erdem DİKER Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye ÖZET Kalp yetersizliği, fizyopatolojisinin anlaşılmasına ve tedavisindeki önemli gelişmelere rağmen halen önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Son 10 yıl içinde kalp yetersizliği tedavisindeki en önemli gelişmelerden biri, kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) olarak da tanımlanan biventriküller pacemaker uygulamalarıdır. Her ne kadar kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile ilgili tartışmalı konular olsa da, bilindiği gibi biventriküler pacemaker uygulaması kalp yetersizliği olan, seçilmiş hasta grubunda yaşam kalitesini ve sağkalımı iyileştirmektedir. Biz bu derlemede, yayımlanmış kılavuzlar ışığında kardiyak resenkronizasyon tedavisi endikasyonlarını özetlemeyi amaçladık. ANAHTAR KELİMELER Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, kalp yetmezliği, kalp pili Reccent Guideline Indications in Cardiac Resynchronization Therapy ABSTRACT Heart failure still remains to be an important cause of mortality and morbidity despite the better understanding pathophysiology and advances in therapy. Biventricular pacemaker therapy, which is also known as cardiac resynchronization therapy (CRT), is one of the most significant development in the management of heart failure during the last decade. Although there are controversies about some points of CRT, it is quite well known that biventricular pacemeker therapy improves the quality of life and survival in selected patients. In this review, we aimed to summarize the indications of CRT in the light of recently published guidelines. KEYWORDS Cardiac resynchronization therapy, heart failure, pacemaker İLETİŞİM ADRESİ Dr. Erdem DİKER Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Ankara, TÜRKİYE

2 8 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Giriş Ventriküler dissenkronizasyon, kalbin koordine olmayan elektriksel aktivitesi sonucunda ventriküler segmentlerin farklı zamanlarda kontrakte olması olarak tanımlanmaktadır (1). Ventriküler dissenkronizasyon sonucunda sol ventriküler doluşu, sol ventriküler dp/dt oranı azalmakta ve mitral yetersizlik artmaktadır. Kalp yetersizliğinin ileri evrelerinde gelişen bu durum hemodinamik bozulmayı, kardiyak semptomları artırmakta ve survivalı kötüleştirmektedir. Ventriküler resenkronizasyonu sağlamak için uygulanan biventriküler pacemaker tedavisinde sağ atriyuma, sağ ventrikül apeksine ve sol ventrikül epikardiyal yüzeyine (koroner sinüs yoluyla retrograd olarak veya cerrahi olarak) yerleştirilen 3 adet lead yardımı ile intraventriküler ve interventriküler kontraksiyon bozukluğu düzeltilerek ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak output artırılmaktadır. Biventriküler pacemaker tedavisinin hemodinamik etkileri, kardiyak outputun artması, sistolik kan basıncının azalması, pulmoner kapiller kama basıncının düşmesi ve bir kontraktilite göstergesi olan dp/dtmax ın düzelmesidir (2-5). Ayrıca çalışmalarda KRT nin, kalp yetersizliği semptomlarını azalttığı, egzersiz kapasitesini artırdığı, kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışı azalttığı ve ventriküler remodellingi azalttığı gösterilmiştir (6-11). Kalp yetersizliği tanısı olan hastaların yaklaşık %25-30 unda yüzey EKG de QRS süresi 120 ms dir ve %15-27 sinde sol dal bloğu vardır. Yüzey EKG de PR uzaması olarak görülen atriyoventriküler ileti bozukluğu ise kalp yetersizliğinin ileri evrelerinde olan hastalarda %35 lere ulaşan oranlarda izlenmektedir (12). Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Etkinliğinin Kanıtları Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin etkinliğini araştıran erken dönem kontrollü ve kontrolsüz çalışmalarda ve meta analizlerde biventriküler pacingin yararlı etkileri gösterilmiştir (13-14). Bu değerlendirmelere dahil edilme ölçütleri; 1- optimal medikal tedaviye (OMT) rağmen NYHA fonksiyonel sınıfı III-IV, 2- sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) <%35, 3- sol ventrikül diyastol sonu çapı (LVDSÇ) >55 mm, 4- QRS süresi 120 veya 150 ms. dir. Çalışmalarda KRT ile semptomlarda azalma, efor kapasitesinde ve kalp yetersizliği fonksiyonel sınıfında düzelme izlenmiştir. Aynı zamanda mortalite ve morbidite üzerine olumlu etkiler bildirilmiştir. İlk KRT çalışmalarından olan MUSTIC çalışmasında kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatış oranının KRT uygulanmayanlara oranla 7 kat azalmış olduğu gösterilmiştir (15). Benzer şekilde son en büyük çalışma olan CARE-HF çalışmasında KRT uygulaması ile kalp yetersizliği ve majör kardiyovasküler olaylar için hastaneye yatış oranı sırası ile %52 ve %39 oranında azalmıştır (11). Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin etkinliğini araştıran çalışmaların en önemlilerinden biri COMPANION çalışmasıdır (16). Bu çalışmaya 1520 hasta dahil edilerek üç grup olarak randomize edilmiştir. Bir gruba OMT, bir gruba OMT ile beraber KRT (KRT-P) ve üçüncü gruba OMT ve KRT-ICD (KRT-D) uygulanmıştır. Çalışma sonucunda KRT kalp yetersizliğine bağlı ölümleri veya hastaneye yatışları %34 oranında azaltmıştır. Kardiyak resenkronizasyon tedavisiyle beraber ICD uygulanmış olan hastalarda ise bu oran %40 dır. Tüm nedenlere bağlı ölümü KRT-P %24, KRT-D %36 oranında azaltmıştır. İstatistiksel olarak bakıldığında tüm nedenlere bağlı ölüm KRT-D grubunda anlamlı olarak azalmışken (p = 0,003), KRT-P grubunda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber anlamlılığa yakındır (p = 0,059). MIRACLE, MUSTIC, InSync ICD ve

3 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavi Endikasyonları Konusunda Son Kılavuzların Önerileri 9 CONTAK CD çalışmalarının metaanalizi KRT uygulanmış hastalarda kontrol grubuna oranla kalp yetersizliğine bağlı ölümün rölatif olarak %51 oranında azaldığını göstermiştir (17). Çalışmalar incelendiğinde dikkat çeken önemli bir nokta ventriküler dissenkronizasyonun belirlenmesi için standart görüntüleme yöntemi kriterinin olmamasıdır. Örneğin dissenkronizasyonun gösterilmesinde sıklıkla başvurulan transtorasik ekokardiyografik (TTE) incelemede hangi ölçümün veya ölçümlerin üstün olduğu bilinmemektedir. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Kılavuzlardaki Yeri Çalışmalarda bildirilen olumlu sonuçlarla beraber KRT, tedavi kılavuzlarında yerini almaya başlamıştır yılında yayımlanan ACC/AHA/NASPE Kardiyak Pacemaker Kılavuzu optimal medikal tedaviye rağmen New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel sınıfı III-IV, QRS süresi 130 ms, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 ve sol ventrikül diyastol sonu çapı >55 olan kardiyomiyopatili olgularda KRT sınıf IIa endikasyon olarak önermektedir (18) yılında yayımlanan ACC/AHA Kronik Kalp Yetersizliği Tedavi Kılavuzunda ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35, OMT ye rağmen NYHA fonksiyonel sınıf III veya ambulatuar sınıf IV semptomlar, EKG de ORS süresinin >120 ms olması ve sinus ritmindeki hastalara sınıf I endikasyonla ve kanıt düzeyi A olarak KRT önerilmektedir (19). Bu kılavuzda dikkat çeken iki nokta daha önceki çalışmalardan ve tedavi kılavuzundan farklı olarak OMT ye rağmen semptomatik olan NYHA fonksiyonel sınıf IV olan hastalarda ambulatuar olma şartının aranması ve kardiyak dissenkronizasyon için yüzey EKG de QRS süresinin 120 ms üzerinde olmasının yeterli şart olarak kabul edilmesidir (19). Mekanik kardiyak dissenkroni ile ilgili bir tanımlama bu kılavuzda yer almamıştır ACC/AHA Ani Ölüm ve Ventriküler Aritmi Tedavi Kılavuzunda KRT kalp yetersizliği başlığı altında yerini almıştır (20). Bu kılavuzda ani kardiyak ölümün önlenmesi amacıyla KRT nin, NYHA fonksiyonel sınıfı III veya IV, LVEF %35, yüzey EKG de QRS süresi 160 ms veya ventriküler dissenkronizasyon için diğer kanıtların varlığında QRS süresi 120 ms olan ve kronik kalp yetersizliği tedavisi alan hastalarda, 1 yıldan fazla fonksiyonel olarak iyi yaşam beklentisi varsa sınıf IIa endikasyonla ve kanıt düzeyi B olarak önerilebileceğini bildirmiştir (20). Biventriküler pacingin ani kardiyak ölümü önleme endikasyonu ile uygulanması ilk defa bu tedavi kılavuzunda önerilmiştir. Ayrıca bu kılavuzda daha önceki tedavi kılavuzlarından farklı olarak yüzey EKG de QRS süresi 160 ms olan hastalarda diğer dissenkronizasyon kanıtları aranmazken yüzey EKG de QRS süresi 120 ms olan hastalarda diğer dissenkronizasyon kanıtlarının varlığının gerekli olduğu bildirilmiştir. Ancak kılavuz diğer dissenkronizasyon kanıtlarının hangileri olduğu veya ölçümlerinin nasıl yapılması gerektiği ile ilgili herhangi bir bilgi vermemiştir. Bu kılavuzda göze çarpan diğer bir dikkat çekici nokta ise hastalarda sinus ritminde olma şartının aranmamasıdır. Her üç kılavuzda da KRT endikasyonu sadece KRT- P olarak vardır. Biventriküler pacingin defibrilatörle birlikte yani KRT-D olarak uygulanması ile ilgili olarak ACC/AHA ani ölüm ve ventriküler aritmi tedavi kılavuzunda bu konunun halen tartışmalı olduğu ve bu nedenle endikasyonu olmadığı bildirilmiştir. Biventriküler pacingle ilgili ayrıntılı bilgi veren tedavi kılavuzu ESC nin 2007 Kar-

4 10 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi diyak Pacing ve Kardiyak Resenkronizasyon Kılavuzudur (21). Bu kılavuzun önerileri hasta özellikleri temel alınarak en uygun tedavi endikasyonunu belirleme konusunda kılavuzluk edecek biçimde alt başlıklara ayrılarak hazırlanmıştır. Kalp yetersizliği olan hastalarda; OMT ye rağmen NYHA fonksiyonel sınıf III veya IV, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35, LV dilatasyonu, yüzey EKG de QRS süresi 120 ms olup sinüs ritminde olan hastalarda KRT-P sınıf I endikasyonla kanıt düzeyi A olarak önerilmektedir. Aynı hasta grubunda fonksiyonel uyumu iyi olan ve bir yıldan fazla yaşam beklentisi olan hastalarda KRT-D sınıf I endikasyonla ve kanıt düzeyi B olarak önerilmektedir. Kalıcı pacing için endikasyonu olup eş zamanlı kalp yetersizliği olan hastalarda; NYHA fonksiyonel sınıf III-IV kalp yetersizliği semptomları, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35, LV dilatasyonu olan hastalarda KRT sınıf IIa endikasyonla ve kanıt düzeyi C olarak önerilmektedir. Yerleştirilebilen kardiyoverter defibrilatör (ICD) endikasyonu olan hastalarda; OMT ye rağmen NYHA fonksiyonel sınıf III-IV, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35, sol ventrikül, yüzey EKG de QRS 120 ms olan hastalarda KRT-D sınıf I endikasyonla ve kanıt düzeyi B olarak önerilmektedir. Atriyal fibrilasyonu olan kalp yetersizlikli hastalarda; OMT ye rağmen NYHA fonksiyonel sınıf III-IV, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35, sol ventrikül dilatasyonu, yüzey EKG de QRS 120 ms olan hastalarda atriyoventriküler nod ablasyonu için endikasyon varsa KRT sınıf IIa endikasyonla ve kanıt düzeyi C olarak önerilmektedir. Kılavuzda sol ventrikül dilatasyonu; sol ventrikül diyastol sonu çapının >55 mm, sol ventrikül diyastol sonu çapının >30 mm/m, sol ventrikül diyastol sonu çapının >30 mm/mm² olarak tanımlanmıştır. Bu kılavuzda dikkat çeken en önemli nokta ekokardiyografi kriterlerinin hasta seçiminde önemli olmamasıdır. Klinik pratikte hasta seçiminde transtorasik ekokardiyogrefi kriterlerinin yaygın olarak kullanılmasına rağmen kılavuzlar transtorasik ekokardiyogrefi kriterlerini hasta seçiminde önermemektedir. Yeni kılavuz bir çok noktada aydınlatıcı olsa da KRT ile ilgili halen tartışmalı konular vardır. Kılavuzların Üzerinde Tartıştığı Noktalar 1-) Tedavi kılavuzlarına uygun olarak seçilen hastalarda KRT uygulaması sonrası %30-40 hasta tedaviye olumlu yanıt vermemektedir. Bunun en önemli nedeninin ventriküler dissenkronizasyonun belirlenmesinde standart kriterlerin olmamasıdır. Elektriksel dissenkronizasyon her zaman mekanik dissenkronizasyonun kanıtı olmadığı gibi bunun tersi de doğrudur. Ayrıca mekanik dissenkroninin mi elektriksel dissenkroninin önemli olduğu veya hasta seçiminde her ikisinin de mi kullanılması gerektiği bilinmemektedir. Tüm bunlara ek olarak daha önce de belirttiğimiz gibi mekanik dissenkronizasyon tanısının nasıl konulacağı, görüntüleme yöntemleri ve ölçümlerden hangilerinin anlamlı olduğu açık değildir. Elektriksel dissenkronizasyon kanıtı yüzey EKG de QRS süresinin 120 ms olmasıdır ESC kardiyak pacing ve kardiyak resenkronizasyon kılavuzunda QRS süresinin 120 ms olan hastalarda KRT endikasyonunun bilinmediği bildirilmiştir. Kılavuz yayımlandıktan sonra yapılan RethinQ çalışması bu konuya açıklık getirmiştir (22). Mekanik dissenkronizasyonu olup yüzey EKG de QRS süresi <130 ms olan hastalarda KRT ne fonksiyonel yanıtın araştırıldığı RethinQ çalışmasında QRS süresi 120 ms olan hastalarda KRT ne olumlu bir yanıt bildi-

5 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavi Endikasyonları Konusunda Son Kılavuzların Önerileri 11 rilmezken QRS süresi ms olan alt grupta KRT ye olumlu yanıt izlenmiştir. Ekokardiyografi kriterlerinin hangisi veya hangilerinin hasta seçiminde önemli olduğuna dair devam eden çalışmalar bu konu ile ilgili önemli bilgiler verecek ve KRT tedavisinden fayda görecek hasta grubunun daha net çizgilerle belirlenmesini sağlayacaktır. 2-) İleri evre kalp yetersizliği olan hastalarda atriyal fibrilasyon prevalansı %25-50 dir. Oysa KRT çalışmalarında atriyal fibrilasyonlu hasta oranı %2 dir, 2006 ACC/AHA ani kardiyak ölüm ve ventriküler aritmi tedavi kılavuzu hariç diğer kılavuzlar, KRT ni sinüs ritminde olan kalp yetersizliği hastalarına önermektedir. Atriyal fibrilasyonlu hastaların çalışmalara dahil edilmeme nedenleri bu hastaların sinüs ritmindeki hastalara oranla fonksiyonel olarak daha zayıf olması ve atriyal fibrilasyonlu hastalarda biventriküler pacing uygulanması durumunda yeterli ventriküler capture sağlanamayabilinmesidir. Sonuçta, yeterli pacing yapılamaması KRT tedavisinin olumlu etkilerinin ortaya çıkmasını engeller. Bu nedenle atriyal fibrilasyonu ve ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda atriyoventriküler nod ablasyonu planlanıyorsa KRT tedavisi düşünülmelidir. Böylece %100 etkili ventriküler pacing sağlanabilecektir. Bu önerinin dayanağı yakın zamanda yapılmış gözlemsel bir çalışmadır (23). Bu çalışmada atriyal fibrilasyonu olan ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda atriyoventriküler nod ablasyonu ile beraber KRT nin LV fonksiyonları ve efor kapasitesi üzerinde belirgin iyileşme sağladığı bildirilmiştir. Atriyal fibrilasyonlu ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda, negatif kronotropik ajanlarla hız kontrolü sağlanarak KRT uygulanmış hastalarda atriyoventriküler nod ablasyonu yapılan hastalarda elde edilen olumlu sonuçlar elde edilmemiştir. 3-) Kardiyak resenkronizasyon tedavisi OMT ye rağmen NYHA fonksiyonel sınıf III- IV kalp yetersizliği semptomları olan hastalara önerilmektedir. Tedavinin NYHA fonksiyonel sınıf I-II kalp yetersizliği olan hastalarda etkinliği ile ilgili bilgiler sınırlıdır. CONTAK-CD çalışmasının NYHA fonksiyonel sınıf I-II olan alt grubunda KRT sonrası 6. ayda ventriküler remodelling anlamlı olarak düzelmiştir (24). Ancak NYHA fonksiyonel sınıf III-IV hastalara oranla yarar daha azdır. MIRACLE ICD II çalışmasında ise KRT uygulanan grupta kontrol grubuna göre klinik birleşik sonlanım noktasında anlamlı iyileşme bildirilmiştir (25). Her iki çalışmada da hasta sayısı sınırlı olmakla beraber ilk veriler KRT nin hafif LV fonksiyon bozukluğu olan hasta grubunda prognoz üzerine olumlu etkileri olduğunu düşündürmektedir ve bu konuda tedavi kılavuzlarında öneride bulunulması için geniş çaplı, kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. 4-) Kardiyak resenkronizasyon tedavisinde tartışılan diğer bir nokta KRT nin tek başına mı yoksa defibrilatör tedavisi ile beraber mi uygulanması gerekliliğidir. İleri evre kalp yetersizliği olan bir hastada ani ölüm riskini tek başına KRT önlemede etkinliği ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmiştir (26-28). Yerleştirilebilir kardiyoverter defibrilatör tedavisinin iskemik ve iskemik olmayan kalp yetersizliği olan hastalarda ani kardiyak ölümün önlenmesinde etkili olduğu bilinmektedir (29). Daha önce ifade ettiğimiz gibi COMPANION çalışmasında KRT nin defibrilatörle beraber olduğu hastalarda tek başına KRT uygulanan hastalara oranla sonlanım noktaları üzerinde daha yararlı olduğu gösterilmiştir. Aslında KRT-P ve KRT-D endikasyonları birbiriyle örtüşmektedir ACC/AHA ani kardiyak ölüm ve ventriküler aritmi tedavi kılavuzunda ICD endikasyonun-

6 12 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi da sağkalım beklentisi önemli olarak vurgulanmıştır. Benzer şekilde 2007 ESC kardiyak pacing ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi kılavuzunda KRT için endikasyonu olup yaşam beklentisi 1 yıl üzerindeki hastalara KRT-D önerilmektedir. 5-) Kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile ilgili tartışmalı diğer bir konu, sol ventriküler pacingin biventriküler pacing yerine uygulanıp uygulanamayacağıdır. Tartışmasız kabul edilen, ideal pacingin biventriküler pacing olduğudur. Ancak yapılan çalışmalar seçilmiş hastalarda LV pacingin de biventriküler pacinge benzer olumlu sonuçlar verebileceğini düşündürmektedir (30-32). Bu aşamada kabul edilen; sol dal bloğu olan, KRT için standart kriterleri karşılayan, ileri yaşda ve/veya eşlik eden ciddi komorbiditesi olan, pacemaker için bradikardik endikasyonu olmayan seçilmiş hastalarda LV pacingin düşünülebileceğidir. Sonuç olarak günümüzde KRT tedavisi için hasta seçiminde mevcut tedavi kılavuzları temel alınmalıdır. Devam eden veya planlanan geniş çaplı çalışmaların sonuçları tedavi kılavuzlarını değiştirerek KRT uygulamasında daha kesin sınırları koyacak, tartışmalı noktaları da daha fazla aydınlatacaktır. KAYNAKLAR 1. Burkhardt JD, Wilkoff BL. Interventional electrophysiology and cardiac resynchronization therapy: delivering electrical therapies or heart failure. Circulation 2007;115: Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, et.al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation. 1999;99: Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S, Boschat J, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study.circulation. 1997; 96: Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, Gras D, Backdach H, Mundler O, et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19: Kass DA, Chen CH, Curry C, Talbot M, Berger R, Fetics B, et al. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation. 1999; 99: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. MIRACLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346: Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, et al. Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchroni- zation therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002;39: Bakker PF, Meijburg HW, de Vries JW, Mower MM, Thomas AC, Hull ML,et al. Biventricular pacing in endstage heart failure improves functional capacity and left ventricular function. J Interv Card Electrophysiol. 2000; 4: Bristow MR, Feldman AM, Saxon LA. Heart failure management using implantable devices for ventricular resynchronization: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) trial. COMPANION Steering Committee and COMPANION Clinical Investigators. J Card Fail. 2000; 6: Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344: Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. Cardiac Resynchronization- Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352: Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Hogg KJ, McMurray JJ. Selecting patients for cardiac resynchronization therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? Eur Heart J. 2006;27: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. MIRACLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346: Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, et al Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD)

7 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavi Endikasyonları Konusunda Son Kılavuzların Önerileri 13 Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA. 2003;289: Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, et al.long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol. 2002;40: Feldman AM, de Lissovoy G, Bristow MR, Saxon LA, De Marco T, Kass DA, et al. Cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2003;289: Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College of Cardiology/ American Heart Association/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee.ACC/AHA/ NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/ AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13: Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman MA, Francis SG, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46; Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:e Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, et al; European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association.Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2007;28: Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH 2nd, Beau SL, Greenberg SM, et al. RethinQ Study Investigators. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med. 2007;357: Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galimberti P, et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2006;48: Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: Abraham WT, Young JB, León AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, et al. Multicenter InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation. 2004;110: Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP, et al.defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004; 350: Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J. 2006;27: Auricchio A, Metra M, Gasparini M, Lamp B, Klersy C, Curnis A, et al; Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Long-term survival of patients with heart failure and ventricular conduction delay treated with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2007;99: Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators.Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350: Gasparini M, Bocchiardo M, Lunati M, Ravazzi PA, Santini M, Zardini M, et al. BELIEVE Investigators. Comparison of 1-year effects of left ventricular and biventricular pacing in patients with heart failure who have ventricular arrhythmias and left bundle-branch block: the Bi vs Left Ventricular Pacing: an International Pilot Evaluation on Heart Failure Patients with Ventricular Arrhythmias (BELIEVE) multicenter prospective randomized pilot study. Am Heart J. 2006;152:e Touiza A, Etienne Y, Gilard M, Fatemi M, Mansourati J, Blanc JJ. Long-term left ventricular pacing: assessment and comparison with biventricular pacing in patients with severe congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001;38: Blanc JJ, Bertault-Valls V, Fatemi M, Gilard M, Pennec PY, Etienne Y. Midterm benefits of left univentricular pacing in patients with congestive heart failure. Circulation. 2004;109: