TÜBERKÜLOZDA TANI İLKELERİ Dr. Mihriban Öğretensoy

Transkript

1

2 TÜBERKÜLOZDA TANI İLKELERİ Dr. Mihriban Öğretensoy

3 GENEL SEMPTOMLAR Ateş İştahs tahsızlık Kilo kaybı Halsizlik Çabuk yorulma

4 SOLUNUMSAL SEMPTOMLAR 3 haftadan uzun süren öksürük Balgam çıkarma Hemoptizi

5 ANAMNEZ Aile içinde i inde ve yakın n temasta kaynak vakanın n olup olmadığı Daha önceden tüberkt berküloz geçirip geçirmedi irmediği Aldığı antitüberk berküloz tedaviler Tedavi süreleris Tedavi takipleri Tedavi sonucu Tüberküloz tedavisinin seyrini etkileyebilecek bir hastalığı olup olmadığı

6 ANAMNEZ Diyabet Silikoz Böbrek yetmezliği Gastrektomi Kortikosteroid tedavi İmmünsüpresif tedavi gibi risk faktörlerinin varlığı

7 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI TÜBERKÜLOZ PLÖREZ REZİ yaşlar larında genç bir hasta Sırt ağrısıa Nefes darlığı PA AC grafisinde serbest sıvıs görünümü

8 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI TÜBERKÜLOZ PERİKARD KARDİT Göğüste ağrıa Nefes darlığı Pulsus paradoksus PA AC grafisinde kalp hudutlarında ÇADIR şeklinde genişleme Plevral sıvı ±

9 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI LARENKS TBC Ses kısıklk klığı Beraberinde akciğer tüberkt berkülozu Larenks Ca ile karışı ışır

10 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI KULAK TBC Antibiyotiklere yanıt t vermeyen akınt ntı İşitme kaybı Tinnitus

11 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI ADENİT T TBC Boyunda, servikal-supraklavikular supraklavikular bölgede, axillada, inguinal bölgede şişlik Kızarıklık Akınt ntı Sinus oluşumu umu

12 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI KEMİK-EKLEM EKLEM TBC Belde ağrıa Hareket kısıtlk tlığı Parezi, parapleji Eklemlerde ağrı, a şişlik Kızarıklık Soğuk abseler

13 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI TÜBERKÜLOZ MENENJİT Çocuk hasta Ateş Apati Bulantı-kusma Ense sertliği Nörolojik bulgular PA grafide Milier görünüm

14 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI GİS S TÜBERKT BERKÜLOZ Batında assit Hepatomegali Kronik ishal Batında düzensiz d kitle Ağrı Kanama, perforasyon

15 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARI GENİTO TOÜRİNER SİSTEM S STEM TBC Bel ağrısıa Tekrarlayan sistit Steril piüri Hematüri Kadın n hastada sterilite Anormal menstrüel el kanama

16 AKCİĞ İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKÜLOZLARINDA TANI YÖNTEMLERİ PA akciğer grafi Her türlt rlü sekresyon ve sıvılarda s ARB yayma-kült ltür Doku biyopsileri İnce iğne i aspirasyon biyopsileri Tüberküloz basili için i in doku kültk ltürleri Diğer radyolojik, ultrasonografik, sintigrafik tetkikler Tbc dışı tanılar ları ekarte edecek diğer tetkikler

17 PRİMER TÜBERKT BERKÜLOZDA RADYOLOJİ Hiler, paratrakeal lenfadenopati Lenf bezi basısı sonucu orta lob sendromu Pnömonik konsolidasyon Milier görünüm

18 POSTPRİMER TÜBERKT BERKÜLOZDA RADYOLOJİ Lokal eksüdatif lezyonlar Kavitasyon Bronkojen yayım Tüberkülom Lokal fibro-kalsifik lezyonlar Bronşektaziler Plevral patolojiler Destroyed-lung

19 TÜBERKÜLOZDA KESİN N TANI İÇİN: Balgam yaymada ARB gösterilmesi Kültürde tbc basilinin üretilmesi

20 TANIDA HEDEF Yayma (+) olguların %70 ini EN KISA ZAMANDA saptamaktır

21 BALGAM MİKROSKOPM KROSKOPİSİ: Kolay-ucuz Uzman personel gerektirmeyen Çok kısa k sürede s sonuç veren Özel laboratuvar koşullar ulları gerektirmeyen Hemen tedaviye başlamay lamayı olanaklı kılan bir yöntemdir. y

22 SAĞLIKLI BİR B R YAYMA SONUCU İÇİN: Balgam usulüne uygun sabah ağıa ğız çalkalandıktan ktan sonra kuvvetli bir öksürükle kle çıkarılmalı Bekletilmeden usulüne uygun olarak taşı şınıp, UV ile temas etmeden bakılmal lmalı Usulüne uygun boyanmalı,, boyama sırass rasında preperatlar arasında bulaş engellenmeli Diğer lama geçerken erken objektifteki yağ temizlenmeli

23 Mikroskopide en az 300 alan yaklaşık 15 dakika süre ile incelenmelidir

24 SONUÇLARIN DEĞERLEND ERLENDİRİLMESİ: 300 alanda hiç basil yok Negatif 300 alanda basil Şüpheli 100 alanda basil (+)( 10 alanda basil (++( ++) Her alanda basil (+++( +++) Bir alanda 10 dan fazla (++++( ++++)

25 BALGAM ÇIKARAMAYAN OLGULARDA: Hipertonik NaCl dakikada nebulizatörle inhalasyon Özellikle balgam çıkaramayan hastalarda ve çocuklarda nazogastik tüple alınan mide suyunda basil aranabilir. Bronkoskopik lavajda ARB aranması

26 TÜBERKÜLOZ KÜLTK LTÜRÜ Tüberküloz basilinin kültk ltür r ortamında (Löwenstein Jensen) ürediğinin inin gösterilmesi g en güvenilir tanı yöntemidir, ancak basil ~ 20 saatte bir bölündb ndüğü için in kolonilerin oluşmas ması 6-88 haftalık k bir süreci s gerektirmektedir.

27 TÜBERKÜLOZDA TEDAVİ İLKELERİ Akciğer tüberkt berkülozu denilince akla: Yayma (+) olgular gelmelidir. Çünk nkü bu olgular en enfeksiyöz olgulardır ve mortalite oranları daha yüksektir. y

28 Yeni yayma (+) olgular hiç tedavi edilmediklerinde; %32 spontan şifa %50 ex olur, %18 kronik olguya dönüşür. d

29 İyi yönetilmeyen y tüberkt berküloz kontrol programında olguların; %65 i i iyileşir, ir, %10 u ex olur, %25 i i kronikleşir. ir.

30 Tbc.. kontrol programının n eksiksiz uygulandığı ülkelerde; %98 şifa %1 ex %1 kronikleşmenin ortaya çıktığı gözlenmiştir.

31 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN AMACI Kısa sürede balgam konversiyonu sağlayarak toplumu enfeksiyondan korumak

32 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN AMACI Hastaların KÜR olmasını sağlamak

33 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN AMACI Direnç gelişimini ve Nüksü önlemektir.

34 A GRUBU BASİLLER: Kavite içlerinde; Ekstrasellüler ler konumda, Hızlı metabolik aktivite gösteren, g Sürekli çoğalan basil topluluğudur udur

35 B GRUBU BASİLLER Hücre içi i i konumda Asit ortamda Zaman zaman metabolik aktivite gösteren basil topluluğudur. udur.

36 C GRUBU BASİLLER: Kapalı kazeöz odaklarda Düşük k oksijen konsantrasyonunda Nötr PH da bulunan basillerdir.

37 D GRUBU BASİLLER: Tamamen dormant durumda olan basil grubudur.

38 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN LARIN TEMEL ETKİLER LERİ BAKTERİSİDAL ETKİ A grubu basiller INH STERİLİZAN ETKİ C ve B grubu basiller Rifam, PZA DİRENÇ GELİŞİMİNİ ÖNLEYİCİ ETKİ

39 Tedavi rejiminde organizmanın duyarlı olduğu birden fazla ilaç bulunmalıdır.

40 İLAÇ DİRENCİ NEDİR? Laboratuarda bir antitüberk berküloz ilacın n kültk ltür vasatındaki kritik konsantrasyonuna, basil populasyonunun %1 den fazlasının n direnç göstermesi yani ilaca karşı üremeye devam etmesidir.

41 M. tbc un tüberkt berküloz ilaçlar larına direnç kazanması,, bakteri kromozomunda ortaya çıkan doğal mutasyonlarla olmaktadır.

42 Bir veya birden fazla ilaca dirençli basil çıkaran hasta ilaca dirençli tbc hastasıdır.

43 İNİSİYAL DİREND RENÇ: Daha önce antitüberk berküloz tedavi aldığı bilinmeyen hastalarda görülen g ilaç direncidir.bu olgular dirençli basile sahip bir kaynaktan infekte olmuşlard lardır. r.

44 TEDAVİ GÖRMÜŞ OLGULARDA DİRENÇ Daha önce yetersiz (süre veya ilaç dozları açısından) tedavi gören g hastalarda gelişen en dirençtir. İlaç direnci yetersiz tüberkt berküloz kontrol programlarının n bir sonucudur ve kazanılm lmış dirençli olgular inisiyal dirençli olguları doğurur.

45 İLAÇ DİRENCİ GELİŞİ İŞİMİNİ ÖNLEMEK İÇİN Hastalığı ığın n tedavisinde basilin duyarlı olduğu bilinen daha önce kullanılmam lmamış yada 1 aydan daha uzun süre s kullanılmam lmamış ilaçlar lar seçilmeli İlaçlar lar yeterli dozda ve düzenli d bir şekilde alınmal nmalı İlaçlara lara yeterli bir süres devam edilmelidir.

46 Tedavide uyum birliği i sağlamak ve bireysel tedavilerin önüne ne geçmek için in standart tedavi rejimleri uygulanmalıdır. Böylelikle; B Tbc bulaşı şımını önlemek Kür sağlamak,sekelleri, ve ölümleri önlemek Nüksleriksleri önlemek İlaç direnci gelişimini imini önlemek İlaç temini, dağı ğıtımı, moniterizasyonunu kolaylaştırmak gibi, tbc kontrol programı amaçlar larına ulaşı şılmış olur.

47 Toplumu tüberküloz enfeksiyonundan korumak için ilk hedef balgam yayma (+) olguların tedavisi olmalıdır.

48 Tedavi planlaması öncesinde olgular: Hastalık k bölgesib Yayma sonucu Hastalık şiddeti Önceki tedavi anamnezi gibi kriterlere göre g sınıflandırılmalıdır.

49 BAKTERİYOLOJ YOLOJİ HASTALIK BÖLGESB LGESİ ÖNCEKİ TEDAVİ ANAMNEZİ Yayma(+) Yayma (-)( ) Pulmoner Ekstrapulmoner HASTALIK ŞİDDET DDETİ (Milier,Menenjit, Perikard, periton,bilateral plörezi, spinal intestinal,genito-üriner TBC ağır formlardır.) Yok Var Yeni olgu Nüks Tedavi başarısızlığı Tedavi terk Kronik

50 Yayma (+) olgular: İki yada daha fazla balgam örneğinde yayma (+) liği PA grafide aktif tbc ile uyumlu radyolojik bulguların n varlığı Bir balgam yayma (+) ve M. tbc için in kültk ltür r (+) liğinin inin bulunması

51 Yayma (-)( ) TBC olgular: Enaz 3 balgam örneği i ARB açısından a menfi Aktif akciğer tüberkt berkülozu düşündd ndüren radyolojik bulguların n varlığı Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine yanıts tsızlık Bir klinisyen tarafından verilmiş tbc tedavi kararının olması Yayma (-)( ) ancak M. tbc kültür r (+) liği saptanan olgulardır. r.

52 Yeni olgu: Hasta ya daha önce hiç tbc tedavisi almamış ıştır r yada 1 aydan kısa k süreli s almış ıştır.

53 Nüks: Kür r olmuş veya tedavisini tamamlamış fakat yeniden yayma (+) veya kültk ltür r (+) tüberküloz tanısı alanlar, Yayma (-)( ) ancak klinik ve radyolojik olarak tüberküloz düşünülen d olgulardır. r.

54 Tedavi başar arısızlığı: Tedavinin 5. ayında balgam yayma (+) liği devam eden ve yeniden tedavi kararı verilen olgulardır. r.

55 Tedavi terkten dönend nen: Tedavisine 2 ay veya daha uzun süre s ara verip yayma (+) olarak dönen d olgular.

56 Kronik olgu: Yeniden tedavi rejimi süresince s yayma (+) kalan veya tedavi bitiminden sonra yeniden (+) olarak saptanan olgulardır. r.

57 Kategori I olgular: - Yeni yayma (+) olgular - Yeni, yayma (-)( ) yoğun akciğer tutulumu olanlar - Ciddi akciğer dışıd organ tüberkt berkülozları

58 KATEGORİ I 2 HRZE (S) 4/ HR

59 Kategori II olgular: -Nüks -Tedavi başar arısızlığı -Tedaviye ara verip dönen d yayma (+) olgulardır. r. -Bu olgular özel merkezlerde tedavi edilmelidirler.

60 KATEGORİ II 2 HRZES /1 HRZE / 5 HRE

61 Kategori III olgular: -Yeni yayma (-)( ) olgular -Akciğer dışıd organ tbc larının hafif formları

62 KATEGORİ III 2/HRZE / 4 HR

63 Kategori IV olgular: -Kronik ÇİD D tüberkt berkülozlu olgular -Özel merkezlerde tedavi

64 TEDAVİ SONUÇLARI Kür:Tedavi sonunda balgam yaymasının n (-)( bulunması olup yeni olguların n %85 inin kür k olması hedeflenir. Tedavi tamamlama:hastan :Hastanın n balgam yayma sonucundan bağı ğımsız z kısa k süreli s tedavi rejimini tamamlamasıdır.

65 TEDAVİ SONUÇLARI Tedavi başar arısızlığı:tedavinin 5.ayında veya daha ileri dönemde d yayma (+) liğinin inin görülmesidir. Tedavi terk: : Hastanın n 2 ay veya daha uzun bir süre tedavisine ara verilmesidir.

66 TÜRKİYE DE VEREM SAVAŞI 2008 RAPORUNA GÖRE G TEDAVİ SONUÇLARI Yeni olgularda (2005) Kür: %45 Tedavi tamamlama: %44 Tedavi başar arısı: : %90 Tedavi başar arısızlığı: %0,5 ÇİD: %3 Tedavi terk: %5 Ölüm: %2 Tedavi görmg rmüş olgularda Kür: %36 Tedavi tamamlama: %34 Tedavi başar arısı: : %70 Tedavi başar arısızlığı: %3 ÇİD: %18 Tedavi terk: %12 Ölüm: %5

67 TEDAVİYE UYUMSUZLUK NEDENLERİ Tedavi süresi s uzundur. İkinci ayın n sonunda balgam konversiyonu sağlan lanır. Semptomlar hızla h düzelir. d Radyolojik bulgular düzelir. d zelir. İlaç yan etkileri ortaya çıkar.

68 Tedavi uyumsuzluğunu unu ortadan kaldırmak Tedaviyi süresi s içinde i inde tamamlayarak kür elde etmek Doğrudan gözetimli tedavi ile mümkün olabilir.

69 DOĞRUDAN GÖZETG ZETİMLİ TEDAVİ Eğitimli bir kişinin inin denetiminde, hastanın ilaçlar larının n her dozunun yuttuğunun unun gözlenmesi g ve bunun kaydının n yapılmas lması sistemidir.

70 DGTS: Doğrudan gözetimli g tedavi stratejisidir. DGST+plus plus: Çok ilaca dirençli tüberkt berkülozun yaygın n olduğu ülkelerde önerilen bir tedavi stratejisidir.