AYTEN ZEYDAN BAKIRKÖY DR SADİ KONUK EAH

Transkript

1 AYTEN ZEYDAN BAKIRKÖY DR SADİ KONUK EAH Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi İstanbul 2 Hipokrat (M.Ö ) 3 4 Bir kurala, bir ilkeye, bir gerçeğe uymama durumu, yanılgı Türk Dil Kurumu Yanlış tanı ve tedavi uygulanmasına bağlı olarak oluşan önlenebilir durumlardır. Tedavi çeşitliliği ve uygulamalarının fazla olması nedeniyle tıbbi hata oranı yüksektir. Tıbbi hatalar sürekli tekrar edilmekte ve önlenebilir olmasına rağmen hastalar zarar görmektedir. Cutler TW, Parker PL, Medication Errors in the Intensive Care Unit,

2 1990 lı yılların sonunda İsrail li mühendisler 24 saat boyunca yoğun bakım ünitesini gözlediler: Ortalama bir hasta için 178/gün işlem yapılıyor İlaç infüzyonu Aspirasyon Pozisyon Kateter takılması 7 Yüksek riskli hastalar Hasta bakımı ve tedavisi için ayrılan süre Uzun ve fazla mesailer Motivasyon eksikliği Takım ruhunun gelişmemesi Bilgi ve beceri eksikliği İnvaziv işlemler İlaç protokollerinin standart olmaması Gecikmiş, yanlış laboratuar sonuçları İletişim?... 8 Yanlış tanı Tanıda gecikme Eksik veya yanlış tetkiklerin istemi 5% 5% görülme sıklığı (%) 5% 4% 16% Pulmoner Emboli Miyokard İnfarktüsü Bakteriyel Apse Güncel tanı belirleyici algoritmalara uyulmaması Tetkik ve klinik tanı korelasyonu ile uyumsuzluk 7% 7% 12% 12% Kardiyak Tamponat Bağırsak Perforasyonu Aspergilloz Aort Diseksiyonu Gastrointestinal Kanama Sistemik Sitomegalovirüs İnfeksiyonu Tüberküloz İntestinal İnfarktüs Kandidiyaz Vincent C, Understanding and Responding to Adverse Events, 2005 Newman Toker DE, Pronovost PJ, Diagnostic Errors the Next Frontier for Patients Safety, Doz hataları Gecikmiş tedavi Tedavi yönteminde yanlışlık Gereksiz tedavi Aşırı tedavi Gerekli uygulamanın yapılmaması Eksik veya yanlış tedavi Yetersiz izlem Alarmların normalleştirilmesi, kapatılması

3 800 Staff Response to Alarms Number of events % 21.40% 6.50% No action Alarm silenced Alarm acknowledged 46 pts monitored up to 4 hours 1172 monitor related alarms 6.10% Check Accessory 5.90% Pt care changed Limits changed 2.60% 2.40% No response İletişim hataları Yetersiz ve eksik cihazlar Sistem hatası Kayıt hatası Eğitim eksikliği Gürültü ZAMAN Vincent C, Understanding and Responding to Adverse Events, NOISE LEVELS IN A GENERAL INTENSIVE CARE UNIT: a descriptive study Martin Christensen Table 2 Mean score distribu;on of noise [Db(A)] over three nursing shif paherns over 3 days Mean Standard Minimum Maximum Confidence Variable [db(a)] devilation [db(a)] [db(a)] limit (9) Morning shift AFernoon shif Night shif Nurs Crit Care 12, (2007) Ramak Kala bildirimlerinin artırılması Kanıta dayalı protokoller ve check listler hazırlanmalı Uygulamada standardizasyon Risk faktörleri belirlenmeli Eğitim İdeal personel sayısı Teknolojiyi doğru kullanma İntepeler Ş, Dursun M, Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 2012 Nuckols TK, Bower AG, J Gen Intern Med,

4 Her sistem kendi güvenlik/tehlike modelini savuşturma mekanizması ile kendi üretmektedir. İdealize edilen bariyerler bloklardan oluşur ve tehlikelerin geçemeyeceği varsayılır. Gerçek hayatta ise tehlikeler bu bloklardaki boşluklardan (peynirin delikleri) geçerek riskler oluşturur. Bir öncekindeki boşluk bir sonraki bariyerle kapatılmıyorsa tehlike Kısaltmalar (mg- mcg) Okunaklı olmayan el yazısı Yanlış okuma Numaralarla kodlanmış tekrar order Yüksek riskli ilaçlar 8 doğru ilkesi E- order İnfüzyon pompaları Disiplinlerarası tedavinin devamı ve sorgulanma süreci Reason J, Human Error: Models and Management, 2000 Thomas AN, Panchagnula U, Errors in Administration of Paranteral Drugs in Intensive Care Units, Tedavi order sürecinde teknoloji Top M, Gider Ö, Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabı, Enfeksiyon kontrolü Hata bildirimi Akalın H, Yoğun Bakım Dergisi, 2002 WHO,

5 Güvenlik kültürü Eğitim Conerly C, Journal of Nursing Care Quality, Kaliteli bakım İzlenebilir Tedavi- Bakım Süreçleri Performans Değerlendirme Sir George Bernard Shaw ( )