K AYLIK B R DÖNEMDE PED ATR K POL KL N K HASTALARININ DRAR ÖRNEKLER NDEN ZOLE ED LEN GSBL OLUfiTURAN ESCHERICHIA COLI VE KLEBSIELLA SUfiLARI

Transkript

1 ANKEM Derg 008;(1):1419 K AYLIK B R DÖNEMDE PED ATR K POL KL N K HASTALARININ DRAR ÖRNEKLER NDEN ZOLE ED LEN GSBL OLUfiTURAN ESCHERICHIA COLI VE KLEBSIELLA SUfiLARI Lütfiye ÖKSÜZ*, Nezahat GÜRLER*, Nurver AKINCI**, Aydan fi R N** * stanbul T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Çapa STANBUL ** stanbul T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Pediatrik Nefroloji Bilim Dal, Çapa STANBUL ÖZET Bu çal flmada, iki ayl k bir sürede stanbul T p Fakültesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dal nda ayaktan takip edilen çocuk hastalar n idrar örneklerinden izole edilen genifllemifl spektrumlu betalaktamaz (GSBL) oluflturan Esherichia coli (n=11) ve Klebsiella spp. (n=4) sufllar incelenmifltir. Tüm sufllar karbapenemlere duyarl bulunmufl ve Etest ESBL ile GSBL fenotipi gösterilmifltir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) sonuçlar na göre, sufllar n n dokuzunun (% 8) TEMtipi, ikisinin (% 18) CTXMtipi betalaktamaz üretti i bulunmufltur. K.pneumoniae sufllar n n (n=) hem TEM, hem de SHVtipi betalaktamaz üretti i, K.oxytoca sufllar ndan (n=) ise sadece birinin TEM tipi betalaktamaz üretti i saptanm fl, ikinci K.oxytoca suflunun TEM, SHV, CTXM den baflka bir betalaktamaz tafl d anlafl lm flt r. ERIC primeri kullan larak yap lan RAPDPCR ile sufllar n, büyüklükleri bp aras nda de iflen çeflitli bantlar içerdi i bulunmufltur. RAPDPCR deneylerine göre iki K.pneumoniae ve iki K.oxytoca suflunun birbiriyle ayn profile sahip oldu u bulunmufltur. Konjugasyon deneylerinde suflun 10 u (% 67) dirençlerini al c sufluna aktarm flt r. Plazmid profil analizi, tüm sufllar n birden fazla plazmide sahip oldu unu göstermifltir. Sufllardaki plazmidlerin 48 kb dan büyük oldu u bulunmufltur. Sonuç olarak, k sa bir sürede poliklinik hastalar ndan çok say da GSBL pozitif suflun izole edilmesi, RAPDPCR ve plazmid analizi sonuçlar na göre sufllar n büyük bir k sm n n tafl d enzimler bak m ndan benzerlik göstermesi, izole edilen sufllar n iliflkili olduklar n düflündürmekle birlikte, sufllar n izole edildi i hastalar aras nda bir iliflkiye rastlanmam flt r. Ancak hastalarda mesane disfonksiyonu tan s n n çoklu u, mesane disfonksiyonunun GSBL oluflturan bakterilerle kolonizasyon için bir risk faktörü olabilece ini düflündürmüfltür. Anahtar sözcükler: Escherichia coli, GSBL, Klebsiella spp., PCR, plazmid SUMMARY Extendedspectrum Betalactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella Strains Isolated from Urine Samples of Pediatric Outpatients in a Twomonths Period In this study extendedspectrum betalactamaseproducing Escherichia coli (n=11) and Klebsiella (n=4) strains isolated from urine samples of child outpatients in a twomonths period in Istanbul Medical Faculty Pediatric Nefrology Department were examined. All strains showed extendedspectrum betalactamase phenotype with Etest ESBL and were susceptible to carbapenems. According to polimerase chain reaction (PCR) results, nine of the strains (8 %) were found to produce TEMtype, two strains (18 %) CTXMtype betalactamases. K.pneumoniae strains (n=) were found to produce both TEMtype and SHVtype betalactamases. Only one of the K.oxytoca strains (n=) was found to produce TEMtype betalactamase. It was thought that the second K.oxytoca strain had betalactamase other than TEM, SHV; CTXM betalactamases. The profiles generated with RAPDPCR using ERIC primer contained several bands, ranging in size from 170 to 00 bp. According to RAPDPCR assays, it was found that two K.pneumoniae and two K.oxytoca strains had same profile. In conjugation experiments, 10 of strains (67 %) transferred their resistance to recipient strain. Plasmid profile analysis showed that all strains had more than one plasmid. It was found that the sizes of plasmids were bigger than 48 kb. Although the isolation of many ESBL producing strains in a short period and the similarity of the strains enzyms according to the RAPDPCR and plasmid analysis results suggested that there may be a relationship between the strains, a definite relation between the patients was not found. However the clinical diagnosis of many of the patients was disfunction of bladder. So the disfunction of bladder could be thought as a risk factor for colonization with ESBLproducing bacteria. Keywords: ESBL, Escherichia coli, Klebsiella spp., PCR, plasmid Yaz flma adresi: Lütfiye Öksüz. stanbul T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Çapa STANBUL Tel: (01) /197 eposta: loksuz4@yahoo.com Al nd tarih: , revizyon kabulü: *1. Antibiyotik ve Kemoterapi (ANKEM) Kongresi nde sunulmufltur. Poster No:9 (0408 Haziran 006, Antalya) 14

2 ki ayl k bir dönemde pediatrik poliklinik hastalar n n idrar örneklerinden izole edilen GSBL oluflturan Escherichia coli ve Klebsiella sufllar G R fi Genifllemifl spektrumlu betalaktamazlar (GSBL), son 0 y lda büyük önem kazanm flt r. Yeni oksiimino betalaktamlar n (seftazidim, sefotaksim, seftriakson) kullan ma girmesi, yeni betalaktamazlar n ortaya ç kmas na neden olmufltur. Bu betalaktamazlar hastane sufllar aras nda yay larak tedaviye dirençli hastane infeksiyonlar na neden olmaktad r. Genifllemifl spektrumlu betalaktamazlar n ortaya ç kmas nda ve yay lmas nda, hastanelerde genifl spektrumlu sefalosporinlerin kullan m etkili olmufltur (5). Genifllemifl spektrumlu betalaktamazlar, TEM1, TEM ve SHV1 betalaktamaz genlerinde meydana gelen nokta mutasyonlar sonucunda, enzimin aktif bölgesinde bulunan bir ilâ yedi aminoasitin de iflikli e u ramas sonucu ortaya ç km flt r (4,10,11). Genifllemifl spektrumlu betalaktamazlar, penisilin ve sefalosporinlere oldu u gibi, oksiimino betalaktamlara da direnç oluflturan plazmid arac l enzimlerdir (,1). Bush s n flamas nda be grubunda yer al rlar (6). Tüm dünyada yayg n olarak bulunan genifllemifl spektrumlu betalaktamazlar, penisilinlerin ço unu ve sefamisinler hariç tüm sefalosporinleri hidrolize edebildi i halde betalaktamaz inhibitörlerine duyarl d rlar. Plazmidler taraf ndan kodlan rlar (17). Bu çal flmada, aras ndaki iki ayl k sürede stanbul T p Fakültesi, Pediatrik Nefroloji Bilim Dal nda ayaktan takip edilen çocuk hastalar n idrar örneklerinden çok say da GSBL üreten ve Klebsiella sufllar n n izole edilmesi nedeniyle bu sufllar n ortak olarak tafl d klar GSBL genlerine bak lm fl ve küçük çapta bir salg n olup olmad n n araflt r lmas amaçlanm fl, sufllar n disk difüzyon ve Etest ESBL yöntemleriyle GSBL oluflturdu u do rulanm fl, PCR yöntemiyle betalaktamaz genleri saptanm fl, RAPDPCR ile sufllar aras nda benzerlik olup olmad na bak lm fl ve plazmid analizi ile sufllar n tafl d klar plazmidlerin büyüklük ve say lar karfl laflt r lm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Sufllar, klasik mikrobiyolojik yöntemlerle identifiye edilmifl, API ID GN (BioMerioux, Fransa) identifikasyon kiti kullan larak sonuçlar do rulanm flt r. dentifiye edilen bakterilerin antibiyotiklere duyarl l k deneyleri, disk difüzyon yöntemiyle CLSI önerileri do rultusunda yap lm flt r (7). Çift disk sinerji deneyi için sufllar, standart disk difüzyon yöntemi kurallar na uyularak Mueller Hinton agar besiyerine yay lm fl ve merkeze amoksisilinklavulanik asit (0/10 µg) ve çevresine merkezler aras uzakl klar 0 mm olacak flekilde seftazidim (0 µg) ve sefotaksim (0 µg) diskleri yerlefltirilmifltir. 5 C de 1618 saat inkübasyondan sonra sonuçlar de erlendirilmifltir. Amoksisilinklavulanik asit diski çevresindeki seftazidim ve sefotaksim disklerinin etraf nda oluflan inhibisyon zonunun, amoksisilinklavulanik asit diskine do ru en az 5 mm genifllemesi GSBL varl olarak kabul edilmifltir (7). Etest ESBL testi için, bir ucunda seftazidim, di er ucunda seftazidimklavulanik asit içeren stripler (AB Biodisk, Solna, sveç) standart disk difüzyon testinde oldu u flekilde Mueller Hinton agar besiyerine yerlefltirilmifltir. 5 C de 1618 saat inkübasyondan sonra seftazidim M K unun, seftazidimklavulanik asit M K una oran 8 ( dilüsyon ve daha yukar s ) ise GSBL oluflturdu u kabul edilmifltir. GSBL oluflturan sufllarda en s k rastlanan betalaktamazlar olan bla TEM, bla SHV, bla CTXM genlerinin varl n araflt rmak amac yla sufllardan fenol kloroform izoamil alkol yöntemiyle () DNA ekstrakte edilmifl, elde edilen bakteri DNA s na (), PCR kar fl m (4) ilave edilerek PCR cihaz na (Perkin Elmer Cetus, DNA Thermal Cycler 480) yüklenmifltir. Cihaz kullan lan primere göre programlanm flt r (Tablo 1). Polimeraz zincir reaksiyonu için kullan lan primerler ve reaksiyon flartlar afla da belirtilmifltir: TEMF: 5 GAA GAC GAA AGG GCC TCG TG TEMR: 5 GGT CTG ACA GTT ACC AAT GC (1) SHVF: 5 CGC CGG GTT ATT CTT ATT TGT CGC SHVR: 5 TCT TTC CGA TGC CGC CGC CAG TCA (19) CTXMA: 5 CGC TTT GCG ATG TGC AG CTXMB: 5 ACC GCG ATA TCG TTG GT (1) ERIC: AAG TAA GTG ACT GGG GTG AGC (8)

3 L. Öksüz ve ark. Tablo 1: Betalaktamaz genleri ve RAPDPCR için PCR uygulama flartlar. bla TEM bla SHV bla CTXM RAPDPCR Reaksiyon koflullar 94 C 0 sn 5 C 1 dak 7 C 1.5 dak 7 C 10 dak 94 C 45 sn 65 C 1 dak 7 C dak 7 C 10 dak 94 C 1 dak 54 C 1 dak 7 C dak 7 C 10 dak 94 C 1 dak 94 C 1 dak 40 C 1 dak 7 C dak 7 C 10 dak Siklus say s 10x PCR buffer 5 mm MgCl 10 mm dntp Her bir primer Taq polimeraz Distile su DNA ekstrakt Toplam hacim µl Elde edilen ürün % agaroz jelde 1xTAE tamponu içinde yükleme tamponu ile dilüe edilerek güç kayna yard m yla (LKB Bromma 197 Power Supply) 100 V da 1 saat yürütülmüfltür. Transilüminatörle bantlar gözlendikten sonra foto raflar çekilmifltir. Sufllar n, sefotaksime direnç özelliklerini al c K1 J6 (Rif R, Laktoz) ye aktar p aktarmad klar, s v faz konjugasyon (16) deneyleri ile incelenmifltir. Konjugasyon ile elde edilen transkonjugatlardan KadoLiu yöntemiyle (14,) plazmid ekstrakte edilmifl ve % 0.8 agaroz jelde 100 V da 4 saat yürütülerek plazmid say lar ve büyüklükleri karfl laflt r lm flt r. Kontrol sufl olarak V517 kullan lm flt r. BULGULAR ki ayl k süre boyunca Pediatrik Nefroloji biriminde takip edilen hastalardan ço unun tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu flikayeti ile baflvurdu u, birço unun tan s n n mesane disfonksiyonu oldu u, baz lar n n profilaktik olarak antibiyotik kulland, baz lar n n da idrar kültürü öncesinde baz t bbi ifllemlere (voiding vb) tabi tutuldu u belirlenmifltir. Bu hastalardan izole edilen GSBL oluflturan suflun 11 inin, ikisinin K.pneumoniae ve ikisinin K.oxytoca oldu u saptanm flt r. Disk difüzyonla antibiyotik duyarl l k deneyi sonuçlar na göre imipenem ve meropeneme dirençli sufla rastlanmam flt r. Sufllar n tümü, seftriakson, sefotaksim, aztreonam ve tikarsilinklavulanik aside dirençli bulunmufltur. Antibiyotiklere dirençli sufl say lar tablo de belirtilmifltir. Etest ESBL ile 1 sufl için sefotaksimin M K lar > µg/ml, iki sufl için ise µg/ml olarak bulunmufltur. Sufllar n sekizi için seftazidimin M K lar > µg/ml, birer sufl için 4 µg/ml, 8 µg/ml, 4 µg/ml ve kalan dört sufl için ise µg/ml olarak bulunmufltur. Tüm sufllar Etest ile GSBL fenotipi göstermifltir. PCR deneylerine göre sufllar n n dokuzunda (% 8) bla TEM, ikisinde (% 18) bla CTXM geni bulunmufltur. K.pneumoniae sufllar n n (n=) hem TEM, hem de SHVtipi betalaktamaz üretti i, K.oxytoca sufllar ndan (n=) ise sadece birinin TEMtipi betalaktamaz üretti i saptanm fl, di er suflun (no 4) TEM, SHV, CTXM den baflka bir betalaktamaz tafl d düflünülmüfltür. RAPDPCR deneyine göre sufllar n bp aras nda çeflitli bantlar gösterdi i bulunmufltur. ki K.pneumoniae suflunun ve iki K.oxytoca suflunun birbirine benzer profil gösterdi i saptanm flt r. Ancak K.oxytoca suflla Tablo : GSBL oluflturan suflda disk difüzyonla antibiyotiklere direnç (n). Antibiyotik Ampisilinsulbaktam Amoksisilinklavulanik asit Tikarsilinklavulanik asit Piperasilintazobaktam Sefotaksim Seftazidim Seftriakson Sefepim mipenem Direnç Antibiyotik Meropenem Aztreonam Gentamisin Tobramisin Netilmisin Amikasin Kotrimoksazol Siprofloksasin Ofloksasin Direnç

4 ki ayl k bir dönemde pediatrik poliklinik hastalar n n idrar örneklerinden izole edilen GSBL oluflturan Escherichia coli ve Klebsiella sufllar r ndan yaln z biri TEMtipi betalaktamaz tafl maktad r. Betalaktamaz tipi belirlenemeyen suflun antibiyotik duyarl l k deneyi farkl d r, konjugasyon deneyinde direnç aktar lamam flt r. Bu farkl l klar sufllar n RAPDPCR aç s ndan benzer oldu u gerçe ini de ifltirmemektedir. sufllar aras nda ise RAPDPCR deneyi sonuçlar na göre, 1 ve 16 nolu sufllar n, 1817 nolu sufllar n, 8 ve 1 nolu sufllar n birbirine benzer profili gösterdi i belirlenmifltir. Bunlardan 1, 16, 1 ve 8 nolu sufllar n direnç aktar m n n olmas, betalaktamaz genlerinin plazmidlerce tafl nd n n göstergesi olarak yorumlanm flt r. Çal fl lan sufllara ait sonuçlar ve hasta bilgileri tablo te gösterilmifltir. Konjugasyon deneyleri sonucunda sufltan 10 unun (% 67) direnç özelliklerini al c sufla aktard klar bulunmufltur. Direnç profilini aktarabilen bu 10 suflun yedisinin, ikisinin K.pneumoniae ve birinin K.oxytoca oldu u saptanm flt r. Transkonjugatlar, identifikasyon, laktoz fermentasyonu ve direnç fenotipi yönünden incelenmifl, tüm sufllar n laktoz negatif oldu u bulunmufl ve direnç profilinin verici sufllara benzer oldu u saptanm flt r. Konjugasyonla elde edilen transkonjugatlara yap lan plazmid profil analizi deneyleri sonucunda bu sufllar n birden fazla plazmid tafl d bulunmufltur. On transkonjugat n birinde dört, yedisinde üç, ikisinde iki plazmid saptanm flt r. Dört plazmid tafl yan sufl K.pneumoniae, üç plazmid tafl yan sufllar n alt s, biri K.pneumoniae, iki plazmid tafl yan iki suflun biri K.oxytoca, biri idi. Plazmid analizine göre üç sufl (19, ve 41) birbirinin tamamen ayn profili göstermifltir. Sufllar n tafl d klar plazmidlerin büyüklükleri (kullan lan mark r n 48 kb a kadar olmas nedeniyle) 48 kb dan büyük (tahmini olarak 100 kb veya daha büyük) olarak bulunmufltur. TARTIfiMA Genifllemifl spektrumlu betalaktamaz oluflturan bakteriler, antibiyoterapiyi etkileyen en önemli faktörler aras nda yer almaktad r. Her geçen gün yeni bir betalaktamaz ortaya ç kmakta ve bu durum tedavi seçeneklerini k s tlamaktad r. lave olarak özellikle yo un bak m üniteleri olmak üzere hastanelerin çeflitli birimlerinde ortaya ç kan epidemiler, klinisyenleri zora sokmaktad r. GSBL üreten mikroorganizmalar n oluflturdu u infeksiyonlar dünya çap nda h zla büyüyen bir sorun olmakla birlikte, Pediatrik Nefroloji ünitesinde ayaktan takip edilen hastalarda k sa bir zaman dilimi içerisinde izole edilen GSBL pozitif sufllarla ilgili bir yay na rastlanmam flt r. Ancak pediatride yatan hastalar n üriner Tablo : Sufllar n özellikleri ve hasta bilgileri. Sufl no Bakteri TEM SHV CTXM Direnç aktar m Plazmid say s Kulan lan antibiyotik Cerrahi giriflim Tan K.oxytoca K.pneumoniae K.oxytoca K.pneumoniae 4 SXT* SXT CFM** SXT SXT Voiding Voiding Sonda YEMD YEMD YE YEMD YEMD YEMD YEVUREN YEMD YEEN Proteinüri At nal böbrek YEVUR YE Toplam 1 10 *Kotrimoksazol, **Sefiksim, YE: drar yolu infeksiyonu, MD: Mesane disfonksiyonu, VUR: Vesikoüretral reflü, EN: Enurezis nokturna. 17

5 L. Öksüz ve ark. sistem infeksiyonlar ndan izole edilen GSBL oluflturan bakteriler ile ilgili pek çok çal flma vard r. Örne in, DelinskaGaliknska ve ark. (9), 1996 ve 004 y llar nda, Pediatrik Gastroenteroloji ve Onkoloji bölümlerinde yatan çocuk hastalar n üriner sistem infeksiyonlar ndan izole edilen Gram negatif çomaklarda GSBL prevalans n incelemifllerdir. Araflt rmac lar, 1996 y l nda 70, 004 y l nda ise 11 sufl izole etmifllerdir y l nda izole edilen bakterilerde GSBL üretimine rastlanmazken, 004 y l nda izole edilen Gram negatif çomaklar n % 11.5 inde GSBL üretimi saptanm flt r. En s k GSBL üreten bakterinin K.pneumoniae (% 5) oldu u ve bunu K.oxytoca (% 0) ile nin (% 1.) izledi i bildirilmifltir. Çal flmam zda ise izole edilen GSBL oluflturan suflun 11 i, di erleri ise Klebsiella cinsi olarak tan mlanm flt r. Halina ve ark. (1), bir çocuk hastanesinde klinik örneklerden izole edilen Enterobacteriaceae ailesinden bakterilerde GSBL prevalans n incelemifller, 40 hastadan al nan 1164 klinik örnekten 585 Gram negatif çomak izole etmifller ve 9 unun (% 9) çift disk sinerji testi ile GSBL üretti ini bildirmifllerdir. Bu bakteriler aras nda en yayg n rastlanan n K.pneumoniae (% 77) oldu unu, bunu K.oxytoca (% 50), Serratia marcescens (% 4), (% 0), Enterobacter spp (% 18) ve P.mirabilis (% 1) in izledi ini belirtmifllerdir. Tankhiwale ve ark. (18), idrar örneklerinden izole edilen bakterilerde GSBL üretimini de erlendirdikleri çal flmada, 17 sufltan 87 sinin sefotaksime dirençli Gram negatif çomak oldu unu ve bunlar n % 48. ünün GSBL üretti ini bildirmifllerdir. GSBL üreten bakterilerin, K.pneumoniae ve Acinetobacter spp. oldu u saptanm flt r. Ço ul ilaç direnci, GSBL üreten sufllarda, GSBL üretmeyen sufllara göre anlaml olarak (p<0.05) yüksek bulunmufltur (s ras yla % 90.5 ve % 68.9). Bu çal flmada da benzer flekilde sufllar daha yüksek oranda izole edilmifltir. Bundan baflka, bir üniversite hastanesinde GSBL üreten ve Klebsiella spp. sufllar n n prevalans n ve antimikrobiyal direncini araflt ran bir çal flmada, GSBL oluflturan sufllar n yüzdesinin pediatrik ünitelerde, yetiflkin ünitelerinde oldu undan daha fazla oldu u bildirilmifltir (0). Çal flmam zda k sa bir zaman dilimi içinde ayn birimin poliklini ine müracaat eden çocuk hastalar n idrar örneklerinden izole edilen GSBL pozitif sufllar n ayn kaynakl olup olmad kuflku yaratt ndan, bu sufllar n tafl d betalaktamaz genleri, plazmid profilleri ve sufl benzerlikleri araflt r lm flt r. Sonuç olarak, RAPDPCR ve plazmid analizi sonuçlar na göre, sufllar n büyük bir k sm n n tafl d enzimler bak m ndan benzerlik göstermesi, izole edilen sufllar n benzer olduklar n düflündürmekle birlikte, sufllar n izole edildi i hastalar aras nda herhangi bir iliflkiye rastlanmam flt r. Örne in, izole edilen sufllarla ilgili laboratuvar çal flmalar devam ederken sorumlu hemflireler ile yap lan görüflmede, hastalardan idrar örne i al m s ras nda kullan lan sondalar n ve tüm solüsyonlar n tek kullan ml k oldu u bildirilmifltir. Son y llarda sadece yatan hastalarda de il, poliklinikte izlenen hastalarda da GSBL oluflturan bakterilerle kolonizasyonun oldu u, bu durumun kullan lan antibiyotiklerle ve uygulanan t bbi giriflimlerle ilgili olabilece i bilinmektedir. Bu çal flmada idrar örneklerinden GSBL oluflturan ve Klebsiella sufllar izole edilen hastalarda mesane disfonksiyonu bulunmas, baz lar n n profilaktik olarak antibiyotik kullanm fl olmas, baz lar n n da voiding ifllemine tabi tutulmufl olmas n n hastalarda kolonizasyon riskini artt ran faktörler oldu u düflünülmüfltür. KAYNAKLAR 1. Ac kgoz ZC, Gulay Z, Bicmen M: CTXM extendedspectrum blactamase in a Shigella sonnei clinical isolate: First report from Turkey, Scand J Infect Dis 00;5(8):505.. Moore DD: Preparation and analysis of DNA, Ausubel FM, Brent R, Kingston RE, Moore DD, Seidman JG, Smith JA, Struhl K(eds): Current Protocols in Molecular Biology kitab nda, Appendix, A..5, Supp 5, John Wiley & Sons, Inc., New York (1996).. Bal Ç: Betalaktamazlar: Güncel durum, Flora 00;8(): Bois SKD, Marriott MS, Amyes SG: TEM and SHVderived extendedspectrum betalactamases: relationship between selection, structure and function, J Antimicrob Chemother 1995;5(1):7. 18

6 ki ayl k bir dönemde pediatrik poliklinik hastalar n n idrar örneklerinden izole edilen GSBL oluflturan Escherichia coli ve Klebsiella sufllar 5. Bradford PA: Extendedspectrum blactamases in the 1st century: Characterization, epidemiology and detection of this important resistance threat, Clin Microbiol Rev 001;14(4): Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA: A functional classification scheme for blactamases and its correlation with molecular structure, Antimicrob Agents Chemother 1995;9(6): Clinical and Laboratory Standards Institute: Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically; Appproved Standard M7A6 and Informational Supplement M100S, CLSI, Wayne, Pa (005). 8. DavinRegli A, Monnet D, Saux P et al: Molecular epidemiology of Enterobacter aerogenes acquisition: oneyear prospective study in two intensive care units, J Clin Microbiol 1996;4(6): DelinskaGaliknska A, Kurlenda J, Kaziciska E et al: Prevalence of extendedspectrum betalactamase strains in urinary tract infections in children in 1996 and 004, Prezgl Epidemiol 006;60(1): Gülay Z: ESBL lerin tan yöntemleri, Köksal (ed): Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen nfeksiyonlar: Genifllemifl Spektrumlu Betalaktamazlar adl kitapç ktan, s.16, Bilimsel T p Yay nevi, Ankara (004). 11. Gür D: ESBL lerin genel özellikleri ve ESBL tipleri, Köksal (ed): Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen infeksiyonlar: Genifllemifl Spektrumlu Betalaktamazlar adl kitapç ktan, s.51, Bilimsel T p Yay nevi, Ankara (004). 1. Halina RK, Marck G, Danuta RZ et al: Incidence of extendedspectrum betalactamases in clinical isolates of the family Enterobacteriaceae in a pediatric hospital, Pol J Microbiol 004;5(1): Jacoby G, Han P: Detection of extendedspectrum blactamases in clinical isolates of K.pneumoniae and, J Clin Microbiol 1996;4(4): Johnson AP, Woodford N: Plasmid analysis, Johnson AP, Woodford N (eds): Molecular Bacteriology kitab nda Chapter 4, p.516, Humana Press, New Jersey (1998).. Kado CI, Liu ST: Rapid procedure for detection and isolation of large and small plasmids, J Bacteriol 1981;45(): Markovska R, Schneider I, Keuleyan E, Bauernfeind A: Extendedspectrum betalactamase (ESBL) CTXMproducing and K.pneumoniae in Sofia, Bulgaria, Clin Microbiol Infect 004;10(8): Struelens MJ: The problem of resistance, Finch RG, Greenwood D, Norby SR, Whitley RJ (eds): Antibiotic and Chemotherapy, 8th edition kitab nda, Chapter, p.547, Churchill Livingston, Edinburg (00). 18. Tankhiwale SS, Jalqaonkar SV, Ahamad S, Hassani U: Evaluation of extendedspectrum betalactamase in urinary isolates, Ind J Med Res 004;10(6): Tasl H, Bahar H: Molecular characterization of TEM and SHVderived extendedspectrum betalactamases in hospitalbased Enterobacteriaceae in Turkey, Jpn J Infect Dis 005;58(): Tonkic M, GoicBarisic I, PundaPolic V: Prevalence and antimicrobial resistance of extendedspectrum betalactamasesproducing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains isolated in a university hospital in Split, Croatia, Int Microbiol 005;8():