KLAS III HASTALARDA ORTOGNATİK CERRAHİ SONRASI FARİNGEAL HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KLAS III HASTALARDA ORTOGNATİK CERRAHİ SONRASI FARİNGEAL HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Halise AYDEMİR ORTODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. T. Ufuk TOYGAR MEMİKOĞLU ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KLAS III HASTALARDA ORTOGNATİK CERRAHİ SONRASI FARİNGEAL HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Halise AYDEMİR ORTODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. T. Ufuk TOYGAR MEMİKOĞLU Bu tez, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü tarafından Proje No: 2 ile desteklenmiştir ANKARA

3

4 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Şekiller Çizelgeler ii iii v vi vii 1.GİRİŞ Araştırmanın Amacı Genel bilgiler Ortodonti-Cerrahi İşbirliğinin Tarihsel Gelişimi Mandibular Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi Sagittal Split Ramus Osteotomi Tekniği Maksiller Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi Le Fort 1 Osteotomi Tekniği Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolu Değişimi Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konum Değişikliği Ortognatik Cerrahi Sonrası Baş Postür Değişimi 17 2.GEREÇ VE YÖNTEM Hastaların Klinik Takibi Verilerin Elde Edilmesi Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Noktalar Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Ölçümler Kranio-Servikal Postür Ölçümleri Maksiller Ölçümler Mandibular Ölçümler Maksillomandibular Ölçümler Dental Ölçümler Faringeal Ölçümler İstatistik Analiz 40 3.BULGULAR Yöntem Hatasının Belirlenmesi Elde Edilen Bulguların Değerlendirilmesi Kranio-Servikal Postür Ölçümlerinin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi Mandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi Maksillomandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi Dental Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 56

5 iv 4. TARTIŞMA Ortognatik Cerrahi Sonrası Nasofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi Nasofarinksin Lineer Ölçümlerle Değerlendirilmesi Nasofarinksin Alan Ölçümüyle Değerlendirilmesi Ortognatik Cerrahi Sonrası Orofarinks ve Hipofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konumunun Değerlendirilmesi Ortognatik Cerrahi Sonrası Kranio-Servikal Postür Değişiminin Değerlendirilmesi SONUÇ VE ÖNERİLER 86 ÖZET 88 SUMMARY 89 KAYNAKLAR 90 EKLER 98 Ek-1. Araştırma Etik Kurul Kararı 98 Ek-2. Hasta Aydınlatılmış Bilgi Formu 99 ÖZGEÇMİŞ 100

6 v ÖNSÖZ Klas III hastaların ortognatik cerrahi tedavisinde tek çene maksiller ilerletme, mandibular geri itim veya çift çene cerrahileri uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalar Klas III hastalarda bu operasyonlar sonucu hava yolunun ve solunum fonksiyonunun önemli derecede etkilendiğini göstermektedir. Çalışmamızda 3 operasyon tipinin solunum fonksiyonunu ne derecede değiştireceği araştırılmış ve farkları, avantaj ve dezavantajları ortaya konulmaya çalışılmıştır. Ortodonti Ana Bilim Dalı na başladığım günden itibaren güler yüzünü ve anlayışını hiç eksik etmeyen, engin bilgi birikimiyle bana yol gösteren ve çalışmaktan büyük onur duyduğum sayın hocam, tez danışmanım Prof. Dr. Ufuk Toygar Memikoğlu na tüm içtenliğimle teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Klinik tecrübelerinden çokça yararlandığım sayın Prof. Dr. Ayşegül Köklü ve tüm hocalarıma saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamda emeği geçen değerli Oral ve Maksillofasiyal Cerrah Doç Dr. Hakan Alpay Karasu ve ekibine, ayrıca Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. öğretim üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Zuhal Küçükyavuz a teşekkürlerimi sunarım. Doktoram süresince büyük yardımlarını gördüğüm çok sevgili ablam Doç. Dr. Ayşe Tuba Altuğ-Ataç a teşekkürü bir borç bilirim. Her zaman yanımda olan sevgili doktora kardeşim Dt. Ruhangiz Samiroğlu, ve çok sevgili arkadaşım Dt. Ayçin Selçuk Şahin e ayrıca tüm asistan arkadaşlarıma ve Ortodonti A.B.D. personeline çok teşekkür ederim. Proje desteğiyle tez çalışmama olanak sunan fakültemiz dekanlığına çok teşekkür ederim. Beni ben yapan, ilgilerini ve sevgilerini eksik etmeyen çok fedakar babam Bolat Bolatoğlu ve annem Firdevs Bolatoğlu na, ayrıca ağabeyim Nasip Bolatoğlu ve ablam İlham Manav a minnet duygularımla birlikte en içten teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamı, tanıştığım ilk andan itibaren varlığıyla hayatıma ışık saçan, her zaman arkamda olan sevgili eşim Salih Aydemir ve biricik oğlum Furkan ıma ithaf ediyorum.

7 vi ŞEKİLLER Şekil 1.1. Korpus ostektominin diagramatik resmi 5 Şekil 1.2. Ortognatik cerrahi sonrası stabilizasyonda kullanılan ark barları 6 Şekil 1.3. Okluzal splint 7 Şekil 1.4. Medial ramus ve lateral posterior mandibulaya giriş için yumuşak doku İnsizyonu 8 Şekil 1.5. Horizontal osteotomi ve osteotominin anterior ramus ve korpus mandibula üst yüzeyine uzatılması 8 Şekil 1.6. Proksimal ve distal segmentlerin ayrılması 9 Şekil 1.7. Proksimal segmentin istenilen yönde hareketlendirilmesi 9 Şekil 1.8. İnsizyona 1. molar diş hizasından başlanması orta hatta ve karşı taraf molara kadar uzatılması 10 Şekil 1.9. Osteotomi kesisinin yapılması ve piterigoid kanatlardan ayrılması 10 Şekil Maksillanın superiora konumlandırılması 11 Şekil Maksillanın rijid fiksasyon ile kafa kaidesine sabitlenmesi 11 Şekil 2.1.a. Planimetre cihazı 23 Şekil 2.1.b. Planimetre cihazı 23 Şekil 2.2. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans noktalar 27 Şekil 2.3. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans noktalar 28 Şekil 2.4. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans düzlemler 29 Şekil 2.5. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan kranio-servikal postür ölçümleri 34 Şekil 2.6. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller ve mandibular ölçümler 35 Şekil 2.7. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller, mandibular ve maksillomandibular ölçümler 36 Şekil 2.8. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller, maksillomandibular ve dental ölçümler 37 Şekil 2.9. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan faringeal boyutsal ölçümler 38 Şekil Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan faringeal alan ölçümleri 39

8 vii ÇİZELGELER Çizelge 2.1. Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı 20 Çizelge 2.2. Araştırma kapsamındaki bireylerin tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonu ortalama yaşları 20 Çizelge 3.1. Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayıları 42 Çizelge 3.2. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları 44 Çizelge 3.3. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları 47 Çizelge 3.4. Varyans analizi sonucunda lateral sefalometrik parametrelerde interaksiyon çıkan değerlerin Bonferroni testi sonuçları 50 Çizelge 4.1. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre gerçekleşen iskeletsel hareket miktarları 60 Çizelge 4.2. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre faringeal hava yolunda meydana gelen değişiklikler 67 Çizelge 4.3. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre hyoid kemik konumunda meydana gelen değişiklikler 79 Çizelge 4.4. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre kranio-servikal postür ölçümlerinde meydana gelen değişiklikler 82

9 1 1.GİRİŞ 1.1. Araştırmanın Amacı Kamuflaj tedavisiyle düzelemeyecek kadar ağır iskeletsel sapması olan ve büyüme gelişimini tamamlamış hastalarda iskeletsel ilişkiyi düzeltmek amacıyla uygulanan prosedürlere ortognatik cerrahi prosedürler denilmektedir. Ortognatik cerrahinin amacı; hastalara daha iyi bir estetik görünüm ve fonksiyon kazandırarak psikososyal olarak hastayı istediği konuma getirebilmektir. Büyüme ve gelişim sırasında fasiyal komponentler öncelikle genetiğe ikincil olarak çevreye bağımlı olarak gelişirler. Fasiyal komponentlerde anormal veya orantısız büyüme olduğunda dentofasiyal deformite meydana gelir. Bu durum gelişimsel veya travma, enfeksiyon gibi nedenlerle sonradan kazanılmış da olabilir. Bu deformitelerin tedavisinde amaç iyi bir estetik, fonksiyon ve okluzyondur. Bu da büyüme ve gelişimini bitirmiş hastalarda ortodonti ve ortognatik cerrahi kombinasyonu ile gerçekleştirilir (Lye, 2008). Ortognatik cerrahi popülerliğini son yıl arasında kazanmıştır. Tüm orta yüze, mandibulaya ve dentoalveolar segmente istenilen yönde lokasyon veren cerrahi prosedürler içermektedir. Bu operasyonlar izole osteotomiler veya değişik kombinasyonlarla olabilir (Lye, 2008). Klas III iskeletsel deformite mandibular prognatizmin ve/veya maksiller yetersizliğin bir sonucu olarak görülebilir (Obwegeser, 1969). Büyüme ve gelişimi sonlanmış hastalarda Klas III deformitelerin düzeltilmesi cerrahi olarak mandibulanın geriye alınması ve/veya maksillanın öne alınması ile gerçekleştirilir.

10 2 Önceleri Klas III hastaların ortognatik tedavisinde çeşitli mandibular cerrahi prosedürler kullanılarak tek çene ameliyatları yapılmaktaydı. Fakat sonraki çalışmalar izole mandibular anteroposterior fazlalığın % vakada olduğunu ortaya koymuş ve Klas III hastaların %75 inde maksiller yetersizliğin de etkide bulunduğu sonucu çıkmıştır (Reyneke, 2003). Bilgi ve tekniklerdeki artış ile birlikte Klas III deformitelerde çift çene cerrahileri sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır. Şu anda tek çene mandibular cerrahiler % 10 un altına düşerken, çift çene cerrahiler % 40 hastada tercih edilmekte, geri kalan vakalar ise tek çene maksiller cerrahiler ile tedavi edilmektedir (Busby, 2002). Ortognatik cerrahi işlemler önceden var olan yumuşak doku sert doku ilişkilerini değiştirerek, yumuşak dokuların boyut ve pozisyonunu kaçınılmaz olarak etkiler. Etkilenen bölgelerin başında solunum ve yutma gibi birçok vital fonksiyonu barındıran orofaringeal bölge gelmektedir. Faringeal bölge kompleks bir yapıya sahiptir. Esas olarak dil, yumuşak damak, hyoid kemik, epiglottis ve bir grup kastan oluşmaktadır. Cerrahi işlemlerden sonra bu yapıların morfolojileri etkilenmekte ve bu da solunum etkinliğinin değişmesine neden olmaktadır (Wenzel ve ark., 1989 a,b; Greco ve ark., 1990 a,b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006; Chen ve ark., 2007; Değerliyurt ve ark., 2008; Lye, 2008; Marşan ve ark., 2009). Posterior hava yolu son 20 senedir ortognatik cerrahide önem kazanan konulardan biridir. Mandibula, dil kökü, hyoid kemik ve faringeal duvarlar musküler ve ligamentöz ataçmanlarla birbirleriyle bağlantı içindedir. Mandibula dil köküne genioglossus kasıyla bağlıdır. Yumuşak damak, dil, hyoid kemik ve birçok kas direkt veya indirekt olarak maksilla ve mandibulaya bağlantılıdır. Dolayısıyla bu kemiklerdeki hareket, kemiğe bağlı komponentlerin pozisyonel değişikliklerine neden olurken bağlantılı kas ve yumuşak dokularda gerilme ile sonuçlanacaktır. Bu durum gerçekleştirilen iskeletsel harekete bağlı olarak nasal ve oral kavite ve hava yolu hacimlerinde değişiklik oluşturacaktır (Wenzel ve ark., 1989a,b; Greco ve ark., 1990a,b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve

11 3 Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006; Chen ve ark., 2007; Değerliyurt ve ark., 2008; Marşan ve ark., 2009). Klas III hastalarda şu ana kadar yapılan hava yolu çalışmalarının çoğunluğu tek çene mandibular operasyon geçirmiş hastaların verileri kullanılarak yapılmıştır (Wenzel ve ark., 1989a,b; Greco ve ark., 1990a,b; Athanasiou ve ark., 1991; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Saitoh, 2004; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006). Bu çalışmalarda genel olarak posterior hava yolunun daraldığı (Wenzel ve ark., 1989a ve b; Greco ve ark., 1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006), buna bağlı baş postüründe ekstansiyon görüldüğü (Fromm ve Lundberg, 1970; Wenzel ve ark., 1989a ve b; Achilleos ve ark., 2000, Muto ve ark., 2008), hyoid kemikte kısa vadede posterior ve inferiora hareket olduğu (Wickwire ve ark., 1972; Lew, 1993; Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005), fakat uzun vadede hyoid kemiğin eski pozisyonuna döndüğü görülmüştür (Athanasiou ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000; Achilleos ve ark., 2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005). Tek çene maksiller ilerletme operasyonlarının hava yolunundaki etkisini inceleyen bir çalışma bulunmaktadır, bu da Greco ve ark nın (1990a) çalışmasıdır. Literatürde Klas III hastalarda yapılan çift çene operasyonlarının posterior hava yoluna etkisini inceleyen çok az çalışma bulunmaktadır (Marşan ve ark., 2009). Tek çene mandibular cerrahi uygulanan ve çift çene uygulanan hastalarda faringeal hava yolunun karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği (Chen ve ark., 2007; Değerliyurt ve ark., 2008) ve tek çene maksiller ilerletme, tek çene mandibular geri itim, çift çene hastalarında karşılaştırmalı olarak hava yolunun değerlendirildiği çalışmalar (Turnbull ve Battagel, 2000; Samman ve ark., 2002) ise az sayıdadır. Bu çalışmalar, materyal ve metodolojisinin birbirinden çok farklı olması sebebiyle farklı yorumlanabilen çalışmalardır.

12 4 Bu bilgilerden yola çıkarak çalışmamızın amacı: Bilateral sagittal split mandibular osteotomi ve Le Fort 1 osteotomi uygulanan tek çene mandibular ve tek çene maksiller ve çift çene operasyonu geçiren hastalarda posterior faringeal hava yolundaki değişikliği belirlemek ve farklı ameliyat gruplarının sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmak, Hava yolu ölçümlerinin sonuçlarını lateral sefalometrik filmler üzerinde lineer ve alansal parametrelerle ortaya koymak, Ameliyat sonrası hyoid kemik konum değişikliğini belirlemek, Ameliyat sonrası baş postür değişimini belirlemektir. 1.2.Genel Bilgiler Ortognatik cerrahi prosedürler maksilla ve mandibulanın cerrahi olarak manipule edilmesiyle gerçekleştirilen operasyonlardır. Çeneler çeşitli pozisyonlarda hareket ettirilebilmektedir. Klas III hastalarda Le Fort 1 osteotomiler ile maksillaya ileri ve çoğu zaman yukarı yönde pozisyon verilirken, mandibulaya tercih edilen osteotomi ile rotasyonlu veya rotasyonsuz geriye doğru hareket verilebilir. Günümüzde mandibular cerrahi operasyonlarda bilateral sagittal split ramus osteotomiler sıklıkla kullanılmaktadır. Bu teknik 40 seneyi aşkın bir zamandır dentofasiyal anomalilerin cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır. Mandibular ramus osteotomilerde birçok teknikler olmasına rağmen istenilen konumda mükemmel ve hızlı kemik teması sağladığı için diğer yöntemlere göre tercih edilen bir metottur (Lye, 2008).

13 Ortodonti-Cerrahi İşbirliğinin Tarihsel Gelişimi Normalden sapan maksillo-mandibular çenesel ilişkiye sahip hastalarda büyüme ve gelişim çağı sonrası iskeletsel ilişkiyi düzeltebilmek için tek tedavi yöntemi ortognatik cerrahidir lardan önce çene cerrahisi yalnızca mandibular prognatizme sahip hastalarda uygulanmıştır. Bu dönemde cerrahi tedavi hastaya ortodonti uygulanmaksızın veya ortodontik apareyler çıkartıldıktan sonra veya sıklıkla ortodontik tedaviden önce yapılmıştır. Bunun nedenleri, aynı anda iki tedavinin başarısız olacağı görüşü ile cerrahın ve ortodontistin cerrahi sonrası stabilizasyonda ortodontik aparey kullanmak istememesi olarak düşünülebilir (Proffit ve ark., 2003, s.: 25). 20. yüzyılın ortalarına kadar mandibulanın geriye alınmasında korpus ostektomi kullanılmış, fakat bu metodun dezavantajı çene segmentlerinin stabilizasyonunun zorluğu olmuştur (Şekil 1.1). Anterior segmentin kayması sonucu anterior open bite görülmüştür. Dolayısıyla fiksasyon için kalın rijid barlara ihtiyaç duyulmuş bu rijitlik ise ortodontik apareylerle sağlanamamıştır (Şekil 1.2) (Proffit ve ark., 2003, s.: 25). Şekil 1.1. Korpus ostektomi nin diagramatik resmi

14 6 Şekil 1.2. Ortognatik cerrahi sonrası stabilizasyonda kullanılan ark barları Altının yerine çelik ark tellerinin ve full bantlı ortodontik apareylerin kullanılmaya başlanmasıyla ramus osteotomi uygulanmaya başlanmıştır. Bu operasyonlarla birlikte edgewise tekniğinde köşeli çelik ark telleri ile ameliyat sonrası iyi fiksasyon sağlanabileceği görüşü hakim olmuştur. Dolayısıyla ortodonti ve çene cerrahisinin kombine uygulanması gündeme gelmiştir (Proffit ve ark., s.: 25). Ameliyat sırasında okluzal ilişki ne derece iyi olursa o derece çene hareketleri istenildiği gibi yapılabilmektedir. Ameliyat sırasında dişlerdeki interdijitasyonunun iyi olmadığı durumlarda ek yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Okluzal splintin ortognatik cerrahide kullanılmaya başlanması bu düşünce ile olmuştur (Şekil 1.3). Splint, model cerrahisi ile elde edilmiş ve hastalara ameliyat sırasında uygulanmaya başlanmıştır (Proffit ve ark., 2003, s.: 25). Model cerrahisi ve splint kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte dental arkların sıralanması ve cerrahi süresinde kısalma olmuştur. Şu anda en zor dentofasiyal deformite bile ay arasında tedavi edilebilmektedir li yıllarda vidalar ve plaklar ile rijid internal fiksasyon, maksillomandibular fiksasyon ve tel fiksasyonun yerini almıştır. Şu anda rijid internal fiksasyon standart bir prosedür olarak uygulanmaktadır (Proffit ve ark., 2003, s.: 25).

15 7 Şekil 1.3. Okluzal splint 1.4. Mandibular Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi Mandibular iskeletsel deformitenin cerrahisi bu yüzyılın başında açıklanmasına rağmen, 1950 lerden önce rutin olarak uygulanamamıştır (Blair, 1907 ve 1909). Cerrahi sahaya ulaşım kolaylığı sağlaması ve çekilmiş dişlerin varlığında çok rahatlıkla uygulanması nedeniyle korpus ostektomi ilk popüler teknik olarak çene cerrahisi tarihine geçmiştir (New ve Erich, 1941; Dingman, 1944; Burch ve ark., 1961). Bu prosedür günümüzde hala özel durumlarda uygulanmaktadır. Caldwell ve Letterman ın (1954) vertikal subkondiller osteotomiyi tanımlamasından sonra ramusa ekstraoral yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Bu yöntemlerle osteotomi sahasına çok rahat ulaşım, inferior alveolar sinire minimal travma sağlanmıştır. Günümüzde hala şiddetli mandibular prognatizm ve asimetri vakalarında tercih edilmektedir (Proffit ve ark., 2003, s.: 313). Mandibular retrognatizm vakalarında cerrahi uygulama Avrupalı cerrahlar Trauner ve Obwegeser in (1957) ve Dal Pont un (1961) intraoral ortognatik cerrahiyi tanımlamasına kadar yaygınlaşamamıştır (Proffit ve ark., s.: 313). Bilateral sagittal split ramus osteotomi 1960 larda ilk uygulandığında uzun bir prosedür olmuştur. Osteotomi bölgesine girişi hızlandıracak özel tekniklerin geliştirilmesi ile daha yaygın hale gelmiştir. İstenilen her yönde hareket verilebilme imkanı bu tekniği günümüzde en çok uygulanan mandibular cerrahi prosedür yapmıştır (Hunsuck, 1968; Epker, 1977). Osteotomi genellikle 2 saatten daha az bir sürede gerçekleştirilmektedir.

16 8 Sagittal split ramus osteotominin günümüzde en sık tercih edilen osteotomi olmasının nedenleri (Proffit ve ark., s.: 313).: 1. Distal segmentin rahat pozisyonlandırılabilmesi, 2. Segmentlerin repozisyonlandırılmasından sonra geniş kemik temasının olması, 3. Çiğneme kasları ve temporomandibular eklemde çok az miktarda konum değişikliği olması, 4. Ekstraoral bir teknik olmamasıdır Sagittal Split Ramus Osteotomi Tekniği (Şekil 1.4 Şekil 1.7) Çalışmamızda kullanılan sagittal split ramus osteotomi tekniği resimler üzerinde anlatılacaktır. Şekil 1.4. Medial ramus ve lateral Şekil 1.5. Horizontal osteotomi ve posterior mandibulaya giriş için osteotominin anterior ramus ve korpus yumuşak doku insizyonu mandibula üst yüzeyine uzatılması (Proffit ve ark., 2003, s.: 314). (Proffit ve ark., 2003, s.: 314).

17 9 Şekil 1.6. Proksimal ve distal Şekil 1.7. Proksimal segmentin istenilen segmentlerin ayrılması yönde hareketlendirilmesi (Proffit ve ark., 2003, s.: 314). (Proffit ve ark., 2003, s.: 314) Maksiller Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi Maksiller çene cerrahisi amacıyla yapılan Le Fort 1 kesisi 1864 senesinde Cheever tarafından nasofaringeal tümör kütlesini rezeke etmek amacıyla 2 hastada vaka raporu olarak ortaya sürülmüştür (Moloney ve Worthington, 1981). Fakat yapılan operasyonda amaç tümör rezeksiyonu olduğu için ve o dönemin şartlarında anestezik komplikasyon meydana geldiğinden sonuç tatmin edici olmamıştır. Dentofasiyal deformitelerde Le Fort 1 osteotominin Amerika da popülarite kazanması 1 yüzyıl sonra olmuştur (Proffit ve ark., 2003 s.: 288) senesinde Herman Wassmund adında bir Alman cerrah Le Fort 1 osteotomideki ilk deneyimlerini yayınlamıştır (Wassmund, 1927 ve 1935). Wassmund maksillayı mobilize etmemiş, ameliyat sonrası ortopedik traksiyon uygulamıştır senesinde Wassmund un öğrencisi Auxhausen (1934) open bite deformitesini düzeltmek için maksillayı mobilize etmiştir. Asıl maksiller osteotomi vakası 1952 senesinde Amerikalı cerrah Converse tarafından yapılmıştır (Converse ve Shapiro, 1952)..

18 10 Open-bite deformitesi için yapılan maksiller cerrahilerin stabilitesiyle ilgili önceleri yapılan çalışmalar kötü sonuçlar verse de Stoker ve Epker (1974) bu görüşü kırmıştır. Bu başarı ardından Obwegeser (1969), Willmar (1974) ve Bell in (1975) umut veren sonuçları üzerine Amerikalı cerrahlar total maksiller osteotomi prosedürlerini uygulamaya geçirmişlerdir (Proffit ve ark., 2003, s.: 288) lerden önce dentofasiyal deformite kökeninde maksilla olsa da olmasa da sadece mandibular cerrahi ile düzeltilmiştir. Dolayısıyla sonuç her zaman tatmin edici olmamıştır. Le Fort 1 osteotominin tedavi seçeneklerine eklenmesiyle birlikte sorunun olduğu çeneye istenilen şekilde müdahale etme olanağı elde edilmiştir (Proffit ve ark., 2003, s.: 288) Le Fort 1 Osteotomi Tekniği (Şekil ) Çalışmamızda kullanılan Le Fort 1 osteotomi tekniği genel olarak resimler üzerinde anlatılacaktır. Şekil 1.8. İnsizyona 1. molar diş Şekil 1.9. Osteotomi kesisinin yapılması hizasından başlanması orta hatta ve ve piterigoid kanatlardan ayrılması karşı taraf molara kadar uzatılması (Proffit ve ark., 2003, s.: 290). (Proffit ve ark., 2003, s.: 289).

19 11 Şekil Maksillanın superiora konumlandırılması (Proffit ve ark., 2003, s.: 291). Şekil Maksillanın rijid fiksasyon ile kafa kaidesine sabitlenmesi (Proffit ve ark., 2003, s.: 298).

20 Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolu Değişimi Ortognatik cerrahi sonrası hava yolundaki değişikliklerin incelenmesi Bear ve Priest ın (1980) ve Kuo ve ark. nın (1979) maksillomandibular ilerletme operasyonlarının faringeal hava yolunu genişleteceğini ve üst hava yolu kas ve tendonlarını bağlantı yerlerinden uzaklaştırarak gereceğini belirtmeleriyle başlamıştır. Riley ve ark. (1986), Vila ve ark. (1989), mandibular ilerletme operasyonlarının Obstrüktif Uyku Apnesini (OSA) düzeltebileceğini öne sürmüştür. Hoffstein ve Wright (1991) ağır derecede horlaması olan bir hastada maksillomandibular ilerletme operasyonu ile horlamada ciddi azalma olduğunu belirtmiştir. Maksilla ve mandibulanın öne alınması ile hava yolunda meydana gelen genişleme ve dolayısıyla bu operasyonların OSA tedavisinde kullanılabilir olması mandibular geri itim operasyonlarının da ters etkide bulunabileceğini gündeme getirmiştir (Hochban ve ark., 1996). Mandibulanın geriye alındığı operasyonlar sonrası meydana gelen havayolundaki daralma cerrahi sonrası OSA gelişim riskini gündeme getirmiştir. Araştırıcılara göre cerrahi sonrası faringeal daralmaya ve hyoid kemikteki inferiora harekete musküler atoni ve faringeal kollaps da eşlik ederse apne meydana gelebilmektedir. Ayrıca cerrahi sonrası apne gelişimini arttıran faktörler arasında hastanın kraniofasiyal tipi (örneğin dolikosefal tip), kilosu, yetersiz nöromüsküler adaptasyon gibi faktörler de bulunmaktadır (Chen ve ark., 2007). Guilleminault ve ark. (1985) mandibulanın geriye alınmasının solunum problemleri oluşturabileceğini öne sürmüştür. Buna destekleyici olarak 1987 senesinde Riley ve ark. ameliyat öncesinde hiçbir şikayeti olmayan non-obes 2 bayan hastada alt çenenin 7 mm ve 10 mm geriye alınmasından 5 ay sonra OSA geliştiğini ve apne şiddetlerinin ameliyat sonrası 18. aya kadar arttığını rapor etmiştir. Bunun üzerine bu alanda yapılan çalışmalar hız kazanmıştır.

21 13 Mandibular geri itim hastalarında hava yolu ile ilgili yapılan çalışmalara göre çeşitli görüşler ortaya çıkmıştır. 1- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu daralmaktadır (Wenzel ve ark., 1989a,b; Greco ve ark., 1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006). 2- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu değişmemektedir (Athanasiou ve ark., 1991). 3- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu önce daralmakta fakat uzun vadede eski değerine ulaşmakta ve adaptasyon göstermektedir (Saitoh, 2004) ve 2009 seneleri arası literatürde Klas III hastalarda tek çene mandibular operasyonlar sonucu genel olarak posterior faringeal hava yolunun daraldığı görüşü hakim olmuştur. Bu çalışmalar arasında Kawamata nın ve Fujishita nın (2000) ortalama 7,8 mm mandibular geri itim uygulanan 30 hastada yaptığı bir CT çalışma da bulunmaktadır. Bu çalışmaya göre 1 sene içinde faringeal alanın lateral genişliğinde % 23,6; frontal genişliğinde ise %11,4 oranında daralma görülmüştür. Bazı araştırıcılar ise mandibulanın geriye alındığı operasyonlarda hava yolunda daralmanın olmadığını öne sürmüştür. Bu araştırıcılar arasında Athanasiou ve ark., (1991) 52 mandibular geri itim hastasında 2. ve 4. servikal vertebralar hizasından hava yolunu ölçmüş fakat 1 sene içinde belirgin bir azalmaya rastlamamıştır. Saitoh (2004) ise 62 bayan Klas III hastada ortalama 6 lik SNB değişiminin gözlendiği tek çene mandibular operasyon sonrası 3. ay ve 2. senede lateral sefalometrik film almış ve kısa dönemde hava yolunda belirgin daralma olduğunu fakat 2. seneye kadar hava yolunun eski boyutlarına ulaştığını görmüştür. Saitoh a göre ameliyat sonrasında dil dolayısıyla yumuşak

22 14 damak yavaş yavaş ameliyat öncesi konumuna ulaşmaktadır. Alt yüz morfolojisi ameliyat sonrası stabil kaldığından faringeal hava yolu morfolojisi sert dokuya uyum göstermekte ve adapte olmaktadır. Lateral sefalometrik filmlerden ölçülecek olursa normal hava yolu genişliği mm. arasındadır. Riley ve ark. nın (1993), Tangugsorn ve ark. nın (1995a,b), Solow ve Kreiborg un (1977), Hochban ve ark. nın (1996) yaptığı çalışmaya göre mandibular prognati hastaları Klas I bireylere göre daha geniş hava yoluna sahiptir ve mandibulanın geriye alınmasıyla hava yolunda daralma meydana gelmekte ve sonuçtaki hava yolu boyutları Klas I bireylerin değerlerine ulaşmaktadır. Bu görüşü Değerliyurt ve ark. (2008) desteklerken Chen ve ark. (2005) bu durumun doğru olmadığını öne sürmüştür. Nakagawa ve ark. (1998) kadınlarda ve erkeklerde cerrahi sonrası hava yolu değişikliklerinin fark edebileceği görüşünü ortaya sunmuştur. Nakagawa nın (1998) çalışmasında mandibular geri itim sonrası farinks antero-posterior genişliği 6 aya kadar azalmış, 1 sene içinde kadınlarda artış göstermiştir. Hipofarinks alanında ameliyat sonrası erkeklerde azalma gözlenirken, kadınlarda gözlenmemiştir. Bu görüşü Samman ve ark. (2002) desteklerken, Değerliyurt ve ark. (2009) desteklememiştir. Maksillanın öne alınmasıyla meydana gelen hava yolu değişiklikleri tek çene mandibular operasyonlar kadar netlik kazanmamıştır. Maksiller operasyonların etkisi genel olarak Klas III ve OSA hastalarında uygulanan çift çene operasyonlarında incelenmiştir. Literatürde tek çene maksiller operasyonlar taranacak olursa Greco ve ark. nın (1990a) yaptığı araştırmada 3.8 mm maksillanın öne alındığı vakalarda ameliyat sonrası orofaringeal alanın arttığı görülmüştür. Samman ve ark. nın (2002) yaptığı çalışmada tek çene maksiller operasyon uygulanan hastalarda her iki cinsiyette de nasofaringeal uzunluğun ameliyat sonrası 6. ayda arttığı görülmüştür. Klas III hastalarda çift çene operasyonları sonucu meydana gelen hava yolu değişiklikleri tek çene operasyonlarına göre sınırlı sayıda olup aydınlatılamamış unsurlar bulunmaktadır.

23 15 Marşan ve ark. (2009) 53 bayan hastada çift çene operasyonu sonrası 1. hafta ve 1.3 sene sonrası gözlem yapmıştır. Bu çalışmaya göre retroglossal ve retropalatal hava yolunda değişiklik gözlenmezken nasofaringeal hava yolunda artış ve 1.3 sene içinde relaps gözlenmiştir fakat sonuç değer ameliyat öncesi boyutlarına göre yine fazla bulunmuştur. Chen ve ark. nın (2007) bayan hastalarda yaptığı araştırmada 35 tek çene mandibula ve 31 çift çene operasyonu uygulanan iki grup kullanılmıştır. Kayıtlar ameliyat sonrası 3-6 ay ve en az 2 sene sonra alınmıştır. Çift çene hastalarında kısa vadede üst faringeal uzunlukta artış, alt ve orta faringeal ölçümlerde ise anlamlı azalma görülürken uzun vadede bu değişikliklerde adaptasyon olmuştur. Tek çene gurubunda üst faringeal bölge stabil kalırken alt ve orta faringeal bölgede kısa vadede ve uzun vadede belirgin azalma tespit edilmiştir. Değerliyurt ve ark. (2008) 24 mandibular geri itim ve 23 çift çene operasyonu uygulanan hastada ameliyat sonrası ortalama 3. ayda CT kayıtlarını değerlendirmiştir. Bu çalışmaya göre antero-posterior hava yolu boyutları çift çene gurubunda daha az olmakla birlikte her iki GRUPta da anlamlı derecede azalmıştır. Tek çene gurubunda hava yolunun kesitsel alanında belirgin azalma görülürken bu azalma çift çene gurubunda anlam kazanmamıştır. Samman ve ark. nın (2002) çalışmasında tek çene maksiller veya mandibular ve çift çene operasyonu uygulanan 70 Klas III hastada cinsiyet farkı göz önüne alınarak faringeal bölge alan ve uzaklık ölçülerek değerlendirilmiştir. Çift çene uygulanan hastalarda yumuşak damağın geriye hareket ettiği ve dil alanının arttığı görülmüştür. Erkeklerde orofaringeal ve minimal faringeal uzunlukta azalma gözlenmiştir. Kadınlarda sadece minimal faringeal uzunluk azalmıştır. Tek çene mandibular geri itim uygulanan hastalarda dilin daha geriye taşındığı ve her iki cinsiyette de hipofaringeal alanın azaldığı görülmüştür.

24 Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konum Değişikliği Mandibulanın geriye alınmasıyla birlikte dil de geriye doğru hareket eder ve yumuşak damağı da buna bağlı olarak postero-superiora doğru yönlendirir. Dolayısıyla hava yolu çalışmalarında dilin konumu ayrıca önem arz etmektedir. Hyoid kemik dilin postür değişikliğinin göstergesi olduğundan dilin konum değişiklikleri çalışmalarda hyoid kemiğin konumu ile incelenmiştir. Hyoid kemiğin pozisyonu, supra ve infra hyoid kasları ve larinks ile trakenin elastik mambran rezistansı ile sağlanır (Fromm ve Lundberg, 1970; Gustavvson ve ark., 1972; Bibby ve Preston, 1981). Hyoid kemik faringeal bölgedeki adaptif bölgenin en son kısmıdır; çünkü hyoid kemik alt kısmında hava yolu rijid laringeal kartilaj ve trake ile devam etmektedir. Yapılan çalışmalarda mandibulanın geriye alındığı tek çene operasyonlarında hyoid kemiğin hareketiyle ilgili çeşitli görüşler ortaya çıkmıştır: 1. Hyoid kemik aşağıya hareket etmektedir (Takagi ve ark., 1967; Fromm ve Lundberg, 1970; Achilleos ve ark., 2000; Samman ve ark., 2002). 2. Hyoid kemik aşağı ve geri hareket etmektedir (Wickwire ve ark., 1972; Lew, 1993; Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005). 3. Hyoid kemik aşağı ve ileri hareket etmektedir (Tselnik ve Pogrel, 2000) Araştırıcıların genel olarak fikir birliğine vardığı nokta, hyoid kemiğin ameliyat sonrası dönemde eski pozisyonuna dönme eğiliminde olduğudur (Wickwire ve ark., 1972; Athanasıou ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000; Achilleos ve ark., 2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005). Hyoid kemiğin eski halini alması araştırıcılar tarafından hava yolunu korumak için gerçekleştirilen bir adaptasyon olarak değerlendirilmiştir.

25 17 Literatürde çift çene hastalarında yapılan hava yolu çalışmalarının tümünde hyoid kemiğe yer verilmemiştir. Samman ve ark. nın (2002) yaptığı çalışmada çift çene uygulanan hastalarda ameliyat sonrası 6. ayda hyoid kemikte aşağıya hareket gözlenmiştir. Marşan ve ark. nın (2009) 53 bayan hastada uygulanan çift çene operasyonları sonrası yaptığı çalışmada ise hyoid kemikte 1 hafta sonra yukarı ve geriye hareket gözlenirken ve 1.3 sene sonra pozisyonunda önemli miktarda geri dönüş görülmüştür Ortognatik Cerrahi Sonrası Baş Postür Değişimi Bjork e (1955) göre dar kranial taban açısı olan bireyler fasiyal retrognatizm ve baş postür elevasyonuna daha çok maruz kalmaktadır. Björk ten (1955) sonra yapılan bir çok çalışma baş postürü ve kraniofasiyal morfoloji arasındaki korelasyonu desteklemiştir (Solow ve Tallgren 1976; Thompson, 1978; Solow ve ark., 1984; Wenzel ve ark., 1985; Showfety ve ark., 1987; Tallgren ve Solow, 1987). Bu çalışmalarda baş postürü ile özellikle mandibular morfoloji arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Rasmus ve Jacobs a göre (1969) göre nasal havayolu resistansı ve kraniofasiyal morfoloji arasında ilişki olmasa da Linder-Aronson (1970, 1979) ile Trask ve ark. (1987) değişik morfolojili adenoidleri olan ve nasal hava yolu tıkalı olan alerjik çocuklarda havayolu ve kranial morfoloji arasında ilişki bulmuştur. Solow ve ark. nın (1984) çalışmasında ise sağlıklı çocuklarda hava yolu ve mandibular morfoloji arasında belirgin korelasyon bulmuştur. Bu da morfolojik değişiklikler postürel değişiklikleri getirir hipotezini formüle etmiştir. Yeterli hava yolunu sağlayabilmek için baş postür değişikliği gösterebilir (Solow ve Kreiborg, 1977; Holmberg ve Linder-Aronson, 1979; Solow ve ark., 1984). Solow ve Skov (1996) OSA hastalarında kompensatuar mekanizma olarak baş postürünü incelemiştir. Solow ve Skov a (1996) göre kraniofasiyal ilişkinin ekstansiyonu ile dil kökü ve yumuşak damak posterior faringeal duvardan kalkmakta ve bu mekanizma hava yolu açılmasında yardımcı olmaktadır. Muto ve ark. na göre (2002) faringeal hava yolu ve servikal vertebra

26 18 inklinasyonu arasında korelasyon bulunmaktadır. Servikal inklinasyondaki 10 lik artış ve C3 vertebrasından mentona kadar olan mesafede 10 mm lik bir artış; hava yolunda 4 mm lik genişlemeye neden olabilmektedir. Klas III hastalarda ameliyat sonrası baş postürünü inceleyen çok az çalışma bulunmaktadır. Baş postürü ile ilgili çalışmalar sadece tek çene mandibular operasyonlarla sınırlı kalmıştır. Bu çalışmalarda tek çene mandibular set back sonrası hastalarda uzun vadede servikal hiperfleksiyon meydana geldiği bulunmuştur (Fromm ve Lundberg, 1970; Wenzel ve ark., 1989a,b; Achilleos ve ark., 2000; Muto ve ark., 2008a).

27 19 2. GEREÇ ve YÖNTEM Araştırmamız seneleri arasında Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde tedavi görmüş Klas III ortognatik cerrahi hastalardan oluşmaktadır. Hastaların araştırmaya dahil edilme kriterleri: Herhangi bir sendromu bulunmayan, Daha önceden ortognatik veya ortodontik tedavi görmemiş, Büyüme ve gelişimini tamamlamış, Tek çene maksiller ilerletme veya mandibular geri itim veya çift çene operasyon endikasyonu konulmuş, İskeletsel ve dişsel Klas III anomaliye sahip, Sefalometrik filmlerinde artifaktı olmayan ve film çekimi esnasında yutkunmamış olan hastalardan seçilmiştir. Araştırmamızda yaşları arasında değişen toplam 48 erişkin Klas III birey kullanılmıştır. Materyalimizi oluşturan hastaların 20 si Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.B.D. arşivinden elde edilirken, 28 i prospektif olarak tek bir danışman (UTM) tarafından tedavi edilmiş ve tek bir oral maksillofasiyal cerrah (HAK) tarafından ameliyatları yapılmıştır. Hastaların cinsiyet ve ameliyat tipine göre dağılımları Çizelge 2.1 de verilmiştir. Maksiller ve çift çene operasyonu uygulanan hastalarda maksilla gerektiği zaman yukarı da konumlandırılmıştır. Araştırmamıza dahil edilen 48 hastanın 9 u tek çene maksiller ilerletme operasyonu ile, 7 si tek çene mandibular geri itim operasyonu ile ve 32 si çift çene operasyonu ile tedavi edilen hastalardır.

28 20 Çizelge 2.1. Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı Ameliyat tipi Erkek Kız Toplam Maksiller Mandibular Maksillomandibular Toplam Araştırmamız kapsamına alınan bütün hastalar el bilek filmlerinde Ru gelişim döneminde ve gelişimini % 100 tamamlayan hastalardır. Hastaların tedavi öncesi, ameliyat öncesi ve bitim safhasındaki ortalama yaş dağılımı Çizelge 2.2 de gösterilmiştir. Çizelge 2.2. Araştırma kapsamındaki bireylerin tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonu ortalama yaşları Grup Zaman Yaş Maksilla Mandibula Çift Çene T1 (X ± Sx) 20.64±1.81 T2 (X ± Sx) 22.17±1.94 T3 (X ± Sx) 23.24±1.74 T1 (X ± Sx) 22.88±2.1 T2 (X ± Sx) 23.64±1.88 T3 (X ± Sx) 24.49±1.91 T1 (X ± Sx) 20.86±0.56 T2 (X ± Sx) 21.93±0.52 T3 (X ± Sx) 22.92±0.55

29 Hastaların Klinik Takibi Kliniğimizde prospektif olarak tedavi görmüş olan tüm hastalar edgewise sabit mekanikleriyle tedavi edilmiş, dental arkları ameliyat randevularına kadar düzgün bir şekilde sıralanmıştır. Tedavinin seyri esnasında çeşitli zamanlarda hastalardan dental ark ölçüleri toplanmış ve bu ölçüler Klas I okluzyonda incelenmiştir. Bu şekilde operasyon sırasında oluşabilecek prematür diş temasları önlenmiş, stabil bir okluzyon elde edilmeye çalışılmıştır. Hastaların ameliyat randevularına kadar yapılan sabit tedavi esnasında, çoğu Klas III vakada var olan dental kompenzasyon ortadan kaldırılmış, vakalarda genellikle Klas II elastikler kullanılarak vaka daha da şiddetlendirilmiştir. Hastaların tüm 20 yaş dişleri ameliyattan en az 6 ay önce çekilmiştir. Ameliyata hazır olan hastaların randevuları alınmış ve ameliyattan bir hafta önce sefalometrik, fotoğraf ve model kayıtları toplanmıştır. Hastaların sefalometrik analizleri yapılmış, fotoğraflar dikkatli bir biçimde incelenmiş ve cerrahi planlamalara karar verilmiştir. Yapılan son planlamalara göre sefalometrik set up yapılmış ve bir sonraki aşamaya geçilmiştir. Ameliyat öncesinde hastalara x inch kalınlığında çelik ark telleri alt ve üst dental arklara takılmıştır. Çift çene cerrahisi ve tek çene maksiller cerrahi uygulanacak tüm hastalara face-bow transferi uygulanmış ve bu şekilde stomatognatik sistem artikülatöre aktarılmıştır. Planlamaya göre artikülatör üzerinde model kesimi yapılmış ve ameliyat esnasında kullanılacak plaklar elde edilmiştir. Tek çene mandibular geri itim uygulanacak hastalarda modeller istenilen Klas I okluzyona getirildikten sonra fiksatöre bağlanmış ve plaklar elde edilmiştir. Ameliyat sırasında kullanılan plaklar çenelerin fiksasyonu yapıldıktan sonra çıkartılmıştır. Maksillada mini kemik plakları ile rijid fiksasyon kullanılırken, mandibulada vidalar aracılığıyla semi-rijid fiksasyon yapılmıştır. Hastaların ameliyattan bir gün sonra elastiklerle intermaksiller fiksasyonları yapılmıştır. Tek çene operasyonu uygulanan hastalar hastaneden 1-3 gün sonra taburcu edilirken, çift çene operasyonu uygulanan hastalar 3-5 gün sonra taburcu edilmiştir. Ameliyat sonrası ilk 1 ay tüm hastalar her hafta kliniğe çağrılmış, gerekli olan elastikler eklenmiş veya değiştirilmiştir. Her hastaya göre faklı elastik protokolüyle

30 22 tedaviye devam edilmiş, istenilen okluzyon ve profil elde edildikten sonra hastaların sökümleri yapılmıştır. Araştırmamıza retrospektif olarak dahil edilen hastalar bizim izlediğimiz yola benzer olarak tedavi edilmiş hastalar arasından seçilmiştir Verilerin Elde Edilmesi Hastaların tedavi öncesi, ameliyat öncesi ve tedavi bitimi olmak üzere toplam 3 dönemde lateral sefalometrik film kayıtları toplanmıştır. T1: Ortodontik tedavi öncesi T2: Operasyon öncesi T3: Ortodontik tedavi bitimi Çalışmada kullanılan sefalometrik filmler Siemens-Orthoceph 10 röntgen cihazıyla çekilmiştir. Hastaların dişleri sentrik okluzyonda ve baş FRANKFORT Horizontal düzlemine paralel olacak şekilde filmleri alınmıştır. Lateral sefalometrik film çekilirken hastanın başı sefalostat çubuğu ile sabitlenmiştir. Röntgen cihazı ile hastanın orta oksal düzlemi arasındaki mesafe 155 cm, bireyin orta oksal düzlemi ile film kaseti arasındaki mesafe 12.5 cm olarak standardize edilmiştir. Danimarka Ortodontik Bilgisayar Bilimleri Enstitüsünce hazırlanan ve ortodontide kullanılan geleneksel sefalometrik analizlere ilave olarak özel araştırmalara yönelik orijinal analizlerin programlanması ve kullanımı imkanını veren PORDIOS programı kullanılmıştır.

31 23 Anatomik referans noktaları filmler üzerine yerleştirilen asetat kağıdına 0.3 mm lik yumuşak uçlu bir kalem ile işaretlenmiş, aynı araştırıcı tarafından digitizer ve optik okuyucu ile bilgisayara aktarılmıştır hassasiyet ile hesaplanan veriler printerdan elde edilmiştir. Referans noktalarının belirlenmesinde hata kontrolü amacı ile tüm filmler eş zamanlı ikinci kez hesaplanmış 1 mm den fazla sapan noktalar kendiliğinden iptal edilmiştir. Faringeal alan ölçümleri dijital planimetre cihazı ile yapılmıştır (Ushikata X-Plan 380dIII / 460dIII, Tokyo, Japan) (Şekil 2.1 a,b). Hata payını minimuma indirmek için belirlenen her alan 3 kez ölçülmüş ve 3 ölçümün ortalaması istatistik için kullanılmıştır. Şekil 2.1.a. Planimetre cihazı Şekil 2.1.b. Planimetre cihazı 2.3. Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi Bu çalışmada kullanılan radyografik analizlerdeki referans nokta ve düzlemler ile ölçümler aşağıda sunulmuştur.

32 Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Noktalar Çalışmamızda kullanılan Şekil 2.1 de görülen sefalometrik noktalar şunlardır: 1. Nokta S: Sella 2. Nokta N: Nasion 3. Nokta ANS. Anterior Nasal Spina 4. Nokta PNS. Posterior Nasal Spina 5. Nokta A: Subspinale 6. Nokta U1a: Üst keser apikal 7. Nokta U1i: Üst keser insizal 8. Nokta L1i: Alt keser insizal 9. Nokta L1a: Alt keser apikal 10. Nokta B: Supramentale 11. Nokta Pg: Pogonion 12. Nokta Gn: Gnathion 13. Nokta Me: Menton 14. Nokta Go: Gonion 15. Nokta Cd: Condylion 16. Nokta Po: Porion 17. Nokta Or: Orbita 18. Nokta Hi: Hyoid 19. Nokta cv2tg: Cv2ip noktasından geçen OPT düzleminin, ikinci servikal vertebranın odontoid prosesinin postero-superior kenarına teğet yaptığı noktadır. 20. Nokta cv2: 2. servikal vertebranın korpusunun en alt ve ön noktasıdır. 21. Nokta cv2ip: 2. servikal vertebranın korpusunun en alt ve arka noktasıdır. 22. Nokta cv4ip: 4. servikal vertebranın korpusunun en alt ve arka noktasıdır. 23. Nokta P: Yumuşak damak bitim noktası 24. Nokta E: Epiglottun uç noktası

33 25 Posterior faringeal alan ve uzunluk ölçümlerinde kullanılan referans noktalar Ono ve ark. nın (1996), Tsuiki ve ark. nın (2001) yaptığı çalışmalardan örnek alınarak yapılmıştır. Bu noktalar Şekil 2.2 de gösterilmiştir ve sırasıyla şunlardır: 25. Nokta R: PNS ve S noktalarından geçen düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 26. Nokta R1: PNS noktasından FH düzlemine paralel çizilen düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 27. Nokta R2: Yumuşak damak dorsumu üzerinde PNS ve P noktalarına eşit mesafede bulunan noktadan geçen ve FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 28. Nokta R3: P noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 29. Nokta R4: Gonion noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 30. Nokta R5: cv2 noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 31. Nokta R6: E noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 32. Nokta R2^: Yumuşak damak dorsumu üzerinde PNS ve P noktalarına eşit mesafede bulunan noktadır. 33. Nokta R3^: P noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 34. Nokta R5^: cv2 noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal duvarı kestiği noktadır. 35. Nokta R6^: E noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal duvarı kestiği noktadır.

34 Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler Şekil 2.3 de gösterilmiştir ve şunlardır. 1. SELLA-NASION DÜZLEMİ (NSL): Sella ve Nasion noktaları arasında oluşturulan düzlemdir. 2. HORİZONTAL DÜZLEM (HR): Sella noktasından geçen ve Sella-Nasion düzleminin +7 derece açılandırılmasıyla oluşturulan düzlemdir. 3. VERTİKAL DÜZLEM (VR): Sella noktasından geçen horizontal düzleme dik seyreden düzlemdir. 4. FRANKFORT HORİZONTAL DÜZLEMİ (FH): Porion ve Orbita noktalarından geçen düzlemdir.

35 Şekil 2.2. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar

36 Şekil 2.3. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar

37 29 3 (VR) 1 (SN) 2(HR) 7 4(FH) Şekil 2.4. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler

38 Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Ölçümler: Kranio-Servikal Postür Ölçümleri Açısal (Şekil 2.5) 1. NSL.OPT: Sella-Nasion düzlemi ile cv2ip noktasından geçen odontoid prosese teğet olarak oluşturulan OPT düzlemi arasında oluşturulan kranioservikal açıdır. 2. NSL.CVT: Sella-Nasion düzlemi ile cv2tg ve cv4ip noktalarından geçen CVT düzlemi arasında oluşturulan kranio-servikal postürü belirleyen açıdır. 3. OPT.HR: Horizontal referans düzlemi ile OPT düzlemi arasında oluşturulan ve odontoid proses eğimini gösteren açıdır. 4. CVT.HR: Horizontal referans düzlemi ile CVT düzlemi arasında oluşturulan ve servikal eğimi belirleyen açıdır. 5. OPT.CVT: OPT ve CVT düzlemleri arasında oluşturulan ve servikal kolon kurvatürünü belirleyen açıdır Maksiller Ölçümler Boyutsal (Şekil 2.6-Şekil 2.8) 6. A-VR: A noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.6). 7. A-HR: A noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.6). 8. PNS-HR: PNS noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.8). 9. PNS-VR: PNS noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.8).

39 31 Açısal (Şekil 2.7-Şekil 2.8) 10. SNA: SN ve NA düzlemleri arasındaki açıdır (Şekil 2.8). 11. ANS-PNS.HR: ANS ve PNS noktalarından geçen düzlemle horizontal referans düzlemi arasındaki açıdır (Şekil 2.7) Mandibular Ölçümler Boyutsal (Şekil 2.6) 12. B-VR: B noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır. 13. B-HR: B noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır. 14. Cd-Gn: Mandibulanın total uzunluğudur. 15. Pg-HR: Pg noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır. 16. Pg-VR: Pg noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır. 17. Me-HR: Me noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır. 18. Me-VR: Me noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır. 19. Hi-HR: Hi noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır. 20. Hi-VR: Hi noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır. 21. Hi-GoGn: Hi noktasının Go ve Gn noktalarından geçen düzleme dik uzaklığıdır. Açısal (Şekil 2.7) 22. SNB: SN ve NB düzlemleri arasındaki açıdır. 23. GoGnSN: Go-Gn ve SN düzlemleri arasındaki açıdır.

40 Maksillomandibular Ölçümler Boyutsal (Şekil 2.7) 24. N-ANS: Üst ön yüz yüksekliğidir. 25. N-Me: Ön yüz yüksekliğidir. 26. S-Go: Arka yüz yüksekliğidir. 27. A-Me: A ve Me noktaları arasındaki uzaklıktır. Açısal (Şekil 2.8) 28. ANB: NA ve NB düzlemleri arasındaki açıdır Dental Ölçümler Boyutsal (Şekil 2.8) 29. U1i-VR: U1i noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır. 30. U1i-HR: U1i noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır. 31. L1i-VR: Lli noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır 32. L1İ-HR: L1i noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır. 33. Over-jet 34. Over-bite Açısal (Şekil 2.8) 35. U1.NA: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle NA düzlemi arasındaki açıdır. 36. L1.NB: L1i ve L1a noktalarından geçen düzlemle NB düzlemi arasındaki açıdır.

41 U1.L1: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle L1i ve L1a noktalarından geçen düzlem arasındaki açıdır. 38. U1.HR: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle HR düzlem arasındaki açıdır. 39. L1.HR: L1i ve L1a noktalarından geçen düzlemle VR düzlem arasındaki açıdır Faringeal Ölçümler Boyutsal (Şekil 2.9) 40. PNS-R: PNS ve R noktaları arasındaki mesafedir. 41. PPS (PNS-R1): Palatal faringeal bölge. 42. SPSS (R2-R2^): Superior posterior faringeal bölge. 43. MPS (R3-R3^): Orta faringeal bölge. 44. Go-R4: Go ve R4 noktaları arasındaki mesafedir. 45. IPS (R5-R5^): Inferior faringeal bölge. 46. EPS (R6-R6^): Epiglottik faringeal bölge. Alansal (Şekil 2.10) 47. Nazofarinks: PNS-R ve PPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal duvarla sınırlı alandır. 48. Orofarinks: PPS ve MPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal duvarla sınırlı alandır. 49. Hipofarinks: MPS ve EPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal duvarla sınırlı alandır.

42 OPT 5 CVT Şekil 2.5. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan kranio-servikal postür ölçümleri

43 Şekil 2.6. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller ve mandibular ölçümler

44 Şekil 2.7. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller, mandibular ve maksillomandibular ölçümler

45 Şekil 2.8. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller, maksillomandibular ve dental ölçümler

46 38 40(PNS-R) 41 (PPS) 42 (SPSS) 44 (Go-R4) 43 (MPS) 45 (IPS) 46 (EPS) Şekil 2.9. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan faringeal boyutsal ölçümler

47 39 47 (nazofarinks) 48 (orofarinks) 49 (hipofarinks) Şekil Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan faringeal alan ölçümleri