KRONİK BEL AĞRISINA YÖNELİK POSTERİOR EPİDUROSKOPİ UYGULANAN OLGULARDA YAŞAM KALİTESİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI KRONİK BEL AĞRISINA YÖNELİK POSTERİOR EPİDUROSKOPİ UYGULANAN OLGULARDA YAŞAM KALİTESİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Özge NADASTEPE UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır ANKARA 2016

2 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI KRONİK BEL AĞRISINA YÖNELİK POSTERİOR EPİDUROSKOPİ UYGULANAN OLGULARDA YAŞAM KALİTESİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Özge NADASTEPE UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nalan ÇELEBİ ANKARA 2016

3 i TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bana yardımcı olan ve katkıda bulunan Hacettepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü anabilim dalı başkanına ve tüm hocalarına, asistanlarına, tekniker ve teknisyenlerine, Tez çalışmam boyunca bilgi ve deneyimleri ile bana yol gösteren tez danışmanım Prof. Dr. Nalan Çelebi ye, Her zaman desteklerini hissettiğim sevgili aileme, Eşzamanlı tez yazarken çok uzaklardan da olsa birbirimizi motive ettiğimiz sevgili arkadaşım Dr. Ayşenur Arslan başta olmak üzere tüm arkadaşlarıma, Tez çalışmamda ve hayatımın her anında yanımda olan Dr. Fatih Aktoz a, Teşekkür ederim. Dr. Özge NADASTEPE

4 ii ÖZET NADASTEPE, Özge. Kronik Bel Ağrısına Yönelik Posterior Epiduroskopi Uygulanan Olgularda Yaşam Kalitesinin Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi. Ankara, Bel ağrısı, erişkin bireylerin çoğunu yaşamının en az bir döneminde etkileyen, doktora başvuru sebepleri içinde ikinci sırada yer alan, iş gücü kaybına neden olan ve yaşam kalitesini düşüren yaygın bir sağlık sorunudur. Kronik bel ağrısının tedavisinde, cerrahi olmayan girişimsel işlemler uygulanabilmektedir. Epiduroskopi, kronik bel ağrısına yönelik tanısal veya tedavi amaçlı kullanılabilen minimal invaziv bir tekniktir ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı ağrı ünitesinde, kronik bel ağrısı olan uygun hastalara rutin olarak uygulanmaktadır. Çalışmamızda, posterior epiduroskopi uygulanan ve hastaların işlem öncesi ve işlem sonrası yaşam kalitelerini karşılaştırmak amaçlanmıştır. Bunun için, çalışmaya dahil edilen 59 hastanın işlem öncesi ve işlemden 6 ay sonra yanıtladıkları SF-36 (Short Form-36) yaşam kalitesi anketinin sonuçları değerlendirilmiştir. Bu hastaların çoğunluğu (%76,3) kadın olup, yaş ortalaması 56,8 dir. Hastalar genel olarak değerlendirildiğinde, işlem sonrası SF-36 anketinin tüm alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı yükselme olduğu görülmüştür. Bu alt ölçekler; genel sağlık, fiziksel fonskiyon, fiziksel rol güçlüğü, canlılık, ruhsal sağlık, duygusal rol güçlüğü, ağrı ve sosyal işlevselliktir. En fazla yükselme, fiziksel rol güçlüğü alt ölçeğinde görülmüştür. Sonuç olarak epiduroskopi işlemi kronik bel ağrısı olan hastalarda etkin bir tedavi yöntemi olarak ağrıyı azatlmasının yanısıra, genel yaşam kalitesini de yükseltmektedir. Anahtar kelimeler: epiduroskopi, kronik bel ağrısı, yaşam kalitesi, SF-36.

5 iii ABSTRACT NADASTEPE, Özge. Retrospective Evaluation of Quality of Life in Patiens with Low Back pain who Received Posterior Epiduroscopy. Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Anaesthesiology and Reanimation, Ankara Low back pain is a common health problem which affects adults at least once in lifetime, is second most prevalent reason people go to doctor, impairs quality of life and is associated with loss of work productivity. For treatment of chronic low back pain, there are non-operative invasive options available. Epiduroscopy is a minimally invasive technique that can be used in diagnosis and treatment of low back pain. Also it is a routine procedure for chronic lower back pain at Hacettepe University Department of Anesthesiology and Reanimation Algology Unit. Comparison of quality of life before and after posterior epiduroscopy procedure is the primary goal of our study. For this purpose, 59 patients included in study and their before and six-months-after the treatment SF-36 (Short Form-36) Questionnaire scores evaluated. The patients group was mostly made up of women (76.3%) and the mean age was Overall, after-epiduroscopy-sf-36 scores are statistically higher in all subvariables of the questionnaire. These subvariables are general health perception, physical functioning, physicial role limitation, energy/vitality, mental health, emotional role limitation, pain and social functioning. The physical role limitation had the biggest increment as a parameter. In conclusion, epiduroscopy not only is an effective treatment for chronic lower back pain, but also improves the quality of life in patients. Keywords: epiduroscopy, chronic low back pain, quality of life, SF-36

6 iv İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR... i ÖZET... ii ABSTRACT... iii İÇİNDEKİLER... iv SİMGELER VE KISALTMALAR... vi ŞEKİLLER... vii 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER AĞRI BEL AĞRISI Bel Ağrısı İçin Risk Faktörleri Bel Ağrısının Nedenleri Spesifik Olmayan Bel Ağrısı Ciddi Sistemik Nedenli Bel Ağrıları Spesifik Nedenli Bel Ağrıları Bel Ağrısının Diğer Nedenleri Radikülopati Tanısında Klinik Testler Bel Ağrısının Tedavisi Bel Ağrısına Yönelik Cerrahi Olmayan Girişimsel Tedaviler EPİDURAL ANATOMİ Vertebral Kolon (Omurga) Epidural Boşluk Epidural Boşluğun Sınırları Epidural Boşluğun İçeriği EPİDUROSKOPİ Epiduroskopinin Endikasyonları Epiduroskopinin Kontrendikasyonları Epiduroskopinin Tekniği... 18

7 v Epiduroskopinin Komplikasyonları YAŞAM KALİTESİ Yaşam Kalitesinin Tanımı Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Kısa Form 36 (Short Form 36 - SF 36) GEREÇ VE YÖNTEM İSTATİSTİKSEL ANALİZ BULGULAR DEMOGRAFİK VERİLER ALT ÖLÇEKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Genel Sağlık Alt Ölçeği Fiziksel Fonksiyon Fiziksel Rol Güçlüğü Canlılık Ruhsal Sağlık Duygusal Rol Güçlüğü Ağrı Sosyal İşlevsellik ALT ÖLÇEKLERDEKİ FARKLARIN KARŞILAŞTIRILMASI TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR EKLER EK-1: SF-36 ANKET FORMU... 54

8 vi SİMGELER VE KISALTMALAR SF-36 ml mm F VAS ODİ : Short Form-36 (Kısa Form-36) : mililitre : milimetre : French : Visual Analog Scale (Görsel Analog Skala) : Oswestry Disability Index (Oswestry Disabilite İndeksi)

9 vii ŞEKİLLER Sayfa No: Şekil 1. Alt ekstremite dermatomları... 7 Şekil 2. Omurganın önden ve yandan görünüşü Şekil 3. Tipik bir lomber vertebranın anatomisi Şekil 4. Spinal kord ve vertebra kesiti Şekil 5. Spinal kordun sonlanması ve kauda equina Şekil 6. Epidural boşluğun anterior ve posterior sınırlarını gösteren kesit Şekil 7. Vertebral venöz pleksus Şekil 8. Cinsiyet dağılımı Şekil 9. Yaş dağılımı Şekil 10. Genel sağlık alt ölçeği Şekil 11. Fiziksel fonksiyon Şekil 12. Fiziksel rol güçlüğü Şekil 13. Canlılık Şekil 14. Ruhsal sağlık Şekil 15. Duygusal rol güçlüğü Şekil 16. Ağrı Şekil 17. Sosyal işlevsellik Şekil 18. Alt ölçeklerdeki puan farkları... 34

10 1 1. GİRİŞ Toplum bireylerinin %70-90 ının yaşamının herhangi bir döneminde en az bir kez bel ağrısı çektikleri saptanmıştır. Bel ağrısı kronikleşen olgularda yaşam kalitesinin bozulmakta, psikolojik sorunlar ortaya çıkmakta, kişi üretici konumdan uzaklaşmakta ve iş gücü kaybı artmaktadır (1). Günümüz tıbbında endoskopi birçok hastalığın tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Endoskopi, oldukça yakın geçmişte epidural boşluk, medulla spinalis ve komşu yapıların incelenmesinde kullanılmaya başlanmıştır (1). Epiduroskopi, radikülopatisi olan ya da olmayan kronik bel ağrısı olgularında tanısal veya terapötik olarak kullanılan, yeni bir minimal invaziv tekniktir (2). Epiduroskopi, ağrının nedeninin anlaşılmasına, ilaç enjeksiyonunun kalite ve etkinliğinin artırılmasına, gerektiğinde yapışıklıkların açılmasına olanak sağlar (3). Lumbar radikülopatisi olup cerrahi düşünülmeyen ya da başarısız bel cerrahisi geçiren hastalar epiduroskopi adayıdırlar (1,2). Fleksibl fiberoptik kateterlerle sakral hiatustan epidural aralığa girilerek yapılan epiduroskopiyle epidural aralıkta bulunan yapıların üç boyutlu, renkli görüntüleri elde edilir. Yönlendirilebilir fiberoptik kateter istenen bölgeye ilerletilerek mevcut patoloji saptanabilir. Bu yöntemde, patolojinin olduğu sinir köklerine steroid, serum fizyolojik, lokal anestezik karışımları verilebilir. Böylece epidural bölgedeki ve sinir köklerindeki yapışıklıkların açılması mümkün olur. Lumbar radikülopatili hastalarda görerek yapılan steroid enjeksiyonları daha başarılı sonuçlar vermektedir (1). Son çalışmalar, terapötik epiduroskopi yapılarak yapışıklıkları açılan ve etkilenen sinir kökü çevresine kortikosteroid verilen hastalarda faydalı sonuçlar elde edildiğini göstermiştir (4). Hacettepe Üniversitesi Algoloji Bilim Dalı, ag rı ünitesinde; bel ag rısına yönelik giris imsel tedavi yöntemleri sıklıkla kullanılmaktadır. Posterior epiduroskopi uygulaması da, ameliyathane şartlarında, ağrılı olduğu için hastalara sedo-analjezi verilerek yapılmaktadır.

11 2 Yaşam kalitesi ölçeği: SF-36 (Short Form-36) Ware tarafından 1987 yılında, bireylerin sağlık durumları ile yaşam kalitelerinin incelenmesinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir ölçektir. 36 ifade içeren ölçek, iki ana başlık (fiziksel ve mental boyut) ve 8 kavramı (fiziksel fonksiyon, rol kısıtlanması-fiziksel, ağrı, zindelik/yorgunluk, sosyal fonksiyon, rol kısıtlanması-emosyonel, mental sağlık, genel sağlık algısı) değerlendiren çok başlıklı skala şeklindedir. Ölçekteki her bir alt boyut ve iki ana boyutun puanı arasında değişir. Pozitif puanlamaya sahip SF-36 her sağlık alanının puanı yükseldikçe sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi artacak şekilde puanlanmıştır (5,6). SF-36, Türkçe için güvenilir ve geçerli bulunmuştur ve herhangi bir hastalık grubuna özgü olmaması nedeniyle tüm fiziksel hastalık gruplarında kullanılabilmektedir (6). Bu çalışmada, kronik bel ağrısı olan ve posterior epiduroskopi uygulanan hastalarda işlem sonrası yaşam kalitesindeki değişimin değerlendirmesi amaçlanmıştır.

12 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. AĞRI Ag rı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, kuvvetli bir doku harabiyetine bag lı olan, ya da olmayan, insanın geçmis te edindig i, subjektif, primitif koruyucu deneyimleri ile ilgili, sensorial, hos olmayan, emosyonel bir duyum ve davranıs s eklidir. Bu tanımda ag rının hem objektif ve fizyolojik yönüne, hem de zihinde algılanan ve psikolojik yönüne vurgu yapılmıs tır. Ag rının algılanıs s ekli ve s iddeti kis iler arasında fark gösterir; bununla birlikte aynı kis ide farklı zamanlarda ag rı algısı ve buna yanıtın deg is kenlik göstermesi oldukça sıktır (7). Ag rı, patofizyolojisine göre (nosiseptif ag rı, nöropatik ag rı), ag rıyı olus turan nedene göre (kanser ag rısı, travmaya bag lı ag rı), bas langıç zamanı ve süreklilig e göre (akut, kronik) sınıflandırılabilir. Klinikte sıklıkla, öncelikle akut- kronik ayrımı yapılmakta, bundan sonra da ag rının nedenine yönelik aras tırmalarla tanı ve tedavi s ekillendirilmektedir. Akut ag rı bir hastalık ya da hasarla bas layan, organ fonksiyon bozuklug uyla da görülebilen, zaman içinde kendilig inden veya tedaviyle kendini sınırlayan ag rıdır ve çog unlukla nosiseptiftir. Patofizyolojik nitelig i ve kaynag ına göre somatik ve visseral ag rı olarak iki alt gruba ayrılabilir. Kronik ag rı iyiles me için beklenen süreden daha uzun süren ag rıları tanımlar; kronik kas iskelet sistemi hastalıkları ya da kanser hastalarında oldug u gibi ag rıyı olus turan nedenin ortadan kaldırılamadıg ı ag rılar da bu gruptadır. Kronik ag rı nosiseptif vasıfta, nöropatik vasıfta veya her ikisinin birliktelig i s eklinde görülebilir. Kronik ag rıda, akut ag rıya göre, ruhsal ve çevresel faktörler çok daha önemli rol oynar (7). Günümüzde ag rı, vücut sıcaklıg ı, nabız, solunum ve kan basıncına ek olarak bes inci vital bulgu kabul edilmektedir (8) BEL AĞRISI tanımlanır (9). Bel ag rısı, 12. kosta ile inferior gluteal bölge arasında lokalize ag rı olarak

13 4 Tüm dünyada en önemli iş gücü kaybı nedeni olan, kişilerin günlük hayatını, sosyal ve psikolojik durumlarını, sağlık harcamalarını önemli ölçüde etkileyen, oldukça yaygın bir yakınmadır (7,10). Doktora bas vuru sebepleri içinde ikinci sırada, yatarak tedavi edilen hastalıklar içinde beşinci sırada, cerrahi nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır (11). Erişkin bireylerin yaklaşık %84 ü, yaşamlarının bir döneminde bel ağrısından etkilenmişlerdir (12,13). Birçok kişide, bel ağrısı atakları kendi kendini sınırlar (14). 4 haftaya kadar süren ağrılar akut bel ağrısı, 4-12 hafta süren ağrılar subakut bel ağrısı, 12 haftadan uzun süren ağrılar kronik bel ağrısı olarak tanımlanır (15) Bel Ağrısı İçin Risk Faktörleri Bel ağrısı için risk faktörleri; sigara, obezite, yaş, kadın cinsiyet, fiziksel ve psikolojik olarak yorucu iş yaşamı, sedanter yaşam, düşük eğitim düzeyi, iş memnuniyetsizliği, somatizasyon bozukluğu, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik durumlardır. (14,16,17) Sigara, diskin beslenmesini bozarak, progresif disk dejenerasyonu yapmaktadır. Azalmıs oksijen seviyesi, nükleus pulpozusun nekrozuna neden olur (18). Bel ag rısı prevelansı yas ları arasında en üst seviyesine ulas ır (19). Bel ag rısı riski, 60 yas ına kadar erkek ve kadında benzerdir. 60 yas ın üzerinde, muhtemelen osteoporoz nedeniyle kadınlarda risk daha fazladır (18). Bel ag rısının alt sosyoekonomik sınıftaki kis ilerde daha fazla görülmesi, bu kis ilerin daha çok fiziksel güç gerektiren mesleklerde çalıs malarına bag lanmıs tır (20) Bel Ağrısının Nedenleri Spesifik Olmayan Bel Ağrısı Bel ağrısı şikayeti olan hastaların %85 inden fazlasının ağrısı spesifik bir nedene bağlı değildir. Bu hastaların ağrılarına sebep olabilecek altta yatan herhangi bir sebep bulunmamaktadır. (21,22,23). Ağrıları genellikle kas-iskelet sistemi ağrısıdır (15).

14 Ciddi Sistemik Nedenli Bel Ağrıları Bel ağrısı olan hastaların %1 inden daha azında, cauda equina sendromu, metastatik kanser ya da spinal enfeksiyon gibi ciddi bir sistemik neden bulunmaktadır (16,24). Bu hastaların tamamına yakınında risk faktörleri ya da başka semptomlar da mevcuttur (23). Spinal kord veya cauda equina kompresyonu: Cauda equina sendromunun, en sık intervertebral disk prolapsusu olmak üzere, birçok sebebi vardır. Sistematik bir derlemede, kauda equina sendromunun %22,7 intervertebral disk prolapsusu, %15,9 ankilozan spondilit, %15,9 lumbar ponksiyon, %7,6 travma, %7,2 malign tümör, %5,7 benign tümör, %5,3 enfeksiyon nedenli olduğu bulunmuştur (25). Ağrı, kord kompresyonunun genellikle ilk semptomu olmakla birlikte, çoğu hastada tanı sırasında motor güçsüzlük veya duyusal bulgular da mevcuttur. Mesane veya barsak disfonksiyonu geç bulgulardandır. Erken tanı ve tedavinin, sonuca olumlu etkisi vardır (26,27). Metastatik kanser: Kemik, en sık metastaza uğrayan yerlerdendir. Melanom olmayan deri kanserleri haricinde kanser öyküsü varlığı, kemik metastazı kaynaklı bel ağrısı için en güçlü risk faktörüdür (28). İskelet sistemine metastaz yapan tüm solid kanserlerin %80 ini meme, prostat, akciğer, tiroid ve böbrek kanserleri oluşturmaktadır. Multiple myelomu olan hastaların %60 ında tanı sırasında kemiklerde litik lezyonlar mevcuttur (29). Kanser öyküsü olan hastalarda patolojik kırık ani ve şiddetli ağrıya neden olur. Hastalarda spinal kord kompresyonu ya da spinal instabilite nedeni ile nörolojik semptomlar da görülebilir (30). Spinal epidural abse: Spinal epidural abse, bel ağrısının nadir fakat ciddi nedenlerindendir. İlk belirtileri genellikle ateş ve halsizlik gibi spesifik olmayan belirtilerdir. Zamanla lokalize olan bel ağrısını radiküler ağrı izler ve tedavi edilmezse nörolojik defisit gelişebilir. Risk faktörleri, yakın zamanda spinal enjeksiyon yapılmış ya da epidural kateter yerleştirilmiş olması, intravenöz ilaç kullanımı, başka bir kemik ya da yumuşak doku enfeksiyonunun veya bakteriyeminin varlığıdır. İmmün sistemi baskılanmış hastalar daha yüksek risk altındadır. Acil antibiyotik tedavisi ve cerrahi tedavi gerekmektedir (31, 32, 33)

15 6 Vertebral osteomyelit: Vertebral osteomyelitin insidansı genellikle yaşla birlikte artar. Erkekler, kadınlardan daha fazla etkilenir. Çoğu vaka hastane kaynaklı, girişimsel işlem sonrası hematojen yolla yayılan bakteriyemi kaynaklıdır. Daha az görülen risk faktörleri immün sistemin baskılanmış olması ve intravenöz ilaç kullanımıdır (34). Vertebral osteomyeliti olan çoğu hasta bel ağrısı mevcuttur fakat ateş ya da diğer sistemik semptomlar görülmez. Acil antibiyotik tedavisi başlanması, sonucu olumlu etkiler (35,36) Spesifik Nedenli Bel Ağrıları Bel ağrısı olan hastaların %10 undan daha azında, ağrının daha az ciddi fakat spesifik bir nedeni bulunur (24,37). Vertebral kompresyon kırığı: Bel ağrısı nedeni ile hastaneye başvuran hastaların yaklaşık %4 ünde vertebral kompresyon kırığı mevcuttur (24,37). Bazı hastalarda hiç semptom yokken, bazılarında hareket kısıtlayıcı lokalize bel ağrısı oluşur. Travma hikayesi olmayabilir. İleri yaş ve kronik glukokortikoid kullanımı, osteoporotik kırık için risk faktörüdür (38). Bel ağrısı olan hastaların yaklaşık %3-4 ünde semptomatik disk herniasyonu ya da spinal stenoz mevcuttur (24,37). Radikülopati: Radikülopati, spinal sinir kökü ile ilgili zedelenmeyi ya da bulguları ifade eder. Spinal sinirin zarar görmesi, vertebradaki dejeneratif değişikler, disk protrüzyonu ya da başka bir nedene bağlı olabilir. Lumbosakral radikülopatinin belirtileri, tutulan kök ya da köklerin seviyesine bağlı olarak değişkenlik gösterir. En sık (%90) L5 ve S1 seviyesinde radikülopati görülür (39). Radiküler tutulumun başlıca semptomu ağrı olmakla birlikte, tutulan sinir kökünün alanında parestezi, hissizlik, güçsüzlük de görülebilir. Radiküler ağrı, tipik olarak keskin, zonklayıcı, sızlayıcı tarzda, dar bir alan üzerinde gezici niteliktedir (40). Tutulan lumbar ve sakral sinir köküne göre karakteristik bulgular aşağıdaki gibidir: S1: Uyluğun posterioru, baldır, ayağın plantar yüzünde ağrı, parestezi ve hissizlik. Parmak ucunda yürümede güçlük, plantar fleksiyonda zayıflık, plantar refleks kaybı bulunabilir.

16 7 L5: Kalça, bacağın anterolateral kısmı, ayağın dorsal yüzü ve ayak 1. parmağında benzer semptomlar, topuk üzerinde yürümede güçlük, ayak bileği ve ayak parmaklarında ekstansiyon güçlüğü. L4: Uyluğun anterioru, diz ve bacağın medial kısmında radiküler semptomlar. Diz ekstansiyonunda güçlük, patellar tendon refleksinde bozulma. L3 ve L2: Uyluğun iç kısmı ve kasıkta duyusal değişiklikler. Alt sakral sinir kökleri: Perineal bölge ve kalçada duyu kaybı (eyer tarzı anestezi). Mesane ve barsak disfonksiyonu, inkontinansı takiben üriner retansiyon ve inkontinans gibi otonomik bozukluklar. Erkekte ereksiyon kaybı, kadında vajinal anestezi gibi seksüel disfonksiyonlar (41,42). Şekil 1. Alt ekstremite dermatomları

17 8 Spinal stenoz: Lumbar spinal stenoz genellikle multifaktöriyeldir. Spondiloz (dejeneratif artritin omurgayı tutması), spondilolistezis, ligametum flavumun kalınlaşması en sık nedenlerdendir. Genellikle 60 yaş üzeri hastalarda görülür (43). Hareketle başlayan, oturunca ya da öne doğru eğilince azalan, baldırda lokalize ağrı ( psödokladikasyo ya da nörojenik kladikasyo ) lumbar spinal stenozun karakteristik bulgusudur. Lumbar spinal stenozun diğer bulguları, bel ağrısı, bacaklarda duyu kaybı ve güçsüzlüktür. Bazı hastalarda nörolojik muayene normal olabilir. Nadir olarak cauda equina sendromu gelişebilir (44) Bel Ağrısının Diğer Nedenleri Ankilozan spondilit: Bel ağrısı olan hastaların %0,5 inde ankilozan spondilit mevcuttur (24,37). İnflamatuar etiyolojiyi destekleyen sabah tutukluğu, hareketle düzelen, geceleri başlayan ağrı mevcuttur (15). Osteoartrit: Bel ağrısı, faset eklemlerindeki osteoartritin bulgusu olabilir. Genelde 40 yaşın üzerinde görülür. Ağrı tipik olarak hareketle artar, dinlenince azalır (45). Skolyoz ve hiperkifoz: Bel ağrısı skolyoz veya hiperkifozdan kaynaklanabilir (46,47). Psikolojik stres: Depresyon ya da somatizasyon gibi psikolojik stresler bel ağrısı nedeni olabilir (15). Omurga Dışı Nedenler: Pankreatit, nefrolithiasis, pyelonefrit, abdominal aort anevrizması, herpes zoster bel ağrısına neden olabilir (15,22). Piriformis sendromu: Piriformis kasının siyatik sinire bası yapması sonucu oluşur (48). Sakroiliak eklem disfonksiyonu: Sakroiliak eklemin yanlış yerleşimi ya da anormal eklem hareketi nedeni ile ortaya çıkan ağrıdır (49). Bertolotti sendromu: Transisyonel vertebra nedeni ile bel ağrısı oluşur. L5 in transvers prosesi ve sakrum arasında artikülasyon ya da kemik füzyonu bulunan bir konjenital anomalidir (50).

18 Radikülopati Tanısında Klinik Testler Düz bacak germe testi (Straight leg raise SLR): Hasta sırtüstü pozisyonda yatarken, diz ekstansiyonda olacak s ekilde bacak topuktan tutularak kaldırılır. Eg er bacak kaldırılırken derece arasında belden bacag a dog ru elektrik çarpar gibi bir ag rı yayılır veya mevcut ag rı artarsa test pozitif olarak kabul edilir (51). Düz bacak germe testinde, kaldırılan ekstremitenin bilekten dorsifleksiyona getirilmesi, alt lumbar sinir köklerini 1,4 ile 4 mm. arasında kaudale doğru iterek traksiyona neden olur. Bu manevra ile ağrının şiddetlenmesi, ağrının radiküler olduğunu destekler (52). Laseque testi: Hastanın dizi fleksiyonda iken hızla ekstansiyona getirilir. Bu sırada belden bacag a yayılan ag rının ortaya çıkarsa test pozitif kabul edilir (53). Çapraz düz bacak germe testi (crossed straight leg raise X-SLR): Kontralateral asemptomatik bacak kaldırıldığında, etkilenen bacakta radiküler ağrı olmasıdır. Pozitif SLR testi lumbar sinir kökü iritasyonu için yüksek sensitiviteye sahipken, X-SLR pozitifliği daha spesifiktir (54). Tripod testi: Hasta oturur pozisyondayken diz ekstansiyona ayak dorsifleksiyona alınarak, pozitif SLR testini konfirme etmek amacıyla yapılır. Femoral germe testi: Hasta pron pozisyondayken diz fleksiyona alınır. L2 ve L3 sinir kökleri gerilerek bulgu verir (55) Bel Ağrısının Tedavisi Bel ag rılarının bütün tiplerine etkili olabilecek tek tip bir tedavi protokolü yoktur. En yararlı tedavi yaklas ımı multidisipliner yaklas ımdır (56). Multidisipliner tedavi yaklas ımının bas arısı hastanın yas ı, eg itim düzeyi, önceki cerrahi giris im sayısı, is ten uzak kalma süresi, kroniklik süresi ve tedavi için alınan önlemlerin durumuna göre deg is ir (57). Bel ag rısının tedavisine başlamadan önce, altta yatan enfeksiyon, malignensi, cauda equina sendromu gibi ciddi patolojiler ekarte edilmelidir. Bundan sonra bel ag rısı, spesifik olmayan ağrı, radikülopati gibi temel tanısal sınıflarına göre ayrılarak

19 10 tedavisi planlanmalıdır (22). Kronik bel ag rısının tedavisinde, tedavi hedefi ag rının tam olarak yok edilmesi değil kontrol altına altına alınması, hastanın günlük is ve fonksiyonlarını yerine getirebilmesi ve fiziksel engellilik durumunun önlenmesidir (58). Bel ağrısında tedavi yöntemleri, hastanın kendi kendine bakımı ve fiziksel egzersiz, farmakolojik tedaviler, giris imsel tedaviler ve cerrahi tedaviler olarak sınıflanabilir (22) Bel Ağrısına Yönelik Cerrahi Olmayan Girişimsel Tedaviler Hastaların kendi kendine bakımı, fiziksel terapiler ve ilaç tedavileriyle yeterli fayda sag lanamayan hasta gruplarında ya da seçilmis hastalarda dog rudan ilk adım olarak giris imsel tedavi yöntemleri kullanılabilir (59). Tetik nokta enjeksiyonları: Seçilmiş hastalarda myofasial ağrıya yönelik faydası olduğu bilinen, en basit girişimsel yöntemdir (60). Epidural steroid enjeksiyonları: Bel ağrılarının tedavisinde çoklu endikasyonu olan, son birkaç dekaddır kullanılan bir yöntemdir (61,62). Lumbar interlaminar steroid enjeksiyonu: Sıklıkla körlemesine yapılan bir enjeksiyondur. Hava veya sıvı kullanılarak, direnç kaybı tekniğiyle ligamentum flavum penetrasyonu ve epidural aralığa giriş hissedilerek yapılır. Ancak, floroskopi eşliğinde yapılması, doğru yere tek seferde enjeksiyonun yapılması açısından faydalıdır (63). Kaudal epidural enjeksiyon: Bel ağrısı tedavisinde en sık kullanılan enjeksiyonlardandır. Eskiden sadece anatomik belirteçler palpe edilerek yapılmaktaydı ancak günümüzde floroskopi eşliğinde yapılmaktadır (64). Transforaminal epidural enjeksiyon: Radiküler semptomlara neden olan sinir kökü inflamasyonunda steroid enjeksiyonuiçin kullanılan bir yöntemdir (65). Medial dal bloğu: Faset eklem dejenerasyonunda tanısal olarak yapılır (66). İntraartiküler faset eklem enjeksiyonu: Radyo freakans nörotomi kadar faydalı olmadığı için sık yapılmamaktadır (67).

20 11 Medial dalların radyofrekans ablasyonu: Medial dal tanısal bloğu başarılı olan hastalara uygulanır (68). Sakroiliak eklem enjeksiyonu: Floroskopi eşliğinde, opak madde ile yer doğrulanarak steroid enjeksiyonu yapılır (69). Sakroiliak eklemin radyofrekans ablasyonu: Yeterince kanıt olmamasına rağmen kullanılmakta ve etkili bulunmaktadır (70). Disk dekompresyonu: Ağrılı intervertabral diskin dekompresyonu ile cerrahiden kaçınılarak komplikasyonların önüne geçilebilmektedir (71). İntratekal infüzyon: Geçmişte kanser ağrıları için kullanılmaktaydı fakat 1990 ların ortalarından bu yana kanser dışı ağrıların tedavisinde de faydalanılmaktadır (72). Spinal kord stimülasyonu: Başarısız bel cerrahisi geçiren hastalarda, tek başına ya da intratekal infüzyon ile kombine edilerek kullanımı etkilidir (73). Epiduroskopi: Spinal endoskopi ile perkütan adezyolizis, kronik bel ağrısı tedavisinde kullanılan yöntemlerdendir (74). Bu yöntemle, epidural endoskop ile 3 boyutlu görüntüleme sağlanarak epidural yapışıklıklar açılır, ayrıca spinal kanala ilaç enjeksiyonu yapılabilir (75) EPİDURAL ANATOMİ Vertebral Kolon (Omurga) 7 servikal, 12 torasik ve 5 lumbar olmak üzere 24 adet birbirinden ayrı vertebra mevcuttur. 5 adet birbiri ile kaynaşmış sakral vertebra ve 3-5 rudimentar vertebranın oluşturduğu koksiks her zaman omurganın bir parçası olarak sınıflandırlmamaktadır (76).

21 12 Şekil 2. Omurganın önden ve yandan görünüşü Vertebral anatomi, omurganın seviyesine bağlı olarak farklılık gösterir. Atlas ve aksisin anatomileri atipiktir. C3 ten itibaren vertebralar yine varyasyon göstermekle birlikte genel olarak anteriorda gövde, posterolateralde pedikül, transvers proses, posteriorda lamina ve spinöz prosesten oluşurlar. Epidural boşluk ve spinal kanal, bu yapılar tarafından çevrelenmiştir (76).

22 13 Şekil 3. Tipik bir lomber vertebranın anatomisi Santral kısımda, dural keseyi oluşturan yapılar bulunur. Dura mater, araknoid materi çevreler. Araknoid mater ile pia mater arasında, serebrospinal sıvı bulunur (76). Şekil 4. Spinal kord ve vertebra kesiti

23 14 Yetişkinlerde spinal kord L1 in alt sınırında sonlanır. Dural kese ise genellikle S2 nin alt sınırında sonlanarak, spinal endoskopi ile sıklıkla açık bir şekilde izlenebilen filum terminale olarak devam eder. Dural kese, kauda equina olarak adlandırılan anterior ve posterior spinal sinir köklerini içerir (76). Şekil 5. Spinal kordun sonlanması ve kauda equina

24 Epidural Boşluk Epidural boşluk, dural kılıf ile spinal kanal arasında bir anatomik kompartman olarak ilk kez 1901 de tanımlanmıştır (77) Epidural Boşluğun Sınırları Superior sınırı: Foramen magnum seviyesinde dura materin spinal ve periostal katmanlarının füzyonu. İnferior sınırı: Sakrokoksigeal membran. Anterior sınırı: Posterior longitudinal ligament, vertebra gövdesi ve disk. Lateral sınırı: Pedikül ve intervertebral foramen. Posterior sınırı: Ligamentum flavum, faset eklem kapsülleri ve laminalar. Şekil 6. Epidural boşluğun anterior ve posterior sınırlarını gösteren kesit Epidural Boşluğun İçeriği Epidural boşlukta yağ, lenfatikler, arterler, gevşek areolar bağ dokusu, spinal sinir kökleri ve ven pleksusu bulunur (78).

25 16 Yağ: Epidural boşluğun, öngörülebilir bir paternde, spinal kanal boyunca dağılım gösteren bol miktarda epidural yağ içerdiği bilinmektedir. Epidural boşluktaki yağ, dural kesenin pulsatil hareketlerine karşı tampon görevi görür ve sinir yapılarını korur. Lipofilik maddeler için depo görevi görür. Fleksiyon ve ekstansiyonda spinal kolonun periostu üzerinde dural kesenin hareketine yardımcı olur (79). Lenfatikler: Epidural boşluktaki lenfatikler, mikroorganizmalar gibi yabancı maddeleri subaraknoid ve epidural boşluktan uzaktaştırmak amacıyla sinir kökü çevresinde yoğun olarak bulunurlar. Epidural arterler: Vertebral kolonun lumbar bölgesinde yer alan epidural arterler iliolumbar arterlerin dallarıdır. Bu arterler epidural boşluğun lateral kısımlarında bulundukları için epidural iğne tarafından delinme riskleri düşüktür. Vertebral venöz pleksus: İnternal vertebral venöz pleksus, iki anterior ve iki posterior olmak üzere birbiriyle bağlantılı dört longitudinal venden oluşur. Eksternal vertebral pleksus, anterior ve posterior eksternal vertebral pleksuslardan oluşur ve vertebraların çevresinde yer alır (80). Bu venler, boyundaki segmental venler, interkostal, azygos ve lumbar venlerle bağlantılıdır. Vertebral kolondaki kemiklerin venleri, internal ve eksternal venöz pleksuslarla birlikte Batson pleksusunu oluştururlar (81). Bu venler epidural boşluğun anterolateral bölümünde bulunurlar ve azygos ven sistemine dökülürler. Venlerde kapak bulunmadığı için, asit ya da gebelik gibi intratorasik ve intraabdominal basınç artışı olan durumlarda, spinal kanaldaki damarlarda genişleme ve konjesyon meydana gelir. Şekil 7. Vertebral venöz pleksus

26 EPİDUROSKOPİ Epiduroskopi, ağrı şikayeti olan hastalarda tanısal ve terapötik olarak kullanılan minimal invaziv bir tekniktir. Temel olarak spinal epidural boşluğun endoskopla görüntülenmesi esasına dayanan bir prosedür olmakla birlikte, spinal yapışıklıkların lazerle ya da mekanik olarak açılmasına, inflame dokulara steroid enjekte edilmesine de olanak sağlar. Dura mater, kan damarları, bağ dokusu, sinirler ve yağ dokusu gibi normal anatomik yapılar gözlenebildiği gibi, adezyonlar, sekestrasyonlar, inflamatuar süreçler, fibrozis ve stenotik değişiklikler gibi patolojik yapılar da gözlenebilir (82). Epiduroskopi, kronik bel ağrısı tedavisinde kullanılan yeni bir tekniktir (83). Günümüzde, epiduroskopinin yararına dair yayınlanmış az sayıda prospektif çalışma olmasına rağmen (84,85), retrospektif çalışmalar disk hernisi olan ya da bel cerrahisi sonrası bel ağrısı devam eden hastalarda epiduroskopinin klinik etkinliğini ve maliyet etkinliğini göstermiştir (83,84,85) Epiduroskopinin Endikasyonları Uygun hasta seçimi, epiduroskopinin sonuçları açısından çok önemlidir. Epiduroskopinin başlıca endikasyonları; İnvaziv işlemlerden sonra meydana gelen epidural fibrozis ya da radikülopati gibi patolojik ya da anatomik yapıların ve durumların ayırt edilmesi, Postlaminektomi sendromu, Lumbar spinal stenoz, Radikülopati ile birlikte seyreden servikal disk hastalığı, Lumbar ağrı ve radikülopati, Postoperatif epidural yapışıklık, Kronik refrakter bel ağrısı ve başarısız bel cerrahisidir (86).

27 Epiduroskopinin Kontrendikasyonları Epiduroskopinin kontrendikasyonların bilinmesi, komplikasyondan kaçınmak için önemlidir. Kontrendikasyonlar; Sistemik ve lokal enfeksiyonlar, Kanama yatkınlığı, koagülopatiler, Büyük, sekestre, ekstrüde disk hernileri, Kauda equina sendromu gibi ağır nörolojik semptomları olan lumbar disk hernileri, İntrakranial basınç artışı, gebelik, konjenital anomaliler, Serebrovasküler hastalık, renal ya da hepatik yetmezlik, sakral kanalda inflamatuar ya da distrofik deri lezyonları, meningeal kistler, menigosel, meningomyelosel, ağır solunum yetmezliği, Hastanın işlemi kabul etmemesidir (86) Epiduroskopinin Tekniği Epidural alana sakral bölgeden girişim yapılacağı için, hasta pron pozisyona getirilir. Karnının altına bir yastık konur. Bu pozisyonda sakral hiatus daha belirgin hale gelir. Sakral kornular palpe edildikten sonra orta hatta giriş noktası belirlenir (1). Epiduroskopi, lateral pozisyonda da yapılabilir ancak hem doktor hem hasta için pron pozisyon daha kolay ve güvenilirdir. Girişim yapılacak bölge steril olarak yıkanır, boyanır ve örtülür (86). 25 Gauge iğne ile cilt ve cilt altı dokuya 2-3 ml lokal anestezik verilir (1). 17 ya da 18 Gauge Tuohy iğnesi ile sakral kanala girilir ve sefale doğru ilerletilir (1, 86). Kanala giriş için direnç kaybı yöntemi kullanılır ve radyoopak madde verilerek lateral skopide kaudal epidural boşlukta olunduğu doğrulanır ml noniyonik radyoopak madde verilerek, anteroposterior skopi görüntüsünde kaudal epidurogram elde edilir (1).

28 19 Kılavuz telin fleksibl ucu Tuohy iğnesinden geçirilerek sefale doğru ilerletilir. Anteroposterior skopide kontrol edilerek kılavuz tel ilerletilir. Kılavuz telin ilerletilmesinde sorun çıkarsa Tuohy iğnesinin pozisyonu değiştirilir veya serum fizyolojik enjekte edilerek epidural boşluğun açılması sağlanır. Kılavuz tel istenen yere ulaştığında Tuohy iğnesi çıkarılır. Pozisyon anteroposterior ve lateral skopide kontrol edilir (1). 11 numara bisturi ile kılavuz telin girişi genişletilir (1). Seldinger tekniği ile, dilatatör ve 4 mm (8,5 F) kanül, kılavuz telin etrafından sefale doğru sakral epidural boşluk içinde ilerletilir (1, 86). Dilatatör ve kılavız tel çıkarıldıktan sonra, 0,9 mm endoskop, kanülün içinden epidural boşluğa ilerletilir (86). Girişim sırasında nöral dokulara perfüzyonun bozulup bozulmadığı hasta sorgulanarak kontrol edilir (1). Endoskopun ucunun bulunduğu vertebral seviyeyi belirlemek için floroskopi kullanılır (86). Daha iyi bir görüntü elde etmek için kanülün yan kolundan serum fizyolojik ile yıkama yapılır (1,87). Girişim ortalama dakika kadar sürer (1). İşlem sonlandıktan sonra, girişim bölgesi kapatılır ve hasta supin pozisyona getirilerek derlenme odasına alınır. Hasta birkaç saat sonra taburcu edilebilir. Birkaç gün yatak istirahati, analjezik, antiinflamatuar ve antibiyotik önerilir. 2 hafta boyunca hiperkifoz pozisyonunu önlemek için fiziksel egzersizin kısıtlanması, işlemden 3 hafta sonra fizik tedavi ve rehabilitasyona başlanması önerilir (86) Epiduroskopinin Komplikasyonları Epiduroskopi sırasında komplikasyonlar genellikle dural zedelenme, epidural damar delinmesi ya da epidural kanama şeklinde görülür. Bu komplikasyonlar, baş ağrısı, sırt ve bel ile ilgili genel yakınmalar, kusma, menenjit, radiküler yansıyan ağrı, mesane ve barsak bozuklukları, konfüzyon şeklinde bulgu verebilir (82). Günümüzde kullanılan opak maddeler suda çözünebilir ve tamamen emilebilir olmasına rağmen, baş ağrısı, ense sertliği, ateş, ortostatik bozukluklar ya da opak madde alerjisi gibi yan etkiler ortaya çıkabilir (88). İşlem sırasında enjekte edilen yüksek volümde serum fizyolojik, epidural basınçta ani artışlara neden olabilir. Bu da girişim alanından uzaktaki nöral dokularda bile perfüzyonun bozulmasına neden olur (1).

29 YAŞAM KALİTESİ Yaşam Kalitesinin Tanımı Kalite, ulaşılmak istenen mükemmellik düzeyidir. Kalite, kis isel duygu ve hislerden bag ımsız somut kriterlere (o lçü, sayı, süreç, süre, test) bag lı olarak o lçülebildig i için nesnel ve kis isel deg er yargılarından, beg enilerden ve psikolojiden (duygu, heyecan, tatmin, tercih, deg er yargısı, tutum) etkilendig i için de o znel bir kavramdır. Yas am kalitesi kavramı oldukça genis kapsamlıdır ve bu nedenle de literatürde tartıs malar halen devam etmektedir (89). Aras tırmaların çog u yas am kalitesini mutluluk, doyum, uyum olarak tanımlamışlardır ve yas am kalitesi kavramı; yas am doyumu, yas am memnuniyeti ve mutluluk ile eşanlamlı olarak kullanılmıs tır (90) Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, bireyin sag lıg ını etkileyen veya sag lıg ından etkilenen yas am alanlarındaki doyum ve mutlulug udur (91). Sag lıkla ilgili yas am kalitesi, sag lıkla dog rudan ya da dolaylı olarak ilgili birçok fakto rü içine alan genis bir kavramdır. Genel yas am kalitesi kavramında oldug u gibi, sag lıkla ilgili yas am kalitesi konusunda da kabul go rmüs evrensel tek bir tanım bulunmamaktadır (92). Dünya Sağlık Örgütü sag lıkla ilgili yas am kalitesini; kişinin içinde yas adığı kültür ve deg erler sistemi çerçevesinde, amaçları, beklentileri, standartları ve ilgileri ile ilişkili olarak yas amdaki pozisyonunu algılaması olarak tanımlamaktadır (92). Her bireyin sag lıklı, toplumsal, ekonomik ve ruhsal anlamda üretken olması ve daha iyi bir yas am kalitesine sahip olması, Dünya Sağlık Örgütü nün 21.yy hedefleri içinde yer almaktadır (93) Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Yas am kalitesini nicel olarak deg erlendirmek oldukça zordur. Yas am kalitesini gösteren farklı durumların deg erlendirilmesinde, her bir durumu gösteren çok sayıda

30 21 sorunun cevaplanması gerekmektedir. Bu karmaşıklık yüzünden, yas am kalitesini deg erlendiren çok sayıda farklı ölçek gelis tirilmis tir. Cevaplar rakamsal skorlara çevrilerek deg erlendirilmektedir (94). Bugün dünyada kullanılan genel amaçlı ya da hastalıg a özgü olarak gelis tirilmis çok sayıda anket bulunmaktadır. Bunlar is levsel beceriyi, psikososyal iyilik halini, sosyal desteg i, yas amdan memnuniyeti ve moral durumunu o lçen ve daha genis anlamda sag lıklılık durumunu belirleyen anketler olarak sınıflandırılabilmektedir (95) Kısa Form 36 (Short Form 36 - SF 36) Yas am kalitesi o lçekleri içinde genel o lçek o zellig ine sahip ve genis açılı o lçüm sag layan Kısa Form 36, Rand Corporation tarafından 1992 yılında gelis tirilmis ve kullanıma sunulmus tur (5). Ölçek gelis tirilirken kısa, kolay uygulanabilir olmasının yanı sıra çok genis bir kullanım alanına sahip olması da amaçlanmıs tır (96). Bes dakika gibi kısa sürede doldurulabilmesi, sag lık durumunun olumsuz oldug u kadar olumlu yo nlerini de deg erlendirebilmesi o lçeg in avantajları arasında sayılmaktadır (97). Ölçek 36 maddeden olus maktadır ve bunlar 8 boyutun o lçümünü sag lamaktadır: Fiziksel fonksiyon: En zor olanlar dahil tüm fiziksel etkinlikleri, sağlıkla ilgili bir kısıtlama olmaksızın yerine getirme / Yıkanma ve Giyinme dahil tüm fiziksel etkinlikleri yerine getirmede kısıtlılık Sosyal fonksiyon: Normal sosyal etkinliklerin fiziksel ya da duygusal sorunlar nedeni ile kesiniye uğramaksızın yürütülmesi / Fiziksel ya da duygusal sorunlar nedeni ile normal sosyal etkinliklerde aşırı ve sık kesinti Fiziksel rol güçlüğü: Fiziksel sağlık nedeni ile işte ya da diğer günlük etkinliklerde sorunların olmaması / Fiziksel sağlık nedeniyle işte ya da diğer günlük etkinliklerde sorunlar Duygusal rol güçlüğü: Duygusal sorunlar nedeni ile işte ya da diğer günlük etkinliklerde sorunların olmaması / Duygusal sorunlar nedeni ile işte ya da diğer günlük etkinliklerde sorunlar

31 22 Ruhsal sağlık: Sürekli sakin, mutlu ve rahat hissetme / Sürekli sinirlilik ve depresyon duyguları Canlılık: Her zaman yaşam dolu, canlı ve enerjik hissetme / Sürekli yorgun ve bitkin hissetme Ag rı: Ağrı ya da ağrıya bağlı kısıtlılık olmaması / Çok şiddetli ve aşırı kısıtlayıcı ağrı Genel sağlık: Sağlığının mükemmel olduğuna inanma / Sağlığın kötü olduğuna ve daha kötü gideceğine inanma (5,Ek.1). SF-36 nın Türkçe versiyonunun güvenirlik ve geçerlilik çalıs ması Koçyig it ve arkadas ları tarafından yapılmıs tır (6).

32 23 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalıs ma, bel ağrısına yönelik posterior epiduroskopi uygulanan hastalarda yaşam kalitesindeki değişimin değerlendirilmesi amacıyla, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ağrı Ünitesinde, 1 Kasım Mayıs 2016 tarihleri arasında yürütülmüs tür. Çalıs ma için Hacettepe Üniversitesi Giris imsel Olmayan Klinik Aras tırmalar Etik Kurulunun GO-15/687 proje kayıt numaralı ve sayılı yazılı izni alınmıs tır. Hacettepe Üniversitesi Algoloji Bilim Dalı tarafından, bel ağrısına yönelik girişimsel işlemler rutin olarak yapılmaktadır. 1 Kasım Ekim 2015 tarihleri arasında, muayene ve tetkikler sonrası kronik bel ağrısına yönelik posterior epiduroskopi işlemi uygulanan, işlemden önce ve işlemden 6 ay sonra, yüz yüze görüşme tekniği ile SF-36 anketini yanıtlayan 59 hasta, çalışmaya dahil edildi. Hastaların sorularla ilgili anlamadıkları yerler anketör tarafından kendilerine açıklandı. Cevaplar hastalar tarafından dolduruldu. Anketler doldurulduktan sonra puanlamalar yapıldı. SF-36 ölçeğinin puanlaması iki adımda yapılmaktadır. İlk olarak anket sorularına verilen yanıtlara belirli puanlar verilir. Soruların puanlamasında yüksek puan daha iyi bir sağlık durumuna işaret etmektedir ve puan aralığı puan arasında değişmektedir. İkinci basamakta 8 sağlık boyutunu temsil eden alt ölçekleri değerlendirmek üzere aynı grup altındaki soruların ortalaması alınır. Her alt ölçek farklı bir sağlık boyutunu temsil ettiğinden toplam puan hesaplama gibi bir durum söz konusu değildir. Puanlama tamamlandıktan sonra hastaların işlem öncesi ve işlemden 6 ay sonraki yaşam kaliteleri karşılaştırıldı. Bunun için her alt ölçeğin işlem öncesi ve işlem sonrası puanları karşılaştırıldı İSTATİSTİKSEL ANALİZ Hasta anketlerinden elde edilen veriler, bilgisayar ortamına aktarıldı ve SPSS programı ile (SPSS I nc.,chicago,il.,usa) veriler is lendi. Tanımlayıcı istatistiklerin gösteriminde kategorik (sınıflanmıs ) deg is kenler için sayı ve yüzde, ölçüm deg erleri

33 24 için ise ortancana ve minimum ve maksimum deg erleri kullanıldı. Numerik deg erler arasında korelasyonu belirleyebilmek için Spearman sıra korelasyon katsayısı hesaplandı. Normal dag ılım göstermeyen kantitatif parametrelerin deg is iminin kıyaslanması için ise Wilcoxon I s aretli Sıra Testi kullanıldı. İstatistiksel kararlarda p<0,05 anlamlı farklılıg ın göstergesi olarak kabul edildi. Tüm hipotezler çift yönlü olarak kuruldu ve test edildi.

34 25 4. BULGULAR 4.1. DEMOGRAFİK VERİLER Çalışmaya toplam 59 hasta dahil edilmiştir. Bunlardan 45 i kadın (%76,3), 14 ü erkektir (%23,7). Cinsiyet Dağılımı 24% 76% Kadın Erkek Şekil 8. Cinsiyet dağılımı Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 56,8 (±14,6) olarak hesaplanmıştır. Çalışmaya katılan hastaların yaşça en büyük olanı 80, en küçük olanı ise 24 yaşındadır. Yaş dağılımı , Yaş Miminum Ortalama Maksimum Şekil 9. Yaş dağılımı

35 ALT ÖLÇEKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Genel Sağlık Alt Ölçeği Tüm hastalara ait, is lem öncesi genel sag lık alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi puanlarının ortalama 42,8 (35-60) oldug u görüldü. Median değeri 40 olarak hesaplandı. I s lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puan ortalama 46,6 (35-60) s eklinde hesaplandı. Median değeri 50 olarak hesaplandı. I s lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Genel sağlık alt ölçeği ,6 42, İşlem öncesi işlem sonrası Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 42,8 46, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks test ile Z: -1,956 b, p<0,05 Şekil 10. Genel sağlık alt ölçeği

36 Fiziksel Fonksiyon Tüm hastalara ait, is lem öncesi fiziksel fonksiyon alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi ortalama puanlarının 62,6 (10-85) oldug u görüldü. Median değeri 75 olarak hesaplandı. I s lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puanlar 78 (45-85) s eklinde hesaplandı. Median değeri 85 olarak hesaplandı. I s lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001) ,6 İşlem öncesi Fiziksel fonksiyon İşlem sonrası Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 62, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks test ile Z: -6,806 b, p<0,001 Şekil 11. Fiziksel fonksiyon

37 Fiziksel Rol Güçlüğü Tüm hastalara ait, is lem öncesi fiziksel rol güçlüg ü alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi ortalama puanlarının 12,2 (0-100) oldug u görüldü. Median değeri 0 olarak hesaplandı. I s lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puanlar 87,7 (0-100) s eklinde hesaplandı. Median değeri 100 olarak hesaplandı. I s lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Fiziksel rol güçlüğü , ,2 İşlem öncesi İşlem sonrası Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 12,2 87, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks test ile Z: -6,166 b, p<0,001 Şekil 12. Fiziksel rol güçlüğü

38 Canlılık Tüm hastalara ait,is lem öncesi canlılık alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi puanlarının ortalama 49,3 (25-60) oldug u görüldü. Median değeri 50 olarak hesaplandı. İs lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puanlar 61,7 (30-70) s eklinde hesaplandı. Median değeri 65 olarak hesaplandı. İs lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Canlılık , , İşlem öncesi İşlem sonrası Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 49,3 61, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks ile Z: -6,250 b, p<0,001 Şekil 13. Canlılık

39 Ruhsal Sağlık Tüm hastalara ait, is lem öncesi ruhsal sag lık alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi puanlarının 67,8 (52-72) oldug u görüldü. Median değeri 72 olarak hesaplandı. I s lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puanlar 70,2 (52-76) s eklinde hesaplandı. Median değeri 72 olarak hesaplandı. I s lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Ruhsal sağlık , , İşlem öncesi İşlem sonrası Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 67,8 70, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks ile Z: -3,588 b, p<0,001 Şekil 14. Ruhsal sağlık

40 Duygusal Rol Güçlüğü Tüm hastalara ait,is lem öncesi duygusal rol güçlüg ü alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi ortalama puanlarının 57,6 (0-100) oldug u görüldü. Median değeri 100 olarak hesaplandı. I s lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puanlar 98,8 (66,6-100) s eklinde hesaplandı. Median değeri 100 olarak hesaplandı. I s lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,01). Duygusal rol güçlüğü , ,6 66, İşlem öncesi İşlem sonrası Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 57,6 98, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks ile Z: -4,958 b, p<0,001 Şekil 15. Duygusal rol güçlüğü

41 Ağrı Tüm hastalara ait, is lem öncesi ag rı alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi ortalama puanlarının 46 (10-74) oldug u görüldü. Median değeri 41 olarak hesaplandı. I s lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puanlar 77,9 (41-90) s eklinde hesaplandı. Median değeri 84 olarak hesaplandı. I s lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Ağrı İşlem öncesi ,9 İşlem sonrası 90 Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 46 77, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks ile Z: -6,525 b, p<0.001 Şekil 16. Ağrı

42 Sosyal İşlevsellik Tüm hastalara ait, is lem öncesi sosyal is levsellik alt ölçeg i deg erlendirildig inde is lem öncesi puanlarının 52,7 (0-87,5) oldug u görüldü. Median değeri 50 olarak hesaplandı. I s lem sonrası aynı alt ölçek deg erlendirildig inde elde edilen puanlar 66,9 (37,3-87,5) s eklinde hesaplandı. Median değeri 75 olarak hesaplandı. I s lem öncesi ve sonrası puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p<0,01) Sosyal işlevsellik ,7 İşlem öncesi 87,5 87,5 66,9 37,5 İşlem sonrası Minimum Ortalama Maksimum Ortalama değerler 52,7 66, İşlem öncesi İşlem sonrası Wilcoxon signed ranks ile Z: -5,504 b, p<0,001 Şekil 17. Sosyal işlevsellik

43 ALT ÖLÇEKLERDEKİ FARKLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Tüm alt ölçeklerde işlem öncesi ve işlem sonrası ortalama hasta puanları arasındaki farka bakıldığında; Genel sağlıkta ortalama 3,8 puan, Fiziksel fonksiyonda ortalama 15,4 puan, Fiziksel rol güçlüğünde ortalama 75,5 puan, Canlılıkta ortalama 12,4 puan, Ruhsal sağlıkta 2,4 puan, Duygusal rol güçlüğünde 41,2 puan, Ağrıda 31,9 puan, Sosyal işlevsellikte 14,2 puan artış bulunmuştur. Ortalama puan farkı 80 75, ,2 31, ,8 Genel sağlık 15,4 Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol güçlüğü 12,4 Canlılık 2,4 Ruhsal sağlık Duygusal rol güçlüğü Ağrı 14,2 Sosyal işlevsellik Ortalama puan farkı Şekil 18. Alt ölçeklerdeki puan farkları

44 35 5. TARTIŞMA Çalışmamızda, kronik bel ağrısına yönelik posterior epiduroskopi yapılan hastaların yaşam kalitesindeki değişimin değerlendirilmesi amacıyla, hastalara işlem öncesi ve sonrasında SF-36 yaşam kalitesi anketi uygulanmıştır. Sonuçlar değerlendirildiğinde, epiduroskopi işlemi sonrasında hastaların yaşam kalitesi alt ölçeklerinin tamamında anlamlı yükselme olduğu görülmüştür. Bel ağrısı, tüm dünyada en önemli iş gücü kaybı nedeni olan, kişilerin günlük hayatını, sosyal ve psikolojik durumlarını, sağlık harcamalarını önemli ölçüde etkileyen bir yakınmadır (7,10). Doktora bas vuru sebepleri içinde ikinci sırada, yatarak tedavi edilen hastalıklar içinde beşinci sırada, cerrahi nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır (11). 12 haftadan uzun süren bel ağrıları, kronik bel ağrısı olarak tanımlanır (15). Kronik bel ağrısının uygun tedavisi, hastaların yaşam kalitesinin yükselmesine katkıda bulunabilir. Epiduroskopi, kronik bel ağrısına yönelik uygulanan, nispeten yeni bir minimal invaziv tekniktir. Epiduroskopinin sonuçları ile ilgili günümüzde prospektif çalışma sayısı sınırlı olsa da, klinik ve maliyet etkinliği açısından birçok retrospektif çalışma mevcuttur (83,84,85). Epiduroskopi işlemi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı tarafından, 2013 yılından bu yana, kronik bel ağrısına yönelik olarak, uygun hastalara yapılmaktadır. Bu çalışmada, epiduroskopi işlemi yapılan 59 hastaya, yaşam kalitelerinin işlem öncesi ve işlemden 6 ay sonraki değişiminin değerlendirilmesi amacıyla SF-36 yaşam kalitesi anketi uygulanmıştır. Her bireyin sag lıklı, toplumsal, ekonomik ve ruhsal anlamda üretken olması ve daha iyi bir yas am kalitesine sahip olması, Dünya Sağlık Örgütü nün 21.yy hedefleri içinde yer almaktadır (93).