Lityum Aşırı Kullanımına Bağlı Olarak Acil Servise Başvuran Hastaların Geriye Dönük İncelenmesi

Transkript

1 KLİNİK ÇALIŞMA Lityum Aşırı Kullanımına Bağlı Olarak Acil Servise Başvuran Hastaların Geriye Dönük İncelenmesi A Retrospective Review of Patients Who Admitted to the Emergency Department Due to Excessive Use of Lithium Dr. Yavuz OTAL 1, Dr. Gül PAMUKÇU 1, Dr. İshak ŞAN 1, Dr. Alp ŞENER 1, Dr. Alpaslan ALTUNOĞLU 2, Dr. Gülhan KURTOĞLU ÇELİK 1 1 Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara 2 Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği, Ankara ÖZET Giriş: Lityum, bipolar bozuklukların tedavisinde uzun yıllardır kullanılan ve etkinliği olan bir ilaçtır. Lityumun terapotik indeksinin dar olması onun kullanımı sırasında bazı istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu çalışmamızda amaç; lityum kullanan hastaların acil servise başvuru farklılıklarını ve komplikasyonlarını tespit etmek, erken tanı ve tedavinin önemini vurgulamaktır. Materyal ve Metod: Acil Servise tarihleri arasında başvuran hastalardan lityum düzeyi bakılmış ve aşırı alım nedeniyle başvurmuş olgular çalışmaya dahil edildi. Kayıtlar taranırken hastanenin hasta kayıt ve takibi yapılan bilgisayar programından faydalanıldı. Bulgular: Lityum düzeyleri bakılmış 22 hasta çalışmaya dahil edildi. Olguların yaş aralığı yıl, ortalama yaş 37.6 yıl idi. On altı olgu kadın, altı olgu erkek idi. Hastalarda nörolojik semptomlar daha çok görülürken, 3 olguda akut böbrek yetmezliği ortaya çıktı. Lityum düzeyleri yüksek bulunan 4 hastada ciddi zehirlenme tespit edilip hemodiyaliz uygulandı. Erken hemodiyaliz olgularında iyileşme görülürken mortal seyretmedi. Sonuç: Lityum, halen günümüzde bipolar bozukluk tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Terapotik indeksi dar olmasından dolayı normal kullanım dozlarında bile lityum klerensinin ilerleyen yaşlarda bozulması nedeniyle ileri yaşlarda toksikasyon belirtileri görülebilmektedir. Hastalar lityum aşırı alımı sonrası farklı klinik durumlarla karşımıza gelebilir. Nörolojik, kalp ve böbrek tutulumu hayatı tehdit eden komplikasyonlar olup lityum kullanan hastaların bu ilacın yan etkileri ve komplikasyonlarına karşın bilgilendirilmeleri önem arz etmektedir. Ayrıca acil servise başvuran lityum kullanan hastalarda mutlaka lityum düzeyi bakılmalı ve > 2.5 mmol/l üzerinde ise erken hemodiyaliz yapılmalıdır. Bu olgular yoğun bakım şartlarında intravenöz (IV) hidrasyon yapılarak mönitörize şekilde izlenmelidir. Anahtar Kelimeler: Lityum zehirlenmesi, hemodiyaliz, tam iyileşme Yazışma Adresi: Dr. Yavuz OTAL Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, ANKARA E-posta: dryotal@gmail.com 155

2 Lityum Aşırı Kullanımına Bağlı Olarak Acil Servise Başvuran Hastaların Geriye Dönük İncelenmesi A Retrospective Review of Patients Who Admitted to the Emergency Department Due to Excessive Use of Lithium SUMMARY Introduction: Lithium has been used in the treatment of bipolar disorders effectively, for many years. Lithium may lead to some undesirable effects during its use due to its narrow therapeutic index. The aim of this study is to identify the presenting symptoms and complications of lithium in patients who admitted to emergency department, and to emphasize the importance of early diagnosis and treatment. Materials and Methods: The patients who admitted to the emergency department due to excessive intake of lithium and serum levels were analyzed between and were included in the study. Patients records and hospital computer operating system database were reviewed retrospectively. Results: Twenty two patients whose serum lithium levels were analyzed were included in the study. The mean age was 37.6 years (range 21-69). Sixteen patients were female and six were male. The most common symptoms were neurological symptoms, and acute renal failure developed in 3 patients. Hemodialysis was performed in 4 patients with high Lithium levels whom severe poisoning was detected. All patients who underwent early hemodialysis improved. Conclusion: Lithium is currently used in treatment of bipolar disorders. Lithium can lead to toxicity, due to its narrow therapeutic range, even at normal doses. Patients on lithium should be warned against side effects and complications such as neurological, cardiac, and renal involvements which can be life threatening. Patients can admit to the emergency department with different clinical presentation after lithium overdose. Lithium levels should be measured in the emergency department in patients using lithium and with lithium levels > 2.5 mmol/l, early hemodialysis should be considered. These patients should be monitored in an intensive care unit and IV hydration should be administered. Key Words: Lithium poisoning, hemodialysis, full recovery GİRİŞ Lityum, 1860 lı yıllardan bu yana tıpta kullanılmaktadır. Yetmiş yıl önce John F.J. Cade tarafından piyasaya sunulmuş olup, bipolar duygudurum bozukluğu olan hastalarda etkili bir ilaç olduğu bilinmektedir (1). Başlıca dezavantajı lityumun dar bir terapötik pencereye sahip olmasıdır. Lityum aşırı alımları ölüme ve ciddi morbiditeye neden olabilir; renal, gastrointestinal, endokrin, kardiyak, hormonal ve nörolojik belirtiler görülebilir (2). Bu çalışma, dört yıllık dönemde Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine başvuran ve serum lityum düzeyi ölçülen olgu kayıtlarının retrospektif olarak taranması ve analizini içermektedir. MATERYAL ve METOD Acil Servise tarihleri arasında başvuran hastaların dosyaları geriye dönük olarak bilgisayardan taranarak, serum lityum düzeyi bakılan hastalar saptandı ve çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, geliş belirtileri, kan lityum düzeyleri, diğer kan biyokimyasal değerleri, hastaların yatış süreleri ve hemodiyaliz yapılan hastaların diyaliz öncesi ve sonrası lityum düzeyleri bakılarak çalışma formlarında kayıt altına alındı. Daha sonra bu verilerin analizi yapıldı. BULGULAR Lityum düzeyleri ölçülmüş 22 hasta çalışmaya dahil edildi. Olguların yaş aralığı yıl, ortalama yaş 37.6 yıl idi. 16 (%72.8) olgu kadın, 6 (%27.2) olgu erkek idi. Lityum normal referans değerleri hastanemiz laboratuvarında mmol/l arasındadır, lityum düzeyi ölçülen 22 olgunun 11 inde serum lityum düzeyi normal sınırların üzerinde idi. Acil servisimize başvuran olgulardan altısı suicid amaçlı alım iken diğerleri kronik kullanım sonrası başvurmuştu. Lityum düzeyleri yüksek bulunan 11 hastanın 4 ünde ciddi zehirlenme (serum lityum düzeyi > 2.5 mmol/l olanlar) tespit edilip hemodiyaliz uygulanmıştı. Bu 4 hastada böbrek fonksiyon değerleri (BUN ve kreatinin değerleri) de yüksekti (Tablo 1). Ayrıca 1 olguda ise lityum düzeyi 2.3 mmol/l olmasına rağmen BUN: 122 ve kreatinin: 6.2 olması nedeniyle hemodiyaliz uygulandı. Hemodiyaliz uygulanan 4 hastanın hemodiyaliz sonrası lityum düzeyleri gerilerken, 1 olgu da ertesi gün ölçülen lityum düzeyinde tekrar hafif derecede yükselme görüldü. Hemodiyaliz gereken olgular yoğun bakımda takip edilmişti. Lityum düzeyi yüksek olan hemodiyaliz yapılan olgulardan birinde nefrojenik diabetes insipidus görüldü (Tablo 2). Bu olguda da komplikasyon gelişmeden iyileşme görüldü. On bir olgunun 3 ünde lityum düzeyi mmol/l arasında olmasına rağmen böbrek fonksiyonlarının ve saatlik idrar çıkışının normal olması sebebiyle hemodiyaliz desteği verilmeden intravenöz (IV) sıvı tedavisi ile lityum düzeyleri komplikasyon gelişmeden normal düzeylerine gerilemişti. 156

3 Otal Y, Pamukçu G, Şan İ, Şener A, Altunoğlu A, Kurtoğlu Çelik G. Tablo 1. Hastaların diyaliz öncesi ve sonrası BUN, kreatinin ve lityum değerleri Diyaliz öncesi Diyaliz sonrası BUN Kreatinin Lityum BUN Kreatinin Lityum 1. Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Tablo 2. Yüksek ilaç serum düzeyi olan hastaların klinik bulguları Klinik bulgular Ayrıca lityum düzeyleri yüksek olup hemodiyaliz desteği verilmeyen iki olguda kardiyak tutulum tespit ettik. Bu olgularda troponin T, kreatinin kinaz, kreatinin kinaz MB değerleri yüksek bulundu ancak EKG değişikliği olmadı. İlerleyen saatlerde kardiyak testler normal düzeylere geriledi. Hiçbir olgu eksitus olmadı. TARTIŞMA Hasta sayısı Bilinç Kaybı 6 Afazi 3 Yürümek için yetersiz 2 Nistagmus 2 Nefrojenik diyabetes insipidus 1 Lityum, bipolar bozuklukların ve akut mani episodlarının tedavisinde kullanılır. Lityum toksisitesi genellikle kazayla ya da bilerek aşırı alım veya bozulmuş böbrek fonksiyonları sebebiyle lityum klerensinin azalması sonucu görülür. Terapotik indeksi dar olduğundan kullanımı sırasında toksik belirtiler görülebileceğinden yakın takip gerekmektedir. Lityum için kabul edilen normal serum düzeyi mmol/l dir. Kronik lityum toksisitesi serum lityum seviyesine göre üç evreye ayrılır mmol/l arası evre 1, arası evre 2, 3.5 mmol/l üzerinde ise evre 3 olup ciddi toksisite görülmektedir. Serum lityum seviyeleri ile beyin lityum seviyeleri farklı olduğundan nörolojik etkileri serum lityum seviyesiyle korele olmayabilir ve hemodiyaliz sonrası da santral sinir sistemi belirtileri hemen gerilemeyebilir. Akut dönemde gastrointestinal belirtiler görülürken, kronik zehirlenmeli olgularda nörolojik semptomlar ön plandadır (2,3). Akut alımlarda yüksek serum lityum düzeyleri hastanın klinik durumunu yansıtmayabilir. Lityumun aşırı dozda alımı çeşitli komplikasyonlara sebep olarak sekel bırakmakta hatta ölümlere neden olabilmektedir (4). Lityum kronik kullanımının yanı sıra, yaşlılar ve çoklu ilaç kullananlarla böbrek yetmezliği gelişen olgular lityumun toksik etkilerinden daha kolay etkilenir. Bu yüzden lityum toksikasyondan etkilenebilecek olgularda yakın takip gerekmektedir (5,6). Lityum kullanan hastaların %50-70 inde hayatlarının bir döneminde toksikasyon gelişmektedir. Bu nedenle lityum tedavisi alan hastalar ve aileleri ilacın etkilerine karşı eğitilmeli ve kontrol altında bulundurulmalıdır (7). Literatürde lityum toksikasyonu görülen çeşitli olgu sunumları bildirilmiştir. Lityum intoksikasyonunda nörolojik, kardiyak, renal, gastrointestinal, hormonal belirtiler görülebilir. Nörolojik belirtiler kronik alımlarda daha belirgin görülürken bizim olgularımızda ise nörolojik belirtileri olanlarda klinik düzelme daha geç olmuştur. Nörolojik belirtileri olanlardan iki olgu da bilinç kapalı olarak acil serviste getirilmişti. Suicid amaçlı lityum aşırı alımı olan bu olgular ilerleyen saatlerde Glaskow koma skoru skalasına göre 8 puanın altında olması nedeniyle entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanmıştı. Daha sonra bu olgular yoğun bakıma yatırılarak; birinci olgu 14 gün, ikinci olgu 28 gün sonra servise alınmıştı. Bu olgulardan birinde sekelsiz iyileşme görülürken, diğerinde dizartri ve konuşmada yavaşlama sekelli olarak taburcu edildi. Literatürde nörolojik belirtileri olan olgular bildiril- 157

4 Lityum Aşırı Kullanımına Bağlı Olarak Acil Servise Başvuran Hastaların Geriye Dönük İncelenmesi A Retrospective Review of Patients Who Admitted to the Emergency Department Due to Excessive Use of Lithium miştir. Bir yazıda hemodiyaliz tedavisi de uygulandığı halde eksitus olan bir olguda da nörolojik bulgular ön planda idi (8). Lityum intoksikasyonu tedavisinde hemodiyalizin ne zaman yapılması gerektiği tartışmalıdır. Bazı yayınlarda hemodiyaliz uygulamalarının faydasından bahsedilirken bazı yazılarda ise hemodiyalizin daha ciddi olgular dahil yeniden endikasyonlarının tartışılması gerektiği ifade edilmektedir (9,10). Beş olgumuzda hemodiyaliz uygulandı. Bunlardan ikisinde tekrarlayan diyaliz yapılırken diğer üç olgu da tek seans hemodiyaliz uygulanması ve sıvı resüsitasyonu ile lityum düzeyleri normal düzeylere kadar geriledi. Akut alımlarda 3.5 mmol/l, kronik alımlarda 2.5 mmol/l üzerinde erken hemodiyaliz uygulamalarının mortaliteyi azalttığı klinik çalışmalarla gösterilmiştir (2). Bir olgumuzda lityum düzeyi 2.3 mmol/l olmasına rağmen üre 122 mmol/l, kreatinin 6 mmol/l olduğu tespit edilince hemodiyaliz tedavisi uygulanmıştı. Diyaliz sonrası lityum düzeyi 0.4 mmol/l ye kadar gerilemişti. Lityum aşırı alımlarında böbrek yetmezliğinin de eşlik etmesi toksisitenin ciddiyetini artırmaktadır. Bu olgularda erken hemodiyaliz sonrası ilerleyen saatlerde böbrek fonksiyonları düzelmeye başlamış ve yeterince idrar çıkışı görülmüştü. Görüldüğü gibi böbrek fonksiyon bozukluğunun da eşlik ettiği olgularda toksik düzeylerin altında bile olsa hemodiyaliz tedavisinin yapılmasının gerektiğini ve bunun toksisiteyi azalttığını düşünmekteyiz. Lityum zehirlenmeli olgularda kalıcı böbrek hasarı ve böbrek yetmezliği gelişebilir. Bu durumda hemodiyalizin yanında börek transplantasyonu da tedavide bulunmaktadır (2). Lityum bir çok ilaçla etkileşime girer. Uzun süredir lityum kullanan hastalarda süksinil kolin, vekuronyum ve pankuronyum gibi nöromuskuler blokaj yapıcı ajanlarla etkileşim sonucu santral nöromusküler etkilerinin uzayabileceğinin unutulmaması gerekmektedir. Bu ilaçların kullanılmaması veya düşük dozda kullanılması önerilmektedir (2). Mekanik ventilatöre bağlanan iki olgumuzun entübasyonu sırasında bu ilaçlar kullanılmamış olup kısa etkili sedatizan ajanlar eşliğinde işlem tamamlanmıştı. Bazı bitkisel diüretikler de lityum klerensini azaltır. Hastaların bitkisel diüretik ilaç kullanımı da sorgulanmalıdır. Bir yazıda bu tarz bitkisel ilaçla birlikte lityum kullanan bir olgunun toksisitesi bildirilmiştir (11). Nefrojenik diabetes insipidus, lityumun yan etkilerinden birisidir. Arjinin vasopressin inhibisyonundan ötürü hastalarda poliüri ve polidipsi görülmektedir (12,13). Lityum düzeyi yüksek olup hemodiyalize alınan bir olgumuzda bu komplikasyon görülmüştü. Ancak ikinci kez hemodiyaliz yapıldıktan sonra lityum düzeyleri gerileyen olgumuzda desmopressin tedavisine gerek kalmadan iyileşme görüldü. Lityum aşırı alımlarında kardiyak tutulum görülen olgular da bildirilmiştir (14). Akut miyokard infarktüsü gibi EKG de ST-T dalga değişikliği görülebilir. Kardiyak markerler yükselebilir. Bizim iki olgumuzda kardiyak markerler yüksek bulunmuştu ancak EKG anormalliği saptanmamıştı. Olguların her ikisininde de ekokardiyografisinde duvar hareket bozukluğu görülmemişti. Bu olgularımızın seri EKG takiplerinde değişiklik olmadan kardiyak markerler ilerleyen günlerde normale dönmüştü. Çalışmamızda ileri yaşta olup lityum düzeyleri yüksek tespit edilen ve suicid olmayan iki olgu mevcuttu. Bu hastalarda kronik lityum kullanımları sırasında overdoz görülmüştü. Bu olguların böbrek fonksiyonları normal olmasına rağmen lityum düzeylerinin yüksek olmasının sebebi ise hastaların yüksek yaşlarından dolayı böbrek fonksiyonlarının yavaşlamasına veya ilaçları düzensiz almalarına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Sonuç olarak lityum tedavisi sırasında birçok organ sisteminde komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bunların bazıları hayatı tehdit edici olabilir. Lityum intoksikasyonu şüphesinde hastanın klinik durumu, serum lityum düzeyi ile böbrek fonksiyonlarının beraber değerlendirilmesi gerekir. Bu olgulara erken dönemde hemodiyaliz desteği gerekebilir. Lityum kullanan olguların düzenli takip ve kontrollerinin yapılmasıyla gerektiğinde de hemodiyaliz uygulanması bu komplikasyonlar önlenebilir. KAYNAKLAR 1. Cade JF. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement Bull World Health Organ 2000; 78: Schneider SM, Daniel DJ. Lithium. Tintinalli. 3. Peces R, Fernández EJ, Regidor D, et al. Treatment of acute lithium intoxication with high-flux haemodialysis membranes. Nefrologia 2006; 26: Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 1999; 10: Juurlink DN, Mamdani MM, Kopp A. Drug-induced lithium toxicity in the elderly: A population-based study. J Am Geriatr Soc 2004; 52:

5 Otal Y, Pamukçu G, Şan İ, Şener A, Altunoğlu A, Kurtoğlu Çelik G. 6. De Haro L, Roelandt J, Prost N. Poisonings due to ingestion of lithium medications: Experience of the Marseilles Poison Centre (abstract). J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: Sadosty AT, Groleau GA, Atcherson MM. The use of lithium levels in the emergency department. J Emerg Med 1999; 17: Yolcu S, Örs A. Hemodiyalize cevap vermeyen lityum zehirlenmesi: Olgu sunumu. Bozok Tıp Dergisi 2013; 2: Jaeger A, Sauder P, Kopferschmitt J, Tritsch L, Flesch F. When should dialysis be performed in lithium poisoning? A kinetic study in 14 cases of lithium poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31: Bailey B, McGuigan M. Comparison of patients hemodialyzed for lithium poisoning and those for whom dialysis was recommended by PCC but not done: what lesson can we learn? Clin Nephrol 2000; 54: Pyevich D, Bogenschutz MP. Herbal diuretics and lithium toxicity. Am J Psychiatry 2001; 158: Li Y, Shaw S, Kamsteeg EJ, Vandewalle A, Deen PMT. Development of lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus is dissociated from adenyl cyclase activity. J Am Soc Nephrol 2006; 17: Erden A, Karagöz H, Başak M, et al. Lithium intoxication and nephrogenic diabetes insipidus: a case report and review of literature. Int J Gen Med 2013; 6: Puhr J, Hack J, Early J, Price W, Meggs W. Lithium overdose with electrocardiogram changes suggesting Ischemia. J Med Toxicol 2008; 4: