Prematüre Retinopatisinde Güncel Tedaviler

Transkript

1 Derleme/Review Prematüre Retinopatisinde Güncel Tedaviler Current Treatments in Retinopathy of Prematurity Meral Y ld z, Ahmet Tuncer Özmen Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Göz Hastal klar Anabilim Dal Bursa, Türkiye Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Dr. Meral Y ld z Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Göz Hastal klar Anabilim Dal Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: E-posta: meraly@uludag.edu.tr Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Güncel Pediatri Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. The Journal of Current Pediatrics, published by Galenos Publishing. ÖZET Son y llarda yenido an yo un bak m ünitelerinin yayg nlaflmas ve yenido an bak m ndaki geliflmelere paralel olarak tüm dünyada prematüre retinopati insidans nda bir art fl izlenmektedir. Bu durum taranmas gereken prematür bebek say s n ve tedavi edilmesi gereken göz say s n artt rmaktad r. Bu derlemedeki amac m z prematüre retinopati tedavisindeki güncel yenilikleri de erlendirmektir. Tedavi alan nda lazer ve kriyoterapiye alternatif veya birlikte uygulanabilen göz içine enjekte edilecek anti-anjiyojenik ilaçlar n kullan ma girmesi prematürite retinopatisinin tedavisinde yeni ufuklar açabilecektir. (Güncel Pediatri 2010; 8: 72-7) Anahtar kelimeler: Prematürite retinopatisi, antianjiyojenik, tedavi SUMMARY Increased worldwide incidences of retinopathy of prematurity have been noted due to the recent devolepments in newborn care and increased availability of newborn intensive care units. Increased number of Newborn Intensive Care Units leads to survive of increased number of immature babies, therefore, there is an increased number of premature infants to be screened and eyes to be treated. The aim of this review is to evaluate the current improvements and treatment modalities in retinopathy of prematurity. Introduction of anti angiogenetic agents for intraocular injection with or alternative to laser photocoagulation and criotherapy for treatment may broaden our view in the management of retinopathy of prematurity. (Journal of Current Pediatrics 2010; 8: 72-7) Key words: Retinopathy of prematurity, antiangiogenic, treatment Girifl Prematüre retinopatisi (PR) düflük do um a rl kl prematüre bebekleri etkileyen, retinal damarlar n anormal proliferasyonu ile karakterize bir hastal kt r. lk defa 1942 y l nda Terry taraf ndan tan mlanm fl (1) ve halen çocukluk dönemindeki görme kay plar n n baflta gelen sebebi olmaya devam etmektedir (2). Prematüre retinopati geliflmesi için en önemli risk faktörleri küçük gestasyonel yafl ve düflük do um a rl d r (3). Son y llarda yenido an bak m ndaki geliflmelere paralel olarak tüm dünyada PR insidans nda bir art fl izlenmektedir. Tedavi edilmedi i takdirde miyopi, strabismus, ambliyopi, makula ektopisi, retina dekolman, aç kapanmas glokomu, pupilla blo u gibi görme kayb yla sonuçlanabilen ciddi komplikasyonlara yol açan bir hastal kt r (4). Ayr ca tedavi edilen gözlerde ilerleyen y llarda tedaviye ba l görmeyi azalt c etkiler ortaya ç kabilmektedir (4-6). International Classification of Retinopathy of Prematurity grubu taraf ndan PR eflik hastal k ve eflik öncesi hastal k olarak ikiye ayr l p eflik hastal tedavi edilmesi gereken aflama olarak de erlendirilmifltir. Eflik hastal k Zon 1 veya 2 de (Zon 1: Optik disk merkezli, fovea-disk mesafesinin iki kat kadar alan ve Zon 2: Zon 1 in etraf ndaki nazal perifere kadar olan alan ve temporalde optik diskten ayn mesafedeki alan) birbirini takip eden 5 saat kadran veya birbirini takip etmeyen toplam 8 saat kadran kadar evre 3 ve plus hastal k (arka polde belirgin dilate, k vr ml damarlar) olarak tan mlanm fl ve tespit edildikten sonra 72 saat içinde tedavi edilmesi gerekti i bildirilmifltir (7). Son y llarda ise Early Treatment of Retinopathy of Prematurity (ETROP) çal flma grubu yap sal komplikasyonlar daha az görüldü ü için eflik öncesi hastal k aflamas nda, Zon 1 de herhangi bir evre ve plus hastal k varl veya Zon 1 de plus hastal k olmaks z n evre 3 varl nda 48 saat içinde tedavi yap lmas gerekti ini belirtmifltir (8). Bugün ço u merkez daha erken tedavi anlam na gelen ETROP kriterlerine göre takip ve tedavi yapmaktad r (Tablo 1). 72

2 Güncel Pediatri 2010; 8: 72-7 Y ld z ve ark. Prematüre Retinopatisinde Güncel Tedavi Prematüre retinopatisinin ilerlemesini engellemek için periferal avasküler retinan n ablasyonuna dayanan kriyoterapi ve lazer tedavileri, ilerlemesi engellenememifl ve retina dekolman geliflmifl vakalarda ise skleral çökertme, vitrektomi gibi cerrahi tedaviler uygulan r (9-11). Son y llarda birçok göz hastal klar nda anti-anjiojenik tedavilerinin kullan m PR tedavisinde de umut verici gözükmektedir. Güncel tedavi metodlar n n anlafl labilmesi için PR patofizyolojisinden bahsetmek gerekmektedir. Patofizyoloji Fetusta retinal damarlar n geliflimi gestasyonun 16. haftas nda bafllar. Bu dönemde mezenkimal kökenli spindle hücreler ço alarak peripapiller alandan sinir lifi tabakas na do ru göç ederler. Bu hücreler nöroglial hücreler olup, görevleri retina damar yap s geliflene kadar retinaya enerji sa lamakt r. Bu hücreler retina geliflimi tamamland ktan sonra kaybolur. Spindle hücrelerin ard nda primitif endotel hücreler olan artç l hücreler bulunur. Bu hücreler mezenkimal kökenli hücrelerin posterior kenar nda geliflen primitif immatür kapiller a dan oluflur ve zamanla lümen kazan p retinal damarlar olufltururlar. Prematüre retinopatisinin patogenezinde rol oynayan neovaskülarizasyonun esas kayna n bu hücreler oluflturur (12). Ancak bu hipotezi desteklemeyen, retina damarlar n n primitif avasküler retinadaki anjioblastlardan kaynakland n savunan yazarlar da mevcuttur. Bu flekilde 16. gestasyon haftas nda oluflmaya bafllayan damarlar perifere do ru ilerleyerek optik diskten ora serrataya do ru göç ederler. Gestasyonun 36' nc haftas nda nazalde ora serrataya, temporalde ise ekvatora ulafl rlar. Damarlar temporal ora serrataya ise gestasyonun 40' nc haftas nda ulafl r. Bu nedenle prematüre bebeklerde do um an nda retina tam vaskülarize olmay p, bu bebeklerde do umdaki gestasyon haftas na göre geniflli i de iflen periferik avasküler zon mevcuttur (12). Prematüre retinopati patogenezi Faz 1 ve Faz 2 olmak üzere iki aflamal bir süreci kapsar (13). Bu iki Faz birbirinin ayna görüntüsü olup, Faz 1 hiperoksiye ba l olarak retinal vaskülarizasyonun inhibisyonunu, Faz 2 ise kan damarlar n n anormal proliferasyonunu içerir. Her iki fazda da çeflitli mediatörler rol oynar. Faz 1 de mediatörlerin eksikli i, Faz 2 de ise fazlal söz konusudur. Faz 1 PR nin ilk faz nda prematüre bebe in do um sonras maruz kald hiperoksi nedeni ile intrauterin ortamda bafllam fl olan retinal vaskülarizasyonda duraklama, damarlarda vazoobliterasyon ve kay p görülür. Akci erleri immatür olarak do an prematüre infantlara yenido an ünitelerinde uygulanan oksijen destek tedavisi hiperoksinin nedenlerinden birisidir. Ayr ca anne karn nda mm Hg arteryel oksijen bas nc na sahip olan fetüsün do ar do maz mmhg arteryel oksijen bas nc na marruz kalmas ile de relatif bir hiperoksi oluflur. Bu hiperoksik ortamlar nedeni ile vasküler geliflimi yavafllayan retina ise do um sonras geliflimini sürdürmeye devam eder, metabolik olarak aktif hale gelir; fakat vaskülarizasyonu bozuldu u için oksijen ihtiyac karfl lanamaz ve hipoksik olur. Retinan n karfl laflt hipoksi ise 2. faz bafllat r. Faz 1 do um ile postmenstrual 32-34'üncü gestasyonel haftalarda görülür. Faz 2 Hipoksinin uyard retinal neovaskülarizasyon faz d r. Faz 1 de prematüre bebe in karfl laflt hiperoksik ortam n sonucunda ortaya ç kan retinal hipoksi, birtak m mediatörlerin sal n m na ve retinal neovaskülarizasyona yol açar. PR sinde görülen bu neovaskülarizasyon faz diabetik retinopati gibi proliferatif retinopatilerde görülenlere benzemektedir. Neovaskülarizasyon PR sinde vasküler-avasküler retina s n r nda görülür. Oluflan yeni damarlar zay f olup, s z nt ve körlü e yol açabilen traksiyonel retina dekolman na yol açabilir. E er prematüre do um sonras vaskülarizasyon normal bir flekilde devam eder ve retinada hipoksi görülmezse neovaskülarizasyon ve sonras nda görülebilen retina dekolman engellenmifl olur. Tüm bunlar n baflar labilmesi ve anlafl labilmesi için bu iki fazda rol alan mediatörleri anlamak gerekmektedir. Prematüre retinopatisinde rol oynayan mediatörler oksijene ba ml ve osijene ba ml olmayan olarak iki gruba ayr labilir. VEGF oksijene ba ml faktör iken, IGF-1 oksijenden ba ms z bir faktördür. Damar Endoteli Büyüme Faktörü (VEGF)-Oksijen ve Faz 1 PR Retinal neovaskülarizasyon için VEGF in gereklili i ilk kez proliferatif retinopatilerde fareler üzerinde yap lan çal flmalar sonras nda ortaya ç kar lm flt r (14). Bu faktörün sal n m hiperoksiye ba l olarak PR nin ilk faz nda bask lan rken, hastal n 2. faz nda retinal hipoksiye Tablo 1. ETROP Tedavi Endikasyonlar Zon 1 de plus hastal ile birlikte herhangi evre PR; Zon 1 de plus hastal olmadan evre 3 PR; ve Zon 2 de plus hastal ile birlikte evre 2 veya evre 3 PR olarak tan mlanan Tip 1 PR 73

3 Y ld z ve ark. Prematüre Retinopatisinde Güncel Tedavi Güncel Pediatri 2010; 8: 72-7 ba l olarak sentezi artar ve retinal neovaskülarizasyon oluflur. Prematüre bebe in maruz kald hiperoksi VEGF mrna sentezinin inhibisyonuna ve VEGF azalmas na yol açarak normal vasküler geliflimi bloke eder ve immatür retinal kan damarlar nda vazoobliterasyon ve kay p görülür (15). nsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 (IGF-1) ve Faz 1 PR Retinal kan damarlar n n gelifliminde VEGF ve oksijenin oynad önemli role ra men hastalar n patogenezinde baflka kimyasal mediatörlerin de görev ald bilinmektedir. VEGF inhibisyonu ile PR nin 2. faz tamamen inhibe edilememektedir. Hayvan modelleri ile yap lan çal flmalarda hiperoksi PR nin ilk faz nda görülen vazoobliterasyondan kesin olarak sorumlu tutulmaktad r. Ancak destek oksijen kontrollü kullan lmas na ra men hastal k düflük gestasyonel yafla sahip bebekler yaflat ld kça sorun olmaya devam etmektedir. Bu durum da prematüriteyle ilgili faktörlerin de hastal kta etkili oldu unu düflündürmektedir. IGF-1 ve IGF-2 hamilelik boyunca fetüsün büyüme ve geliflimi için oldukça önemlidir. lk trimesterde embriyolojik s v larda bulunan bu hormonlar n düzeyi 3'üncü trimesterde belirgin bir biçimde art fl göstermektedir. Fetal kordosentezlerde gestasyonel yafl ve fetüsun boyutlar artt kça özellikle IGF-1 konsantrasyonun artt gösterilmifltir (16,17). Son trimesterin erken dönemlerinde gerçekleflen prematüre do umlar sonras nda bebeklerin serumlar nda maternal kaynakl IGF-1 düzeylerinde azalma görülür. Prematüre bebekler termlerle k yasland nda yeterli miktarda IGF-1 sentezleyemezler ve bu nedenle prematüre bebeklerde do um sonras IGF-1 düzeylerindeki art fl yavafl olur. Bu durum prematüre bebeklerdeki asidoz, hipotroksinemi, sepsis ve beslenme problemleri ile aç klanabilir. Erken neonatal dönemde IGF-1 in yetersizli i vasküler geliflimde bozukluk (Faz 1) ve takip eden retinal proliferasyonla karakterizedir. Damar Endoteli Büyüme Faktörü (VEGF)-Oksijen ve Faz 2 PR Birinci fazda görülen vazoobliterasyon ve takip eden hipoksi sonras nda, retinada 12 saat içinde VEGF mrna sentezinde art fl görülür. Artm fl sentez neovaskülarizasyon oluflumuna kadar devam eder. Bu reaksiyonlar ganglion hücre tabakas ve iç nükleer tabakada astrosit ve müller hücrelerinde gerçekleflir. Prematüre retinopatisi olan bir bebekte artm fl VEGF konsantrasyonlar tespit edilmifltir ve yap lan hayvan çal flmalar nda VEGF in, anti-vegf lerle inhibisyonunun retinal neovaskülarizasyonu engelledi i gösterilmifltir (18,19). nsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 (IGF-1) ve Faz 2 PR IGF-1 in rolü PR nin proliferatif faz nda olufltu u farede gösterilmifltir. Faredeki retinal neovaskülarizasyonda IGF-1 reseptör antagonisti ile VEGF cevab etkilenmeden gerileme görülmüfltür (20). Tedavi Periferal Retinal Ablasyon Periferal retinal ablasyon için tedavi teknikleri PR tedavisi için halen kullan lan iki seçenek vard r bunlar transskleral kriyoterapi ve lazer fotokoagülasyondur. Ço unlukla tercih tafl nabilir bir argon ya da diod lazer ve beraberinde indirekt oftalmoskop ile uygulanan lazer fotokoagülasyondur. Transskleral kriyoterapi avasküler periferal retinaya uygulan r. Periferal retinal ablasyon kullan larak yap lan cerrahi giriflimin amac VEGF üretimine sebep olan periferal avasküler retinan n ve retinal nöronlar n dondurularak veya lazerin termal etkisi ile destrüksiyonu ve böylece VEGF seviyesini azaltmas d r. Periferal retinal ablasyonun etkinli ini araflt ran ilk çok merkezli genifl serili çal flma CRYO-ROP çal flmas yd (21). fiiddetli PR eflik PR olarak isimlendirildi ve zon I veya zon II de 5 bitiflik veya 8 ayr k saat kadran evre 3 hastal k ve plus hastal olarak tarif edildi. Sonuçlar eflik PR li gözlerde kriyoterapi ile tedavinin faydalar n n sürdü ünü ancak kötü görme keskinli i ile sonuçlanan gözlerin her iki tedavi kolunda da yüksek oldu unu, bunun da muhtemelen PR d fl santral görsel bozukluk veya optik atrofiye ba l oldu unu gösterdi y l nda ABD de 26 merkezin kat ld çok merkezli ETROP çal flmas sonuçlar bildirildi ve yeni tedavi kriterlerinin belirlenmesine yol açt (22). Bu çal flmada CRYO-ROP do al seyir çal flmas n n sonuçlar kullan larak yüksek riskli eflik öncesi PR si bulunan gözleri tan mlamak için bir algoritm gelifltirildi, bunlar üç ay içinde olumsuz sonuca ilerleme riski %15 veya üzerinde olan eflik öncesi PR li gözler olarak tan mland (23,24). ETROP çal flmas nda do um a rl 1251 gr n alt nda olup ayn muayenede her iki gözde de yüksek riskli eflik öncesi hastal k geliflen bebeklerin birer gözleri, ço unlukla lazer fotokoagülasyon kullan larak, periferal retinal ablasyon ile hemen tedavi almak üzere di er gözleri ise CRYO-ROP çal flmas n n eflik hastal geliflince tedavi edilmek üzere randomize edildi. Bir gözde yüksek riskli eflik öncesi hastal olan bebeklerin bu gözleri de erken tedavi veya efli e ulafl nca tedavi edilmek üzere randomize edildi. Burada dikkat edilmesi gereken bir husus konvansiyonel tedaviye al nan gözlerin bir grubunda tedaviye ihtiyaç kalmam fl olmas bunlar n tedavisiz gerilemifl olmas d r. 74

4 Güncel Pediatri 2010; 8: 72-7 Y ld z ve ark. Prematüre Retinopatisinde Güncel Tedavi Görme keskinli inin belirlenmesi ETROP çal flmas n n birincil sonuç ölçütüydü ve Teller Kartlar kullan larak 9 ayl k bebeklerde görme keskinli i belirlendi. Erken tedaviye giden gözlerde olumsuz sonuca gidifl konvansiyonel tedaviye göre daha düflük olarak tespit edildi. Dokuzuncu ay muayenesinde erken tedaviye giden gözlerde yap sal sonuçlarda olumsuz sonuca gidifl konvansiyonel tedaviye göre daha düflük olarak tespit edildi. Bugün ço u merkez daha erken tedavi anlam na gelen ETROP kriterlerine göre takip ve tedavi yapmaktad r. Halen lazer fotokoagülasyon tecrübeli ellerde kriyoterapiye göre daha kolay uygulanabilir ve arka kutup hastal için konjonktival kesi gerektirmez. Tedavide öngörü lazer spotlar n n yar m spot çap aral kla yerlefltirilmesi fleklindedir. Kornea, iris ve lens yan klar n n rapor edildi i ve tedavi edilen gözlerin %1-2 sinde katarakt görülebildi i göz önünde bulundurulmal d r (25). Postoperatif bak m birkaç gün steroid ve/veya antibiyotik göz damlalar ve s kl kla beraberinde sikloplejik göz damlalar n içerir. Tedavi edilen gözler bir hafta içerisinde yeniden tedavi gereksinimi aç s ndan de erlendirilir. E er periferal retinal lezyonlar n geriledi i belirlenirse veya plus hastal nisbeten daha iyi durumda ise yeniden tedavi muhtemelen gerekmeyecektir ancak yine de göz fibrozis ve retina dekolman aç s ndan dikkatle izlenmelidir. Retina Dekolman çin Cerrahi Tedavi Prematüre retinopatisinin ilerlemesini engellemek için periferal avasküler retinan n ablasyonu uygulan rken ilerlemesi engellenememifl ve retina dekolman geliflmifl vakalarda ise skleral çökertme, vitrektomi gibi cerrahi tedaviler uygulanmaktad r. Retina dekolman n n tedavisi tart flmal d r. Parsiyel dekolmanl gözler için skleral çökertme ve lens koruyucu vitrektominin her ikisi de tavsiye edilmektedir (26,27). Total retina dekolmanl gözlerde görme keskinli ini de erlendiren en genifl serili klinik çal flma CRYO-ROP çal flmas d r (28,29). Bu çal flmada vitrektomi sonras retinan n yat flmas gözlerin dörtte birinde görülmüfl, 98 çocu un 128 gözünün sadece bir tanesinde vitrektomi prosedürü uyguland halde, fl k hissinden daha iyi görme keskinli i sa lanm flt r. Bu sebepten dolay PR ne ba l total retina dekolmanl gözlerde olas cerrahi giriflimler ile anatomik iyi sonuçlar elde edilebilmesine ra men fonksiyonel baflar sa lanamamaktad r. Anti-Anjiyojenik Tedavi Evre 4 PR li bebeklerin vitreus örneklerinde VEGF ve anjiyojenik sitokinler yüksek olarak ölçülmüfltür. Özellikle vasküler aktivitenin artt durumlarda VEGF seviyesinde bariz art fllar göze çarpmaktad r (30,31). Bu sebepten dolay anti-vegf tedavi VEGF seviyesinin artt PR nin ikinci evresinden itibaren kullan labilir. Yeni bir tedavi olmas ve hasta grubunun yenido an bebekler olmas nedeni ile anti-vegf tedavi ile ilgili henüz tamamlanm fl genifl serili çal flmalar bulunmamaktad r. Quiroz-Mercado ve ark. ortalama do um haftas 29, tedavi s ras ndaki ortalama yafl 38 hafta olan 13 bebe in 18 gözüne tek doz 1,25mg/0,05ml intravitreal bevacizumab uygulayarak tedavi etmifllerdir. Çal flmaya konvansiyonel tedaviye yan t vermeyen evre 4 PR li gözler, retinan n zor görülebildi i eflik hastal kl gözler ve yüksek riskli eflik öncesi ve eflik hastal kl gözler dahil edilmifltir. Gözlerin hepsinde neovaskülarizasyonda gerileme gözlenmifl, evre 4 bir gözde retinada cerrahiye gerek kalmadan yat flma izlenmifltir. Tek enjeksiyon tüm gözlerde yeterli olmufl, lazer tedavisine gerek kalmam flt r. Hiçbir sistemik veya oküler yan etki izlenmemifltir (32). Mintz-Hittner ve arkadafllar fliddetli evre 3 hastal olan 11 bebe in 22 gözüne 0,625 mg/0,025 ml intravitreal bevacizumab uygulam fllar ve 12 ayl k takipte tüm bebeklerde aktif neovaskülarizasyonun geriledi ini ve normal retinal vaskülarizasyonun geliflti ini bildirmifllerdir (33). Dorta ve arkadafllar ise 7 prematüre bebe in 12 gözüne (9 göz zon 1 ve 3 göz zon 2) primer tedavi olarak intravitreal bevacizumab uygulam fl ve tüm gözlerde ek tedaviye ihtiyaç olmadan iyileflme sa lam flt r (34). Alt nsoy ve arkadafllar agresif posterior PR li 2 olguda lazer ile birlikte uygulad klar intravitreal bevacizumab tedavisiyle bir olguda baflar l sonuçlar elde ederken di er olguda ayn iyileflmeyi sa layamam fllard r (35). Halen lazer tedavisi ile kombine veya tek bafl na anti-vegf tedavi güvenli ini ve etkinli ini araflt rmak için Faz 1 ve Faz 2 çal flmalar yürütülmektedir [Blockade for the Treatment of Retinopathy of Prematurity (BLOCK-ROP), Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity (BEAT-ROP)]. Anti-VEGF tedavinin anjiyogenezin durmas nda ve neovaskülarizasyonun gerilemesinde faydal etkisi görülse de fibröz membranlar üzerinde faydal etkisi olamamakta ve bu membranlarda kontraksiyona neden olarak retina dekolman na gidifli tetikleyebilmektedir (32). Sistemik herhangi bir yan etki bildirilmemifl olmas na ra men göz içine enjekte ediliyor olmas nedeni ile endoftalmi, lensin travmatik hasar gibi potansiyel komplikasyonlar aç s ndan dikkatli olunmas gerekmektedir (36). Anti-VEGF tedavi ilerleyen dönemde evre 3 PR için sadece yard mc bir tedavi yöntemi olarak de il, tek bafl na di er tedavilerin yerini alma potansiyeline sahip bir tedavi alternatifi olarak görünmektedir. Ancak öncelikle güvenilirlik ve etkinli inin genifl serili çal flmalarla kan tlanmas gerekmektedir. 75

5 Y ld z ve ark. Prematüre Retinopatisinde Güncel Tedavi Güncel Pediatri 2010; 8: 72-7 Sonuç Yenido an bak m ünitelerinin geliflen teknolojiye paralel olarak geliflmesi ve gestasyonel yafl oldukça düflük ve çok düflük do um a rl kl bebeklerin yaflama flanslar n n artmas ile daha s k bir sorun olarak karfl m za ç kan PR nin, zaman nda ve yeterli miktarda yap lan lazer fotokoagülasyon tedavisi ile gerilemesi sa lan p, iyi görsel sonuçlar sa lanabilmektedir. Bebeklerin zaman nda tedavi edilebilmeleri için çocuk hekimleri taraf ndan göz doktorlar na yönlendirilmeleri büyük önem arzetmektedir. Ayr ca PR taramalar n n her merkezde yap lam yor olmas belli merkezlerde yo unluk yaflanmas na ve bebeklerin bu merkezlere transportlar nda sorunlar oluflmas na neden olmaktad r. Son y llarda yo un bak m ünitelerinde retinan n dijital görüntülerinin elde edilmesi PR de telet p (telemedicine) olas l n ortaya ç kartm flt r. Bu teknikte görüntüler göz doktoru olmayan kiflilerce al nabilir ve deneyimli okuyucular veya PR uzmanlar taraf ndan uzaktan de erlendirme için gönderilebilir. Yurtd fl nda kullan lan bu tekni in ülkemizde de kullan ma girmesi büyük avantajlar sa layacakt r. Direkt görülerek ve daha kolay uygulanabilir olmas, komplikasyonlar n n daha az olmas nedeniyle LFK tedavisi PR tedavisinde etkin ve güvenilir bir seçenektir. Yak n tarihte anti-vegf uygulamalar n n güvenilirlik ve etkinli inin kan tlanmas n n ard ndan PR tedavisinde büyük de iflimler yaflanmas, görsel ve yap sal olarak daha iyi sonuçlara ulafl lmas n mümkün k lacakt r. Prematüre retinopatisinin oluflumunun bafltan önlenmesi ise ancak bebek için do um sonras anne karn ndaki ortam n sa lanmas ile belki mümkün olacakt r. Kaynaklar 1. Terry TL. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens. Am J Ophthalmol 1942;25: Quiram PA, Capone A Jr. Current understanding and management of retinopathy of prematurity. Curr Opin Ophthalmol 2007;18: Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Prognostic factors in the natural course of retinopathy of prematurity (Palmer EA, Schaffer DB, Plotsky DF: The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group). Ophthalmology 1993;100: McLoone E, O Keefe M, Lanigan B. Effect of diode laser retinal ablative therapy for threshold retinopathy of prematurity on the visual field: Results of Goldmann Perimetry at a mean age of 11 years. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2007;144: Quinn GE, Dobson V, Davitt BV, Hardy RJ, Tung B, Pedroza C et al. Progression of myopia and high myopia in the early treatment for retinopathy of prematurity study: findings to 3 years of age. Ophthalmology 2008;115: Y ld z M, Özmen AT, Tör Ayvaz A, Yalç nbay r Ö, Kaderli B, Avc R ve ark. Lazer tedavisi yap lan prematürite retinopatili olgular n anatomik ve fonksiyonel sonuçlar. Güncel Pediatri 2009;7: ICROP Committee: International classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102: Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M et al. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study. Pediatrics 2005;116: McNamara JA, Tasman W, Vander JF, Brown GC. Diode laser photocoagulation for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1992;110: Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicentre trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: 3 1/2 year outcome structure and function. Arch Ophthalmol 1993;11: Noonan CP, Clark DI. Trends in the management of stage 3 retinopaty of prematurity. Br J Ophthalmol 1996;80: Ashton N. Retinal angiogenesis in the human embryo. Br Med Bull 1970;26: Chen J, Smith L. Retinopathy of Prematurity. Angiogenesis 2007;10: Smith LE, Wesolowski E, McLellan A, Kostyk SK, Amato DR, Sullivan R et al. Oxygen-induced retinopathy in the mouse. Invest. Ophthalmol Vis. Sci 1994;35: Pierce EA, Foley ED, Smith LE. Regulation of vascular endothelial growth factor by oxygen in a model of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1996;114: Ostlund E, Bang P, Hagenas L, Fried G. Insulin-like growth factor I in fetal serum obtained by cordocentesis is correlated with intrauterine growth retardation. Hum Reprod 1997;12: Reece EA, Wiznitzer A, Le E, Homko CJ, Behrman H, Spencer EM. The relation between human fetal growth and fetal blood levels of insulin like growth factors I and II, their binding proteins, and receptors. Obstet Gynecol 1994;84: Young TL, Anthony DC, Pierce E, Foley E, Smith LE. Histopathology and vascular endothelial growth factor in untreated and diode laser treated retinopathy of prematurity. J AAPOS 1997;1: Aiello LP, Pierce EA, Foley ED, Takagi H, Chen H, Riddle L et al. Suppression of retinal neovascularization in vivo by inhibition of vascular endothelial growth factor (VEGF) using soluble VEGF-receptor chimeric proteins. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92: Smith LE, Shen W, Perruzzi C, Soker S, Kinose F, Xu X et al. Regulation of vascular endothelial growth factor-dependent retinal neovascularization by insulin-like growth factor-1 receptor. Nat Med 1999;5: Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Preliminary results. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol 1988;106: Early Treatment For Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 2003;121:

6 Güncel Pediatri 2010; 8: 72-7 Y ld z ve ark. Prematüre Retinopatisinde Güncel Tedavi 23. Hardy RJ, Palmer EA, Schaffer DB, Phelps DL, Davis BR, Cooper CJ. Outcome-based management of retinopathy of prematurity. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of prematurity Cooperative Group. J AAPOS 1997;1: Hardy RJ, Palmer EA, Dobson V, Summers CG, Phelps DL et al. Tung B; Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.Risk analysis of prethreshold retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2003;121: Christiansen SP, Bradford JD. Cataract in infants treated with argon laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 1995;119: Capone A Jr, Trese MT. Lens-sparing vitreous surgery for tractional stage 4A retinopathy of prematurity retinal detachments. Ophthalmology 2001;108: Seaber JH, Machemer R, Eliott D, Buckley EG, dejuan E, Martin DF. Long-term visual results of children after initially successful vitrectomy for stage V retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1995;102: Quinn GE, Dobson V, Barr CC, Davis BR, Palmer EA, Robertson J et al. Visual acuity of eyes after vitrectomy for retinopathy of prematurity: follow-up at 5 1/2 years. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology 1996;103: Quinn GE, Dobson V, Barr CC, Davis BR, Flynn JT, Palmer EA et al. Visual acuity in infants after vitrectomy for severe retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1991;98: Lashkari K, Hirose T, Yazdany J, McMeel JW, Kazlauskas A, Rahimi N. Vascular endothelial growth factor and hepatocyte growth factor levels are differentially elevated in patients with advanced retinopathy of prematurity. Am J Pathol 2000;156: Sonmez K, Drenser KA, CaponeAJr, Trese MT. Vitreous levels of stromal cell-derived factor 1 and vascular endothelial growth factor in patients with retinopathy of prematurity. Ophthalmology 2008;115: Quiroz-Mercado H, Martinez-Castellanos M, Hernandez- Rojas M, Salazar-Teran N, Chan P. Antiangiogenic therapy with intravitreal bevacizumab for retinopathy of prematurity. Retina 2008;28: Mintz-Hittner HA, Kuffel RR Jr. Intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for treatment of stage 3 retinopathy of prematurity in zone I or posterior zone II. Retina 2008;28: Dorta P, Kychenthal A. Treatment of type 1 retinopathy of prematur ty w th intravitreal bevacizumab. Retina 2010;30: Altinsoy HI, Mutlu FM, Güngör R, Sarici SU. Combination of Laser Photocoagulation and Intravitreal Bevacizumab in Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity. Ophthalmic Surg Lazers Imaging 2010 Mar 9: Mintz-Hittner HA, Best LM. Antivascular endothelial growth factor for retinopathy of prematurity. Curr Opin Pediatr 2009;21: