Prof Dr Berrin Ceyhan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Prof Dr Berrin Ceyhan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Aneminin tanımı WHO (World health organisation) anemi tanımı; Erkeklerde Hgb< 13g/dl veya Htc<39% Kadınlarda Hgb<12 g/dl veya Htc<36%

3 Anemi Halsizlik, güçsüzlük hissi Fiziksel performansda azalma Azalmış kas gücü Mortalitede artım Yorgunluk Zayıflama Bozulmuş psikoloji Algılamada bozulma Yaşam kalitesinde azalma

4 KOAH da anemi nedenleri Sistemik enflamasyon Beslenme bozukluğu Gizli kan kaybı İlaçlar ; teofilin, ACE, fenoterol (direk,raas veya EPO sekresyonunu etkileyerek) Oksijen tedavisi Azalmış böbrek kan akımı (EPO böbrekte sentezlenmektedir) KOAH da hipogonadism (androjenler direk veya RAAS üzerinden eritropoezi stimule ederler)

5 Kronik hastalık anemisi Kronik infeksiyon Kronil inflamasyon Tümörler Kalp yetmezliği

6 Kronik hastalık anemisi mekanizmaları IL-6 Interferon gamma Kısalmış eritrosit yaşam süresi (IL-1 and TNF) Eritrosit yapımında hafifçe artış Eritrosit prekürsörlerinin bozulmuş proliferasyonu (IFN-gamma, serbest radikaller)

7 Kemik iliğinin artmış ihtiyaca cevap verememesi, relatif eritropetin rezistansı (IL-1, TNF-alpha, INF-gamma) Bozulmuş RES demir depoları, makrofajlardaki demirin sekestrasyonu, demir hemostazının bozulması, bozulmuş demir kullanımı ve mobilizasyonu (IL-1 and INF-gamma)

8

9

10 KOAH da hematopoezde değişim Ortalama korpuskuler hacimde artış (MCV) KOAH da 29%-37% MCV>94 fl MCV ve PaO2mmHg arasında korelasyon yoktur Renin angiotensin aldosterone sisteminde aktivasyon (RAAS) Hayvan modellerinde renin veya aldosteron sistemi ile EPO da artış gösterilmiştir ACE inhibitörleri EPO ve hematokritte azalma yaratabilir Bu grup KOAH lı hastalarda renin aldosteron seviyesi 3 kat yüksektir

11

12 Anemi ve kistik fibrozis Inflamatuar mediatörler IL-1, Il-8 ve TNF-alpha Beslenme faktörleri Demir kinetikleri azalması

13 Anemi ve pulmoner fibrozis Inflamatuar sitokinler TNF-alpha, IL-6, IL-8 seviyeleri yüksektir Eritroid koloni forming ünit inhibe olmuştur Inefektif eritropoez KOAH dan daha düşük hgb ve EPO seviyeleri vardır Tsantes A Med Sci Monit 2005

14 Anemi ve pulmoner fibrozis N=9 Hgb ve serum EPO kontrollerden farklı değil TNF-alpha, IL-6 ve IL-8 belirgin artmış Eritrositlerin proliferasyon kapasitesi daha yüksek Eritrositlerin farklılaşması yavaşlamıştır. Tsantes A Chest 2003

15 KOAH ve anemi epidemiolojisi 7337 KOAH hastası ( ) %23.1 anemi (%23.3 kalp yetmezliği hastalarında) John M Int J Cardiol 2006

16 177 KOAH hastası 31% anemik Alt grup analizi %58 normokrom normositer %41 kronik hastalık anemisi %25 demir eksikliği anemisi %34 diğer nedenler Portillo K Rev Clin Esp 2007

17

18 COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007

19 COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007

20 2524 uzun süreli oksijen alan KOAH hastaları (ANTADIR) Anemi erkeklerde 12.6% ve kadınlarda %8.2 Polisitemi htc>54% (hastaların %8.4) Anemi Survi Hastahaneye yatış Hastahanede uzun süreli yatış ile ilgili Polisitemi daha uzun yaşam süresi ile ilgili Htc>55%, 3 yıllık yaşam %70 Htc <35%, 3 yıllık yaşam %24 Chambellan A et al Chest 2005

21 Htc en önemli mortalite belirteci Htc hastahane yatış ve süresi ile ters orantılı PaCO2 seviyesi ile negatif korele Diğer survi belirteçleri Yaş Hematokrit BMI PaO2 Cinsiyet FEV1 Chambellan A et al Chest 2005

22

23 KOAH ağırlık kriterleri BMI Hava yolu obstruksiyonu Dispne Egzersiz kapsitesi BODE indeksi Respiratuar ve diğer nedenlere bağlı mortalite belirteci Htc %42+/_5% yaşayan grup Htc %39+/_5% ölen grup Celli Br NEJM 2004

24 Anemi ve hastahaneye yatış arasında negatif korelasyon John M Int J Cardiol 2006 NETT Çalışması. Anemiklerde artmış mortalite Diğer mortalite belirteçleri: Yaş, oksijen kullanımı, yüksek residuel volum, yüksek BODE indeksi Martinez et al Am J Respir Crit Care Med 2006

25

26 KOAH da aneminin klinikle ilişkisi Eritrosit transfüzyonu ile Dakika ventilasyonunda azalma Solunum iş yükünde azalma Düzelmiş solunum gaz geçişi Egzersiz kapasitesinde düzelme Ventilatör bağımlı KOAH hastaları trasfüzyon sonrasında (hgb>12 g/dl) 1-4 günde ventilatörden ayrılabilmişler Schoneofer B Anesthesia 1998

27 Anemi ve ekonomik yükü 2404 KOAH hastasının % 33 ü anemik Yıllık harcama anemiklerde 17240$ e karşın 6492 $ bulunmuş KOAH hastası 21% i anemik Shorr AF Curr ed Rev Opin 2008 Mortalite 262 a karşın 133 ölüm/1000 kişi-yıl Yıllık sağlık harcamaları 1466 $ a karşın 649$ bulunmuş Halpern MT Cost Eff Resour Alloc 2006

28

29 Osteoporoz vekoah Etioloji Inflamatuar akciğer hastalığı Azalmış fiziksel aktivite Azalmış iskelet kas kitlesi Sistemik inflamasyon Tedavi (steroid ) Yaşlanma (hipogonadism, azalmış kas kitlesi, inaktivite)

30 Teşhis Dual enerji X-Ray absorptiometri (DXA) T skoru; cinsiyet eşlenmiş genç kontrol gruba göre standart deviasyon Z skoru; Yaş ve cinsiyet eşlenmiş kontrol gruba göre standart deviasyon

31

32 Epidemioloji 15 pre-transplantation KOAH hastası %45 de kemik Z skoru >2SD Pre transplantation kistik fibrozisli hastada ( %75) Diğer akciğer hastaları (%15) Aris RM Chest 1996 KOAH da pre-transplantasyon safhasında %29 da vertebral kırıklar Shane E Am J Med 1996

33 Epidemioloji 44 yaşlı kadın hastanın(ics alan) 20 KOAH hastasının 50% sinde osteoporoz (BMI ile korele) 24 astımlı hastanın %21 de osteoporoz var(daha yüksek steroid alımı var 288 vs 743 mg) Total kümüle BDP dozu BMD ile korele değil Astımda BDP dozu yüksek alanlarda bile BMD yüksek Katsura H Chest 2002

34

35 Epidemioloji 412 KOAH hastası, 1200 mcg triamcinolone alıyor, 1 yılda etki yok, 3 yıllık izlemde BMD düşük, kırık farkı yok Lumber vertebralarda ve femoral kemikte boyunda osteoporozis triamcinalone alan grupta fazla LHSR NEJM sigara içen hafif ve budesonide kullanan KOAH hastasında, 3 yılda BMD trokanterik alanda hafif düşme göstermiş. Kırık riskinde fark yok (13.4% a karşın 11.5% vertebral kırık) Pauwels RA NEJM 1999

36 Osteoporoz risk faktörleri Sigara (akciğerde havalanan alan azalmış kemik densitesi ile korele) Artmış alkol alımı (RR: 2.4) Olvara T Chest 2008 Düşük Vitamin D seviyesi (Kalsiyum absorpsiyonu, PTH, kemik rezorbsiyonunu düzenler) Genetik faktörler(colia1 gen polimorfizmi tip I kollageni kodlar)

37 Osteoporoz risk faktörleri Kortikosteroid tedavisi Barsakta kalsiyum absorpsiyonu azalır Kalsiyum böbrek ekskresyonunu artırır Kemik rezorbsiyonunu stimüle eder ( PTH etkisi ile) Osteoblastik aktivite inhibe olur Trabekuler kemik (proksimal femur, Ward s üçgeni) ve vertebral kemik kortikal rimi etkilenir

38 İlk haftada osteokalsin azalması (Oral steroid alanların %42 ve beklametazon alanların %17 de) Mecran K Am J Respir Crit Care Med 1995 Orta ağır KOAH hastalarında 40 ay boyunca 1.2 mg/gün triamcinolone sonrasında femur boynu ve lumber kemiklerde BMD azalması gösterilmiş Scanlon PD Am J Resp Crit Care Med 2004

39 Hafif KOAH hastalarında 800 ug budesonidle 3 yıl sonunda BMD de düşme olmamış 800 ug beclomethasone ve budesonide ve 750 ug flixotide kemik metabolizmasına kısıtlı etki yapmış LHSRG NEJM 2000,Goldstein MF Chest 1999, Pauwels RA NEJM 1999

40 Osteoporoz risk faktörleri İskelet kas kitlesi ve gücü BMD ile ilişkilidir Kemiğe ne kadar stres yapılırsa, kemik kitlesi o kadar artar KOAH da, nefes darlığı nedeniyle mobilite azalması steroid miyopatisi metabolik faktörler osteoporoza neden olabilir Düzenli egzersiz yapanlarda femur boynunda BMD %10 fazla bulunmuştur Valimaki MJ BMJ 1994

41 Osteoporoz risk faktörleri Kilo kaybı ve düşük BMI mortalite belirteçleridir FFM( fat free mass) ekseserbasyon ve hastahaneye yatışlarla ilişkilidir FFM kemik densitesi ile ilişkilidir Yumuşak doku yükü kemik kitlesini korur Mostert R Respir Med 2000

42 Osteoporoz risk faktörleri Hipogonadism ve azalmış IGF Östrojen kemik rezorpsiyon ve formasyonunu regüle eder Testesteron kemik formasyonunu regüle eder Yaşlanma düşük östrojen ve testeron seviyelerine neden olur Steroid tedavisi ile LH, sirküle östrojen ve testeron seviyeleri düşer IGF-1 osteoblastların differensiasyon ve proliferasyonunu stimüle eder

43 Osteoporoz risk faktörleri Kronik sistemik inflamasyon IL-1 alpha ve TNF-alpha kemik resorbsiyonunu stimüle eder IL-6 osteoklast formasyonunu stimüle eder Raisz LG NEJM 1988

44 KOAH da osteoporozun sonuçları Steroid tedavisi kırık riskini artırır RR: İlacı kesince 1 yılda risk kaybolur Van Staa TP J Bone Miner Res 2001

45 KOAH da osteoporozun sonuçları 312 erkek KOAH hastasında en az bir vertebra kırığı prevalansı 48.7% hiç steroid kullanmamışlarda 57.1% inh. steroid kullanmışlarda 63.3% sistemik steroid alanların McEvoy CE Crit Care Med 1998

46 KOAH da osteoporozun sonuçları Torasik vertebral kırık ve hiperkifoz SFT de FVC de %10 düşme Mortalite kalça kırığı sonrasında ilk yılda 20% oranındadır Morbidite; %19 bakım gerektirir Yüksek ekonomik yük

47 İngiltere de hastada (9100 astım ve 5500 KOAH) Astım 1.28 KOAH microgm BDP üstünde kırık riski 1.95(kalça 1.77 ve vertebra 3.78) OCS risk 1.75 Sigara Ağır obstruksiyonda ICS alması fark yaratmamamış ( )

48 Obstruktif hava yolu hastalığının ağırlığı ve osteoporotik kırık riski F De Vries ERJ 2005

49

50

51

52

53

54

55 Tedavi yaklaşımı VitD seviyesinin düşük olması Osteoporoz HT İskemik kalp hastalığı Kanser Tip I diabet FEV1 ve FVC ile ilişkilidir

56 Calcium ve Vitamin D kemik kaybını engeller Minimum günlük alım; 1200 mg kalsiyum >50 yaş üzerinde 1500 mg kalsiyum ve VitD3 400IU/gün steroid alanlarda Black PN Chest 2005 Lane NE Endocrinol Metab Clin Nort Am 1998

57 Hormon replasmanı Postmenapozal kadınlarda, Östrojen ve progesteron kemik kayıp hızını azaltır Uzun süreli kortizon kullananlarda testeron BMD yi düzeltir Reid IR Arch Intern Med 1996

58 Kalsitonin Tiroid C hücreleri tarafından salınan bir peptid Osteoklastları inhibe edici etkisi var 1/3 hasta astım tetiklendiği için bırakmış Luengo M Thorax 1994

59 Bifosfonatlar Kemik hidroksiapatitine afinitesi olan pyrofosfat analogu (etidronat, alendronat ve risedronat vs) Osteoklast aktivitesini inhibe eder ve bu yüzden kemik rezorpsiyonunu inhibe eder BTS plasebo kontrollu 700 astımlı oral ve/veya inhale steroid alanlarda 5 yıllık çalışmada Etidronate ve/veya kalsium etkisi? 1 yıllık tedavi bifosfonat ile 524$

60 Parathormon Düşük dozlarda kullanılırsa kemik yapımını artırmaktadır. Raloksifen Selektif ostrojen reseptör modülatörü olarak bilinir. Menopoz döneminde osteoporozdan korunmada ve tedavide etkilidir. Stronsiyum Ranelat Kemik yapımını artıran, yıkımını azaltan bir ilaçtır

61 Önlem Egzersiz program ve kondisyon Hormon replasman tedavisi Kalsiyum ve vitamin D ( mg/gün kalsiyum ve 400 IU vit D/gün) Uzun süreli inhale ve sistemik steroid alanlarda DÜZENLİ DXA ile BMD yapılmalıdır

62 KOAH ın sistemik etkileri KOAH pek çok organı etkileyen sistemik bir hastalıktır Akciğer dışı etkiler yaşam kalitesi, semptom ve mortaliteye etkilidir Sadece akciğer hastalığını tedavi etme Kilo kaybını araştır (BMI=<21 )ve diet desteği ile tedavi et Kas güçsüzlüğü veya atrofisini pulmoner rehabilitasyon ile tedavi et Osteoporozu DEXA ile araştır ve varsa 400 IU VitD, 1.5 g/gün kalsiyum ve bifosfonat ile tedavi et Kortikosteroid kullanımını minimize et Hormonal anormallikleri test et (tiroid, serbest testeron vs) Depresyon, seksuel disfonksiyonu tedavi et