M. RONDANELLI, A OPIZZI, L. ANDREAONI, R. TROTTI

Transkript

1 Doğurgan bir kadın hasta grubunda demir eksikliği tedavisinde (hidrolize deniz balığı kıkırdağı, C vitamini, E vitamini, folik asit, çinko ve bakırdan oluşan) besin takviyesi tüketiminin oynadığı pivot rol M. RONDANELLI, A OPIZZI, L. ANDREAONI, R. TROTTI DEMİR EKSİKLİĞİ BULUNAN KADINLARDA (SEÇİLİ DENİZ BALIĞI KIKIRDAĞI, C VİTAMİNİ, E VİTAMİNİ, FOLİK ASİT, ÇİNKO VE BAKIR İÇEREN) BESİN TAKVİYESİ TEDAVİSİNİN ETKİSİ: ÇİFT-KÖR, RANDOMİZE, PLASEBO-KONTROLLÜ ÇALIŞMA. Amaç. Demir eksikliği terimi organizmada demir içeriğinin eritropoiezde görülen nihai azalma öncesinde bile düşük olduğu bir rahatsızlığı belirtmekte kullanılmaktadır. Sözkonusu klinik duruma doğurgan yaşlarındaki hastalarda sık rastlanır. Yaygın olarak kullanılan tedavi (Fe tuzları) genelde fazla tolere edilmemektedir. Fe nin biyoyararlanımını artırmada fayda sağlayan ve iyi tolere edilen besleyici maddelerden oluşan besin takviyesi kullanımı demir tedavisine iyi bir alternatif oluşturabilmektedir. Yöntem. Bu çalışmada normal kiloda olup, östroprogestin tedavisi uygulanmayan, demir eksikliği yaşayan 49 doğurgan kadınla çalışıldı. Hastalarla 3 ayrı değerlendirme yapıldı; başlangıçta, 30 ve 60 gün sonra kanda tam hemakrom, demir, ferritin, transferrin düzeyleri, demir bağlanma kapasitesi, folatlar, TSH, FT3 ve FT4 düzeylerine bakıldı. Başlangıç değerlendirmesi sonunda hastalar 2 tedavi grubundan birine randomize edildi: tedavi A (25 hasta): hidrolize deniz balığı kıkırdağı, C vitamini, E vitamini, folik asit, çinko ve bakır içeren bir besin takviyesi (Captafer); tedavi B (24 hasta): plasebo. Bulgular. Daha sonra hastalar kandaki başlangıç demir (<60 μg/dl) ya da ferritin (< 20 ng/ml) değerlerine göre 2 alt gruba ayrıldı. Kandaki demir oranı <60 μg/dl olan grupta sadece tedavi A, 30 (P<0.001) ve 60 (P<0.005) günlük tedavi sonrasında kandaki demir değerlerinde anlamlı artış sağladı. Kandaki başlangıç ferritin değeri <20ng/mL olan grup kanda >60 μg/dl demir seviyeleri gösterdi; bu hastalarda 60 günlük takviye tedavisi sonrasında kandaki ferritin değerlerinde anlamlı artış görüldü (P<0.05); öte yandan, plasebo ile tedavi edilen hastalarda başlangıç değerlerine kıyasla anlamlı farklılığa rastlanmadı. Sonuç. Bu çalışma demir eksikliği bulunan hastalarda demirin biyoyararlanımını artıran besleyici maddelerden oluşan bir besin takviyesi kullanımının kandaki demir ve ferritin değerlerinde anlamlı artışa yol açtığını göstermiştir. Anahtar sözcükler: Demir eksikliği Demir Folik Asit C Vitamini E Vitamini Deniz Balığı Kıkırdağı. Demir vücutta oldukça küçük miktarlarda (4-5 gr bulunur) olmasına rağmen, hemoglobin, miyoglobin ve demire-bağlı enzimlerin temel bir unsuru olduğundan insan organizması açısından yaşamsal bir öğedir. 1 Demir eksikliği terimi vücudun demir içeriğinin eritropoezdeki nihai azalmadan önce de düşük olduğu bir rahatsızlığı ifade etmek için kullanılmaktadır. 2 Bu nedenle, demir düzeylerinde klasik hematolojik değişikliklerin eşlik etmediği, bariz anemi sonrasındaki evrede ortaya çıkan ve vücudun toplam hemoglobin içeriğinde azalma olarak tanımlanabilecek değişimler söz konusudur. Bu klinik senaryoya menstrüel dönemlerin ritim, yoğunluk ve süresindeki değişimlerden kaynaklanan demir kaybı nedeniyle ya da besinlerle düşük demir alımı nedeniyle doğurgan kadın hastalarda sık rastlanır. 3,4 Bu durumla et yemeyen (örneğin, vejetaryen kadınlar) ya da yeterli miktarda et tüketmeyen hastalarda karşılaşılabilir. Semptomatolojik

2 açıdan bakıldığında demir eksikliği kendini ağırlıklı olarak yorgunluk ve belirli bir nedeni olmaksızın kolayca fiziksel ve ruhsal tükenme yaşama eğilimiyle belli eder, 5,12 bu yüzden de zayıflatan bir hastalık haline gelebilir. 13 Terapötik tedavi olarak demir tuzu takviyesi yaygın olarak kullanılmaktadır. 14 Ancak, bu tedavi sık kullanıldığında genelde iyi tolere edilmemekte, gastrointestinal düzenekte rahatsız edici yan etkiler (mide bulantısı, sindirim güçlükleri, abdominal ağırlık ve ağrı) yaratmaktadır. 15 Yapılan çok sayıda çalışma C vitamini, folik asit, E vitamini, 22 çinko ve bakır 26 gibi bazı besleyici maddelerin demirin bağırsaklarda emilimini hızlandıran faktörler olduğunu göstermiştir. Ayrıca, son zamanlarda yapılan in vitro çalışmalarda hidrolize deniz balığı kıkırdağının yiyeceklerle tüketilen demirin biyoyararlanımını artırmadaki etkinliği gösterilmiş bulunmaktadır. 27 Ancak, hidrolize deniz balığı kıkırdağı içeren bir besin takviyesi kullanımının yukarıda sıralanan faktörlerle biraraya geldiğinde demirin emilimini artırmada ve organizma tarafından doğru kullanımını sağlamada faydalı olabileceği, bu şekilde de demir eksikliği tedavisinde mücadeleci terapiye geçerli bir alternatif oluşturduğunu varsaymak mümkündür. Bu değerlendirmelere dayanarak, yukarıda sıralanan besleyici maddelerden oluşan bir besin takviyesinin etkinliğini değerlendirebilmek amacıyla demir eksikliği tanısı konan doğurgan bir hasta grubunda bir çalışma yapıldı. Aparat ve yöntem Bilgilendirilmiş olurlarının alınması sonrasında çalışmaya 58 doğurgan kadın kaydedildi (yaş ortalaması ± SS: 38 ± 9 yaş). Hastaların hepsi normal kilodaydı (vücut kütle indeksi 18 ile 25 arasında; ortalama ± SS: 23 ± 2), hiçbiri östroprogestin terapisi almıyordu ve hepsinin kandaki demir değerleri 60mg/dl nin altında ya da kandaki ferritin değerleri 20ng/ml nin altındaydı; bunlar demir eksikliği tanısında kullanılan hematokimyasal değerlerdir. 28 Hastalar ancak demir eksikliğine neden olabilecek tüm önemli kronik patolojiler (çöliyak hastalık, gastrointestinal sistemde hemoraj, kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları, tiropatiler) çalışma dışı bırakıldıktan sonra çalışmaya alındı. Bunlar uzman dahiliyecilerin dikkatli muayenesi ve uygun hematokimyasal testler yoluyla yapıldı. Kanda tam hemakrom, demir, ferritin, transferrin düzeyleri, demir bağlanma kapasitesi, folatlar, TSH, FT3 ve FT4 düzeylerini belirleyebilmek amacıyla hastalara 3 değerlendirme uygulandı (başlangıç muayenesi, tedaviden 30 ve 60 gün sonra). Bu hematokimyasal değerlendirmeler standardize yöntemler kullanılarak uygulandı. Buna ek olarak, başlangıç ziyaretinde yapılan ve 60 gün sonra tekrarlanan Beck Anketi 29 kullanılarak hastaların duygudurumu değerlendirildi. Menstrüel siklusun ortalarında yapılan başlangıç ziyareti sonrasında hastalar iki tedaviden birine randomize edildi: - : 30 hasta hidrolize deniz balığı kıkırdağı, C vitamini, E vitamini, folik asit, çinko ve bakırdan oluşan (Captafer, Medestea, Torino, İtalya) besin takviyesini aldı (günde 2 tablet). Besin kompozisyonu Tablo I de ayrıntılı olarak verilmektedir;

3 - : 28 hasta plasebo aldı (2 tablet/gün). Tüm hastalara uluslararası kılavuzlara 30 uygun olarak günlük diyetleri yoluyla demir emilimini artırma yolları konusunda öğüt ve öneriler içeren bir bilgi kitapçığı verildi. Kaydı yapılan 58 hastadan 49 u çalışmayı tamamladı: 25 i grubundan, 24 ü grubundan. Diğer 9 hasta tamamen kişisel nedenlerden dolayı çalışmadan ayrılmayı seçti. TABLO I Çalışmada kullanılan besin takviyesiyle (Captafer, Medestea, Torino, İtalya) ilgili beslenme bilgileri. İçerik: hidrolize deniz balığı kıkırdağı, mikrokristalin selüloz, çinko glükonat, C vitamini, E vitamini, bitkisel magnezyum stearat, bakır glükonat; topaklanmayı engelleyici madde: silikon dioksit; folik asit; kaplama maddeleri: hidroksipropilmetilselülöz, mikrokristalin selüloz; stearik asit, limon aroması. Beslenme bilgileri 2 tbl % RDA 100 g Enerji (Nx6,25) 2,3kcal 143 kcal 9,7 604 kj kj Proteinler (pd) 0,38 g 23,8 g Karbonhidratlar 0,10 g 6,1 g Yağlar 0,02 g 2,31 g C Vitamini 90 mg 150 5,62 g E Vitamini 30 mg 300 1,87 g Folik Asit 150 μg 75 0,01 g Çinko 7,5 mg 100 0,98 g Bakır 1,2 mg 0,07 g Hidrolize Deniz Balığı Kıkırdağı 800 mg 50 g İstatistiksel analiz Tedavinin 30. ve 60. gününden sonra hematokimyasal maddelerde başlangıç değerlerine göre ortaya çıkan farkı değerlendirebilmek için 2-yönlü Student t-testi kullanıldı değerinin altındaki P değerleri istatistiksel açıdan anlamlı sayıldı. Bulgular Tablo II değerlendirmeye alınan 49 hastanın tüm hematokimyasal verilerini

4 göstermektedir. Hastalar daha sonra başlangıç muyanesinde kaydedilen kandaki demir (<60μg/dl: Grup 1) ve ferritin değerlerine (<20ng/dl: Grup 2) göre 2 alt gruba ayrılmıştır. TO T0 WBC 7,23±1,87 6,86±1,45 6,92±1,64 7,88±1,45 7,46±1,65 6,99±1, /Ul RBC 4,47±0,37 4,46±0,35 4,51±0,33 4,55±0,48 4,49±0,66 4,48±0, /ul HGB g/dl 13,18±1,43 13,30±1,46 13,22±1,29 13,24±1,47 13,28±1,66 13,43±1,54 HCT % 38,70±3,65 38,64±3,65 39±3,15 38,66±3,45 38,98±3,49 38,48±3,18 MCV fl 86,70±6,83 86,87±7,40 84,07±14,55 85,40±7 86±8,53 85,65±9,66 PLT 264,79±70,8 273±60,22 275,55±67,80 275,89±60,4 272±65,44 275,45±66, /ul 0 8 Linf.Tot % 2,15±0,54 2,05±0,62 2,08±0,56 2,25±0,59 2,17±0,53 2,22±0,66 Linf. 30,66±7,07 29,69±6,93 30,70±6,18 29,46±6 30,59±7,11 29,55±6, /ul Folat 6,64±3,45 5,94±3,36 6,60±2,96 5,99±3,34 6,50±3,66 6,34±3,56 ng/ml B12vitami ni pg/ml 337±80,60 385,50±106, ,50±108, ,60±90, ,40±99, ,44±100,7 2 TSH mu/l 1,45±0, ,98±0, FT3 6,96±0, ,06±0, pmol/l FT4 11,82±2, ±1, pmol/l Sideremi 50,9±19,9 69,8±11,2 70,7±2,1 60,4±26,8 60,7±25,1 61,2±27 µg/dl Transferri 307,36±61,0 309,76±58,98 315,43±62,69 305,48±59,7 308,54±59,4 307,42±60,42 n mg/dl Ferritin 19,2±9,6 20,6±7,3 20,6±7,5 21,1±8,9 19,9±7,5 20,3±7,1 ng/ml TIBC µg/dl 398,27±79, ,43±76,31 413,80±78,30 390,4±80,5 400,6±84,4 411,9±85,4 Tablo II Çalışmada Grup 1 ve Grup 2 de birinci (T0), ikinci () ve üçüncü () değerlendirmelerden elde edilen hematokimyasal parametrelerin ortalaması ± SS.

5 Tablo III Grup 1 ve Grup 2 de birinci (T0), ikinci () ve üçüncü () değerlendirmelerde kandaki demir düzeyi <60mg/dl olan hastalarda kan demir, transferrin ve ferritin düzeylerinin ortalama ± SS değeri TO T0 Sideremi µg/dl 36,4±9,8 65,3±11,8 57±28,2 38,6±8,8 40,7±8,1 39,2±7 Transferrin,mg/ dl 315,35±61, ,41±60, ,64±64, ,45±63, ,36±69, ,76±69, 45 Ferritin ng/ml 26,4±2,2 25±3,7 23,7±2,1 28±5,4 26±3,8 25,9±3,8 Tablo IV - Grup 1 ve Grup 2 de birinci (T0), ikinci () ve üçüncü () değerlendirmelerde kandaki ferritin düzeyi <20ng/ml olan hastalarda kan demir, transferrin ve ferritin düzeylerinin ortalama ± SS değeri TO T0 Sideremi µg/dl 72,7±7,6 76,6±8,3 71,6±8,9 86,1±14,7 84,2±15,5 87,1±16,5 Transferrin,mg/ dl 324,29±57, ,47±53, ,29±57, ,34±60, ,03±59, ,12±59, 39 Ferritin ng/ml 8,6±4,4 13,9±6,6 15,5±10,5 12,9±3,6 12,7±2,9 13,8±3,3 Tablo III Grup 1 deki hastaların (15 tanesi besin takviyesi, 13 tanesi plasebo aldı) kandaki demir, transferrin ve ferritin değerlerini vermektedir. Bulgularla yapılan analizler 30 günlük tedavi sonrasında sadece grubundaki hastaların kandaki demir oranında anlamlı (P<0.001) ve hayli artış olduğunu göstermekte olup, 60 gün sonra da durum aynıdır (P<0.005). Elde edilen bulgularla yapılan analizden ortaya çıkan önemli bir konu da besin takviyesiyle 60 günlük tedavi sonrasında hastaların %100 ünün tedaviye yanıt vermesi, kandaki demirde artış olmasıdır. grubundaki (plasebo) hastalarda 30 gün ya da 60 gün sonra kandaki demir düzeylerinde anlamlı artış görülmedi. Tablo IV Grup 2 de yer alan (10 tanesi besin takviyesi, 11 tanesi plasebo aldı), kandaki başlangıç ferritin değerleri 20ng/ml nin altında olan hastaların kandaki demir, transferrin ve ferritin değerlerini vermektedir. Bu hastaların hepsinin kandaki demir değerleri normale dönmüştür (< 60 μg/dl). Captafer ile 60 günlük tedavi sonrasında kaydedilen bulgularla yapılan analiz kandaki ferritin değerlerinde anlamlı bir artış (P<0.05) göstermektedir; ancak, plasebo ile tedavi edilen hastalarda anlamlı değişiklik gözlenmemiştir. Besin takviyesi tüketimi sırasında herhangi türde bir yan etkiye rastlanmadı; hatta, ürünü kullanan hastaların tedaviye uyumu mükemmeldi. Beck Anketi kullanılarak yapılan hastaların duygudurum değerlendirmesinde sadece Captafer alan hastalarda 60 günlük tedavi sonrasında başlangıç düzeyine göre istatistiksel açıdan anlamlı oranda iyileşme (7 ± 2 ye karşı 3 ± 1, P<0.05) gözlendi. Bu arada, 2 değerlendirmede elde edilen skorlar plasebo alan hastalarda hemen hemen aynıydı (6 ± 3 e karşı 6 ± 1).

6 Tartışma ve sonuç Demir eksikliğinin demir emilimini kolaylaştıran ve organizmanın doğru demir kullanımını sağlayan bileşenlerden oluşan bir besin takviyesi tüketilerek tedavisi 14 sıklıkla gastrointestinal sistemle ilgili önemli yan etkiler yaratan 15 demir tuzları kullanan 14 klasik tedaviye geçerli bir alternatif sunabilir. Bu çalışma aslında demir eksikliği yaşayan bir grup doğurgan hastada kandaki demir ve ferritin değerlerinin artırılmasında 60 günlük bir sürede (hidrolize deniz balığı kıkırdağı, C vitamini, E vitamini, folik asit, çinko ve bakırdan oluşan) besin takviyesi almanın plaseboya kıyasla etkinliğini göstermiştir. Bazı besleyici maddeleri almanın demir emilimini ve biyoyararlanımı artırmadaki etkinliğini göstermek için yapılan daha önceki çalışmalar genelde sadece tek bir besleyici kullanarak yapıldığından bu bulgu orijinal bir bulgudur. Tam tersine, bu çalışma hepsi demir metabolizması üzerinde olumlu bir etkisi olan çeşitli besleyicileri birlikte tüketmenin etkinliğini ilk kez ele almaktadır. Ayrıca, bu çalışma demirin biyoyararlanımını artırmada mükemmel in vitro bulgular sağlayan belli bir bileşenin hidrolize deniz balığı kıkırdağı insan vücudundaki etkinliğini de kanıtlamaktadır. 27 Son olarak, duygudurumda sadece besin takviyesi alan grupta rastlanan anlamlı iyileşmenin de altını çizmek gerekir. Bu bulguya demir eksikliğinin genelde duygudurumda değişikliklere neden olduğu bilgisi 5-13 ışığında ciddi önem verilmelidir. Bu nedenle, besin takviyesi tedavisi mücadeleci terapiye geçerli bir alternatif oluşturmakta olup, özellikle demir eksikliğinden etkilendiği düşünülen çok sayıda hasta gözönüne alındığında bu umut vadeden alanı geliştirebilmek için daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. 2,3 Özet Amaç: Demir eksikliği terimi eritropoiezde nihai bir azalma olup olmadığının saptanmasından önce organizma bünyesindeki demir (fe) içeriğinin düşük olduğu bir rahatsızlığı göstermek için kullanılmaktadır. Bu klinik senaryoya genellikle doğurgan kadın hastalarda rastlanmaktadır. En yaygın olarak kullanılan terapi (Fe tuzları) genelde iyi tolere edilememektedir. Fe biyoyararlanımını artırabilen besleyici maddeler içeren iyi tolere edilen bu besin takviyesinin kullanımı mücadeleci terapiye geçerli bir alternatif oluşturabilir. Yöntem: Bu çalışmada demir eksikliği çeken 49 doğurgan kadın hasta değerlendirildi, hepsinin kilosu normaldi ve hiçbiri östroprogestin terapisi almıyordu. Hastalarla 3 ayrı değerlendirme yapıldı; başlangıçta, 30 ve 60 gün sonra kanda tam hemakrom, demir, ferritin, transferrin düzeyleri, demir bağlanma kapasitesi, folatlar, TSH, FT3 ve FT4 düzeylerine bakıldı. Başlangıç değerlendirmesi sonunda hastalar 2 tedavi grubundan birine randomize edildi: tedavi A (25 hasta): hidrolize deniz balığı kıkırdağı, C vitamini, E vitamini, folik asit, çinko ve bakır içeren bir besin takviyesi (Captafer); tedavi B (24 hasta): plasebo. Bulgular. Daha sonra hastalar kandaki başlangıç demir (<60 μg/dl) ya da ferritin (< 20 ng/ml) değerlerine göre 2 alt gruba ayrıldı. Kandaki demir oranı <60 μg/dl olan grupta sadece tedavi A, 30 (P<0.001) ve 60 (P<0.005) günlük tedavi sonrasında kandaki demir değerlerinde anlamlı artış sağladı. Kandaki başlangıç ferritin değeri <20ng/mL olan grup kanda >60 μg/dl demir seviyelerine sahipti; bu hastalarda 60 günlük takviye tedavisi sonrasında kandaki ferritin değerlerinde anlamlı artış görüldü (P<0.05); öte yandan, plasebo ile tedavi edilen hastalarda başlangıç değerlerine kıyasla anlamlı farklılığa rastlanmadı. Sonuç. Bu çalışma demir eksikliği bulunan kadın hastalarda demirin biyoyararlanımını artıran besleyici maddelerden oluşan bir besin takviyesi kullanımının kandaki demir ve ferritin

7 değerlerinde anlamlı artışa yol açtığını göstermiştir. Anahtar sözcükler: demir eksikliği - demir - folik asit C vitamini E vitamini deniz balığı kıkırdağı. Referanslar: