Yaşlıda Sık Görülen Gastrointestinal Problemler

Transkript

1 Yaşlıda Sık Görülen Gastrointestinal Problemler Murat VARLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Yaşlanma ile birlikte gastrointestinal sistemde (GİS) oluşan pek çok fizyolojik değişiklik yaşlılık döneminde görülen GİS problemleriyle doğrudan veya dolaylı ilişkilidir. Bu nedenle yaşlanma sürecinde gastrointestinal sistemin ne kadar etkilendiğini bilmek önemlidir. Yaşlılıkta eşlik eden hastalıklar ve artmış ilaç kullanımı (polifarmasi) nedeniyle teşhis ve tedavide zorluklarla karşılaşılmaktadır. Özellikle 1. ve 2. basamakta çalışan hekimler, yaşlıda sık görülen GİS problemlerini ve semptomlarını iyi değerlendirmeli ve hangi şartlarda tedavi verilip, hangi şartlarda ileri tetkik gerekeceğini bilmelidir. 65 ve üzeri yaş grubu organik hastalıklar için yüksek risk teşkil ettiğinden, organik sebeplere bağlı etiyolojiler mutlaka dışlanmalıdır. Örneğin nonspesifik karın ağrıları ve kilo kaybı olan, beraberinde sedimentasyon yüksekliğinin eşlik ettiği yaşlının malignite olma olasılığı çok yüksektir. Bu hasta grubunda semptomatik tedaviden ziyade hemen tanısal endoskopik ileri incelemeler planlanmalıdır. Hasta yaşlıdır, cerrahi tedaviden fayda görmez gibi yanlış inanışlardan uzaklaşılmalıdır. Erken teşhis edildiğinde yaşlılar da en az gençler kadar küratif tedavilere olumlu yanıt verirler. 1 Yaşlılık ve Yutma Problemleri Tükürük salgısının azalması ve beraberinde koku ve tat algısında azalma ile giden değişiklikler nedeniyle yaşlıların çoğunluğu ağız kuruluğundan yakınırlar. Yaşlanma ile birlikte yutma mekanizmalarında bazı değişiklikler görülür (presbifaji). Bu fonksiyonel değişiklikler sağlıklı yaşlıda herhangi bir yutma problemine yol açmaz. Ancak bu değişiklikler yaşlıyı disfaji gelişimi için riskli kılar. Bu yüzden klinisyenler presbifaji ve disfaji ayrımı konusunda dikkatli olmalıdırlar. Yaşlıda araya giren akut olaylar, ilaçlar, cerrahi tedaviler, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları disfaji gelişimine yol açabilir. 2 Yaşlılarda antikolinerjik etkileri olan pek çok ilaç (antidepresanlar gibi) ağız kuruluğuna yol açabilir. Ağız kuruluğu ile birlikte disfaji sık görülür. Toplumda yaşayan yaşlılarda %7 22 sıklıkta görülürken, bakımevlerinde bu oran %40-50 lere ulaşır. Ancak yaşlıda sık rastlanan inme, Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı gibi nörolojik hastalıklar sıklıkla yutma güçlüğüne yol açarlar. 3 Akut başlayan bir orofaringeal disfaji inme ile ilişkili iken, tedrici gelişen yutma bozukluğu Parkinson hastalığı ile uyumlu olabilir. Yutma güçlüğü olan yaşlılarda anamnez, ilaç ve hastalık hikâyesi kadar, etiyoloji veya tedavi planını belirlemek için videofloroskopik yutma çalışmaları ve fiber optik endoskopik değerlendirmeler bize önemli bilgiler sağlar. Özofagusta yaşlanmaya bağlı olarak faringeal kas, krikoid kıkırdak arasındaki sinerji ve özofagus peristaltizmi azalır, peristaltik dalgaların koordinasyonu bozulur. Bu yaş grubunda sık kullanılan ilaçların özofagus mukozasına direkt eroziv etkileri (özofajit) sonucu ağrılı yutma görülebilir. Özofageal yutma güçlüğü genellikle akalazya, difüz özofageal spazm, alt özofagus sfinkter basınç artışı gibi nöromuskuler bozukluklarla ilişkilidir. Tümör, darlık, özofageal halkalar gibi özofagus pasajını bozan lezyonlar ve büyüyen aort veya sol atriyum, mediastinal kitle, lenfadenopati, retrosternal tiroid gibi nedenlere bağlı olarak dıştan bası nedeniyle de disfaji görülebilir. 4 Özofagus tümörleri genel kanserler ve GİS maligniteleri arasında sık görülen kanserlerden değildir. Ancak özellikle Japonya ve uzak doğu ülkelerinde sıklığı artar. Yaş, tütün ve tütün ürünleri kullanımı, alkol, kötü beslenme, kronik özofajit gibi durumlar artmış risk ile ilişkilidir. Coğrafi farklılıklar, çevresel ve beslenme ile ilişkili faktörler (tuz tüketimi, sıcak çay tüketimi, tütsülenmiş ve konserve ürünler vb.) özofagus kanserlerinin insidansının farklı olmasına yol açar. Aynı ülkede bile farklı coğrafi bölgelerde oranlar farklılık gösterir. Türkiye geneline baktığımızda ise özofagus kanserlerini ilk 10 içerisinde göremezken, Van yöresinde yapılan bir araştırmada özofagus kanserleri %15,8 ile mide kanserlerinden sonra 2. sıklıkta görülmüştür Klinik Gelişim

2 M. VARLI Yaşlıda sık görülen hastalıklardan birisi olan gastro özofageal reflü hastalığı (GÖRH) da, eroziv özofajit veya barret özofagusu gibi alt özofagusta darlığa neden olan durumlara yol açarak yaşlıda yutma güçlüğünün önemli sebeplerinden birisi olabilir. 4 Yaşlılık ve Mide Problemleri Yaşlanma ile birlikte mide mukozasında belirgin değişiklikler görülmektedir. Bu nedenle yaşlılıkta mide problemleri sık görülmektedir. Yaşlanma ile birlikte mide mukozasında; 1) Gastrik atrofi 2) Azalmış gastrik asit sekresyonu 3) Azalmış pepsin salınımı 4) Azalmış mukus üretimi ve prostaglandin seviyeleri 5) Gastrik boşalmanın gecikmesi 6) Azalmış kan akımı (özellikle aterosklerozun yaygın olduğu yaşlılarda) görülmektedir. 4 Dispepsi Dispepsi bir teşhis olmayıp, sık görülen bir semptomdur. Bu nedenle pek çok hastalık dispeptik yakınmalara yol açabilir. Ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken patolojiler tablo I de özetlenmiştir. Dispepsi, peptik ülser (PÜ) gibi spesifik bir patoloji ile birlikte olabileceği gibi, fonksiyonel (non-ülser) veya ilaçlarla ilgili (NSAİ ilaç vb.) olabilir. Dispepsi genel popülâsyon ve yaşlıda sık görülen (toplumun %15 40) GİS bozukluklarındandır. 6 Ülkemizden Köksal ve ark. 1. basamakta 32 ilde yaptıkları bir çalışmada, dispepsi prevalansını %44 saptamışlar ve dispeptik semptomlardan en sık şişkinlik ve dolgunluk hissini tespit etmişlerdir. 7 PÜ, mide veya özofagus kanserlerinin ilk ortaya çıkışı, dispeptik yakınmalar şeklinde olabilir. Bu nedenle özellikle yaşlı popülâsyonda dispeptik semptomlar dikkate alınmalıdır. Dispepsiye yaklaşımda yaş önemli bir kriterdir. Yaşlı popülâsyonda öncelikli inceleme endoskopi olmalıdır. Endoskopi yaşlılarda güvenle kullanılabilen, iyi tolere edilen bir tanı yöntemidir. Alarm semptomları (kilo kaybı, iştahsızlık, kusma, anemi, kanama, yutma güçlüğü vb.) olması (Tablo II) bu önceliği belirlese de maligniteli her hastada bu semptomlar olmaz. Ancak Tablo 1: Dispepsi ayırıcı tanısı Dispepsi nedenleri ve ayırıcı tanı Non-ülser dispepsi Peptik ülser hastalığı Gastro özofageal reflü hastalığı Kolelitiazis veya koledokolitiazis Kronik pankreatit GİS maligniteleri (Mide, pankreas vb.) Karbonhidrat intoleransı (Laktoz, fruktoz, sorbitol) Kronik mezenter iskemisi Sistemik hastalıklar (Diyabet, tiroid, paratiroid, hipoadrenalizm, bağ doku hastalıkları) İntestinal Parazitler İlaçlar (NSAİ ilaçlar, antibiyotikler, demir ve potasyum preparatları, digoksin vb.) hasta endoskopik bir inceleme istemezse ve alarm semptomları yoksa ampirik antisekretuvar tedaviler verilebilir (öncelikle proton pompa inhibitörü (PPİ) grubu olanlar). Helicobacter pylori (Hp) prevalansı %10 üzerinde olan bölgelerde Hp eradikasyon tedavisi de beraberinde verilmelidir. Çünkü Hp, gastrik ve duedonal ülser ve atrofik gastritle yakın ilişkilidir. Atrofik gastrit yaşlıda demir ve B12 eksikliği ile gastrik adenokarsinom, mide B hücreli lenfoma ile ilişkilidir. Özellikle atrofi gelişmeden önce eradikasyon yapılırsa kanser gelişimi önlenebilir. Ayrıca eradikasyon PÜ ve gastritin iyileşme sürecini de hızlandırır. Non-invaziv Hp testleri yapılabiliyorsa (ürenefes testi, gaita testi gibi) Hp bakılmalıdır. Endoskopi yapılan hastalarda hızlı üreaz testi veya biyopsi örneklerinde Hp gösterilebilir. Eradikasyon tedavilerinde 7 14 günlük standart üçlü kombinasyonlar (PPİ, klaritromisin, amoksisilin) veya önce 2 li (PPİ + amoksisilin 5 gün) daha sonra (PPİ + klaritromisin + tinidazol 5 gün) ardışık tedavi rejimleri sık kullanılmaktadır. Ardışık tedaviler, standart 3 lü tedavilere göre daha yüksek eradikasyon sağlamaktadır. 8 Ancak son zamanlarda artan klaritromisin dirençleri nedeniyle farklı kombinasyonlar ile Hp eradikasyon oranları artmaktadır. Yüksek direnç durumlarında 4 lü kombinasyon tedavileri uygulanmalıdır. Bunlar PPİ, klaritromisin, amoksisilin, metronidazol veya tinidazol olabileceği gibi PPİ, bizmut tuzları, tetrasiklin, metronidazol/tinidazol şeklinde olabilir. Metronidazol dirençleri, doz artırımları ile kısmen önlenebilir. Eradikasyon kontrolü, tedavinin kesilmesinden en erken 4 6 hafta sonra yapılmalıdır. Eradikasyon başarısına rağmen dispepsideki semptomatik iyileşmeler her zaman paralel olmayabilir. Özellikle non-ülser dispepsili hastalardaki semptomatik düzelmeler minimaldir. 9 Peptik Ülser Yaşlanma ile birlikte meydana gelen mide mukozası değişiklikleri PÜ oluşumuna zemin hazırlar. Özellikle yaşlılarda osteoartrit ve ağrı nedeniyle artan NSAİ ilaç tüketimi ve kardiovasküler hastalıklar nedeniyle düşük doz aspirin kullanımı gastrik ve duedonal ülser gelişimi için önemli risk faktörlerindendir. Son zamanlarda yapı- Tablo 2: Dispeptik hastalarda görülebilecek alarm semptomları Alarm semptomları 55 yaş üzerinde yeni başlayan dispeptik yakınmalar Ailede gastrik kanser öyküsü İstemsiz kilo kaybı GİS kanaması Progresif yutma güçlüğü Odinofaji Açıklanamayan demir eksikliği anemisi İnatçı kusmalar Palpabl kitle veya lenfadenopatiler İkter gelişimi Klinik Gelişim 57

3 2012; 25: lan çalışmalarda özellikle GİS yakınmaları olan veya önceki PÜ, gastrit gibi GİS hastalığı öyküsü olan yaşlılarda uzun dönem asetilsalisilik asit (ASA) kullanılması gerekiyorsa, önce Hp eradikasyonu yapılmalı, ardından ASA ile birlikte koruyucu PPİ tedavisi birlikte verilmelidir. PPİ lerinin etkinliği misoprostol ve H 2 reseptör blokerlerinden daha fazladır. Asemptomatik yaşlılara ASA ile birlikte PPİ verilmesi tartışmalıdır. Ancak asemptomatik olup, ASA kullanımı ile birlikte yakınmaları başlayan hastalara da PPİ verilmelidir. PÜ olan hastalarda ASA+ PPİ tedavisi, ülser rekürrensi açısından tek başına klopidogrel kullanımından daha üstündür. 10 Özellikle kardiovasküler olaylar nedeniyle düşük doz ASA kullanımı yaşlı popülâsyonda sıktır. Enterik kaplı aspirin kullanımları da PÜ gelişimi ve buna bağlı gelişen komplikasyonları azaltmamıştır. Düşük doz ASA alması gereken, PÜ gelişme riski yüksek olan hastalar ile dispeptik yakınmaları olan hastalarda esomeprazolle yapılan OBERON çalışmasında, hem 20mg, hem de 40 mg esomeprazol plaseboya göre belirgin üstün ve güvenli bulunmuştur. Endoskopik olarak PÜ gelişme riskini azalttığı da gösterilmiştir. 11 Yaşlanma ile gastrik boşalmanın gecikmesi, irritan ilaçların midede daha uzun kalmasına ve eroziv mide hastalıklarının gelişmesine yol açar. NSAİ ilaç ile birlikte kortikosteroid veya kumadin gibi antikoagülan bir ilacın birlikte kullanımı kanama riskini artırır. Yine Hp infeksiyonu önemli gastrointestinal hasar nedenlerindendir. Yaşla birlikte prevalans artışı görülür. Hp infeksiyonu ve NSAİ ilaç kullanımı ülser oluşumu için bağımsız risk faktörleridir. Bununla beraber her iki durumun geriatrik yaş grubunda birlikte bulunması sinerjist etki ile PÜ riskini daha çok artırır. Bu nedenle son zamanlarda uzun süreli NSAİ ilaç kullanacak hastalarda Hp eradikasyonu yapılması gerekliliği ortaya çıkmıştır. NSAİ ilaç kullanımı ile birlikte düzenli PPİ kullanılması ülser gelişim ve rekürrens oranlarını azaltmıştır. 12 Üst gastrointestinal sistem kanamalarının (ÜGK) en sık nedeni (yaklaşık %50) PÜ dir. Eroziv gastrit, duedonit, özofajit ve varis kanamaları diğer sık nedenlerdendir. Gastrik kanser zemininde kanamalar da görülebilir. Hastaların %30-50 sinde NSAİ ilaç kullanımı mevcuttur. Özellikle yaşlı popülasyonda NSAİ ilaçlara bağlı ÜGK riski 5-10 kat daha fazladır. Bu nedenle NSAİ ilaç kullanan hastalara mutlaka gastroprotektif ajan (özellikle PPİ) beraberinde verilmelidir. Ayrıca pek çok çalışmada en sık ASA kullanımına bağlı kanamalar oluştuğu görülmüştür. ÜGK da mortalite oranları yaşla yakından ilişkilidir. 60 yaşın altında mortalite %8 iken, 60 yaşın üzerinde bu oran %13 lere çıkmaktadır. Tekrarlayan kanamalar mortaliteyi artırır. 65 yaş üzerinde olmak, şok tablosu, ek hastalıklarının olması, sık infüzyon ihtiyacı, rektal tuşe ve mide lavajında taze kan görülmesi tekrarlayan kanamalar için önemli risk faktörleridir. 4 Ülkemizden Okutur ve ark. yaptığı bir çalışmada ÜGK ile başvuran hastaların %36,5 inin 60 yaş üzerinde ve çoğunluğunun erkek olduğu (%71,3) saptanmıştır. ÜGK sı olanlarda hematemez ve melenanın birlikteliği yapılan çalışmalarda %37-50 arasında bildirilmiştir. 13 Yenigün ve ark. yaptığı başka bir çalışmada üst GIS kanamaları en sık (%51,8) 7. ve 8. dekatta görülmüştür. Hastaların yaklaşık yarısının aspirin, NSAİ ilaç veya kumadin kullanım öyküsü olduğu görülmüştür. Mortalite oranlarını %10,2 olarak bildirmişlerdir. 14 Yaşlılarda eşlik eden hastalıkların fazla olması nedeniyle mortalite oranları daha yüksektir. Bu nedenle kanamanın erken saptanması, erken müdahale ve yoğun bakım şartlarında izlenmesi önemlidir. 15 Yaşlı popülâsyonda PÜ olmasına rağmen yaklaşık %30 kadarı hiçbir semptom vermez. Bazı hastalar iştahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı gibi nonspesifik yakınmalarla gelirler. Hastalık ilk bulgu olarak perforasyon, kanama gibi akut bir komplikasyonla da ortaya çıkabilir. Karın ağrısı gençlere oranla daha az görülür. 16 PÜ perforasyonunda genellikle ani başlayan bir epigastrik ağrı olur. Sonrasında barsak sesleri azalır, peritonit bulguları gelişmeye başlar (karında rijidite). Ancak hastaların 1/3 de özellikle NSAİ ilaç kullananlarda ağrı olmadan perforasyon görülebilir. Düz karın grafisinde diyafragma altında serbest hava görülmesi tanı koydurucudur. Ancak yine perforasyon vakalarının %50 sinde serbest hava görülemeyebilir. USG veya BT ile intraperitoneal serbest hava görülebilir. Bu nedenle şüphe durumunda bu incelemelerden faydalanılmalıdır. 17 Gastro Özofageal Reflü Hastalığı Alt özofagus sfinkterinin gevşekliği nedeniyle anti reflü mekanizmanın bozulması nedeniyle GÖRH semptomları görülür. Semptom oluşumunda gastrik asite maruziyet ve bu maruziyetin süresi önemlidir. Reflü semptomları tipik olarak yemekleri takiben artış gösterir ve genellikle antiasit tedavi sonrası rahatlama görülür. 4 GÖRH genç hastalarda olduğu gibi yaşlılarda da sık görülen bir hastalıktır. Ayaktan hastalarda sıklık %14-20 lere ulaşır. Oğuz ve ark. 1. basamağa başvuran hastalarda yaptıkları çalışmada GÖRH prevalansını %33,9 olarak bulmuşlar ve daha çok bayanlarda olduğunu görmüşlerdir. En sık yaşlarında GÖRH görülürken (%25), 55 yaş üzerinde GÖRH sıklığı %9,2 olarak bulunmuştur. 18 Asya ülkelerinde bu oranlar batılı ülkelere göre biraz daha düşüktür (%3.8 5). Endoskopide reflü hastalarının %1,6 da barret özofagusu görülürken, %15 de özofajit bulgularına rastlanır. 19 Gençlerde görülen ve GÖRH için spesifik olan retrosternal yanma, yaşlılarda her zaman görülmeyebilir. Hastalık semptomları ve hastalığın ciddiyeti arasındaki korelâsyon yaşlılarda iyi değildir. Yaşlılar sıklıkla disfaji, kusma, iştahsızlık, anemi, öksürük ve astım benzeri solunum bulguları ile başvurabilirler. Hatta özofajit bulguları olanlarda bile tipik yanma, asit regürjitasyonu bulguları olmayabilir. Sık görülen atrofik gastrik nedeniyle artmış mide PH sına bağlı olarak ağrı algısı azalabilir. Özellikle 58 Klinik Gelişim

4 M. VARLI 80 yaş üzeri özofajitli hastalar bize ilk defa GİS kanaması ile başvurabilirler. Genelikle hafif klinik görünümlü vakalarda teşhisde gecikilir. Haftada 2 den fazla regurjitasyon tanı için spesifik olmakla birlikte haftada 2 den az yakınmaları olanlarda GÖRH nı ekarte edemeyiz. Bu nedenle atipik semptomları olan ve regürjitasyonu belirgin olmayan yaşlılarda erken tanı için mutlaka endoskopi planlanmalıdır. Erken dönemde yapılacak endoskopi ile hastalığın teşhisi dışında özofajitin ciddiyeti, hiatus hernisi gibi durumların saptanması da mümkün olur. 4 Ayrıca yapılan çalışmalar, GÖRH semptomları ile dispepsi veya ülser semptomlarının en az %50 oranında örtüştüğünü göstermiştir. Bu nedenle sadece semptomu sorgulayarak GÖRH veya ülser tanısı konulması genellikle zordur. Özellikle yaşlı popülâsyonda görülen atipik semptomatolojiyi düşünecek olursak, semptoma dayalı teşhis genellikle zordur. 20 GÖRH tanısı sonrası hastanın diğer tedavileri de gözden geçirilmelidir. Potasyum, demir preparatları, aspirin, NSAİ ilaçlar, alendronat gibi direkt özofagus hasarı yapabilen tedavileri değiştirilmelidir. PPİ lerinin tamamı GÖRH semptomlarını hafifletmede ve relapsların önlenmesinde benzer etkinliklere sahiptir. Ancak özellikle sitokrom P450 enzimi ile etkileşimi minimal olan pantoprazol, çoklu ilaç kullanımı olan yaşlılarda tercih sebebi olabilir. Pantoprazol ile uzun dönemde düşük dozda (20 mg/gün) verilmesiyle belirgin ilaç-ilaç etkileşimi olmadan, güvenilir ve etkin bir şekilde semptomların baskılandığı ve relapsların azaldığı yönünde olumlu çalışmalar vardır. 21,22 Tablo 3: GÖRH olan hastaların kaçınması gereken gıdalar Kaçınılması gerekli gıdalar I. Asidik ve tahriş edici gıdalar Turunçgillerden yapılmış meyve suları (Portakal, greyfurt vb.) Domates, soğan, Karbonatlı içecekler(maden suyu, soda) Baharatlı yiyecekler II. Reflüyü artıran gıdalar Yağlı ve kızartılan yiyecekler Kahve, çay gibi kafeinli içecekler Çikolata Nane Yaşam tarzı değişiklikleri Sigaranın bırakılması Kilo verilmesi (Normal VKİ: ) Alkolün kesilmesi Yatmadan 3 saat önce gıda alınmaması Yatak başının yükseltilmesi Öğünlerdeki miktarların azaltılması ve sık beslenme (Az ve sık öğünler) Yemekten hemen sonra yatılmaması Dar ve sıkı giyeceklerin kullanılmaması VKİ: Vücut kitle indeksi Yapılan çalışmalar GÖRH da diyet alışkanlıklarındaki değişikliklerin semptomları azaltmada faydalı olduğunu göstermektedir. Kahve, çikolata, yağlı yiyeceklerin azaltılması, kilo verme, sigara ve alkolün bırakılması gibi yaşam tarzı değişiklikleri semptomları azaltmada etkilidir. 23 (Tablo III) Bu önlemlere ilave olarak PPİ tedavisi mutlaka verilmelidir. Hastaların PPİ ne yanıt verip vermeyeceği 2 hafta yüksek dozda (Örneğin; omeprazol 2x20) verilerek test edilebilir. Retrosternal yanmada en az %50 lik azalma PPİ ne yanıt olduğunu gösterir. Ancak yaşlılarda PPİ lerine erken dönemde klinik yanıt her zaman yeterli olmayabilir. Eğer yanıt varsa standart tedavi dozunda (omeprazol 20 mg/gün, lansoprazol 30mg/gün, pantoprazol 40mg/gün, esomeprazol 40 mg/gün) 3 ay düzenli olarak verilmelidir. Daha sonra PPİ leri ile yarım dozda idame tedavisi olarak en az 3 ay daha devam edilmelidir Tedavi kesildikten sonra relaps olan hastalarda idame süreleri 6 12 aya kadar uzatılabilir. Hastanın semptomunun olmadığı en düşük doz belirlenerek idame tedavileri sürdürülmelidir 24 (genellikle yarı doz PPİ ile). Zaman zaman semptomlarda olan alevlenmelerde antiasidlerin kullanılması ve diyet önlemlerinin gözden geçirilmesi şikâyetleri genellikle azaltır. Ancak PPİ ile tedaviye rağmen şikâyetleri devam eden veya PPİ kullanamayan hastalarda anti reflü cerrahi düşünülebilir. 25 Barrett Özofagus Barret özofagus, GÖRH olan hastalara yapılan üst GİS endoskopisinde %10 15 sıklıkta saptanmaktadır. Özofagus adeno kanseri gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Meta analizlerde özellikle malignite açısından erkek barret özofagusu olanlar ve reflü özofajiti olanlar daha riskli görülmektedir. 26 Hastanın yaşam beklentisi ve kar/yarar ilişkisi göz önüne alınarak bu hastaların takibi yapılmalıdır. Özofajit ve Barret özofagusu olan GÖRH lı hastalarda yaşam tarzı değişikliği (diyet + kilo verme) dışında uzun süreli PPİ ve antiasit tedavileri uygulanmalıdır. Yaşlı hastaların sık kullandıkları bifosfonatlar ve NSAİ ilaçlar reflü semptomlarını artırdıklarından, bu ilaçların yerine alternatif tedaviler uygulanmalıdır. PPI tedavisine yanıtsız hastalarda cerrahi tedavi seçenekleri (laparoskopik funduplikasyon, alt özofagus sfinkter çevresine inert polimer enjeksiyonları vb.) özellikle komoribiditesi az, düşkün olmayan ve uzun yaşam beklentisi olan yaşlılarda düşünülmelidir. Yapılan çalışmalar cerrahi tedavinin medikal tedaviye üstünlüğü olmadığını göstermektedir. Ayrıca operasyonların bu konuda tecrübeli cerrahlar tarafından yapılması gerçeği de mutlaka göz önüne alınmalıdır. Hp nin mide adeno kanseri ve mide lenfoması gelişmesi ile ilgili güçlü kanıtları vardır. Bu nedenle eradikasyon ile birlikte sadece ülser gelişimi değil, kanser gelişim riski de azaltılabilir. Özellikle yemeklerden sonra ve gece uykudan uyandıran epigastrik bölge ağrıları malignite için uyarıcı olmalı, buna eşlik eden iştahsızlık, yutma Klinik Gelişim 59

5 2012; 25: güçlüğü, kanama, kilo kaybı, kusma ve anemi gibi bulgular olması durumunda hemen endoskopik inceleme yapılarak malignite ekarte edilmelidir. Hp enfeksiyonu endoskopi yapılanlarda biyopsi örneklerinde patolojik değerlendirmede saptanabileceği gibi, teşhis ve takipte özellikle alarm semptomları olmayan hastalar non invaziv test olan üre nefes testi ile izlenebilir. Ancak özellikle 60 yaş üzerinde artan atrofik gastrit ve PPİ kullanımı nedeniyle testin duyarlılığı azalır. Serolojik testlerden IgG antikor bakılması duyarlı bir testtir. Ancak takipte kullanılamaması dezavantaj oluşturur. 4 Safra Kesesi Hastalıkları Safra kesesi ve yollarını ilgilendiren hastalıklar yaşlılarda sık görülür. Kolelitiazis en sık görülen bilier hastalıklardandır. Prevalansı %22 38 arasında değişmektedir. Kadınlarda daha sık görülür. Safra taşı oluşumunda yaş önemli bir faktör olmakla birlikte kadın cinsiyet, ailede safra taşı öyküsü bulunması, diyabet, obezite, dislipidemi, hızlı kilo kaybı, ilaçlar ve etnik faktörler de rol oynar. 27,28 Kolelitiazis sık görülmesine rağmen genellikle asemptomatiktir ve genellikle tesadüfen yapılan USG lerde saptanır. Asemptomatik hastalara cerrahi tedavi gerekli değildir. Ancak taş olan hastalarda bilier kolik ve eşlik eden kolesistit tablosu silik abdominal semptomlar (ciddi sağ kadran ağrısı, ateş, bulantı, kusma olmaksızın) ve laboratuar bulguları (lökositoz, karaciğer enzim yüksekliği) gelişmeden atipik bir klinik tablo şeklinde ortaya çıkabilir. Tekrarlayan bilier kolik atakları olan diyabet gibi yandaş hastalıkları olan yaşlılara, kolesistit gibi komplikasyonlar gelişmeden elektif şartlarda kolesistektomi yapılabilir. Taş, koledokta ve tıkanıklık ve/veya semptoma yol açtığında genellikle endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi yöntemiyle endoskopik girişim gerekir. 29 İnce Barsak Hastalıkları Yaşlıda ince barsak mukozasının yapısı ve absorpsiyon yeteneği genellikle korunmuştur. Motilitede küçük değişiklikler gözlenir, mukozal immünitede klinik etkisi olmayan değişiklikler görülür. Bu nedenle malabsorbsiyon yaşlanmanın etkisi sonucu değil, gastrointestinal hastalıkların bir sonucu olarak görülür. Malabsorbsiyonun klinik belirtileri genellikle belirgin olmadığından tanısal gecikmelere sık rastlanır. İştahsızlık, bulantı, diyare, gaz, karında ağrı, şişkinlik gibi malabsorbsiyon için nonspesifik sayılabilecek belirtiler sıktır. Eğer varsa, steatore malnütrisyonun en önemli bulgusudur. Anemi, glossit, aftöz ülserler, hipoalbüminemi, osteoporoz, kramp, parestezi gibi nöromuskuler semptomlar belirli besin öğelerinin eksikliği sonucu ortaya çıkar. Çölyak hastalığı yaşlıda malabsorpsiyon yapabilen önemli durumlardan birisidir. Kronik abdominal semptomlar Çölyak hastalığı tanısı için tek başına yeterli değildir. Genelikle diyare görülürken, yaşlı hastalarda konstipasyona da rastlanabilir. Teşhisde serolojik yöntemler ve distal duedonum biyopsisinde villöz atrofi görülmesi tanı koydurucudur. Özellikle 1. basamakta çalışanlar için invaziv yöntemlere ulaşmak zor olduğundan serolojik yöntemler kullanılabilir. Kanda çalışılan doku transglutaminaz (ttg) IgA veya anti tissue endomisiyal IgA (EmA) en duyarlı ve özgül serolojik testlerdir. Bazı çalışmalarda erişkin yaşta teşhis edilen Çölyak hastalığının %25 nin, 60 yaş sonrası teşhis edildiğini göstermektedir. Genç yetişkinlerde kadınlarda sık görülürken, yaşlılarda erkeklerde daha fazla görülür. Prevalansı toplumlar arasında farklılık gösterir. Batı Avrupa ve Amerika da %0.5-1 arasında değişen oranlar görülür. 4,30 Ülkemizde sağlıklı kan donörlerinde yapılan bir çalışmada seroprevalans 1/140 olarak bulunurken, Yenice ve ark. nın yaşları arasında değişen asemptomatik bireylerde yaptığı başka bir çalışmada kanda EmA bakılarak seroprevalans 1000 de 2 olarak bulunmuştur. Amerika ve Avrupa yapılan farklı çalışmalarda çalışılan yöntemin özgüllük ve duyarlılığı ile değişen prevalans oranları bildirilmiştir. 31 Tedavide glutensiz diyet verilmesi esastır. Bazı vitamin, mineral ve nutrienlerin replasmanı (demir, kalsiyum, B 12, folat gibi) genellikle gereklidir. Özellikle yaşlı Çölyak hastalarında artmış ince barsak lenfoması riski vardır. Malabsorbsiyonu olan hastalarda demir eksikliği anemisi (hipokrom mikrositer) veya B 12, folat eksikliğine bağlı makrositer anemi ilk görülen bulgulardandır. Yaşa bağlı görülen gastrik atrofi ve azalmış intrensek faktör, vitamin B 12 ve demir emilimini etkiler. Gastrointestinal kanama bulgusu olmayan demir eksikliği olan yaşlılarda malabsorbsiyon düşünülmelidir. Gıdalardaki kobalaminin emilememesi yaşlılıktaki B 12 eksikliğinin en sık sebebidir. (vakaların %60-70 i) Kobalamin eksikliği sıklıkla gastrik veya ince barsak rezeksiyon cerrahisi sonrası, Çölyak hastalığı, Whipple hastalığı, kronik alkolizm sonrası görülür. Yine kronik Hp taşıyıcılığı, metformin, PPİ, H 2 reseptör blokerlerinin kullanımı, ince barsakta bakteriyel aşırı gelişim gibi faktörler de yaşlı hasta grubunda B 12 eksikliğine yol açabilen nedenlerdendir. 4 Diyare Akut veya kronik olarak görülebilen diyare ince barsak hastalıklarının en önemli semptomudur. Yaşlıların hipoklorhidri veya aklorhidri, azalmış intestinal immünite, enteral patojenler, antibiyotik gibi ilaçların kullanımı nedeniyle diyareye eğilimleri fazladır. Akut diyareler genellikle enfeksiyöz kaynaklı olup yaşlılarda ciddi seyredebilir. Yaşlı hastalar dehidratasyona daha fazla duyarlıdırlar. Bu nedenle erken dönemde yapılacak sıvı, elektrolit replasmanı önemlidir. İskemik barsak veya inflamatuvar barsak hastalıklarına bağlı olarak kanlı diyare görülebilir. Kronik diyareler osmotik veya sekretuvar diyare şeklinde görülür. Nozokomial diyareler hastanelerde artmış antibiyotik kullanımına bağlı olarak sık görülür. Bazen de Clostridium difficile kaynaklı diyareler görülebilir. Artmış mortalite veya morbidite ile ilişkili olabilirler. Bu durumlarda vankomisin, metronidazol gibi ajanların etkisi olmakla 60 Klinik Gelişim

6 M. VARLI beraber çeşitli çalışmalar ve meta analizler probiyotiklerin (Lactobacilli, Saccharomyces boulardii gibi) gerek önlemede, gerekse diyarenin tedavisinde olumlu etkilerinin olduğunu göstermektedir. 4 Mezenter İskemisi Yaşlılarda mezenter iskemisi (Mİ) önemli karın ağrısı nedenlerindendir. Arteriyel embolizm, arteriyel tromboz, non oklüziv iskemi, mezenter venöz tromboz önemli sebeplerdendir. Hastalık akut veya kronik bir tablo olarak ortaya çıkabilir. Genellikle Çölyak trunkusun dallarının tıkanması veya daralması sonucu ortaya çıkar. Yaşa bağlı olarak splanknik alandaki kanlanmada azalma görülür. Bu nedenle yaşlıda mezenter yatak hipoksi veya hipovolemiye daha duyarlıdır. Mİ nin en sık görülen formu superior mezenterik arterin embolik tıkanması durumudur. (vakaların en az %50 si) %25 vakada non oklüziv mezenter iskemisi görülürken, %10 vakada da superior mezenter arterin trombozu görülür. Yaşın yanında eşlik eden ateroskleroz, iskemik kalp hastalıkları, atriyal fibrilasyon önemli risk faktörlerindendir. Trombüs olmaksızın görülen Mİ daha çok kardiopulmoner bypass operasyonlarından sonra görülür. Hipovolemi, hipotansiyon, şok, akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği ve sepsis gibi durumlarda görülür. 4 Hastalar genellikle şiddetli, iyi lokalize edemedikleri karın ağrısı ile başvururlar. Gastroenteriti taklit edecek şekilde bulantı, kusma, ishal görülebilir. Karında distansiyon, şok tablosu, ateş, peritoneal irritasyon bulguları genellikle geç dönemde, infarkt ve perforasyona bağlı görülür. 17 Karın ağrısı en önemli semptom olmakla birlikte yaşlılarda akut konfüzyon, takipne gibi semptomlar sıklıkla eşlik edebilir. Kronik tablo seyrinde postprandial karın ağrıları ve kilo kaybı görülür. Teşhis genellikle klinik şüphe sonrası radyolojik tetkiklerle konulur. Anjiyografi özellikle non-oklüziv mezenter iskemisini en iyi gösteren yöntemdir. Genellikle pratikte bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans anjiyografi yöntemleri daha sık uygulanır. Tedavide sıvı replasmanı, oksijen, antibiyotik gibi destek tedavilerinin yanı sıra özellikle akut tromboz durumunda trombolitik tedaviler uygulanabilir. Ancak bu uygulamalar ileri merkezlerde yapılabilir. İntestinal iskemide altta yatan atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliği gibi komorbid patolojilerin tedavisi önemlidir. 4 Kolon Hastalıkları Yaşlanmanın kolon üzerine belirgin bir etkisi yoktur. Özellikle kolonik ve rektosigmoid motilite çoğunlukla normaldir. Kabızlık Dışkılama yaparken zorlanma, sert dışkılama, yetersiz boşaltım veya haftada 3 den az dışkılama şeklinde tanımlanabilir. Toplumdaki genel prevalans ortalama %15 civarındadır (%2-27 arasında değişir). 32 Kabızlık yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Ancak yaşlanma ile birlikte kabızlık prevalansı artış gösterir (%50). Bakımevlerinde bu oranlar daha da yükselerek %74 lere ulaşır. Kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülür. 33 Ülkemizden Uz ve ark. yaptığı bir çalışmada kabızlık prevalansı %20 bulunurken hastaların %73 ü kadın, %30 u 60 yaş ve üzerinde bulunmuştur. 34 Tablo 4: Yaşlılıkta kabızlığa yol açabilen durumlar Tıbbi durumlar Endokrin ve metabolik hastalıklar Diyabet Hipotiroidizm Hiperparatiroidizm Kronik böbrek hastalıkları Elektrolit bozuklukları Hiperkalsemi Hipopotasemi Hipermagnesemi Nörolojik hastalıklar Serebrovasküler Hastalıklar Parkinson Hastalığı Multipl Skleroz Otonomik nöropati Spinal kord lezyonları Demans Yapısal GİS Anomalileri Fissür, hemoroid, rektosel, rektal prolapsus Obstrüktif kolon lezyonları Miyopatik hastalıklar Amiloidozis Skleroderma İlaçlar Analjezikler (Opiat, tramadol, NSAİİ) Antikolinerjikler Kalsiyum kanal blokerleri Trisiklik antidepresanlar Antiparkinson ilaçlar Antiasidler Kalsiyum içeren ilaçlar Safra asidi bağlayıcılar Antihistaminikler Demir preparatları Diüretikler (Furosemid, hidroklorotiazidler) Antipsikotikler (Fenotiazin deriveleri Antikonvülsanlar Diğer nedenler Dehidratasyon Liften fakir beslenme Anksiyete Depresyon İmmobilite Genel düşkünlük (Bağımlılık) Klinik Gelişim 61

7 2012; 25: En sık kolon transit zamanın normal olduğu ve sekonder nedenlerin bulunmadığı primer veya fonksiyonel kabızlık görülür. Ancak yaşlıda ilaçlar başta olmak sekonder nedenler de kabızlığa katkıda bulunur. Kabızlığa yol açabilen nedenler ve ilaçlar tablo IV de özetlenmiştir. 35 Teşhisde ayrıntılı anamnez, ilaç ve eşlik eden hastalık öyküsü mutlaka alınmalıdır. Fizik muayenede anal bölge muayenesi ve rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır. Bu şekilde anal kitle, fissür, fistül, darlıklar, fekal impakt ekarte edilebilir. Anal sfinkter tonusu değerlendirilebilir. Kabızlığın kronikleşmesi ile defekasyonun başlatılabilmesi için rektumda daha fazla dışkı volümü gereklidir, ancak hasta tam boşalma sağlayamadığı için fekal impakt gelişme riski fazladır. Bu durumda sıklıkla parmakla rektumu uyarma ve lavman uygulaması zorunluluk olur. Kanama, kilo kaybı gibi alarm semptomları varsa veya akut başlangıçlı konstipasyon durumunda mutlaka kolonoskopi veya baryumlu kolon grafisi yapılmalıdır. 50 yaşından sonra herkese GİS malignite yönünden tarama önerilmelidir. Tedavide lif alımı artırılmalı (25-30 g/gün), sıvı alımı artırılmalıdır. Lif alımına ilave olarak osmotik laksatifleri (sorbitol, laktüloz, polietilen glikol (PEG) vb.) kullanılmasına sıklıkla olumlu yanıt alınır. 36 Kronik konstipasyonu olan ve laktüloz ve PEG verilen bir çalışmada her ikisinin de iyi tolere edildiği ve güvenle kullanılabileceği görülmüştür. Bir aylık bu çalışma sonunda laktülozun dışkı mikro florasını bozmadığı gibi bifidobakteri sayısını artırdığı gözlenmiştir. Bu bulgu laktülozun prebiyotik özelliğini de doğrulamaktadır. Ancak PEG kısa dönem kullanımda bile kolon mikroflorasını azaltmıştır. Bu nedenle uzun dönem kullanımlarında olumsuz etkileri olabilir. 37 Hafif kabızlık olgularında beyaz ekmek yerine çavdar gibi tahıllı ekmeklerin tüketilmesi, laksatife ihtiyaç duyulmadan kabızlık problemini çözebilir. 38 Yaşlılıkta osmotik laksatifler sık kullanılmalarına rağmen, etkinlikleri ve uzun dönem sonuçları konusunda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Multifaktöryel mekanizmalar nedeniyle farklı etki mekanizmalarına sahip yeni ilaçlar geliştirilmekte olup, önümüzdeki yıllarda bunlar pratik kullanıma girebilir. Klorid kanal aktivatörü (lubiprostone), guanilat siklaz agonisti (linaclotide), 5 HT 4 agonisti (prucalopride), opioide bağlı konstipasyonda mü opioid reseptör antagonistleri (alvimopan ve metilnaltrexone) yeni ajanlar olarak göze çarpmaktadır. Yine fekal impakt ve rektoanal dissinerji nedeniyle gelişen tam rektal boşaltımın sağlanamadığı kabızlıkta biofeedback tedavisi uygulanabilmektedir. 39 Fekal İnkontinans Fekal inkontinans (Fİ) özellikle yaşlı bakımevinde kalan, demans ve immobilite gibi çoklu komorbitideleri olan yaşlılarda sık görülür. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) verileri Amerika da toplumdaki 70 yaş üzerindeki yetişkinlerde Fİ prevalansını %8,3-15,3 arasında göstermektedir. Toplumda yaşayan yaşlılarda yapılan bir çalışmada 4 yıllık sürede yeni Fİ gelişme insidansı %17 bulunmuştur. Temelde Fİ ve üriner inkontinas birlikteliği sık görülür. Bu durum ikisinin de ortak patofizyolojik mekanizmalara sahip olmalarından kaynaklanır. 40 Fİ ın etiyopatogenezi çok net olmamakla birlikte, temelde dışkı boşaltım kontrol mekanizmalarında defekt olduğu düşünülmektedir. Bu hastalarda sıklıkla sorbitol, laktüloz, senna-fiber kombinasyonları, bitkisel ürünler, intestinal sekretogoglar gibi laksatifler kullanılsa da tedavi halen problemlidir ve bu tedavi kombinasyonlarının etkinlikleri kısıtlıdır. Hastalara düzenli dışkılama alışkanlığının kazandırılması ve hastaların bu konuda teşvik edilmesi, ilaç tedavileri ile birlikte uygulanmalıdır. Ayrıca hastaların aktivitelerinin, lif ve sıvı alımının artırılması, barsak alışkanlıklarının düzenlenmesinde ek faydalar sağlar. 41 Obezite, irritabl barsak sendromu (İBS) öyküsü, diyare, kabızlık gibi barsak alışkanlıklarındaki değişiklikler, rektosel, kolesistektomi öyküsü, stres üriner inkontinans, artmış Fİ riski ile ilişkili bulunurken, eski jinekolojik işlem ve buna bağlı gelişebilen hasarlar (sfinkter yaralanmaları gibi) Fİ için bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. Bu nedenle bozulan barsak alışkanlıklarını düzeltici önlemler, yaşamın sonraki dönemlerinde görülebilecek Fİ gelişim riskini azaltabilir. 42 İrritabl Barsak Sendromu Kabızlık İBS nun en önemli semptomudur. Beraberinde abdominal rahatsızlık hissi, ağrı şişkinlik, defekasyonda zorlanma, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik (değişken kabızlık-ishal dönemleri) sıklıkla görülür. İBS sıklığı yaşlı popülasyonda %10-20 arasında bildirilir. Kadınlarda daha sık görülür. İBS yaşam kalitesini bozan ve sağlık harcamalarını artıran bir sendromdur. Etiyopatogenezde psikososyal faktörler, değişen bağırsak motilite ve transit zamanı, artmış bağırsak duyarlılığı suçlanmaktadır. Yapılan çalışmalar nöroimmun bazı bozukluklar olduğunu da göstermektedir. Post enfeksiyöz görülebilen İBS formunda, geçirilmiş gastroenteritin barsağın nöromuskuler fonksiyonlarını olumsuz etkilediğini göstermiştir (Post inflamatuvar etki). 4,43 İBS semptomlarının cinsiyetler arasında farklılıklar gösterdiği yapılan meta analizlerde gösterilmiştir. İBS ile ilişkili semptomlara kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Kadınlarda özellikle gaz, karında şişkinlik, gerginlikle seyreden, kabızlığın sık görüldüğü İBS formu daha sık görülürken, erkeklerde daha çok sık ve sulu dışkılamanın olduğu ishalle giden İBS formu daha fazla görülmektedir. 44 İBS lu hastalarda karın ağrısı dışında gaita şekil ve sıklığında da değişiklik olur. Anemi, ateş, kilo kaybı, rektal kanama gibi belirtiler eşlik ediyorsa mutlaka kolonoskopi yapılmalıdır. Tedavide diyet, yaşam tarzı değişiklikleri ve farmakolojik yaklaşımlar önerilir. Diyet lif miktarının artırılması, laksatif ajanlar konstipasyonun tedavisinde uygulanabilir. Diyare eşlik eden bazı vakalarda lopermid ve antispasmodik ve motilite düzenleyici ilaçların faydası olabilir. Psikolojik etkilenmenin ön planda olduğu durumlarda antidepresanlar kullanılabilir. Psikososyal faktörlerin etiyolojide önemli rol oynaması nedeniyle tedavi başarısında hasta-doktor işbirliği ve uyumu çok önemlidir Klinik Gelişim

8 M. VARLI Özellikle bitkisel (herbal) tedavi yaklaşımları Asya ülkelerinde sık kullanılmaktadır. Ülkemizde ve dünyanın farklı bölgelerinde de bitkisel tedaviler hastalar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır. Bitkisel tedavi formüllerinden yeterli kanıta sahip olanlar dikkatle kullanılabilir. Ancak hastalar bu tedavilerin istenmeyen etkileri olabileceği konusunda uyarılmalıdır. 46 Anjiodisplaziler Alt gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık %6 sından sorumlu olup, 60 yaş üzerindeki bireylerde divertikülozdan sonra en sık görülen patolojilerdendir. Anjiodisplazinin oluşum mekanizmaları net değildir. Ancak yaşlanmaya bağlı olarak vasküler yatakta oluşan değişikliklerin etkisi olduğu düşünülmektedir. Anjiodisplazi özellikle yaşlılarda gastrointestinal sistem kanamalarının önemli bir sebebi olup, genellikle çekum ve sağ kolonda lokalizedir. Klinik olarak bu hastalar kanama olmadan sadece demir eksikliği anemisi bulgularıyla başvurabileceği gibi, hematemez, melena, hematokezya ile de gelebilirler. Sebebi bilinmeyen gastrointestinal sistem kanamalarının %30-40 ından ince barsak anjiodisplazileri sorumludur. Anjiodisplazik kanamaların genellikle %90 ı kendiliğinden durur. 4 Kendir ve ark. yaptığı bir çalışmada demir eksikliği anemisi etiyolojisi araştırılan 60 yaş üzeri hastaların %61,1 inde anjiodisplazi saptanmış ve vakaların %21 inde inflamasyon, %19 unda polip, %13 ünde divertikül, %2,4 ünde malignitenin anjiodisplaziye eşlik ettiği görülmüştür. 47 Divertiküler Hastalıklar Divertükiler hastalık yaşlıda sık görülebilen kolon patolojilerindendir. 80 yaş ve üzerinde %50-70 sıklıkta ve kadınlarda daha sık görülürler. Hastaların %90 ında sigmoid kolon ve inen kolon etkilenir. Hastalar asemptomatik olabildiği gibi, inflamasyon veya divertikülitin eşlik ettiği ciddi tablo ile karşımıza gelebilirler. Divertiküllerin oluşumunda kabızlık ve liften fakir beslenme önemli bir etkendir. Artmış kolon içi basınç ve kolon içeriğinin boşaltımının zorlaşması divertikül oluşumuna zemin hazırlar. Fiziksel inaktivite, kabızlık, obezite, sigara, NSAİ ilaçlar, divertiküler hastalık gelişim riskini artırırlar. Ayırıcı tanıda Crohn başta olmak üzere inflamatuvar barsak hastalıkları, apandisit, pelvik inflamatuvar hastalık, sistit, kolon maligniteleri, enfeksiyöz kolitler düşünülmelidir. NSAİ ilaç kullanımı kolonik divertikülit alevlenmesine ve perforasyona yol açabilir. 48 Hastalar karın ağrısı, ateş, rektal kanama, apse gelişimi ve perforasyon tablolarıyla gelebilir. Yaşlılar lökositoz, ateş, peritoneal irritasyon bulguları olmadan, lokalize karın ağrısı atakları şeklinde başvurabilirler. 17 Divertiküller, yaşlılarda masif alt GİS kanamalarının önemli sebeplerindendir. Güloğlu ve ark. nın masif alt GİS kanaması olan 60 yaş üzeri hastaları içeren çalışmalarında, en sık kanama nedeni olarak sırasıyla divertiküler hastalığı (%48) ve anjiodisplaziyi (%7) saptamışlardır. Ayrıca NSAİ ilaç kullanımının divertiküler kanama için risk oluşturduğunu tespit etmişlerdir. 49 Divertiküler hastalık tanısında kolonoskopi, kolon grafisi kullanılabilir. Abdominal BT, kolon grafisine alternatif bir yöntem olarak tercih edilebilir. Divertikülit tablosu olduğunda barsak istirahate alınır ve parenteral antibiyotik tedavileri uygulanır. Hafif-orta vakalarda yakın takip ile oral antibiyotik tedavileri de uygulanabilir. 4,50 Ancak takiplerde fizik muayene ve inflamatuvar laboratuar değerlerinde (lökosit, CRP vb.) gerileme yoksa hastanede anaerob spektrumu da kapsayacak şekilde kombinasyon tedavileri uygulanır (metronidazol+ siprofloksasin veya 3. kuşak sefalosporin) 2-3 gün içerisinde tedaviye yanıt yoksa komplikasyonlar düşünülmelidir. Bu nedenle apse gelişimi açısından mutlaka BT kontrolü yapılmalı, apse formasyonu varsa BT eşliğinde apse drenajı yapılmalıdır. Divertikülit akut atağı durumlarında perforasyon riski nedeniyle baryumlu inceleme ve kolonoskopiden kaçınılmalıdır. Bu incelemeler ayırıcı tanıda diğer patolojileri ekarte etmek için akut ataktan en az 6 hafta sonra yapılmalıdır. Divertikülit ataklarının önlenmesinde aktivitenin artırılması, sıvı ve lifli ürünlerin alınması, diyet yağ içeriğinin azaltılması önemlidir. Akut dönemde yumuşak, düşük lif içerikli diyetler verilir. 4 Komplike olmayan divertikülit ataklarında genelde konservatif yaklaşım (antibiyotik, analjezik) öncelikle tercih edilir. Yapılan bazı çalışmalar, özellikle kabızlıkla birlikte olan ve komplike olmayan divertikülit ataklarında probiyotik ürünlerin olumlu etkilerinin olduğunu, relaps gelişimini ve semptomları azalttığını göstermektedir. 51 Ancak konservatif olarak tedavi edilen hastalarda rekürrens oranları %25 lere ulaşır. Genellikle 2. divertikülit atağından sonra elektif laparoskopik rezeksiyon en uygun tedavi yaklaşımı olabilir. Elektif açık cerrahi, laparoskopiye alternatif olabilir. Ancak laparoskopinin morbiditesi daha düşüktür. 52 Kolorektal Kanserler Kolon kanserleri çoğunlukla (%90) 50 yaş üzerinde görülür. Bu nedenle yaşlıda kolon patolojileri arasında önemli bir yere sahiptir. Diyet alışkanlıkları, genetik faktörler ve coğrafik faktörler kolon kanseri gelişiminde rol oynar postmenopozal kadında yapılan bir araştırmada obezite gibi artmış vücut kompozisyonu değişiklikleri, kadınlarda kolorektal kanser ile ilişkili bulunmuştur. 53 Rektal kanama, kolorektal kanserlerin erken bir bulgusu olabilir. Genellikle kanamaya eşlik eden semptomların özelliği bizi tanıya yönlendirecek ipuçlarını içerir. Peri anal semptomlar olmadan (ağrılı dışkılama, makatta yanma, kaşıntı vb.) değişen barsak alışkanlıklarının ve kilo kaybı gibi alarm semptomlarının eşlik ettiği rektal kanama durumunda kolorektal kanser riski en yüksektir. Bunun aksine barsak alışkanlıklarında bir değişiklik olmadan peri anal semptomların eşlik ettiği kanama durumlarında genellikle kolon malignitesi riski düşüktür. 54 Klinik Gelişim 63

9 2012; 25: Ülkemizden Kayseri yöresinde yapılan bir araştırmada kolorektal kanserli hastaların parlak kırmızı renkte rektal kanama ile başvurdukları dikkati çekmiştir. Karın ağrısı 2. en sık semptom olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada hastalar tanı konulmadan önce ishal, kabızlık, halsizlik, kilo kaybı gibi yakınmalarının olduğunu, ancak bunları fazla önemsemediklerini ifade etmişlerdir. Semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki ortalama süre 6 ay, kanser teşhis yaşı ortalama 57 olarak bulunmuştur. Bu çalışma ile hastaların ancak kanama olduğunda bu bulguyu önemsediklerini ve doktora başvurduğunu göstermektedir. Bu nedenle pek çok hasta erken tedavi şansını yitirmektedir. 55 Ailesinde kolon kanseri hikayesi olanlarda risk 2-3 kat artmıştır. Adenomatöz polipler karşımıza kolon kanseri olarak çıkabilir. Bu nedenle ailede kolon kanseri öyküsü varsa 50 yaş öncesi (ortalama 40 lı yaşlarda), yoksa 50 yaşından itibaren kolonoskopi ile erken tarama önerilmelidir. Kolonoskopi yaşlılarda genelikle güvenli sayılan bir işlemdir. İyi merkezlerde işleme bağlı mortalite 1000 de 2 ler düzeyindedir. Ancak hangi yaşa kadar tarama yapılacağı tartışmalıdır. Hastanın beklenen yaşam beklentisi ve eşlik eden hastalıkları ve işleme ait riskler düşünülerek bireysel olarak planlanmalıdır. 56 Bazı durumlarda gaitada gizli kan testi, rektosigmoidoskopi, çift kontrast baryumlu grafi kombinasyonu da uygulanabilir. 4 Optimal yöntemin ne olduğu halen tartışmalıdır. Gaitada gizli kan testinin özgüllük ve duyarlığı düşüktür. Ancak yeni uygulanan immunokimyasal gaita testleri ile özgüllük ve duyarlılık artmıştır. 57 Kolon kanseri saptanıp rezektabl tümörlerde cerrahi rezeksiyon gereklidir. Laparoskopik kolonik rezeksiyon uygulaması daha az post operatif komplikasyon, düşük kardiopulmoner risk ve daha az hospitalizasyon nedeniyle yaşlı hastalarda tercih edilebilir. Cerrahi tedavi sonrası adjuvan kemoterapi uygulamaları yaşlı hastalarda da uygundur. Sağ kalıma olumlu etkileri vardır. 5-Fluorourasil tedavisinin levamizol veya folinik asitle kombinasyonu hem lokal ilerlemiş, hem de metastatik tümörlerde uygulanması faydalı olabilir. Bazı endikasyonlarda radyoterapi de uygun bir tedavi yaklaşımı olabilir. Lokal nüksü azaltıp, sağ kalıma olumlu katkı yapabilir. Bazen kanserler yavaş ilerleyip fazla semptom vermeden ilerler. Hastanın ilk başvurusu metastatik kolon tümörü şeklinde olabilir. Bu durumda eğer barsak pasaj problemi varsa rezeksiyon yapılamayan durumlarda palyatif kolorektal stent uygulaması ile barsak pasajı sağlanıp, dekompresyon yapılabilir. Kolon kanseri olan yaşlıda eşlik eden komorbiditelere rağmen tedavilerden yararlanma oranları yetişkinler ile benzerlik gösterir. 4 Sonuç Yaşlılarda sık görülen gastrointestinal problemler yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Yaşlıdaki hiçbir problem tek başına yaşlanmanın fizyolojik sonuçlarına bağlanmamalıdır. Gastrointestinal yakınmaların büyük çoğunluğu eşlik eden hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu hastalıkları araştırmak için yaş sınırlayıcı bir faktör olmamalıdır. Çünkü yaşlılar, yetişkinlerle benzer şekilde güncel tedavilere sıklıkla olumlu yanıt verirler. Bu nedenle yaşlıda GİS hastalıkları nedeniyle oluşabilecek mortalite ve morbiditenin azaltılmasında, hastalıkların erken tanınması ve uygun tedavi yaklaşımlarının yapılması gereklidir. Kaynaklar 1. Newton JL. Care of the elderly with gastrointestinal problems in family practice. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15(6): Humbert IA, Robbins J. Dysphagia in the elderly. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008; 19(4): Easterling CS, Robbins E. Dementia and dysphagia. Geriatr Nurs 2008; 29: Souza ALD. Ageing and the gut. Postgrad Med J 2007; 83: Alıcı S, İzmirli M, Doğan E. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı na başvuran kanser hastalarının epidemiyolojik değerlendirilmesi. Türk Onkoloji Dergisi 2006; 21(2): Jones MP. Evaluation and treatment of dyspepsia. Postgrad Med J 2003; 79: Köksal AŞ, Oğuz D, Özden A. Türkiye de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda dispepsi görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008; 7 (1): Zullo A, Gatta L, Defrancesco V, et al. High rate of Helicobacter pylori eradication with sequential therapy in elderly patients with peptic ulcer: a prospective controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Graham DY, Rugge M. Clinical Practice: Diagnosis and Evaluation of Dyspepsia. J Clin Gastroenterol 2010; 44(3): Newton JL. Improving the gastrointestinal tolerability of aspirin in older people. Clin Interv Aging 2006:1(1); Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole inpatients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised controlled trial (OBERON) Heart 2011; 97: Angelo Z, Cesare H, Salvatore C, Sergio M. Bleeding peptic ulcer in the elderly: Risk factors and prevention strategies. Drugs & Aging 2007; 24 (10): Okutur SK, Alkım C, Bes C ve ark. Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları: 230 olgunun analizi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2007; 6 (1): Yenigün EC, Pirpir A, Aytan P ve ark. Üst gastrointestinal sistem kanamalı hastaların özelliklerinin değerlendirilmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5 (2): Ateş F, Karıncaoğlu M, Aladağ M. Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalı 524 olgunun değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2008; 15 (2): Khaghan N, Holt PR. Peptic disease in elderly patients. Can J Gastroenterol 2000; 14(11): Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician 2006; 74: Oğuz D, Köksal AŞ, Özden A. Türkiye de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda gastro özofageal reflü hastalığı görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008; 7 (3): He J, Ma X, Zhao Y, et al. A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: The systematic investigation of gastrointestinal diseases in China. BMC Gastroenterol 2010; 10: Tiftikçi A, Atuğ Ö, Sezikli M ve ark. Üst gastrointestinal sistem şikayetleri ile birinci basamağa başvuran kadınlarda gastro özo- 64 Klinik Gelişim

10 M. VARLI fageal reflü semptomları ile gastroduodenal semptomlar örtüşür. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008; 7 (3): Pilotto A, Franceschi M, Paris F. Recent advances in the treatment of GERD in the elderly: focus on proton pump inhibitors. Int J Clin Pract 2005; 59(10): Calabrese C, Fabbri A, Di Febo G. Long-term management of GERD in the elderly with pantoprazole. Clin Interv Aging 2007: 2(1); Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease N Engl J Med 2008; 359(16): Pace F, Riegler G, De Leone A, et al. Gastroesophageal reflux disease management according to contemporary international guidelines: A translational study. World J Gastroenterol 2011; 17(9): Kripke C. Medical management vs. Surgery for gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 2010; 82(3): Cook MB, Wild CP, Forman D. A systematic review and metaanalysis of the sex ratio for Barrett s esophagus. Am J Epidemiol 2005; 162: Festi D, Dormi A, Capodicasa S, et al. Incidence of gallstone disease in Italy: Results from a multicenter, population-based Italian study (the MICOL Project). World J Gastroenterol 2008; 14(34): Rice JC, Barancin C, Benson M, Lucey M. Hepatic, biliary, and pancreatic disease. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S; eds. Hazzard s Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth edition. The McGraw-Hill Companies; 2009: Oğuz D. Yaşlıda biliyer hastalıklar. In: Mas MR, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman Ş, Ünal T; eds. Geriatri Cilt II, 1.Basım. Ankara: Fersa Matbaacılık Ltd. Şti. 2008: Van der Windt DAVM, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic testing for Celiac disease among patients with abdominal symptoms. JAMA 2010; 303(17): , 31. Yenice N, Gümrah M, Kozan A. Asemptomatik bireylerde gluten sensitif enteropati seroprevalansı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2005; 4 (2): Demirbaş S. Kronik kabızlık nedenleri, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları. Gülhane Tıp Dergisi 2010; 52: McCrea GL, Miaskowski C, Stotts NA, et al. Pathophysiology of constipation in the older adult. World J Gastroenterol 2008; 14(17): Uz B, Türkay C, Bavbek N ve ark. Konstipasyon saptanan olgularımızın değerlendirilmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5(1): Hsieh C. Treatment of constipation in older adults. Am Fam Physician 2005; 72: Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38: Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, et al. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: Holma R, Hongisto SM, Saxelin M, Korpela R. Constipation is relieved more by rye bread than wheat bread or laxatives without increased adverse gastrointestinal effects. J Nutr 2010; 140: Rao SSC, Go JT. Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin Interv Aging 2010; 5: Markland AD, Goode PS, Burgio KL, et al. Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: A population-based study. J Am Geriatr Soc 2010; 58: Schnelle JF, Leung FW, Rao SSC, et al. A controlled trial of an intervention to improve urinary and fecal incontinence and constipation. J Am Geriatr Soc 2010; 58: Bharucha AE, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton J. Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: A population-based case-control study in women. Gastroenterol 2010; 139: Torii A, Toda G. Management of irritable bowel syndrome. Intern Med 2004; 43: Adeyemo MA, Spiegel BMR, Chang L. Meta-analysis: do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women? Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(6): Hadley SK, Gaarder SM. Treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam Physician 2005; 72: Shi J, Tong Y, Shen JG, Li HX. Effectiveness and safety of herbal medicines in the treatment of irritable bowel syndrome: A systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14(3): Kendir M, Karaali Z, Baysal B. Anemi nedeni ile tetkik edilen hastalarda kolonoskopide anjiodisplazi görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2004; 3(1): Jacobs DO. Diverticulitis. N Engl J Med 2007; 357: Güloğlu R, Ertekin C, Alimoğlu O ve ark. Yaşlılarda masif alt gastrointestinal sistem kanamaları. Ulusal Travma Dergisi 2002; 8: Mizuki A, Nagata H, Tatemichi M, et al. The out-patient management of patients with acute mild-to-moderate colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Lamiki P, Tsuchiya J, Pathak S, et al. Probiotics in diverticular disease of the colon: an open label study. J Gastrointestin Liver Dis 2010; 19(1): Van de Wall BJM, Draaisma WA, Consten ECJ, et al. DIRECT trial. Diverticulitis recurrences or continuing symptoms: Operative versus conservative treatment. A multicenter randomised clinical trial. BMC Surgery 2010; 10: Oxentenko AS, Bardia A, Vierkant RA, et al. Body size and incident colorectal cancer: A prospective study of older women. Cancer Prev Res 2010; 3(12): Bekkink MO, McCowan C, Falk GA, et al. Diagnostic accuracy systematic review of rectal bleeding in combination with other symptoms, signs and tests in relation to colorectal cancer. Br J Cancer 2010; 102: Gürsoy Ş, Er Ö, Canöz Ö ve ark. Kayseri ve yöresinde kolon kanserlerinin özellikleri. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2003; 2(2): Nadir I, Türkay C, Kasapoğlu B ve ark. Yaşlı popülasyonda kolonoskopi taraması yapılmalı mı? Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2011; 10(1): Jellema P, van der Windt DAVM, Bruinvels DJ, et al. Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c1269. Klinik Gelişim 65