Travmada Medikal Tedavi

Transkript

1 Travmada Medikal Tedavi Doç. Dr. Şaziye Senem BAŞGÜL Çocuk ve Ergen Psikiyatristi Hasan Kalyoncu Üniversitesi

2 Travma Günlük rutin işleyişi bozan, Aniden beklenmedik bir şekilde gelişen, Dehşet, kaygı ve panik yaratan, Kişinin anlamlandırma süreçlerini bozan olaylar travmatik yaşantılar

3 Psikolojik travmanın temel özelliği yaşamın sürekliliği ve düzeni olduğuna inancın kaybıdır (B.A.Kolk 1987)

4

5 Travma karşında; Fiziksel Tepkiler Mide bulantısı, kusma vb. Sorunlar Yorgunluk, Çarpıntı, Göğüs ağrısı, Titreme, Baygınlık hissi, Baş dönmesi Baş ağrısı

6 Duygusal Tepkiler Kaygılı olma Üzüntü Depresif duygu durum İnkar Korku Suçluluk Panik Hayal kırıklığı Kızgınlık

7 Zihinsel Tepkiler Şok Bellekle ilgili sorunlar Dikkatsizlik Kabuslar Araya giren düşünceler Yönünü bulamama Eskileri hatırlayamama Sorun çözememe Yanlış kararlar Uyku bozuklukları

8 Davranışsal Tepkiler Kendini geri çekme, Yerinde duramama, kıpır kıpır olma, Ani davranışlar, Alkol ve madde alımı, Çabuk tepki verme, Başkalarını suçlama, Yeme sorunları, Kolayca korkma,

9 Sosyal Tepkiler İş-okul, arkadaşlık ve evlilik ilişkilerinde sorunlar, İnsanlardan uzaklaşma, Aşırı yargılayıcı ve suçlayıcı olma, Her şeyi kontrol altında tutma isteği

10 TSSB Tedavi BDT Psikoterapi Grup Terapisi... Farmakoterapi Antidepresanlar Anksiyolitikler Düşük doz antipsikotikler Duygudurum düzenleyiciler

11 Zorluklar Çocuklar için bazı bozukluklarda ayrı tanı ölçütleri yok Belirtiler özgün değil Ek tanılar olabiliyor Çevresel faktörler önemli Büyüme gelişme devam ediyor

12 Gelişimsel özellikleri farklı KC / vücut oran GFR yüksek Daha hızlı metabolize İlac yarı ömru daha kısa mg / kg doz daha yüksek Sinir sistemi yolakların olgunlaşması devam ediyor Farklı yan etkiler Düşük etkinlik

13 Tedavide is birlig i çok önemli! Kişinin kendisi Ebeveynler O ğretmen Terapist Arkadaşlar Akrabalar Komşular...

14 İlaç tedavisinde Akla Takılan Sorular? Tanı nedir? Niye olur? Neyi tedavi edeceğiz? Neyi edemeyeceğiz? Tedavi etmezsek ne olur? Tedavi edersek ne olur? İlaçsız tedavisi yok mu? Tedavi sırasında hangi yan etkiler görülebilir? Alternatiflerimiz nelerdir? Çevre ne der? Siciline geçer mi?

15 İlaç!!! I lacın formu Sıvı form bebek miyim? Kapsül daha ağır bir hastalık İğne cezalandırılma mg / bu yu klu g u Ağır geir mi? Zaman ayarlaması Okulda, çevrede utanma, alay edilme Kim verecek, kim takip edecek

16 İlacın anlamı? İlacın kişi için anlamı? deli miyim İlacın aile için anlamı? bizim yüzümüzden mi oldu? ona zarar mı veriyorum?

17 Tedavi Öncesi Deg erlendirme ve takibi gerekir Fizik muayene Kilo / boy Nabız / tansiyon Labaratuvar incelemesi

18 FDA onayı

19 İlaç Tedavi Başlanması Uygun Görüldüğünde; Detaylı bir ruhsal muayene ve psikiyatrik muayene tamamlanmış olmalı, Tedavide hedefler belirlenmeli Fiziksel muayene ve testleri tamamlanmalı Hastanın ve ailenin tıbbi öyküleri, geçmiş ilaç kullanımları detaylı öğrenilmeli Tedavide neyi beklediğimiz ve ilaç yan etkileri aileye anlatılmalı ve onayı alınmalı Düzenli takibi yapılmalı Çoklu ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.

20 Kimyasal Etki; Nörotransmitterler aracılıg ı ile

21 Nörobiyoloji NORADRENERJİK SİSTEM SEROTONERJİK SİSTEM DOPAMİNERJİK SİSTEM GABA VE GLUTAMAT SİSTEMİ ENDOJEN OPİYATLAR HPA EKSENİ

22 Noradrenalin Aşırı uyarılmışlık Yeniden yaşantılanma Fiziksel belirtiler Disosiasyon O fke Agresyon

23 NORADRENERJİK YOLAKLAR Medial Önbeyin Demeti Traktus Solitariusun Nukleusu Spinal Kanal

24 Dopamin Hipervijilans Flashback Kaçınmalar Paronaya Agresyon

25 DOPAMİNERJİK YOLAKLAR Nigrostriatal Yolak Mezokortikal Yolak Tubero-hipofizyal Yolak Mezolimbik Yolak

26 Seratonin Yeniden yaşantılanma Kaçınmalar Hissizleşme Dürtüsel ve kompulsif davranışlar Agresyon O fke Intahar düşünceleri

27 SEROTONERJİK YOLAKLAR Raphe Nukleusu Spinal Kanal

28 GABA Disosiasyon Aşırı uyarılmışlık Bozulmuş bellek işlevleri

29 Opioid sistem Hissizleşme Kendine zarar verme

30 KOLİNERJİK YOLAKLAR Striatal Nöronlar Bazal Nukleus Septohipokampal Yolak

31 Biyolojik ve psikolojik etkenler sonucu PTSD Iç ve dış çevreden ulaşan bilgileri Beyin sapı Talamus Bazal ganglionlar Limbik sistem Serebellum Tarafından süzülür ve işlenir. Uygun yanır için uyum içinde çalışmaları gerekir.

32 Çekirdek Belirtiler Aşırı korku Endişe

33 KORKU PANİK FOBİLER Merkez: AMI GDALA Duygusal ve bilişsel bilgiyi bütünleştirir ve korku yanıtını belirler

34 Korku hissedilmesi ve duygulanım PFK AMİGDALA

35 Motor yanıt AMİGDALA BEYİN SAPI

36 Endokrin yanıt AMİGDALA HYPOTALAMUS

37 Solunumda Değişim AMİGDALA BS

38 Otonomik Bağlantı AMİGDALA LC (O lümüne korkmak)

39 Yeniden Deneyimleme AMİGDALA HYPOKAMPUS

40 AMİGDALA Korkunun sönmesini öğrenir HYPOKAMPUS Hatırlar Anksiyete kaybolmuyor sönüyor, hypokampus bunu tekrar hatırlıyor

41 Tehlikeyi algılayan amigdala Korku Nörokimyasal süreçlerin aktivasyonu

42

43 Amigdala korku ile ilgili uyaranları hatırlar Korkunun koşullanması Korkunun sönmesi ANKSI YOLI TI K I LAÇLAR KORKUNUN SO NMESİNİ KOLAYLAŞTIRMAYI AMAÇLARLAR (koşullanmayı baskılamaktan ziyade)

44 Strese verilen SEMPATİK YANIT Kan akımı ve kalp hızında artma Kan akımı glukoz tüketiminde artma Hayati organlarda enerji kullanımında artma KARŞIT YANIT: SAVAŞ YA DA KAÇ

45 Sempatik sinir sisteminde bağımsız olarak parasempatik yanıt Beyin nöropeptitlerinin hipotalamo-hipofizer adrenal ekseni aktive etmesi ve adrenal bezden kortizol salınımı Kortizol ile bas langıçta sempatik aktivasyonu ve diğer nöronal savunma reaksiyonlarını sona erdirir.

46 NT ler stres sırasında salınır ancak kronik stres bu sistemlerde uzun süreli yapısal değis imlere yol açar. Bu sistemler tehdit anında organizmayı artan dikkat ve uyanıklıkla,belleğin düzenlenmesiyle, planlamayla ve eylem için hazırlık yapmayla hazırlarlar. Ancak kronik aktivasyonları uyum sorunu olus turmaktadır.

47 Bir kişiyi çevresel etkenlere karşı incinebilir hale getiren Rik etmenlerinin kalıtımı Stres verici yaşam olaylar Sonucunda oluşan epigenetik değişimlerdir.

48 Kr Stres, PTSD ve Depresyonda Seratonin azalır NA ve dopamin artar BDNF düşer ve Hypokampus PFK Amigdala Atrofiye ug rar

49 Hypokampus ve Amigdala normalde HPA aksını baskılar Ama ATROFI OLURSA BU BASKILAMA AZALIR VE KORTİZON ARTAR VE NO RONLARA TOKSİK ETKİ VE ATROFİ ARTAR. SONUÇTA; HPA AKTİVASYONU İLE PSİKİYATRİK HASTALIKLAR OLUŞUR.

50 ÇOCUKTA STRES YOK Beyinde normal aktivasyon Ilımlı stres strese azalmış reaksiyon ve reişkinlikte koruyucu Kr, ag ır stres beyni strese aşırı duyarlı kılar

51

52 Dopamin işlev boz Olumlu afekte azalma Seratonin işlev bozukluğu Olumsuz afekte artma NA işlev bozukluğu Her ikisi ile de ilişkili

53

54

55 FARMAKOLOJİK AJANLAR ANKSİYOLİTİKLER ANTİDEPRESANLAR ANTİPSİKOTİKLER DUYGUDURUM DÜZENLEYİCİLER

56 Anksiyolitikler BENZODI YAZEPI NLER KISA ETKI LI -Midazolam ORTA ETKI LI -Alprozolam, Lorazepam UZUM ETKLI -Diazepam Etki Mekanizmaları: GABA reseptörü üzerinden etki ederler

57 Antidepresanlar 1. TSA/ İmipramin, Klomipramin 2. SSRI/Fluoksetin, Sertralin, Fluvoksamin, Citalopram, Essitalopram 3. SNRI 4. MAOI 5. Atipik Antidepresanlar Etki Mekanizmaları: Santral ve postsnaptik reseptörler üzerinden etki ederler. 5 HT, NA, D salınım ve geri alınımını etkilerler

58 SSRIs

59 Kullanım Alanları: Major depresyon Anksiyete bozuklukları OKB Enürezis DEHB Tik bozuklukları Otizm Trikotilomani

60 Antipsikotikler 1. Tipik Antipsikotikler Postsinaptik D2 reseptör blokaj 2. Atipik Antipsikotikler 5 HT ve D antagonizması

61 Kullanım alanları: Psikoz Otizm MR-hedef semptoma yönelik Davranım Bozukluğu Agresyon, ajitasyon Kaygı Duygudurum bozukluğu Augmentasyon amaçlı Yan etkiler: Nörolojik yan etkiler/ distoni, akatizi NMS, Diskinezi, tremor.. Metabolik yan etkiler/ Kan tablosunda değişiklikler Kardiak yan etkiler

62 Suriye ve Irak tan Gelen Savaş Mag duru Çocuk ve Genç Mu ltecilerde Travma Sonrası Stres Bozuklug u Du zeyi Hu seyin Binay, Şaziye Senem Başgu l, Işık Karakaya 123 Erkek ve 79 kadın Suriyeli ve Iraklı mu ltecilerde şimdiki (son 1 ay) TSSB sıklıg ı %57,9, Hayat Boyu TSSB sıklıg ı ise % 58,9 olarak tespit edilmiştir. Savaştan uzakta ve güvenli bir ortamda kurulan kamplarda ve şehirlerde hayatlarını sürdürmelerine rağmen, savaş travmasına maruz kalmış çocuk ve gençlerde TSSB başta olmak üzere birçok psikiyatrik bozukluğun yaygın olduğunu göstermektedir. Bu bulgular savaş travmasının siviller üzerinde uzun yıllar devam eden ve bulunduğu yeri değiştirmekle de düzelmeyen etkileri olduğunu göstermesi açısından önem arz etmektedir.

63

64