T.C. SALIK BAKANLII Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Salıı Ve Sinir Hastalıkları Eitim Ve Aratırma Hastanesi

Transkript

1 T.C. SALIK BAKANLII Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Salıı Ve Sinir Hastalıkları Eitim Ve Aratırma Hastanesi 4. Psikiyatri Klinik eflii Batabip, Doç. Dr. Medaim YANIK Klinik efi, Doç. Dr. M. Emin CEYLAN PARANOD VE NONPARANOD ZOFREN HASTALARININ BLSEL FONKSYONLAR VE SLK NÖROLOJK BELRTLER AÇISINDAN PARANOD BOZUKLUK VE SALIKLI KONTROL GRUBU LE KARILATIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Sema LAPÇIN stanbul 2007

2 TEEKKÜR Asistanlık sürecim boyunca, bilgi, deneyim ve klinik yaklaımlarından yararlandıım klinik efim, hocam ve tez danımanım Sayın Doç. Dr. M. Emin CEYLAN a, saladıı huzurlu çalıma ortamı nedeniyle bahekimimiz Sayın Doç. Dr. Medaim YANIK a, rotasyon eitimini yanlarında tamamladıım klinik eflerim Dr. Niyazi UYGUR a, Doç. Dr. Hüsnü Erkmen e, Doç. Dr. Duran ÇAKMAK a, Doç. Dr. Sevim BAYBA a, Prof. Dr. Ümran TÜZÜN e, tezime katkılarından dolayı Dr.Jülide GÜLER e, Psk. Cahit KESKNKILIÇ a, Dr. Serhat ÇITAK a, Dr. Ahmet TÜRKCAN a, Dr. Can GER e, Dr. Solmaz TÜRKCAN a asistanlık sürem boyunca birlikte çalıtıım servis uzmanlarım, asistan arkadalarım, hemire ve yardımcı salık personeline, kendilerinden çok ey örendiim hastalarıma ve bana tezimi hazırladıım süre boyunca desteini esirgemeyen ve birlikte geçireceimiz deerli zamandan ödün veren olum Ahmet Emre ve kızım Dilara ya teekkür ederim.

3 ÇNDEKLER Giri ve Amaç... 1 Genel Bilgiler... 3 Yöntem ve Gereçler Bulgular Tartıma Özet Summary Kaynaklar

4 GR VE AMAÇ Son dönemlerde pek çok aratırmacı tarafından izofreninin bir nörogeliimsel defekt olduu düüncesi ileri sürülmeye balanmıtır. Bu görüe göre, henüz klinik belirtiler kendini göstermeden önce, hatta beyin geliimi sırasında, birincil beyin hasarı, nörogenezde aksama, nöronal migrasyonda bozulma, hücresel farklılamada yetersizlik ve sinaptik budanmada bozulma gibi nedenlerle izofreni gelimeye balamaktadır. Teorik ve deneysel (ampirik) bulgular, klinik tabloda paranoid hezeyanların baskın olduu, baka düünce bozukluu belirtilerinin olmadıı hastaların farklı bir sınıflama kategorisine dahil olduu görüünü desteklemektedir. Paranoid alt tipin farklılıı psikodinamik teorisyenler ve modern aratırmacılar tarafından, Bleuler ( ) ve Kraepelin( ) in ilk çalımalarına dayandırılır (Magaro,1981). Tsuang ve Winokur (1974), paranoid alt tipin, hebefrenik alt tipe göre düük oranda psikomotor belirti gösterdiini ifade etmilerdir. Paranoid hastalarda, daha geç hastalık balangıcı, daha az çelinebilirlik (distraktibilite), daha az psikomotor belirti, daha fazla evlenme oranı ve çocuk sayısı, sosyal ve ailevi ilikilerde daha az bozulma bildirmilerdir. Pozitif ve negatif sendromlar arasındaki farklılıkları aratıran çalımacılar da defisit belirtilerin anormal beyin morfolojisi ile ilikili olduunu göstermilerdir (Crow 1980; Andreasen ve Olsen 1982). izofreni ile ilgili alternatif alt sınıflandırmalar ( örnein, süreç (process)-reaktif, geç-erken balangıçlı, akut-kronik hastalık seyri) paranoid-nonparanoid ayrımı ile örtüebilir. Bu çalımada nörogeliimsel hipotez ııında izofreni alt tipleri arasındaki farklılıklar aratırılmıtır. Alt tiplendirmedeki farklılıklar ( negatif- pozitif belirtiler, defisit-nondefisit, paranoid-nonparanoid gibi ) bu alandaki çalımaların çeitliliini göstermekle birlikte farklı çalımaların sonuçlarının karılatırılmasını zorlatırmaktadır. Literatürde yaygın olarak belirtiler üzerine odaklanılmıtır. Silik nörolojik belirtiler ve nörokognitif testler nörogeliimsel hipoteze dair kanıt arayan çalımaların izofreni hastalarında yaygın olarak deerlendirildii alanlardır. Dikkat bozuklukları gibi bilisel farklılıkların subtipler arasında karılatırılması izofreninin nöropsikolojik korelasyonunu deerlendiren makalelerin çounda bulunmaktadır (Levin ve ark.1989). Bu da aratırmacıların herbir izofreni alt tipinin kendine özgü nöropsikolojik bozuklua sahip olduunu düünmelerine yol açmıtır. Paranoid izofreni hastalarının nonparanoid hastalara göre mental kapasitede daha az gerileme gösterdikleri konusunda yaygın bir klinik kabul vardır (Kaplan ve Sadock,1994). Seidman ın (1983) nörofizyolojik ve nöropsikolojik bulguların deerlendirildii geni gözden geçirmesi 1

5 ve Magaro(1981) nun izofrenide bilgi ileme sürecinin deerlendirildii gözden geçirme makalesinde izofreni alt tipleri arasında anlamlı bilisel ilev farklılıı saptanmıtır. Bununla birlikte son dönemdeki kapsamlı gözden geçirmeler paranoid ve nonparanoid alt gruplar arasında nöropsikolojik farklılıklara vurgu yapmamılardır. izofreni hastalarını pozitif ve negatif belirtilerin younluuna göre gruplandırarak deerlendiren çalımalar pozitif belirtilerin aırlıkta olduu grupta daha az silik nörolojik belirti gösterdiklerini bildirmilerdir. Alt tipe özgü bilisel profillerin tanımlanması, izofreniye neden olan farklı yolaklar ile ilgili teorilerin yeniden ekillenmesini salayabilir. izofrenideki heterojenitenin nörodejeneratiften çok nörogeliimsel hastalık sürecini yansıttıı düününülmektedir. Bu aynı zamanda serebral disfonksiyonun alt tipe özgü lokalizasyonundan da kaynaklanabilir (Bilder ve ark.1985). izofreni alt grupları arasındaki nöropsikolojik farklılıkların vurgulanması klinisyenlerin sınıflama sınırlarını daha kesin tanımlamalarına ve bilisel zorluklara odaklı tedavi planları gelitirmelerine yardımcı olabilir. Bu çalımada izofreni hastaları, paranoid ve nonparanoid olmak üzere iki grupta deerlendirilmi olup, her iki grup salıklı kontrol grubu ve paranoid bozukluk hasta grubu ile karılatırılmıtır. izofreni alt tiplerinin klinik belirtiler açısından farklılıına ek olarak bilisel ilevler ve nörolojik belirtiler açısından da farklı olduunun gösterilmesi ve bunun dier psikiyatrik bozukluklarla karılatırılması bir sendrom olarak deerlendirilen izofreninin yeniden tanımlanması açısından önemlidir. Literatürde bipolar bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk gibi çeitli psikiyatrik bozukluklarla izofreniyi NES (Neurological Evaluation Scale) ve nörokognitif ilevler açısından karılatıran çalımalar olmakla birlikte paranoid bozuklukla ilgili herhangi bir çalıma yoktur. Paranoid bozukluk belirti profili ve klinik seyir açısından izofreniye benzerlik göstermektedir. Paranoid bozuklukla izofreni alt tiplerini karılatıran çalımaların, izofreni alt tiplerinin nörogeliimsel hipoteze göre yeniden tanımlanmasına faydalı olabilir. Bu çalımada amaç, izofreni alt tipleri (paranoid-nonparanoid) silik nörolojik bulgular ve nörokognitif testler açısından deerlendirildiinde aralarındaki farklılıkları ortaya koymak ve klinik görünüme göre yapılan bu ayrımın nörogeliimsel hipotez açısından geçerliliini aratırmaktır. 2

6 GENEL BLGLER izofreni sözcüü psikiyatri dıı alanlarda çalımakta olan birçok hekime, iitsel ve görsel varsanıları, bizar hezeyanları ve saldırganlıı çarıtırmaktadır. Bu çarıımın en önemli nedeni bu belirtilerin hastanın çevresi ile olan uyumunu ileri derecede bozmasıdır. Gerçekte bu çarıım önemli ölçüde yanlıtır. Hastaların uzun süreli izlendii çalımalarda izofreni hastalarının zaman içinde pozitif belirtilerinde azalma izlenirken, negatif belirtilerinde ise artma olduu tespit edilmitir. Son 20 yıl içinde negatif belirtilerin daha iyi anlaılması yönünde çok sayıda çalıma yapılmıtır. Bu çalımaların sonucunda izofreninin temelinde negatif belirtiler olduu kadar bilisel ilevlerin kaybının da önemli bir yer tuttuu anlaılmıtır. Bilisel ilev terimi dikkat, bellek, algılama, sıralama, planlama, bilgi ileme ve problem çözme gibi birçok zihinsel ilevi kapsamaktadır. izofrenide bilisel ilevlerle ilgili çalımalar 1993 te bilimsel yayınların çok az bir kısmını (%7) olutururken, 1997 ye gelindiinde neredeyse dörtte birini (%24) kapsamaktadır (Green MF, 1999). Modern psikiyatri topluluu bilisel ilevlerde kaybın önemini, kanıtları ile ortaya çıkarmadan çok önce Kraepelin ve Bleuler, gözlemlerinde izofreni hastalarındaki bilisel kayıplara dikkat çekmislerdir. Kraepelin (Kraepelin E, 1971), izofreni hastalarında iki farklı dikkat alanında sorun olduunu gözlemitir. Bunlardan ilki aktif dikkat (aufmerksamkeit) olarak isimlendirdii, kiinin kendi inisiyatifi ile dikkatini uzun süreli odaklaması ile ilgili süreçtir. Dieri ise, çevreden gelen uyaranlardan youn olarak etkilenen pasif dikkat tir (auffassaung). Kraepelin bu iki dikkat alanından pasif dikkat ile ilgili sorunların, hastalıın akut olarak alevlendii dönemler ile kronikleme sonrası dönemlerinde belirgin olduunu fark etmitir. Aktif dikkat ile ilgili sorunlar hastalıın bütün evrelerinde izlenmektedir. Bu tanımlamalar bugün kullandıımız sürekli- sustained- dikkat ve seçici-selective-dikkat tanımlamalarına uymaktadır. Kraepelin in 100 sene önce tespit ettii izofreni hastalarındaki dikkat sorunları modern testlerde aynı ekilde gösterilmitir (Ceylan, 2005). Eugen Bleuler (Bleuler E, 1950) izofreni hastalarındaki bilisel kayıplara farklı bir açıdan deinmitir. Bleuler, izofreni hastalarındaki belirtileri temel ve yardımcı belirtiler olarak ikiye ayırmıtır. Temel belirtiler basit ve karmaık olmak üzere iki alt tipten oluur. Basit olanlar çarıım ve duygulanımda (affect) bozulma ve ambivalanstır. Bunların bir araya gelmesi ile ortaya otizm gibi karmaık belirtiler çıkar. Otizmde pasif dikkat önem kazanmaktadır. Bleuler, otistik durumun çevreye dikkatin verilememesi sonucu olabileceine dikkat çekmektedir. Bleuler temel belirtilerin hastalık boyunca devam ettii üzerinde durmu 3

7 ve yardımcı belirtiler olan varsanılar, hezeyanlar, davranı ve konuma anormalliklerinin sadece hastalıın alevlendii dönemlerde belirgin hale geldiini belirtmitir (Ceylan, 2005). ZOFREN izofreni, psikotik bozuklukların temel görünümlerinden biridir. Psikoz yalın tanımı ile sanrı (yanlı, deitirilmeyen inanç) veya varsanılar ile sınırlıdır ve hastada bunların patolojik niteliine ilikin içgörü izlenmez. Günümüzde kullanımda olan tanı ölçütleri yaklaık on yıldır oldukça deimez durumda olsa da bir tanı olarak izofreni kavramı geliimini sürdürmektedir. Güncel izofreni görüünün temelinde, Emil Kraepelin ve Eugen Bleuler in öncü klinik gözlemleri yatar. Kraepelin dementia precox olarak tanımladıı hastalıın; kiide bilinç, duygulanım ve irade alanında tam bir yıkıma neden olacak ekilde kronik bir gidi gösterdii belirtilmektedir. Kraepelin bundan 100 yıl önce (1896) dementia praecox u katatonik, hebefrenik ve paranoid hastalar olmak üzere üçe ayırmıtı. Bu ayrım az çok bugünde geçerlidir. Eugen Bleuler, izofreni terimini ilk defa dementia precox un yerine literatüre geçirmitir. Bleuler Kraepelin in düüncesinden farklı olarak dementia precox un deteriorasyon yapıcı bir yönü olmadıını vurguladı. Hastalıın aır demans ile birliktelik göstermediini, prognozunun mutlaka kötü olmadıını, düünce ve duygulanımdaki bölünmenin rahatsızlıın temel görünümü olduunu gözlemleyerek bu öneriyi getirmitir. Bleuler, sendromun temel görünümü kapsamında dört A belirtisi ni önermistir. Çarıımlarda çözülme, affekt bozuklukları, autizm ve ambivalans. Bleuler e göre izofrenide temel problem çarıımların bozulması idi ve izofreni tek bir hastalık deildi. izofreni grubu hastalıkları olarak tarif ettii bozukluun ortak bir dizi özellie sahip çok sayıda bozukluu kapsadıı görüünü savundu. Daha sonraki dönemde Karl Jaspers psikotik belirtilerin daha derinden daha yüzeye doru tabakalar veya düzeyler eklinde organize olduunu ve en derin düzeyin organik belirtileri temsil ettiini ardından izofrenik, affektif ve nörotik belirtiler ve son olarak da kiilik bozukluklarının en yüzeyde temsil edildii fikrini yazılarında belirtti. Aynı anda farklı düzeylerin varlıında en derin düzeydeki belirtilere göre tanı belirlenmekteydi. Kurt Scheider(1950) ise, hastalıkları görülebilen organik nedenlere balı psikotik süreçler, siklofreni ve izofreni olmak üzere alt gruplar eklinde sınıflama oluturdu. Ayrıca birinci basamak belirtiler kavramını öne sürmü ve bu belirtilerin izofreni için tanı koydurucu olduunu savunmutur. Düünce yayılması, düünce sokulması, tartıan ve yorum yapan sesler birinci basamak belirtilere örnektir ( Ceylan 2005). Adolf Meyer, psikolojik belirtiların direkt olarak hastanın geçmi sosyal, fiziksel ve psikolojik yaantılarından kaynaklandıını iddia etmitir. Herbir bireye ait psikiyatrik 4

8 bozukluun o bireye özgün olduunu, bundan dolayı Kraepelin veya Bleuler in görülerinin ve sınıflamasının kabul edilemeyeceini vurgulamıtır. II. Dünya Savaı sonrası Freud un gelitirdii kiilik kuramı ve ruhsal çalıma modeli ve Meyer in psikobiyolojik yaklaımına dayanan toplum yönelimli ruh salıı hareketi, psikiyatride egemen yaklaımlar olmulardır. Sava sonrası yıllarda Amerikan Psikiyatrisinde psikososyal yaklaımın en önde sözcüsü Karl Meninger uyum salamada baarısızlık hafiften aıra deiebilir, fakat bu tablolar birbirlerinden aır deildirler eklinde görüünü belirtmitir. Bu kavramlara dayalı olarak sonuçta 1952 yılında Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM I) yayınlandı lı yıllarda Schneider ın birinci sıra belirtileri izofreni tanısı için Avrupa da kullanılırken, Kuzey Amerika da Bleuler in izofreni kavramına dayalı tanı koyma eilimi daha fazlaydı de ABD de Kraepelin in egemen olduu DSM- II de reaksiyon terimi bırakılarak Avrupa psikiyatrisine kayıldı. DSM- II bir adım ileri olmakla birlikte yeterli tanımlamalar tanı ölçütleri gelitirmedii için eksik kalıyordu yılında izofreniyi daha nesnel hale getirmek için daha tanımlayıcı düzeyde halüsinasyon ve hezeyanların ön planda olduu DSM- III yayımlandı. Bleuler ile ilgili kavramlar genel olarak dılandı. Ancak aynı dönemlerde çesitli aratırmacılar negatif ve pozitif belirtilerle giden iki farklı izofren alt tipi tanımladılar de DSM III-R, 1992 de ise Dünya Salık Örgütü ICD-10 (International Clasification of Diseases) gelitirildi. Daha yalın ve negatif belirtilerinde yer aldıı DSM- IV 1994 yılında, en son olarak da 2000 yılında DSM IV-TR yayınlandı. DSMIII-R, DSM IV ve ICD-10 kriterleri izofreniyi hastalık olarak deil, bozukluk olarak tanımlamıtır. izofreni halen etiyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır. izofreni farklı etiyolojik faktörlerin etkisiyle oluan, semptomatolojisi, gidi ve sonlanıı yönünden farklılıklar gösteren heterojen bir sendromlar topluluudur. izofreni genellikle ergenlikte ve genç erikinlikte balayan bir bozukluk olup, son yıllardaki genel kanı ise her yata görülebilecei yolundadır. izofreniye özgü belirtiler ortaya çıkmadan aylar veya yıllar öncesinde psikotik olmayan bazı belirtilerin olduu birçok aratırmacı tarafından gösterilmitir. izofreni hastalarının geriye dönük deerlendirilmesinde dikkat bozukluu ve bilisel fonksiyonlarda bozulma gibi prepsikotik belirtilerin varlıı sıklıkla tespit edilmektedir (Goldberg ve ark.,1995). izofreni; psikopatoloji, seyir ve tedaviye yanıt temelinde de alt gruplara ayrılmıtır. Tarihsel olarak psikopatoloji açısından tiplendirme en büyük önemi taımaktaydı. DSM- IV sınıflandırmasına göre, paranoid, dezorganize, katatonik, ayrımamı ve rezidüel olarak ayrılmaktadır. DSM-IV alt eması büyük ölçüde klinik görünümü temel alır ve alt tipler 5

9 prognoz farklılıkları ile yakından ilikili deildir. ICD-10 da ise, paranoid, hebefreni, katatonik izofreni, ayrımamı, postizofrenik depresyon, rezidüel izofreni, basit izofreni, baka izofreni ve belirlenmemi izofreni olmak üzere dokuz alt gruba ayrılır ( Kaplan ve Sadock; 1997). Hastalıın en sık rastlanan biçimi olan paranoid izofreni, bir veya daha fazla sanrı ile aırı meguliyetin veya sıkça iitsel varsanıların olduu, süregen persekütuar veya grandiyöz sanrılarla belirlidir. Dezorganize veya katatonik tipi gösteren özgün davranıların bulunmayıı ile tanınmaktadır. Klasik olarak, paranoid tip izofreni çounlukla perseküsyon ve büyüklük sanrıların varlıı ile belirlenir. Paranoid izofreni hastaları genellikle hastalıın ilk epizodunda katatonik ve dezorganize hastalara göre daha yalıdırlar. Geç yirmili-otuzlu yalara ulamı olan hastalar genellikle kendilerine hastalık sürecinde yardımcı olacak bir sosyal yaam kurmulardır. Aynı zamanda paranoid hastaların ego becerileri dier tiplere göre daha iyi olma eilimindedir. Paranoid hastalar ruhsal yetilerinde, emosyonel yanıtlarında ve davranılarında dier tip izofreni hastalarına göre daha az regrese olurlar (Kaplan ve Sadock;1997). Dezorganize ( önceki adıyla hebefrenik) tip ilkel, dizinhibe ve daınık davranıla belirgin regresyonun varlıı ve katatonik tipin ölçütlerini karılayan belirtilerin yokluu ile belirlenir. Balangıç genelde erken, 25 ya öncesidir. Dezorganize hastalar genellikle amaçsız, daınık bir biçimde aktiftirler. Düünce bozuklukları belirgin ve gerçek ile ilikileri zayıftır. Duygusal yanıtları uygunsuzdur ve sıklıkla açık bir neden olmaksızın patlayıcı tarzda gülmeleri vardır. Uygun olmayan grimas ve sırıtma sıktır. Katatonik tip, günümüzde seyrek görülmektedir. Katatonik tipin klasik bulguları; stupor, negativizm, rijitide, eksitasyon ve postür alma belirtilerini kapsayan belirgin motor fonksiyon bozukluudur. Bazen hasta eksitasyon ile stupor uçları arasında hızlı deiimler gösterir. Elik eden bulgular; stereotipiler, mannerizmler ve balmumu esnekliidir. Mutizm özellikle sıktır. Tıbbi bakım gerektiren genel durum bozuklukları ortaya çıkabilir. Farklılamamı tip, belirtiler kesin olarak dier tiplerden birisine kolaylıkla yerletirilemez. Rezidüel tip, aktif belirtilerin tamamının olmadıı veya dier izofreni tiplerini karılayacak yeterli belirtinin bulunmadıı durumda izofrenik bozukluun devamına dair kanıtların olması ile tanımlanır. Duygusal küntlük, sosyal geri çekilme, eksantrik davranı, mantıksız düünme ve çarıımlarda hafif geveklik rezidüel tipte sık görülür. Sanrı, hallüsinasyon ve varsanılar var ise bunlar belirgin deildir, güçlü bir duygulanım elik etmez. 6

10 DSM-IV yazılırken literatürde ana tartımalardan birisi pozitif ve negatif belirtilerin varlıı veya yokluuna balı bir alt tipleme çalıması ile ilikilidir de T.J.Crow izofren hastaların Tip I ve Tip II eklinde sınıflandırılmasını istemiti. DSM- IVde yer almamasına karın, iki tip arasındaki ayrım psikiyatrik aratırmaları belirgin bir ekilde etkilemitir. Negatif belirtilar; duygulanımda düzleme veya küntleme, konumada ve konuma içeriinde fakirleme, bloklar, öz bakımda azalma, motivasyon eksiklii, anhedoni, sosyal çekilme, bilisel kusurlar ve dikkat eksiklii kapsar. Pozitif belirtilar; çarıım geveklii, varsanılar, garip davranı ve artmı konumayı içerir. Tip I hastalar pozitif belirtilere ve BT (bilgisayarlı tomografi) kesitlerinde normal beyin yapısına sahiptirler. Tedaviye yanıtları kısmen daha iyidir. Tip II hastalar sıklıkla negatif belirtilere, BT kesitlerinde yapısal beyin anormalliklerine sahiptirler ve tedaviye yanıtları kötüdür (Crow T, 1980). izofreni en sık görülen psikotik bozukluktur. izofreni tanı ölçütlerini karılamayan daha birçok psikotik bozukluk vardır. Dier psikotik sendromların balıcaları izofreniform bozukluk, izoaffektif bozukluk, sanrısal bozukluk ve kısa psikotik bozukluktur. Sanrısal bozukluk izofreni gibi kronik bir hastalıktır. Ancak önde gelen belirti olarak hezeyanların bulunması ile belirlenir. Sanrısal bozukluktaki hezeyanlar birincil olarak, büyüklük, erotomanik, kıskançlık, somatik ve karıık içerikli olabilir. Sanrısal bozukluk, hastaların hezeyanlarının bizar nitelikte olmaması ile izofren hastalardan ayrılmaktadır. Ortalama balangıç yaı 40lı yalardır ancak ya arasında da balayan olgularda görülmektedir. Kadınlarda görülme sıklıı daha fazladır. Birçok hasta evlidir ve i sahibidir. Ancak bozukluk göçle ya da düük sosyoekonomik düzeyle ilikili olabilir (Kaplan ve Sadock, 1997). Sanrısal bozukluk görülme sıklıı, izofreni ve duygudurum bozukluu görülme sıklıından daha seyrektir ve bu durum da ayrı bir bozukluk olduunu düündürmektedir. Aile çalımalarında elde edilen en belirleyici veri sanrısal bozukluklu deneklerin akrabalarında sanrısal bozukluk ve ilikili kiilik özelliklerinin (ör: üphecilik, kıskançlık ve gizlilik) saptanmı olmasıdır. Aile çalımaları; ne sanrısal bozukluklu deneklerin ailelerinde izofreni ve duygudurum bozukluklarının insidansının arttıını ne de izofrenik deneklerin ailelerinde sanrısal bozukluk prevalansının arttıını belirlemitir. Sanrısal bozukluk tanısı ile izlenen hastaların uzun dönemli takiplerinde sanrısal bozukluk tanısının göreceli olarak sabit olduunu düündürmektedir. Hastaların dörtte birinden daha az bir kısmı ilerde izofreni olarak ve % 10dan az bir kısmı da ilerde duygudurum bozukluu olarak sınıflandırılır ( Marino,1993). Bu veriler sanrısal bozukluun bu iki ya da daha fazla yaygın bozukluun gelimesinde erken bir evre olmadıını göstermektedir. Hezeyanlarla en sıklıkla balantılı 7

11 olan nörolojik durumlar limbik sistem ve bazal ganglionları etkiler. Entelektüel yıkım olmaksızın nörolojik hastalıklar nedeniyle sanrıları olan hastaların, sanrısal bozukluklu hastalarda görülenlere benzer karmaık hezeyanlara sahip olma eilimi vardır. Bunun aksine entelektüel yıkım olan nörolojik bozuklukluu olan hastalarda sıklıkla sanrısal bozukluklu hastalardan farklı olarak hezeyanlar daha basit içeriklidir. Sonuç olarak sanrısal bozukluk serebral kortikal ilevleri korunmu olan limbik sisteminde ya da bazal ganglionlarında patolojisi olan hastaları kapsamaktadır. DSM-IV hezeyanların önde gelen içeriine göre klinisyene sanrısal bozukluun yedi tipini, ayırtetme hakkında yardımcıdır. En sık persekutuar ve kıskançlık tipleri görülür. Nadir olan tipler ise erotomanik ve somatik tiplerdir. Hezeyanlar genelde sistematizedir ve mümkün olabilir niteliktedir. Bellek ve dier bilisel ilevler genelde korunmutur. Erotomanik tipte, hastanın ünlü ya da yüksek konumdaki bir kii tarafından sevildiini düünmektedir. Erotomanik tip sanrısal bozukluk aynı zamanda erotomani, psikoz pasionella, Clerambault Sendromu olarak da adlandırılır. Belirtiların ortaya çıkıı anidir sıklıkla etkilenen kiinin yaamının odaı olur. Paradoksal davranım belirtisi, bütün sözel ve fiziksel yalanlamaların akı kanıtlayan mesajlar olarak yorumlamasını içerir. Grandiyöz tip, megalomani adıyla da anılır. Grandiyöz hezeyanının en sık görüleni kiinin büyük fakat bilinmeyen yetenei veya kavrayıı olduuna veya önemli bulular yaptıına inanmasıdır. Kıskançlık tipinde, kiinin hezeyanı einin sadakatsizlii üzerinedir. Evlilik paranoyası ve Otello Sendromu olarak belirtilmektedir. Erkekler kadınlardan daha fazla etkilenir. Oldukça nadir sıklıktadır( % 0.2 den daha az). Balangıcı anidir ve ee karı belirgin sözel ve fiziksel zararlara yol açabilir. Persekütuar tip, en sık görülen alt tiptir. Hezeyan içerii basit ya da ince ayrıntılı olabilir. Sıklıkla tek bir tema ya da kendisine karı komplo düzenlenen bir sürü balantılı tema içerii olabilir. Bu kiiler çou zaman gücenik ve kızgındır ve kendilerine zarar verdiine inandıkları kiilere zarar verebilirler. Somatik tip, monosemptomatik hipokondriyak psikoz olarak da tanımlanır. En sık görülen sanrısal yakınmalar, enfeksiyonlar, böceklerin deri içinde infestasyonu, dismorfofobi, vücut boluklarından gelen kokulara ilikin hezeyanlar ya da vücudunun bir parçasının çalımadıına dair hezeyanlardır. Somatik tip, her iki cinsiyeti eit etkiler (Körolu ve Güleç, 2007). 8

12 NÖROGELMSEL HPOTEZ izofrenide nörogeliimsel anormalliin ne zaman baladıı sorusu halen aratırılmaktadır. Bu konu ile ilgili olarak pek çok nörogeliimsel model ileri sürülmütür: 1) Erken nörogeliimsel modeller, erken yalarda varolan lezyonların hayatın daha ileri dönemlerinde ortaya çıkan normal nörogeliimsel olaylarla etkileime girdiini ileri sürmektedir. 2) Geç nörogeliimsel model olarak isimlendirilen alternatif bir model, Feinberg tarafından ileri sürülmütür. Bu model izofreninin, postnatal geliim boyunca ortaya çıkan serebral korteksteki normal matürasyon sürecindeki bir sapmadan kaynaklandıını varsaymaktadır. Bu süreçte, hayatın ilk yıllarında aırı sinaptik üretimi takiben bilisel geliim için gerekli beyin bölgelerindeki nöronların sinaptik eliminasyonu (budanma) takip eder. Feinberg, izofreninin sinaptik budanmadaki bir anormallik sonucu olutuunu ileri sürmektedir. Feinberg e göre Bu süreçteki anormalliklerin bir sonucu olarak çok fazla, çok az ya da yanlı sinapslar elimine edilmektedir (Ceylan, 2001). izofreninin nörogeliimsel bir defektin sonucu olduunu ileri süren hipotezin aratırılmasındaki popüler bir yaklaım da beynin yapısal simetrisi üzerinde çalımaktır. Beynin yapısal hacmindeki asimetriler sıktır ve limbik sistem yapıları solda saa göre daha küçüktür. Çünkü sol hemisfer sa hemisferden daha uzun bir zaman periyodunda geliir. Olumsuz çevresel faktörler geliimi sekteye uratabilir. Bazı BT ve MRI çalımaları, izofrenide sol taraf anormalliklerinin sa taraftan daha fazla olduunu desteklemektedir. Shenton ve ark. (1992), hipokampus hacmindeki küçülmenin sadece sol tarafta olduunu ve bir sol-sa asimetrisinin sadece izofreni hastalarında olduunu bulmulardır. Buna karılık Bartley ve ark. (1993), yaptıkları karılatırmalı bir ikiz çalımasında, ileri sürülen sa-sol farklılıını gözlemlememilerdir. Beyin yapılarının biçimlerindeki düzensizliklerin bir nörogeliimsel bozuklua elik etmesi beklenen bir durumdur. Postmortem çalımalarda görülen hipokampustaki gri cevher deformasyonları, temporal lobun lateral yüzündeki gri cevher düzensizlikleri bu düünceyi desteklemektedir. Gelien teknoloji sayesinde elde edilen yapısal bulgular, izofreninin tek bir hastalık olmadıını; sendromun karakteristikleri olan varsanılar, sanrılar, bozulmu düünce sürecinin altında farklı etyolojilerin olduunu düündürmektedir (Ceylan, 2001). izofreninin neo-bleulerian modeline göre nörogeliimsel anomaliler nöral devrelerdeki yanlı balantılardan kaynaklanır, ki bu da izofreninin tüm alt tiplerinde görülen, zihinsel aktivitenin akıkan koordinasyonunda bozulmaya (bilisel dismetri olarak adlandırılır) neden olur (Andreasen ve ark., 1999). Negatif, pozitif ve dezorganize belirtiler gibi izofreni ile 9

13 ilikili fenomenler bilisel dismetriye balı olarak geliir. Bilisel dismetride çeitli bölgelerdeki nöronal devrelerde yıkım (disruption) sonucunda motor, bilisel ve affektif belirtiler ortaya çıkar (Middleton ve Strick, 2000). nsanda postnatal matürasyonel deiikliklerin çocukluktan puberteye kadar ortaya çıktıı gözlemi, izofreni ve manik-depresif bozukluk gibi adolesan döneminde balayan psikiyatrik hastalıkların patofizyolojisinin temelinde bu geç matürasyonel süreçteki hataların olması gerektii düüncesi ile tutarlılık göstermektedir (Feinberg ve ark. 1990). Fakat izofreni balangıcını tespit etmek zordur. Dikkat yetersizlii gibi negatif belirtiler puberteden önce balayabilir (Mukherjee ve ark. 1991). Bu nedenle matürasyonel olaylar pozitif psikotik belirtiler gibi tipik olarak adolesan dönemde ortaya çıkan belirtileri daha iyi açıklayabilir. izofrenide Progresif Olarak Ventriküler Boyutta Artma Gelitirilmi beyin görüntüleme teknikleri, genç yetikin izofreni hastalarında madde kullanımı, travma veya bilinen dier beyin atrofi nedenleri ile açıklanamayan serebral ventriküler genilemeyi göstermektedir. Literatürde normallerle karılatırıldıında izofreni hastalarının beyinlerinde azalmı bir büyüklük saptayan çalımalar vardır (Ceylan,2001). Kortikal atrofi, çok eski dönemlerden beri bilinmektedir ve genilemi ventriküllerle ilikilidir (Vita ve ark. 1988; D Amato ve ark. 1992). Ventriküler genileme ile hem azalmı serebellar, hem de azalmı hipokampal büyüklük arasında da benzer ilikiler saptanmıtır (Coffman ve Nasrallah 1985; Nasrallah ve ark. 1985; Sandyk ve ark. 1991). izofrenide nöromotor sapmalar Son yıllarda, izofreninin etyopatolojisini açıklayabilecek beyin hasarı ile ilikili olan yapısal, fonksiyonel ve bilisel ilev bozuklukları ile ilgili artan sayıda nöroanatomik, nörogörüntüleme, nörofizyolojik ve nöropsikolojik çalımalar mevcuttur. Bu çalımalarda çok sayıda beyin bölgesi suçlanmıtır. Ayrıca, izofreni hastalarında beyin bozukluklarının yeri ve iddetindeki deiiklikler de izofreninin çok sayıda hastalıktan olutuu hipotezini desteklemek için kullanılmaktadır. Nörolojik iaretler geleneksel olarak vücudun bozulmu bir ilevinin ya da rahatsızlıının herhangi bir nesnel kanıtı ya da görünümü olarak tanımlanır. Baka bir deyile saptanan nörolojik bir iaret altta yatan bir bozukluun nesnel olarak farkedilmesini salar (Tupper,1987). Böyle tanımlanan bir iaret, nörodavranısal (neurobehavioral) bir rahatsızlıın kesin (hard) veya patognomonik belirtisi olarak düünülebilir, genellikle de 10

14 merkezi sinir sistemi bozuklukları ile birliktedir. Bu anlamdaki patognomonik iaretler, vücudun bir yarısındaki belirgin derecede asimetrik motor ve duysal kayıptaki bir örüntüyü (hemipleji gibi), dizartri, bozulmu refleksler, pupil deiiklikleri ve bazı görme alanı eksiklikleri gibi iaretleri içerir. Ancak, bildiimiz patognomonik iaretlerle karılatırıldıında daha önemsiz görünen, süreklilii olmayabilen, herhangi altta yatan bir patolojiyle ilikili olmayan bazı iaretler de saptanmıtır. Bu gibi iaretler altta yatan bozukluun derecesi ile deimez. Bu iaretleri ifade edebilmek için larda belirsiz iaretler (equivonal signs) terimi kullanılırken daha sonra minör nörolojik iaretler, silik nörolojik belirtiler (neurological soft signs), fokal olmayan nörolojik belirtiler gibi bir dizi terim kullanılmıtır. Silik nörolojik belirtiler özgül beyin bölgesindeki bozuklukla ilikili olmayan veya iyi tanımlanmı nörolojik bir sendromun parçası olmadıına inanılan lokalize edilemeyen nörolojik anormallikler olarak tanımlanır. Bu ayrımın yapay olduu düünülmekte ve silik nörolojik belirtilerin altında yatan beyin davranı ilikilerini tanımlamadaki yetersizlik tartıılmaktadır. Güncel literatür ııında, silik nörolojik belirtiler denince iki anlamdan söz edildii anlaılmaktadır. Birincisi, silik nörolojik belirtiler bir nöropatoloji konusunda kesin bir kanıt bulunmasa da bozukluklar için nörolojik bir temel olduunu göstermektedir. kincisi ise davranı ve örenme bozukluu gösteren çocuklarda silik nörolojik belirtiler klinik bir yargıya varmada yol gösterici olabilir (Heinrich ve Buchanan,1988). Silik Nörolojik Belirtilerin Sınıflandırılması: Çesitli yazarlarca birçok belirti, silik nörolojik iaret (bulgu) olarak sınıflandırılmıtır. Örnein 1966 da Clement s minimal beyin bozukluu gösteren çocuklarda 99 farklı iareti silik olarak deerlendirmitir (Tupper,1987). Genel olarak silik nörolojik belirtiler, geliimsel nörolojik iaretler ve patognomonik iaretlerin hafif görünümlerini temsil eden normal olmayan silik belirtiler olarak ayrımlanmaktadır. Geliimsel belirtiler geliimsel gecikmeyi göstermekte ve ya ilerledikçe kaybolmaktadır. Normal olmayan silik belirtiler ise belirtildii gibi muayene esnasında ortaya çıkarılması zor ve zayıf güvenirlie sahip, bu nedenle minör derecede bozukluu gösteren iaretlerdir. Genel olarak silik belirtiler motor, duyu, bili, dikkat, dil, bellek kusurlarını (defisitlerini) kapsayan çeitlilie sahiptir (Goldstein ve Tupper,1987). Cadet ve ark.(1986) silik nörolojik belirtileri dört ana balık altında toplamılardır. 11

15 Tablo I: Cadet ve ark. nın silik nörolojik belirti sınıflaması: Silik Nörolojik Belirtiler; Mental durum Sa-sol dezoryantasyonu Yüz-el testinde söndürme Perseverasyon, sebatsızlık Dikkat eksiklii Kortikal duyu iaretleri Eklem kinestezisi Topognozi Agrafestezi ki nokta ayırımında bozulma Astereognozi Motor sistem Disdiakokinezi Parmak karılatırmada bozulma Sek sek yürümede bozukluk Anormal yürüyü Anormal parmak tıklatma Nesneleri kullanmada güçlük El dizisi testinde bozukluk Motor ve /veya duru asimetrisi Hipotoni, koreoatetoik hareketler zole Babinski iareti lkel refleksler Glabellar Yakalama Palmo-mental Burun Emme Yule ve Taylor (1987) ise silik nörolojik belirtileri geliimsel gecikme iaretleri, nörolojik ve dier etkenlere balı olarak gelien iaretler ve tespit edilmesi oldukça güç hafif dereceli anormallikler olarak üç balık altında sınıflamılardır. Bu sınıflamaya göre konuma, motor koordinasyon ve algılama bozukluklarını, ayna hareketlerini, sa-sol ayrımındaki yetersizlikleri geliimsel gecikme belirtileri olarak kabul etmilerdir. Merriam ve ark.(1990) asıl olarak silik nörolojik belirtileri içeren bir nörolojik belirtiler ölçei gelitirmiler ve burada prefontal, parietal, praksis, ince motor koordinasyon sahalarına ait iaretlerle, lokalize edilemeyen iaretler olarak be ana kategori tanımlamılardır ve her bir kategoriye karılık gelen testleri açıklamılardır. Ayrıca silik nörolojik belirtiler sıklıkla nöroanatomik lokalizasyon ile ilikili ekilde küme katogorilerine ayrılmaktadır. Küme kategorileri yazarlar arasında deiiklik gösterse de en yaygın kategoriler, birletirici duyusal fonksiyon, motor koordinasyon, kompleks motor koordinasyon, kompleks motor davranıların sıralanması ve ilkel reflekslerdir. Buchanan ve Heinrichs (1988), bütünleyici duysal ilev bozukluu, motor inkoordinasyon ve karmaık motor hareketlerin düzeninde bozulma olmak üzere üç farklı ilevsel sahaya ait belirtileri ve dierlerini bir ölçek halinde düzenlemiler ve böylece söz konusu belirtilerin derecelendirilmesini de salamılardır. Silik nörolojik belirtiler alanında aratırılan bir dier konu EEG deki silik belirtilerdir. EEG deki silik iaretler; belirli bir patoloji tipine gönderme yapan önemli EEG 12

16 deiikliklerine karıt olarak, pek de özgül olmayan örüntüler içerir. Bu örüntülerin çou geliimsel gecikmeyi veya nörofizyolojik immatüriteyi temsil ederler. Bu amaçla bebeklerdeki, çocuklardaki, gençlerdeki ve yetikinlerdeki örüntüler ayrı ayrı incelenmitir. Yetikinlerde; zemin aktivitesinde alfa sıklıından ziyade teta dalgaları, buna ek olarak temporal teta ritmlerindeki patlamalar veya frontalde aralıklı ve tekrarlayıcı delta örüntüleri, özgül olmayan özellikler olarak belirtilmektedir. Tablo 2: Birimlerine ve varoldukları nöroanatomik lokalizasyona göre gruplandırılarak deerlendirilen en sık silik ve sert nörolojik belirtiler: Nörolojik belirti Varsayılan lokalizasyon Deerlendirilen bireysel Biriminin kümeleri belirtiler Bütünleyici Duysal Parietal lob itsel ve duysal bütünleme Fonksiyon Grafestezi Stereoagnozi Sa-sol Konfüzyonu Söndürme Motor Koordinasyon Frontal lob Kasıtlı eylem sırasında tremor Serebellar Denge Yürüyü Sıçrama Parmak-baparmak opozisyonu Disdiadokokinezi Parmak-burun testi Kompleks motor Prefrontal lob Yumruk-kenar-avuçiçi hareketlerin Yumruk-halka testi Sıralaması Ozeretski testi Git/yok/gitgitme testi Ritm tutma (el ve ayak ile) lkel Refleksler Frontal Glabellar vurma Çene refleksi Palmomental Korneomandibuler Somurtma/burun Emme/aızdan Kavramak Kuvvetle yoklama Kesin Nörolojik belirtiler Kranial sinirleri içeren Ayna hareketleri Santral sinir sistemi Sinkinezi Konverjans Bakı devamsızlıı Ekstrapiramidal bulgular Piramidal bulgular Diskinezi Dil Konuma 13

17 Nörolojik belirtilerin nöroanatomik yerleimi ve etiyolojisi: Çok uzun süredir, izofreninin etiyolojisi söz konusu olduunda beyin ilev bozuklukları akla gelmekle birlikte, klinik nörolojik muayene ve deerlendirme ile de gösterilebilmesi umulan nörolojik bozulmanın doası ve boyutları tam olarak açıklıa kavuturulamamıtır. izofrenideki nörolojik bozulmaya ilikin aratırma ve çalımalar ancak son elli yıldır yapılmaktadır ve bu çalımaların yorumlanması yöntemsel ve kavramsal karııklıktan ötürü zor olmaktadır. Bu kavramsal karııklıkların en önemlisi, bazı nörolojik iaretleri anlatmakta kullanılan silik nörolojik iaretlerin tanımlanmasından ortaya çıkmaktadır. Örnein, silik belirtilerin belirsiz, gelip geçici, yorumlanamayan iaretler olarak tanımlanması aratırmalarda belirgin bir ilgisizlie neden olabilmektedir. Oysa adı geçen iaretlerin birçou klinik nörolojik muayenenin standart itemleri arasında yer almaktadır. Silik nörolojik iaretlerin muhtemelen bazal ganglionlar veya beyin sapı gibi subkortikal bütünleyici sistemlerdeki ilev bozukluklarıyla ilikili olduunu söyleyen yazarlar olduu gibi intrauterin dönemde veya doum esnasında meydana gelmi hipoksi veya enfeksiyonlarla ilikili olabilecei de vurgulanmıtır (Cadet ve ark.,1986). Bu iaretleri taıyan hastaların, farklı bir nörolojik alt-grup oluturdukları, bu alt grubun da minimal beyin ilev bozukluu (disfonksiyonu) ile ilikili olduu ileri süren aratırmacılar da bulunmaktadır (Guy ve ark.,1983;nichols ve ark.,1986). Silik nörolojik iaretlerin birinci trimesterdeki intrauterin hasarlarla ilikili olabilecei, bazı silik iaretlerin bazal ganglionlardaki, bazılarının ise frontal korteksteki bir ilev bozukluuna balı olabilecei ileri sürülmütür. Kesin ve silik nörolojik iaretlerin ayrımındaki belirsizlik nörolojik belirtilerin kategorize edilmesinde farklılıklara yol açsa da bir bütün olarak ele alındıında kesin nörolojik belirtilerden ziyade silik nörolojik belirtilerin izofreni varlııyla daha güçlü ilikide olduu bulunmutur. Nöromotor sapmalar (örnein motor koordinasyon güçlükleri, istemsiz hareketler, ayna hareketleri, kas tonusu ve gücünde sapmalar), normal kontroller ve dier psikiyatrik bozukluk hastaları ile karılatırıldıında, izofreni hastalarında artmıtır, ancak izofreniye özgül deildirler (McNeil ve Cantor-Graae, 2000). izofreni hastalarında tekrarlayıcı hareketler sırasında (parmak vurma testi gibi) yavalama ortaya çıkmakta ve bu yavalama motor hareketin zorlaması ve karmaıklaması ile birlikte artmaktadır. Hastalar basit bir motor hareket yaptıkları zaman (butona basma gibi), fiziksel eforları süreklilik gösterememekte ve düzensiz olmaktadır (Vrtunski ve ark., 1986). Elektrofizyolojik çalımalardan da motor ilev bozukluuna ait çeitli kanıtlar elde edilmitir. stemli bir ödevi yerine getirirken motor hareketin balamasından önceki hazırlık dönemi izofreni hastalarında kontrollere göre daha uzun bulunmutur (Singh ve ark., 1992). 14

18 Prevalans: izofreni hastalarında nörolojik iaretlerin görece yaygınlıı birçok aratırmanın gündeme getirdii konulardan biri olmutur. Bu aratırmalar balıca kapsamlı nörolojik muayene yöntemini kullananlar ve daha seçici muayene yöntemini kullananlar olmak üzere iki ana grupta toplanabilir. Çok sayıda gözlemde salıklı normal kontrollerle karılatırıldıında izofreni hastalarında daha yüksek prevalansta nörolojik belirti olduu bildirilmitir (Gupta ve ark.,1995). Dier psikiyatrik bozukluklar için prevalans oranları da bu iki grubun arasında olarak bildirilmitir. Bildirilen pevalans oranlarındaki belirgin deikenlik büyük oranda nörolojik bozukluk tanımlarındaki farklılıklara balıdır. Nörolojik bozukluun en az bir nörolojik belirti mevcut eklinde tanımladıı çalımalarda oranlar % iken, nörolojik bozukluun daha dar tanımının kullanıldıı çalımalarda (ör. King ve ark. 1991, nörodisfonksiyonu iki veya daha fazla nörolojik belirti olarak tanımlamaktadır) prevalans oranları % olacak ekilde daha düüktür (Bartko ve ark.,1988; Smith ve ark.,1999; Flashman ve ark.,1996; Gureje ve ark.,1988). Nörolojik prevalans oranı aynı zamanda skalanın kapsadıı alana balıdır. Farklı geni spektrum da prevalans oran farklılıklarını açıklayabilir (Braun ve ark.,1995). Daha küçük belirti sayısına sahip skalalar daha düük duyarlılıı sahip olabilirler ve izofreni ile ilikili belirtileri atlayarak izofrenide nörolojik bozukluun olmadıı eklinde yanlı bir yoruma yol açabilirler (tip II hata). Dier yandan çok ayrıntılı skalalarda da düük özgüllüe sahip olabilirler ve direkt olarak primer nörolojik bozuklukla ilikili olmayan belirtileri içerebilirler (tip I hata). Ek olarak nörolojik belirti skalalarının çou nörolojik bozukluk sınırını belirleyen bir sapma sınırı önermezler. Ancak eletirilmi salıklı kontrol grubunu içeren yayınlar neyin nörolojik normal olduunu bildirebilir ve bu ekilde izofreni grubuyla karılatırmalara olanak salar. Bu yaklaım ile gruplar arasında istatiksel anlamlı farklılıkların aratırılması nörolojik bozukluun subjektif tanımının kullanılmasından daha az belirsizdir. Bu nedenle salıklı kontrollerin dahil edilmesi en yaygın kullanılan skalalarda güvenilir sapma skorlarının belirlenmesine yol açar. izofrenide silik nörolojik belirtilerin çalıılması ilk kez Bender tarafından 1947 de yapılmıtır. Bender izofreni hastası olan 100 çocukta silik nörolojik belirtilerin varlıını deerlendirmi, salıklı çocuklarla karılatırdıında daha fazla oranda silik nörolojik belirti görüldüünü belirtmitir. Bu çalımadan sonra silik nörolojik belirtilerin izofreni için bir gösterge olup olmayacaını aratıran çalımalar yapılmaya balanmıtır. 15

19 Çalımaların çounda izofreni hastalarında bildirilen prevalans oranları %50-65 iken tersine bu oran normal kontrollerde %5 bulunmutur (Heinrich ve Buchanan,1988). Özgüllük: Salıklı kontrol grubunu içeren bir çalıma dıındaki dier tüm çalımalarda izofreni hastalarında artmı nörolojik bozukluk bildirilmitir (Gureje,1988; Rossi ve ark.,1990; Schroder ve ark.,1991; Browne ve ark.,2000; smail ve ark.,1998; Mohr ve ark.,1996). Farklı sonucun tanımlandıı çalımada sadece dört silik nörolojik belirti deerlendirilmi olup, obstetrik komplikasyonların sık olduu Nijerya toplumunda gerçekletirilmitir. Dier çalımalarla kombine edildiinde, bu çalımalar izofreni hastalarındaki nörolojik belirtilerin salıklı kontrol bireylerinden anlamlı derecede faklı olduunu desteklemektedir. izofreni hastalarıyla dier psikiyatrik rahatsızlıklar arasında karılatırma yapan az sayıda aratırma bulunmaktadır. izofrenili hastalar, obsessif kompulsif bozukluu (Bolton ve ark.,1996), madde kullanımı, bipolar bozukluu (Kinney ve ark.,1986), izofreni dıı psikotik bozukluu (Keshavan ve ark.,2003), duygudurum bozuklukları (Krebs ve ark.,2000; Boks ve ark.,2004) ve karıık psikiyatrik tanısı olan hastalara göre daha fazla silik nörolojik belirti göstermitir. Obsessif kompulsif bozukluktaki silik nörolojik belirtilerin varlııyla, obsesyonun ciddiyeti ve kötü yanıt arasında bir iliki olduu bildirilmektedir (Blanchard ve ark.,1994). Quitkin ve ark.(1989) yaptıkları aratırmada psikotik olmayan ve duygulanım belirtileri gösteren hastalarda da silik nörolojik belirtilerin daha fazla oranda görüldüü belirtilmitir. Shaffer ve ark.(1985), yaptıkları bir baka çalımada da yedi yaında silik nörolojik belirti gösteren çocukların, 17 yaında izofreniden ziyade anksiyete ya da duygulanım bozukluu gösterdii ortaya çıkmıstır. Bolton ve ark.(1996) da yaptıkları bir aratırmada OKB hastalarıyla karılatırıldıında izofreni hastaları için anlamlı derecede yüksek kesin belirtiler ve motor koordinasyon belirtileri bildirmilerdir. Kinney ve ark.(1999) da salıklı kontroller, madde kullanan ve bipolar bozukluu olan hastalar ile karılatırıldıında izofreni hastalarında serebellar ve kortikal duysal nörolojik kesin belirtilerin daha yüksek prevalans oranlarında olduunu bulmulardır. Kerbs ve ark.(2000) ise izofreni ve duygudurum bozukluu olan hastalar arasındaki en iyi ayıracın motor bütünleme faktörü olduunu ve izofreni hastalarının anlamlı derecede daha fazla nörolojik bozukluk gösterdiini bulmulardır. Keshavan ve ark.(2003) da izofreni hastalarının izofreni dıı psikotik bozukluu olan hastalara göre daha fazla duysal bütünleme 16

20 belirtileri olduunu bulsa da motor belirtilerde iki grup arasında anlamlı farklılık bulunamamıtır. Yeni özgüllük çalımaları silik nörolojik belirtilerin rölatif olarak izofreni için özgül olduu hipotezini destekleseler de bunlar kompleks motor koordinasyon hareketleri ve duysal bütünleme eklinde iki nörolojik belirti alt grubunun dier psikiyatrik bozuklukları olanlara göre izofreni hastalarında daha sık olduu yönündeki hipotezi destekleyememilerdir. Ancak bu hipotezin desteklenmesinde baarısızlıa yol açan çeitli yöntem hataları vardır. Bunlar çok az sayıda çalımanın bu soruyu belirlemesinden ve hangi belirtilerin kategorileri oluturduu ile ilgili fikir birlii eksikliinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle silik nörolojik belirtilerin anormalliklerinin izofreni için özgül olup olmadıını belirlemede bu konuları dikkate alacak çalımalara ihtiyaç vardır. Sosyodemografik özellikler: Sosyodemografik deikenlerin silik nörolojik belirtilerin prevalansı üzerine olan potansiyel etkisi önemli bir konudur. Özellikle ya, eitim düzeyi, cinsiyet çok az dikkat edilen önemli özelliklerdir (Heinrich ve Buchanan,1988). Kinney ve ark.(1986) yaptıkları aratırmada yala nörolojik iaretler arasında bir iliki bulunamamıtır. Bunu destekleyen birkaç aratırma daha vardır ( Alessandro ve ark.,1991; Buchanan ve ark.,1990; Shaffer ve ark.,1985). Rossi ve ark.(1990) ise normal kontrol grubunda yala, silik nörolojik belirtiler arasında iliki saptamıtır. leri ya örneklem kullanan be çalımada ileri ya ile daha fazla nörolojik bozukluk arasında pozitif iliki gösterilmitir. Bu nedenle yaın, ilerleyici kötülemenin olduu yaamın ileri dönemlerine kadar nörolojik fonksiyon bozukluunun iddetini etkilemedii düünülmektedir (Chen ve ark.,2000). Cinsiyetin silik nörolojik belirtilerin varlıında ve iddetinde deiiklie yol açmadıı yorumuna ulaan toplam 12 adet aratırma bulunmaktadır. Bir çalımada ise ailede izofreni öyküsü olan kadın hastalarda daha fazla silik nörolojik belirti saptanmıtır (Lane ve ark.,1996). Manschreck ve Rochford(1970), psikiyatrik bozukluklarda erkeklerde daha fazla nörolojik belirti bulurken, Kokakowska ve ark.(1985) ise böyle bir iliki saptayamamıtır. Eitim düzeyinin, sosyoekonomik durumun ve ırkın rolü ile ilgili yapılan çalımalarda en çok çalıılan eitim düzeyidir. Yapılan çalımaların dördünde eitim ve nörolojik bozukluk arasında ters bir iliki bildirilirken be çalımada ise nörolojik durum arasında bir iliki bulunmamıtır. Rochford ve ark.(1970), eitim düzeyi ile silik nörolojik iaretleri karılatıran çalımasında iliki bulamamı iken, Rossi ve ark.(1990), ise yalnızca izofrenisi olanlarda bu ilikinin var olduunu belirtmitir. 17

21 Nörolojik Belirtiler ve psikopatoloji: Eer bazı beyin hasarlarının, hastalıkların klinik ve fonksiyonel özelliklerinden ve nörolojik belirtilerinden sorumlu olduu kabul edilirse psikopatoloji ve nörolojik fonksiyonlar arasında iliki beklemek mantıklıdır. Pozitif Belirtiler: Silik nörolojik belirtiler ile pozitif belirtiler arasında ilikiyi destekleyen az sayıda çalıma vardır. Ayrıca pozitif belirtilerle ilikilerin bildirildii çalımaların yarısında aynı zamanda negatif belirtiler ve global psikopatoloji arasında anlamlı ilikiler de saptanmıtır. izofreni tanısı alan hastaların hepsinin hastalık sürecinde bazı durumlarda pozitif belirtileri olduu için, bu tarz bir ilikiyi deerlendirmede silik nörolojik iaretler ve pozitif belirtiler arasındaki ilikinin deerlendirilmesinde kesitsel deerlendirmenin iyi bir yöntem olmayabilecei hipotezi öne sürülmütür. Scheffer in çalımasında balangıç pozitif ve negatif belirtilerin sırasıyla NES motor koordinasyon skoru ve NES toplam skoruyla ilikili olduu, ayrıca altı haftalık izlemde sadece negatif belirti skorlarının NES toplam ve çou alt skala skoru ile ilikili olduu saptanmıtır (Scheffer,2004). Belirgin pozitif belirtiler ile alakalı olan akut durumun silik nörolojik belirtilerin deerlendirilmesi ile karıabilecei ve daha yüksek bir skor oluturabilecei, bu durumun da psikopatolojinin remisyonu ile paralel olarak nörolojik anormallikte anlamlı bir azalma gösterebilecei Schroder ve ark.(1991) ve Whitty ve ark.(2003) nın çalımaları ile desteklenmitir. Negatif Belirtiler: Negatif veya eksiklik belirtileri daha organik bir görünüme sahip olup apati, anerji, sosyal çekiniklik ve afektif küntleme gibi klinik özellikler içerirler. Buchanan ve ark.(1990), eksiklik belirtileri olan hastaların, anlamlı derecede daha bozuk NES duyusal bütünleme alt skalası olduunu bildirmitir. Ayrıca Tiryaki ve ark.(2003), yaptıı bir çalımada defisit hastalarının tüm NES alt skalalarında daha iddetli bozulma bulunmutur. Ayrıca kompleks motor davranıların ölçüldüü alt skorlardaki anlamlı artıında defisit durumunu belirten önemli bir faktör olduunu da bulmulardır. Dier çalımalarda da negatif belirtiler ile frontal ve/veya prefrontal belirtiler arasında ilikiler bildirilmitir. Defisit sendrom ve duysal bütünleme arasındaki seçici iliki de saptanmı olup, defisitli hastalarda pariyetal bozuklukları gösteren çalımalar da mevcuttur. 18

22 Chen ve ark. (2000) da duyusal bütünleme belirtileri ve PANSS negatif belirtiler arasında pozitif bir iliki bulsalar da, ya ve hastalık süresi kontrol edildikten sonra anlamlılık ortadan kalkmıtır. Galderisi ve ark.(1999) kortikoduyusal nörolojik belirtiler ile apati ve anhedoni arasında anlamlı iliki bulmulardır. Nörolojik fonksiyon bozukluunun varlıı ve yokluuna göre hastalar 2 gruba ayrılırsa, nörolojik olarak etkilenen alt grup anlamlı olarak daha fazla negatif belirtiler gösterse de her zaman bu geçerli olmayabilir. Örnein daha fazla negatif belirtileri ve daha az negatif belirtileri olan hastaları karılatıran iki çalımada nörolojik belirti skoru farklılıı bulunamamıtır (Chen ve ark.,2000; Shibre ve ark.,2002). Negatif belirtiler sıklıkla frontal (kompleks motor hareketlerin devamı) ve parietal (duysal bütünleme) nörolojik belirtiler ile ilikilidir. Negatif belirtiler ve silik nörolojik belirtiler arasında iliki saptamayan çou çalımada ya çok az belirti olduu (Rubin ve ark.,1994; Chen ve ark.,1996) ya da hiç olmadıı (Bartko ve ark.,1988; Gureje ve ark.,1988) veya youn olarak kesin nörolojik belirtilerin ön planda olduu (Flyckt ve ark.,1999) görülmektedir. Davranı Organizasyonunda Bozukluk: Silik nörolojik belirtiler ile davranı organizasyonda bozukluun belirtileri ( ör: uygunsuz afekt, garip davranı ve yapısal düünce bozukluu) arasındaki ilikiyi özgül olarak inceleyen çeitli çalımalar bulunmaktadır. Davranı organizasyonunda bozukluk belirtileri nörolojik fonksiyon bozukluu ile ilikili olup (Schroder ve ark.,1991; Mohr ve ark.,1996; Schroder ve ark.,1996; Arango ve ark.,2000; Schroder ve ark.,1995), sadece bir çalımada bu iliki gösterilmemitir (Rubin ve ark.,1994). Ayrıca nörolojik açıdan etkilenmi kiileri etkilenmemi olanlarla karılatıran baka bir çalımada da (Flashman ve ark.,1996) organizasyon bozukluu kümesinde farklılık bulunmamıtır. Liddle ve ark.(1989), yaptıı çalımada; kronik izofreni hastalarını belirti grubuna göre üç sendrom halinde ayırmı ve dezorganizasyon ile psikomotor yoksulluk iddetinin kortikal nörolojik belirti iddeti ile paralellik gösterdiini, buna karılık gerçekliin çarpıtılma derecesinin iddeti ile bu paralelliin gözlenmediini belirtmilerdir. Mohr ve ark.(2003), Bilisel organizasyon bozukluu belirtilerinin NES toplam skoru ve tüm alt skala skorları ile ilikili olduunu bulmutur. Benzer bir ekilde Buchanan ve ark.(2000), davranı organizasyonunda bozukluk belirtileri ve NES kompleks motor hareketlerin ardııklıı ve duyusal bütünleme alt skalaları arasında ilikiler bulmulardır. 19