Böbrek Yetmezliği Fizyopatolojisi

Transkript

1 Böbrek Yetmezliği Fizyopatolojisi

2 Böbrek Yetmezliği Böbrek yetmezliği glomerüler filtrasyon hızında (GFR) akut veya kronik azalma ve nitrojenli artık madde retansiyonu ile karakterize olan durumlardır. Daha önceden böbrek fonksiyonu normal olan bireylerde akut böbrek yetmezliği (ABY) genellikle reversibledir. Reversibilite, ABY'ni kronik böbrek yetmezliğinden (KBY) ayıran önemli bir özelliktir.

3 Kronik böbrek yetmezliğinde glomerüler filtrasyon hızında azalmanın sonucu olarak böbreğin sıvı ve solüt dengesini ayarlamada, metabolik ve endokrin fonksiyonlarında yetmezlik gelişir. Kronik Yetmezlik kalıcı ve ilerleyicidir Önceden kronik renal parankim hastalığı olanlarda ABY, kronik böbrek yetmezliği üzerinde gelişebilir. ABY, temelde yatan hastalığın ağırlığı ve önemli komplikasyonları dolayısıyla yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir.

4 Böbrek Yetmezliği İndeksleri 1. Kreatinin klerensi: Glomerülar kapillerlerden dakikada filtre olan plazma miktarı GFR yi verir. GFR hesaplamasında endojen bir madde olan kreatinin atılımı değerlendirilir. Normal GFR ~ ml/dk.

5 Böbrek Yetmezliği İndeksleri 1I. Fraksiyonel sodyum itrahı (FENa) sodyum klirensi kreatinin klirensine oranından hesaplanır: FENa = U na x P Cr x 100 /P Na x U Cr Tübüler fonksiyon değerlendirilmesinde önemli bir parametredir. Tübüler zedelenme oluşan intrinsik böbrek hastalıklarında sodyum geri emilimi bozulur ve idrarda Na atılımı artar

6 Böbrek Yetmezliği İndeksleri III. Serum sodyum konsantrasyonundaki değişkenlik az olduğu için böbrek yetmezliği indeksi de benzer bilgiyi verir IV. İdrar sodyum konsantrasyonu prerenal azotemiyi ATN den ayırt etmede daha az duyarlı bir indekstir

7 Böbrek Yetmezliği İndeksleri V. İdrar özgül ağırlığı, idrar osmolalitesi, idrar/plazma kreatinin ve üre oranlan ve BUN/Cr oranı gibi indeksleri böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi patolojinin renal-ekstra renal ve böbrekte hangi bölgeden kaynaklandığının değerlendirilmesinde kullanılır

8 ABY Nedenleri ABY Tanımı: Glomerüler filtrasyon hızının saatlerhaftalar içerisinde azalması sonucunda kanda nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi ile karakterize bir sendromdur. ABY nin nedenleri 3 ana grupta sınıflandırılır: 1. Prerenal azotemi (Prerenal ABY), %55 2. İntrinsik renal azotemi (İntrinsik renal ABY), %40 3. Postrenal azotemi (Postrenal ABY), %5

9 Prerenal Azotemi (Prerenal ABY) ABY lerin %50-55'ini oluşturur Prerenal azotemi, renal hipoperfüzyona karşı oluşan fonksiyonel bir yanıttır. Hipovolemi, düşük kalp debisi, sistemik vazodilatasyon ve selektif renal vazokonstriksiyon gibi çeşitli hemodinamik bozukluklar sonucunda oluşabilir Böbrekte parankim hasarı yoktur Böbrek kan akımının ve glomerüler filtrasyon basıncının düzeltilmesi ile hızla düzelir. Ancak hipoperfüzyon şiddetli olursa veya uzun sürerse iskemik parankim hasarı ve intrinsik renal azotemi gelişir.

10 Prerenal azotemi sebepleri 1. İntravasküler volüm azalması (hipovolemi) 2. Kalp debisi azalması-kardiak problemler 3. Sistemik vazodilatasyon-nörojenik-sepsis 4. Renal vazokonstriksiyon Nadiren 1. Otoregülasyon ve GFR yi bozabilen maddeler 2. Hiperviskosite durumları

11 Prerenal ABY (Azotemi) Nedenleri Hipovolemi - Hemoraji, yanık, dehidrasyon - Gastrointestinal sıvı kaybı: Kusma, cerrahi drenaj, diyare - Renal sıvı kaybı: Diüretikler, osmotik diürez (DM gibi), adrenal yetmezlik - Üçüncü boşluğa sıvı sekestrasyonu: Pankreatit, peritonit, travma, yanık, hipoalbüminemi

12 Prerenal ABY (Azotemi) Nedenleri Düşük kardiyak debi - Myokart, valvül ve perikart hastalıkları, - aritmi - Perikardiyal tamponad -Pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli, pozitif basınçlı mekanik ventilasyon

13 Prerenal ABY (Azotemi) Nedenleri Renal / Sistemik damar direnç oranı artışı - Sistemik vazodilatasyon: Sepsis, antihipertansif ilaçlar, vazodilatörler, anestezi, anafilaksi - Renal vazokonstriksiyon: Hiperkalsemi, norepinefrin/epinefrin, siklosporin, amfoterisinb - Asitin eşlik ettiği siroz

14 Prerenal ABY (Azotemi) Nedenleri Renal otoregülasyonun bozulması ile birlikte giden renal hipoperfüzyon - Siklooksijenaz inhibitörleri ve ACE inhibitörleri Hiperviskozite sendromu - Multipl miyelom, makroglobulinemi, polisitemi

15 Prerenal ABY Fizyopatolojisi Hipovolemi veya effektif arteriyel kan volümünün azalması, ort. arteriyel kan basıncını düşürür, arteriyel ve kardiyak baroreseptörler uyarılır. Sonuçta kan basıncını yükseltmek amacıyla nörohümoral yanıt ortaya çıkar: - Sempatik sinir sistemi aktivasyonu - Renin-angiotensin aktivasyonu - Arginin vazopressin (A VP) açığa çıkışı - Endotelin sekresyonu

16 Prerenal ABY Fizyopatolojisi Norepinefrin, angiotensin II, AVP ve endotelin salınımı artar Kas, deri ve karın organlarındaki vasküler yatakta vazokonstriksiyona neden olur, Terleme azalır, su-tuz kaybını azaltır, Susuzluk ve tuz alımını stimüle eder ve böbrekte tuz ve su tutulumunu sağlar. Bu şekilde kalp ve beyin perfüzyonu diğer organlara göre daha iyi korunmuş olur. Sempatik aktivasyon renal vazokonstriksiyona ve GFR de azalmaya neden olur ADH ile böbrek V2 R uyarımı olur ve idrarla su-tuz atılımı azalır

17 AII sistemik kan basıncını yükselterek ve efferent arteriyolde selektif vazokonstriksiyon yaparak glomerüler filtrasyon basıncını korumaktadır. Renal PG sentetaz inhibitörleri (siklooksijenaz inhibitörleri) ve ACE inhibitörleri böbrek adaptasyonunda önemlidir bilateral renal arter stenozlarında veya fonksiyone tek böbrek durumunda unilateral stenozu olan hastalarda ACE inhibitör kullanımı risklidir

18 Prerenal ABY Fizyopatolojisi Radyokontrast maddeler, İlaçlar: Siklosporin, Amfoterisin B, Epinefrin, Norepinefrin, yüksek dozda dopamin, Hiperkalsemi Sepsis, anaflaksi (aşırı sistemik vazodilatasyona bağlı)

19 İntrinsik Renal Azotemi (intrinsik ABY) Böbrek parankimini etkileyen hastalıklarda ABY oluşabilir. Temel mekanizmalar: I. Böbrekte iskemik hasar oluşturacak düzeyde renal II. III. hipoperfüzyon Nefrotoksik ajanlar İnterstisiyel böbrek hastalıkları İskemik ve nefrotoksik ABY de sıklıkla tübüler nekroz bulunduğu için bu sendrom: Akut Tübüler Nekroz (ATN) olarak ifade edilmektedir.

20 İntrinsik ABY Nedenleri Renovasküler obstrüksiyon - Renal arter obstrüksiyonu: - Renal ven obstrüksiyonu: Mikrovasküler ve glomerüler hastalıklar - Glomerülonefritler ve vaskülitler - Kollajen doku hastalıkları - Mikrovasküler okluzyona neden olabilecek hemolitik anemiler

21 İntrinsik ABY Nedenleri Akut tübüler nekroz - İskemi: Uzamış hipoperfüzyonla birlikte giden prerenal nedenler - Toksinler ATN ye en sık antibiyotikler, kontrast maddeler, kemoterapi, asetaminofen neden olur Bunun yanısıra rabdomiyoliz, hemoliz, ürik asit, okzalat, myeloma bağlı da oluşabilir.

22 İntrinsik ABY Nedenleri İnterstisiyel nefrit - İlaç reaksiyonları - Antibiyotikler - diüretikler - İnfeksiyon : - Malign hastalıklar - İdiyopatik İntratübüler madde birikimi ve obstrüksiyon Renal rejeksiyon

23 İskemik Akut Böbrek Yetmezliği İntravaskuler effektif volumun renal perfuzyonu ve adaptasyon mekanizmalarını bozacak kadar şiddetli olursa iskemik hasar ortaya çıkabilir aşırı kan kaybı, travma, hemoraji, Dehidratasyon Şok sepsis

24 İskemik Akut Böbrek Yetmezliği Renal hipoperfüzyon ve iskeminin glomerüler filtrasyonu bozması aşağıdaki olası mekanizmalarla olmaktadır : 1. Renal vazokonstriksiyon ile glomerüler perfüzyon ve filtrasyonda azalma ile böbrek oksijenizasyonu ve beslenmesi azalır. 2. Renal hipoperfüzyon özellikle proksimal tübülü etkiler. 3. Renal endotel hücrelerindeki iskemi bu hücrelerin oluşturduğu vazodilatör maddelerin (NO ve PGI 2 gibi) yapımını azaltırken vazokonstriktör maddelerin (endotelin gibi) yapım ve salınımını arttırır.

25 İskemik Akut Böbrek Yetmezliği 4. Hücreler ve iskemik tübüler epiteliumdan dökülen debrislerin oluşturduğu tübüler obstrüksiyon, 5. Glomerüler filtratın iskemik tüp epitelinden geri kaçması 6. Böbrek damarlarındaki nötrofillerin aktivasyonu ve nötrofil aracılı hücre zedelenmesi, enflamasyonun artması 7. Tübüler hücrelerdeki Na-K ATP az aktivitesinin azalması 8. Oksidatif hasarda artma, serbest radikallerin açığa çıkması 9. Hücrelerde ATP sentez, kullanımı, metabolik dengede bozulma 10. Hücrelerde iyon dengesi, hücre volüm kontrolünde bozulma ortaya çıkar

26 İskemik ve Nefrotoksik Akut Böbrek Yetmezliğinin Klinik Gidişi İskemik ve nefrotoksik ABY oluştuğunda önce GFR azalır. Kreatinin düzeyinde değişim GFR %50 nin altına inmedikçe gelişmez 1-2 hafta içinde böbrekde metabolik hasar oluşur Düzelme fazı değişkendir. Hücreler rejenere olmaya başlar Veya düzelme olmaz KBY gelişebilir

27 Postrenal Azotemi (Postrenal ABY) Akut böbrek yetmezliklerinin yaklaşık %5'inde etiyoloji idrar yolu obstrüksiyonudur. - Nörojenik mesane, - Prostat hiperplazisi - Üretra striktürü, - konjenital bozukluklar, fimozis - Taş, tümör

28 ABY de İdrar İndeksleri İndeks Prerenal azotemi ATN İdrar densitesi >1.020 <1.010 İdrar osmolalitesi > 500 <350 mosm/kgsu İdrar Na meq/l <20 >40 BUN/P Cr >20 <10-15 FENa (%) <1 >1 BYİ <1 >1

29

30

31

32 Kronik böbrek yetmezliği (KBY)

33 Kronik böbrek hastalığı -KBY Kronik böbrek hastalığı (KBY), 3 aydan daha uzun süredir varolan ve geri dönüşümsüz böbrek fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanır. ilerleyici nefron kaybı Nefron hasarı ilerledikçe, sağlam kalan ve üzerine daha fazla yük binen nefron segmentlerinde, özellikle glomerüllerde, hipertrofi ve hiperfiltrasyon gözlenir.

34 Glomerüler filtrasyon hızına (GFH) göre kronik böbrek hastalığı evrelemesi EVRE TANIM GFH (ml/dak/1.73 m2) - Böbrek hastalığı riski yüksek Normal 1 GFH değerinde düşme olmaksızın gelişmiş böbrek hasarı* 90 2 Hafif KBH Orta evre KBH İleri evre KBH Böbrek Yetmezliği <15 GFH: glomerüler filtrasyon hızı, KBH: Kronik böbrek hastalığı *Kalıcı proteinüri, hematüri veya anatomik hasar varlığı

35 Hematolojik Komplikasyonlar Anemi : GFR < 35 olduğunda bulgular ortaya çıkar Sık, genellikle hafif ve oluşumu multifaktöriyeldir: Eritropoezde azalma, - Eritropoietin yapımında azalma - Hemoliz, - Kanama, - Hemodilüsyon ve - Kısalmış eritrosit yaşam süresi sorumludur Kanama zamanında uzama ve lökositoz sıktır. - Kanama zamanında uzama trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu ve koagülasyon faktör anormalliklerine bağlıdır - Lökositoz genellikle sepsis, stres yanıtı veya eşlik eden diğer hastalıklara bağlıdır

36 Kardiyopulmoner Komplikasyonlar Böbrek fonksiyonlarının azalmasına bağlı kardiyopulmoner sistemde yapısal ve fonksiyonel değişimler ortaya çıkar Volum artışı-sıvı birikimi: Ventriküler hipertrofi, Konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, myokard infarktüsü, perikardit, akciğer ödemi, ARDS, pnömoni, plörit ve pulmoner emboli Myokard kontraktilite ve eksitabilitesindeki anormallikler ortaya çıkar Artmış atheroskleroz hipertansiyon Pulmoner emboli, pulmoner ödem, enfeksiyonlara yatkınlık artar.

37 Nöro-muskular Komplikasyonlar Hem santral sinir sistemi hem periferik sinir sistemi hem de otonom sinir sistemi üremiden etkilenir. Üremik ensefalopati gelişebilir Mono ve polinöropatiler görülebilir Otonom nöropatiler vardır PTH bozukluklarına bağlı kas, kemik ve eklem bozuklukları ortaya çıkar

38 Gastrointestinal Komplikasyonlar ABY ve KBY sürecindeki hastalarda iştahsızlık, bulantı, kusma ve diyare gibi belirtilere sık rastlanır. üst ve alt gastrointestinal kanamalar oluşabilir. Peptik ülser sık görülür. Ağızda metalik tat, üremik ağız kokusu, stomatit ve parotitis Hıçkırık Viral hepatitler sık Protein kaybına bağlı bozukluklar ortaya çıkabilir

39 Endokrin sistem bozuklukları insülin, PTH, glukogon, growth hormon, kalsitonin düzeyleri metabolizmalarının bozulmasına bağlı artabilir PTH kalsiyum fosfat dengesinin bozulmasına bağlı da artar Böbrekte yapılan hormonların düzeyi azalır : eritropoietin, D vitamini, cinsiyet hormonları

40 Aşağıdakilerden hangisi akut ve kronik böbrek yetmezliği ayrımında kullanılmaz? A) Nöropati ve ektopik kalsifikasyonların varlığı B) BUN / Kreatinin oranının 20 nin üstünde olması* C) Böbrek boyutları D) Band keratopati varlığı E) Geçmiş döneme ait böbrek fonksiyon testleri

41 . Aşağıdakilerin hangisinde anyon açığı normal sınırlardadır.? A) Laktik asidoz B) Diyabetik keto asidoz C) Amino asidüri D) Salisilat zehirlenmesi E) Renal tübüler asidoz*

42 Aşağıdakilerden hangisi prerenal böbrek yetmezliğinde gözlenen üriner parametre değerlerinden biri değildir? A) İdrar ozmolalitesi > 500 B) İdrar sodyumu < 20 meq/l C) Fraksiyone sodyum ekskresyonu < % 1 D) Renal yetmezlik indeksi > 1* E) İdrar dansitesi > 1020

43 Akut renal fonksiyon kaybı olan hastalarda aşağıdakilerden hangisi etiolojide görülen glomerüler bir patolojinin rol oynadığını düşündürür? A) fraksiyone Na ekskrsiyonu <1 B) spot idrar sodyumu C) Eozinofilüri D) Eritrosit slendirleri* E) aminoglikozid kullanımı

44 Hangisi over flow tipi (taşma) proteinüriye neden olur? A) Diabetik nefropati B) KKY C) Multipl myeloma* D) İnterstisiyel nefrit E) membranöz glomerülonefrit

45 Aşağıdakilerden hangisi, çocuklarda hematüriye neden olmaz? A) Polikistik böbrek hastalığı B) Minimal lezyon hastalığı* C) Hemolitik üremik sendrom D) Nutcracker sendromu E) IgA nefropatisi

46 Aşağıdakilerden hangisi prerenal ile renal azotemi ayırımının yapılmasında en yararlıdır? Parametre Prerenal Renal A) İdrar/plazma üre <5 <3 B) Fraksiyone sodyum atımı (%) <1 >3 * C) İdrar/plazmaozmolalitesi >1,5 <1,5 D) İdrar/plazma kreatinin <20 >20 E) İdrar sodyumu (mosm/l) >30 <20