TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARINDA TROMBOFİLİLER
|
|
- Şebnem Necmi
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ III. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARINDA TROMBOFİLİLER TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. GAZİ YILDIZ İSTANBUL-2009
2
3 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ III. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARINDA TROMBOFİLİLER TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. GAZİ YILDIZ DANIŞMAN OP.DR. NİLGÜN TANDOĞAN İSTANBUL-2009
4
5 TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemi sağlayan başta değerli hocam Doç. Dr. Necdet Süer e ve değerli hocam Doç. Dr. Neşe Yücel e, Rotasyonlarımda bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı, Doç. Dr. Melek Çelik, Doç. Dr. Reşit Tokuç ve Dr. Güler Utku ya, Hastanemiz Başhekimi Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a hastanemizde rahat çalışma ortamı sağladığı için, Eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım başta kendi kliniğim uzmanları Op. Dr. Nilgün Tandoğan, Op. Dr. Gülten Güran, Op. Dr. Cemalettin Özarpacı, Op. Dr. Sadık Şahin ve tüm uzmanlarıma, Genetik incelemelerimi yapan sayın Uzman Biolog Hatice Eroğlu na, istatistiksel verilerimi inceleyen istatistik uzmanı Emire Bor a, Özel anılarımı paylaştığım, hayat boyu sevgiyle hatırlayacağım tüm doktor arkadaşlarıma, her zaman saygı ve sevgi duyduğum ebe, hemşire ve hizmetli personelimize, Varlıklarını hiçbir şeye değişmeyeceğim, her şart ve koşulda yanımda olan canım annem, babam ve kardeşlerime, Beni dünyanın en şanslı insanı yapan her şeyim canım eşime, EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Gazi Yıldız İstanbul 2009 i
6 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...i İÇİNDEKİLER...ii KISALTMALAR...iii TABLO LİSTESİ...iv ŞEKİL LİSTESİ...v ÖZET...vi SUMMARY...vii GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER GENETİK NEDENLER ENDOKRİN NEDENLER ANATOMİK NEDENLER ENFEKSİYON NEDENLER İMMÜNOLOJİK NEDENLER ÇEVRESEL NEDENLER TROMBOFİLİK NEDENLER Edinsel trombofililer Kalıtımsal trombofililer Faktör V Leiden Mutasyonu Protrombin G20210A Mutasyonu MTHFR mutasyonu ve hiperhomosistinemi Antitrombin III eksikliği Protein C ve Protein S eksikliği GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA...36 SONUÇLAR...44 KAYNAKLAR...45 ii
7 KISALTMALAR ACA: Antikardiolipin antikor AntiB2 GPI: Antibeta2 Glikoprotein I APC: Aktive protein c apl: Antifosfolipid APS: Antifosfolipid sendrom AT III: Antitrombin III hcg: human koryonik gonadotropin CI: Confidens indeks (güvenlik aralığı) C4b-BP: Kompleman 4b bağlayıcı protein EDTA: Etilendiamintetraasetikasit FDP: Fibrin yıkın ürünleri F V Leiden: Faktör V Leiden GPL: Fosfolipide yönelik Ig G HLA: Human lökosit antijen HPV: Human Papilloma Virüs IVIG: İntravenöz immunglobulin LA: Lupus antikoagulan LMWH: Düşük molekül ağırlıklı heparin MPL: Fosfolipide yönelik Ig M MTHFR: Metilentetrahidrofolat redüktaz OR: Odd ratio (göreceli orantı) PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu TFPI: Doku faktör plazminojen inhibitörü tpa: Doku plazminojen aktivatörü TSH: Tiroid stimülan hormon VTE: Venöz tromboemboli iii
8 TABLO LİSTESİ Tablo 1: Genç kadınlarda erken gebelik kayıp riskleri...4 Tablo 2: Spontan düşük hızının maternal ve paternal yaşla olan ilişkisi...5 Tablo 3: Grupların yaşlara göre değerlendirilmesi...27 Tablo 5: Kontrol grubunda gen mutasyonlarının dağılımı...29 Tablo 6: Gruplara göre F V Leiden gen mutasyonunun değerlendirilmesi...31 Tablo 7: Gruplara göre Protrombin gen mutasyonunun değerlendirilmesi...32 Tablo 8: Gruplara göre MTHFR gen mutasyonunun değerlendirilmesi...33 Tablo 9: Gruplara göre multiple gen mutasyonuun değerlendirilmesi...35 iv
9 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Koagülasyonun ekstrensek ve intrensek yolları...12 Şekil 2: Hazırlanan striplerin değerlendirilmesi...25 Şekil 3: Çalışma grubunda F V Leiden gen mutasyonu dağılımı...28 Şekil 4: Çalışma grubunda MTHFR gen mutasyonu dağılımı...29 Şekil 5: Kontrol grubunda F V Leiden gen mutasyonu dağılımı...30 Şekil 6: Kontrol grubunda MTHFR gen mutasyonu dağılımı...30 Şekil 7: Kontrol grubunda Protrombin gen mutasyonu dağılımı...31 Şekil 8: Grupların F V Leiden gen mutasyonu dağılımı...32 Şekil 9: Grupların Protrombin gen mutasyonu dağılımı...33 Şekil 10: Grupların MTHFR gen mutasyonu dağılımı...34 Şekil 11: Grupların gen mutasyonlarına göre dağılımı...34 Şekil 12: Grupların multiple gen mutasyonu dağılımı...35 v
10 ÖZET Amaç: Faktör V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonlarına bağlı gelişen trombofilinin tekrarlayan gebelik kaybındaki rolünün, bu mutasyonların prevalansı ile araştırılarak ortaya konulması amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Bu çalışmaya yılları arasında SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ne başvuran 104 olgu dahil edildi. Çalışma grubu olarak 20. gebelik haftası öncesinde en az üç düşüğü olan 57 olgu ile kontrol grubu olarak en az bir canlı doğumu olan, düşüğü veya gebelik komplikasyonu olmayan 47 olgu dahil edildi. Periferik kanda maternal Faktor V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları incelendi. Bulgular: Faktör V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları açısından tekrarlayan gebelik kaybı olan çalışma grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilememiştir (p>0.05). Ayrıca multiple gen mutasyonu görülme oranları da gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Sonuçlar: Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan hastalarda rutin Faktör V Leiden (G1691A), protombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları taraması önerilmemektedir.ancak tromboemboli öyküsü gibi ilave risk faktörleri olan hastalar trombofili taraması açısından değerlendirilebilirler. Anahtar kelimeler: Tekrarlayan gebelik kaybı, trombofili vi
11 SUMMARY Purpose: To determine the prevalence and role of thrombophilia due to Factör V Leiden (G1691A), prothrombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations in recurrent pregnancy loss. Materials and Method: 104 cases admitted to the 3. Obstetrics and Gynecology Outpatient Clinic of Goztepe Training and Research Hospital between 2006 and 2008 were included into the study. The study group consisted of 57 cases with a history of 3 miscarriages before the 20th gestational week and the control group consisted of 47 cases with at least one prior live birth without any history of miscarriage or pregnancy complications. The maternal blood was evaluated for Factor V Leiden (G1691A), prothrombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations. Findings: A statistically significant difference in the Factor V Leiden (G1691A), prothrombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations between the study and control groups could not be detected (p>0.05). Furthermore, no statistically significant difference was found between the groups in the prevalence of multiple gene mutations (p>0.05). Conclusions: The routine screening of Factör V Leiden (G1691A), prothombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations in patients with a history of recurrent pregnancy loss is not recommended. However, patients with a history of thromboembolic disease may benefit from screening for thrombophilia. Key words: Recurrent pregnancy loss, thrombophilia vii
12
13 GİRİŞ VE AMAÇ İnsan gebeliği aslında zorlu bir yolculuktur ve bu gebeliklerin çoğu kaybedilir. Oluşan gebeliklerin yaklaşık %50-70 i birinci trimesteri tamamlamadan düşük ile sonuçlanır (1). Gebelik kayıplarının önemli bir kısmı (yaklaşık %40) kişi gebe olduğunun farkında olmadan ve ancak beta hcg ölçümleri ile ortaya konabilen, klinik anlamda adet gecikmesi olmadan veya bir iki gün gecikme sonrası oluşan kayıplardır (2). Tekrarlayan gebelik kaybı, 20. gebelik haftasından önce 3 veya daha fazla sayıda gebelik kaybı olarak tanımlanmaktadır. Canlı doğumu olmayan olgulara primer, olanlara ise sekonder tekrarlayan gebelik kaybı denir. Fertil populasyonda tekrarlayan gebelik kaybı sıklığı, kayıp sayısı 3 veya daha üzeri olarak alındığında %1-2; 2 veya üzeri olarak alındığında ise %5 oranlarında bildirilmektedir (3). Mevcut tanı metodlarımız ile tekrarlayan gebelik kayıplarının ancak yaklaşık yarısında neden belirlenebilmektedir (4). Trombofili, konjenital veya edinsel nedenler ile koagulasyon sistemindeki dengenin pıhtılaşma lehine bozulmasına yol açan ve kişideki tromboz riskini artıran bozukluklar olarak tanımlanmaktadır (5). Kalıtsal trombofililer isminden de anlaşılacağı üzere gen mutasyonları sonucu oluşan, anne ve babadan fetusa geçen kalıtsal hastalıklardır. Pıhtılaşma sisteminde veya damar içindeki kanın normal akışkanlığını sağlayan dengede rol alan pekçok faktörü ilgilendiren gen mutasyonları, sistemi tromboz lehine bozarak trombofiliye yol açabilir. 1
14 SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yılları arasında yapılan bu çalışmada tekrarlayan gebelik kayıpları ile maternal trombofili arasındaki ilişki Faktor V G1691A (Leiden), protrombin G20210A gen ve MTHFR C677T gen mutasyonları incelenerek değerlendirilmiştir. 2
15 1. GENEL BİLGİLER Spontan abortus veya gebelik kaybı, gebeliğin 20. haftasından önce veya fetal ağırlığın 500 gramın altında istemsiz sonlanması olarak tanımlanır. 12. gebelik haftasına kadar olan abortuslar erken abortus, gebelik haftaları arasında olan abortuslar ise geç abortus olarak adlandırılmaktadır (6). Abortus nedeniyle olan vajinal kanamalar birinci ve ikinci trimesterde olan kanamalar arasında ilk sırayı almaktadır. Abortus gebeliğin en sık görülen komplikasyonudur (7). 20. haftadan önce uterin kaynaklı vajinal kanama olmasına rağmen servikal açıklık yok ise düşük tehditi (abortus imminens), servikal açıklık mevcut ve giderek artıyorsa kaçınılmaz düşükten (abortus incipiens) bahsedilir. 20.gebelik haftasından önce fetüs ölmüş, 4 hafta veya daha uzun süre kavitede kalmış ise missed abortus adını alır. Enfekte bir abortus sonucu enfeksiyonun maternal dolaşıma yayılmasına septik abortus denir (6). Tekrarlayan gebelik kaybı arka arkaya üç veya daha fazla spontan gebelik kaybı olarak tanımlanır ve 1940 larda popüler teori spontan gebelik kaybı riskinin her kayıptan sonra progresif olarak arttığı yönündedir. Malpas ve daha sonra Eastman ın varsayımlarına göre yapılan hesaplamalarda ard arda üç gebelik kaybının bir sonraki gebelik kayıp riskini %73-84 oranında arttırdığını göstermiştir (8). Yıllar sonra deneysel gözlemlere dayalı klinik çalışmalar üç gebelik kaybı sonrası kayıp riskinin beklenenden az olduğunu (%33-45) ve daha önceki canlı doğum sayısıyla değiştiğini göstermiştir (9). (Tablo:1) 3
16 Tablo 1: Genç kadınlarda erken gebelik kayıp riskleri En az bir canlı doğumu olan kadınlar Önceki düşük sayısı Sonraki gebelikte düşük risk yüzdesi %12 %24 %26 %32 %26 %53 Canlı doğumu olmayan kadınlar 2 veya daha fazla %40-45 Tüm erken gebelik kayıplarının çoğunluğu kromozom anomalileri sonucu oluşur ve rastlantısal olaylardır. Düzenli tekrar eden gebelik kayıpları tek başına tesadüf sonucu oluşabilir, fakat etkilenen çiftlerin en azından bir kısmında hazırlayıcı faktör vardır. Araştırılan tüm faktörlerin içerisinde tekrarlayan gebelik kayıp nedenlerinden kesin olarak kabul edilenler genetik, anatomik ve immunolojik faktörlerdir. Alloimmunopatoloji, kalıtsal trombofililer, endokrinopatiler, enfeksiyonlar ve çevresel faktörlerle tekrarlayan gebelik kayıpları arasındaki ilişki ise halen araştırılmaktadır. Ayrıntılı bir değerlendirmeden sonra etkilenen çiftlerin yarısından fazlasında tekrarlayan gebelik kayıplarının nedeni açıklanamamıştır. Obstetrik hikayesinden bağımsız olarak spontan kayıp riski yaşla birlikte artmaktadır. (Tablo:2) 4
17 Tablo 2: Spontan düşük hızının maternal ve paternal yaşla olan ilişkisi Maternal yaş Düşük hızı(%) Paternal yaş Düşük hızı(%) < < GENETİK NEDENLER Kromozom anomalisi olan gebeliklerin çoğu (%90) kaybedilirken, olmayanların çoğu ise yoluna devam eder. Bu açıdan düşükler bir anlamda da tabii bir seleksiyonu gösterir. İlk trimester gebelik kayıplarının %50 sinde, ikinci trimester kayıplarının %30 unda ve ölü doğumların %3 ünde kromozomal anomali tespit edilmiştir (10,11). Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda düşük materyalinde kromozom anomalisi sıklığı yaklaşık %50-60 dolayındadır (12). Dolayısıyla düşük materyalindeki kromozom anomalisi sıklığı açısından bakıldığında tekrarlayan gebelik kaybı ile spontan düşükler arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır (13). Bu bilgiye karşılık tekrarlayan aneuploid düşüklerin bulunduğunu ve aneuploid düşük yapan birinin diğer düşüğünün de aneuploid olma olasılığının yüksek olduğunu ve tekrarlayan aneuploidinin bir tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olduğunu düşünen araştırmacılar da mevcuttur (14). Düşüklerde tespit edilen kromozomal anomalilerinin %90 ından fazlası sayısaldır (anöploidi, poliploidi), geri kalanlar yapısal anomaliler (translokasyon, inversiyon) ve mosaizmdir. En sık görülen anomali otozomal trizomilerdir (kromozom 13, 16, 21 veya 22). Trizomi insidansı yaşla birlikte artar. Trizomi 16 tüm trizomilerin %30 unu oluşturur ve en sık rastlanılandır. Daha sonra monozomi X (45XO) ve poliploidiler 5
18 gelmektedir. Turner Sendromu sitogenetik olarak anormal olan abortusların %20-25 ini oluşturur. Diğer genetik anomaliler arasında anormal fertilizasyona bağlı olanlardan tetraploidi ve triploidi gibi anomaliler sayılabilir, ancak bunlar yaşamla bağdaşmazlar. Genlere ait bazı mutasyonların da tekrarlayan gebelik kaybına neden olabilecek bozukluklara yol açabileceği açıktır. Tekrarlayan gebelik kaybıyla ilgisi kanıtlanan tek gen bozukluklarının en iyi örneği yüksek geçişli otozomal dominant bir hastalık olan myotonik distrofidir (15). Fetüsü etkileyen ve düşüğe yol açan diğer otozomal dominant bozukluklar thanatoforik displazi ve tip II osteogenesis imperfecta gibi ölümcül iskelet displazileridir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan çiftlerin %2-5 inde ebeveynlerin birinde yapısal dengeli kromozom anomalisi saptanır. Normal populasyonda ise bu oran %0.2 dir. Ebeveynlerde saptanan kromozom anomalileri çoğunlukla translokasyon ve inversiyondur ve daha yüksek oranda da maternal kaynaklıdır (16). Paternal kromozom anomalisi saptanan çiftlerin canlı çocuk sahibi olma olasılıkları genel anlamda %50-70 dolayındadır (3). Ancak bu oran mevcut kromozom bozukluklarının tipi ile yakından ilişkilidir ve bu konuda deneyimli bir gentisyen tarafından danışma verilmelidir ENDOKRİN NEDENLER Gebelik kayıp riskini arttıran endokrin faktörler; tiroid hastalıkları, diabetes mellitus, polikistik over sendromu (PCOS) ve luteal faz defektidir. Tedavi edilmemiş gizli veya subklinik hipotiroidizmde gebelik kayıp riski artmaktadır. Gebelik kayıp insidansı, normal tiroid fonksiyonları olan tedavi edilmiş hipotiroidik kadınlarda çok düşük iken, tedavi edilmemiş subklinik hastalığı olan ve yetersiz tiroid hormon replasmanı yapılan aşikar hastalarda TSH düzeyiyle birlikte belirgin şekilde yüksektir (17). Bu gözlemler subklinik hipotiroidizmin benign olarak kabul edilmemesi gerektiğini ve tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda TSH taramasını da içeren erken incelemenin gerekliliğini belirtmektedir. 6
19 Diabetes mellitusu olan kadınlar metabolik kontrolleri iyi olduğu sürece normal kadınlardan daha fazla abortus yaşamazlar. Ancak diabetes mellitusu olan ve ilk trimesterde yüksek glukoz ile HbA1C düzeyleri olan kadınlarda hem fetal kayıp hem de fetal anomali oranı belirgin olarak artmıştır. Glukoz kontrolü yetersiz olan insülin kullanan diabetes mellituslu kadınlarda normal topluma göre 2 ya da 3 kat artmış spontan abortus oranı mevcuttur (18,19). Herhangi bir zamanda bakılan glukoz düzeyi normalin üstünde olmadıkça asemptomatik kadınların diabetes mellitusun taramasına gerek yoktur. Tekrarlayan gebelik kaybı olup hemoglobin A1C konsantrasyonu yüksek olan diabetes mellituslu kadınlara, düzeyler normale dönene kadar gebe kalmamaları önerilmelidir. Polikistik over sendromu sıklığı tekrarlayan gebelik olgularında genel populasyona kıyasla daha yüksek oranda saptanmıştır. PCOS olgularında gözlenen LH hipersekresyonu ve hiperandrojenemi ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında ilişki düşünülmekle birlikte son yıllardaki çalışmalar böyle bir ilişkinin bulunmadığı yönündedir (20). Luteal faz defekti ile tekrarlayan gebelik kaybı arasındaki ilişki kanıtlanabilmiş değildir ve luteal fazda endometrium biyopsisi ve progesteron ölçümü önerilmemektedir. Hiperprolaktinemi ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında anlamlı ilişki olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur (21) ANATOMİK NEDENLER Gebelik kaybı riskini arttıran anatomik uterin anomaliler; konjenital malformasyonlar, uterin leiomyomlar, intrauterin adezyonlar, endometrial poliplerdir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan olgularda uterus anatomisini değerlendirmek amacıyla rutin HSG önerilmemekte ancak pelvik USG önerilmektedir (22). Genel populasyonda müllerian anomali oranı %5 dolayındadır (16). Tekrarlayan gebelik kaybı olan olgularda bildirilen uterus anomalisi oranları ise %1.8 ile %37.6 arasında değişmektedir. Uterus anomalisi prevalansı geç düşükleri olanlarda erken düşükleri olanlara kıyasla daha yüksektir (23). 7
20 En sık rastlanan uterin anomaliler septat, bikornuat ve didelfis uteruslardır. Unikornuat uterus en nadir rastlanılan anomalidir. Reproduktif dönemde kayba en fazla neden olan anomali bikornuat uterus iken (%47), en düşük kayıp oranı unikornuat uterusta (%17) görülmektedir. En sık anormal doğumlar unikornuat ve didelfis uterusa sahip kadınlarda izlenmektedir. Uterin septumu bulunan kadınlardaki reproduktif kayıp %26 oranındadır. Konjenital uterin malformasyonlarda gebelik kayıplarının patogenezi net değildir fakat genellikle azalmış intrauterin volüm ve vasküler yetersizlikle ilgili olduğu bulunmuştur (24). Unikornuat uterusta gebeliklerin yaklaşık yarısı kayıpla sonuçlanmaktadır (25). Cerrahi prosedürlerin hiçbirisi unikornuat uterusu genişletememektedir. Servikal serklaj sonrası başarılı gebelik bildiren birçok rapor olmakla birlikte unikornuat uteruslarda serklajın etkinliği net değildir. Didelfis uterus müller kanallarının tam olarak birleşmemesi sonucu oluşur. Ayrı serviks ve hemiuterus mevcuttur. Bunlarda reproduktif sonuçlar birleşmiş iki kornu arası kollateral kan dolaşımı daha iyi olduğundan unikornuat uterustan daha iyidir. Bununla birlikte uterin didelfisli kadınların gebeliklerin yaklaşık %40 ı spontan kayıpla sonuçlanmaktadır (25). Genel olarak didelfis uterusta tek cerrahi endikasyon varolan longitidünal vajinal septumun (%75 sıklıkta) rezeksiyonudur (26). Bikornuat uterus, fundus seviyesinde müller kanallarının yetersiz birleşmesi sonucu oluşur. Birleşik alt segmenti olan iki ayrı uterin kavite ve tek serviks vardır. Bikornuat uterusu olan kadınlardan elde edilen verilerde erken gebelik kayıp oranı %30, tüm gebeliklerde fetal kayıp oranı %40 bulunmuştur (25). Birleşik alt uterin kavite boyutu arttıkça preterm doğum riski azalmaktadır (27). Her ne kadar birleştirme prosedürlerinin faydaları sistematik olarak araştırılmamışsa da cerrahi genellikle gereksizdir ve sebebi açıklanamamış tekrarlayan gebelik kaybı, viabilite öncesi doğum öyküsü olanlarda düşünülmelidir (25). Uterus septus, normal olarak birleşmesi gereken iki hemiuterusu ayıran orta hat septumun yetersiz rezorbsiyonu sonucu oluşur. Uterin septum, en sık görülen uterin septum anomalisidir ve tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda (%3.5 sıklık) ve genel populasyonda tüm major malformasyonların %80-90 ını oluşturur. Bu 8
21 anomali aynı zamanda kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkili olan en sık anomalidir (26). Birçok çalışmadan elde edilen veriler, uterin septumu olan kadınlarda gebelik kayıp oranının %65 olduğunu göstermektedir (25). Her ne kadar septum her zaman kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkili değil ise de tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda saptandığı zaman cerrahi onarım gerekmektedir. Arkuat uterus genellikle normalin varyantı olarak kabul edilmektedir ve 1cm in altında rezidüel septumun gebelik sonuçlarına olumsuz etkisi olmamaktadır (28). Uterin myomların tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olduğunu gösteren kesinleşmiş kanıtlar yoktur. Myomların tekrarlayan gebelik kayıplarındaki mekanizmaların tümü bölgesel kan akımındaki yetersizliğine bağlanmıştır. Genel olarak submukoz myomlar tek ve küçük boyutta ise histeroskopik myomektominin faydaları riskinden çoktur (29). İntrauterin adezyonlardaki tekrarlayan gebelik kayıplarının mekanizması azalmış fonksiyonel uterin hacim ve endometrial fibrozis ile plasental yetersizliğe neden olabilecek inflamasyondur (30). Bu hastalardaki gebelik sonuçları genellikle kötüdür (%40-80 spontan gebelik kaybı, %25 preterm doğum) ve adezyolizis sonrası düzelme olmaktadır (%50-90 term doğum, %7-23 gebelik kaybı). Prognoz genellikle hastalık derecesiyle ilgilidir. Servikal yetmezlik, serviksin fonksiyonel veya yapısal bozukluğuna bağlı olarak gebeliği miada kadar taşıyamaması anlamına gelir. Servikal yetmezlik tanısı konan olgularda gebelik haftaları arasında proflaktik serklaj uygulaması önerilen tedavi metodudur ancak etkinliği tartışmalıdır (31) ENFEKSİYON NEDENLER Bakteri, virüs ve parazitler düşüklere neden olabilir, ancak tekrarlayan düşüklere yol açmaları beklenmemektedir. Enfeksiyöz bir ajanın tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabilmesi için genital kanalda sürekli bulunması ve kadında da semptomlara yol açmaması gerekir. Toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes ve listeria bu kriterlere uymamaktadır ve tekrarlayan gebelik kayıplarında rutin TORCH taraması önerilmemektedir (32). 9
22 Vaginal florada bulunabilecek klamidya, mikoplasma, HPV gibi enfeksiyöz ajanlar ile tekrarlayan gebelik kayıpları arasında ilişki olabileceği öne sürülmüş ancak kanıta dayalı tıp açısında böyle bir ilişki ortaya konamamıştır (32). Bakteriyal vaginosis ile tekrarlayan gebelik kaybı ve erken doğum arasındaki ilişkiyi araştıran cochrane derlemesi ve üç ayrı randomize kontrollü çalışma rutin bakteriyal vaginosis tarama ve tedavisinin tekrarlayan gebelik kaybı ve erken doğumu önlemek açısından anlamlı bir yararı olmadığını ortaya koymuştur. Erken doğum öyküsü olan olgularda bakteriyal vaginosis tedavisinin erken doğumun tekrarını önlemede yararlı olabileceği gösterilmiştir (33). Mevcut bilgiler tekrarlayan gebelik kayıplarının incelenmesinde rutin serolojik klamidya testlerini, servikal kültürleri ve endometriyal biyopsiyi önermemektedir. Bununla birlikte infertil kadınlarda olduğu gibi klinik servisit, kronik veya tekrarlayan bakteriyal vaginosis veya pelvik enfeksiyon düşündüren diğer semptomları mevcut tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda ileri inceleme ve tedavi gerekli olmaktadır. Yapılan kontrolsüz çalışmalardan bazıları genital mikoplasma ve tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda ampirik antibiyotik tedavisinin kayıp riskini azalttığını belirtmiştir (32) İMMÜNOLOJİK NEDENLER Normal bir gebelik için, embriyodaki paternal kaynaklı antijenlere karşı maternal immunolojik tanıma ve yanıt gereklidir. Bu yanıttaki anormallikler tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabilir. Paternal antijenlere karşı oluşan aşırı veya dengesiz maternal immün cevap ve sitokin üretiminin tekrarlayan gebelik kaybına neden olabileceği kabul edilmektedir (34). Tekrarlayan gebelik kaybı olan gebelerin periferik dolaşımları ve endometriumlarındaki naturel killer hücre miktar ve aktivitelerinde farklılıklar olduğu gösterilmiştir (1). Maternal immun sistem paternal human lökosit antijeni yabancı olarak algılayıp ona karşı oluşturduğu alloantikorlar fetusu kaplayarak reddini önleyebilir. Koruyucu nitelikteki bu alloantikorların yetersizliği tekrarlayan gebelik kaybına yol açabilir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan eşlerde HLA benzerliği ve buna bağlı olarak da alloantikorların yetersizliliği gösterilmiştir (35). 10
23 Gebelik immunolojisi ile ilgili bugün de tam olarak bilemediğimiz mekanizmalar gebeliğin reddi ve dolayısıyla da tekrarlayan kayıplara yol açabilir. Eşler arasındaki HLA uyumsuzluğu, maternal lökositotoksik ve maternal blokan antikor yetersizliği ile tekrarlayan gebelik kaybı arasındaki ilişki konusunda yeterli kanıt yoktur (32) ÇEVRESEL NEDENLER Sigara, alkol ve aşırı kahve tüketimi gebelik kaybına hazırlayıcı çevresel faktörler olarak bilinmektedir. Sigaranın yan etkilerinin doza bağımlı olarak gebelik kaybı riskini arttırdığı tespit edilmiştir (36). Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte nikotin, karbondioksit ve siyanid gibi komponentlerinin vazokonstrüktif ve antimetabolik etkileriyle plasental yetersizliğe yol açtığı şeklinde değerlendirilmektedir. Alkol, doza bağımlı yan etkileri olduğu bilinen bir teratojendir. Günde 2 kadehin üzerinde alkol tüketimi spontan gebelik kayıp riskini ikiye katlamaktadır (37). Alkole bağlı yan etkiler sigara tüketimiyle artabilmektedir. Anestezik gazlar, perklor etilen ve diğer organik çözücüler ve ağır metallere (civa, kurşun) maruz kalmak gebelik kaybı nedeni olarak bildirilmiştir (38). Egzersiz programları riski artırmadığı gibi yatak istirahati de tekrarlayan gebelik kayıp riskini azaltmamaktadır TROMBOFİLİK NEDENLER Hemostatik sistem gebeliğin üç aşamasında (ovulasyon, implantasyon ve plasentasyon ) önemli rol oynar. Hemostaz kan kaybının önlenmesi anlamına gelir. Bir damar zedelendiğinde ya da yırtıldığında birbirini izleyen bir seri mekanizma ile hemostaz sağlanır. Bu mekanizmalar; damar spazmı, trombosit tıkaç oluşumu, kanın koagülasyonu sonucu kan pıhtısının oluşumu ve fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılmasıdır. 11
24 Koagülasyon ekstrensek ve intrensek yollar ile gerçekleşir. Ekstrensek yol, kan damarı yırtılıp doku hasar gördüğünde hızlı bir şekilde aktive olur. İntrensek yol ise damarın iç duvarı zarar gördüğünde ya da düzensizleştiğinde aktive olur. (Şekil 1) Şekil 1: Koagülasyonun ekstrensek ve intrensek yolları Fibrinin yıkımı da fibrinin oluşumu kadar hemostaz için önemlidir. Hemostaz sağlandıktan sonra fibrinoliz yani fibrinin plazmin tarafından yıkılması gerekir. Böylece aşırı fibrin oluşumu önlenir. Plazmin, plazminojen aktivatörleri tarafından plazminojenden oluşturulmaktadır. Bir pıhtı oluşturulduğunda çok miktarda plazminojen de diğer plazma proteinleri ile birlikte pıhtının içinde tutulur, fakat aktive olana kadar plazmine dönüşmez. Yaralanan dokular ve damar endoteli çok yavaş olarak tpa (doku plazminojen aktivatörü) adı verilen güçlü bir aktivatör 12
25 salgılarlar ve bu madde pıhtı kanamayı durdurduktan bir gün ya da daha sonra plazminojeni plazmine çevirir ve pıhtıyı ortadan kaldırır (39). Plazmin fibrin iplikçiklerinin yanı sıra fibrinojen, F V, F VIII, protrombin, F XII gibi maddeleri de sindiren bir proteolitik enzim görevi yapar. Az miktarlarda plazmin kanda sürekli olarak yapılır ve pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunu ciddi olarak engelleyebilir. Fakat kanda bulunan diğer bir faktör alfa 2 antiplazmin, plazmini bağlayarak inhibe eder. Bu nedenle plazminin etkili olabilmesi için plazmin oluşum hızının kritik bir düzeyi aşması gerekmektedir (39). Aynı zamanda koagulasyon inhibitörleri de aşırı trombin oluşumunun ve trombozun önlenmesinde önemli role sahiptirler. Normal damar sisteminde pıhtılaşmayı önleyen en önemli faktörler şunlardır: 1. Endotelin düzgünlüğü (İntrensek yol aktivasyonunu engeller.) 2. Glikokaliks tabakası (Pıhtılaşma faktörlerini ve trombositlerin endotele yapışmasını engeller.) 3. Trombomodulin (Hem trombini bağlayarak onu ortamdan uzaklaştırır hem de protein C yolunu aktivasyonunu sağlar.) 4. Fibrin iplikçikleri (Trombinin çoğunu içine hapsederek ortamdan uzaklaştırır.) 5. Antitrombin III (Trombini bağlayarak fibrinojen üzerine etki etmesini engeller.) 6. Heparin (Antitrombin III ile birleştiğinde antitrombin III ün trombini uzaklaştırma yeteneğini 10 kat arttırır. Ayrıca heparin-antitrombin III kompleksi F XIIa, XIa ve Xa yı da ortamdan uzaklaştırır.) 7. Alfa 2 makroglobulin (Pek çok pıhtılaşma faktörünü bağlayarak proteolitik etkilerini önler.) Gebelikte hematolojik sistemde de bir takım değişiklikler meydana gelmektedir. Bunların başında plazma volümü artışı gelir. Volüm artışı en fazla 1. ve 2. trimesterde olmak üzere 24. haftada en yüksek düzeye ulaşır (40). Gebelikte artan plazma volümüne ek olarak değişen hemostatik mekanizmalar trombus oluşmasına yatkınlık oluşturmaktadır. Bu fizyolojik değişiklikler fetoplasental dolaşımın 13
26 sürdürülebilmesi için zorunlu olmakla beraber, kadınları gebelik ve puerperium sırasında tromboz açısından gebe olmayan kadınlara göre yaklaşık 4-10 kat daha riskli bir hale getirmektedir (41). Normal gebeliklerin yaklaşık %6-10 unda özellikle 3. trimester sonuna doğru herhangi bir obstetrik komplikasyona yol açmayan hafif bir trombositopeni görülmektedir (42). Gebeliğin koagulasyon faktörleri üzerindeki etkisi gebeliğin 2. trimesterinden itibaren belirgin hale gelmektedir. Fibrinojen, Faktör VII, VIII, IX, X, XII, yüksek molekül ağırlıklı kininojen ve prekallikrein gebelik sırasında artış gösterir (43). Faktör VIII koagulan aktivitesi ve von Willebrand faktörü de gebelik boyunca progresif olarak artar. Gebeliğin 20. haftasında fibrinojen düzeyleri normalin iki katına ulaşır ve gebeliğin sonuna kadar da bu şekilde seyreder. Gebelik sırasında Faktör XI ve XIII düzeyi ise %70 lere varan bir azalma göstermektedir. Faktör II ve V in düzeyleri ile ilgili çelişkili raporlar olmakla birlikte esasen önemli bir değişiklik göstermedikleri söylenebilir (44). Gebelik sırasında hafif artış gösteren fibrin yıkım ürünleri (FDP) ise fibrin oluşumundaki artışı yansıtmaktadır. Gebelikte arttığı düşünülen fibrinopeptit A düzeyleri de yine fibrin oluşumunun arttığını göstermektedir. Bütün bu değişikliklere bağlı olarak sağlıklı bir gebelikte geçici bir hiperkoagülabilite dönemi gelişmektedir. Trombofili edinsel ya da kalıtsal olabilen tromboza eğilimin arttığı bir grup pıhtılaşma bozukluklarını içermektedir. Trombofilik nedenler iki kısma ayrılır: 1. Edinsel trombofililer 2. Kalıtsal trombofililer Edinsel trombofililer En sık görülen edinsel trombofili antifosfolipid antikor sendromudur. Antifosfolipid antikor sendrom (APS) sistemik otoimmün bir hastalıktır (45). Sendromun klinik ve laboratuar kısımları bulunmaktadır. 14
27 Klinik bulguların bir grubu (arterial, venöz, kapiller) tromboz oluşumu ile ilgili sorunlardır. Tromboz vücudun herhangi bir damarını ilgilendiriyor olabilir ve buna bağlı olarak da farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir. Diğer bir grubu ise kötü obstetrik sonuçlar ile ilgilidir ve ön planda plasenta yetmezliği ve tekrarlayan gebelik kayıpları vardır. Laboratuar bulgular ise antifosfolipid (apl) antikorların serum ve plazmada en az 12 hafta ara ile 2 ayrı ölçümde de pozitif tespit edilmesidir. APS için 1999 yılında Sapporo sınıflaması ortaya konulmuş ve daha sonra 2004 yılında güncelleştirilmiştir (46). Tanı için en az bir klinik ve bir laboratuar bulgunun bir arada bulunması gerekir. Klinik kriterler: 1. vasküler tromboz: herhangi bir organda arterial, venöz, kapiller tromboz 2. gebelik morbiditesi: a. 10. gebelik haftası üzerinde nedeni bilinmeyen morfolojik olarak normal görünümlü gebelik kaybı (1 veya daha fazla) b. 10. gebelik haftasından önce nedeni belirlenemeyen 3 ve daha fazla düşük öyküsü c. 34. gebelik haftası öncesinde ağır preeklampsi, eklampsi veya plasenta yetmezliği nedeniyle doğurtulmak zorunda kalınan gebelik (1 veya daha fazla) Laboratuar kriterler: 1. Antikardiolipin IgG veya IgM antikorlarının en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması 2. Lupus antikuagulanın en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması 3. Anti-B2 GPI (B2 glikoprotein I ) IgG veya IgM antikorlarının en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması Antifosfolipid antikorlar, kelime anlamı ile fosfolipidler ile etkileşime giren antikorlar anlamına gelir. APS sendromunda kullanılan klinik anlamında ise negatif yüklü fosfolipidler ile ilişkiye giren otoantikorlar anlamına gelir. Bu otoantikorlar aslında plazmada mevcut protein yapısındaki kofaktörlere bağlanmaktadır ve eğer bu 15
28 kofaktörler fosfolipidlere bağlı ise otoantikorlar dolaylı olarak fosfolipidlere etki etmektedir. Fosfolipid otoantikorlarının hedefindeki antijenik kofaktörler; B2- glikoprotein, protrombin, protein C, protein S, annexin V, kininogenler, faktör XII ve doku plasminojen aktivatörüdür (47). Antifosfolipid antikorları tespite yönelik testlerden ancak iki tanesinin (lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikor) laboratuar anlamında standartları belirlenmiş, klinik sonuçlar ile ilişkisi ortaya konulmuş ve rutin klinik kullanımda değer kazanmıştır. Fosfatidilserin, fosfatidilethanolamin gibi fosfolipidlere karşı oluşan antikorları tespite yönelik testler daha henüz rutin klinik kullanım için yeterli standartizasyona sahip değildir (48). Lupus antikoagulan (LA) tanısı fosfolipid bağımlı pıhtılaşma testlerine dayanmaktadır. Fosfolipid bağımlı pıhtılaşma testlerinde, pıhtılaşma mekanizmasında yer alan enzim ve kofaktörler lupus antikoagulanları ile etkileşime girerler ve pıhtılaşma süreleri uzar. LA testi pozitif çıkarsa bu olgu ilave testler ile doğrulanmalıdır (49). Antikardiyolipin antikorlar (ACA IgG ve ACA IgM) ELISA yöntemi ile belirlenir. IgG ve IgM için sırasıyla GPL (fosfolipide yönelik IgG) ve MPL (fosfolipide yönelik IgM) üniteleri cinsinden bildirilir. Normal bireylerin serumlarında da düşük düzeylerde ACA bulunabileceğinden APS tanısı için orta (20-80 GPL, MPL) ve yüksek düzeyde (>80 GPL, >50 MPL) pozitiflik gerekmektedir (50). Anti-B2-GPI antikor testi APS tanısı için güncel Sapporo sınıflaması içine konulmuş olmakla birlikte standartizasyonu ve klinik ile ilişkileri açısından tartışmalar devam etmektedir (51). APL antikor testleri açısından aşağıdaki noktalar belirtilebilir (45): LA pozitifliği ACA pozitifliğinden daha belirleyicidir. Yüksek ACA titrelerinin belirleyiciliği düşük titrelerin belirleyiciliğinden daha fazladır. IgG ACA, IgM ACA dan daha belirleyicidir. Birden fazla testin pozitif olması belirleyiciliği artırır. 16
29 Fosfolipidlere karşı oluşan otoantikorlar dışında, genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkan ve dolaşımda geçici bir süre için bulunan antikorlar da vardır. Bu enfeksiyon bağımlı antikorlar farklı antijenik bölgelere bağlanırlar ve APS ye neden olmazlar. Otoantikorlar ile enfeksiyona bağlı antikorları ayırt etmenin yolu, testi 8-12 hafta sonra tekrarlayarak antikorların sürekliliğini göstermektir. LA ve ACA normal gebeliklerin yaklaşık sırasıyla %0.2 ve %2 sinde saptanır (52). Buna karşılık antifosfolipid antikorlar ile olumsuz obstetrik sonuçlar arasındaki ilişki ise çok belirgindir. Antifosfolipid antikorlara sahip gebelerin yaklaşık %15-20 inde obstetrik komplikasyonlar gözlenir. Olumsuz obstetrik öyküsü bulunan, başka bir deyişle APS olan gebelerin yaklaşık %50-70 inde bir sonraki gebeliklerinde de olumsuz obstetrik sonuçlar gözlenir (47). Tekrarlayan gebelik kaybı olan olguların %7-25 inde APS ana etyolojik etken olarak bildirilmiştir (48). Antifosfolipid antikor bulunan gebeliklerdeki fetal kayıpların %50 si ikinci ve üçüncü trimesterde gerçekleşen geç fetal kayıplardır ve bu dönemde gerçekleşen fetal ölümlerin %30 unda apl antikorlar pozitifdir. APS olgularının %15 inde preeklempsi, %35 inde ağır intrauterin gelişme geriliği bildirilmiştir (47). APS ye bağlı gebelik komplikasyonlarının odak noktasında plasenta yer alır. Antifosfolipid antikorların plasentada oluşturduğu hasara yönelik iki temel mekanizma üzerinde durulmaktadır. Birincisi apl antikora bağlı oluşan trombozların neden olduğu hasarlar, diğeri ve son yıllarda daha yoğun olarak üzerinde durulan apl antikorların doğrudan trofoblast ve endotel hücreleri üzerine olumsuz etkileri sonucu oluşan plasenta hasarlarıdır (53). APS de canlı doğum oranlarını artırmak ve gebelik komplikasyonlarını azaltmak amacıyla aspirin, kortikosteroidler, fraksiyone heparin veya LMWH, plasma değişimi ve IVIG infüzyonu uygulamaları tek başına veya kombine olarak kullanılmaktadırlar. Fakat düşük doz aspirin (80 mg/gün) ve LMWH nin (enoksaparin 1mg/kg/gün, dalteparin 5000 IU/gün, nadroparin 3800 IU/gün) birlikte kullanımı apl pozitif gebelerde obstetrik koplikasyonları önlemede günümüz için önerilen standart tedavi protokolüdür (47). Postpartum dönemde tromboz öyküsü olanlar 6 hafta tromboz öyküsü olmayanlar ise 5 gün LMWH ile tedaviye devam etmelidir. Bu tedavinin emzirme açısından herhangi bir olumsuz yan etkisi yoktur. 17
30 Lohusalar ayrıca ileride gelişebilecek obstetrik dışı olası komplikasyonlar açısından uyarılmalıdır Kalıtımsal trombofililer Birçok genetik mutasyon kalıtımsal olarak tromboza eğilimi artırmaktadır. Bunlar arasında Faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, MTHFR gen mutasyonu, AT III eksikliği, protein C eksikliği ve protein S eksikliği en sık görülen kalıtımsal bozukluklardır Faktör V Leiden Mutasyonu Faktör V plazma yarı ömrü 12 saat (bazılarına göre 36 saat) olan büyük bir glikoproteindir. Faktör V geni ise kromozom 1q21-q25 te olup 70 kb uzunluğunda ve 25 ekzon içermektedir. Faktör V in asidik bölgeleri yüksek oranda aspartat ve glutamin rezidüleri içermekte olup trombinle etkileşimi sağlamaktan sorumludurlar (54). Faktör V Leiden mutasyonu, faktör V molekülünde 506. pozisyonundaki glutaminin yerine arginin değişikliğine neden olan gen mutasyonudur. Normal pıhtılaşmada aktive protein C (APC), faktör Va ve faktör VIIIa yı spesifik bölgelerde ayrılma ile inaktive eder. Mutant faktör V normaline göre on kat daha yavaş inaktive olmakta, dolaşımda daha uzun süre kalmaktadır. Faktör V mutasyonunun varlığında bu faktörün ayrılması inhibe olur, böylece trombin üretimi ve pıhtı oluşumu artar. Bu mutasyon gebe olmayan bireylerde APC direncinin yaklaşık %95 inden sorumludur ve bilinen en sık kalıtsal tromboza eğilim durumudur (55) Kalıtımı otozomal dominant olup, genel insidans toplumda heterozigotlar için %3.6-8, homozigotlar için % arasında değişmektedir. Tromboembolik hastaların %20-40 ında Faktör V Leiden heterozigot mutasyonu mevcuttur. Emboli atağı geçirmeyen birçok kadında da heterozigot mutasyon bulunabilir. Faktör V Leiden mutasyonu nedeniyle varolan trombotik predispozisyonun takip eden gebeliklerde uteroplasental yatakta tromboza neden olabileceği hipotezi birçok yazar tarafından test edilmiş ve kanıtlanmıştır (56). Faktör V Leiden mutasyonu tanısı genetik testler veya fonksiyonel koagulasyon testleri (APC rezistans ölçümü) ile saptanabilir. APC reziztansı saptanan olguların %37 sinde Faktör V Leiden dışında başka bir sorun saptanır. 18
31 (APS, LA gibi). Bu nedenle APC rezistansı saptanan olgular genetik testlerle doğrulanmalıdır. APC rezistansı negatif çıkan olgularda genetik teste gerek yoktur. Genetik testlerin yanlış pozitif ya da yanlış negatif sonuç verme ihtimali de mevcuttur Protrombin G20210A Mutasyonu Protrombin, k vitamini bağımlı ve karaciğerde sentezlenen bir glikoproteindir da Poort ve ark ı protrombin geninin 3 -untranslated bölgesindeki G20210A polimorfizmini tanımlamışlar ve bunun plazmada artmış PT düzeyleri ve tromboza eğilimle birlikte olduğunu belirtmişlerdir (57). Protrombin geni 11. kromozomun sentromere yakın kısmında, 21 kb uzunluğunda, 14 ekzon ve 13 introndan oluşmaktadır. Protrombin FXa/Va kompleksi tarafından 271. ve 320. pozisyonlardan kesilir. Böylece katalitik domain olan trombin ve plazma protrombin aktivasyonunun bir belirteci olan protrombin fragman 1.2 oluşur (58). Tek bir baz çiftinin yer değiştirmesiyle meydana gelen mutasyon protrombin seviyelerini artırmaktadır. Dolayısıyla tromboemboli için risk artar. Heterozigot mutasyon beyaz popülasyonda % 2-3 olarak görülür. Gebelikteki tromboembolilerin % 17 sinden sorumludur. Protrombin gen mutasyonu tanısı genetik olarak konur. Her ne kadar dolaşımdaki F II seviyesi artmış olsa da klinik pratikte F II seviyesi veya aktivitesini taramak yararlı değildir. Çünkü normal populasyonda da miktarı çok değişkendir MTHFR mutasyonu ve hiperhomosistinemi MTHFR geni 1. kromozom kısa kolunun 363. bölgesinde yer alır. Genin toplam büyüklüğü 1980 baz çifti, tahmini molekül ağırlığı 74,6 kda dur. Enzim, 5,10- metilentetrahidrofolat ı 5-metiltetrahidrofolat a dönüştürmede görevlidir. MTHFR enzim etkinliğinin düşük olduğu iki ayrı genetik polimorfizm saptanmıştır. Homozigot bireylerde etkinlik normalin % 35 ine geriler. Aynı düzeyde olmasa da heterozigot bireylerde de enzim etkinliği azalmakta, homosistein düzeyi yükselmektedir (59). 19
32 MTHFR C677T mutasyonunun toplumda görülme sıklığı %12 olarak bildirilmektedir (60). Türkiye de yapılan çalışmalarda sağlıklı bireylerde homozigot mutant oranı %5, heterozigot mutasyon oranı ise %35 olarak bildirilmiştir (61). Polimorfizmin nedeni ya sistationin B sentetazda otozomal dominant defekt (popülasyonun %0,3 1,4 ü) ya da daha sık olarak C667T metilentetrahidrofolat mutasyonu için otozomal resesif homozigositedir (beyazların %6 12 sidir) (62). Azalmış MTHFR aktivitesi ve takip eden hiperhomosistinemi sadece folat eksikliğinde belirgin hale gelebilir ya da B6, B12 vitaminlerinin eksikliğinde alevlenebilir. Yeterli folat desteği mutasyonun fenotipik ekspresyonunu önleyebilir (63). Homosistein, metionin metabolizması sırasında oluşan bir aminoasittir. Transsülfürasyon yolu sırasında katabolize olur ya da remetilasyon yolu ile metionine geri çevrilir. Her iki yoldaki defektler homosistein artışına neden olur. Homosistein ateroskleroz ve VTE için bağımsız bir risk faktörüdür. Homosistein endotelde ve vasküler düz kas hücrelerinde ters etkileri modifiye ederek, endotel ile koagülasyon sistemleri arası etkileşimde rol oynar. Serbest radikaller oluşturarak hızla otooksidasyona uğrar. Artmış oksidatif stres preeklampsiye predispozisyon oluşturabilir. Doku faktörü ekspresyonundaki artış, protein C aktivitesindeki azalma, plazminojen aktivatörlerindeki düşüş koagülasyon eğiliminde artışa sebep olur (64). Tanı için açlık plazma homosistein düzeyi önerilir. Ancak tokluk sırasında kan homosistein seviyesindeki artış %10 dan az olduğundan pratikte her ikisi de kullanılabilir. Hiperhomosistinemi açlık homosisteinindeki artışa göre 3 gruba ayrılır. 1) Şiddetli (> 100 μmol/ lt) 2) Orta ( μmol/lt) 3) Hafif (16-24 μmol/lt) Homosistein kan düzeyleri gebelikte genellikle %30-50 azalır (65). Tekrarlayan gebelik kaybı ile hiperhomosistinemi arasındaki ilişkiye dair çelişkili raporlar bulunmaktadır. Günümüzde homosistein düzeylerinin tetkikini destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır. 20
33 Antitrombin III eksikliği Antitrombin III (AT III) serin proteaz inhibitör ailesinin bir üyesi olup karaciğerde sentezlenir, plazmada 150 mikrogram/ml bulunur ve en etkili antikoagulandır (66). Antitrombin trombinle birlikte serin proteaz yapısındaki kuagulasyon faktörleri IXa, Xa, XIa ve XIIa ya bağlanarak tekrar kullanılmalarını engeller. AT III geni kromozom 1q23-25 te olup, 13.4 kb uzunluğunda, 7 ekzon ve 6 introndan oluşmaktadır (66). AT III yetmezliği otozomal dominant olarak kalıtılır ve kalıtsal trombofilik durumların en trombojenik olanıdır. Homozigot formu yaşamla bağdaşmaz. Hayat boyu en az %50 tromboz riski vardır. Heterozigot mutasyonun prevalansı düşüktür, 1/2000-1/5000 arasındadır. VTE öyküsü olan vakaların sadece %1 inde görülmektedir (54). AT III aktivitesi gebelikte değişmez. AT III seviyeleri karaciğer sentez bozuklukları, nefrotik sendrom, akut kanama ve heparin tedavisi durumunda azalır. Warfarin AT III seviyelerini artırır. Bu durumlarda AT III ölçümleri yanlış sonuç verir (5). Genel olarak AT III deki mutasyonlar iki tip defekte yol açmaktadır. Tip 1 defekt daha sık görülüp hem antijen düzeyleri hem de plazma aktivitesinde paralel bir düşme ile seyretmektedir. Bu tip defekte sebep olan pek çok delesyon, çerçeve kayması (frameshift) mutasyonu ve anlamsız (nonsense) mutasyon bulunmaktadır. Tip 2 defektte antijen seviyeleri normal veya normale yakın olup, fonksiyonel bölgelerdeki mutasyonlar nedeniyle plazma aktivitesinde azalma söz konusudur (66). Tekrarlayan gebelik kaybı ile ilişkisini gösteren yeterince veri bulunamadığı için bu hastaların değerlendirilmesinde AT III bakılması önerilmemektedir Protein C ve Protein S eksikliği Protein C geni kromozom 2q14-21 de bulunmakta olup, 11 kb uzunluğunda, 9 ekzon ve 8 introndan oluşmaktadır. Protein S geni kromozom 3p de bulunmakta olup, 80 kb uzunluğunda, 15 ekzon ve 14 introndan oluşmaktadır (54). Protein C, k vitaminine bağımlı 62 kd molekül ağırlıklı bir glikoproteindir. Karaciğerde sentezlenir ve yarıömrü 6-8 saattir. Trombinin endotelyal bir reseptör 21
34 olan trombomoduline bağlanması, protein C aktivasyon hızını yaklaşık kat artırır (67). Protein C koagulasyon faktörleri Va ve VIIIa yı inhibe eder. Aktive olmuş protein C nin temel kofaktörü, 69 kd molekül ağırlıklı k vitaminine bağımlı bir glikoprotein olan protein S tir. Temel olarak karaciğer tarafından daha az miktarlarda endotel ve megakaryositler tarafından sentezlenir ve yarı ömrü 42 saattir. Protein S dolaşımda %40 serbest, %60 proteine bağlı olarak bulunur. Komplement 4b bağlayıcı protein (C4b-BP), protein S için temel bağlayıcı protein görevini görür. Sadece serbest protein S aktive olmuş protein C ile kompleks oluşturduğu için C4b-BP seviyesini artıran durumlar (gebelik, enfeksiyon, cerrahi stres) protein S aktivitesini azaltır (68). Protein C sistemi genetik bozuklukları otozomal dominant olarak geçer. Protein C eksikliği birçok mutasyon ile beraber olabildiği halde iki temel fenotip gözlenmektedir. Tip I eksiklikte hem immünreaktif hem de fonksiyonel olarak aktif protein C seviyesi düşmekteyken, Tip II eksiklikte immunreaktif seviyeler normalken aktivite büyük oranda düşmüştür. Protein C eksikliğindeki trombotik risk eksiklik tipine göre değişmemektedir (68). Protein C eksikliği görülme sıklığı sağlıklı kişilerde 1/200 ile 1/36000 gibi değişik oranlarda bildirilmiştir (69). Protein S eksiklikleri üç temel fenotip olarak gözlenir. Tip I eksiklikte total ve serbest seviyeler düşüktür. Tip II eksiklikte serbest protein S seviyesi normaldir, fakat aktive olmuş protein C kofaktör aktivitesi azalmıştır. Tip III eksiklikte ise total protein S seviyesi normalken serbest protein S seviyesi düşüktür (68). Protein S eksikliği görülme sıklığı sağlıklı kişilerde 1/33000 olarak bildirilmiştir (60). Gebelikte birçok koagulasyon faktörlerinin seviyeleri değişse de fonksiyonel ve antijenik protein C seviyelerinde değişme olmaz. İlk iki trimesterde total protein S seviyesi değişmezken serbest protein S anlamlı olarak düşmektedir (70). Bu yüzden gebe bir kadında trombofili araştırılırken protein S seviyesinin değişimi bilinmeli ve anormal sonuçlar gebelik sonrasında tekrarlanmalıdır (71). 22
35 Protein C eksikliği tanısında protein C fonksiyonel aktivitesine bakılmalıdır. Çünkü sadece antijen seviyesi bakıldığında tip II protein C eksikliği tanınamaz. Protein S eksikliği tanısı plasmadaki serbest ya da bağlı protein S bakılarak konabilir. Fakat yaş, cinsiyet, ırk, gebelik gibi birçok nedene bağlı olarak gün içinde bile seviyeleri değişkendir. Sadece antijen seviyeleri bakıldığında tip II tanısı atlanabilir. Sadece aktivite bakıldığında bazı kantitatif protein S eksiklikleri tanınamaz. Aktivite ölçümleri de yanlış negatif sonuç verebilir. Bu yüzden tanıda fonksiyonel (protein S aktivitesi) ve immunolojik (serbest ve total protein S antijeni) laboratuar testlerinin beraber kullanımı uygun olacaktır. K vitamini antagonist kullanımı, yüksek FVII ve LA seviyeleri durumlarında yanlışlıkla protein S ve protein C aktivitesi düşük sonuç verebilir. K vitamini antagonisti kullanan hastalarda ölçüm 2-3 hafta sonra doğru olarak yapılabilir (60,68). Kalıtımsal trombofilili kadınlarda kötü obstetrik sonuçların (tekrarlayan gebelik kayıpları, fetal ölüm, fetal gelişim kısıtlılığı, dekolman plasenta) tekrarlama riskini ortaya koyan az sayıda çalışma mevcut olmasına karşın, bildirilen oranlar (%66-83) oldukça yüksektir (72). Bu nedenle kalıtsal trombofili ve kötü obstetrik öyküsü olan gebelere trombofilinin tipine göre düşük doz aspirin, LMWH, folik asit, vit B6 ile profilaksi öneren araştırmacılar mevcuttur. Düşük doz aspirin ve/veya LMWH profilaksisi uygulayan ve gebelik sonuçlarını daha önceki gebeliklerinin sonuçları ile kıyaslayan, randomize olmayan az sayıda çalışma profilaksisinin yararlı olabileceğini göstermektedir (41). Günümüzde kalıtımsal trombofilide kötü obstetrik öyküsü olan gebelerde tromboz profilaksisi uygulanımı kanıta dayalı tıp açısından ortaya konabilmiş değildir ve kişisel tercihlere dayanmaktadır. 23
36 2. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza yılları arasında kliniğimize başvuran 104 olgu dahil edildi. Çalışma grubu olarak 20. gebelik haftası öncesinde en az üç abortusu olan 57 olgu ile kontrol grubu olarak en az bir canlı doğumu olan, abortusu veya gebelik komplikasyonu olmayan 47 olgu dahil edildi. Hastaların yaşı, eşlerinin yaşı, abortus sayıları, abortus haftaları, akraba evliliği, sistemik hastalık (diabetes mellitus, tiroid hastalığı, kronik karaciğer, böbrek ve kalp hastalığı ), venöz tromboz öyküsü belirlendi. Antikardiolipin antikor Ig G ve Ig M, lupus antikoagulanına antifosfolipid antikor sendromunu ekarte etmek amacıyla bakıldı. İki olguda antikardiolipin antikor Ig G tespit edilerek çalışma dışında bırakıldı. Bir olguda diabetes mellitus, bir olguda hipotiroidi, bir olguda da ikinci derece akraba evliliği tespit edilerek çalışma dışında bırakıldı. Periferik kanda maternal Faktor V Leiden (G1691A) mutasyonu, protrombin G20210A mutasyonu, MTHFR C677T mutasyonu incelendi. Çalışma grubunu oluşturan olgulardan K3 Etilendiamintetraasetikasitle (EDTA) kaplı tüp içerisine (Vacuette, Avusturya) 2 cc kan örneği alındı. Alınan örnek SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Genetik Laboratuarı na gönderildi. Burada alınan örneğe Genomik DNA From Blood (Macherey-nagel, Almanya) kiti kullanılarak sırasıyla aşağıdaki prosedür uygulandı ve DNA izole edildi: Kan örneklerinin lizise uğratılması DNA bağlanma koşullarının ayarlanması 24
Trombofili nin Tekrarlayan Gebelik Kayıplarındaki Rolü. Dr. Ayhan SUCAK
Trombofili nin Tekrarlayan Gebelik Kayıplarındaki Rolü Dr. Ayhan SUCAK www.tmftpkongre2012 Tekrarlayan gebelik kaybı TANIM European Society for Human Reproduction and Embryology 20 haftalık amenoreden
DetaylıDoç. Dr. Ahmet Gül MFTP Kongresi Ekim 2012, İstanbul
Doç. Dr. Ahmet Gül MFTP Kongresi 11-14 Ekim 2012, İstanbul Obstetrik Pratiğinde Trombofili Taramalarını Kime, Nasıl Yapalım? Trombofili Kalıtsal Edinsel Literatür ve Kadın-doğum birliklerinin önerileri
DetaylıDoç. Dr. Ahmet Gül TJOD İstanbul, Ocak 2013. Not: Bu sunum daha önce MFTP Kongresi 11-14 Ekim 2012, İstanbul da yapılmıştır
Doç. Dr. Ahmet Gül TJOD İstanbul, Ocak 2013 Not: Bu sunum daha önce MFTP Kongresi 11-14 Ekim 2012, İstanbul da yapılmıştır Trombofili etkenleri ve gebelik Kalıtsal trombofili Faktör V Leiden Prothrombin
DetaylıPlasenta ilişkili gebelik komplikasyonları ve trombofili. Dr. Kadir Acar Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Hematoloji BD.
Plasenta ilişkili gebelik komplikasyonları ve trombofili Dr. Kadir Acar Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Hematoloji BD. Trombofili nedir? Trombofili tromboza eğilim oluşturan durumları tanımlamakta
DetaylıMetilen Tetrahidrofolat Redüktaz Enzim Polimorfizmlerinde Perinatal Sonuçlar DR. MERT TURGAL
Metilen Tetrahidrofolat Redüktaz Enzim Polimorfizmlerinde Perinatal Sonuçlar DR. MERT TURGAL Giriş Homosistein iki farklı yolla metabolize olur Transsülfürasyon= homosistein sistatiyon (CBS) Remetilasyon=
DetaylıHiperkoagülabilite Trombofili Tarama ve Tedavi DR ERMAN ÖZTÜRK
Hiperkoagülabilite Trombofili Tarama ve Tedavi DR ERMAN ÖZTÜRK Hiperkoagülobilite / Trombofili Nedir? Neden test ediyoruz? Kimlerde test edelim? Neyi test edelim? Tedaviye katkısı? Ne ile tedavi? Ne süre
DetaylıEDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU I. BÖLÜM TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU...
EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU İÇİNDEKİLER Önsöz...iii Ulusal Tanı ve Tedavi Kılavuzu Çalışma Grupları... iv Kısaltmalar... vii Tablolar Listesi... xv Şekiller
DetaylıTROMBOFİLİ TARAMASI KİME NE ZAMAN NASIL. Doç. Dr. Özgür Yeniel
TROMBOFİLİ TARAMASI KİME NE ZAMAN NASIL Doç. Dr. Özgür Yeniel Hemostaz Kan kaybının önlenmesi Kan ve dokular pıhtılaşma sistemini etkikleyen çok sayıda faktör içermektedir Prokoagülan < Antikoagülan Sınırlandırılmış
DetaylıVIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013
ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013 FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ VIII. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KALITSAL FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ Dr. M. Cem Ar ve THD Hemofili Bilimsel
DetaylıGebelik ve Trombositopeni
Gebelik ve Trombositopeni Prof.Dr. Sermet Sağol EÜTF Kadın Hast. ve Doğum AD Gebelik ve Trombositopeni Kemik iliğinde megakaryosit hücrelerinde üretilir. Günde 35.000-50.000 /ml üretilir. Yaşam süresi
DetaylıHEREDITARY THROMBOPHILIAS AND LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (HEREDİTER TROMBOFİLİLERDE DÜŞÜK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI HEPARİN KULLANIMI)
HEREDITARY THROMBOPHILIAS AND LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (HEREDİTER TROMBOFİLİLERDE DÜŞÜK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI HEPARİN KULLANIMI) Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
DetaylıERKEN GEBELİK KAYIPLARINDA LABORATUVAR TARAMASI (Plasenta Kökenli Kayıplar / Plasentanın Vasküler Problemleri)
ERKEN GEBELİK KAYIPLARINDA LABORATUVAR TARAMASI (Plasenta Kökenli Kayıplar / Plasentanın Vasküler Problemleri) 14. DÜZEN Klinik Biyokimya Günleri 2005 FePUMaÇe Yaklaşımı Fe P Ma U Çe Fetus kaynaklı düşükler
DetaylıTROMBOFİLİ ve TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI. Dr. Mustafa ÇETİN Erciyes Hematoloji 2004
TROMBOFİLİ ve TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI Dr. Mustafa ÇETİN Erciyes Hematoloji 2004 1 Plasental dolaşım Yeterli ve sürekli bir plasental dolaşım başarıyla sonuçlanacak bir gebeliğin temel şartıdır. 2 Plasental
DetaylıTROMBOFİLİ TARAMASI VE TEDAVİSİ. Dr. Aytül Çorbacıoğlu Esmer. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.
TROMBOFİLİ TARAMASI VE TEDAVİSİ Dr. Aytül Çorbacıoğlu Esmer İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D. Gebelikte niçin önemli? Gebelikte fizyolojik hiperkoagulopati Faktör II, VII, VIII,X,
DetaylıProgesteronun Preterm Doğumları ve Düşüğü Önlemede Yeri Var mıdır? Prof. Dr. Feride Söylemez A.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Progesteronun Preterm Doğumları ve Düşüğü Önlemede Yeri Var mıdır? Prof. Dr. Feride Söylemez A.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Erken doğum: İlk bir yılda görülen infant ölümlerinin %35 inin nedeni
DetaylıGirişimsel olmayan prenatal tanı testi. Prof.Dr.Mehmet Ali Ergün Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Girişimsel olmayan prenatal tanı testi Prof.Dr.Mehmet Ali Ergün Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prenatal tanı gebelik döneminde fetüste var olan veya ortaya çıkabilecek
DetaylıDr. H. Atilla Özkan Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Hematoloji BD, Kemik İliği Nakli Ünitesi
GEBELİK ve TROMBOFİLİ Dr. H. Atilla Özkan Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Hematoloji BD, Kemik İliği Nakli Ünitesi DAMAR HASARI vwf DOKU FAKTÖRÜ SUBENDOTELİAL KOLLAJEN VIIa IXa
DetaylıBİRLEŞİK PRENATAL TARAMA TESTLERİ. Dr. Alev Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu
BİRLEŞİK PRENATAL TARAMA TESTLERİ Dr. Alev Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu Prenatal tarama testleri kavramları Tarama testi: Normal vakalarda anormal sonuçlar, hasta vakalarda normal sonuçlar elde edilebilir.
DetaylıBu amaçları yerine getirebilmek için genetik danışmanın belli basamaklardan geçmesi gerekir. Bu aşamalar şunlardır:
Genetik danışma, genetik düzensizliklerin temelini ve kalıtımını inceleyerek hasta ve/veya riskli bireylerin hastalığı anlayabilmesine yardımcı olmak ve bu hastalıklar açısından evliliklerinde ve aile
DetaylıEktopik Gebelik. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012
Ektopik Gebelik Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Tanım Fertilize ovumun endometriyal kavite dışında
DetaylıMaternal serum 25 OH vitamin D düzeylerinin preterm eylem ve preterm doğumda rolü var mıdır?
Maternal serum 25 OH vitamin D düzeylerinin preterm eylem ve preterm doğumda rolü var mıdır? Medipol Mega Üniversite Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Lebriz Hale Aktün, Yeliz Aykanat, Fulya Gökdağlı
DetaylıİLK TRİMESTERDE PROGESTERON. Dr. Tuncay Nas Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim
İLK TRİMESTERDE PROGESTERON Dr. Tuncay Nas Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Progesteron Gebeliğin oluşumu ve devamında çok önemli bir hormondur Progestinler Progesteron (Progestan
DetaylıGebelerde Rubella (Kızamıkçık) Yrd.Doç.Dr.Çiğdem Kader
Gebelerde Rubella (Kızamıkçık) Yrd.Doç.Dr.Çiğdem Kader OLGU 1 İkinci çocuğuna hamile 35 yaşında kadın gebeliğinin 6. haftasında beş yaşındaki kız çocuğunun rubella infeksiyonu geçirdiğini öğreniyor. Küçük
DetaylıTedavi. Tedavi hedefleri;
Doç. Dr. Onur POLAT Tedavi DVT tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa, ölümcül komplikasyonu olan PE ve uzun dönemde sakatlık oranı son derece yüksek olan posttromboflebitik sendrom ve Pulmoner
DetaylıÇOCUKLARDA TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR
ÇOCUKLARDA TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı HEMOSTAZ Prokoagülan Antifibrinolitik Antikoagülan Profibrinolitik ÇOCUKLARDA HEMOSTAZ
DetaylıGENETİK HASTALIKLARDA TOPLUM TARAMALARI
GENETİK HASTALIKLARDA TOPLUM TARAMALARI Bir genetik hastalığa neden olan veya bir genetik hastalığa yatkınlığa neden olan belirli genleri taşıyan kişilerin tespit edilmesi için yapılan toplum temelli çalışmalardır.
DetaylıTekrarlayan Gebelik Kayıpları
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları Tekrarlayan gebelik kaybı, üç ve daha fazla gebeliğin 20. gebelik haftasından önce düşükle sonlanması olarak tanımlanır. Kadınların %10-20'sinde 1 kez düşük görülebilir. Yani
DetaylıGebelik ve Enfeksiyonlar. Prof.Dr. Levent GÖRENEK
Gebelik ve Enfeksiyonlar Prof.Dr. Levent GÖRENEK Olgulara Yaklaşım 2 1. TORCH grubu enfeksiyon etkenleri nelerdir? Toxoplasmosis Other (Sifiliz, Varicella zoster ) Rubella Cytomegalovirus Herpes simplex
DetaylıProf.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. 8.MFTP Kongresi 11-14 Ekim 2012 İstanbul
Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. 8.MFTP Kongresi 11-14 Ekim 2012 İstanbul Tiroid Hastalıkları Gebelerin %2-3 ünde tiroid disfonksiyonu var Gebelik tiroid fonksiyonlarını
DetaylıPOLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ
POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ Prof. Dr. Fırat ORTAÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji Departmanı Polikistik Over Sendromu(PKOS)
DetaylıKoagülasyon Mekanizması
Koagülasyon Mekanizması Dr Cafer Adıgüzel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Hematoloji BD 1 Hemostaz (Hemostasis or haemostasis) (Eski Yunanca: αἱμόστασις haimóstasis "styptic (drug)")
DetaylıTROMBOFİLİ SAPTANAN GEBELERDE PERİNATAL SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI TROMBOFİLİ SAPTANAN GEBELERDE PERİNATAL SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Yusuf Taner KAFADAR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI
DetaylıDOWN SENDROMU TARAMA TESTİ (1. TRİMESTER)
DOWN SENDROMU TARAMA TESTİ (1. TRİMESTER) Diğer adları: İkili tarama testi, İkili test. Kullanım amacı: Fetüste Down sendromu ve trizomi 18 bulunma olasılığının ve bu hastalıklar için ileri inceleme yaptırma
DetaylıOlgu EKTOPİK GEBELİK. Soru 1. Tanım. Soru 3. Soru 2. 23 yaşında bayan hasta pelvik ağrı yakınmasıyla geliyor. 5 gündür ağrısı var, SAT 1,5 ay önce
Olgu EKTOPİK GEBELİK Dr. Mutlu Kartal AÜTF Acil Tıp AD Nisan 2010 23 yaşında bayan hasta pelvik ağrı yakınmasıyla geliyor. 5 gündür ağrısı var, SAT 1,5 ay önce Gebelik olabilir, vajinal spotting kanama
DetaylıUTERİN FAKTÖRLERE BAĞLI. Prof. Dr. Cihat Ünlü
UTERİN FAKTÖRLERE BAĞLI TGK ında LAPAROSKOPİK CERRAHİ Prof. Dr. Cihat Ünlü Tanım Gebeliğin 20. haeasından önce Arka arkaya 3 istemsiz gebelik kayıpları Ektopik gebelik Molar gebelik Biyokimyasal gebelik
DetaylıGEBELİK SIRASINDA MATERNAL VE FETAL SAĞLIĞIN YÜKSELTİLMESİ
GEBELİK SIRASINDA MATERNAL VE FETAL SAĞLIĞIN YÜKSELTİLMESİ GEBELİK SIRASINDA MATERNAL VE FETAL SAĞLIĞIN YÜKSELTİLMESİ Doğuma Hazırlık Doğum Öncesi Eğitim Fetal Aktivitenin İzlenmesi Göğüs Bakımı Emzirmeye
DetaylıPerinatal Tıp ta Düşük Doz «Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin in» Proflaktik Uygulaması
Perinatal Tıp ta Düşük Doz «Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin in» Proflaktik Uygulaması «Perinatal Medicine 2017» / 28-29 Nisan 2017 Swiss Hotel - İzmir Prof. M. Sinan Beksaç, Perinatoloji Bilim Dalı Başkanı
DetaylıKan hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçlar. Prof. Dr. Öner Süzer
Kan hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçlar Prof. Dr. Öner Süzer www.onersuzer.com 2 1 Damar hasarına normal yanıt Damar sisteminin delici ve kesici fiziksel yaralanmaları sonucunda trombositler,
DetaylıFibrinolytics
ANTİPLATELET İLAÇLAR Fibrinolytics Adezyon Aktivasyon (agonist bağlanma) Agregasyon Aktivasyon (şekil değişikliği) Antiplatelet İlaçlar Antiplatelet ilaçlar Asetilsalisilik asit (aspirin) P2Y12 antagonistleri
DetaylıGebelikte Tromboz ve Tromboproflaksi. Dr Şahika Zeynep Akı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Gebelikte Tromboz ve Tromboproflaksi Dr Şahika Zeynep Akı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Gebelikte Ölüm Nedenleri Roos- Hesselink JW Heart 2009 Gebelikte Tromboembolik Olay Epidemiyoloji
DetaylıHasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.
Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin
DetaylıKOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER. Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
KOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Kış Sempozyumu 6-9 Mart 2014 Sunum Planı Hemostaz Monitörizasyonu Standart Koagülasyon
DetaylıTEKRARLAYAN ERKEN GEBEL K KAYIPLARINDA MATERNAL TROMBOF L LER
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ III. KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM KLİNİĞİ Şef: Prof. Dr.Melahat Dönmez Kesim TEKRARLAYAN ERKEN GEBEL K KAYIPLARINDA MATERNAL TROMBOF L LER
DetaylıPCOS ve GEBELİK KOMPLİKASYONLARI. Prof. Dr. Nazan Başak Yıldırım Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
PCOS ve GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Nazan Başak Yıldırım Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. PCOS hiperandrojenism, anovulasyon, overde polikistik görünüm Obezite
DetaylıERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM
9.11.2015 ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM Konular Doğum öncesi gelişim aşamaları Zigot Doğum öncesi çevresel etkiler Teratojenler Doğum Öncesi G elişim Anneyle ilgili diğer faktörler Öğr. Gör. C an ÜNVERDİ Zigot
DetaylıSEREBRAL TROMBOZLU ÇOCUKLARDA KLİNİK BULGULAR VE TROMBOTİK RİSK FAKTÖRLERİ
SEREBRAL TROMBOZLU ÇOCUKLARDA KLİNİK BULGULAR VE TROMBOTİK RİSK FAKTÖRLERİ Ankara Çocuk Sağlığı Hastalıkları Hemotoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi 2 Amaç Klinik bulguların özellikleri Kalıtsal
DetaylıKAYNAK:Türk hematoloji derneği
KAYNAK:Türk hematoloji derneği HİT, heparinin tetiklediği bir immün yanıt sonucu, trombositlerin antikor aracılı aktivasyonu ve buna bağlı tüketimi ile oluşan, trombositopeni ve tromboz ile karakterize
DetaylıKanamanın durması anlamına gelir. Kanamanın durmasında üç eleman rol alır. Bunlar şunlardır:
Hemofili hastalığı dünyanın her tarafında görülebilen bir çeşit kanama bozukluğudur. Hastadaki ana sorun kanamanın durmasındaki gecikmedir. Bu yüzden pıhtılaşma gecikir ve hasta çok kanar. Ciddi organların
DetaylıGEBELİK KAYIPLARINDA TROMBOFİLİ. Yrd. Doç. Dr. Emine TÜREN DEMİR N.E.Ü Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve ABD
GEBELİK KAYIPLARINDA TROMBOFİLİ Yrd. Doç. Dr. Emine TÜREN DEMİR N.E.Ü Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve ABD Tekrarlayan Gebelik Kaybı 20/24 haftadan önce ardışık 3 veya fazla gebelik kaybı (intrauterin
DetaylıProgesteron un düşük ve preterm doğumları önlemedeki yeri (Lehine) Prof.Dr.S.Cansun Demir Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Progesteron un düşük ve preterm doğumları önlemedeki yeri (Lehine) Prof.Dr.S.Cansun Demir Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Progesteron Kolesterol Pregnenolon 17-α- Hidroksi pregnenolon Dehidro-epi androsteron
DetaylıAbdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor
Abdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor Amaç: Bu çalışmanın amacı, abdominal myomektomi sonrası fertiliteyi değerlendirmek ve uterin fibroid lerin sayı, büyüklük ve lokalizasyonunun cerrahi sonrası
DetaylıGebelerde Toxoplasma gondii Seropozitifliğinin Değerlendirilmesinde İstenen Testlerin Önerilen Tanı Algoritmasına Uygunluğunun Değerlendirilmesi
Gebelerde Toxoplasma gondii Seropozitifliğinin Değerlendirilmesinde İstenen Testlerin Önerilen Tanı Algoritmasına Uygunluğunun Değerlendirilmesi Dr.Hilal GÜREL Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DetaylıDr. Fevzi Altuntaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Dr. Fevzi Altuntaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Trombofili Pıhtılaşmaya eğilim Akkiz veya edinsel Psikiyatri dahil tıbbın tüm dallarını kapsar!!! Koagulasyon-Kanama
Detaylıİstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji AD Prof. Dr. Filiz Aydın
İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji AD Prof. Dr. Filiz Aydın X kromozomu üzerindeki genler için; Erkekler X e bağlı karakterler için hemizigottur Dişiler iki X kromozomuna sahip oldukları için mutant
DetaylıFİBRİN YIKIM ÜRÜNLERİ
FİBRİN YIKIM ÜRÜNLERİ Fibrin degradation products; FDP testi; FDPs; FSPs; Fibrin split products; Fibrin breakdown products; Fibrin yıkım ürünleri bir pıhtının parçalanması sırasında ortaya çıkan maddelerdir.
DetaylıDR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ ONKOLOJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HEMANJİOMLU OLGULARIN EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ
DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ ONKOLOJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HEMANJİOMLU OLGULARIN EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ DUYGU DÜZCAN KİLİMCİ,GÜRSES ŞAHİN,ŞULE TOPAL,BURÇAK BİLGİN,ŞULE YEŞİL,GÜLŞAH TANYILDIZ,ALİ
DetaylıMOLEKÜLER TANISI DÜZEN GENETİK HASTALIKLAR TANI MERKEZİ. SERPİL ERASLAN, PhD
β-talaseminin MOLEKÜLER TANISI DÜZEN GENETİK HASTALIKLAR TANI MERKEZİ SERPİL ERASLAN, PhD BETA TALASEMİ HEMOGLOBİNOPATİLER Otozomal resesif (globin gen ailesi) Özellikle Çukurova, Akdeniz kıyı şeridi,
DetaylıPREİMPLANTASYON GENETİK TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER ve ÖNEMİ
PREİMPLANTASYON GENETİK TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER ve ÖNEMİ Yrd. Doç. Dr. Hakan GÜRKAN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı PGT NEDİR? Gebelik öncesi genetik tanı (PGT) adı verilen
DetaylıGEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI
GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan
DetaylıBöbrek kistleri olan hastaya yaklaşım
Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik
DetaylıPostpartum/Sessiz Tiroidit. Dr. Ersin Akarsu Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Postpartum/Sessiz Tiroidit Dr. Ersin Akarsu Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD Tanım Otoimmunite / Lenfositik infiltrasyon Geçici tirotoksikoz Hipotiroidi TFT değişiklikleri,
DetaylıPERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI. Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Perinatal dönemde herpesvirus geçişi. Virus Gebelik sırasında Doğum kanalından Doğum
Detaylıİstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji AD Prof. Dr. Filiz Aydın
İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji AD Prof. Dr. Filiz Aydın Dominant / resesif tanımları Otozomal ve gonozomal kalıtım nedir? İnkomplet dominant/ kodominant ne ifade eder? Pedigri nedir, Neden yapılır?
Detaylı86. Doğum eylemi süresince fetal başın yaptığı eksternal rotasyon hareketi hangi aşamada gerçekleşir?
86. Doğum eylemi süresince fetal başın yaptığı eksternal rotasyon hareketi hangi aşamada gerçekleşir? A) Angajman B) Pelvik girimden geçiş C) Orta pelvise giriş D) Pelvik çıkım düzlemine giriş E) Omuz
DetaylıKOAGÜLASYON TESTLERİ
KOAGÜLASYON TESTLERİ Koagülasyon nedir? Pıhtı oluşumudur; Örneğin, kanın pıhtılaşması. Koagülasyon; kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu fibrin formasyonu ile sonuçlanan
DetaylıDÖNEM VI GRUP F DERS PROGRAMI
T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2013 2014 EĞİTİM VE ÖĞRETİM
DetaylıHerediter Meme Over Kanseri Sendromunda. Prof.Dr.Mehmet Ali Ergün Gazi Üniversitesi Tı p Fakültesi T ı bbi Genetik Anabilim Dalı
Herediter Meme Over Kanseri Sendromunda Prof.Dr.Mehmet Ali Ergün Gazi Üniversitesi Tı p Fakültesi T ı bbi Genetik Anabilim Dalı Herediter Meme Over Kanseri (HBOC) %5-10 arası kalıtsaldır Erken başlama
DetaylıProf.Dr.Me)n Çapar. K.Ü.Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum.ABD
Prof.Dr.Me)n Çapar K.Ü.Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum.ABD Gebelikte Hiperkoagulabilite Koagulasyon sisteminde; 1) 2. ve 3. trimesterde APC Rezistansı 2) Protein S ak)vitesi 3) Fibrinojen ve
DetaylıPRENATAL TARAMA TESTLERİ. Dr.Murat Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu
PRENATAL TARAMA TESTLERİ Dr.Murat Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu Riskler Down sendromu 1/800 Spina bifida 1/1800 Anensefali 1/1800 Trizomi 18 1/3800 Omfalosel 1/6000 Gastroşizis 1/10000 Türkiye de her
DetaylıT. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI
T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2018-2019 EĞİTİM VE ÖĞRETİM
DetaylıIX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011
ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik
DetaylıGebelikte vaginal kanamalar. Dr. Şevki Hakan Eren Gaziantep
Gebelikte vaginal kanamalar Dr. Şevki Hakan Eren Gaziantep Vajinal kanama, erken gebelik döneminde sık görülen klinik bir sorundur. Tüm gebelerin yaklaşık %20 si bu klinik durumdan şikayetçi olmaktadır.
DetaylıİNFERTİLİTE NEDENLERİ. İlknur M. Gönenç
İNFERTİLİTE NEDENLERİ İlknur M. Gönenç ERKEK İNFERTİLİTE NEDENLERİ Endokrin Bozukluklar Hipotalamik disfonksiyon (Kallmann) Hipoffizer yetmezlik ( tm., rad, cerrahi ) Hiperprolaktinemi, Adrenal hiperplazi
DetaylıTARIMDA ÇALIŞANLAR AÇISINDAN TERATOJENLER
TARIMDA ÇALIŞANLAR AÇISINDAN TERATOJENLER Vaka Ayşe Hanım 39 yaşında, evli ve 2 çocuk annesi, adetleri normal ve 34 günde 1 adet görüyor. Son adet tarihinden 2 hafta sırtındaki sivilceler için komşusunun
DetaylıDÖNEM IV GRUP B DERS PROGRAMI
T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2015 2016 EĞİTİM VE ÖĞRETİM
DetaylıGEBELİKTE TİROİD FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
GEBELİKTE TİROİD FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Doç. Dr. Habib BİLEN Atatürk Üniversitesi Tıp fakültesi İç Hastalıkları ABD Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı SUNU PLANI Örnek olgu
DetaylıTravma Hastalarında Traneksamik Asit Kullanımının Yeri
Travma Hastalarında Traneksamik Asit Kullanımının Yeri Dr. Fa8h DOĞANAY Fa8h Sultan Mehmet EAH Mayıs 2016 Trabzon Fa8h Sultan Mehmet EAH Acil Ailesi Sunum Planı Traneksamik asit Genel özellikler, metabolizma,
DetaylıT. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI
T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2018-2019 EĞİTİM VE ÖĞRETİM
DetaylıPrediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller. Dr. Dilara İnan Isparta
Prediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller Dr. Dilara İnan 04.06.2016 Isparta Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) HBV yüzeyinde bulunan bir proteindir; RIA veya EIA ile saptanır Akut ve kronik HBV
DetaylıMaskeli Hipertansiyonda Anormal Tiyol Disülfid Dengesi
Maskeli Hipertansiyonda Anormal Tiyol Disülfid Dengesi İhsan Ateş 1, Mustafa Altay 1, Nihal Özkayar 2, F. Meriç Yılmaz 3, Canan Topçuoğlu 3, Murat Alışık 4, Özcan Erel 4, Fatih Dede 2 1 Ankara Numune Eğitim
DetaylıT. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI
T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2018-2019 EĞİTİM VE ÖĞRETİM
DetaylıBİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK
1 LERDE LABORATUVAR İPUÇLARI GENEL TARAMA TESTLERİ Tam kan sayımı Periferik yayma İmmünglobulin düzeyleri (IgG, A, M, E) İzohemaglutinin titresi (Anti A, Anti B titresi) Aşıya karşı antikor yanıtı (Hepatit
DetaylıPulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):
Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik
DetaylıÖZET CEVAP: Oosit retrivalin hemen ardından intrauterin hcg uygulaması implantasyon oranlarını, kimyasal ve klinik gebelik oranlarını artırmaktadır.
Intrauterine administration of hcg immediately after oocyte retrieval and the outcome of ICSI: a randomized controlled trial Oosit Retrivalden hemen sonra intrauterin hcg uygulamasının ICSI sonuçları üzerine
DetaylıEPİLEPSİLİ HASTAYA GEBELİK DÖNEMİNDE OBSTETRİK YAKLAŞIM
EPİLEPSİLİ HASTAYA GEBELİK DÖNEMİNDE OBSTETRİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Hayri Ermiş İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hast. Ve Doğum A.B.D. Perinatoloji B.D. Gebeliğin kriz sıklığına etkisi? Gebelerin 1/3 ünde kriz
DetaylıGebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu
Gebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu Dr.Meltem Pekpak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 34.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon 18-22 Ekim,Antalya
DetaylıSUBKLİNİK HİPOTİROİDİYE YAKLAŞIM. Doc. Dr. Meral Mert SBÜ, Bakırkoy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği
SUBKLİNİK HİPOTİROİDİYE YAKLAŞIM Doc. Dr. Meral Mert SBÜ, Bakırkoy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ T3, T4 düzeylerinin normal, TSH
DetaylıDÖNEM IV GRUP C DERS PROGRAMI
T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2015 2016 EĞİTİM VE ÖĞRETİM
Detaylı4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI (Grup 3)
4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI (Grup 3) Amaç: Kadın yaşamının evreleri ve bu evrelerde karşılaşılabilecek sağlık sorunları hakkında öğrenciyi bilgilendirmek, bu sorunlara pratisyen
DetaylıSebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan 2, Fatma Savran Oğuz 1, Aydın Türkmen 2, Mehmet Şükrü Sever 2
BÖBREK NAKLİ ALICILARINDA GLUTATYON S-TRANSFERAZ ENZİM POLİMORFİZMLERİNİN VE GSTT1 POLİMORFİZİMİNE KARŞI GELİŞEN ANTİKORLARIN ALLOGRAFT FONKSİYONLARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan
DetaylıRENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden
DetaylıDÖNEM IV GRUP A DERS PROGRAMI
T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2015 2016 EĞİTİM VE ÖĞRETİM
DetaylıGebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi
Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Ergin AYAŞLIOĞLU Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Maternal
DetaylıKANAMA BOZUKLUKLARI. Dr.Mustafa ÇETİN Dedeman Hematoloji Bölümü 2007
KANAMA BOZUKLUKLARI Dr.Mustafa ÇETİN Dedeman Hematoloji Bölümü 2007 Konular I. Kanamanın klinik bulguları II. Kanamaya neden olan hematolojik bozukluklar Platelet bozuklukları Koagulasyon faktör bozuklukları
Detaylı26.09.2011. Preeklampsi. Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Preeklampsi Maternal Sendrom /Endotel Disfonksiyonu
26.9.11 Hipertansiyon (>14/ 9) ve Proteinüri ( >.3 g / 24-s) > gebelik hafta En sık medikal komplikasyon (%2-7) Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Maternal ve Perinatal Mortalite ve Morbidite
DetaylıYrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Yrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD KOMPLEMAN SİSTEMİ Kompleman sistem, (Compleman system) veya tamamlayıcı sistem, bir canlıdan patojenlerin temizlenmesine yardım eden biyokimyasal
DetaylıJinekolojide teşhis ve muayene yöntemleri Esra Gür. Öğle tatili. Gebelikte sık karşılaşılan problemler Serkan Güçlü
1. Hafta 09:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:30 13:30-14:30 14:30-15:30 15:30-16:30 17.11.2014 Staj Tanıtımı Prof Dr Serkan Güçlü Servis doğumhane tanıtımı Genital sistemin embriyoloji ve anatomisi
DetaylıKoagulan ve Antikoagulan Proteinlerin Trombozda Yeri
Koagulan ve Antikoagulan Proteinlerin Trombozda Yeri Prof. Dr. A. Emin Kürekçi Özel Lösante Hastanesi Sunum Planı Prokoagülan ve antikoagülanlar Koagülasyon zinciri Doğal antikoagülanların etki mekanizmaları
DetaylıDirek Trombin İnhibitörleri. Yrd. Doç. Dr. Şükrü Gürbüz İnönü Üniversitesi Acil Tıp AD
Direk Trombin İnhibitörleri Yrd. Doç. Dr. Şükrü Gürbüz İnönü Üniversitesi Acil Tıp AD Antikoagülan tedavi Tromboembolik olaylar günümüzde en önemli ölüm nedenlerinin başında gelmektedir Risk faktörlerine
DetaylıThe Fetal Medicine Foundation
Erken Term Dönemde İntrauterin Büyüme Geriliği Olan Fetuslarda Neonatal Asidozu Öngörmede Orta Serebral Arter Tepe Akım Hızı ve Serebroplasental Oranın Kullanımı Rauf Melekoğlu Ayşe Gülçin Baştemur Sevil
Detaylı