Kemik ve Yumuşak Doku Tümörleri

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Kemik ve Yumuşak Doku Tümörleri Recep Öztürk Kitabın bu bölümünü yazarken hedefimiz, ortopedi asistan ve uzmanlarına, kemik ve yumuşak doku tümörü olan hastalara yaklaşım prensiplerini göstermek ve kas iskelet sistemi tümörleri tedavisi için bu konuda deneyimli ortopedik cerrah, patolog, tıbbi onkolog, radyolog ve radyasyon onkoloğunun dahil olduğu multidisipliner bir yaklaşım gerekliliğini belirtmektir. Bir tümör kliniği olarak, kliniğimize sevk edilen veya direk başvuran hastalarda en büyük tecrübelerimiz; bir yandan, tesadüfi saptanan, ağrısız, inaktif ve kolaylıkla tanı konulup takibe alınabilecek benign bir lezyon için Türkiye nin birçok ilinden, ivedi şekilde hastanemize malignite şüphesi ile gönderilen hastalar çokça mevcut olmakla birlikte, diğer yandan, ayırıcı tanıda tümör akla gelmemesi nedeniyle tanı gecikmesine bağlı süreçler, yakalanan tümöral lezyonun evreleme algoritması-biopsi tanısı- tarafımıza başvurusu sürecinde ciddi gecikmeye bağlı süreçler ve titiz planlama yapılmadan ya da yeterli bilgi/tecrübeye sahip olmadan biopsi/küratif tedavi uygulanmasına bağlı komplikasyon süreçleri olmaktadır. Kas iskelet sistemi tümörleri gibi nadir görülen ve öğrenme eğrisi oldukça uzun olan hastalıklar grubunda, ortopedi doktorunun, genel olarak yaklaşım prensiplerine hakim olması gerektiğine inanmaktayız. Kitabın bu bölümünün yazımında yararlanılan kaynaklar numaralandırılarak kitap sonunda listelenmiş olmakla beraber, alanında uzmanlaşmış herkesçe kabul görmüş genel bilgilere de yerverilmiş, ayrıca Multidisipliner yaklaşımla kemik ve yumuşak doku tümörleri (ed: nevzat dabak, 1.basım, 2013) kitabı ve Türkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri dergisi nin (cilt 2, sayı 52, 2006) belirli bölümlerinin özet bilgileri de eklenmiştir. DOI: /DERMAN.3776 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Recep Öztürk, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Turkey. T.: GSM: F.: Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 1- KAS İSKELET SİSTEMİ TÜMÖRLERİNDE TANISAL DEĞERLENDİRME Kas iskelet sistemi tümörleri nadirdir, ortopedi doktoru, şüpheli veya sebat eden bulguları olan hastalarda ayırıcı tanıda tümörleri mutlaka akla getirmelidir çünkü malign tümörlerde sağkalım, teşhis anındaki evreye bağlı olduğu gibi, erken dönemde tespit edilen malign bir kitle geniş rezeke edilebilirken geç dönemde amputasyon tek seçenek olabilir. Algoritma her zaman, öykü, fizik muayene, radyoloji, malignite düşünülüyorsa evreleme tetkikleri ve histopatolojik tanı şekline olmalıdır. 1.1-Öykü ve Fizik Muayene: Değerlendirmede ilk aşama hastanın öyküsünün alınması ve fizik muayenedir. Hastaların en sık başvuru şekilleri, ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı, patolojik kırık, kas atrofisi ve deformitedir.[1]hastalar ağrı (genellikle kemik lezyonlarında başvuru şekli), palpe edilen kitle (genellikle yumuşak doku lezyonlarında başvuru şekli) ya da başka nedenle yapılan tetkiklerde tesadüfi saptanan lezyon ile başvurabilirler.[2] Ağrının veya yumuşak doku kitlesinin ne zamandır var olduğu ve travma veya ağır egzersiz öyküsü sorgulanmalıdır. Ağrının karakteri irdelenmelidir, mekanik bir ağrı travma ile artıp, istirahat ile azalırken tümöral ağrı genellikle künt ve süreklidir. İstirahat ağrısı ve gece ağrısı, palpasyonla veya hafif egzersiz ile artan ağrı malignite düşündürebilir. Malign bir tümörde başlangıçta aktivite ile artan ağrı olabilir, progresyonla istirahat/gece ağrısı başlayabilir. Ayrıca benign bir lezyon kortekse zarar vermişse aktiviteyle ağrı olabilir. Enfeksiyonda da şiddetiyle orantılı yüksek derecede ağrı olabilir. [3][4] Ağrısız yumuşak doku kitlesi benign lezyon düşündürmekle birlikte, malignite dışlanamaz.yumuşak doku kitlesinin nezamandır var olduğu ve travma öyküsü sorgulanmalıdır. Akut başlayan hızlı ilerleyen travma öyküsü olan lezyon myositis ossifikansı düşündürür. Travma nedeniyle başvuran hastada, daha önceden var olan ağrısız yumuşak doku kitlesi saptanabilir. Hızlı büyüyen ağrılı yumuşak doku kitlesi maligniteyi düşündüreceği gibi, enfeksiyon-inflamasyon ve kanamada da benzer klinik sergileyebilir.[5][6] Maligniteye bağlı kırığı olan hastalar detaylı sorgulandığında, sıklıkla kırık öncesi o bölgede hafif-orta ağrısı olduğunu belirtirler. Yumuşak doku kitleleri değerlendirilmesinde, lezyon küçük ve ağrısız bile olsa, spesifik tanı konamadığında, potansiyel malignite düşünülmeli ve sadece gözlemle yetinilmemelidir.[7] Öyküde edinilen en önemli bilgilerden birisi yaştır çünkü çoğu tümör belli yaş aralığında ve belirli lokalizasyonda görülür. [tablo 1:kemik tümörleri yerleşim yerleri] Primer kemik tümörleri genel olarak genç yaşlarda görülürler ve sıklıkla appendiküler iskeleti, özellikle de diz çevresini tutarlar. 50 yaş üzeri ise metastazlar ve multiple myeloma sık görülür ve sıklıkla aksiyel iskeleti tutarlar lu yaşlarda görülen litik lezyonların natürü genellikle benigndir.[8] Kanser öyküsü olan birçok hasta, ağrı ile ortopedi polikliniğine başvurusunda, kanser öyküsünden bahsetmez. Bu durumun birçok nedeni olabilir. Bazı hastaların örneğin yaklaşık 15 yıllık kansersiz dönem geçirmesi, kanseri yendiğini düşünmesine yolaçabilir, bazı hastaların yakınlarının hastaya hiç kanser olduğunu söylememesi de neden olabilir, bazı hastalar da kansere sahip olduğunu hiç hatırlamak istemez, kendini iyi huylu hastalığa yakalanıp atlatmış olduğuna inandırmıştır. Bazı hastaların da, Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 teknolojinin ve tıbbın ilerlemesi ile Türkiye nin herhangi bir hastanesine başvuruşunda hastanın tüm geçmiş bilgilerinin doktorun ekranına geldiğini düşünmesidir. Bazan da hasta tümör ile ağrıyı bağdaştırmadığından, farklı hastalıklar olarak değerlendirir. Bunun gibi nedenler öyküde tümörün çok iyi sorgulanması gerektiğini göstermektedir. Fizik muayenede kitle boyutu ölçülmeli, lokalizasyonu, şekli, kıvamı, mobilitesi, (derin dokulara yapışık olup olmaması) hassasiyet varlığı, lokal ısı artışı varlığı, dolaşım muayenesi ve nörolojik araz varlığı açısından ayrıntılı inceleme yapılmalıdır. Malignite düşünülen yumuşak doku kitlelerinde, mutlaka potansiyel lenf nodu metastaz lokalizasyonları değerlendirilmelidir. Ayrıca genel vücut muayenesi de yapılmalıdır, örneğin nörofibromatoziste cafe-aulait lekeleri, nörofibromlar ya da mafucci sendromunda cilt hemangiomaları tanıda yardım edebilir. Benign yumuşak doku kitleleri sıklıkla yüzeyel, malign yumuşak doku kitleleri sıklıkla derin dokuda yerleşir. Bir lezyonun hızlı büyümesi malignite yönünde şüphe uyandırsa da uzun süredir var olan ve yavaş büyüyen bir yumuşak doku kitlesinde de malignite dışlanamaz.[9] Aile öyküsü, multiple herediter egzositoz, multiple herediter enkondrom, nörofibromatozis gibi hastalıklarda yardımcı olabilir. 1.2-radyoloji: Kas iskelet sistemi lezyonlarında sıklıkla yaş ve radyografi tanı koyma açısından önemli bilgiler sağlar çünkü çoğu tümörün belirli yaş aralığında ve belirli yerlerde görülme eğilimi mevcuttur. En belirgin örnek, iskelet maturasyonu tamamlanmamış bir hastada epifiz lezyonu büyük ihtimalle kondroblastom iken, tamamlanmış hastada büyük ihtimalle dev hücreli tümördür. Osteomyelit, yuvarlak hücreli tümörler(ewing sarkom, lösemi lenfoma, myeloma) genellikle diafizde ve intrameduller yerleşimli iken, diğer malign tümörler sıklıkla metafizerdir.[8] Direk grafi, tüm şüpheli kemik ve yumuşak doku lezyonlarında mutlaka öncelikle direk grafi çekilmelidir. Kolay, ucuz, hızlı yapılabilen bir tetkiktir. Kesin tanı konmasa da direk grafiler, kemik lezyonunun benign/malign ayrımını değerlendirmede ve saldırganlığını belirlemede ciddi ipuçları verebilir. Nof, kemik enfarktı, intraosseöz ganglion gibi bazı lezyonlara direk grafi ile tanı konulabilir, biopsi gerektirmez. KEMİK YIKIMI ÖRNEKLERİ (Şekil 1:kemik yıkımı örnekleri)[8] 1 ve 2 coğrafik kemik yıkımı, geçiş zonu dar, (benign tümörler, yavaş büyüyen malign tümörler) 1: İyi sınırlı sklerotik kenarlı 2: İyi sınırlı, sklerotik olmayan kenarlı(çevresel reaktif kemik yapı yok) 3:Kötü sınırlı(geçiş zonu geniş), çevresel reaktif yapı yok, malign tümörler, enfeksiyonlar, bazı benign tümörler 4: Güve yeniği; arada sağlam doku bırakan kortikal yıkım, gerçek lezyon röntgende algılanandan daha agresiftir.(malign tümörler, osteomyelit, langerhans hücreli histiositoz, desmoblastik fibrom, fibröz displazi, hemangioma) 5 : permeatif; en agresif pattern,gerçek lezyon röntgende algılanandan daha agre- Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 siftir (en hızlı büyüyen tümörler, enfeksiyonlar, lenfoma, osteoporoz, eozinofilik granüloma, refleks sempatik distrofi) Geofrafik: Bir veya daha fazla iyi sınırlı radyolusen alan Güve Yeniği:Multiple orta-ufak birleşebilen radyolusensiler Permeatif: Kemiği yaygın istila eden lezyon Korteksin belirgin destrüksiyonu malignite düşündürür, ancak kemiğin yaklaşık %40ı harap olmadan direk grafide görülebilir hale gelmez. Malign bir tümör olan kondrosarkomda geçiş zonu dar olabileceği gibi benign bir tümör olan akk da geçiş zonu geniş olabilir. PERİOST REAKSİYONU ÖRNEKLERİ(şekil 2:periost reaksiyonu örnekleri) [8] 1-Solid(Basit): Fokal kortikal kalınlaşma, (osteoid osteoma, kronik periostit, kronik osteomyelit) 2-Tek Lamella: Tek tabakalı periostal yeni kemik oluşumu(sıklıkla yavaş büyüyen lezyonlar, kronik osteomyelit, langerhans hücreli histiositoz) 3-Multilameller: Çok tabakalı görünüm, EWS, AKK, osteomyelit 4- Diafize dik uzanımlı çizgilenme(spiküle reaksiyon), hızlı büyüme (OS,met, EWS) 5- Diafize radyal uzanımlı çizgilenme(spiküle reaksiyon),hızlı büyüme(os,met, EWS) (uzun ince spiküller daha çok malign tümörlerde, kalın kısa spiküller daha çok benign tümörlerde) 6- Codman üçgeni; kesintili periost elevasyonu: Osteosarkom, malign tümörler, akk(benign agresif tümörler) Yumuşak doku lezyonlarında da direk grafi ilk başta mutlaka alınmalıdır. Myositis ossifikans saptamada bir yumuşak doku kitlesinde kalsifikasyon varlığı saptamada yararlıdır. Benign bir lezyon olan hemangiomada merkezi radyolusen yuvarlak kalsifikasyon(flebolit) varlığı saptamada, malign bir tümör olan sinovial sarkom, MFH, rabdomyosarkomda, kalsifikasyon varlığı saptamada yararlıdır. Ayrıca yumuşak doku osteosarkomu ve kondrosarkomunda düzensiz belirsiz kenarlı kalsifikasyonlar mevcuttur. Direk grafide lezyonun yoğunluğu da bize fikir verir, malign kemik tümörleri genellikle radyoopak, benign tümörler sıklıkla radyolusenttir. İstisnalar, kemik adası ve o.osteoma radyoopak, fibrosar komradyolusen, metastaz her iki şekildede olabilir. [10][11][12] Enneking[13] bir lezyonu direk grafide değerlendirmede dört soru belirlemiştir 1-Lezyonun yeri: Epifiz, metafiz, diafiz, subperiostal, intrakortikal, intrameduller 2-Lezyon kemiğe ne yapıyor (destrüksiyon paterni) geofrafik, güve yeniği, permeatif 3- Normal doku nasıl davranıyor(reaktif zon) 4- Spesifik bir bulgu varmı kalsifikasyon, ossifikasyon, buzlu cam görünümü Direk grafinin normal olarak değerlendirildiği erken kemik lezyonlarını, MRI, CT, TVKS gösterebilir[14] Bilgisayarlı tomografinin, direk grafiye üstünlüğü, çözünürlüğün daha yüksek olması ve aksiyel kesitsel anatomi görüntüleri içermesidir. Korteks devamlılığının değerlendirilmesinde, kemik tutulumu ve varsa eşlik eden yumuşak doku kitlesi değerlendirilmesinde çok faydalıdır. Ayrıca osteoid osteoma tanısında, şüpheli kondroid lezyonlarda kalsifikasyonun paterni ve miktarının belirlenmesinde en iyi radyolojik tetkiktir. Ayrıca akciğer tomografisi, akciğer metastazı taramasında günümüzde en sık başvurulan tetkiktir.[2] Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 Akciğerde, direk grafinin kitleyi saptayabilmesi için en az 10mm boyutuna ulaşması gerekirken, tomografide 2mm lik lezyon saptanabilir. [3] Tomografi, kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesinde en iyi tetkik kabul edilmekte ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Tüm vücut kemik sintigrafisi, osteoblastik aktivite derecesini gösterir. Örneğin benign blastik bir kemik lezyonunda, o lokalizasyonda minimal aktivite artışı gözlenirken, metastatik tutulumda, sıcak tutulum elde edilir. Lezyon sınırlarını tam belirleyemez.iskelet metastazlarını saptamak ve kemoterapi etkinliğini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılmakla beraber, şüpheli bir lezyonun aktivitesini değerlendirmek ve multiple lezyon varlığını saptamak için kullanabilir. Genel kural olarak sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşük kabul edilir. Ayrıca, kemik lenfoması ve multiple myeloma gibi tümörlerde iskelet tutulumları için kullanılır. Diğer önemli noktalar da, benign ancak aktif lezyonlarda da artmış tutulum gözlenmesi, multiple myeloma ve renal hücreli karsinomların birkısmında yanlış negatif sonuçlar verebilmesi ve travma ve inflamatuar tutulumlarda da yanlış pozitif bulgular verebilmesidir. Ayrıca, langerhans hücreli histiositoz ve renal karsinom metastazında, izointens tutulum veya paradoks olarak, normal dokudan da azalmış tutulum gösterebilir.[14] Ekstremitedeki bir tümörün distalindeki eklem kulanılmama osteoporozuna sekonder artmış aktivite gösterebilir Manyetik rezonans görüntüleme, kemik ve yumuşak doku tümörlerinde, lezyonların boyutunu ve anatomik ilişkilerini göstermede mükemmeldir, damar sinir yapılarla ilişkileri göstermedeki yeterliliği ile angiografi, myelografi ve artrografinin yerini almıştır. Kemik tümörlerinin kemik dışı yayılımını en iyi gösteren tetkiktir ayrıca skip metastazların saptanması ve tedavi sonrası takiplerde çok başarılıdır. Direk grafi ve tomografiye üstünlüğü, coronal, aksiyel ve sagittal seriler içermesi ve radyasyon içermiyor olmasıdır. Ancak direk grafisi olmaksızın mrı ile tümör yorumlama risklidir. Sıklıkla t1 yoğunluk, t2 yoğunluk ve spin yoğunluk teknikleri kullanılır. Genel kurallar, yağın t1 de hiperintens, suyun t2 de hiperintens olması ve kortikal kemik, ligamantendon-menisküsler, kalsifikasyonlar ve yoğun fibrotik yapıların iki sekansta da hipointens olmasıdır. Kemik iliği ve yumuşak doku tümörlerinin değerlendirilmesinde sorun oluşturabilen yağ sinyali, incelemelerde yağ baskılı(stir) sekans kullanılarak giderilebilmektedir. Birçok yumuşak doku tümörü ve enfeksiyon, t1 sekansta hipointens t2 ve stır sekansta çevre dokulara göre hiperintens görüntü verir. Bu görüntü özgün olmayıp sıklıkla kesin tanı konulamaz ve birçok tümörde benign-malign ayrımı yapılamaz. Yumuşak doku Hemangiomu( t1 ve t2 de hiperintens ve özgün görüntü), yumuşak doku lipomu(tüm sekanslarda homojen yağ sinyali) ve PVNS(t2 görüntülerde belirgin hipointens görünüm ve eklem çevresi tutulum) hemangioma(t2de belirgin sinyal azlığı ve kıvrımlı kanallar görülmesi) ve agresif fibromatozis ve kist hidatik gibi bazı tümörlerde MRI, özgün görüntüler nedeniyle kesin tanı koydurabilir. Ayrıca mrı, ameliyat sonrası skar dokusu, rekürrens ayrımında, en etkili yöntemdir. [15][16][17][18] Mrı ile doku iç yapısındaki heterojente, kapsül/pseudokapsül görülebilir. T2de heterojenite malign tümörlerde %95 benign tümörlerde%20dir. Septasyonlar, malignite düşündürür, malign tümörlerin %80inde bulunur.[19] Tümör içerisi nekroz alanları kontrast madde ile gösterilebilir, nekroz olmaması ma- Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 ligniteyi ekarte ettirmez.[20] Mrı diğer bir avantajı, radyasyon vermediği için geniş yüzeyler taranabilir. Yumuşak doku kitleleri, benign ya da malign fark etmeden genellikle iyi sınırlıdırlar. Tümör sınırlarının net olarak seçilebilmesi maligniteyi ekarte ettirmez.[21][22] Kitlenin komşu planları itmeyip infiltre etmesi malignite yönünden önemli bir belirteçtir. Ayrıca benign vasküler tümörler ve agresif fibromatoziste de sınırlar belirsizdir. Schwannomada nekroz alanları ve heterojenite başlangıçta malignite düşündürür.[20] Kemoterapi veya radyoterapi almamış bir yumuşak doku kitlesi çevresinde belirgin ödem mevcutsa öncelikle infeksiyon-inflamatuar süreçler akla gelmelidir ancak malignite, myozit, hematom, ameliyat sonrası değişikliklerde de görülebilir.[23] Nüks ve rezidü lezyonlar en iyi t2 de görülür. MRI da 5 cmden büyük ve subfasial kitleler malignite yönünden yüksek riskli kabul edilir, mutlaka biopsi yapılmalıdır. [24] İntrameduller tutulum ve omurga tutulumu değerlendirilmesinde çok yardımcıdır. Tesla(T) değeri yüksek cihazlarda görüntü çözünürlüğü ve kesit sayısı yüksek olup, yağ baskılı sekanslar da kullanılabilmektedir, düşük tesla değerine sahip cihazlar, genellikle açık mrı olup, günümüzde genellikle obezite nedeniyle cihaza sığmayan ya da klostrofobi gibi nedenlerle kapalı MRI çekilemeyen hastalarda, el bileği- dirsek gibi eksen dışı görüntülerin alınabilmesinde kullanılmaktadır. Bir lezyonun mrı değerlendirilmesinde, intrameduller tutulum, kemik iliği değişikliği veya ödem varlığı t1 sekansta değerlendirilir, t2 sekansta çoğu neoplazm çevre dokulara göre hiperintens görüntü verir, bu nedenle yumuşak doku uzanımı bu sekansta daha iyi değerlendirilir. Ayrıca intravenöz gadolinyum verilerek, t1 sekansta tutulum paternine göre aktifnekrotik tümöral oluşum ayrımı yapılabilir, ancak ameliyat sonrası nüks- rezidü değerlendirmesinde, postoperatif granülasyon dokusu da parlak görünebildiğinden, hiperintens tutulumun aktif lezyon- granülasyon dokusu ayrımı dikkatli yapılmalıdır. Ultrasonografi, nonnvaziv, ucuz, genellikle yüzeyel bir yumuşak doku lezyonunun lokalizasyon belirlenmesi, çevre yapılarla ilişkisinin belirlenmesi, solid-kistik ayrımında kullanılır. Usg benign malign ayrımı yapamaz. Usg, bir yumuşak doku kitlesinin, lokalizasyon, boyut ve içeriği(solid kistik) hakkında bilgi verir. Doppler usg ile kitlenin kanlanması hakkında bilgi sahibi olunabilir. Usg ile sıklıkla tanısı konulabilen lezyonlar, ganglion, abse, bursa, lipom, hemangioma ve sinovial kisttir.[15][16][17] Aşil ksantomu tanısı sıklıkla usg ile konur.[25] Derin yerleşimli yumuşak soku kitlelerinde usg eşliğinde biopsi alınabilir. Geniş rezeksiyon sonrası oluşan koleksiyonların değerlendirilmesinde çok değerlidir. Angiografi, tümör vasküleritesi belirlenmesi için ve benign malign ayrımında kullanılabilir ancak hemangioma benzeri bazı benign lezyonlar da hipervaskülar olabilir. Angiografi, günümüzde, vasküleritesi yüksek lezyonların preoperatif embolizasyonunda kullanılmaktadır (en sık anevrizmal kemik kisti, böbrek hücreli karsinom metastazı).[2] Malign tümörlerin rezeksiyon/amputasyon kararı ve rezeksiyon öncesi preoperatif incelemede günümüzde mrı ile sıklıkla tek başına karar verilebilmekle birlikte, seçilmiş vakalarda, özellikle vasküler rezeksiyon ve vasküler greft planlanıyorsa, angiografi/ CT-angiografi değerlendirme yapılabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 PET-CT, Primer veya metastatik hastalığın tespiti, kemoterapi-radyoterapiye yanıtın erken dönemde değerlendirilmesi, kemiklerin olduğu gibi yumuşak doku metastazlarını da saptayabilmesi, üstünlükleridir. Metastaz ve nüksü erken yakalayabilmesi nedeniyle günümüzde tarama için sık kullanılır hale gelmiştir.[26] LABORATUAR Hematolojik tetkikler ve idrar tetkikleri, bazı hastalarda faydalı olabilir, tam kan sayımı, lösemi ve infeksiyon tanılarında yardımcı olabilir. ESR, infeksiyonda yüksek tümörlerde normaldir ancak metastaz ve küçük mavi yuvarlak hücreli tümörlerde (ewing sarkom, lösemi lenfoma) histiositozlarda yüksek olabilir. Multiple myeloma da serum protein elektroforezi tanıda kullanılır. Prostat karsinomunda prostat spesifik antijen bakılır. Hiperkalsemi, metastazda, hiperparatiroidide(brown tümör) multiple myelomada görülebilir.alkalen fosfataz, daha önce tanı almış os ta nükse paralel yükselebilir. Ayrıca, CRP, ALP, LDH, tümör belirteçleri, (CEA, CA19.9 CA125 CA15.3), istenmelidir. LDH, ews da prognostiktir. 1.3-evreleme: kemik tümörlerinde Enneking in (1980) geliştirdiği, American joint Committee Task force of Bone tumors un (1986) revize ettiği sınıflama G0: benign (latent, aktif, agresif olabilir) G1:lov grade mlign G2: high grade malign T0: intrakapsüler, intrakompartmental T1:ekstrakapsüler, intrakompartmental T2: ekstrakompartmental -kompartman bariyerleri:korteks, eklem kıkırdağı, eklem kapsülü, kalın fasial septa, ligament, tendon kılıfı (bariyerlerin aşılıp ekstrakapsüler olması:bariyer destrüksiyonu/travma/cerrahi girişim ile) M0:lokal/uzak metastaz yok M1:lokal/uzak metastaz var. STAGELEME SİSTEMİ: A- BENİGN STAGE: (Şekil 3:benign stage ) 1-LATENT(G0 T0 M0) lezyon çevresi sklerotik, iskelet büyümesi sırasında statik, hafif ekspanse, intrakapsüler, asemptomatik, tesadüfi tanı, tedavi gerektirmez, spontan şifa. 2- AKTİF (G0 T0 M0) lezyon çevresi sklerotik(genelde ince bir hat şeklinde), iskelet büyümesi sırasında büyür, hafif-orta ekspanse, tıbbi bariyerlerle sınırlı, intrakapsüler, korteksi inceltebilir. Belirti veya patolojik kırıklara yol açabilir, tedavi küretaj. 3- AGRESİF(G0 T1-2 M0-1) hudutlar belirsiz, iskelet büyümesi sırasında büyür, ortaşiddetli ekspanse, tıbbi bariyerleri geçer kapsül dışına çıkar, reaktif kemiği ve muhtemelen korteksi yıkar, MRI da yumuşak doku kitlesi görülebilir, %5 metastaz riski, lokal nüks sık, tedavi geniş küretaj ve marjinal ya da gerekliyle geniş rezeksiyon. B- MALİGN STAGE(şekil 4:malign stage) STAGE 1A (G1 T1 M0) lov grade, intrakompartmental, metastaz<%25 STAGE 1B (G1 T2 M0) lov grade, ekstrakompartmental metastaz<%25 STAGE 2A (G2 T1 M0) high grade, intrakompartmental STAGE 2B (G2 T2 M0) high grade, ekstrakompartmental STAGE 3A (G1-2 T1 M1) herhangi grade, intrakompartmental, lokal/uzak metastaz var STAGE 3B (G1-2 T2 M1) herhangi grade, ekstrakompartmental, lokal/uzak metas- Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 ta var[2] [27][28] Yumuşakdoku Tümörlerinde Cerrahi Tedavi Sınıflandırması 1- American Joint Commission Cancer, TNM (tümör nodül metastaz) sınıflaması -Stage: Evre, T:Tümör lokalizasyonu G: Grade: Biyolojik agresifliğe bağlı sınıflama -Stage 1 ve 2 lokal hastalık, stage 3 tanımlanamayan, stage 4 lokal veya uzak metasazla birlikte yaygın hastalık. Tx: tümör tespit edilememiş T1: tümör korteks içinde T2:tümör korteks dışına çıkmış. Nx:lenf nodu tutulumu tespit edilememiş N0: lenf nodu metastazı yok N1:lenf nodu metastazı var. Mx: metastaz varlığı bilinmiyor M0:uzak metastaz yok M1:uzak metastaz var - Histolojik iki kategori: lov grade (G1-2), high grade (G3-4) TNM SİSTEMİ stage 1A G1-2 T1 N0 M0 stage 1B G1-2 T2 N0 M0 stage 2A G3-4 T1 N0 M0 stage 2B G3-4 T2 N0 M0 stage 3 tanımlanamayan lezyon stage 4A herhangi herhangi N1 M0 stage 4B herhangi herhangi herhangi M1 1.4-Biopsi (Histopatolojik Tanı): Kemik ve yumuşak doku lezyonlarının çoğunda biopsi endikasyonu yoktur. Asemptomatik, kemik kortikal bütünlüğüne zarar vermeyen (belirgin kırık riski taşımayan), radyolojik değerlendirmede benign özelliklere sahip lezyonlar takibe alınır. Osteokondrom fibröz kortikal defekt ve basit kemik kisti gibi bazı tümörler, patolojik kırık riski olmadığı, asemptomatik olduğu sürece izlenebilir. Ancak klinik ve radyolojik incelemede ayırıcı tanısı yapılamayan bir lezyon, asemptomatik ve yavaş büyüyen olsa da biopsi endikasyonu vardır. Genel olarak, subfasial, ağrılı, hızlı büyüyen lezyonlar biopsi tanısı gereltirir. Kas iskelet sistemi tümörlerinde biopsi, birçok hasta, klinik doktorları ve cerrahlar tarafından basit, kolay ve riski düşük bir işlem olarak algılanmaktadır ancak biopsinin uygun lokalizasyondan uygun teknik ile preoperatif tam bir planlama ile yapılması hastanın prognozunu önemli ölçüde etkiler. Biopsi, kas iskelet sistemi tümörleri ile ilgilenen ortopedik cerrah tarafından alınmalıdır. Cerrah, kemik ve yumuşak dokuda meydana gelen bir lezyonu tanıyabilme, etyolojisi hakkında ayırıcı tanıya gidebilme, öykü, muayene, görüntüleme ve gerekli laboratuar tetkiklerini tamamlayarak, biopsi/takip kararını verebilme bilgi ve tecrübesine sahip olmalıdır. Malign tümörler, cilt insizyonu-lezyon arası yol boyunca yayılım gösterir. Cerrah, biopsi tanısı sonrası, uygulanması olası ekstremite koruyucu cerrahinin/amputasyonun standart ve standart olmayan bütün insizyonlarını iyi bilmeli, nihai operasyon insizyonu ile biopsi traktı geniş sınırlarla rezeke edilebilir olacak şekilde insizyonel biopsi planlamalıdır. (Şekil 5:nihai operasyon insizyonu hastaya steril kalemle çizildiğinde, biopsi insizyonu, bu insizyon hattında elips/oval biçimde çıkarılabilir olmalıdır.) Malign şüphesi olan lezyonlar, uzman bir merkeze sevk edilmeli, bu merkezde tanısal tetkikler ve evreleme tetkikleri sonrası uygun lokalizasyon ve teknik belirlenerek Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 biopsi yapılmalıdır. Evreleme tetkikleri, toraks BT, abdominal ultrasonografi (USG), tüm vücut kemik sintigrafisi (TVKS) dir.[29] Görüntüleme ve evrelemenin preoperatif yapılmasının temel nedenleri, MRI, kemik sintigrafisi gibi tetkiklerin dokulardaki ameliyata bağlı değişikliklerden olumsuz yönde etkilenmesi, tüm vücudun taranmasıyla, uygulanacak tedaviye karar verilmesi ve biopsi için en uygun lokalizasyonun ve biopsi türünün belirlenmesidir. Ayrıca mrı ve kemik sintigrafisi gibi tetkikler dokulardaki ameliyata bağlı değişikliklerden olumsuz yönde etkilenir. Biopsi kuralları bilinmeden yapılan bir biopsi, yumuşak dokuları kontamine edebilir, bu işlem, sonrasında uygulanacak ekstremite koruyucu cerrahide tüm kontamine dokuların çıkarılma zorunluluğu nedeniyle, nihai cerrahi sonrası yara kapama zorluklarına, geniş flep/greft ihtiyacına ya da tek seçeneğin amputasyon olmasına neden olabilir, hatta hastanın yaşamını tehlikeye atabilir.[30] Hangi biopsi çeşitinin uygulanacağı daha önce belirtilen ekip tarafından, multidisipliner yaklaşımla karar verilmelidir. Alınan materyal tercihen %10 formalin içerisinde, eğer temin edilemiyorsa serum fizyolojik içerisinde patoloğa, hastanın tüm radyolojik tetkikleri ile beraber gönderilmelidir. Materyal gönderme kâğıdına hastanın adı soyadı, yaşı cinsiyeti, tarih, materyalin alınma yöntemi, sorumlu cerrahın ismi, kısa klinik öykü ve açıklama mutlaka yazılması gereken bazal bilgilerdir.[31] 1-Kapalı Biopsi: İğne aspirasyon biopsisi veya core needle (true-cut ya da jam-shidi) yapılabilir. Palpe edilebilen yumuşak doku kitlelerinden true-cut biopsi alınabilir.(şekil 6: true cut biopsi, a:iğneyle dik şekilde kitleye girin b:tetiğe basın c:hazne kapalı şekilde iğneyi çıkarın d: hazneyi açarak haznedeki materyali çıkarın) En iyi kullanım alanı, önemli damar sinir yapılardan uzak, büyük yumuşak doku kitleleridir. Açık biopsiye avantajları minimal-invaziv olması, kontaminasyon riski azlığı, yara iyileşme sorunu olmaması ve ameliyathane şartları olmadan lokal anestezi ile de poliklinik şartlarında yapılabilmesidir. Tanısal değeri açık biopsilere çok yakındır.[32] Vertebra pelvis gibi açık biopsisi zor olabilecek anatomilerde, seçilmiş vakalarda uygulanabilir. Küçük boyutta doku alınabilmesi, çoğu kez tümör alt tipi ve evre belirlenmesine olanak vermez. Ayrıca heterojen lezyonlarda kitleyi temsil etmeyen materyal alınması riski, yanlış tanıya götürebilir. Bu yüzden true-cut biopsi sonucunda tümör bulunmaması negatif insizyonel biopsiden daha az güven vericidir. Tanı konulamayan kapalı biopsi, zaman kaybına ve açık biopsi zorunluluğuna neden olur. Bu sorunları gidermek için, lezyonun farklı noktalarından birden fazla örnek alınabilir, ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta, iğne biopsisi, ya aynı giriş deliği kullanılarak yapılmalı ya da giriş delikleri aynı insizyonel biopsideki gibi aynı longiditinal hattı takip etmeli ve tüm delikleri elips şeklinde içine alan bir insizyonla nihai ameliyatta tüm iğne yolları çıkarılabilir olmalıdır. Ultrasonografi ya da bilgisayarlı tomografi eşliğinde biopsi, sadece açık biopsinin zor olacağı düşünülen anatomilerde ve cerrahın olası nihai cerrahi insizyon hatlarını ve biopsi prensiplerini radyoloji uzmanına belitmesi ile önerilebilir. İğne aspirasyon biopsisi, ucuz, hızlı, lokal anesteziye bile gerek olmayabilen minimal invaziv bir işlemdir.(şekil 7a,b,c: iğne aspirasyon biopsisi) Alınan materyal doku şeklinde olmayıp lezyondaki matriks ve hücresel elemanların karışımı sitolojisi şeklindedir. Kor biopsiden tanı değeri daha düşük olup high grade malign tümör ve metas- Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 tazlarda tanısal doğruluk daha yüksek iken benign tümörlerde tanı değeri düşüktür. [33]İğne aspirasyon biopsisinin kas iskelet sistemi tümörlerinde en iyi kullanım alanı, genellikle tanısı konulmuş tümörlerin lokal nüksü ya da lenf nodu metastazları varlığı açısından kullanılmasıdır. 2-Açık Biopsi: Kapalı biopsi yöntemlerinden avantajı, daha büyük miktarda materyal alınabilmesidir, böylece tanı kesinliği artar ve subtiplendirme yapılabilir, tanısal değeri en yüksek biopsi türüdür.[34]biz kliniğimizde birkaç seçilmiş vaka hariç tüm lezyonlarda açık biopsi uygulamakta ve önermekteyiz. Dezavantajları, anestezi gerektirmesi, kapalı biopsiye göre uzun sürmesi, kontaminasyon riski, enfeksiyon, hematom ve kemik penceresi açılan kemik lezyonlarında artmış patolojik kırık riskidir.[35] Patolojik kırık sağkalımı olumsuz etkileyen en önemli kriterlerden biridir.[36]tümöral lezyona bağlı ve/veya biopsi alınması nedeniyle kemik korteks zayıflamasına bağlı patolojik kırık riski olan hastalarda, tetkikler ve biopsi aşamalarında, riskli hareketler ile ilgili gerekli uyarılar iyi anlatılmalı, gerekliyse hasta o ekstremitesi üzerine yük vermemeli, lezyon yerine göre alçı-ortez gibi yöntemler uygulanmalıdır. Lezyondan uygun miktarda doku örneği alınmasına insizyonel biopsi, tüm lezyon çıkarılmadığı için intralezyoner biopsi, lezyonun tümünün, etrafından hiç normal doku alınmadan çıkarılmasına eksizyonel biopsi ya da marjinal eksizyon, tümör ve pseudokapsülü etrafından tüm yönlerde tümörü tamamen örtecek şekilde normal dokudan da alınarak çıkarılmasına geniş rezeksiyon, kitlenin ekstrakompartmantal olarak o kompartmandaki tüm yapılarla beraber çıkarılmasına radikal rezeksiyon denir. (Şekil 53) [37] A)İnsizyonel Biopsi: Genel kural olarak 3 cm den büyük lezyonlar için insizyonel biopsi yapılmalıdır.[38] Lezyon major damar-sinir yapılara veya tendonlara yakınsa, eksizyonel biopside bu yapıların zarar görme ihtimali göz önüne alınarak insizyonel biopsi ön planda düşünülmelidir. Bu açıdan özellikle üst ekstremitede dirsek ve distali,alt ekstremitede poplitea ve distali riskli kabul edilebilir. Kemik lezyonundan biopsi alırken, radyolojik incelemede en az diferansiye görülen kısımdan ve en az mineralize alandan biopsi önerilir. [39] Kas iskelet sistemi tümörlerinde, toraks, sırt ve iliak kanat harici diğer tüm lokalizasyonlarda longiditinal insizyon kullanımı kuraldır.(şekil 9b:ekstremitelerde longiditinal insizyon kullanılır)bu lokalizasyonlarda transvers insizyonlar kullanılabilir. Dirsek poplitea gibi kıvrımlarda, transvers/oblik segmente sahip long insizyon kullanılabilir.[40] Biopsinin yapılabildiği, mümkün olan uzunluğu en kısa insizyon kullanılmalıdır. İnsizyon traktı ne kadar büyürse kontamine doku ve nihai operasyonda çıkarılması gereken doku o kadar fazla olur.lezyona mümkün olan en kısa ve en direk hattan, dokuya dik bir yolla ulaşılmalıdır, bunun avantajı olabildiğince az doku/kompartman kontamine edilmesini sağlamaktır.[1] Lezyona asla kaslar arası/kompartmanlar arası klivajlardan ulaşılmamalı, lezyona direk ulaşırkenki tek kası/ kompartmanı kirleterek, lezyona ulaşılmalıdır. Klasik bir örnek olarak, humerus proksimalindeki bir lezyondan biopsi almak için ortopedide sıklıkla kullanılan deltopectoral insizyonla değil, hemen lateralden, deltoid lifleri arasından humerusa ulaşılmalıdır, böylece olası malignitede, her iki kası değil sadece del- Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 toit kası feda ederiz.(şekil 9a:humerus proksimali lezyon için biopsi yaklaşımı) Biopsi anındaki ve sonrası gelişebilecek hematom böylece tek kompartmanda kalır. Vaka boyunca ve sonunda hemostaz ihmal edilmemeli, tümör hücrelerinin hematomla yayılabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hematom riski varsa mutlaka dren konulmalıdır, dren ucu, insizyonun uzun aksının hemen ucundan, olabildiğince insizyona yakın, ve insizyonla aynı doğrultuda çıkarılmalıdır(şekil 9c:dren ucu çıkış yeri).[39] Dren ucu içeriden dışarı çıkarılırken, asla ek bir kas, kompartmana temas etmemelidir, nihai operasyonda dren yolunun da biopsi traktıyla çıkarılması gerektiği bilinmelidir. Biopsi alımı sonrası, tüm katlar sıkı şekilde dikilmelidir, bu yöntem, olabildiğince lokal yayılımı engeller, cilt dikişinde geniş uzantılı suturler kullanılmamalıdır. Biopsi yapılırken, önemli damarlar, sinirler, tendonlar mümkünse hiç görülmemeli, biopsi öncesi radyografiler bu açıdan iyi değerlendirilerek, mümkün olan en garantili yerden insizyon yapılmalıdır, bu yapıların kontamine olması, nihai cerrahiyi ciddi şekilde zorlaştırır. Lezyon yumuşak dokusu da olan kemik kitlesi ise, mümkünse biopsi yumuşak dokudan alınmalıdır.[41]lezyon yumuşak doku kitlesi ise, biopsi periferinden elips/kama şeklinde alınmalıdır, çünkü hızlı büyüyen kitlelerde damarlanma yetersiz kalır ve lezyon ortası nekroza uğrar, tanı problemlerine neden olabilir. Lezyon kemikte ise, oval bir pencere açılarak biopsi alınmalıdır, aksi durumda köşeli defekt kırık riskini artırır.[40][42]yeterli biopsi materyali alınması sonrası, pencereye, ya çıkarılan kapak, aynen yerleştirilmeli, ya da jelatin sponge vb ile kapatılmalıdır, böylece tümör hücrelerinin pencereden dışarı yayılımı önlenir.(şekil 8a-f:insizyonel biopsi) Tanısal niteliği olan materyal alındığından emin olmak için, ameliyat esnasında frozen gönderilebilir, frozen sonucu radyolojik ve klinik tanıyı destekliyorsa, nihai tedavi hemen yapılabilir ancak uyumsuzluk veya şüphe sözkonusu ise kesin tanı beklenmelidir. [43] Cerrah, enfeksiyoz ve enflamatuar süreçler konusunda daima uyanık olmalı, yani biopsi alınırken her tümör vakası enfeksiyon açısından değerlendirilmeli gerekirse kültür gönderilmeli, her enfeksiyon vakası tümör yönünden değerlendirilmeli gerekirse patoloji/sitoloji gönderilmelidir. Kırık alanından ya da codman üçgeninden asla biopsi alınmamalıdır, çünkü bu alanda yeni kemik oluşumu sıklıkla osteoblastik malign tümörler ile karışır. Radyoterapi almış alanlardan da biopsi almamaya dikkat etmek gerekir. Eldivene ve eldivenden temiz dokulara kontaminasyonu azaltmak için, cerrah tümörlü alana eldivenle değmemeli, kanamalı tamponları eliyle direk tutmamalı, yaraya parmaklarını sokmamalı, kontamine aletler temiz sahalarda asla kullanılmamalıdır.[44] Biopsi öncesinde hastaya turnike kullanılacaksa, turnike şişirilmeden önce ekstremite eleve edilebilir ancak venöz kanı boşaltmak için kompresyon yapılmamalıdır, bu, tümör hücrelerinin lokal veya sistemik yayılımı riskini artırır, turnike uygulanmışsa mutlaka işlem sonunda turnike açılarak dikkatli hemostaz yapılmalıdır. Genellikle lezyondan alınan 1 cm3 doku yeterlidir. B)Eksizyonel Biopsi: Nadir uygulanır, tüm lezyonun bütün olarak tek operasyonla çıkarılmasıdır. Malignite riski olmayan, <3cm ve ciltaltı kitlelerde uygulanabilir. Nadiren tanı malign çıkarsa, yatağı geniş rezeke edilebilecek lokalizasyondaki kitlelere uygulanma- Derman Tıbbi Yayıncılık 11

12 sı uygundur.[45] Avantajı daha fazla materyal çıkarılmış olması nedeniyle tanı kesinliği artırılması ve benign olduğu düşünülen lezyonlarda tek işlemle tanı ve tedavi uygulanmış olmasıdır. Malignite veya benign-agresif lezyon şüphesi varsa, eksizyonel biopsi kesinlikle önerilmez. Büyük yumuşak doku lezyonlarına ve fasia derinine yerleşmiş lezyonlara primer rezeksiyon yapılmamalıdır. Osteoid osteoma ve osteokondrom gibi karakteristik radyolojik bulgulara sahip lezyonlarda primer eksizyon yapılabilir. C)Primer Geniş Rezeksiyon: Nadir uygulanır, lezyon etrafında onu tamamen saran normal dokudan da alınarak, tümör hiç görülmeden, en blok eksizyon yapılır, çıkarılan materyalin yönleri, cerrahi sınır incelemesi açısından işaretlenir. Bu yüntem malignensi şüphesi olan ve major nörovasküler ve tendon yapıların biopsi ile kontamine olacağı düşünülen ve fonksiyonel ve kozmetik defisitlerin postoperatif tolere edilebileceği düşünülen lezyonlarda tercih edilir. [46] 2- BENİGN KEMİK TÜMÖRLERİ Benign kemik tümörlerinin görülme sıklığı, tanı almamaları ve kayıt yetersizlikleri nedeniyle bilinmemekte olup sıklıkla başka nedenlerle çekilen grafiler sırasında tesadüfi saptanmaktadırlar. En sık benign kemik tümörleri osteokondromlardır.[47] Kemik tümörleri 5 cmden büyük olduğunda, malign olabildiği düşünülmektedir.[48] Benign kemik tümörleri evrelemesi enneking sınıflaması ile yapılır, tedavi planı da bu evrelemeye göre yapılır. Nüks vakaların ve metastaz yapma olasılığı olan benign tümörlerin özellikle bu konuda deneyimli cerrahlarca tedavi edilmesi gerektiği söylenebilir. KIKIRDAK KÖKENLİ TÜMÖRLER 1- Kondroma Genel özellikler: İkinci en sık görülen benign kemik tümörü, elin en sık kemik tümörü En sık 3.4. Dekatta [49] Neoplazmdan çok hamartom olarak kabul edilir. İyi diferansiye hyalin kartilajın intrameduller tutulumuna enkondrom, eklem içinde yerleşimine sinovial kondromatozis denir. Ollier Hastalığı: Unilateral(bir vücut yarısında) non-herediter multiple enkondromatozis,[50]malignite yaklaşık %30[47](Şekil 12:elde multiple enkondrom) Mafucci sendromu: Multiple enkondromatozis, yumuşak doku vasküler lezyonları, malignite %30[50] En sık uzun kemik diafiz/metafiz/epifiz medullasında(femur, humerus, tibia)(şekil 11: femur proksimalde enkondrom röntgen ve mrı kesitleri) Ellerde kısa tübüler kemik medullasında(şekil 10: el 4. parmak distal falanksta enkondrom röntgen ve mrı kesitleri) Omuz çevresi, pelvis çevresi ve yaşlılıkta malignleşme riski daha yüksek[51] Klinik: Asemptomatik, tanı sıklıkla tesadüfi ya da patolojik kırık ile konur. Direk grafi sıklıkla tanı koymada yeterli, uzun oval iyi sınırlı, osteolitik, lobüle, ge- Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 nellikle ince reaktif sklerotik kemikle çevrili lezyon, geniş lezyonlarda korteks genişlemiş incelmiştir, meduller kalsifikasyonlar olabilir, geniş lezyona bağlı kırık ortaya çıkabilir.[52] Malignite< %1, ilerleyici destrüksiyon, korteks kalınlaşması, ağrılı lezyon, yumuşak doku komponenti malignensiyi düşündüren özellikler.[53][54] Uzun kemik tutulumunda, korteks kalınlığının 2/3 ünün endosteal erozyonu sıklıkla kondrosarkoma işaret eder(en iyi ct gösterir). Enkondromda asla ilişkili yumuşak doku yoktur, varlığı kondrosarkoma işaret eder. [55][56] Mrı lezyon sınırlarını göstermede en iyi tetkik, lobuler yapısını gösterebilir.[51] Multiple lezyonların saptanmasında tvks ya da kemik survey yapılabilir, Tvks de enkondrom aktif tutulum gösterir bu nedenle malignite ayrımında kullanılmaz. [57] Soliter enkondromlar seri röntgenlerle takibe alınabilir, radyolojik stabil ve asemptomatikse ileri inceleme gereksizdir, aksi durumda agresif küretaj ve gerekirse greftleme genellikle küratif. Rekürrens oranı düşük, multiple lezyonlarda aşikâr lezyonlar osteotomi ile düzeltilmelidir. 2-Osteokondrom/Egzositoz: Genel Özellikler : En sık iskelet neoplazmı[47] En sık 6-20y[58] Muhtemelen gelişimsel malformasyon. Kemik kaynaklı gövde ve kıkırdak kaynaklı şapkadan oluşur.[58] Herediter multiple osteokondrom,(şekil 14a-d:multiple herediter osteokondrom röntgen ve mrı kestleri) otozomal dominant geçişlidir, sesil ve pediküllü lezyonları birlikte içerir. [59] Genellikle ilk dekatta semptom verir. Malignleşme oranı bilinmemekte, %3-5 gibi düşük oranda olduğu düşünülmekte[60] subungual egzositoz, travma öyküsü vardır, tırnak elevasyonu ve ağrı varsa cerrahi eksizyon endike. %90 tek lezyon, en sık uzun kemiklerde metafizde, öz. distal femur proksimal tibiada ve proksimal humerusta.[61] (şekil 13a-d:femur distal osteokondrom röntgen ve mrı kesitleri) Pelvis, omuz, kalça yerleşimli osteokondromlarda malign transformasyon riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.[62] Klinik Tanı : Büyük kısmı asemptomatik, genellikle çocukluk çağında tesadüfen tanı.[63] İskelet büyümesiyle büyür, bu aşamada farkedilir. İskelet maturasyonuyla durur.[64] Erişkinde kitlenin büyümesi malign transformasyon düşündürür.[65] [66] Soliter lezyonlarda %1 multiple lezyonlarda %5-25 malign transformasyon(genellikle low grade kondrosarkom).[65] [66] osteokondromlar sesil veya saplı olarak juksta-epifizyal lokalizasyonda bulunur. Klinik olarak ağrı ile mekanik irritasyon veya ağrısız basıya yol açabilir, kırık gelişirse bu da ağrıya yolaçar. Derman Tıbbi Yayıncılık 13

14 Osteokondromların teşhisinde direkt grafi yeterlidir. Kitle ile köken aldığı kemiğin medullasının devamlılığının gozlenmesi karakteristik özelliklerindendir. Köken aldığı kemikle devamlılık arz eden üzeri hyalin kıkırdak kaplı kemik dokunun varlığı tanı koydurur.[67] Erişkinde kıkırdak kap kalınlığı 2cm den çocukta 3 cmden büyükse malign transformasyon düşünülmelidir.[65] [66] Kıkırdak kap kalınlığı için mrı çekilmelidir. BT ile yeterli ölçüm yapılamayabilir. Asemptomatik hastalarda tedavi gereksizdir. Ağrı, norovaskuler bası, anormal buyume gelişimi, malign transformasyon riski ve eklem hareket kısıtlılığı varlığında cerrahi tedavi önerilmektedir.[67][68] KEMİK KÖKENLİ TÜMÖRLER 3 OSTEOİD OSTEOMA 2.3.dekat, etyolojisi bilinmez. Bütün kemiklerde görülebilir, 2/3 si ekstremitelerde. Vakaların yarısı tibia ve femurda.[69] Kortikal(en sık) meduller ve subperiostal olarak ayrılır.[70] En sık kortikal tip ve en sık uzun kemik metafizodiafizinde[70] meduller tip,omurga tutulumu posterior elemanlarda, elde, ayakta.[71](şekil 15a-d: femur şaft osteoid osteoma, röntgen ve tomografi kesitleri) Klinik Tanı: Genellikle tümör<1,5 cm. nidus hipervaskülerdir, radyolojik olarak görülebilir.[66] Gece aktiviteden bağımsız ağrıları ve nsaii ve aspirin ile dramatik azalan ağrı tipiktir. [72] Direk grafide kortikal kemik çevresinde fusiform kalınlaşma ve kalınlaşmanın ortasında oval ya da yuvarlak, sklerozla çevrili, radyolusen bir nidus bulunur.[69] Direk grafide ve BT de nidus gösterilebilir. BT, nidusu incelemede ve lezyonun reaktif skleroze sınırlarını belirlemede yararlı. MRI da lezyon çevresi yoğun ödem bulunur, sklerotik lezyonun sinyal vermemesi, nidusun çok küçük olması, mrı nın osteoid osteomada tanı değerinin düşük olmasının nedenidir, hatta yanlış tanıya götürebilir.[73] Tanıda nadiren biopsi gerekir, direk grafi genelde tanıda yeterlidir. Bt ndusu ayırt etme ve tanı doğrulamada en iyi yöntemdir. Nsaii ile kontrol altına alınabilenlerde 3-4 yılda spontan regresyon görülür. Malignite potansiyeli yoktur.[74] Ağrılı olgularda tedavi cerrahi. Cerrahi tedavide amaç sadece nidusun ortadan kal- Derman Tıbbi Yayıncılık 14

15 dırılması. Son yıllarda, bilgisayarlı tomografi eşliğinde perkütan radyofrekans ablasyon, küretaj ya da en blok rezeksiyon ile nidusun tamamen çıkarılması uygulanabilir.[75] Yetersiz eksizyonda kısa süreli rahatlama sonrası belirtiler tekrar ortaya çıkar.[70] 4-Kemik Adası (Enostozis):(Şekil 16:femur distal enostozis röntgen ve mrı kesitleri) Spongioz kemik içi kompakt kemik yerleşimidir.[76] Osteopoikilozis, tüm iskelette multiple küçük kemik adacıkları Bütün kemiklerde olabilir. Klinik Tanı: Asemptomatik, tesadüfi saptanır genellikle sessiz, tanı direk grafi ile. kansellöz kemikte küçük yuvarlak veya oval homojen dansite, tvksde hafif artmış tutulum, mrıda koyu, iyi sınırlı lezyon, etrafında ödem yoktur.sklerozan bir lezyon tvks de artmış osteoblastik aktivite göstermezse malign olma olasılığı düşüktür.[57] Direk grafiler ile takip. Ağrı varsa, büyüyorsa, tvks de artmış tutulum varsa, sklerozan osteosarkom, blastik met gibi ayırıcı tanılar düşünülmelidir. FİBRÖZ LEZYONLAR 5- METAFİZYEL FİBRÖZ DEFEKT (NON OSSİFYİNG FİBROMA) (Şekil 17: femur distal non-ossifying fibrom röntgen ve mrı kesitleri ) %75 çocuklarda ve ilk 2 dekatta.[77] Jaffe campanacci sendromu multiple nof lar, cafe-au-lait lekeleri, mental retardasyon, hipogonadizm, oküler kardiyovasküler anomalilerle seyreder.[78] Sıklıkla, çocuk ve adolesanlarda, distal femur, proksimal femur ve distal tibia metafizinde görülür.[79] Klinik Tanı: Asemptomatiktir. Çoğu zaman röntgenle tesadüfi tanı sağlanır. Bazı durumlarda büyük lezyonlar ağrıya, patolojik kırığa yolaçabilir. Direk grafide tipik görünüme sahiptir,çoğunlukla tanıda biopsi gerekmez.[80] Merkezi lüsens görünümlü, sklerotik sınırla birlikte, egzantrik, çok bölümlü subkortikal lezyonlar bazen kortikal incelmeye yol açar. Seri çekilen düz grafiler lezyonun zamanla epifizden uzaklaştığını gösterir. Egzantrik değilse, çevresel skleroz yoksa, çok bölümlü değilse nof tanısı zordur.[81] Lezyonlar spontan regrese olur. Kemik çapının %50sinden fazlasını tutan ya da 5 cm den büyük lezyonlar, ağrı eşlik ediyorsa, ya da patolojik kırık gelişmişse küretaj te- Derman Tıbbi Yayıncılık 15

16 davisi uygulanmalıdır, adjuvan tedavilere ihtiyaç yoktur.[77] Kemik ve Yumuşak Doku Tümörleri 6-FİBRÖZ DİSPLAZİ:(Şekil 18:femur proksimal fibröz displazi röntgen ve mrı kesitleri) Gelişimsel bir anomali, monostatik poliostatik, Mccune albright sendromu: Poliostatik fibröz displazi, kutanöz pigmentasyon (kafeola lekeleri), endokrin anomaliler(en sık ikincil seks karakterlerinin erken kapanması) Mazabraud sendromu: Poliostatik fibröz displazi, intramuskuler miksoma [82] En sık monostatik, genellikle asemptomatik, tesadüfi tanı, iskelet maturasyonu tamamlanınca durur yada geriler. Poliostatik tipte lezyonlar iskelet maturasyonu sonrası da büyümeye devam eder, ağırlık taşıyan alt ekstremite kemiklerinde eğilmeler, kırıklar olabilir, ileri olgularda femur proksimalde çoban asası deformitesi görülebilir.[83] Epifiz-metafiz-diafiz, Ekstremitelerde en sık uzun kemikler(femur tibia humerusta), kaburgalar kranium ve pelviste[83] Klinik - Tanı: Lezyonların büyük çoğunluğu, asemptomatik, monostatik, tesadüfen tanı. Tanı muayene ve radyografi ile konur. Nadiren tanı için biopsi. Tipik buzlu cam görünümü: granüle lusent homojen fibröz bir alan. Trabekül yapısı yok.[64] Lezyon hem kortikal hem medullar kemiği tutar,ekspansiyon, kortikal incelme, endosteal yeniklik yapabilir, jeografik patern vardır lezyon etrafı reaktif skleroz.septasyon nedenli çok odacıklı görüntü verebilir, periost reaksiyonu görülmez.[84] Mrı lezyon içeriği boyutu ve ayırıcı tanısında yararlı, ct endosteal yeniklik, periosteal yeni kemik oluşumu, dansite değerlendirilmesi(buzlu cam görünümü) için faydalı. [84] Yayılımın değerlendirilmesi için tvks ideal tetkik. Deformite veya kırık riskine neden olmuyorsa takip, malign değişim çok nadir.[64 Poliostatik tipte büyük ve ağrılı lezyonlarda proflaksi önerilir. Patolojik kırıkta en ideal cerrahi intrameduller tespit. deformitelerde osteotomi, internal fiksasyon yapılabilir.[64][85] Radyoterapi ve mazabraud sendromu malignite için risk faktörleri, fibröz displazi zemininde gelişen malignitede prognoz kötü.[85] Küretaj greftleme sonrası nüks sıktır, bunedenle daha yavaş rezorbe olan kortikal greft yerleştirilmelidir.[64] En sık tedavi küretaj greftleme bifosfonatlar ve kalsiyum ve d vitamini (öz alendronat, pamidronat, )[85] Derman Tıbbi Yayıncılık 16

17 KİSTİK LEZYONLAR 7-Basit Kemik Kisti (şekil 19a:iliak kanatta bkk, b:humerus proksimalde bkk, c-d: fibula proksimalde bkk) Çocukluk çağında sık, 5-15 yaş en sık gelişimsel /reaktif bir lezyon.[86] Tüm kemiklerde, sıklıkla proksimal humerus ve proksimal femur, erişkinde ileum ve kalkaneus sık[87] Klinik Tanı: Büyüme sürecinde aktif, iskelet maturasyonu ile spontan regrese. Patolojik kırık olmadığı sürece asemptomatik.[88] Direk grafide santral yerleşmiş, iyi sınırlı, tamamen litik lezyon tanısal, kist genişleyebilir ancak asla korteksi penetre etmez, multilokule görünüme sahip olabilir, kırık olmadıkça periost reaksionu olmaz, fizise 1 cmden daha yakınsa aktif, diafize yakınsa inaktif olarak değerlendirilir. Şeffaf sarı seröz sıvı ile doludur, kırık olursa içeri kanama olur. [89] Hastaların yaklaşık %65 inde kistin iyileşmesini stimüle eden kırık. Üst ekstremitede küçük asemp lezyonlar takibe alınır. Kırık riski olan büyük lezyonlar, semptomatik olanlar, küretaj ve gerekli görülürse greftleme/fiksasyon ile tedavi edilir. Üst ekstremite patolojk kırıkları konservatif takip edilebilir. Diğer bir tedavi yöntemi anestezi ya da sedasyon altında lezyona steroit enjeksiyonudur, ancak her kaviteye olaşılabilmesi gerekir. Üç enjeksiyon sonrası başarıya ulaşılamazsa küretaj greftleme yapılmalıdır.[64] 8-Anevrizmal Kemik Kisti (Şekil 20a-d:humerus şaft akk röntgen ve mrı kesitleri, şekil 21:a-b femur distal akk) Gerçek bir tümör olmayıp, lokal destrüktif, içi kanla dolu, kistik kaviteler içeren, osteolitik, reaktif bir lezyondur.[90] yaş[90] %70 primer %30 sekonder(benign malign tümörlere eşlik eder, örneğin kondroblastom, dev hücreli tümör.[91][92] Uzun kemik metafiz, metadiafiz.[93] sık yerler, proksimal humerus, distal femur, proksimal tibia, fibula, radius, iliak kanat. Vertebra posterior elemanları, corpusu da tutabilir. [94] Derman Tıbbi Yayıncılık 17

18 Klinik Tanı: Uzun süreli ağrı ve şişlik sıktır. Spinal lezyonlar nörolojik semptomlara yol açabilir. [95] Uzun kemik metafizinde ekspansif, eksantrik radyolusen destrüktif lezyon, lezyon içi ince septasyonlar ve trabeküller.[95][96] Mrıda kist içi septasyonlar(sabun köpüğü görünümü), sıvı-sıvı seviyesi ve yumuşak doku kitlesi. Ct, kemik harabiyetini değerlendirmede ve pelvis vertebra gibi 3 boyutlu anatomilerde yararlı. destrüktif ve rekürrensi sık olan, aktif bir lezyondur, patolojik kırık ile başvuravbilir. En sık tedavi cerrahi [97][98] En sık tedavi küretaj greftleme. preoperatif kanamayı azaltmak için selektif embolizasyon yapılabilir, [99][100], özellikle pelvis vertebra gibi zor alanlarda. En etkili tedavi embolizasyon+ küretaj+ burr+ adjuvan+ greftleme.[101] 3- BENİGN-AGRESİF TÜMÖRLER 9- DEV HÜCRELİ TÜMÖR(şekil 22a-f:radius distal dev hücreli tümör röntgen ve mrı kesitleri) Sıklıkla 3.4. dekatta[102] Agresif büyüme gösterir, lezyonların >%90 benign ve tektir.tipik olarak epifizyometafizyel lezyonlar.[103][104][105] Sıklıkla uzun kemiklerde(sırasıyla distal femur,proksimal tibia, distal radius)[106] [107] diz ve el bileği gibi büyük eklemlerde subkondral yerleşim gösteren agresif kemik tümörü.[108] Klinik- Tanı: Epifizler kapandıktan sonra ortaya çıkar.benign soliter lokal agresiftir. Klinik: Yavaş ilerleyici ağrı. Semptomlar lezyon korteksi tutup periostu irrite etmeye başlayınca ortaya çıkar. Bazı vakalar patolojik kırıkla ortaya çıkabilir.malignleşme potansiyeli vardır, nadir metastazlar en sık akciğere olur. Bu nedenle dev hücreli kemik tümörü tanısı konar konmaz akciğer BT önerilir. Grafide uzun kemik metafizinde ekzantirik, bazen subkondral kemiğe kadar uzanan litik lezyon, sıklıkla komşu kortikal kemikte incelme ve ekspansiyon da olur. Agresif özelliğinden dolayı destrüksiyon görülür, yumuşak doku uzanımı, patolojik kırık görülebilir.[109] Özellikle uzun kemik incelemelerinde röntgen yeterlidir. BT, kortikal genişleme, korteks delinmesi, trabekülasyon, matriks yokluğu ve patolo- Derman Tıbbi Yayıncılık 18

19 jik kırık gösterilmesinde yararlıdır.[105] Üçte birinde yumuşak doku ve eklem tutulumu vardır ve mrı da daha iyi gösterilebilirler. T1 ve t2 de epifizde hipointens tutulum. Mrıda kistik komponentleri, kanama alanları ve seconder akk gösterilebilir.[107] Biopsi tanı için solid komponentten yapılmalıdır. Tedavi sadece cerrahi. Geniş küretaj yapılır, intralezyoner eksizyon da yapılabilir. Küretaj sonrası nüks yüksektir. Küretaj sonrası fenol, kriyoterapi, argon koter, sementleme yapılabilir. Adjuvan tedaviler ile nüks oranı %35-50 den %10-17ye gerilemiştir. [110] Rekürrens tedavisi eğer geride yeterli kemik stoğu varsa yine intralezyoner cerrahidir. Greftleme sonrası erken lokal nüksü saptamak çok zor, ancak sementleme yapılmışsa, dens sement ile kemik arasında radyolusen nüks kolay saptanır. Ekleme yakın lezyonların çıkarımı sonrası kemik çimentosu ile doldurulması kıkırdak hasarına yolaçabilir, kıkırdağa yakın yerler greftle doldurulmalı gerekirse alttan çimento ile desteklenmeli. Ekspansif lezyonlar geniş sınırlarla çıkarılabilir.[81] 10- Kondroblastom :(Şekil 23a-g:femur distal kondroblastom röntgen mrı ve sintigrafi kesitleri) 5-25 yaşta sıktır.[111] Alt ekstremite uzun kemik epifizinde. En sık distal femur, proksimal femur, proksimal humerus, proksimal tibia.[112][113] Klinik Tanı: Tanıda tutulum yeri ve yaş göz önüne alınarak röntgen yeterli, Pulmoner metastaz yapabilir, lokal kemik ve yumuşak doku invazyonu yapabilir.[114] [105] İyi sınırlı lezyon. Kortikal ekspansiyon olabilir, halkasal, noktasal kalsifikasyonlar olabilir.[81] Az bir matriks olması ve fokal kalsifikasyonlar tipik[116] Sekonder anevrizmal kemik kisti gelişebilir(%15)[117] MRI yada BT sıvı seviyelerini tanımlayabilir. BT lezyonun eklem ilişkisini, korteks tutulumunu, intralezyoner kalsifikasyonu tanımlayabilir.[112] Tedavi küretaj sonrası otogreft/allogreft ile olur.[118]lokal adjuvanlar kullanılabilir. 11-KONDROMİKSOİD FİBROMA :(Şekil 24a:tibia proksimal kmf, b:insizyon sonrası kitleye ulaşım c,d: kitlenin küretajı e:koterizasyon sonrası trikalsiyum fosfat allogreft ile kavitenin doldurulması) yaşta sık. Derman Tıbbi Yayıncılık 19

20 Büyük uzun kemik metafizi sırasıyla en sık proksimal tibia, proksimal femur, distal femur, pelvis ve ayak kemikleri.[119] Klinik Tanı: Kronik ağrı en sık en önemli bulgu, halsizlik,geç dönemde, palpabl yumuşak doku kitlesi, epifize uzanım nedenli hareket kısıtlılığı[120] Radyolojik: ekzantrik, radyolüsent, iyi sınırlı, metafizyel, trabeküler görüntüye sahip, skleroz ile çevrili.[121] BT: diğer kartilaj tümörleri aksine matriks mineralizasyonu olmadığını doğrular.[122] MRI t1de hipo t2de hiperintens(diğer kıkırdak tümörleri gibi). Mrı preoperatif plan ve evrelemede önemli. Grade 2 tümörde küretaj+ greftleme yeterli, grade 3 tümörde geniş eksizyon+ sementleme gerekli, nüksü azaltmak için adjuvan tedaviler kullanılabilir.[123] Malign transformasyon yoktur. 12- OSTEOBLASTOMA: 10-25yaş[75] Latent aktif agresif olabilir, agresif osteoblastoma genellikle yaşta.[72] Sıklıkla omurga posterior elmanlarda, 1/3 oranında ekstremitelerde, en sık femur proksimali.[66][104][124][125] Klinik - Tanı: Semptomlar uzun süreli ağrı, terleme, hassasiyet. Osteoit osteomadaki tipik ağrı yok, salisilatlara dramatik cevap vermez, gece ağrısı yok.[73] Omurga tümörleri: skolyoz, tortikollis nörolojik semptomlara (uyuşma, parestezi, paraparezi) yol açabilir.[75] 1,5 cm yi aşan lezyonlar tanı karmaşasını önlemek amacıyla osteoblastoma olarak adlandırılır.[72] Direk grafide osteoblastom, ossifikasyon bölgesinin ossifikasyon bölgesinin ortasında radyolüsen alan. Düzensiz İyi sınırlı lezyon, çevresel skleroz. [75] Mrı nonspesifik, osteoid osteomadaki gibi çevre yumuşak doku ödemi var.[125] BT de, santral mineralizasyonun bulunduğu radyolusen alan ve ince reaktif kemik dokusu[126][127]btde yumurta kabuğu periosteal lezyon.[127] vertebral lezyonun kemik destrüksiyonu ve anatomik komşulukları BT ile net gösterilebilir. Sekonder anevrizmal kemik kisti olabilir. Biopsi tanıda her zaman gerekli, tedavi küretaj/intralezyoner eksizyon/ blok eksizyon. Lezyonun yerine göre, mümkünse en blok rezeksiyon, daha düşük nüks.(mesela Kosta fibula gibi fonksiyonel problem olmayan yerlerde.[73] Kriyocerrahi kemoterapi radyoterapi, agresif ve rezeksiyonu mümkün olmayan vertebral lezyonlarda kullanılabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 20