5. Aşağıdaki imza sahipleri olarak bu başvurudaki taahhüt ve bilgilerin tam, gerçek ve her detayı ile doğru olduğunu bildiririz.

Transkript

1 Standart Form-1 [BAŞVURANIN TAM POSTA ADRESİNİ, TELEFON, FAKS, E-MAİL NUMARALARINI İÇEREN BAŞLIKLI KAĞIT] [İdare Adresi] [İşin Adı] BAŞVURU MEKTUBU / / ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMI NA 1. ı (bundan böyle Başvuran olarak anılacaktır) temsil etmeye ve onun adına hareket etmeye tam yetkili olarak ve verilen tüm yeterlilik şartlarını ve bilgilerini gözden geçirip tamamını anlayarak Teknik Hizmet Faaliyetleri Elektrik ve Mekanik İşleri İşçilik Hizmet Alımı İşi ihalesine değerlendirilmek üzere başvurmaktayız. 2. İdareniz ve yetkili temsilcileriniz, bu başvuru ile birlikte sunulan bildiri, doküman ve bilgileri doğrulamak için yapılan tüm sorgulama ve araştırmaları yapmaya yetkili olup, her türlü mali ve teknik konu ile ilgili olarak çalıştığımız bankalardan ve müşterilerimizden açıklama isteyebilirler. Bu başvuru mektubu, aynı zamanda tarafınızca gerekli görülmesi ve istenmesi halinde, bilgi almak üzere, bildiri ve sağlanan bilgileri veya Başvuranın kaynak, tecrübe ve yeterliliğini doğrulamak üzere, destekleyici bilgilerde adı geçen herhangi bir kuruluşun bir mensubuna veya yetkili temsilcisine yetki belgesi olarak hizmet edecektir. 3. İdareniz ve yetkili temsilcileri daha fazla bilgi için aşağıdaki kişilerle irtibat kurabilirler. İlk isim ve imzalar Başvuran adına hareket etmeye tam yetkilidirler. İrtibat 1 İrtibat 2 [adres ve iletişim kurulabilecek birimler] [adres ve iletişim kurulabilecek birimler] 4. Bu başvuru aşağıdakileri tam anlamış olarak yapılmaktadır: a) İdareniz, İhaleyi iptal edip tüm başvuruları reddetme hakkını saklı tutar. b) İdareniz yukarıda Madde 4(a) da belirtilen eylemlerden sorumlu olmayacaktır. 5. Aşağıdaki imza sahipleri olarak bu başvurudaki taahhüt ve bilgilerin tam, gerçek ve her detayı ile doğru olduğunu bildiririz. İmza İsim İmza İsim Başvuran Adı Ortak Adı (varsa) İmza İsim Ortak Adı (varsa) İmza İsim Ortak Adı (varsa) NOT: Bu başvuru mektubunun ekine, yukarıda imzaları bulunan kişilerin tasdik memuru tasdikli yetki belgeleri ve imza sirküleri eklenecektir.

2 Standart Form-2 TEBLİGAT İÇİN ADRES BEYANI ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMINA Bilumum resmi idareler ile yapacağımız her türlü yazışmalar ve şirketimiz adına yapılacak olan tebliğlerde aşağıdaki adresimizi kullanacağımızı, bu adresimize yapılacak olan her nevi tebligatların geçerli olacağını ve bundan doğacak mesuliyetlerde ilgili idareleri hiçbir şekilde sorumlu tutmayacağımızı kabul ve beyan ederiz. TEBLİGAT ADRESİMİZ Tel: Faks: E-MAİL: Elektronik posta adresinine /veya faks numarasına yapılacak bildirimlerin geçerli olacağını ve bundan doğacak mesuliyetlerde ilgili idareleri hiçbir şekilde sorumlu tutmayacağımızı kabul ve taahhüt ederiz.

3 Standart Form-3 MALİ DURUM BİLDİRİMİ Adı / Ticaret Ünvanı] : Yasal işyeri adresi : BANKA Serbest Mevduat Bildiri Tarihindeki Mevduat ve Kredi Durumu Kullanılmamış Nakit Kredisi Teminat Mektubu Kredisi Mali durumumun yukarıda belirtilen şekilde olduğunu beyan ederim. Not: 1. Bankalardan alınan referans mektupları bu bildirime eklenecektir. 2. Para birimi Türk Lirası cinsinden olacaktır.

4 Standart Form-4 BANKA REFERANS MEKTUBU Adayın [adı/ticaret unvanı] : Krediler Serbest Mevduat Nakit Kredisi Kullanılmış Teminat Mektubu Kredisi Nakit Kredisi Kullanılmamış Teminat Mektubu Kredisi Yukarıdaki bilgileri müşterimizin isteği üzerine arz ederiz. / / [banka adı] Yetkililerin isim, unvan ve imzaları Not : 1. Para birimi Türk Lirası cinsinden olacaktır. 2. İlgili bankanın genel müdürlüğünden veya şubesinden teyit edilecektir. Faks ile yapılan teyitlerin banka şubesinin en az iki yetkilisinin imzasını taşıması gereklidir.

5 Standart Form-5 ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMINA Beyanı gereken bir ortaklık ve/veya hisse mevcut bulunmamaktadır. Aşağıda ad soyad/unvan ve diğer bilgileri yer alan şahıs şirketlerinde ortak olduğumuzu ve/veya sermaye şirketlerinin sermayesinin yarısından fazlasına sahip olduğumuzu beyan ediyoruz Ad Soyad/Unvanı Ortaklık/Hisse Oranı Vergi Mükellefiyet No Ticaret/Sanayi/Esnaf Odası Ticaret/Esnaf Sicil No Adresi Posta Kodu İl/İlçe Tel Fax Elektronik Posta Adresi İnternet Adresi Bu durumda değişiklik olması halinde bildirmeyi kabul ve taahhüt ediyoruz. Not : 1.Beyanı gereken bir ortaklık veya hisse mevcut olmaması halinde sadece bu kısma ait kutucuk işaretlenecektir. 2. Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. 3.Beyanı gereken bir ortaklık veya hisse mevcut ise, sadece bu kutucuk işaretlenecek, ortaklık/hisse durumuna göre doldurulacaktır.

6 Standart Form-7 TEKNİK PERSONEL TAAHHÜTNAMESI ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMI NA./... / günü İhalesi yapılacak olan Teknik Müşavirlik Ve Mesleki Kontrollük Hizmetleri Alımı İşİ için ihale dokümanında belirtilen sayıda ve nitelikteki teknik personeli, ihale dokümanında yazılı bulunan hükümler çerçevesinde bulundurmayı kabul ve taahhüt ederiz. Not 1: Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. Not 2: Tasdik memuru/noter onayı gereklidir.

7 Standart Form-9 İHALE DIŞI BIRAKILMA NEDENLERİ VE İHALEYE KATILAMAYACAK OLUNMADIĞINA İLİŞKİN TAAHHÜTNAME ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMI NA 1) Teknik Müşavirlik Ve Mesleki Kontrollük Hizmetleri Alımı İşi ne aday olarak katılıyoruz. Bu taahhütnamenin imza tarihi itibariyle, idari şartnamenin 10. Maddesinde belirtilen ihale dışı bırakılma durumlarından hiçbirini taşımadığımızı ve aynı şartnamenin 9. maddesinde sayılan ihaleye katılamayacaklar arasında bulunmadığımızı beyan ediyoruz. Beyan edilen bu durumlarda değişiklik olması halinde, değişen durumu derhal idareye bildirmeyi kabul ve taahhüt ediyoruz. 2) Bu bilgilere aykırı bir durumun Sözleşmenin yürürlüğe girmesinden sonraki bir tarihte ortaya çıkması durumunda, Sözleşmenin İşveren tarafından tek taraflı olarak fesih edileceğini ve kesin teminatımın gelir kaydedileceğini kabul ve taahhüt ediyoruz. Not: Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır.

8 Standart Form-10 İŞ DURUMU VE TUTUMU İLE İLGİLİ BEYAN ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMI NA Teknik Müşavirlik Ve Mesleki Kontrollük Hizmetleri Alımı İşi ihale dokümanında belirtilen kriterin değerlendirmesi konusunda, tarafınızca atanan İhale Komisyonun tamamı ile serbest olduğunu ve bu konuda ön yeterlik sonrası herhangi bir hak talebinde bulunmayacağımı kabul ve taahhüt ediyorum. Not: Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır.

9 Standart Form-11 REFERANS MEKTUBU Sayı : Tarih: İLGİLİ MAKAMA, İdaremiz nezdinde tamamlamış olduğu.. işinin yapımı ve sonrasında tüm yükümlülüklerini Sözleşmesi çerçevesinde gerekli dikkat ve özeni göstererek yerine getirmişler, imalat kalitesinin kötü olmasından dolayı tarafımızca işin sonunda herhangi bir nefaset kesintisi yapılmamış ve Sözleşme hükümlerine uygun olmayan davranışlarından dolayı Sözleşmesi tarafımızca fesih edilmemiş ve ilgili mahkemeler nezdinde her hangi hukuki bir başvuruda bulunulmamıştır.

10 Standart Form-12 İŞ DENEYİM BELGESİ Sayı : Tarih:.../.../ İşveren ( 1 ) : 2. İşin adı : 3. İşin yapıldığı yer : 4. İşin Kapsamı ( 2 ) : 5. Yüklenicinin adı soyadı veya ticari unvanı : 6. Ortak girişim ise ortaklık oranı ( 3 ) : 7. İlk keşif veya ilk sözleşme bedeli : 8. Toplam sözleşme bedeli ( 4 ) : 9. Sözleşme tarihi : 1O. Sözleşme devredilmişse; a. Devir tarihi ( 5 ) : b. Devir tarihindeki iş tutarı ( 6 ) : c. Devirden sonraki iş tutarı : 11. Sözleşmenin Süresi ( 7 ) : 12. İşin Bitiş Tarihi ( 8 ) : 13. Değerlendirmeye esas işin brüt kapalı alanı ( 9 ) : İMZA(*) AÇIKLAMA (1) Kamu sektörüne taahhütlerde ilgili idare, özel sektöre taahhütlerde işverenin adı yazılacaktır. (2) Hizmetin verildiği tesisin teknik karakteristik özellikleri, tesiste bulunan mekanik ve elektrik sistemleri ve benzeri diğer hususlar yazılır. (3) Ortak girişimlerde ortaklara aynı belge düzenlenerek her bir ortağın ortaklık oranını, % olarak belirten ayrı ayrı belgeler verilir. (4) Sözleşme bedelindeki yasal artışlar dahil toplam tutarlar yazılacaktır.( sözleşme yılı fiyatları ile ) (5) Devir sözleşmesinin noter tasdik tarihi yazılır. (6) İşin devredildiği veya devir alındığı tarihe en yakın hakedişin sözleşme fiyatlarıyla tutarı yazılır. (7) Sözleşmenin süresi yazılır, (8) İşin bitiş tarihi yazılır, (9) Hizmetin verildiği tesisin metrekare cinsinden brüt alanı yazılır. (*) Belge, sözleşmeyi yapmaya yetkili makam tarafından (Resmi mühür, kaşe, isim ve unvan belirtilerek) imzalanacaktır. (özel sektöre yapılan işlerde işvereni temsil ve ilzama yetkili şirket ortaklarınca imzalanacak ve kaşelenecektir.)

11 Standart Form-13 CEZALI OLMADIĞINA DAİR BEYAN ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMI NA Şirketimizin, kuruluş tarihinden başlayarak faaliyet süresi içerisinde, herhangi bir resmi disiplin cezası veya mevzuatım uyarınca kayıtlı bulunduğum ülkede tüm resmi idarelerin yapacakları ihalelere katılmamızı engelleyici bir durum bulunmamaktadır. Ayrıca faaliyet süresi içerisinde yapmış olduğumuz işlerde, imalat kalitesinin kötü olmasından veya Sözleşme hükümlerine uygun olmayan davranışlarımızdan dolayı, İlgili İdarelerce işin sonunda herhangi bir nefaset kesintisi yapılmamış, Sözleşmem taraflarınca fesih edilmemiş ve ilgili mahkemelere nezdinde her hangi hukuki bir başvuruda bulunulmamıştır. Bu bilgilerin doğruluğunun, İhale Komisyonunca yazılı veya sözlü olarak tüm idarelerden, ilgili kurum ve kuruluşlardan araştırılabileceğini, araştırma sonucu İhale Komisyonunda bu beyanın doğru olmadığı kanaati oluşur ise bu ihaleden men edileceğimi ve geçici teminatımın irat kaydedileceğini, ihale uhdemde kalır ve bu bilgilere aykırı bir durumun Sözleşmenin yürürlüğe girmesinden sonraki bir tarihte ortaya çıkması durumunda, Sözleşmenin İşveren tarafından tek taraflı olarak fesih edileceğini ve kesin teminatımın irat kaydedileceğini beyan ve kabul ederim.

12 Standart Form-16 TEKLİF BİRİM FİYATLI İŞLER İÇİN TEKLİF MEKTUBU./ / ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMI NA İdarenizin.../.../2. tarihinde ihalesi yapılacak Teknik Müşavirlik Ve Mesleki Kontrollük Hizmetleri Alımı İşİ ne ait hazırlanan Birim Fiyat Teklifi Cetvelini, İdari Şartnameyi, Sözleşme Tasarısını, Teknik Şartnamesi okudum, inceledim ve tüm şartları kabul ettim, işin yapılacağı iş yerinin durumunu, iş yerine ulaşım olanakları ile ihtiyaç duyulabilecek ek barınma yerlerini inceleyerek teklif birim fiyatlarıma dahil ettim. İhale evraklarını inceledim ve bütün hükümleri, şartları ve mükellefiyetleri tamamen kabul ettim. Ayrıca nun, KKTC Cumhuriyet Meclisinin 14 Temmuz 2003 tarih ve sekizinci birleşiminde kabul olunan ve KKTC Resmi Gazetesinin 28 Temmuz 2003 tarih ve 91. sayısında ilan edilen 60/2003 Sayılı Yasa ile kendisine tanınan tüm yasal muafiyetleri, yasayı inceleyerek bilgi aldım ve Teklif Birim Fiyatlarımda bu durumu göz önünde bulundurdum. İş bu Yasanın İhale Dosyasının ayrılmaz bir parçası olduğunu kabul ettim. Avans ödemesi yapılmayacağını dikkate alarak; Teknik Müşavirlik Ve Mesleki Kontrollük Hizmetleri Alımı İşi Teklif Birim Fiyat esasına dayalı olarak üç yıl için (rakamla)...tl. (yazıyla) (...TL.) bedelle, ekte sunduğum Teklif Birim Teklif Cetveli nde yer alan birim fiyatlara göre İhale Dokümanı ve Sözleşmede yer alan hükümler çerçevesinde yapmayı kabul ve taahhüt ederim. Teklifimiz, ihale tarihinden itibaren 60 (altmış) takvim günü geçerlidir. Adresi: EK: Teklif Birim Fiyat Cetveli YÜKLENİCİ KAŞE - İMZA

13 Standart Form-17 TARİH :... /... /. YER GÖRME BELGESİ İdarenizin./../.. tarihinde ön yeterlilik değerlendirmesi yapılacak olan Teknik Müşavirlik Ve Mesleki Kontrollük Hizmetleri Alımı İşi ne ait hazırlanan ön yeterlik şartnamesi, Sözleşme hükümlerine göre yapımın yapılacağı yeri, ve yapılacak imalatlarla ilgili bütün işleri mahallinde inceledim gerekli bilgileri aldım. Firma Yetkilisi Adı SOYADI İdare Yetkilisi Adı SOYADI İmza İmza

14 Standart Form-18 KKTC NDE KAYITLI OLMAYAN İSTEKLİLER İÇİN YASAL KAYIT VE TESCİL İŞLEMLERİNE YÖNELİK TAAHHÜTNAME ODTÜ KUZEY KIBRIS KAMPUSU REKTÖRLÜK MAKAMI NA İhalesi için başvuruda bulunduğumuz Teknik Müşavirlik Ve Mesleki Kontrollük Hizmetleri Alımı İşi nin üzerimde kalması halinde, KKTC yasaları gereği faaliyette bulunabilmem için gerekli tüm yasal kayıt ve tescil işlemlerini tamamlayarak bu işlemlere ilişkin belgeleri, Sözleşme öncesi ihale sonucunun tarafıma resmi olarak tebliğini takip eden en geç 30 gün içerisinde ihale dokümanında yazılı bulunan hükümler çerçevesinde İdarenize teslim edeceğimizi kabul ve taahhüt ediyoruz. Bu belgeleri teslim etmememiz halinde geçici teminatımın İdarenin kararı doğrultusunda gelir kaydedilebileceğini bildiğimizi beyan ediyoruz. Not 1: Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. Not 2: Tasdik memuru/noter onayı gereklidir.

15 İŞİN YILLIK BEDELİ SON ONBEŞ YIL İÇERİSİNDEKİ HİZMET VERİLEN YERLERİN TOPLAM KAPALI ALANI Standart Form 15 HİZMETİN VERİLDİĞİ YERİN BRÜT KAPALI ALANI (m2) İSTEKLİNİN SON ONBEŞ YILDA YAPMIŞ OLDUĞU BENZER İŞLER BİLDİRİSİ No İŞVEREN/İDARE KENDİ VEYA ORTAK GİRİŞİM İŞİN ADI VE YERİ İŞİN KAPSAMI İŞİN SÖZLEŞME TARİHİ İŞİN SÜRESİ İŞİN BİTİŞ TARİHİ Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul ve beyan ederim. İSTEKLİ FİRMA İSİM-İMZA - Kanıtlayıcı belge olarak İşin İş Deneyim Belgesi( Standart Form-12 ) ve Referans Mektubu ( Standart Form 11) eklenecektir. - İşin Sözleşme bedelinin yabancı döviz cinsinden olması halinde,sözleşme tarihindeki KKTC Merkez Bankası döviz alış kuru esas alınarak Sözleşme bedeli hesap edilecek ve ilgili sütuna bu bedel yazılacaktır. - "İşin Kapsamına" bahse konu Sözleşme kapsamında işin kapsamında yer alan bağımsız bölümler yazılacaktır. - Şirketlerde; şirket ortaklarının işten ayrılması halinde, ortak olduğu dönemlerde yapılan işlerin hisseleri oranında sahsi iş bitirmesi olarak değerlendirileceğinden yalnızca ortak olduğu dönemlerde başlayıp da biten işler dikkate alınacaktır. Ortak olduğu dönemlere ait (ortaklığın başladığı ve ortaklığın sona erdiğini ve hisselerini gösteren ilgili odalardan alınan yazı v.b.) belgenin aslı veya noter tasdikli sureti yukarıdaki belgeye ilave olarak verilecektir. - "Son 15 Yıl " lık sürenin başlangıcı olarak tarihi esas alınacaktır. - Kanıtlayıcı belgeleri eklenmeyen işler değerlendirmeye alınmayacaktır.