DR GÜZE ÖZAL Tıbbi Onkoloji Yan Dal Uzmanlık Tezi

Transkript

1 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ĐÇ HASTALIKLARI A.B.D TIBBĐ ONKOLOJĐ BĐLĐM DALI KOLOREKTAL KANSERLĐ HASTALARDA KARACĐĞER METASTAZLARINI SAPTAMADA SERUM GOLGĐ PROTEĐN 73 ÜN YERĐ DR GÜZE ÖZAL Tıbbi Onkoloji Yan Dal Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı: Prof. Dr. Hakan Akbulut ANKARA

2 TEŞEKKÜR Tıbbi Onkoloji Yandal uzmanlık eğitimim süresince, yardımlarını hiçbir zaman eksik etmeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Fikri Đçli, Prof. Dr. Dilek Dinçol, Prof. Dr. Handan Onur, Prof. Dr. Ahmet Demirkazık, Doç. Dr. Filiz Çay Şenler, Doç Dr. Bülent Yalçın ve Doç Dr. Güngör Utkan a; Tezimin her aşamasında desteğini her zaman yanımda hissettiğim tez danışmanım Prof. Dr. Hakan Akbulut a ve Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Laboratuar sorumlusu Nalan Açıkgöz e sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım. 2

3 ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ VE AMAÇ 4-5 GENEL BĐLGĐLER 6-20 MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET 37 SUMMARY. 38 KAYNAKLAR

4 GĐRĐŞ VE AMAÇ Kolorektal kanser, sıklığı ve mortalite oranları nedeniyle tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Batı ülkelerinde hem kadınlarda hem de erkeklerde en sık görülen 3. kanserdir ve kansere bağlı ölümler arasında 2. sırada yer almaktadır. Kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %25 i tanıda metastatiktir ve metastatik olmayanların da hemen hemen %50 sinde hastalığın bir döneminde metastaz gelişmektedir (3). Tedavi almayan unrezektabıl metastatik kolorektal kanserli hastalarda sağkalım genellikle 6 aydan kısadır. Bu hastalarda sistemik kemoterapi ile medyan sağkalım 2 yıla kadar uzayabilmektedir (7). Metastatik hastalarda neoadjuvan kemoterapi ile, özelikle iyi tümör yanıtı alınanlarda, rezeksiyon şansı artmaktadır. Buna paralel olarak opere kolorektal kanserli vakalarda nüksün erken dönemde, metastazektomiye uygun aşamada saptanması uzun sağkalım sağlanabilmesi açısından önem taşımaktadır. Kolorektal kanserli hastalarda küratif rezeksiyon sonrasında nüksler sıklıkla izole olarak meydana gelmektedir. Bu nükslerin %80-90 ı ilk 2-3 yıl içinde, %5 inden azı ise 5 yıldan sonra görülmektedir (7, 9). Đzole nüksü olan hastaların büyük çoğunluğu cerrahi olarak rezektabıldır. Cerrahi olarak tedavi edilebilen metastatik hastaların üçte birinde ise şifa sağlanabilmektedir. Đlk nüks genellikle karaciğerde meydana gelir ve asemptomatiktir. Küratif rezeksiyon sonrası bu hastaların nüks açısından yakın takibi önem taşımaktadır. Çünkü bu hastalar yakın takip edildiğinde, %20 si cerrahi metastazektomiye adayken yakalanabilmektedir. Asemptomatik dönemde nüksün erken saptandığı vakalarda 5 yıllık sağkalım yaklaşık %20 iken, semptomatik olduktan sonra metastatik hastalık saptananlarda 5 yıllık sağkalım %5 civarındadır (3, 7). Kanserli hastalarda nükslerin henüz semptomatik olmadan erkenden saptanmasında tümör belirleyicileri uzun süredir araştırılmaktadır. Kolorektal kanserli hastalarda bu amaçla karsinoembriyonik antijen (CEA) ve CA19.9 çok çalışılmıştır. CEA, opere kolon kanserli hastaların takibinde rutin olarak önerilen bir belirleyicidir. Golgi protein 73 (gp 73), kromozom 9q21.33 kromozomu üzerindeki GOLM1 geni tarafından kodlanan, 400 aminoasitten oluşan, 73 kilodalton ağırlığında, Golgi kompleksi içerisinde bulunan bir tip II transmembran glikoproteindir. Golgi fosfoprotein 2 (GOLPH2) olarak da adlandırılır. Fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir ama Golgi cisimciğindeki lokalizasyonu nedeniyle protein modifikasyonu, hücre sinyal iletimi, hücre içi transport gibi fonksiyonları olduğu düşünülmektedir. Vücutta birçok dokuda özellikle 4

5 barsak, prostat, böbrekler, akciğerler ve santral sinir sisteminde, normal epitelyal hücrelerde eksprese edilmektedir. Đlk defa Kladney ve arkadaşları tarafından erişkin dev hücreli hepatiti olan bir hastanın hepatositlerinde tespit edilmiştir (49). Normal karaciğerde gp73, esas olarak bilier epitel hücrelerinde eksprese edilir, normal hepatositlerde çok az bulunur. Ancak karaciğer hastalıklarında ekspresyonu belirgin olarak artar. Ayrıca hepatosellüler kanser, prostat kanseri ve renal hücreli kanser gibi bazı kanserlerde de up-regüle olduğu gösterilmiştir (49, 50). Aslında gp 73 hem normal hem de hastalanmış dokuların epitelyal hücrelerinde bulunur ve epitelyal hücreler ile karsinogenez ilişkisinde temel rol oynayabileceği düşünülmektedir. Tümörlerde yapılmasının yanı sıra safra yolları epitelinde eksprese edilmesi bu proteinin özellikle karaciğer metastazlarının saptanmasında potansiyel bir tümör belirleyici olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada, metastatik kolorektal kanserli hastalarda karaciğer metastazlarını saptamada serum gp73 düzeylerinin tümör belirleyici olarak rolünün araştırılması amaçlanmıştır. 5

6 GENEL BĐLGĐLER KOLOREKTAL KANSERLER Epidemiyoloji Kolorektal kanser, batı ülkelerinde hem kadınlarda hem de erkeklerde en sık görülen 3. kanserdir ve kansere bağlı ölümler arasında 2. sırada yer almaktadır (1). Dünyada her yıl 1 milyondan fazla kişiye kolorektal kanser tanısı konmaktadır ve gelişmiş ülkelerde hastalığa bağlı mortalite oranı yaklaşık %33 dür (2). Kolorektal kanser sıklığı endüstrileşme ve kentleşme ile beraber artış göstermektedir. Dolayısıyla batı toplumlarında daha sıktır. Bu ülkelerde kolon kanseri, rektum kanserinden daha fazla iken, hastalığın daha az rastlandığı doğu ülkelerinde kolon kanseri ve rektum kanseri eşit oranda görülmektedir. Avrupa da her yıl yeni kolorektal kanser vakası tanı almakta ve bu, tüm kanserlerin yaklaşık %9 unu oluşturmaktadır (3). Amerika da ise 2009 yılında, yeni kolon kanseri ve yeni rektum kanseri vakasına tanı konmuştur ve aynı yıl hastanın kolorektal kanser nedeniyle kaybedildiği hesaplanmıştır. Kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %70 i 65 yaşın üzerindedir. Kırkbeş yaşın altında nadir olarak görülür (4). Ülkemizde sağlıklı istatistikler bulunmamakla birlikte Sağlık Bakanlığı verilerine göre tüm kanserler içinde kolorektal kanserler 4. sırayı almaktadır. Etyoloji Kolorektal kanserler sıklıkla sporadik olarak meydana gelir. Vakaların sadece %5-10 u herediterdir (5). Kolorektal kanser etyolojisinde günümüze kadar saptanan en önemli ekzojen risk faktörü diettir. Diet dışındaki diğer faktörler, sigara, inflamatuar barsak hastalıkları, genetik yatkınlık, metabolik sendrom ve daha önce varolan maliyn hastalıkdır. Diette kırmızı et tüketiminin fazla olması, aşırı yağlı diet, fibrin içeren gıdaların yetersiz tüketimi, günlük 30 gr dan fazla alkol tüketimi, obezite özellikle de abdominal obezite kolorektal kanser riskini arttıran faktörler arasındadır. Sigara, kolorektal kanser için prekürsör olduğu kabul edilen büyük adenomlarla ilişkilidir. Amerika da her 5 kolorektal kanserden biri sigaraya bağlıdır (3,6). Đnflamatuar barsak hastalıklarında, Crohn ve ülseratif kolitte de kolorektal kanser riski artmaktadır. Ülseratif kolitte özellikle artmış hastalık yaşı ve pankolit durumunda risk artışı daha belirgindir (3). Hem sporadik hem de ailesel kolorektal kanserlerde genetik yatkınlık önemli bir faktördür. Hastalığa sahip bireylerin 1. derece yakınlarında kolorektal kanser gelişme riski genel topluma göre 2-3 kat artmıştır. Ailesel kolorektal kanserler hem polipozis hem de non-polipozis sendromlarından oluşur. Başlıca polipozis sendromu, familial adenomatöz polipozisdir (FAP). FAP da, adenomatöz polipozis coli (APC) geninde kayıp 6

7 veya mutasyon vardır. Herediter non-polipozis kolorektal kanser sendromunda (HNPCC) ise, DNA mismatch repair genlerinde germline mutasyonlar sözkonusudur. HNPCC-gen taşıyıcılarında, 70 yaşına kadar kümülatif kolorektal kanser insidansı %82 dir (3, 6, 7, 8). Patogenez ve Moleküler Karsinogenez Kolorektal karsinogenez, adenomdan karsinoma geçiş (adenom-karsinom süreci) ve bu geçişe katkıda bulunan onkogenler, tümör supresör genler ve DNA tamir genlerindeki çok basamaklı değişiklikleri içeren karmaşık bir süreçten oluşur. (7). Adenomlar (neoplastik polipler), kolorektal mukozanın beniyn glandüler tümörleridir. Kript epitelinden kaynaklanırlar ve maliyn transformasyon sürecinde premaliyn lezyonlar olarak kabul edilirler. Adenomlar, tubuler, tubulovillöz ve villöz adenomlar olarak üçe ayrılır. Çapı 1 cm den büyük olan, yüksek dereceli displazi içeren, ağırlıklı olarak villöz histoloji bulunduran adenomlar kolorektal kanser açısından yüksek risk taşırlar. Kolonoskopi ile çıkarılan poliplerin yaklaşık %70 i adenomatöz poliplerdir. %75-85 i tubuler, %10-25 i tubulovillöz ve %5 den azı villöz yapıdadır. Villöz adenomlar genellikle sapsız veya kısa saplı tek bir kitle şeklinde olan, daha çok sol kolonda bulunan ve malinite potansiyeli %24-70 arasında değişen özelliklere sahiptirler (9). Normal kolon mukozasından, beniyn adenoma, adenomatöz polip e ve en son olarak da invaziv kansere dönüşüm, uzun bir zaman diliminde oluşan bir dizi genetik süreçten oluşmaktadır. Yaklaşık 20 yıl önce ilk defa Fearon ve Vogelstein tarafından ortaya atılan modelde, normal kolon mukozasından adenoma dönüşümdeki ilk basamak APC geninin inaktivasyonudur. Daha sonra oluşan KRAS daki mutasyon adenomun büyümesine, kromozom 18q üzerindeki genlerde genetik değişiklikler (özellikle delesyon) adenomda büyüme ve progresyona ve p53 de inaktivasyon veya biallelik kayıp adenomdan karsinoma geçişe aracılık eder (10). APC KRAS DCC p53 kaybı ek mutasyonu mutasyonu delesyonu ve/veya mutasyonu mutasyonlar Normal Epitel Erken Adenom Geç Adenom Displazi Evresi Kanser Metastatik Kanser Şekil 1. Kolorektal Kanserde Tümör gelişim aşamaları 7

8 Kolorektal kanser patogenezinde en az 3 farklı genetik mekanizma tanımlanmıştır: Kromozomal instabilite Mikrosatellit instabilite CpG adalarının hipermetilasyonu Kolorektal kanser vakalarının çoğunda, kromozomal instabilite bulunmaktadır. Kromozomal instabilite, kromozom sayısında dengesizlik (anöploidi) ve heterozigozite kaybı ile karakterizedir. Bu da kromozomal ayrılmada, telomeraz stabilitesinde ve DNA hasarına yanıtta defekte neden olur. Kromozomal instabilite sporadik kolorektal kanserlerin %65-70 den sorumludur (11). Mikrosatellit instabilite, DNA mismatch tamir aktivitesinde kayıp ile karakterizedir. Mikrosatellit instabilitesi (+) olan kolorektal kanserlerin farklı özellikleri vardır. Bunlar, daha çok proksimal kolonda lokalize olması, lenfositik infiltrasyon bulundurması, kötü diferansiye olması ve musinöz veya taşlı yüzük hücreli komponent içermesidir. Bu vakalarda prognoz biraz daha iyidir ve kemoterapiye yanıtları da mikrosatellit instabilitesi (-) olanlarla aynı değildir. Net olmamakla birlikte mikrosatellit instabilitesi (+) olan vakaların adjuvan tedaviden daha az fayda gördüğü ileri sürülmektedir (10,11). TANI VE EVRELEME Kolorektal kanserin tanısı, sigmoidoskopi veya kolonoskopi aracılığıyla tümörden alınan biyopsi ile konur. Tedavi planı hastalığın evresine göre yapılır. Evreleme çalışmaları içerisinde anamnez, fizik muayene, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, metakron tümörleri ekarte etmek için tüm kolonoskopi ve metastatik hastalığı saptamak için torakoabdominopelvik bilgisayarlı tomografi çekilmelidir (7, 12). PET tanıda ve evrelemede rutin kullanımı önerilmemektedir. CT kolonografi, özellikle laparoskopik cerrahi yapılacak hastalarda cerrahi yaklaşımı belirlemede faydalı olabilir. Ayrıca obstruktif lezyonlar nedeniyle tüm kolonoskopi yapılamayan olgularda metakron tümörleri saptamak için kullanılabilir (13). Rektum kanserlerinde tümörün lokal yayılımını değerlendirmek ve tedavi planı yapmak için endoskopik ultrason ve magnetik rezonans görüntüleme kullanılabilir. CEA da preoperatif dönemde postoperatif takip amacıyla çalışılmalıdır (7). Hastalığın klinik ve patolojik evrelemesinde TNM sistemi kullanılır (Tablo 1). 8

9 Tablo 1. Kolorektal Kanserde TNM sınıflaması (14) T: primer tümör Tx: primer tümör değerlendirilmedi T0: primer tümör kanıtı yok Tis: karsinoma in-situ, intraepitelyal veya lamina propria invazyonu T1: tümör submukozaya invaze T2: tümör muskularis propriaya invaze T3: tümör subserozaya veya non-peritoneal perikolik veya perirektal dokuya invaze T4a: tümör viseral peritonun yüzeyine invaze T4b: tümör direkt veya histolojik olarak çevre organ ve yapılara invaze N: regional lenf nodları Nx: regional lenf nodları değerlendirilmedi N0: regional lenf nodu metastazı yok N1a: bir regional lenf nodunda metastaz var N1b: iki-üç regional lenf nodunda metastaz var N2a: dört-altı regional lenf nodunda metastaz var N2b: yedi veya daha fazla regional lenf nodunda metastaz var Metastaz: uzak metastaz Mx: uzak metastaz değerlendirilmedi M0: uzak metastaz yok M1a: bir bölgede uzak metastaz var M1b: birden daha fazla uzak metastaz var 9

10 PROGNOZ Cerrahi, kolorektal kanser için primer tedavidir ve hastaların yaklaşık % 50 sinde şifa sağlar. Cerrahi sonrası nüks önemli bir sorundur ve sonunda hastalığa bağlı ölüme neden olur. Kolorektal kanserlerde en önemli prognostik faktörler, tümörün kolon duvarına penetrasyon derecesi ve nodal tutulumdur (3). Bunların dışında kötü diferansiye tümör, anjiolenfatik invazyon, perinöral invazyon, lenfatik inflamatuar yanıt ve cerrahi sınırda tümör olması prognozu olumsuz yönde etkileyen diğer faktörlerdir. Ayrıca obstruksiyon ve perforasyon kötü prognostik özelliğe sahip klinik göstergelerdir. Tedavi öncesi serum CEA ve CA 19.9 düzeylerinin yüksek olması negatif prognostik değere sahiptir (16). Metastatik kolorektal kanserli hastalarda tedavi edilmezse ortanca sağkalım yaklaşık 5-6 aydır. 5-FU bazlı kemoterapilerle tedavi ortanca sağkalımı ay civarına çıkarmıştır. 5- FU bazlı kemoterapilere irinotekan, oksaliplatin ve hedefe yönelik ajanların eklenmesi ile ise ortanca sağkalım günümüzde aylara ulaşmıştır (3, 6). Hastalığın evresine göre 5-yıllık sağkalım oranları Tablo 2. de sunulmuştur. Tablo 2. Kolorektal kanserlerde hastalık evresine göre 5 yıllık sağkalım oranları (15). Evre I (T1, T2, N0): %97.1 Evre IIA (T3, N0): %87.5 Evre IIB (T4, N0): %71.5 Evre IIIA (T1, T2, N1): %87.7 Evre IIIB (T1, T2, N2): %75 Evre IIIB (T3, N1): %68.7 Evre IIIC (T3, N2): %47.3 Evre IIIC (T4, N1): %50.5 Evre IIIC (T4, N2): %

11 TEDAVĐ Cerrahi Tedavi Kolon kanseri için, yeterli cerrahi sınırlar ile total tümör eksizyonu ve lenfadenektomi tek küratif tedavidir. Cerrahi tedavide distal cerrahi sınırın 5 cm ve üzerinde olması ve uygun nodal evreleme için en az 12 lenf nodunun diseke edilmesi önerilmektedir (7). Đnvaziv rektum kanserlerinde, yeterli cerrahi sınırlar ve inferior mezenterik lenfadenektomi ile beraber total mezorektal eksizyon yapılmalıdır. Total mezorektal eksizyon, preoperatif kemoradyoterapi olsun ya da olmasın lokal nüks riskini azaltan bir cerrahi yöntemdir (17). Orta ve alt rektum kanserli hastaların çoğunda distal cerrahi sınır 1 cm ve daha fazla olabiliyorsa sfinkter koruyucu cerrahi mümkün olabilmektedir. Güvenli cerrahi sınır sağlanamayan veya daha aşağıdaki rektum tümörlerinde ise abdominoperineal rezeksiyon önerilmektedir (18). Özellikle sol kolon tümörlerinde laparoskopik cerrahi güvenli bir yöntemdir. Bu cerrahinin uzun dönem onkolojik sonuçları açık cerrahiye benzer bulunmuştur (19). Adjuvan Tedavi Adjuvan tedavi Evre III ve yüksek riskli Evre II hastalara önerilmektedir. T4 tümörler, obstruksiyon veya perforasyonla prezentasyon, kötü diferansiye tümörler, 12 den az lenf nodu örneklemesi yapılması, vasküler, lenfatik veya perinöral invazyondan herhangi birisinin olduğu hastalar yüksek riskli Evre II hastalar olarak kabul edilir (3, 7). Nod (+) hastalıkta, 6 ay süreyle adjuvan fluorourasil verilmesi, %10-15 ek sağkalım avantajına eşdeğer olan, ölüm riskinde %30 luk bir azalma sağlar (20). MOSAIC çalışmasında, Evre II ve III hastalarda bu kombinasyon kemoterapisine oksaliplatin eklenmesi ile 6. yılda hastalıksız sağkalımda %7 lik ve tüm sağkalımda da %2.5 luk ek avantaj elde edilmiştir. Sadece Evre III hastalarda ise tüm sağkalımdaki ek fayda %4.2 bulunmuştur (21). Standart tedavi, infüzyonel 5-Fluorourasil, lökoverin ve oksaliplatin kombinasyonudur. Bazı durumlarda infüzyonel 5- Fluorourasil/lökovarin veya oral fluoropirimidinler ( kapesitabin veya UFT) alternatif olabilir. Oral kapesitabin ve oksaliplatin tedavisini fluorourasil ve folinik asit tedavisi ile karşılaştıran XELOXA çalışmasında, tüm sağkalımda anlamlı bir fark yokken (%3.4), 3 yıllık hastalıksız sağkalımda anlamlı bir iyileşme elde edilmiştir ( %70.9 vs %66.5, HR:0.80, p:0.0045) (22). Yaşlı kolon kanserli hastalarda oksaliplatin içeren adjuvan tedavilerin yararı tartışmalıdır. MOSAIC çalışmasında, 65 yaş üzeri hastalarda adjuvan oksaliplatin ve fluorourasil ile sağkalımda fayda gösterilememiştir. Adjuvan tedavi alan den fazla hastanın dahil olduğu (bu hastaların %17 si 70 yaş üzerinde) 6 randomize çalışmanın analizinde 70 yaş üzeri hastalarda da oksaliplatin ve fluorourasil kombinasyonu ile fayda saptanmamıştır (23). Bu sonuçlara dayanılarak ileri yaşta Evre III kolorektal kanserlerde toksisite de göz önüne 11

12 alınarak fluoropirimidin monoterapisi önerilebilmektedir (7). Adjuvan tedavide fluorourasile irinotekan eklenmesiyle, hastalıksız ve tüm sağkalımda anlamlı bir iyileşme gösterilememiştir (24). Yetmiş yaş üzeri Evre II kolorektal kanserli hastalarda adjuvan kemoterapinin faydası net değildir. Bu yaş grubunda adjuvan kemoterapi konusu tartışmalıdır (25). MOSAIC çalışmasında, bu yaş grubunda Evre III ve yüksek riskli Evre II hastalarda adjuvan oksaliplatin ve fluorourasil tedavisiyle anlamlı bir fayda sağlanamamıştır (21). Adjuvan tedavide hedefe yönelik ajanlara bakıldığında, kemoterapiye bevasizumab eklenmesi ile hastalıksız sağkalımda anlamlı bir fayda gösterilememiştir (26). Ayrıca adjuvan oksaliplatin ve fluorourasil tedavisine setuksimab eklenmesinin de faydası gösterilememiştir (27). TAKĐP Adjuvan tedavi olsun olmasın, cerrahi tedavi sonrası hastalık nüksü genellikle ilk 3 yıl içerisinde meydana gelir. Kolorektal kanserli hastaların yakın takibi, oligometastatik hastalığı (sıklıkla karaciğer veya akciğer) erken saptamak suretiyle sağkalımda iyileşmeye neden olabilir ve hastaların üçte birinde radikal tedaviye olanak sağlar. Karaciğer rezeksiyonu sonrası 5 yıllık sağkalım %36-58 ve akciğer rezeksiyonu sonrası ise %27-41 dir (28). Opere kolon kanserli hastaların rutin takibinde fizik muayenenin yanı sıra serum CEA düzeylerinin takibi ve görüntüleme yöntemleri önerilmektedir. CEA düzeyi ilk 3 yıl boyunca her 3-6 ayda bir, sonraki 2 yıl ise her 6-12 ayda bir, görüntüleme genellikle de tomografi, ilk 3 yıl boyunca yılda bir ve kolonoskopi cerrahi sonrası 1. yılda ve sonra ise her 3-5 yılda bir önerilmektedir (6). Karsinoembriyonik Antijen (CEA) CEA, 200-kD ağırlığında kolorektal kanserinde olduğu birçok kanserde yükselebilen, glikoprotein yapıda bir belirteçtir. Kolorektal kanser dışında pankreas, mide, akciğer, tiroid, over ve meme kanserinde de yükselebilmektedir. Ayrıca enfeksiyon, inflamatuar barsak hastalıkları, pankreatit, siroz ve bazı beniyn tümörlerde de artış görülmektedir. Erişkinlerde CEA nın normal serum seviyesi sigara içmeyenlerde, 2.5ng/ml den az ve sigara içenlerde ise 5 ng/ml den azdır. CEA, kolorektal kanserler için klinik kullanımda yaygın olarak kabul gören yegane tümör belirteçidir. Kolorektal kanserde prognoz, rekürren hastalık için hasta takibi ve metastatik hastalıkta tedaviye yanıtın takibinde kullanılmaktadır. Yeni tanı almış kolorektal kanserli hastada preoperatif dönemde yüksek CEA seviyesi, hastalığın daha agresif ve nüks olasılığının da daha yüksek olduğunu göstermektedir. CEA de yükseklik nüks 12

13 vakalarının %20-30 da uzak metastaz olsa bile saptanmayabilir. Bu nedenle nüksü takip etmede tek metod olarak kullanılmamalıdır (3, 4, 7, 9). METASTATĐK KOLOREKTAL KANSERLERDE TEDAVĐ Kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %10-25 i tanıda senkron karaciğer metastazı ile başvurur. Bu hastaların da %80-90 ı başlangıçta unrezektabl karaciğer metastazına sahiptir. Metastatik hastalık, sıklıkla primer kolorektal kanser tedavisi sonrası metakron olarak meydana gelir. En sık metastatik hastalık alanı karaciğerdir. Senkron metastatik kolorektal karaciğer hastalığı genellikle hastalığın daha ileri evrelerinde meydana gelir ve bu hastaların prognozu, metakron kolorektal karaciğer hastalığı olanlardan daha kötüdür (4). Metastatik kolorektal kanserli hastalarda kemoterapinin amacı, semptomları azaltmak, hayat kalitesini iyileştirmek, sağkalımı arttırmak ve sadece karaciğer veya sadece akciğerde olan potansiyel olarak rezektabıl hastalarda tümörü küçülterek rezeksiyona olanak sağlamaktır (7). Kolorektal kanserli hastalarda inkürabl uzak metastaz olsa bile, intestinal obstruksiyon, perforasyon veya hemoraji gibi komplikasyonları önlemek amacıyla primer tümör rezeksiyonu yapılabilir. Ancak primer tümör rezeksiyonu, postoperatif yüksek morbidite nedeniyle kemoterapinin gecikmesine neden olabilmektedir. Bu hastalarda sistemik kemoterapi ilk tedavi olarak verilebilir ve primer tümör cerrahisi hasta semptomatik olana kadar saklanabilir(3). Bu konuda yapılan bir meta-analizde, asemptomatik olan hastalarda primer tümör rezeksiyonu ile sadece minimal palyatif bir fayda sağlandığı bulunmuştur ancak postoperatif morbidite % dir. Rezeksiyon yapılmayan asemptomatik hastalarda intestinal obstruksiyon görülme oranı %13.9 ve hemoraji ise sadece %3 dür. Bu meta-analiz ile asemptomatik hastalarda tedaviye kemoterapi ile başlanmalı ve primer tümör rezeksiyonu, major komplikasyon gelişen küçük bir hasta grubuna saklanmalı sonucu elde edilmiştir (29). Karaciğer metastazlarının tedavisinde kullanılan lokorejional yaklaşımlar, hepatik rezeksiyon ve/veya kemoterapi, radyofrekans ablasyon ve intraarteryal kemoterapidir. Hepatik lezyonların rezeksiyonu için, hastanın primer tümörünün küratif olarak rezeke edilmiş olması ve ekstrahepatik hastalık bulgusu olmaması gerekmektedir (30). Cerrahi sonrası hastalıksız sağkalım ve tüm sağkalımı etkileyen en önemli prediktör faktör, patolojik olarak karaciğer rezeksiyon sınırında tümör olup olmamasıdır (31). Rezektabıl karaciğer metastazlarının oranı yaklaşık %10-20 dir ve 5 yıllık sağkalım oranları %50 lere ulaşmaktadır (4, 32). Rezektabıl karaciğer metastazı olan hastalarda, perioperatif FOLFOX kemoterapisiyle 3 yıllık progresyonsuz sağkalımda %7-8 lik iyileşme sağlanmıştır. Perioperatif kemoterapi metastaz cerrahisi öncesi 3 kür ve sonrasında da 3 kür 13

14 verilmektedir (33). Rezektabıl karaciğer metastazı olan hastalarda kombinasyon kemoterapisine biyolojik ajanların eklenmesi ile sonuçların daha iyi olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur (6). Başlangıçta unrezektabıl karaciğer metastazı olan hastalarda, bazen kemoterapi sonrası rezeksiyon mümkün olabilmektedir. Standart kombinasyon rejimleri olan FOLFOX veya FOLFIRI ile başlangıçta unrezektabıl olan hastaların %7-40 ı rezeksiyona uygun hale gelmektedir (34). K-RAS wild tip unrezektabıl metastatik kolorektal kanserli hastalarda kombinasyon tedavisine setuksimab eklenmesi ile daha yüksek rezeksiyon oranları elde edilmiştir. FOLFOX/Setuksimab ve FOLFIRI/Setuksimab kombinasyonu ile K-RAS wild tip tümörlerde cevap oranları ve rezeksiyon oranları benzerdir (35, 36). FOLFOX/bevasizumab kombinasyonu, tek başına sitotoksik kemoterapiye göre yanıt oranlarında artış sağlamamakla birlikte rezeksiyon oranlarında anlamlı olmayan bir artış eğilimi göze çarpmaktadır. Sitotoksik kemoterapi/bevasizumab ve sitotoksik kemoterapi/setuksimab kombinasyonlarını birebir karşılaştıran randomize çalışma yoktur (6, 36). Rezektabıl akciğer metastazlarında ise rezeksiyon sonrasında 5 yıllık sağkalım oranları %25-35 civarındadır (37). Metastatik kolorektal kanserde standart sistemik kemoterapi, infüzyonel Fluorourasil/Folinik asit ile oksaliplatin veya irinotekan kombinasyonudur. Seçilmiş bazı vakalarda sadece Fluorourasil/Folinik asit kombinasyonu düşünülebilir ama infüzyonel uygulama tercih edilmelidir. Oral fluoroprimidinler (kapesitabin, UFT), intravenöz Fluorourasil/Folinik asit tedavisine alternatif olarak kullanılabilirler. Metastatik kolorektal kanserli hastalarda kemoterapinin optimal süresi tartışmalıdır. Günlük pratikte hastalık progresyonuna veya toksisite gelişene kadar veya 3-6 ay gibi sabit bir süre uygulmaları söz konusudur (6). Bevasizumab, vasküler endotelyal büyüme faktörüne karşı geliştirilmiş bir monoklonal antikordur. Sitotoksik ajanların aktivitesini artırır. Daha önce tedavi edilmemiş metastatik kolorektal kanserli hastalarda bevasizumab, irinotekan ve fluorourasil kemoterapisi ile kombine olarak kullanıldığı zaman, tüm sağkalımda 4.7 aylık ve yanıt oralarında da %10 luk bir iyileşme sağlamaktadır (39). Bevasizumab, oksaliplatin içeren kemoterapi rejimleri ile kombine olarak metastatik kolorektal kanserin birinci basamak tedavisinde kullanıldığında yanıt oranlarında %11 lik bir fayda ve progresyonsuz sağkalımda ise 1.2 aylık bir iyileşme sağlanmış ama tüm sağkalıma yansıyan anlamlı bir fayda görülmemiştir. Bu çalışmanın alt grup analizinde sağlanan fayda FOLFOX kemoterapisine göre XELOX kemoterapisinde daha belirgin bulunmuştur ( sadece XELOX ile karşılaştırıldığında bevasizumab kombinasyonu ile 14

15 yanıt oranlarında %19 luk bir fayda ve progresyonsuz sağkalımda ise 4.3 aylık bir fayda sağlanmıştır) (40). Bevasizumab içeren birinci basamak tedavi altında progresyon gelişen hastalarda bevasizumaba devam edilmesinin etkili olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur. Setuksimab ve panitumumab epidermal büyüme faktörüne karşı geliştirilmiş monoklonal antikorlardır. Bu ajanların aktiviteleri K-RAS wild tip tümörlerle sınırlıdır (41). Đrinotekan ve oksaliplatine dirençli olan metastatik kolorektal kanserli hastalarda setuksimab, tek ajan olarak %11-19 yanıt oranı, %27-35 stabil hastalık oranına sahiptir (42). Kemorefrakter hastalarda, setuksimabın irinotekan ile kombinasyonu, setuksimab monoterapisinden daha etkilidir. K-RAS wild tip metastatik kolorektal kanserlerin birinci basamak tedavisinde, sadece FOLFIRI ile karşılaştırıldığında, FOLFIRI/Setuksimab kombinasyonu ile yanıt oranları, progresyonsuz sağkalım ve tüm sağkalımda anlamlı iyileşme gösterilmiştir (43). K-RAS wild tip tümörlerde FOLFOX/Setuksimab kombinasyonu ile yanıt oranlarında anlamlı artış ve progresyonsuz sağkalımda ise iyileşme eğilimi sağlanmıştır (44). Panitumumab, irinotekan, oksaliplatin veya her ikisine de dirençli olan metastatik kolorektal kanserli hastalarda, tek ajan olarak yaklaşık %10 objektif yanıt oranı ve %40 stabil hastalık oranı sağlayabilmektedir (45). K-RAS wild tip metastatik kolorektal kanserli hastaların birinci basamak tedavisinde FOLFOX ile kombine olarak kullanıldığında progresyonsuz sağkalımda artış, FOLFIRI ile kombine olarak ikinci basamak tedavide kullanıldığında ise, yanıt oranları ve progresyonsuz sağkalımda artış gösterilmiştir. Bu çalışmalarda tüm sağkalımda artış sağlanamamıştır (45, 46). Metastatik kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %40 ında K-RAS mutanttır. %5-10 da ise BRAF mutasyonu vardır. Anti-EGFR monoklonal antikorlar, K-RAS mutant tümörlerde kullanılmamalıdır. Anti-EGFR monoklonal antikorların etkili olması için BRAF ın da wild tip olması gereklidir. K-RAS wild tip hastaların sadece %60 ı anti-egfr tedaviye yanıt verir. BRAF veya NRAS mutasyonu, PTEN kaybı veya PIK3CA aktivasyonu, anti-egfr monoklonal antikorlara dirençten sorumlu olabilir (47). Anti-EGFR verilen metastatik kolorektal kanserli hastalarda BRAF mutasyonunun olması kötü prognozla ilişkilidir (48). BRAF mutasyonunun prediktif değeri henüz prospektif olarak araştırılmamıştır. 15

16 GOLGĐ PROTEĐN 73 ( gp73, GOLPH2, GOLM1) Golgi fosfoprotein 2, vücutta birçok dokuda, normal epitelyal hücrelerde eksprese edilen, kromozom 9q21.33 üzerindeki GOLM1 geni tarafından kodlanan, 73 kilo-dalton ağırlığında, 400 aminoasitten oluşan, golgi kompleksi içerisinde bulunan bir tip II transmembran glikoproteindir. Gp 73, tip II transmembran proteinlerinin (integral membran protein) tipik özelliklerini gösterir. Yani kısa sitoplazmik N-terminal parça, tek bir transmembran parça ve golgi lümenine bakan uzun C-terminal parçadan oluşur. Fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir (49, 50, 51, 52, 53). Đlk defa Kladney ve arkadaşları tarafından erişkin dev hücreli hepatitte, hepatositlerde farklı protein ekspresyonları için genetik tarama yapılırken tespit edilmiştir (49). Yaptıkları çalışmada, insandan otopsi yoluyla elde edilen normal dokularda immünohistokimyasal boyama ile gp73 ün epitelyal hücrelerde eksprese edildiğini de bulmuşlardır. Bu immünohistokimyasal analizde gp73, normal karaciğerde, özellikle bilier hücrelerde eksprese edilirken, hepatositlerde ekspresyon saptanmamıştır. Ayrıca kolonda intestinal glandların kolumnar epitel hücrelerinde, akciğerde bronşların silyalı kolumnar epitelinde, prostatta glandular epitel hücrelerde, böbrekte ise proksimal, distal tubuller ve toplayıcı kanalların küboidal epitel hücrelerinde gösterilmiştir. Ama böbreğin glomerüllerinde gp73 reaktivitesi gösterilememiştir. Kladney ve arkadaşları in vitro olarak adenovirüs ile enfekte hepg2 hücre kültüründe, gp73 ün hepatositlerde denova olarak belirgin düzeyde artmış ekspresyonunu bulmuşlar, bunun da viral enfeksiyona hücresel cevabın bir sonucu olduğunu düşünmüşlerdir (49). Bu çalışmadan yola çıkılarak yapılan diğer bir çalışmada hepatit B ve C virüsleri gibi bilinen hepatotropik virüslerle enfeksiyona yanıt olarak ve nonviral karaciğer hastalıklarında gp 73 ekspresyonunun artıp artmadığı araştırılmıştır. Öncelikle karaciğer dokusunda normal bilier hücreler ve hepatositler için bilinen markırlar olan CK19 ve heppar1 boyanması ile karşılaştırılarak gp73 ün bilier epitel hücrelerinde eksprese edilirken, hepatositlerde ekspresyonun olmadığı doğrulanmıştır. Ayrıca alkolik hepatit, otoimmün hepatit, HBV veya HCV infeksiyonuna bağlı karaciğer sirozunda hepatositlerde belirgin artmış gp73 ekspresyonu saptanmıştır. Alkolik hepatit ve otoimmün hepatitte hepatositlerde gp73 ekspresyonunun artmış olduğunun bulunması üzerine, araştırıcılar in vitro olarak hepatosit hücre kültüründe normal hepatositlerde minimal olan gp73 ekspresyonunun, hepatositlerin interferon-γ a maruz bırakılması ile belirgin derecede arttığını bulmuşlardır. Böylece hepatositlerde gp73 ekspresyonunun sitokinler aracılığıyla da regüle edilebileceğini göstermişlerdir (50). 16

17 Günümüzde halen gp73 ün tam olarak fonksiyonu ile normal ve neoplastik dokulardaki regülasyon mekanizmaları bilinmemektedir. Normal hepatositlerde bulunmazken, viral veya nonviral karaciğer hastalıklarında sitokinler veya viral nedenlerle hepatositlerdeki ekspresyonunun artması, hepatosit hasarlanmasına yanıtta önemli bir hücre içi hedef olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca posttranslasyonel protein modifikasyonu, sekretuvar proteinlerin transportu, hücre içi sinyal iletiminin regülasyonu ve daha basit olarak Golgi cisimciğinin fonksiyonunun devamından sorumlu olabileceği düşünülmektedir (55). Daha sonraki çalışmalarda sağlıklı, karaciğer hastalığı olmayan kişilerin serumlarında da gp 73 ün saptandığı, karaciğer hastalığı olan ve hepatosellüler kanseri olan hastaların serumlarında ise daha yüksek düzeylerde bulunduğu saptanmıştır. Gp73 deki yükseklik kronik karaciğer hastalığı olan hastalar arasında en yüksek hepatosellüler kanserde bulunmuştur (51, 53). Bu bulgu araştırıcılara gp73 ün hepatosellüler kanserde tümör belirleyici olarak kullanılabileceğini düşündürmüştür. Gp73 ilk olarak Block ve arkadaşları tarafından hepatit B ye bağlı hepatosellüler kanseri olan hastaların serumlarında bulunmuştur (57). Takiben Marrero ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada karaciğer hastalığı olmayan sağlıklı kontrol, siroz ve hepatoselüler kanserli hastalarda serum gp73 seviyeleri araştırılmış ve ortanca gp73 seviyeleri sağlıklı kontrollerde 1.4 RU (relative unit) ( ), sirozlu hastalarda 4.6 RU ( ) ve hepatosellüler kanserli hastalarda ise 13.2 RU (1-53) olarak bulunmuştur (p< hepatosellüler kanser ile siroz ve sağlıklı kontrol karşılaştırıldığında). Gp73 ün viral hepatitlerde arttığı bilindiği için araştırıcılar hepatit C ye bağlı hepatosellüler kanser ve non-viral hepatosellüler kanserli hastalarda serum gp73 düzeylerini karşılaştırmış ve serum gp73 düzeylerinde anlamlı farklılık bulamamışlardır. Ayrıca aynı çalışmada hepatosellüler kanserli hastalarda serum gp73 ve AFP düzeyleri sensitivite ve spesifite açısından da araştırılmıştır. Gp73 için cutoff değeri 10 RU olarak alındığında sensitivitesi %69 ve spesivitesi %86 bulunurken, AFP için cutoff değeri 99 ng/ml olarak alındığında sensitivitesi %30 ve spesifitesi %96 saptanmıştır. Böylece serum gp73 ün, AFP e göre hepatosellüler kanseri saptamada daha iyi olduğu gösterilmiştir. Erken hepatosellüler kanserli (T1 ve T2) hastalarda da sensitivite ve spesifite açısından benzer sonuçlar bulunmuş ve hepatosellüler kanseri erken evrede yakalamada gp73 ün anlamlı olarak daha iyi olduğu bildirilmiştir (53). Benzer sonuçlar, Çin de esas olarak hepatit B ile ilişkili hepatosellüler kanserli hastalar üzerinde yapılan çalışmada ve diğer birkaç çalışmada da bulunmuştur. Bu ümit vaad eden sonuçlara dayanılarak gp73 hepatosellüler kanser tanısı için aday olan serum belirleyicilerinden oluşan bir grup içine dahil edilmiştir (58, 59). 17

18 Bu çalışmaların en önemli sakıncası Western blot yöntemiyle serum gp73 ün araştırılmış olmasıdır. Bu yöntem rutin uygulama açısından zorluklar taşımaktadır. ELISA yöntemiyle serum gp73 ölçümü ilk defa Gu ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır. Sonuçlar hayal kırıklığı yaratmıştır. Yapılan ilk çalışmada serum gp73 seviyeleri, karaciğer hastalıklarında yüksek bulunmuş ama hepatosellüler kanser, siroz ve kronik hepatit arasında anlamlı bir fark göstermemiştir (61). Đkinci çalışmada serum gp73 seviyeleri hepatosellüler kanserde sürpriz bir şekilde düşük olarak bulunmuştur (67). ELĐSA nın kullanıldığı üçüncü çalışmada ise, serum gp73 seviyelerinde, HCV infeksiyonuna bağlı hepatosellüler kanserde sağlıklı kontrole göre anlamlı olarak yükseklik bulunurken, HCV infeksiyonu ile ilişkisi olmayan hepatosellüler kanserlerde ise anlamlı bir artış gösterilememiştir. Ayrıca hepatosellüler kanserle birlikte olan veya olmayan sirozlu hastaların serum gp73 seviyelerinde ise anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuçlar serum gp73 ün hepatosellüler kanserde tanı amaçlı kullanımında şüpheler uyandırmıştır (68). ELĐSA yönteminin kullanıldığı bir başka çalışmada ise erken evre hepatosellüler kanserin tanısında serum gp73 ün AFP e göre daha iyi bir markır olmadığı bildirilmiştir (69). Gp73 ün dolaşıma nasıl ulaştığı konusu net değildir. Bununla ilgili mekanizma, Bachert ve arkadaşları tarafından hücre kültür çalışmalarında in-vitro olarak araştırılmıştır. Yapılan diğer in vitro çalışmalarla birlikte, gp73 ün, Golgi cisimciğinde stabil halde bulunmasına rağmen, distal sekretuvar aparatus içinden geçip geçici olarak apikal hücre membranına ulaştığı daha sonra endozomal geri alım yolağı ile tekrar Golgi cisimciğine döndüğü saptanmıştır. Değişik hücre kültürlerinde biraz daha küçük gp73 formu olduğu ve bu sekrete edilen formun, N-terminal parçanın proprotein konvertaz furin aracılığıyla ayrılması ile oluştuğu bulunmuştur (54). Bu N-terminal parça ayrılınca, büyük C-terminal parça ekstrasellüler boşluğa salınmaktadır. Bu bulgu gp73 ün dolaşıma salınmasını açıklayabilen bir mekanizma olarak ileri sürülmektedir (54, 56, 61). Ancak yakın zamanda yapılan bir çalışmada prostat kanserli hastaların idrarında gp73 protein ve messenger RNA sının bulunduğu gösterilmiştir. Đlginç olarak gp73 ün idrardaki formu proteinin tüm parçalarını içermektedir. Bu da furinden bağımsız bir salınım mekanizmasının da var olduğunu düşündürmektedir (60). Hepatosellüler kanserde gp73 ün ümit vadeden sonuçlarından sonra diğer solid tümörlerde de araştırılmıştır. Mao ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, sağlıklı kontrol, beniyn ve maliyn karaciğer hastalıklı, karaciğer dışı kanserli, operasyon öncesi ve sonrası hepatosellüler kanserli 4200 den fazla serumda gp73 seviyeleri araştırılmıştır. Bu çalışmada hepatosellüler kanserde daha önce elde edilen sonuçlara benzer sonuçlar bulunmuştur. Ek 18

19 olarak serum gp73 düzeyinin hepatosellüler kanser için yapılan cerrahi sonrası azaldığı ve operasyon sonrası 21 aya kadar takip edilen hastalarda nüks ile beraber serum gp73 seviyelerinde tekrar artış gösterdiği bildirilmiştir. Aynı çalışmada hepatosellüler kanser dışı, kolanjiosellüler kanser, safra kesesi kanseri gibi diğer karaciğer kanserlerinde de, hepatosellüler kanserdeki seviyelere göre daha düşük olmakla beraber anlamlı yükseklik saptanmıştır. Ayrıca, kolorektal kanser, mide kanseri, özafagus kanseri, pankreas kanseri, akciğer kanseri, tiroid kanseri, renal kanser, mesane kanseri, prostat kanseri, meme kanseri, over kanseri, serviks kanseri ve endometrium kanseri gibi bir çok kanserde de serum gp73 düzeylerinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu kanserlerdeki yükseklik de hepatosellüler kanserde saptanandan daha düşük bulunmuştur (62). Prostat kanser dokularında da gp73 düzeylerinin yüksek olduğu bulunmuştur (63). Varambally ve arkadaşları yaptıkları çalışmada immünhistokimyasal olarak beniyn prostat dokusu, PIN ve prostat kanser dokusunda gp73 ü araştırmışlar ve düzeylerini beniyn prostat dokusuna göre, PIN de ve PIN e göre de prostat kanserinde anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır. Ayrıca kontrol grubu ile karşılaştırdıklarında prostat kanserli hastaların idrar örneklerinde de gp73 seviyelerinin yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bununla beraber serum PSA değerlerine de baktıklarında idrar gp73 seviyelerinin, prostat kanserini saptamada serum PSA dan daha üstün olduğunu da bildirmişlerdir (60). Hepatosellüler Ca ve prostat kanserinde gp73 değerlerinin yüksek saptanması üzerine Fritzsche ve arkadaşları normal böbrek dokusu ve renal hücreli kanserlerde immünhistokimyasal olarak gp73 ü araştırmışlardır (64). Normal böbrek dokusunda boyanmanın distal tübüler hücrelerde belirgin olarak yüksek olduğunu, glomerüllerde ise hemen hiç boyanma olmadığını göstermişlerdir. Renal hücreleri kanserlerde ise berrak hücreli alt tipe göre papiller ve kromofob alt tipte anlamlı olarak daha fazla boyanmanın olduğunu bildirmişlerdir. Ancak hepatosellüler ve prostat kanserinde gp73 ün tanıdaki değeri, renal hücreli kanserlerde gösterilememiştir (64). Ayrıca klinikopatolojik özelliklerle de karşılaştırıldığında gp73 ün renal hücreli kanserlerde prognostik öneminin de olmadığı bildirilmiştir. Günümüzde halen renal hücreli kanseri olan hastaların serumunda gp73ün sağlıklı kontrollerden farklı olup olmadığı bilinmemektedir. Fritzsche ve arkadaşları normal testis dokusu ve seminomda da immünhistokimyasal olarak gp73 ü araştırmışlardır. Normal testis dokusunda boyanmanın zayıf veya negatif olduğunu ancak ilginç olarak intertubuler Leydig hücrelerinde belirgin boyanma olduğunu bildirmişlerdir. Seminomda ve normal Leydig hücrelerinde boyanmanın da olmasıyla Leydig hücreli tümörlerde immünhistokimyasal olarak gp 73 e baktıklarında neoplastik dokuda 19

20 boyanmanın anlamlı olarak daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Buna dayanarak gp 73 ün maliyn neoplastik süreçle ilişkili olabileceğini ve ayrıca testis neoplazmlarının patolojik tanısında yeni bir immünhistokimyasal belirleyici olarak kullanılabileceğini ileri sürmüşlerdir (65). Zhang ve arkadaşları ise akciğer adenokanser dokusunda ve akciğer kanserli hasta serumlarında gp73 ü ELĐSA yöntemi kullanarak araştırmışlardır. Akciğer adenokanserli tümör dokularında gp73 ün çevre normal dokulara göre belirgin olarak daha fazla boyandığını göstermişlerdir. Ayrıca akciğer kanserli hastaların serum gp73 seviyelerine baktıklarında sağlıklı kontrollere göre orta derecede anlamlı bir artış olduğunu ama bu artışın hepatosellüler kanserde görülene göre daha düşük olduğunu bildirmişlerdir. Bununla birlikte serum gp73 deki yüksekliğin kadınlarda erkeklere göre anlamlı olarak daha yüksek olduğunu ancak tümörün evresi ve hastanın yaşı açısından herhangi bir farklılık olmadığını bulmuşlardır (66). Bu bilgiler ışığında bu çalışmada kolorektal kanserli hastalarda karaciğer metastazını saptamada serum gp73 ün yerinin araştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca gp73 ün kolorektal kanserlere özgü olup olmadığını test etmek için kontrol olarak metastatik meme kanserli hastaların alınması da planlanmıştır. 20

21 MATERYAL VE METOD Hastalar: Bu çalışma, Temmuz 2009 ve Eylül 2010 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalına başvuran kolorektal ve meme kanserli hastalar ile sağlıklı kontrollerde gerçekleştirildi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulu tarafından onaylanan protokole göre, hastalar ve sağlıklı kontroller çalışmanın içeriği hakkında bilgilendirildi. Çalışmaya hastalara benzer yaş ve cinsiyet grubunda karaciğer hastalığı olmayan sağlıklı gönüllüler, meme kanseri ve kolorektal kanser için küratif tedavisini tamamlamış ve en az 3 yıldır tam remisyonda olan ve kan örneği alındıktan sonra en az 6 ay nüks saptanmamış olan ve herhangi bir karaciğer hastalığı olmayan hastalar (remisyonda kolon kanseri, remisyonda meme kanseri), yeni tanı almış kolorektal kanserli hastalar, kolorektal kanser tanısı ile izlenen ve yeni karaciğer metastazı saptanan hastalar, ve en az 6 aydır sadece karaciğer metastazı olan hastalar, meme ve kolorektal kanser tanısı ile izlenen ve karaciğer dışı metastazı olan hastalar dahil edildi. Hastalar ve sağlıklı kontroller çalışmaya dahil edilmeden önce viral hepatit belirleyicilerinin negatif olmasına özellikle dikkat edildi. Serum Gp73 tayini için örnekler: Serum gp 73 düzeyinin ölçümü için hastalar ve sağlıklı kontrollerden kuru tüpe 10cc kan alındı. Kan örnekleri en az 30 dakika bekletildikten sonra santrifüj cihazında 1000 devirde 10 dakika boyunca çevirilerek serumları ayrıştırıldı ve ayrıştırılan örnekler C de ELĐSA analizinin yapılacağı güne kadar saklandı. Serum gp73 düzeyleri ticari ELĐSA kitleri (Uscn Life Science Inc) kullanılarak ölçüldü. Serum Gp73 tayini: Toplanan serum örneklerinde gp73 düzeyleri kantitatif ELĐSA yöntemi ile tayin edildi. Yöntem olarak ticari kitin önerdiği basamaklar izlendi. Kısaca önceden gp 73 için spesifik olarak hazırlanmış biotin ile bağlı poliklonal antikorlarla kaplanmış olan test kuyucuklarına oda ısısına getirilmiş serum örnekleri ve test standartları eklendi. Daha sonra avidin ile bağlı enzimin (horseradish) her kuyucuğa eklenmesini takiben kuyucuklara TMB substrat solüsyonu eklendi. Oluşan renk değişimi sülfirik asit eklenerek durduruldu ve 450nm ± 2nm dalga boyunda spektrometrik olarak ölçüldü. 21

22 Đstatistiksel değerlendirme: Çalışma gruplarının yaş, tümör belirleyicileri ve gp 73 değerlerinin karşılaştırılmasında Student T ve tek yönlü ANOVA testleri kullanıldı. Tümör belirleyicilerinin sensitivite ve spesifitelerinin belirlenmesinde ve cutoff değerlerinin hesaplanmasında ROC (Receiver Operating Characteristic, işlem karakteristik eğrileri; ROC) analizi kullanıldı. Eğrilerin karşılaştırılması varyans analizi yöntemi ile yapıldı. Đstatistiksel değerlendirmeler SPSS11.0 bilgisayar proramı kullanılarak gerçekleştirildi. 22

23 BULGULAR Çalışmaya toplam 151 kişi dahil edilmiştir. Çalışma grupları ve toplanan serum örneklerinin sayısı Tablo 3 de gösterilmiştir. Tablo 3. Çalışma grupları ve hasta sayıları Grup No Hastaların özellikleri Sayısı Grup #1 Sağlıklı gönüllüler 18 Grup #2 Remisyonda meme kanseri 16 Grup #3 Remisyonda kolon kanseri 16 Grup #4 Yeni tanı kolon kanseri (Preoperatif) 19 Grup #5 Yeni tanı kolon kanseri (Postoperatif) 13 Grup #6 Yeni karaciğer metastazı olan kolon kanseri 19 Grup #7 En az 6 aydır karaciğer metastazı olan kolon kanseri 20 Grup #8 Karaciğer dışı metastazlı kolon kanseri 11 Grup #9 Karaciğer dışı metastazı olan meme kanseri 19 Çalışma gruplarında yer alan hastaların yaşları ve ölçülen tümör belirleyicilerinin ortalama değerleri Tablo 4 de gösterilmiştir. Remisyonda ve karaciğer ve karaciğer dışı metastazı olan kolon kanserli hastalarda serum gp73 düzeyleri karşılaştırıldığında, serum gp73 ün cutoff değeri ng/ml olarak alınırsa, metastazı göstermedeki sensitivitesi %84.8, spesifitesi ise %87.5 iken, cutoff değeri ng/ml olarak alındığında ise sensitivite %80.4, spesifite ise %100 bulunmuştur (Tablo 5). Bu hastalarda serum CEA düzeyleri karşılaştırıldığında, serum CEA nın cutoff değeri 4.15 ng/ml olarak alındığında metastazı göstermedeki sensitivitesi %77.8 ve spesifitesi %99.33 iken, cutoff değeri ng/ml alındığında ise sensitivitesi %51.1 ve spesifitesi ise %100 bulunmuştur (Tablo 6). Yine aynı hastalarda serum CA 19.9 düzeyleri karşılaştırıldığında, serum CA 19.9 un cutoff değeri U/ml olarak alındığında metastazı göstermedeki sensitivitesi % 69.2 ve spesifitesi %83.3 iken cutoff değeri U/ml alınırsa sensitivitesi %69.2 ve spesifitesi ise %100 bulunmuştur (Tablo 7). 23

24 Tablo 4. Gruplara göre hastaların özellikleri Gruplar Medyan yaş Gp73 (ng/ml) CEA (ng/ml) CA 19.9 (U/ml) CA 15.3 (U/ml) Grup #1 50 (33-65) 33.4±15.9 Grup #2 60,5 (33-70) 2.1± ± ±5.4 Grup #3 55 (43-70) 6,2±1,8 1.8± ±1.1 Grup #4 61 (26-81) 51,7± ± ±7.9 Grup #5 61 (26-81) 51.3±23 5.9±3.9 Grup #6 58 (31-69) 183.4± ± ±335 Grup #7 62 (30-73) 230.4± ± ±647 Grup #8 55 (24-63) 57.3± ±2.9 Grup #9 56 (36-76) 117.6± ± ±46.9 Tablo 5. Remisyonda ve metastatik kolon kanserli hastalarda serum gp73 ün sesitivite ve spesifitesi (ROC analizi) Gp73 sensitivite 1-spesifite (ng/ml) 1, ,000 1,000 1, ,935 0,313 2, ,935 0,188 10, ,848 0,125 13, ,804 0,063 14, ,804 0,000 33, ,674 0, , ,500 0,000 24

25 Tablo 6. Remisyonda ve metastatik kolon kanserli hastalarda serum CEA nın sesitivite ve spesifitesi (ROC analizi) CEA Sensitivite 1-Spesifite (ng/ml) -,2000 1,000 1,000 0,9550 0,978 1,000 1,3250 0,933 0,867 1,5450 0,889 0,800 1,6800 0,867 0,733 1,7650 0,867 0,600 1,9850 0,867 0,467 2,8900 0,822 0,333 3,3050 0,800 0,200 4,1500 0,778 0,067 4,8950 0,733 0,000 20,1300 0,511 0,000 Tablo 7. Remisyonda ve metastatik kolon kanserli hastalarda serum CA 19.9 un sesitivite ve spesifitesi (ROC analizi) CA 19.9 sensitivite 1-spesifite (U/ml) -,2000 1,000 1,000 2,600 0,769 0,667 16,6000 0,692 0,500 26,9500 0,692 0,167 44,0500 0,692 0, ,6500 0,538 0,000 25

26 Tablo 8 ve Şekil 3 de remisyonda ve metastatik kolon kanserli hastalarda her 3 tümör belirteci için ROC eğrilerinde eğrinin altında kalan alanların karşılaştırılması gösterilmiştir. AUC değerleri açısından karşılaştırıldığında metastatik kolon kanserli hastalarda gp73 artışının istatistiksel farklılık olmasa da CEA den ve CA 19.9 dan daha iyi diagnostik performansa sahip olduğu görünmektedir. Tablo 8. Metastatik kolon kanserli hastalarda ROC eğrilerinde eğrinin altında kalan alanların her üç tümör belirteci için karşılaştırılması AUC (%95 GA) P CEA 0,859±0,089 (0,684-1,034),014 CA19.9 0,782±0,106 (0,574-0,990),054 Gp73 0,974±,0032 (0,912-1,037),001 Şekil. 3 Remisyonda ve metastatik kolon kanserli hastalarda CEA, CA19.9 ve GP73 için ROC eğrileri (Her 3 markerin da çalışıldığı hastalarda) 1,0 GP-73,8 CEA CA19.9 Sensitivite,5,3 0,0 0,0,3,5,8 1,0 1 - Spesifite Remisyonda ve sadece karaciğer metastazı olan kolon kanserli hastalarda serum gp73 düzeyleri karşılaştırıldığında, serum gp73 ün cutoff değeri 8.25 ng/ml olarak kabul edildiğinde metastazı göstermede sensitivitesi %92.7 ve spesifitesi %87.5 iken, cutoff değer ng/ml olarak alındığında sensitivitenin %87.8 ve spesifitenin ise %100 olduğu görülmüştür (Tablo 9). Bu hastalarda serum CEA düzeyleri karşılaştırıldığında, serum CEA nın cutoff değeri 4.02 ng/ml olarak alınırsa metastazı göstermedeki sensitivitesi %

27 ve spesifitesi %99.33 iken, cutoff değeri ng/ml alınırsa ise sensitivite % 51.3 ve spesifite ise %100 olarak bulunmuştur (Tablo 10). Yine bu hastalarda serum CA 19.9 değerleri karşılaştırıldığında, serum CA 19.9 un cut off değeri U/ml olarak kabul edilirse metastazı göstermedeki sensitivitesi %69.2 ve spesifitesi %83.3 iken, cutoff değeri U/ml olarak alınırsa sensitivite %69.2, spesifite ise %100 olarak saptanmıştır (Tablo 11). Tablo 9. Remisyonda ve Karaciğer metastazlı Kolon CA lı hastalarda gp73 düzeylerinin sesitivite ve spesifitesi (ROC analizi) Gp73 sensitivite 1-spesifite (ng/ml) -1, ,000 1,000 1, ,951 0,250 8, ,927 0,125 14, ,878 0, , ,512 0,000 Tablo 10. Remisyonda ve Karaciğer metastazlı Kolon CA lı hastalarda CEA düzeylerinin sesitivite ve spesifitesi (ROC analizi) CEA sensitivite 1-spesifite (ng/ml) -,2000 1,000 1,000 1,2300 0,923 0,933 1,5450 0,872 0,800 1,7650 0,846 0,600 2,1450 0,846 0,400 3,0650 0,795 0,200 4,0250 0,744 0,067 6,0700 0,667 0,000 29,8900 0,513 0,000 27

28 Tablo 11. Remisyonda ve Karaciğer metastazlı Kolon CA lı hastalarda CA 19.9 düzeylerinin sesitivite ve spesifitesi (ROC analizi) CA 19.9 sensitivite 1-spesifite (U/ml) -,2000 1,000 1,000 9,2000 0,769 0,500 26,9500 0,692 0,167 44,0500 0,692 0, ,3000 0,462 0,000 Tablo 12. Karaciğer metastazlı kolon kanserli hastalarda ROC eğrilerinde eğrinin altında kalan alanların her üç tümör belirteci için karşılaştırılması Tümör Belirleyici AUC (%95 GA) P CEA 0,859±0,089(0,684-1,034) 0,014 Gp73 0,974±0,032(0,912-1,037) 0,001 CA19 9 0,782±0,106(0,574-0,990) 0,054 Sadece karaciğer metastazı olan kolon kanserli hastalarda her üç tümör belirleyicinin diagnostik performansları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p<0.05) serum gp 73 ün diagnostik performansı, CEA ve CA 19.9 unkine göre daha iyi görünmektedir (Tablo 12, Şekil 4). 28

29 1,0 GP73 CEA,8 CA19.9 Sensitivite,5,3 0,0 0,0,3,5,8 1,0 1 - Spesifite Şekil 4. Sadece karaciğer metastazı olan kolon kanserli hastalarda CEA, CA19.9 ve GP73 için ROC eğrileri (Her 3 markerin da çalışıldığı hastalarda). Karaciğer dışı metastazı olan kolon kanserli hastalarda serum gp73 değerleri karşılaştırıldığında, serum gp73 ün cutoff değeri 3.99 ng/ml olarak kabul edildiğinde metastazı göstermedeki sensitivitesi %81.8 ve spesifitesi %87.5 iken, cutoff değeri ng/ml olarak kabul edildiğinde ise sensitivitesi %54.5 ve spesifitesi ise %100 bulunmuştur (Tablo 13). Bu hastalarda serum CEA seviyeleri karşılaştırıldığında, serum CEA nın cutoff değeri 4.69 ng/ml olarak alındığında metastazı göstermedeki sensitivitesi %81.8 ve spesifitesi %99.33 iken, cutoff değeri 4.89 ng/ml olarak alındığında metastazı göstermedeki sensitivitesi %81.8 ve spesifitesi %100 olarak saptanmıştır (Tablo 14). Yine aynı hastalarda serum CA 19.9 seviyeleri karşılaştırıldığında, serum CA 19.9 un cutoff değeri U/ml olarak kabul edilirse metastazı göstermede sensitivitesi %100 ve spesifitesi %83.3 iken, cutoff değeri 217 U/ml olarak alınırsa sensitivite ve spesifite %100 olarak bulunmuştur (Tablo 15). 29