pecya Şizofrenide Pozitif/Negatif Ayr ım ı Üzerine Erdoğan ÖZMEN*, Ersan KANTARCI*, O ğuz ARKONAÇ* SUMMARY ÖZET

Transkript

1 Şizofrenide Pozitif/Negatif Ayr ım ı Üzerine Erdoğan ÖZMEN*, Ersan KANTARCI*, O ğuz ARKONAÇ* ÖZET Şizofrenik bozuklu ğun çok çe şitliliği psikiyatride uzun süredir araştırmacıların ilgisini çeken konulardan birisi olmuştur. Bu nedenle farkl ı etyoloji, prognoz ve tedavi yan ıtları ile birlikte olan durumların belirlenmesine yönelik çal ışmalar gerçekleştirilmiştir. Bu bağlamda son on y ıldır belirli klinik özellikler (Özellikle pozitif ve negatif belirtiler) ve baz ı laboratuar ölçümleri (Özellikle ventriküler genişleme) yard ım ıyla bir şizofreni alt-tiplemesi konusunda bir hayli mesafe al ınm ıştır. Bu yaz ıda konunun şimdiki durumu gözden geçirilmi ştir. Anahtar Kelimeler: Şizofreni, pozitif ve negatif belirtiler SUMMARY The heterogeneity of schizophrenic disorder has long puzzled investigators, who have attempted to identify components with different etiologies, prognoses and treatment responses. In this context, during the past decade, substantial discussion has been devoted to the utility of subtyping schizophrenia by means of clinical dimensions such as positive vs negative symtoms and laboratory measures such as ventricular enlargement. The current status of this issue is reviewed. Key words: Schizophrenia, positive and negative symptoms. GİRİŞ : Bugün hala tek bir isimle adland ırılan şizofreninin; psikotik belirtiler, nöroleptiklere verilen k ısmi yan ıt ve görece kötü bir gidi ş gibi baz ı ortak özellikleri payla şan birbirinden farkl ı bir bozukluklar grubu olabileceği bir çok ara ştırmac ı ve klinisyenin üzerinde anlaştığı bir görü ştür. Bu nedenle şizofrenide, farklı alt tipleri ve süreçleri ayd ınlatmaya yönelik yoğun bir çaba harcanmaktad ır. Uzun y ıllar boyunca bu çabalar ın hiç birisi bütünüyle ba şarılı olamam ış, ancak özellikle yöntem ve istatistik hatalar ı en aza indirgenmi ş, güvenilirlik ve geçerlilikleri kan ıtlanm ış araçların kullanıldığı çalışmalardan ve BBT ara ştırmalanndan elde edilen bulgular ın da yard ım ıyla şizofreninin pozitif ve negatif olmak üzere iki farkl ı alt tipinin oldu ğu yolundaki kan ı bir hayli güçlenmi ştir (18,25,26,27,31). Kreapelin'in ilk olarak demans prekoksu tan ımlamas ından itibaren şizofrenide pozitif ve negatif belirtiler aras ında bir ayrım sürekli yap ılagelmiştir. ICraepelin in çalışmas ında örtük bir biçimde var olan bu ayrım (iradenin zay ıflamas ı ve kişiliğin yozlaşması, buna karşılık düşünce, duygu ve davran ışta çözülme biçiminde ortaya ç ıkan iki farkl ı demans prekoks bozukluğu), Bleuler'in yaz ılarında temel ve yard ımcı belirtiler olarak daha belirgin biçimde yer alm ıştır (9). Bundan sonra da de ği şik yazarlarca benzer bir aynm yap ılmış ancak ilk kez Crow ve ark. bu ayr ı- mı bir şizofreni tipolojisi yaratmak üzere fiilen kullan ılabileceğini ve bunun patofizyoloji ve etyoloji çalışmalarında hayli yararl ı olacağını ileri sürmü şlerdir. Ayn ı yazarlarca şizofreni tipi ve tipli olarak ikiye aynlmıştın Tip I şizofreni; akut ba şlang ıç, genellikle normal entellektüel i şlevler, normal beyin yap ısı, antipsikotik ilaçlara iyi yan ıt, muhtemelen artm ış D2 dopaminerjik etkinlik, pozitif belirtilerin belirgin oluşu ve negatif belirtilerin yoklu ğu ile karakterize iken, Tip II şizofreni; belirgin olarak negatif belirtiler, BBT de saptanan yap ısal beyin anormallikleri (geni ş- lemiş serebral ventriküller), sinsi ba şlang ıç, entellektüel yozla şma, antipsikotik ilaçlara kötü yan ıt özellikleri göstermektedir. (bkz. Tablo 1). (15,16). Daha sonra bazı gözden geçirmelerle yine Crow ve ark. tarafından yap ılan değişiklikler söz konusu iki sendromun kavramsal içeriklerinde esasl ı dönü şümlere yol açmam ıştır. (bkz. Tablo 2 ve 3) (17,18) (*) : Bak ı rköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi 2. Psikiyatri Birimi 41

2 Sizofrenide Pozitif/negatif Ayr ım ı üzerine Tablo 1 Tablo 3 Tip I Tip II Tip I Tip II Karalcteristik Belirtiler En yayg ın olarak görülen hastalık tipi Nöroleptiklere yanıt Varsan ı, hezeyan düşünce bozukluğu (pozitif belirtiler) Akut şizofreni İyi Affektif düzle şme konuşma yoksulluğu dürtü (negatif belirtiler) Kronik şizofreni, "defekt" durumu Kötü Gidiş Reversibl irreversibl? Entellektüel Olas ı patolojik süreç Artm ış dopamin reseptörleri Tablo 2 Tip I Hücre kayb ı ve beyinde yap ısal değişiklikler (Crow 1980) Tip II Karakteristik Hezeyan varsan ı Affektif düzle şme Belirtiler (pozitif belirti) konuşma yoksulluğu (negatif belirtiler) Nöroleptiklere İyi Kötü yanıt Gidiş Potansiyel olarak İrreversibl? Reversibl Entellektüel Anormal istemd ışı hareketler Olas ı patolojik Artmış D2 Dopamin Temporal lob yasüreç reseptörleri pdarmda (hipokampus, amigdala, parahipokampal girus) hücre kaybı (Crow 1985) Belirtiler Nöroleptiklere Yan ıt Entellektüel Diskinezi Altta yatan patolojik değişiklikler Pozitif İyi 1) D2 reseptörlerinde artma 2)? Amigdalada VİP artışı Negatif (özellikle konu şma yoksulluğu) Kötü Temporal lobda hücre kayb ı (hipokampusta somatostatin ve kolesistokinin hücrelerinde ve parahipokampal girustaki hücrelerde Olası nöroendok-? Azalm ış gonadotro- Apomorfine körrin karşı pin yan ıtı leşmiş GH yan ıtı (Crow 1987) DEĞERLENDİRME 1982'de Andreasen (2) ve Andreasen ile Olsen (3) yay ınladıldan makalelerde, negatif ve pozitif aynm ına ili şkin daha ileri aç ıhmlara olanak verecek bir ölçütler dizgesi önermi şlerdir. Hemen ard ından da 1983'de Andreasen taraf ından negatif belirtileri değerlendirme ölçeği (SANS) ve 1984 'de de pozitif belirtileri değerlendirme ölçe ği (SAPS) geliştirilmiştir (5,6). SAPS ta; varsan ılar, hezeyanlar, pozitif formal düşünce bozukluğu ve tekrarlayan garip ya da dezorganize davran ış olmak üzere dört ana grup tan ımlamışken; SANS ta; affektif düzle şme, düşünce yoksulluğu (alogia), anhedonia-asosyallik apati-isteksizlik (avolition) ve dikkat bozuklu ğu olmak üzere beş ana grup tan ımlanm ıştır. Andreasen ve arkada ş- larına göre; pozitif şizofreniye SAPS'daki gruplardan en az herhangi ikisinin belirgin varl ığı ve SAPS 'daki gruplardan hiçbirisinin belirgin olarak varolmamas ı tan ımlamaktad ır. Pozitif ve negatif şizofreni ölçütlerini karşılamayan veya her ikisinin ölçütlerini de karşılayan hastalar kar ışık (mixed) şizofreni olarak adlandınlmaktadır (8). Diğer yandan, Şizofrenide pozitif/negatif ayr ı- m ına ilgi arttıkça aynm ın klinik geçerliliğine ilişkin tartışmalar da ço ğalmaya ve konuyu değişik boyutla- 42

3 Sizofrenide Pozitiflnegatif Ayr ım ı Üzerine nyla gündeme getirmeye ba şlam ıştır. Çoğu şizofrenik hastada her iki belirti grubunun ayn ı anda bulunması, bunların birbirinden bağıms ız olarak varolu şunu sorgulayan çal ışmalara kaynakl ık etmiştir (35,41). Örneğin; Andreasen ve ark'n ın (8) bir üçüncü kategori olarak kar ışık (mixed) şizofreniyi önermelerine benzer biçimde, pozitif/negatif ayr ımının aşırı basitle ştirme olaca ğı ve şizofreni belirtilerinin daha dogru bir biçimde pozitif, negatif ve dezorganize tip olarak üç farkl ı sendrom halinde ayr ılmas ın ın daha uygun dü şeceği ileri sürülmü ştür (28,32). Negatif belirtilerin de ğerlendirilmesi ve derecelendirilmesi konusunda da yo ğun bir çaba harcanmaktad ır. Baz ı yazarlar; birincil ve sürekli negatif belirtilerle ba şka etmenlere ikincil olarak geli şen negatif belirtiler aras ında bir ayr ım yaparak; birincil ve sürekli olanları defisit belirtiler olarak adland ırmay ı önermektedirler. Ayn ı yazarlar şizofrenin sözkonusu defisit ve defisit olmayan biçimlerinin ay ırdedilmesi amac ıyla bir ölçütler dizgeside geli ştirmi şlerdir. Buna göre defisit sendromlu şizofreni ölçütleri; 1) DSM-III şizofreni ölçütlerini doldurmak 2) Aşağıdaki negatif belirtilerden en az ikisinin bulunması a) Kısıtl ı duygulan ım b) Azalm ış emosyonel kapasite c) Merakta azalma ve ilgi kayb ı ile giden konu ş ma yoksulluğu d) Amaçl ıl ıkta azalma e) Toplumsal istekte azalma 3) Negatif belirtileri a şağıdakilerden hiçbirisi bütünüyle aç ıklamamaktad ır a) Depresyon ve anksiyete b) Ilaç etkisi c) Çevresel yoksunluk 4) Adı geçen negatif belirtilerin iki veya daha fazlas ı- n ın değişik bileşimleri önceki 12 ay boyunca bulunur ve bu belirtiler klinik stabilite dönemleri esnas ında da, psikotik alevlenmelerin iyile şmesi esnas ında da daima vard ır. Bu belirtiler geçici akut psikotik da ğılma dönemlerinde tespit edilemeyebilinir. Buna göre sadece 1. ölçütü dolduran hastalar negatif belirtisiz şizofreni; 1,2 ve olas ıl ıkla 4. ölçütü dolduranlar ancak 3. ölçütü doldurmayanlar ikincil negatif belirtili şizofreni olarak tan ımlanmaktad ır. Ölçütlerin tamam ın ı dolduran hastalar ise defisit sendromlu şizofrenik olarak de ğerlendirilmektedir (13). Negatif belirtilerin ölçümünde kullan ılan ölçeklerin değerlendirildiği makalelerde; uygun olmayan duygulan ım ve dikkat bozuklu ğunun negatif belirti olarak dü şünülmemesi gerekti ği, konu şma yoksulluğu ve anhedoninin birle şik ve kesin bir tan ımdan yoksun olduğu, bu nedenle depresyon ve akinezi ile kanşabileceği uyarıları yap ılmaktadır (20,23). PATAFİZYOLOJİ ve KLİNİK ÖZELLİKLER Yapılan çal ışmalarda, pozitif belirtilerin herhangi bir yap ısal beyin bozuklu ğu ile ilgili olmadığı ve bu hastalar ın bilişsel işlevlerinin normal olduğu vurgulanm ıştır (4,7,15). Ancak son zamanlarda, pozitif belirtilerle sol silvian fissür geni şlemesi aras ında güçlü bir paralellik oldu ğunu ileri süren (30) ve pozitif belirtileri temporal lob anormalliklerine ba ğlayan çal ışmalar ın (40) art ışı da dikkat çekmektedir. Di ğer taraftan, önceleri basit bir biçimde (Crow'un önerdi ği haliyle) Tip 1 (pozitif) şizofrenideki patolojik süreç genel anlamda artm ış dopamin reseptörleri olarak kabul edilmişken, bugün pozitif tip için daha özgül olarak D2 reseptörlerindeki/etkinli ğindeki artış saptanabilmiştir (18). Asıl olarak ventriküler geni şleme (daha çok lateral ve III. ventriküller), artm ış ventrikül beyin oran ı ve daha az oranda da yüzeysel sulkus geni şlemesi (bazen de kortikal atrofi olarak isimlendirilmektedir) biçiminde ortaya ç ıkan yapısal beyin bozuklu ğunun belirgin negatif belirtileri olan hastalarda daha s ık olarak görüldüğü, keza bilişsel işlev bozuklukların ın da bu hastalarda daha s ık olduğu vurgulanm ıştır (15,36,39). Ancak son zamanlarda ad ı geçen yap ısal beyin bozuklu ğu ile (artm ış ventrikül-beyin oran ı) negatif belirtiler aras ında, pozitif belirtilerle oldu ğundan daha önemli bir paralellik olmad ığın ı gösteren çal ışmalara da rastlanmaktad ır (8). Negatif şizofrenide de; yukar ıda an ılan yap ısal değ i şiklik bulgular ıyla yetinilmeyerek yap ılan ara ştırmalarda; temporal lobdaki parahipokampal girus ve hipokampustaki kolesistokinin ve somatostatin hücrelerinin kayb ından (18) dopaminerjik düzeneklerdeki etkinlik azalmas ı (38) ve artm ış MAO etkinliğin (29) kadar bir dizi bulgu saptanm ışt ır. Yapılan bir dizi çal ışmada; pozitif belirtili hastalarla karşılaştırıld ıklarında negatif belirtili hastalar ın eğitim düzeylerinin dü şük olduğu ve başarıs ız bir çalışma/i ş deneyimine sahip oldukları, hastal ık-öncesi uyumlann ın daha kötü olduğu ve prognozlarm ın iyi olmadığı vurgulanm ıştır (33,34). Konuyla ilgili olarak yay ınlanan bir makalede, şizofreninin erken ya şta ba şlamas ın ın ileride negatif belirtilerin ortaya ç ıkmas ının kuvvetli bir delili olduğu savlanm ıştır (19). Şizofreninin defisit sendromunun klinik izdüşümlerinin ara ştınldığı bir çalışmada; defisit hastaların daha kötü hastal ık-öncesi uyum ve daha çok nörolojik i şaretle karakterize olduklar ı gösterilmiştir (11). Negatif belirtilerin belirgin bir entellektüel ve davran ış yozlaşmas ı ile birlikte gitmesinden hareketle bütün bu özelliklerin topluca bir defekt durumuna (defect state) gönderimde bulundu ğu da ileri sürülmektedir (18) Negatif ve pozitif belirtilerle şizofrenlerin konu ş- 43

4 Sizofrenide Pozitif' negatif Ayr ım ı Üzerine ma (speech) ve dilsel (linguistic) özellikleri aras ındaki ilişkilerde de araştırılmış ve yay ınlanan bir makalede; sözdizimsel (syntactic) yetkinlikteki yetersizliğin negatif belirtilerle birlikteli ğinin daha yüksek oranda olduğu gösterilmi ştir (37) Yapılan bir başka araştırmada ise; konu şma esnasmda anlatılan konunun düzenleni şi ve konuya hakimiyet bak ım ından (theamatic organisation of speech) negatif ve pozitif belirtili şizofrenikler aras ında anlamlı bir fark bulunamam ış, ancak hem pozitif belirti kabul edilen konu şma bozulduğu (çağrışımlarda gev şeklik), hem de negatif belirti kabul edilen konu ş- ma bozukluğunun (konuşma yoksulluğu) çıkarsamada bulunma yeteneğindeki (inferential thinking) bir azalma ile birlikte oldu ğu gösterilmiştir (1). TEDAVİ Pozitif belirtilerin; artm ış merkezi dopaminerjik etkinlik ile birlikte görülmesi bulgusuyla uyarl ı bir biçimde nöroleptiklere yan ıtın ın da görece daha iyi olduğu ileri sürülmü ştür (7). Ancak negatif belirtilerin de nöroleptik tedavisiyle belirgin biçimde azalabildi ği ve nöroleptik tedavisiyle tedavinin sonland ırılmas ı esnasında gözlenen yatışma ve alevlenmelerin hem pozitif hem de negatif belirtiler aç ısından benzer kal ıplar içinde ortaya ç ıktığı, bu anlamda bir süreklilik oldu ğu belirtilmektedir (10,12,22). Yine de negatif belirtilerin tedavisinin hala ciddi bir sorun olu şturduğu ve kimi hallerde değişik farmakolojik ajanlar ın (L-dopa, amfetamin, propranolol gibi) denenmesinin yararl ı olabileceği belirtilmektedir (14,21,24). SONUÇ Şizofrenik bozuklu ğun çok-çe şitliliğini aydınlatmaya yönelik olarak hem nörobiyolojik hem de fenomenolojik düzeyde yürütülen çal ışmalarda kullan ılan görece kaba ölçüm ve teknikler kal ıc ı sonuçlar vermekten henüz uzakt ır. Giderek daha da geli şen yöntemlerle beyindeki temel düzeneklere ili şkin bilgimiz artt ıkça şizofreninin alt tiplerini belirleyebilme olanaklarımız da artacakt ır. İncelikli nörobiyolojik ölçümler yan ında özenli klinik tan ımlamalar, dikkatli hasta seçimi ve uzun-erimli yakla şımlar bu süreci bir hayli kısaltacakt ır. KAYNAKLAR 1-Allen HA. : Positive and negative symptoms and the thekatic organisation of schizophrenic speech. Br j Psychiatry 144: , Andreasen NC.: Negative symptoms in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 39: , Andreasen NC., Olsen S.: Negative and positive schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 39: , Andreasen NC., Olsen SA., Dennert JW., Smith MR.: Ventricular enlargment in schizophrenia: Relationship to positive and negative symptoms. Anı J Psychiatry 139: , Andreasen NC.: The scale for the assessment of negative symptoms (SANS). Iowa City, Universty of Iowa, Andreasen NC.: The scale for the assessment of positive symptoms (SAPS). Iowa City, Universty of lowa, Andreasen NC.: Positive and negative schizophrenia: A critical evaluation. Schizophrenia Bulletin 11: , Andreasen NC., Flaum M., Swayze VW.: Positive and negative symptoms in schizophrenia. A ciritical reappraisal Arch Gen Psychiatry 47: , Bleuler E.: Dementia praecox or the group of schizophrenias. Intarnational Universities Press, New York, fourth edition, Breier A., Wolkowitz OM., Doran A, et al.: Neuroleptic responsivity of negative and positive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 144: , Buchanan RW., Kirlepatric. B., Heinrichs DW., Carpenter Wt.: Clinical correlates of the deficit syndrome of schizophrenia. Am J Psychiatry 147: , Carpenter WT., Heinrichs DW., Alphs LD: Treatment of negative symstoms. Schizoprenia Bulletin 11: , Carpenter WT., Heinrichs DW., Wagman AMI: Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: The concept. Am J Psychiatry 145: , Cesarec Z., Nyman AK: Differential response to amphetamine in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 71: , Crow TJ: Molecular pathology of schizophrenia: More than one disease process? Br Med J 280: 66-68, Crow TJ., Frith CD., Johnstone EC et al: Schizophrenia and cerebral atrophy. Lancet 2: , Crow TJ: The one sydrome concept: Origins and current status. Schizophrenia Bulletin 11: , Crow TJ: Two sydromes of schizophrenia as one of the continuum of psychosis: A concept of the nature of the pathogen and its genomic locus. In: Handbook of schizophrenia. vol 2 (eds. FA Henn, LE Delisi), Elsevier science publishers. 1987, p: Crow TJ.: A current view of the type II sydrome: Age of onset, intelectual impaimıent, and the meaning of structural changes in the brain. British Journal of Psychiatry 155. (suppl.7), 15-20, De Leon J., Wilson WH., Simpson GM.: Measurement of negative symstoms in schizophrenia. Psychiatric Developments 3: , Eccleston D., Fairbain AF., Hassnyeh F. et al.: The effect of propranalol and thioridazine on positive and negative symptoms of schizophrania. British Joumal of Psychiatry 147: , Goldberg SC.: Negative and deficit symptoms in schizophrenia do respond to neuroleptics. Schizophrenia Bulletin 11: , Johnstone EC.: The assessment of negative and positive features in schizophrenia. British Joumal of Psychiatry 155; (suppl. 7), 41-44, Kane JM., Mayerhoff D.: Do negative symptoms respond to phamıacological treatment? British Journal of Psychiatry 155; (suppl. 7), , Kay SR., Opler SA., Lindenmayer J-P.: Reliability and validity of the positive and negative sydrome scale for schizophrenics. Psychiatry Research 23: , Kay SR., Opler SA., Lindenmayer J-P.: The positive and negative syndrome scale (PANSS): Rationale and standardisation. British Joumal of Psychiatry 155. (suppl. 7) 59-65, Kulhara P., Kota SK., Joseph S.: Positive and negative subtypes of schizophrenia. A study from India. Acta Psychiatr Scand 74: , Liddle Pf.: The symptoms of chronic schizophrenia: A reexammination of the positive-nagative dichotomy. British Joumal of Psychiatry 151: , Levine RJ., Meltzer HY.: Negative symptoms and platelet monoamine oxidase activity in male schizophrenics. Psychiatry Research 12: , Mc Carley RW., Faux SF., Shenton M. et al.: CT anom ıalities in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 46: ,

5 Sizofrenide Pozitif ınegatif Ayr ım ı Üzerine 31- Morrison RL., Bellack AS., Wixted JT., Mueser KT.: Positive and negative symptoms in schizophrenia: A cluster-analytic Approach. The Journal of Nervous and Mental Disease 178: , Mortimer AM., Lund CE., McKenna PJ.: The positive: negative dichotomy in schizophrenia. The British Journal of Psychiat ıy 157: 41-49, Pearlson GD., Garbacz DJ., Breakey WR. et al.: Lateral ventricular enlargement associated with persistent unemployment and negative symptoms in both schizophrenia and bipolar disorder. Psychiatry Research 12: 1-8, Pogue-Geile MF., Harrow M.: Negative and positive symptoms in schizophrenia and deppression: A follow up. Schizophrenia Bulletin 10: , Sommers AA.: "Negative symptoms":conceptual and methodological problems. Schophrenia Bulletin 11: , The Scottish Schizophrenia Research Group, Macdonal HL., Best JJK.: The Scottish first episode schizophrenia study. British Jo- umal of Psychiatry 154: , Thomas P., King K., Fraser WI.: Positive and negative symptoms of schizophrenia and linguistic performance. Acta Psychiatry Scand 76: , Van Kammen DP., Van Kammen WB., Mal ın LS, et al : Dopamine metabolism in the cerebrospinal fluid of drug-free schizophrenic patients with and without cortical atrophy. Arch Gen Psychiatry 43: , Waddington JL., Youssef HA., Dolphin C., Kinsella A.: Cognitive dysfunction, negative symptoms and tardive dyskinesia in schizophrenia. Arch Gen Psychiat ıy 44: , Zec RF., Weinberger DR.: Brain areas implicated in schizophrenia: A selective overview. In: Handbook of schizophrenia. (eds): HA Nasrallah, DR Weinberger, volume 1, Elscvier Science Publisher 1986 Amsterdam. p: Zublin J: Negative symptoms: Are the indigenous to schizophrenia? Schizophrenia Bulletin 11: ,